ANAMNESE OTONEUROLÓGICA

Este questionário deve ser respondido da forma mais fiel possível pois os dados
aqui contidos serão fundamentaisna análise do exame. A definição precisa do
diagnóstico orientará o seu médico a adotar o melhor tratamento.

Nome: _______________________________________________________________

Profissão:_________________________ Idade:_________________

1. Há quanto tempo se iniciaram os sintomas?___________________. Como vem

evoluindo os sintomas? ( ) piorando ( ) melhorando ( ) ocorrem em crises ( ) mantidos
continuamente. Quantotempo costumam durar as crises de tontura? _____________
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2. Como são as tonturas? ( ) sente que o ambiente roda ( ) sente que você roda ( )
sente fugir o chão ( ) sente o chão subir ( )sente uma oscilação como se estivesse
num navio ( ) sente o corpo puxar para frente ( ) sente o corpo puxar para trás ( )sente
o corpo puxar para a direita ( ) sente o corpo puxar para a esquerda ( ) tem sensação
de flutuação ( ) sente umdesequilíbrio.

3. Com relação a intensidade das tonturas: ( ) são leves e permitem que você continue
a desempenhar as suas atividadesdiárias normalmente ( ) são moderadas e
atrapalham suas atividades normais sem precisar interrompê-las ( ) são intensas
eimpedem que você prossiga em suas atividades normais.

4. O que piora ou desencadeia a tontura? ( ) tensão nervosa ( ) levantar a cabeça ( )

virar a cabeça para trás ( ) virar a cabeçapara frente ( ) rodar a cabeça para a direita( )
rodar a cabeça para a esquerda ( ) movimentos rápidos de cabeça( ) andar de
automóvel olhando para fora ( ) deitar-se ( ) levantar-se ( ) fechar os olhos ( ) abrir os
olhos( ) tossir ou espirrar ( ) jejum prolongado ( ) outros fatores
Quais?_____________________________________________________________

5. O que sente quando tem tontura? ( ) ânsia de vômito ( ) chega a vomitar ( ) transpira
muito ( ) fica pálido( ) diminui a audição (fica mais surdo) ( ) melhora a audição ( )
sente pressão no ouvido direito ( ) sente pressão no ouvidoesquerdo ( ) aparece ou
aumenta um barulho no ouvido direito ( ) aparece ou aumenta um barulho no ouvido
esquerdo ( ) temescurecimento de visão ( ) palpitação ( ) desmaio.

6. Considera que algum destes fatores podem ser responsáveis pelo início dos
sintomas? ( ) batida de cabeça ( ) crise depressão alta ( ) intoxicação alimentar ou
medicamentosa ( ) cirurgia anterior ( ) infecção ( ) esforço físico( ) gripe ou resfriado ( )
tensão nervosa ( ) menopausa.

7. O que melhora a tontura? ( ) ficar de olhos abertos ( ) ficar de olhos fechados ( )

ficar imóvel ( ) ficar deitado( ) ficar sentado ( ) ficar em pé ( ) andar ( ) melhora
espontaneamente ( ) só melhora com medicamentos apropriados. Quaismedicamentos
você tomou e melhoraram a tontura? _______________________________________
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8. Tem percebido ultimamente: ( ) perda de memória ( ) sensação de cabeça crescida

ou vazia ( ) tremores nas mãos ( )quedas freqüentes ( ) perda de força nas
extremidades ( ) a voz ficando pastosa ( ) insônia ( ) sonolência excessiva ( ) suor
excessivos nas mãos ( ) dor ou estalido na mandíbula, próximo ao ouvido, quando
abre ou fecha a boca de que lado acontece?________________
9. Com relação à sua audição: ( ) fora das crises ouve bem ( ) ouve menos do ouvido
direito ( ) ouve menos do ouvidoesquerdo ( ) não ouve bem com os dois ouvidos ( )
vem piorando ( ) ficou surdo de repente há____dias( ) ouve o barulho mas não
entende bem o que as pessoas falam ( ) barulhos altos o incomodam ( ) tem dor no
ouvido direito () tem dor no ouvido esquerdo.

10. Tem barulho ou zumbido nos ouvidos? ( ) não. ( ) Sim. Do lado ( ) direito ( )
esquerdo. Do tipo: ( ) apito ( ) chiado ( ) grilo ( ) motor ( ) cachoeira ( )barulho de mar
( ) outro tipo Qual?
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( ) é contínuo ( ) pulsátil ( ) tem alturas variadas ( ) acompanha o ritmo dos batimentos
do coração.

11. Tem dor de cabeça? ( ) não. ( )Sim: ( )na fronte ( ) do lado direito ( ) do lado
esquerdo ( ) no rosto ( ) na nuca ( ) em toda a cabeça.Do tipo: ( )pulsátil ( )contínua.

12. A dor de cabeça em relação com a tontura ocorre: ( ) antes ( ) depois ( ) junto ( )
não tem relação.

13. A dor de cabeça: ( ) melhora com analgésicos ( ) piora ou aparece quando fica
nervoso ( ) aparece quando está com fome( ) tem se tornado progressivamente mais
forte ( ) tem se tornado mais frequente.
.
14. Tem dor no pescoço? ( ) não. ( )Sim: ( )caminha para o ombro direito ( )caminha
para o ombro esquerdo ( )sobe para a cabeça ()acorda com a dor pela manhã ( )tem
estalidos no pescoço ( )tem dificuldade em movimentar a cabeça ( )a dor vem antes
da tontura ( ) a dor vem depois da tontura ( ) a dor vem junto com a tontura ( ) a dor
não tem relação com atontura.

15. Já teve (ou tem)? ( )infecção no ouvido direito ( ) infecção no ouvido esquerdo ( )
sangramento pelo ouvido direito ( )sangramento pelo ouvido esquerdo ( ) paralisia
facial direita ( ) paralisia facial esquerda.
Detalhar:

16. Já trabalhou (ou trabalha) em ambiente muito ruidoso? ( ) não ( ) sim: Por quanto
tempo? _________________________. Usou(ou usa) protetor auditivo regularmente?
( ) não ( ) sim.

17. Já tomou algum destes medicamentos? ( ) estreptomicina ( )amicacina/novamim( )

lásix ou outro diurético ( )anticoncepcional oral ( ) garamicina/gentamicina ( ) quinino ( )
fenergan ( ) antiinflamatórios( ) antidepressivos ( ) aloperidol/haldol ( ) fórmula para
emagrecer ( ) quimioterápicos para o câncer.
Detalhar:______________________________________________________________
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18. Está tomando algum remédio atualmente? ( ) não ( ) sim Quais e em que doses?

19. Toma café? ( ) não ( ) sim. Quantas xícaras por dia? _____________________
Fuma? ( ) não ( ) sim Quantos cigarros por dia? ________ Há quanto tempo?_______
Toma chá preto ou mate? ( ) não ( ) sim. Quantos xícaras por dia?________________
Toma habitualmente bebida alcoólica? ( ) não ( ) sim. Quais e quantas doses por
dia? ______. Faz uso (ou já fez) de alguma substância psicoativa? ( ) não Sim: ( )
maconha ( ) cocaína ( ) anfetamina ( ) outras: Quais e com quefrequência?
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20. Já teve ou tem alguma destas doenças? ( ) não ( ) sífilis ( ) tuberculose ( )

toxoplasmose ( ) AIDS( ) depressão ( ) pressão alta ( ) pressão baixa ( ) doença da
tireóide ( ) diabetes ( ) hipoglicemia ( ) epilepsia ou convulsão ( )síndrome do pânico ( )
esquizofrenia ( ) transtorno bipolar ( ) arritmia cardíaca ( ) infarto do miocárdio ( )
angina ( ) prolapso deválvula mitral ( ) insuficiência cardíaca ( ) derrame (acidente
vascular cerebral) ( ) enxaqueca ( ) esclerose múltipla ( )Parkinson ( ) reumatismo ( )
artrose ( ) Chagas ( ) neurocisticercose ( ) Allzheimer ( ) leucemia ( ) câncer ( ) outras
doençasimportantes Quais?_____________________________________________
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21. Já teve algum acidente mais sério em que tenha batido a cabeça ou um trauma
crânio-encefálico?( )não( )sim.Detalhar:_____________________________________
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22. Já fez alguma cirurgia? ( ) não ( ) sim. Qual(is) e há quanto tempo?

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23. Pares cranianos: (I) ( ) não sente bem os cheiros ( ) sente cheiro ruim no nariz. (II,
III, IV e VI) ( ) não enxerga bem de perto( ) não enxerga bem de longe ( ) costuma
enxergar a imagem dupla ( ) costuma ver manchas escuras, luminosas ou coloridas( )
a luz clara o incomoda ( ) outras alterações visuais__________________________.
(V) ( ) dores no rosto ( )sensação de adormecimento no rosto ( ) dificuldade para
mastigar ( ) dificuldade para falar ( ) estas alterações acontecem àdireita ( ) estas
alterações acontecem à esquerda. (VII) ( ) quando ouve um ruído muito forte sente dor
no ouvido ( ) algum ladodo rosto está ou esteve paralisado ( ) tem sensação de
fraqueza no rosto quando tenta fazer careta( ) apresenta algum “Tic” no rosto ( ) ao
chorar um dos lados não elimina a lágrima ou produz menos ( ) estas
alteraçõesacontecem do lado direito ( ) estas alterações acontecem do lado esquerdo.
(IX e X) ( ) tem dor ou dificuldade para engolir ( )engasga com freqüência ( ) tem
rouquidão freqüente ( ) tem pigarro com freqüência ( ) tem tosse com freqüência. (XI)
( ) temdificuldade para mexer a cabeça ( ) tem dificuldade para mexer os ombros ( )
estas alterações são do lado direito ( ) estasalterações são do lado esquerdo. (XII) ( )
apresenta dificuldade para mexer a língua ou falar.

24. Algum familiar tem? ( ) pressão alta ( ) diabetes ( ) surdez ( ) tontura. Qual o grau
de parentesco? _______________________________________________________
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25. Outras informações que julgar úteis:

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______/______/______ Assinatura do paciente ou responsável