-

NETO
acidente de trabalho.

Nome do Trabalhador ↓

DOMINGOS GOMES DE MELO

Acessar a área industrial para executar o

X
serviço.
Transporte coletivo de pessoas (ônibus,
micro-ônibus e vans).
Empresa: RS MANUTENCAO E MONTAGEM LTDA

Transporte de cargas em geral.

Transporte de produtos perigosos.

Trabalhos a quente - soldagem

Contrato: 1541RE - (PEDIDO DE COMPRAS RAIZEN Nº 4505999252)

Parapuã/SP, 30 de dezembro de 2019.

Trabalho a quente - oxi corte, lixadeiras e

Assinatura do resposável de Saúde/Segurança Ocupacional da Empresa

esmerilhadeiras
Manutenção elétrica - média e baixa
tensão.

Manutenção elétrica - alta tensão.

Manutenção de painéis elétricos e

subestações.
Operação de guindaste, guindauto
(munck), motoguincho.
Operação de máquinas autopropelidas
(ex. trator, pá carregadeira,
motoniveladora, etc.).
Sinaleiro / Amarrador de carga
(içamentos guindaste / grua).

Trabalho em altura (acima de 2 metros).

Carpintaria.

Administração ou execução de atividades

de construção civil.

Serviço de pintura.
FABRICACAO/MONTAGEM FINALIDADE: PECA, LOCAL: INTERNO ORIGEM: PESSOA JURIDICA APLICACAO SERVICO: DENTRO PROCESSO

Operação de Plataforma de Trabalho

Aérea (PTA).
Operação de ponte rolante e/ou talha
elétrica e auxiliares de movimentação de
cargas.
Atividades
Funcion.emqueespaço confinado
adentram e/ou
áreas de
vigias.
tancagem (armazenamento de álcool),
destilaria, almoxarifado e postos, mas
sem contato direto com o
processo/processamento;ou realizam
ativid. de curta duração;ou realizam
de andaime.
Relatório de Mapeamento de Riscos - Versão 3.0

ativid.Montagem
de manutenção e inspeção.
Operação e/ou manutenção de caldeiras
e vasos de pressão, ar comprimido.
Assinatura do Representante legal da empresa

Manuseio ou atividades em áreas com

Mapeamento da exposição ao risco laboral

produtos químicos.
Utilização de ferramentas manuais
X

elétricas (ex. furadeiras, lixadeiras, corte

e desbaste, etc.)
Serviços de alimentação (restaurante da
unidade)
Atividades de manutenção mecânica
(geral na indústria).

Utilização de motossera.
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) ;
* NRs: NR 1 - NR 6

* Exames: Não aplicável.

com jugular - Protetor auricular ;
Declaro que estou ciente dos dados expostos neste documento, que o fornecimento inadequado dos Equipamentos de Proteção Individual, dos cursos de capacitação e a não realização de exames complementares
Objeto Contratual: SERVICO, TIPO SERVICO: MONTAGEM/DESMONTAGEM, APLICACAO: SISTEMA MECANICO BAIXA PRESSAO, LOCAL: INTERNO, ORIGEM: PESSOA JURIDICA, APLICACAO SERVICO: DENTRO PROCESSO, SERVICO CALDEIRARIA/OFICINA TIPO:

podem ocasionar em situações de riscos para os trabalhadores aqui expostos e que a empresa assume todos os riscos pelo preenchimento incorreto do presente documento, assim como os custos prováveis em casos de

EPI's, Capacitações e Exames complementares obrigatórios

* EPIs: Calçado sem bico aço - Óculos de segurança - Capacete

 * NRs: NR 1 - NR 6
(EPI) - NR 11
(específico máquina) - NR 12
(máq. e equip.) ;
JULIO CESAR DE CENA X X X * EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Uniforme ou colete
refletivo - Protetor auricular - Luva de raspa ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Acuidade visual
(ishihara - cores)
(validade= N/A) - Glicemia de jejum
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) .

* NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Uniforme ou colete
refletivo - Protetor auricular - Cinto de segurança tipo
ANTONIO LUCIANO ALVES NETO X X X X paraquedista com talabarte duplo - Luva de raspa - Respirador
semifacial PFF2 - Creme dérmico - Avental de raspa com
manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Máscara para solda - Touca para solda ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .

CLAUDIO JOSÉ FABRICIO DA SILVA X
CRISTIANE REGINA DE SOUZA
* NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Uniforme ou colete
refletivo - Protetor auricular - Cinto de segurança tipo
X X X paraquedista com talabarte duplo - Luva de raspa - Respirador
semifacial PFF2 - Creme dérmico - Avental de raspa com
manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Máscara para solda - Touca para solda ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
* NRs: NR 1 - NR 6
X (EPI) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Óculos de segurança - Capacete
com jugular - Protetor auricular ;
* Exames: Não aplicável.
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
GERLAN MARCOS DA SILVA X X X X talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .

JOÃO SEVERIANO DOS SANTOS JU X
* NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Uniforme ou colete
refletivo - Protetor auricular - Cinto de segurança tipo
X X X paraquedista com talabarte duplo - Luva de raspa - Respirador
semifacial PFF2 - Creme dérmico - Avental de raspa com
manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Máscara para solda - Touca para solda ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .

JOSE ERIVALDO DE OLIVEIRA RAM X
* NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
X X X talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
LEONARDO EDUARDO DA CONCEI X X X X talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
RUAN JOSÉ DA SILVA X X X X Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
PERTESON HENRIQUE DA SILVA X X X X talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
SILVANIO DA SILVA LIMA X X X X talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Uniforme ou colete
refletivo - Protetor auricular - Cinto de segurança tipo
VAGNON TORRES X X X X paraquedista com talabarte duplo - Luva de raspa - Respirador
semifacial PFF2 - Creme dérmico - Avental de raspa com
manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Máscara para solda - Touca para solda ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .
 * NRs: NR 1 - PPR
(Programa de Proteção Respiratória) - NR 6
(EPI) - NR 12
(máq. e equip.) - NR 34
(trabalho à quente) - NR 35
(altura) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Calçado com bico aço - Óculos
de segurança - Capacete com jugular - Protetor auricular -
Protetor facial - Cinto de segurança tipo paraquedista com
APARECIDO MANOEL DA SILVA X X X X talabarte duplo - Luva de raspa - Creme dérmico - Avental de
raspa com manga - Perneira de raspa - Respirador s/ manut.
PFF2 - Balaclava ;
* Exames: Clínico
(12 meses) - Hemograma com plaquetas
(12 meses) - Glicemia de jejum
(12 meses) - TGO
(12 meses) - TGP
(12 meses) - Uréia
(12 meses) - Creatinina
(12 meses) - Audiometria
(6 meses ADM
e 12 meses... - Eletro
cardiograma
(60 meses) - Avaliação psicossocial no mínimo no modelo
SRQ20
(12 meses) - Reticulócitos
(12 meses) - Espirometria
(24 meses) - Radiografia de tórax
(24 meses) .

* NRs: NR 1 - NR 6
RICARDO DE SOUZA X X (EPI) - NR 12
(máq. e equip.) ;
* EPIs: Calçado sem bico aço - Óculos de segurança - Capacete
com jugular - Protetor auricular ;
* Exames: Não aplicável.