Procedimento Estético para MICROVASOS

Nome: _____________________________________________ Data de nascimento:

___/___/___

Já realizou procedimento? : Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes?

______________________________________________
Gestações?____________________________ Histórico
familiar:___________________________________________
Ocupação: __________________ Atividade
Física:______________________________________________________
Alguma doença crônica?____________ Alergia:______________________ Pressão arterial:
______________________

RG:______________________ CPF:____________________
Telefone:__________________

TERMO DE CONSENTIMENTO
Tenho ciência que os procedimentos realizados com equipamentos/ produtos
utilizados pelo profissional podem provocar eventuais hematomas e inchaços,
dependendo da sensibilidade cutânea de cada paciente. Sou ciente que preciso estar
saudável para realizar procedimentos e qualquer alteração do meu estado de saúde e
possíveis doenças foram relatados ao profissional da avaliação, e que o surgimento de
qualquer alteração irei avisá-lo imediatamente.
Entendo que o procedimento poderá ocasionar ardência durante a sessão e logo
após a aplicação, eritema (vermelhidão), e hipercromia, e em alguns casos manchas
que irão desaparecer gradativamente, e que raramente se tornam permanentes.
Estou ciente que, qualquer sintoma ou sensação fora da normalidade será relatado ao
profissional, imediatamente.
É de meu conhecimento que a profissional da área se obriga a usar todos os
meios científicos a sua disposição para tentar atingir um fim desejado, de acordo com
as normas ditadas pelo seu conselho de ordem, porém, não certo, ficando impossível
de prever os resultados em quaisquer tratamentos estéticos, aceitando o fato de que
não podem ser dadas garantias de resultados dos procedimentos. Tendo em vista
também, que os tratamentos são apenas procedimentos complementares e
coadjuvantes e que minha cooperação é fundamental, sendo necessário comparecer
com frequência às sessões, seguir todas as orientações.
Caso seja detectada alguma reação anormal ao tratamento, visto que, não pode
ser prevista pelo profissional, e que eventuais despesas com medicamentos caso eu
tenha qualquer complicação no procedimento é de responsabilidade do contratante,
visto que o tratamento é puramente eletivo.
_________________________________

Paciente ou responsável

Nova Mutum/ MT, _____de_______________de________

VOLUME
DATA GLICOS INJETADO PROFISSIONAL PACIENTE
E

1ª ___/___/___ Dra. Fernanda Cenci

CRBM 6796

2ª ___/___/___
Dra. Fernanda Cenci
CRBM 6796

3ª ___/___/___
Dra. Fernanda Cenci
CRBM 6796

4ª ___/___/___
Dra. Fernanda Cenci
CRBM 6796

5ª ___/___/___
Dra. Fernanda Cenci
CRBM 6796

6ª ___/___/___
Dra. Fernanda Cenci
CRBM 6796
Procedimento Estético para MICROVASOS

Nome: ______________________________________________________________________________
 PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL PARA MICROVASOS - PEIM
CUIDADOS E RECOMENDAÇÕES

Várias punções (perfuração do vasinho com agulha) são realizadas, o número de

punções varia de acordo com a quantidade de vasos a serem tratados.
Em geral, cada sessão é definida em relação ao volume de medicamento aplicado,
sendo difícil fazer previsão do número de sessões necessárias, uma vez que a quantidade de
sessões depende da quantidade de microvasos e da resposta de cada paciente ao
tratamento.
Mesmo com tratamento bem-sucedido, devido a fatores hormonais e hereditários,
outros microvasos podem surgir com o decorrer do tempo, às vezes, nos mesmos locais que
foram tratados.
É normal sentir prurido e ter pequenas elevações na pele (como uma picada de
insetos), porém é contra- indicado coçar, pois pode causar lesões.
Eventualmente pode haver o aparecimento de hematomas (manchas roxas), o uso de
pomadas como HIRUDOID GEL 500, TROMBOFOB GEL ou REPARIL para ajudar no reparo
dos hematomas. Recomendado uso de meia elástica de média compressão para ajudar da
circulação sanguínea e aliviar desconfortos.
A exposição solar deve ser evitada por 15 dias.
Evitar exercício físico no dia seguinte ao tratamento.
O tempo recomendado para outra sessão é em torno de 15 a 20 dias.
 Contato: (65) 99958-5614
Rua das Tamareiras, 87 N – Centro
Nova Mutum - MT