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ANEXO C – NTCB 01

ESTADO DE MATO GROSSO


CORPO DE BOMBEIROS MILITAR
DIRETORIA DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO E PÂNICO

1.1.1 DECLARAÇÃO – PROCEDIMENTO SIMPLIFICADO (PS)

Eu,___________________________________________, inscrito no CPF sob o nº ___________, domiciliado

na (Av., Rua, Travessa, etc.)____________________________________________, nº _____, bairro:________________,

CEP: ______________, Cidade: ________________________, na qualidade de proprietário/responsável pelo uso pela

edificação denominada: ______________________________________________________, inscrita no CNPJ sob o nº

____._______.______/_______-____, situada na _______________________________________ nº ______, bairro

____________ Cidade: ________________ - MT, declaro que essa edificação atende aos termos do item 6.1.1 da Norma

Técnica nº 01 – Procedimentos Administrativos, quais sejam:

a) É de risco baixo ou médio;


b) Não possui abertura para o interior de outra edificação (exceto se a outra edificação for residência unifamiliar);
c) Possui área construída menor ou igual a 750 m²;
d) Possui até 12 m de altura (contados da saída do térreo até o piso do último pavimento habitável);
e) Não há armazenamento, comercialização ou utilização de líquido inflamável ou combustível acima de 250 l (duzentos e
cinquenta litros);
f) Não há utilização ou armazenamento de gás liquefeito de petróleo (GLP) acima de 190 kg (cento e noventa quilogramas);
g) Não realiza revenda de GLP;
h) Não há presença de inflamáveis em tanques ou vasos aéreos;
i) Não é local de reunião de público da Divisão F-6 (boates, clubes em geral, restaurantes dançantes, etc.);
j) Terá população máxima de 200 (duzentas) pessoas em se tratando de local de reunião de público das divisões F-1, F-2, F-
3, F-4, F-5, F-8, F-9 e F-10;
k) Não há a necessidade de comprovação de isolamento de risco;
l) Não há a necessidade de compartimentação de áreas;
m) Não é classificada na Ocupação Especial (Grupo M);
n) Não realiza a fabricação, o armazenamento, a manipulação, a comercialização de fogos de artifícios, explosivos ou
munições;
o) Não é edifício garagem;
p) Não possui riscos específicos, tais como: caldeira, incinerador, queimador, elevador de grãos, aquecedor a gás, gás natural
veicular, gás natural, equipamentos similares e congêneres;
q) Não é de uso industrial da Divisão I-2 ou I-3.
Declaro ainda que as medidas prescritas no item 6.2.1 da NTCB nº 01 para a edificação, estão instaladas e em
funcionamento (extintores de incêndio, iluminação de emergência, saída de emergência e sinalização de emergência). Dessa
maneira, assumo toda a responsabilidade civil e criminal quanto às informações acima prestadas.

_________________________________ - MT, _____ de ___________ de _________.

_______________________________________
Colocar o nome completo do proprietário ou responsável legal pelo imóvel e assinar*
CPF:

*Necessita ser reconhecida firma em cartório ou ser assinado na frente do agente público.