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13/03/2020 IR

São Paulo, março de 2020

Ilmo(a). Senhor(a) PITON FALIEL SILVA ARAGAO MIRANDA


CPF: 014.837.485-96

Ref.: Demonstrativo de Pagamentos - 2019

Cliente Clube De Saúde,


Enviamos a seguir o demonstrativo de pagamentos efetuados, durante o ano calendário de 2019, à Clube De Saúde
Administradora De Beneficios Ltda, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 17.698.381/0001-27, e destinados à manutenção do
plano privado de assistência à saúde, coletivo por adesão, por meio de contrato coletivo firmado com o(a) Hapvida
Assistência Médica Ltda..

Esse demonstrativo relaciona as despesas médicas que foram pagas pelo(a) Sr(a). e que são dedutíveis em
Declaração de Imposto de Renda.

Competência Valor mensal*


Janeiro 0,00
Fevereiro 0,00
Março 426,14
Abril 426,14
Maio 426,14
Junho 852,28
Julho 503,06
Agosto 503,06
Setembro 503,06
Outubro 503,06
Novembro 503,06
Dezembro 503,06
Valor total* 5.149,06
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR


Condição Nome CPF Valor por beneficiário(a)*
PITON FALIEL SILVA ARAGAO
Titular 014.837.485-96 5.149,06
MIRANDA
Valor total* 5.149,06
*Valor expresso em reais, sem tarifas bancárias.

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda, esclarecemos que somente podem ser deduzidas as
parcelas relativas ao contribuinte e aos dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas às regras
estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99).

Clube de Saúde Adm. de Benefícios

sinf.accessadm.net/sinfsp/qboleto002/IRDMED.aspx?a1=7d05e817a0debd3648b82401cfec67f7&a2=7447faac910b0efb9f221cf9950aca12&a3=… 1/1