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Paciente do sexo masculino, de 72 anos de idade, com diagnóstico de diabete melito (DM) tipo
2 desde os 57 anos. Há oito dias os familiares afirmam que o paciente se tornou confuso e
sonolento, não aceita as medicações e que tem apresentado piora progressiva. Referem ainda
diminuição do volume urinário desde o dia anterior à consulta, porém a diurese estava normal
antes disso.
Antecedente pessoal
O paciente apresenta DM há 15 anos, faz uso de glicazida (30 mg/dia), é hipertenso em uso de
enalapril (10 mg/dia) e de hidroclortiazida (25 mg/dia); tem doença de Alzheimer leve e faz uso
de rivastigmina.
Exame físico
glymepil,
azulix, glimebipal
Prandin
O paciente foi diagnosticado com estado hiperosmolar não cetótico, ou seja, uma
descompensão do DM definida por:
Para ocorrer a acidose é preciso também haver alteração do metabolismo dos lipídios, o que
acontece apenas quando a ausência relativa de insulina é absoluta, ou quase absoluta, pois,
mesmo quando mínimas, as quantidades de insulina são capazes de suprimir toda a produção
de glucagon por efeito parácrino nas ilhotas pancreáticas.
Quando tal ausência relativa de insulina ocorre, há aumento da produção de glucagon, o que,
por sua vez, diminui a produção de uma enzima denominada malonil coenzima, cuja função é
inibir a produção da carnitina-palmitil-transferase. Com a redução da malonil coenzima ocorre o
aumento da já citada carnitina-palmitil-transferase, que faz o transporte de ácidos graxos para
as mitocôndrias hepáticas. Dessa forma, há produção de energia usando como substrato estes
lipídios no referido processo em que ocorre a produção de ácido acetoacético, ácido beta-
hidroxibutírico e acetona, caracterizando, assim, o quadro de cetoacidose, com consumo da
reserva alcalina e posterior diminuição do PH sanguíneo. Isso provoca também uma grande
produção de lipídios e triglicérides, podendo, inclusive, ser desencadeadas complicações da
hipertrigliceridemia como pancreatite, embora isso seja raro.
No EHHNC, a insulina circulante, apesar de reduzida, ainda é suficiente para prevenir a lipólise
e subsequente cetogênese. Ambas as condições são associadas à glicosúria com diurese
osmótica e perda de água, sódio, potássio e outros eletrólitos. O grau de desidratação é mais
intenso no EHHNC, enquanto a acidose é mais intensa na CAD. De fato, o déficit de líquido
costuma ser de 4 a 6 litros na CAD, comparado com 8 a 10 litros no EHHNC. A tabela a seguir
sumariza as fisiopatologias de ambas as condições.
Produção de ácidos graxos (lipólise) → transportados para o fígado pela CPTF → produção de corpos cetônicos (ácido
beta-hidroxibutirato) →
Há produção mínima de insulina, mas suficiente para inibir a produção de corpos cetônicos, e, portanto, não evolu
Evolução arrastada que se desenvolve em semanas, costumeiramente associada a condições que dificultam a mobilizaç
do paciente (acamados, idosos demenciados, residentes em casas de repouso e pacientes com sequelas neurológicas)
6. Qual é o tratamento para o estado hiperosmolar?
Caso Clínico 2
Paciente do sexo masculino, 46 anos, com episódios de calafrios, tremores, febre e tosse
produtiva há cinco dias. Foi avaliado em outro serviço há três dias, onde recebeu amoxacilina.
Há dois dias tem apresentado dor torácica ventilatória-dependente à esquerda, febre
persistente e tosse produtiva.
Antecedentes pessoais
Exame físico
Pneumonia deve fazer parte do diagnóstico diferencial em todos os pacientes que procuram o
pronto-socorro (PS) referindo tosse, febre, expectoração, dor torácica e dispneia. No caso em
questão, o paciente apresenta quadro febril, com expectoração e achado de estertores
crepitantes no exame clínico, o que sugere o diagnóstico. É fato que os achados de exame
físico não apresentam desempenho diagnóstico muito alto, e em certas populações, como a de
idosos, um único sintoma pode significar a queda do estado geral. O contexto principal em que
ocorrem as pneumonias domiciliares é o de paciente com quadro sugestivo de infecção de vias
aéreas, sem apresentar melhora e com persistência do quadro febril por vários dias.
Apresentações mais abruptas, que duram um dia, com dor pleurítica, escarro sanguinolento e
sepse podem ocorrer e estão descritas na literatura antiga como manifestações da pneumonia
pneumocócica clássica, principalmente doença pneumocócica invasiva. São achados
sugestivos de pneumonia:
O sinal de Signorelli é verificado com a percussão e ocorre quando o som claro pulmonar da
coluna dorsal é substituído por submacicez, e a macicez ocorre em derrames pleurais de
tamanho moderado ou grande. O sinal de Lemos-Torres é verificado quando se inspeciona
abaulamento expiratório localizado, observado em 1 a 3 espaços intercostais, e ocorre em
derrames pleurais menores.
Punção de líquido pleural, com Gram, citologia, proteínas, DHL, PH, glicose e cultura, também
devem ser colhidos proteína e DHL séricos. Ainda devem ser realizados sódio, potássio, ureia,
creatinina, glicemia e hemograma.
Pacientes com classificação PORT I na escala PSI não necessitam realizar exames
laboratoriais, mas nos que apresentam PORT I (menos de 70 pontos, mas com presença de
preditores) a presença de derrame pleural é um dos preditores clínicos (vide escala PSI) e
indica necessidade de coleta de sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia, hemograma.
Deve-se aferir a saturação de oxigênio (neste caso, 93%), a gasometria arterial deve ser
colhida apenas se houver hipoxemia (saturação de oxigênio < 90%), insuficiência respiratória,
ou na suspeita de hipercapnia no paciente com DPOC. A coleta de proteínas e DHL sérico
deve ser feita, assim como a punção de líquido pleural, com Gram, citologia, proteínas, DHL,
PH, glicose e cultura para avaliar o derrame pleural. Caso se indique internação hospitalar,
será necessário realizar hemoculturas, e pesquisa com cultura de escarro pode ser útil.
o pH: 7,03;
o 3.000 células com 86% de neutrófilos;
o DHL: 452 mg/dL;
o proteínas totais: 4,5 mg/dL;
o Gram: presença de cocos Gram-positivos;
o cultura negativa;
o glicose: 36 mg/dL.
7. Qual é a classificação PSI da pneumonia do paciente citado neste caso?
PORT II
O paciente tem 46 anos de idade e derrame pleural, portanto está com 56 pontos, mas com
presença de derrame pleural, logo PORT II.
A tabela a seguir mostra as diferentes classes PORT:
O paciente apresenta glicose abaixo de 40 mg/dL e Gram com critério que define derrame
pleural como tipo 4. Deve-se, portanto, realizar exame de imagem complementar para verificar
se há loculação.
Paciente com indicação de internação hospitalar devido a derrame pleural complicado: nestes
casos, segundo consenso do ATS/IDSA é a indicação é do uso de betalactâmico e macrolídeo
como a cefalosporina de terceira geração com macrolídeo e opção do uso de quimnolona
respiratória. O tempo de antibioticoterapia não é bem definido, mas a presença de derrame
pleural indica necessidade de antibioticoterapia por pelo menos duas semanas. Conforme a
evolução, a antibioticoterapia pode ser ajustada de acordo com o resultado das culturas.
Caso Clínico 3
Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, refere quadro de metrorragia há dois meses e
apresentou há alguns dias episódio de aparecimento espontâneo de equimoses não
relacionadas a traumas. Paciente sem antecedentes patológicos, nega uso de qualquer
medicação.
EXAME FÍSICO
o PA:110/70 mmHg;
o FC: 75 bpm;
o Ap resp: MV +, sem RA;
o Ap CV: 2BRNF, sem sopros;
o TGI: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis;
o MMII: pulsos +, sem edema.
O paciente apresentava as seguintes lesões na inspeção:
Deve-se solicitar hemograma com contagem de plaquetas. Em paciente com suposta alteração
da hemostasia primária, causada principalmente por doenças que alteram número de
plaquetas ou sua função, seria interessante saber qual é a contagem inicial das plaquetas.
Caso estejam normais, deve-se investigar alteração de sua função.
o Hb: 13,5g/dL;
o Ht: 40%;
o 6.500 leucócitos;
o 8.000 plaquetas mm3;
o esfregaço de sangue: normal.
Outros exames recomendados na avaliação desses pacientes incluem sorologia para HIV em
pacientes de risco, e a função tireoideana deve ser verificada em todos os pacientes
candidatos a esplenectomia, para verificar a presença de hiper ou hipotireoidismo oculto.
6. Qual é o tratamento?
Pacientes sem resposta a PTI podem usar a imunoglobulina endovenosa, que apresenta taxa
de resposta de 85%.
A esplenectomia foi o primeiro tratamento efetivo para a PTI, e é alternativa para pacientes
sem resposta à corticoterapia. Aproximadamente 75% deles apresentam resposta permanente,
embora alguns estudos tenham resultados piores. A maioria das recidivas ocorre nos dois
primeiros anos. Em pacientes com PTI refratária, outras opções terapêuticas, como vincristina,
azatioprina etc., podem ser necessárias.
O algoritmo a seguir sumariza a abordagem dos pacientes com PTI
Caso Clínico 4
ID: S.A.S., sexo feminino, 26 anos, branca, separada, com dois filhos, natural e procedente de
São Paulo, desempregada.
II G II P normais Ø Ab
EXAME FÍSICO
A paciente apresenta-se em bom estado geral, orientada, descorada +/4+, HAAAE, Glasgow
15, com PA = 110 × 70 mmHg, FC 98, FR 16, T 36,5°C.
Em pacientes com dor articular importante com artrite ao exame físico e presença de úlceras
orais a principal hipótese diagnóstica consiste em LES. O paciente apresenta por fim quadro de
anasarca e urina espumosa, que pode ser associado à síndrome nefrótica, a qual pode ocorrer
ainda em paciente com LES.
Foi realizada radiografia de tórax que apresentou o seguinte achado:
Foi realizada punção do líquido pleural, e foram solicitados exames gerais com os seguintes
resultados:
Sim. O LES necessita de quatro critérios diagnósticos para confirmação: úlceras orais, artrite,
nefropatia e FAN e anti-Dna positivos.
o Rash malar: eritema fixo em “asas de borboleta”, sobre eminências malares, poupando as
regiões nasolabiais.
o Lesão discoide: placas eritematosas salientes com descamação queratótica
e plugging foliculares, cicatrizes atróficas podem ocorrer em lesões antigas.
o Fotossensibilidade: rash cutâneo como reação não usual à exposição solar, pela história
ou observação médica.
o Úlceras orais: geralmente indolores, observadas pelo médico.
o Artrite: artrite não erosiva observada em duas ou mais articulações.
o Serosite: pleurite – história convincente de dor pleurítica, atrito pleural ou evidência de
efusão pleural; pericardite – detectada no EGC, atrito pericárdico ou evidência de efusão
pericárdica.
o Renal: proteinúria persistente > 0,5 g/dia ou > 3+ ou cilindros celulares ou mistos.
o Neurológicos: convulsões ou psicose – na ausência de drogas ou desordens metabólicas.
o Hematológicos: anemia hemolítica com reticulocitose ou leucopenia < 4.000/mm³ em
duas ou mais ocasiões ou linfopenia < 1.500/mm³ em duas ou mais ocasiões ou
trombocitopenia < 100.000/mm³ na ausência de drogas responsáveis.
o Imunológicos: anticorpo antifosfolípide positivo ou anti-DNA positivo em títulos anormais
ou anti-Sm positivo ou teste sorológico para sífilis falso-positivo por pelo menos seis meses
e confirmado pelo FTA-abs.
o Anticorpo antinuclear (FAN): positivo em títulos anormais na ausência de drogas
conhecidamente relacionadas a lúpus induzido por drogas.
Nefrite lúpica tipo V: paciente com síndrome nefrótica, caracterizando provável glomerulonefrite
membranosa, sem hematúria, sedimento urinário pobre, sem hipertensão e perda de função
renal. A classificação da nefrite lúpica é descrita na tabela a seguir:
Corticoterapia é tratamento de escolha para este caso. Para paciente com LES, manifestações
articulares e nefrite membranosa, com indicação de uso de corticosteroides, não há ainda
indicação do uso de imunossupressores como a ciclofosfamida.
Caso Clínico 5
Homem de 48 anos veio em consulta para check-up de rotina. Sua única queixa se refere à
lombalgia que apresenta ocasionalmente, mas que não o preocupa no momento. Foram-lhe
solicitados exames de colesterol total e frações, triglicérides, ureia, creatinina, glicemia e
eletrólitos. As únicas alterações apresentadas foram as seguintes:
EXAME FÍSICO
Quando esses níveis ultrapassam 500 mg/dL, os triglicérides passam a ser objetivo primordial
do tratamento com combinação de terapia medicamentosa com ácido nicotínico ou fibratos e
medidas gerais. As orientações dietéticas baseiam-se na redução do consumo de álcool, em
dieta hipogordurosa, com diminuição da gordura trans, e orientação para prática de atividade
física, apresentando boa resposta em diminuição dos níveis de triglicérides, principalmente no
sexo masculino.
Níveis de triglicérides acima de 1.000 mg/dL podem causar pancreatite aguda, sendo a
hipertrigliceridemia responsável por cerca de 1,3 a 3,8% dos casos. A maioria dos pacientes
tem triglicérides em níveis superiores a 4.000 mg/dL. Os pacientes com hipertrigliceridemia
importante e sintomas sugestivos de pancreatite devem permanecer em repouso até que os
níveis de triglicérides fiquem abaixo de 1.000 mg/dL. As tabelas a seguir sumarizam os
principais fibratos e o ácido nicotínico e suas posologias.
400 mg À noite
Fibrato Apresentação
Genfibrozil Lopid comp. 600 e 900 mg
Ácido nicotínico: A terapia deve ser iniciada com 100 mg 2 vezes/dia, aumentando
gradualmente até a dose-alvo tolerada (dose máxima de 1,5 a 2 g, divididos em 3 vezes/dia).
Administrar durante a refeição para diminuir os efeitos colaterais de flushing e náuseas. A
administração prévia de aspirina também diminui a ocorrência desses efeitos.
O paciente retorna após três meses referindo quadro de dores ósseas generalizadas e piora da
lombalgia inicialmente observada, e apresenta-se levemente descorado ao exame físico. Os
níveis de triglicérides no momento estão em 180 mg/dL, com colesterol total de 190 mg/dL e
HDL de 53 mg/dL, Hb 11,1, Ht: 32, sendo as hemácias normocrômicas e normocíticas. Uma
nova dosagem de sódio resultou em 108 mEq/L.
Deve-se acrescentar que um paciente com Na 108 mEq/L dificilmente não apresentaria
sintomas neurológicos, e uma trigliceridemia de 190 mg/dL não justifica pseudo-hiponatremia.
Foi solicitada nova dosagem de osmolaridade plasmática, a qual estava novamente dentro do
normal, confirmando pseudo-hiponatremia. A glicemia do paciente é de 89 mg/dL.
o Critérios maiores:
a) plasmocitoma em biópsia de tecido;
c) pico monoclonal de imunoglobulina na eletroforese de proteínas séricas com IgG maior que
3,5 g/dL ou IgA maior que 2,0 g/dL; excreção de cadeia leve kappa ou lambda maior que 1,0
/dL em urina de 24 horas.
o Critérios menores:
a) plasmocitose na medula óssea entre 10 e 30%;
c) lesões osteolíticas;
d) diminuição dos níveis das imunoglobulinas não envolvidas (IgM menor que 50 mg/dL, IgA
menor que 100 mg/dL, ou IgG menor que 600 mg/dL).
Caso Clínico 6
Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, refere dor epigástrica e queimação há três
semanas, com piora associada à alimentação. Nega disfagia, vômitos e outros sintomas
associados. Sem antecedentes patológicos dignos de nota, não faz uso de medicação alguma.
o Exame físico: BEG, corado, hidratado, anictérico e acianótico;
o PA: 120/70 mmHg;
o FC: 80 bpm;
o Ap resp: MV+, sem RA;
o Ap CV: 2BRNF, sem sopros;
o TGI: plano, flácido, dor discreta à palpação de epigástrio, descompressão brusca negativa,
sem visceromegalias e massas palpáveis.
Em pacientes sem sinais de alarme e sem indicação para realizar endoscopia digestiva alta,
pode-se orientar modificações de hábitos de vida, como diminuição de ingesta de álcool e café
e observar quais alimentos desencadeiam com maior frequência os sintomas.
Os bloqueadores H2 como a ranitidina podem ser usados em doses de 150 mg, 2 vezes/dia por
2 a 4 semanas.O uso de bloqueadores de bomba de prótons é uma opção, embora não tenha
sido demonstrado sua superioridade em relação aos bloqueadores H 2, e devido ao seu custo
mais elevado não deve ser utilizado. 4 semanas.
O paciente descontinuou o uso da medicação após uma semana, com melhora dos sintomas.
Posteriormente, apresentou quadro de lombalgia para o qual foi prescrito diclofenaco,
medicamento que já estava em uso há duas semanas e que propiciou melhora parcial dos
sintomas, entretanto apresentou recorrência da epigastralgia na última semana, procurando o
pronto-socorro dessa vez com relato de fezes escurecidas e um episódio de vômitos com
laivos de sangue em seu conteúdo, apresenta-se com PA = 130/80 mmHg e FC = 80 bpm.
A medida mais importante para esse doente estável é a realização de endoscopia digestiva
alta.
A endoscopia digestiva demonstrou úlcera em duodeno não sangrante, mas com coágulo
aderido. Não apresentou outras lesões ulceradas.
Paciente apresenta úlcera duodenal não sangrante, porém com estigma de alto risco de
ressangramento (coágulo aderido na base da úlcera). Outros estigmas de alto risco de novo
sangramento são presença de sangramento ativo e vaso visível não sangrante.
5. Quais os dois principais fatores associados à recorrência que devem ser abordados?
Outro importante fator associado é a infecção pelo Helicobacter pylori associada à grande
recorrência, a qual deve ser tratada em casos de doença ulcerosa péptica, antecedente familiar
de neoplasia gástrica e linfoma MALT de estômago. Pode-se ainda considerar o tratamento em
pacientes com quadros crônicos de dispepsia comHelicobacter positivo. Vários esquemas de
erradicação de Helicobacter pylori foram propostos, porém aparentemente o de melhor eficácia
é o uso de claritromicina, amoxacilina e omeprazol por sete dias.
Após quatro meses, o paciente voltou a procurar ajuda médica, apresentando-se assintomático
e não fazendo mais uso de bloqueador de bomba de prótons. ApresentavaHelicobacter positivo
no exame inicial, fez tratamento com esquema com amoxacilina, claritromicina e ompeprazol
por uma semana, mas não fez controle de cura.
O paciente apresentava Helicobacter pylori positivo e realizou tratamento habitual cuja taxa de
sucesso é superior a 90%. Há controvérsia na literatura quanto à necessidade de confirmação
da erradicação da infecção pelo Helicobacter pylori em pacientes que evoluem assintomáticos.
Quando decidido por confirmar a erradicação, pode-se realizar teste não invasivo, como o teste
respiratório ou a pesquisa nas fezes.
Caso Clínico 8
Paciente de 26 anos, sexo masculino, há 6 meses apresenta cefaleia holocraniana quase
diariamente. Há três semanas com adinamia, fraqueza e fadiga, citava ainda aumento de
diurese nos últimos meses. Mediu a pressão na farmácia (178 × 115 mmHg), e foi orientado a
procurar atendimento hospitalar.
o Urina I = normal;
o Na+ = 142 mEq;
o K+ = 2,8 mEq/L;
o gasometria venosa com pH = 7,48
o Bic = 34 mEq/L;
o PaCO2 = 44 mmHg;
o PO2 = 95 mmHg.
Dosagem de aldosterona e renina para fazer a relação entre aldosterona e renina para
diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.
O exame confirmatório é feito por meio de sobrecarga salina, que pode ser realizada por dieta
ou com infusão salina de 2 litros de soro fisiológico a 0,9% em 2 horas, com dosagem de
aldosterona após o final da infusão. Em indivíduos normais, a sobrecarga salina deveria
suprimir a produção de aldosterona. Caso esta continue aumentada, significa produção
autônoma de aldosterona confirmando o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.
Caso Clínico 9
Paciente do sexo feminino, 57 anos, chega ao PS com tontura, como se os objetos estivessem
rodando, e sensação de desequilíbrio que começaram há uma semana, com piora progressiva.
Essa tontura é contínua, sem piora com mudança de posição. Há história de HAS, com
tratamento irregular. Nega cefaleia.
o PA = 160 × 98 mmHg;
o P = 88;
o AP CV: BRNF, sem sopros;
o AP = MV+, sem RA;
o Glasgow = 15.
A força dos membros superiores e inferiores está normal.
1. Quais achados devem ser procurados no exame físico?
Procurar por nistagmo e sua caracterização, testar coordenação da paciente em particular com
prova do índex-nariz. Observar se a paciente apresenta disdiadococinesia, alterações de
marcha e sinal de Romberg positivo.
Os pacientes com alterações cerebelares, por sua vez, apresentam vertigem de caráter
contínuo, menos intensa, sem piora com a movimentação. Pode estar presente nistagmo,
embora com menor frequência do que nos pacientes com alterações vestibulares e pode ser
horizontorrotatório ou vertical – quando vertical, é altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam, ainda, alterações de coordenação, com dismetria na prova de índex-
nariz e disdiadococinesia, que é a dificuldade em realizar movimentos rápidos alternados, cujo
teste é realizado por meio da realização de movimentos de pronação e supinação das mãos.
Ocorrem ainda alterações de equilíbrio, com dificuldade em manter-se em pé, mas com
alterações que não pioram com os olhos fechados.
A paciente não conseguia ficar em pé, com tendência de queda para esquerda. Além disso,
apresentava índex- nariz alterado com dismetria à esquerda e nistagmo vertical.
Lesão em hemisfério cerebelar esquerdo com edema associado e extensão para verme
cerebelar. Há provável neoplasia cerebelar.
As lesões tumorais mais frequentes em cerebelo são tumores de outros sítios, principalmente
de mamas e pulmões, representando cerca de 50% destas lesões. Os astrocitomas
representam de 10 a 28% dessas lesões, mas ocorrem principalmente entre 2 e 20 anos de
idade. Os meduloblastomas também são mais comuns em crianças. Os hemangioblastomas
são raros e associados à doença de Von Hippel-Lindau. Os schwanomas ou neurinomas do
acústico são associados mais frequentemente a alterações vestibulares e podem acometer
ângulo ponto-cerebelar. Os meningiomas e ependimomas representam cerca de 5% das
lesões.
Caso Clínico 10
Paciente de 58 anos é levado ao PS por alteração do nível de consciência. Tem história de
etilismo (1 a 2 cervejas por dia), nega outras doenças, transfusões e cirurgias. Há três meses
apresenta queda do estado geral e perda de peso; há um mês teve aumento do volume
abdominal e edema de MMII.
Há duas semanas parou de beber, há quatro dias tem apresentado febre não aferida por
termômetro e há dois dias refere sonolência diurna excessiva e agitação. Ao exame encontra-
se desidratado (2+/4+), descorado (2+/4+), com temperatura de 38,9°C. Encontra-se ictérico
(3+/4+).
o PA = 100 × 60 mmHg;
o P = 98;
o flapping (+)
o sem déficit localizatório;
o Glasgow 14 (AO = 4, RM = 5, RV = 5).
A imagem a seguir relaciona-se ao paciente:
Paciente com encefalopatia grau 2. Paciente com quadro de agitação e alteração de nível de
consciência não tão importante apresentando Glasgow 14, a presença de flappingindica
encefalopatia graus 2 e 3, mas não aparece no grau 1 e desaparece no paciente em grau 4,
que está em coma hepático. Veja a seguir a classificação de West Haven da encefalopatia
hepática.
ESTÁGIO ALTERAÇÕES
O paciente precisa de hemograma, pois apresenta quadro febril. Como apresenta provável
hepatopatia, a dosagem de transaminases pode indicar lesão hepatocelular, com dosagem de
enzimas canaliculares para verificarmos se o predomínio da lesão é colestático ou
hepatocelular. A dosagem de albumina e de proteínas, coagulograma e bilirrubinas pode
indicar extensão do dano funcional ao fígado; já a punção do líquido ascítico pode determinar a
etiologia da ascite e verificar presença de peritonite bacteriana espontânea.
Exames laboratoriais demonstraram bilirubima total de 18 mg/dL (bilirrubina direta 16,1 mg/dL),
tempo de protrombina de 17 segundos (o normal é até 13 segundos), TGO ou AST = 146
mg/dL, TGP = 72 mg/dL, albumina = 3,1 mg/dL, fosfatase alcalina = 98 mg/dL e gama
glutamiltransferase de 102 mg/dL, punção do líquido ascítico com 210 polimorfonucleares com
albumina de 0,4 mg/dL, Hb = 11,8 mg/dL com VCM de 104, 18.000 leucócitos com 10% de
bastonetes e 75% de segmentados, foi colhido ainda exame de urina com resultado normal.
Hipertensão portal. O paciente apresenta gradiente entre albumina medida no soro e na ascite
de 2,7 (3,1 – 0,4), que é indicativo de hipertensão portal quando maior ou igual a 1,1. Essa
relação apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 93% para o diagnóstico de
hipertensão portal com acurácia maior que 97%.
O paciente etilista deve repor tiamina para prevenir o aparecimento de síndrome de Wernicke-
Korsakoff, justificando o uso desta neste paciente. Poucas medidas podem ser realizadas no
manejo do paciente com hepatite alcoólica, mas suporte nutricional e abstinência ao álcool são
associadas a melhor prognóstico. Em pacientes com hepatite grave causada por álcool, há
diminuição de mortalidade durante a internação com uso de corticosteroide. O escore de
Maddrey é usado para definir hepatite alcoólica grave:
Quando esse escore é maior que 32, considera-se que o paciente apresenta hepatite por álcool
grave, e é indicado uso de corticosteroide em doses de 30 a 40 mg de prednisona ou
equivalente. Outra medicação estudada nesses pacientes é a pentoxifilina com benefício
demonstrado em pelo menos um estudo.
Caso Clínico 11
Paciente do sexo feminino, 59 anos, chega ao PS com hemiparesia esquerda há cerca de uma
hora. História de diabetes e HAS, com tratamento irregular com uso de daonil e
hidroclortiazida.
P = 72 (irregular)
AP = limpa
Glasgow = 15 com hemiparesia completa à esquerda
Acidente vascular cerebral. Paciente deu entrada no serviço com quadro de déficit neurológico
localizatório (hemiparesia à esquerda) de aparecimento súbito, situação na qual o AVC é a
principal suspeita clínica, o déficit é dependente da região afetada e, classicamente, os
pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentação. Caso o paciente
apresente regressão dos sintomas em menos de 24 horas, este será um caso de ataque
isquêmico transitório, mas a maioria dos déficits nestes casos apresenta reversão na primeira
hora.
Fibrilação atrial. O ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas “p” precedendo os
complexos QRS caracterizando a presença de fibrilação atrial.
Tomografia de crânio sem contraste. O paciente apresenta como principal hipótese diagnóstica
um quadro de AVC isquêmico. Deve-se descartar com maior urgência a presença de
sangramento. O AVC isquêmico apresenta-se com área hipoatenuante, porém nas primeiras
horas pode estar normal ou com sinais de alterações sutis, como leve apagamento de sulcos
cerebrais e tênue hipoatenuação de gânglios da base.
4. A imagem a seguir corresponde à tomografia de crânio sem contraste. Existe alguma
alteração?
Trombólise intravenosa com rt-PA. Caso o paciente se apresente com menos de 3 horas de
evolução dos sintomas, há benefício com diminuição de déficit neurológico em longo prazo com
o tratamento trombolítico realizado com rt-PA em dose de 0,9 mg/kg, com dose máxima de 90
mg. O paciente deve ser cuidadosamente monitorado, e a terapia pode ser realizada caso o
paciente tenha idade superior a 18 anos e apresente:
7. Considerando o provável mecanismo desse AVC, qual medicação deve ser indicada
para prevenção de novos eventos?
A anticoagulação com warfarina deve ser realizada em pacientes com FA caso apresentem as
seguintes indicações:
o idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação a
partir dos 65 anos);
o AVC prévio;
o doença reumática;
o insuficiência cardíaca;
o HAS;
o diabete melito (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes, se
é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).
Caso Clínico 12
Paciente de 42 anos de idade, sexo feminino, apresenta dores em articulação de punhos e
mãos simétricas há 3 meses com piora progressiva. Há um mês evoluiu com dores em região
tibial anterior bilateral. Nesse período, a paciente apresentou perda de peso (4 kg), procurou
vários serviços médicos, sendo prescrito AINE, o que resultou em melhora parcial.
Baqueteamento digital dos dedos. O baqueteamento digital é o sinal clínico mais antigo da
história da medicina – foi descrito por Hipócrates em IV a.C.
É definido pelo índice digital, utilizando o perímetro digital no nível do leito ungueal e da
articulação interfalangeana distal. Se essa relação for maior que 1, há presença do sinal.
A fisiopatologia dessa doença ainda hoje não é totalmente conhecida. Acreditava-se que
poderia existir envolvimento de vias vagais comuns, pois ocorria melhora sintomática com
realização de vagotomia, poderia ainda ser por neovascularização óssea secundária à
isquemia e hipoxemia, pois em alguns trabalhos foi demonstrado que a PaO 2 média de
pacientes com a patologia era menor que a demonstrada em grupos controle, e ocorria piora
da osteoartropatia quando pacientes iam para locais de maior altitude. Também foram
relacionados à fisiopatologia da síndrome imunocomplexos circulantes de origem tumoral e
prostaglandinas F2 e F.
Atualmente, a teoria mais aceita é de que existem patologias que permitem, por meio
de shunts venoso-arteriais, a passagem de megacariócitos da circulação venosa
para arterial (megacariócitos estes que em condições normais não passariam da
circulação pulmonar), estes ao chegarem nas extremidades distais de ossos
acometidos liberariam PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas) que
levaria a periostose de ossos tubulares e baqueteamento digital. Tais achados são
corroborados pelo aumento do PDGF e pelo achado de megacariócitos na
circulação arterial dos pacientes com osteoartropatia hipertrófica. Alem disso, a
produção de PDGF por tumores pode estar relacionada à fisiopatologia da
síndrome.
4. Cite três condições não cardiopulmonares que levam ao aparecimento desse sinal.
VHS ou outras provas de inflamação, fator reumatoide, raio X de ossos longos e mãos e raio X
de tórax.
o VHS: 67 mm;
o FR: negativo;
o raio X de mãos: sinais incipientes de sinovite, mas sem osteoporose justa-articular
importante, com ainda tumefação discreta de partes moles;
o raio X de ossos longos: importante espessamento periosteal;
o raio X de tórax:
Paciente apresenta lesão nodular no pulmão, sem história prévia de lesão em pulmão. A lesão
não parece calcificada e necessita de diagnóstico histológico. Nas circunstâncias deste caso o
mais provável é neoplasia pulmonar.
Características clínicas
Essa síndrome tem progressão mais rápida. Entretanto, quando presente, a doença de base já
é aparente. Ocorre principalmente em adultos, hoje a patologia mais associada à síndrome é a
neoplasia pulmonar.
Após toracotomia para osteoartropatia hipertrófica pulmonar por carcinoma, pode ocorrer
diminuição importante da tumefação e desaparecimento da dor em 24 horas.
Anti-inflamatórios não esteroidais costumam ser suficientes para o controle dos sintomas, mas
algumas vezes pode ser necessário o uso de corticosteroides.
Caso Clínico 13
Homem de 38 anos de idade, evoluindo há um dia com quadro de desorientação temporo-
espacial e agitação. Segundo a sua esposa, há 4 ou 5 meses se queixa de cefaleia
intermitente, palpitações e mal-estar com sudorese importante após a prática de exercício
físico. Há uma semana, após consulta médica, foi diagnosticada hipertensão arterial, e iniciou-
se o uso de atenolol 100 mg ao dia.
FR: 22 irm;
SaO2: 98%;
Iniciar droga parenteral para controle de pressão arterial, sendo de escolha o nitroprussiato de
sódio.
O nitroprussiato de sódio permite uma redução rápida, previsível e titulável da pressão arterial,
sendo a droga de escolha em pacientes com emergências hipertensivas. O objetivo na primeira
hora de tratamento é redução de 20% da pressão arterial média na primeira hora. Sua ação é
de vasodilatador direto sem aumentar o retorno venoso, e apresenta meia-vida curta, o que é
particularmente útil nessas situações.
Ureia: 60 mg/dL;
K: 4,7 mEq/L ;
Urina 1: normal.
Sim. A hipertensão de causa secundária deve ser suspeita nos casos de início precoce (antes
dos 30 anos), tardio (após 50 anos), ausência de história familiar, descontrole inesperado da
pressão arterial e hipertensão refratária. Outros sinais podem estar presentes. No caso o
paciente apresenta hipertensão arterial com complicação aguda e descontrole inesperado.
Portanto, há indicação de rastreamento de hipertensão secundária. A tabela a seguir especifica
as principais indicações de rastreamento de hipertensão secundária.
o hipertensos jovens;
o hipertensos com IAM, AVC, arritimias e insuficiência renal;
o episódios paroxísticos de hipertensão, palpitações;
o hipotensão ortostática;
o choque inexplicado;
o história familiar de feocromocitoma e carcinoma medular de tireoide;
1. neurofibromatose ou neuromas cutâneos;
2. hiperglicemia;
3. miocardiopatia;
o labilidade da pressão arterial;
o hipotensão em resposta: anestesia e cirurgia;
o parto;
o procedimentos invasivos;
o uso de drogas anti-hipertensivas;
o evidência radiológica de massa adrenal.
Deve-se considerar que o paciente não apresenta alterações de urina tipo 1 sugestivas de
doença renal glomerular, o potássio sérico é normal e o paciente não apresenta alcalose
metabólica na gasometria arterial, o que fala contra o diagnóstico de hiperaldosteronismo
(embora em séries recentes a maioria dos pacientes não apresente hipocalemia).
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
Metanefrinas 97 99 96 82
livres
Catecolaminas 69 92 89 72
Testes urinários
Metanefrinas 96 97 82 45
livres
Metanefrinas 60 88 97 89
totais
Catecolaminas 79 91 96 75
VMA 46 77 99 86
A tomografia computadorizada (TC) de abdome talvez seja o melhor exame diagnóstico inicial,
pois consegue identificar tumores de 0,5 a 1,0 cm, quando localizados em adrenal, e de 1 a 2
cm, quando extra-adrenais. Esse procedimento identifica cerca de 95% dos feocromocitomas.
Outro método de medicina nuclear estudado é a cintilografia com octreotide radiomarcado que
parece ter sucesso apenas limitado no diagnóstico do feocromocitoma.
A maioria dos autores prefere realizar esse bloqueio com o uso de fenoxibenzamina; como
alfabloqueador combinado com betabloqueadores como propranolol, atenolol e metoprolol. O
uso isolado de betabloqueadores é contraindicado, pois pode causar hipertensão paradoxal por
betabloqueio sem bloqueio alfa-adrenérgico concomitante.
A dose de fenoxibenzamina inicial é de 10 mg 2 vezes ao dia com aumento progressivo até
controle das manifestações clínicas ou aparecimento de efeitos colaterais. A maioria dos
pacientes requer de 80 a 100 mg/dia, e os aumentos nas dosagens são realizados a cada dois
dias.
Caso Clínico 14
Paciente do sexo feminino, branca, 64 anos, apresenta quadro de cansaço progressivo aos
esforços, apatia com três meses de duração, há um mês parestesias em extremidades de
membro inferior e sensação indefinida de mal-estar. Há cinco dias evoluiu com quadro de
disúria e polaciúria, e há dois dias com quadro de dor lombar à direita, houve piora da dispneia
ao deitar-se e edema de membros inferiores. Chegou ao pronto-socorro apresentando:
Paciente com quadro progressivo de dispneia aos esforços, com piora aguda associada a
edema de membros inferiores, estertoração creptante pulmonar, piora da dispneia ao deitar e
presença de terceira bulha - todos sugestivos de ICC. Apresenta-se ainda extremamente
descorada, o que sugere grande probabilidade de anemia importante que pode ser fator
precipitador de quadro de ICC de alto débito. A paciente ainda apresenta quadro de disúria e
polaciúria sugestivos de infecção urinária, evoluindo com dor lombar e na apresentação febril.
Quando a paciente com quadro sugestivo de infecção urinária apresenta sintomas como dor
lombar, sinal de Giordano positivo, dor no flanco ou febre este quadro é interpretado como
infecção urinária alta, pois a cistite não apresenta sintomas sistêmicos.
A paciente apresenta quadro de dispneia com estertoração creptante, que embora ocorra em
pacientes com ICC também pode ocorrer em quadros pneumônicos. Presença de febre
concomitante, embora possivelmente secundária à pielonefrite, deve ser considerada também.
A paciente apresenta-se descorada justificando a realização de hemograma, além do quadro
infeccioso, presença de icterícia justifica a dosagem de bilirrubinas e suas frações para verificar
se são indicativas de hemólise ou lesão hepática. Mulheres com infecção urinária baixa não
necessitam de exames complementares, mas na presença de febre com suspeita de
pielonefrite a urianálise e urocultura estão indicadas. Alguns autores acreditam que em
suspeita de pielonefrite deve se considerar a realização de ultrassonografia de vias urinárias,
mas essa conduta é controversa, sendo indicada em ITUs de repetição e principalmente caso
ocorra persistência de febre por mais de 3 a 5 dias, para pesquisar principalmente abscesso
renal. A função renal deve ser considerada em pacientes com quadros edematosos e é
marcadora prognóstica em pacientes com ICC, com os pacientes com valores de creatinina
maiores que 1,5 mg/dL apresentando maior mortalidade. O ECG é realizado também de rotina
em pacientes com ICC, principalmente em apresentação aguda, para descartar isquemia,
tendo algum grau de alteração virtualmente em todos pacientes com miocardiopatia.
Exames:
o Ureia: 32 mg/dL;
o creatinina: 0,7 mg/dL;
o bilirubina total: 4 mg/dL, sendo a fração indireta de 3,5 mg/dL;
o Urina 1: > 1.000.000 de leucócitos com nitrito positivos;
o Hb: 4,1;
o Ht:12,0;
o VCM:132 u/L;
o 3.200 leucócitos com 56% de neutrófilos;
o 110.000 plaquetas;
o ECG: taquicardia sinusal;
o raio X de tórax sinais discretos de congestão pulmonar, área cardíaca discretamente
aumentada.
Não. A norfloxacina é uma quinolona apropriada para tratar infecções urionárias baixas, mas
não tem penetração em túbulos renais para tratar pielonefrite. O sultametoxazol-trimetropim, ou
outra quinolona como a ciprofloxacina, entretanto, poderia ser usado para esse tratamento.
5. Qual o melhor exame neste momento para diferenciar a anemia hemolítica e a anemia
megaloblástica?
Reticulócitos: 0,8%
6. Que exame pode ser solicitado para confirmação etiológica do quadro de anemia do
paciente?
Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico. Paciente com dosagem de reticulócitos total diminuída
sugere ainda mais o diagnóstico de anemia megaloblástica, que neste caso, em razão das
parestesias sugerindo alterações neurológicas, há possibilidade de a deficiência ser de B12, e
não de ácido fólico.
Anemia perniciosa, a qual é causada por uma gastrite atrófica autoimune, que é em muitos
casos associada a outras doenças autoimune, em particular endocrinopatias e entre elas
principalmente o hipotireoidismo. Esses pacientes apresentam risco aumentado de câncer
gástrico, e endoscopia digestiva alta para biopsia gástrica é recomendada, em cerca de 90%
dos casos de anemia megaloblástica, são causadas pela anemia perniciosa.
9. Existe algum marcador sorológico da anemia perniciosa?
O fator intrínseco se liga à vitamina B12 transportando até o íleo terminal. Anticorpos contra o
fator intrínseco estão presentes em cerca de 90% dos pacientes com anemia perniciosa, e os
anticorpos contra a célula parietal gástrica em cerca de 60% dos casos, estes últimos apesar
de responsáveis pela gastrite autoimune não são causadores de anemia perniciosa.
10. Quais as outras causas de deficiência de vitamina B12? Existe algum teste para ajudar
na diferenciação?
Doenças com má-absorção intestinal com aumento da flora bacteriana, deficiência de B12 na
dieta (só corre em vegetarianos estritos), pancreatopatias, doenças inflamatória intestinal,
gastrectomia, entre outras. O teste de Schilling pode ser usado para diferenciação.
Existem muitas causas de deficiência da vitamina B12. Um paciente com estrongiloidíase, por
exemplo, pode apresentar o quasro devido à má-absorção secundária.
Exames demonstraram vitamina B12 baixa, com endoscopia com gastrite atrófica autoimune e
anticorpo contra o fator intrínseco positivo.
O que aconteceu?
Aumento agudo na eritropoiese é associado à captura de potássio pelas novas células, que
pode evoluir com hipocalemia. A reposição de vitamina B12 é a causa mais comum de
hipocalemia por causa desse mecanismo, e deve-se estar atento a esse problema. As
manifestações da hipocalemia podem levar à fraqueza muscular importante, com fraqueza de
músculos respiratórios e hipoventilação. A hipocalemia cursa com algumas alterações
eletrocardiográficas como o aparecimento de ondas u. A figura a seguir sumariza as
manifestações eletrocardiográficas da hipocalemia.