4a Clasificacién francesa de los trastornos mentales .. 1. AUTISMO Y TRASTORNOS PSICOTICOS Se clasificarén aqui los trastornos autisticos y psicbticos con- firmados del nitfio y el adolescente, Aunque no pertenezcan estrictamente al registro psic6tico, también se incluirén aqui los trastornos timicos del adolescente, en los cuales la severl- Gad y 1a masividad trastornan, temporacamente, la relacién con la realidad. 1.0 Psicosis precoces (trastornos invasivos del desarrollo) 1.00 Autismo infantil precoz - tipo Kanner 1/ Comienza generaimente durante el primer afio de vida, con presencia de manifestaciones caracteristicas antes de los 3 alios de edad. 21 Asociacién de: ~ Trastornos mayores en él establecitriento de relaciones interpersonales y sociales. ~ Alteraci6n cualitativa de la comunicacién (ausencia de lenguaje, trastomos especificos del lenguaje, deficit y altera- ‘lon de la comunicacién no verbal). = Conductas repetitivas y estereotipadas, acompafiadas a menudo de estereotipias gestuales; Intereses y juegos limita- dos y estereotipados. = Basqueda de inmutabilidad (constancia del entorno). = Trastornos cognitivos. Excluir: ~ Las otras psicosis infantile. ~ Las deficiencias intelectuales disarménicas, = Las demencias. ~ Los trastornos complejos del lenguaje oral. (Comrespondencia CIE 10: F84.0- Autismo infantil) Categorias de la CFTMEA-R-2000 % 1.01 Otras formas de autismo Sindtome autistico incompleto o de aparicién retardada luego de Ios 3 aflos de edad. Incluir: ctertas psicosis de tipo simbidtico con rasgos autis- ticos. Bxcluir: - Ouras psicosis infantiles. — Deficiencias intelectuales disarménicas. = Demen ~Trastomos complejos del lenguaje oral. (Comrespondencia CIE 10: F84.1- Autismo atipico) {1.02 Psicosis precoz deficitaria. Retraso mental con trastornos autisticos 0 psicéticos 2 Intrincacion de un retraso mental severo, y presente desde el Inicio, con rasgos autisticos o psicéticos; en particular, accesos |) de angustia psicética esociados con regrestones y conductas au- * -to-agresivas. Estos signos sugieren la existencia de un nticleo psicdtico, cuya expresin puede variar con la edad (en torno a a pubertad pueden producirse fenémenos disociativos 0 episo- dios de delitios). El carfcter masivo y la aparici6n del cuadro desde el inicio, justifican la individualizaci6n de estas formas de psicosis, sabiendo que, por otro lado, en la mayoria de los ‘sos de autismo o de otras psicosis infantiles coexisten habi- ~tualmente un retraso mental o trastornos cognitivos. Incluir: = Psicosis de expresi6n deficitaria, ~ Debilidad evolutiva, Excluir: = Ottas psicosis infantiles. ~ Deficiencias disarménicas, (Correspondencia CIE 10: F84.1- Autismo atipico; F84.8- Otros trastornos invasores del desarrollo)“4 Clasificacién francesa de los trasiomos mentales i 1.03 Sindrome de Asperger Presencia de un sindrome autistico sin retraso del desarro- lo cognitivo y sobre todo del desarrollo del Tenguaje-taracr tofiomia de este sincionie respecto def autismo infantil, y en particular, respecto de las formas denominadas “de alto ni- vel” est atin en discusiOn. Es fundamentalmente en estos casos donde se han descrito capacidades particulares en cier- tas areas (memoria, célculo, etc), aisladas del conjunto del sunicioniamirenterpsiquico, ~~ Soa Incl = Psicopatia autfstica, (Comespondencia CIE 10: F84.5- Sindrome de Asperger) 1.04 Disarmonias psicéticas Clasificar aqui las formas que presentan las siguientes ca- racteristicas: 1/ Su expresin se manifiesta a partir de Ia edad de 3.24 afios. 2/ La sintomatologia varia de un caso otro y en un mis- mo nifio, y se modifica durante la evoludon, Entre los moti- vos de consulta se encuentran manifestaciones somiticas 0 comportamentales, inestabilidad, inhibiciones severas, ma- nifestaciones fObicas, histéricas u obsesivas, disarmonfas en Ja adquisici6n del lenguaje y de la psicomotricidad, sin que el déficit intelectual medido por los tests ocupe un lugar cen- ‘ral, al menos en el periodo inicial. Bl fracaso en los intentos de escolarizacién es frecuente (foblas escolares, dificultades de aprendizaje). 3/ Detras de esta sintomatologia variable, los rasgos y me- canismos de la serfe psic6tica constituyen un elemento co- mén: ~ Amenaza de ruptura con la realidad, ausencia o mala or- ganizacion del sentimiento de si-mismo y de las relaciones con la realidad. Categorias de la CFTMEA-R-2000 6 ~Tendencia al desbordamiento del pensamiento por afec- tos y representaciones de una extrema crudeza. ~ Las angustias son de diversos tipos: angustias de destruc ci6n, angustias depresivas y de separacién, a veces ataques de panico, = Preponderancia de una relacién dual con incapacidad de acceso a 10s conflictos y a mods de identificacién mas evo- lucionados. — Preponderancia de posiciones e intereses muy primi- tivos. 41 A pesar de estos rasgos y mecanismos propios de la psi- cosis, las capacidades de adaptacién y de control suelen per- mitir una proteccién contra 1os riesgos de desorganizacién. Asi, los modos de expresién patolgicos pueden limitarse a ciertas éreas 0 no manifestarse abiertamente, sino en ciertas fases evolutivas. Esta adaptaci6n reposa, sin embargo, sobre Ia aparicién de modalidades que imponen restricciones no- tables en los intercambios con el otro. Incluir, cuando responden a 10s criterios mencionados: ~ Las prepsicosis. ~ Las parapsicosis. ~ Las disarmontas evolutivas de estructura psicética — Las psicosis pseudo-neuroticas. = Las psicosis pseudo-caracteriales El sfndrome llamado del nifio atipico. = Las psicosis de tipo simbi6tico. = Los “Multiplex Developpmental Disorders” (MDD). Excluir: ~ Las otras sub-categories de las psicosis infantiles. = Las patologias de la personalidad (categorie 3). ~ Los trastornos neuréticos (categoria 2). (Comespondencia CIE 10: F84.8- Otros trastornos generalizados del desarrollo) Las diversas organizaciones citadas entre las inclusiones plantean problemas diagnésticos dificiles. De este modo, no todas las psicosis simbidticas descritas por Margaret Mahler46 Clasificacién francesa de los trastornos mentales sobre Ja base de criterios psicoanaliticos entran en este mar- Co, pero pueden ser clasificadas igualmen:e entre las psicosis de tipo autistico (1.01), 0 de tipo esquizofrénico (1.04), se- giin los aspectos citnicos predominantes, Dela misma manera, los nifios que ciestos autores aman atipicos o esquizoides, entran raramente en el marco de la psicosis. Mas bien encuentran su lugar entre las patologias de Ja personalidad (categorfa 3), los trastornos neuréticos (cate- goria 2), ¢ incluso, algunas veces, entre Jas varlaciones res- pecto de lo normal (categoria 9). 1.05 Trastornos desintegrativos de la infancia Luego de un inicio normal del desarrollo, en general has- tala edad de al menos 2 afios, sobreviene una pérdida mani- fiesta de las adquisiciones cognitivas y psicomotrices, acom- paitada de la aparicién de elementos mas o menos comple- Jos, mas o menos caracteristicas, del sindrome autfstico. Un caso paitivular es el sindrome de Kett en el cual la in- terrupci6n del desarrollo es precoz, entre los 5 y 30 meses de edad, con una disminucién del crecimiento craneano y sin- tomas caracteristicos: la pérdida del uso funcional e intencio- nal de las manos, as{ como movimientos estereotipados de las manos de tipo de torsién 0 de lavado, Luego se manifies- tan trastomnos en cl andar y en el tono dl tronco, asi como un retraso psicomotriz severo, Incluir: ~ Demencia. Excluir: ~ Autismo infantil. ~ Otras psicosis precoces o trastomos Iavasivos del desa- rrollo. ~ Afasia adquitida con epilepsia (sindrome de Landau- Kleffner). - Mutismo electivo, ~ Esquizofrenia, (Correspondencia CIE 1 desintegrativo de la infancl F843. Otro trastorno *84.2- Sindrome de Rett) Categorias de la CFTMEA-f 2000 7 1.08 Otras psicosis precoces u otros trastornos invasivos del desarrollo (Comespondencia CIE 10: ¥84.8- Otros trastornos ‘generalizados del desarrollo) 1.09 Psicosis precces o trastornos invasivos del desarrollo no especificados (Corresporidencia CIE 10: F84.9- Trastorno generalizado del desarrollo, sin especificacién) 1 Esquizofrenias 1.10 Esquizofrenia infantil Aparici6n, luego de los 4 6 5 aftos de edad, de trastornos psi- céticos que se manifiestan ya sea progresivamente, ya a partir de un episodio agudo 0 subagudo, y se inscriben en un proce- "so evolutivo'de larga evoluciOn: En la expresin clinica de es- tos cuadros predomina la disociacién, la discordancia, las ma- nifestaciones de angustia psic6tica, el repliegue y la desorgani- zacion mayor de la vida mentel, con rapida péidida de las ca- Pacidades adaptativas, Las manifestaciones delirantes son me- nos frecuentes y més dificiles de poner en evidencia que en el adulto, toman la forma de ideas persecutorias o de ideas de transformacién corporal, o incluso de fobias extrafias. Por lo general, la evoluci6n tiende a la persistencia de tras- tornos esquizofrénicos severos, a menudo con una alteracién de la eficiencia intelectual. Estas formas de psicosis también pueden constituir el modo de evohucién de una psicosis pre- coz (ciertos casos de autismo 0 de disarmonta psicética, en particular), (Comespondencia CIE1O: £20- Esquizofrenia) *48 Clasificacin francesa de los tastornos mentales 1.11 Trastornos esquizofrénicos en Ia adolescencia 1.110 Aspectos prodrémicos Incluyen una multitud de sintomas atipicos, entre los cua- les predominan los signos llamadios “negativos" de la esqui- zofienia, pero de un modo menor que no permite afirmar el diagnéstico de esquizofrenia aunque hace temer esta evolu- ibn. Los signos més habituales son: reduccién de la aten- clon y de las capacidades de concentracion, sensible caida de los résultados escolares, de los deseos y motivaciones, anhe- donia, repliegue social, tendencia al aislamiento, inversion del ritmo nictemeral, irritabilidad, accesos de violencia, pen- samiento difluente, discurso desafectivizado, ideas bizarras, megalomania y pensamientos 0 gestos suicidas. Ninguno de estos signos es suficiente por sf solo para establecer el diag- néstico. Lo que permite hacer el diagnéstico es su agrupa- miento y, sobre todo, su acentuaci6n regular a lo largo de va- los meses, as{ como la asociacién con una ansiedad constan- te, invasiva, masiva, indecible, casi continua. El cuadro clinico puede verse dominado por conductas anti- sociales e irrupciones violentas incontrolables contra los bienes, las personas o contra ellos mismos, asociados a una actividad proyectiva masiva y continua, y a una intolerancia total a los afectos depresivos inmediatamente reemplazados por pasajes al acto violentos hetero o autoagresivos. Es cada vez mis frecuen- te que dichos cuadros elinicos se asocien a la ingesta de drogas © de alcohol de manera continua o discontinua. La evolucién hacia una esquizofrenia confirmada no siempre es constante. Excluir: ~Sindrome depresivo severo. (Correspondencia CIE 10: ¥20- Esquizofrenta) 1.111 Esquizoftenia franca Se retine aqui el conjunto de las manifestaciones esquizo- frénicas de los cuadtos clésicos de esquizofrenia del adulto, (Correspondencia CIE 10: ¥20- Esquizofrenia) ‘Categorfas de la CFTMEA-R-2000 49 1.2 Trastornos delirantes Deben clasificarse aqui los trastornos caracterizados esen- cialmente por Ja presencia de ideas delirantes persistentes que no corresponden a los trastomos esquizofrénicos. Se trata, en general, de ideas delirantes tnicas o miiltiples de persecucién, megalomanfacas, hipocondriacas, delitios pasionales o de imaginacién y las dismorfofobias delirantes, (Conespondencia CIE 10: F22- Trastornos de ideas delirantes persistentes) 1.3 Trastornos psicéticos agudos Episodios agudos o subagudos que pueden tomar la forma de la “bouffée” delirante de los autores franceses (eparici6n ‘brutal de manifestaciones delirantes polimotfas, pur sus te- mas y sus mecanismos, acompafiadas de alucinaciones, in- terpretaciones y/o intuiciones), 0 la de la esquizofrenia agu- da de los autores anglo-sajones. Pueden observarse otros fe- némenos clinicos tales como una ruptura brutal de las refe- rencias habituales, una modificacion profunda de lo viven- ciado. Para hacer este diagnéstico debe haber una evoluci6n 14- pidamente favorable. 1.30 Trastorno psicético agudo polimorfo sin sintomas es- quizofrénicos 1.31 Trastorno psicético agudo potimorfo con sintomas es- quizofrénicos 1.38 Otros Excluir: ~ Las formas en las cuales los trastornos persisten més alld de algunas semanas, ~ Los casos en los que los accesos se repiten, y en los que persisten las modificaciones de la personalidad.50 Clasificacién francesa de los tastorros mentales ~ Las descompensaciones en forma aguda de una psicosis confirmada. (Correspondencia CIE 10: F23- Tras:ornos psicéticos aguds y transitorios) 1.4 Trastornos timicos 1.40 Psicosis distimicas del nifto Clasificar aqui las psicosis en las cuales las trastornos del humor ocupan un hugar central Las manifestaciones pueden aparecer a partir de los 3a 4 afios de edad, en forma de expresiones sintométicas pertene- ientes a la depresiOn y a la excitacién. La invasion por afec- tos depresivos, el repliegue en si mismo, el enlentecimiento ideativo, el vacio del pensamiento, se asocian o se alternan con fases de excitacién de tipo maniaco, accesos de agitacion © fenémenos de desborde ideativo. Incluir: las formas de igual naturaleza pero que han sido descritas con otra denominacién: — Las psicosis afectivas. = Los trastornos timicos de estructura psicética. (Correspondencia CIE 10+ F25- Trastornos esquizoafectivos, F30 a F39. Trastomnos del humor afectivos sin ser completamente asimilables) 1.41 Trastornos timicos del adolescente Los trastornos de! humor ("Trastornos afectivos”) que inau- guran 0 no trastornos maniaco-cepresivos uni © bipolares, pueden aparecer ya desde la adolescencia. Se los reconoce ca- da vez mejor, incluso en su forma de sintomatologia atipica. Aungue no pertenecen estrictamente al registro psicético, cla- sificamos en esta seccién los trastornos timicos cuya severidad trastorna, temporalmente, el juicio de realidad. Suelen asociar- se a manifestaciones psicéticas, sobre todo en esta edad, Hoy Categorias de la CFTMEA-R-2000 51 en dia nos parece més satisfactorio privilegiar los trastornos del humor por sobre los sintomas psicéticos. Esto nos ha Ile- vado a clasificar aquf los trastornos esquizoafectivos, con ex- cepciéin de los casos en los que la sintomatologia esquizofréni- ca doja en un segundo plano los trastornos afectivos y hace que se los clasifique como Esquizofrenia confirmada, Excluir: les estados clepresivos que sobrevienen en un con- texto neurstico, de patologfa de la personalidad o de trastor- nos reactivos. 1.410 Episodio mantaco. 1.4100 Episodio manfaco actual que se inscribe en un trastomo afectivo bipolar. 1.4101 Mania sin sintomas psicdticos. 1,4102 Mania con sintomas psicéticos. 1.4103 Estado mixto. 1.4104 Hipomania. Inclutr: certos estados esquizoatectivos. (Comespondencia CIE 1 F2S- Trastomnos esquizoafectivos (en parte); F30- Episodio maniaco; F31.0 a F31.2- Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco 0 manfaco con sintomas psicdticos; ¥31.6- Trastorno bipolar, episodio. actual mixto; sin ser completamente asimilables) 1.411 Episodio depresivo 1.4110 Episodio depresivo actual que se insctibe en un ‘trastomo afectivo bipolar. 1.4111 Episodio depresivo severo sin dimensién melancé- lica manifiesta. 1.4112 Episodio depresivo severo sin dirnensién melancé- lica manifiesta, con sintomas psic6ticos. 1.4113 Episodio depresivo severo con dimension melancélica. 1.4114 Episodio depresivo severo con melancolia delirante. Incluir: clertos estados esquizoafectivos52 Clasificaci6n francesa de los trasto'nos mentales (Comespondencia CIE 10: F25- Trastornes esquizoafectivos (en parte); F31.3 a F31.5- Trastorno bipolar, episodio actual depresivo; F32.2 y F32.3- Episodio depresivo grave; F33.2 y F33.3- Trastorno ecurrente, episodio depresivo actual gravessin ser ‘completamente asimilables) 1.5 Estados depresivos tras un episodio psicético Episodio depresivo que sobreviene durante un episodio psicético, en general agudo, 0 incluido en el registro de la es- quizofrenla, Es dificil saber en estos trasto-nos depresivos Io que corresponde al registro psicético, cuyos sintomas més manifiestos han desaparecido por efecto Je los neurolépti cos, de una reaccién psicol6gica a la enfermedad o de un es- tado depresivo especifico. (Correspondencia CIE 10, F20.4- Depresi6n est-esquizofrénica) 1.8 Otros trastornos psicéticos (Conespondencia CIE 10: F28- Otros ‘trastornos psicGticos no orgénicos) 1.9 Trastornos psicéticos no especificades (Comespondencia CIE 10: F29- Psicosis no orgénica, sin especificacion) Categorias de la CFTMEA-R-2000 33 2. TRASTORNOS NEUROTICOS Clasificar aqui los trastornos variables en su expresion y en su intensidad, pero que tienen en comin Jos siguientes elementos observables a partir de los 3 afios de edad, cuales- quiera sean las hip6tesis etiopatogénicas: * Se trata de perturbaciones variables que no tienden ala curaci6n en forma esponténea. Aunque a menudo el entor- no del nifio fas explique en funcién de acontecimientos re- cientes, éstos dltimos constituyen factores desencadenantes pero no causales de dichos cuadros clincos. * Las relaciones con el medio se establecen bajo el doble signo de la dominacion y la dependencia, sin alcanzar un de- sartollo completo de las capacidades de individuacion y de autonomia (se discuten agui los limites frente a las patolo- sfas de la personalidad no psicéticas, categoria 3). * El nifio tiende a repetir, en un medio nuevo, las conduc- > tas y los conflictos desaisollados previanente en el medio fa- mili * Bl sufrimiento psiquico ~particularmente la angustia en forma pura 0 con otros aspectos- ocupa un lugar central, in- cluso en aquellos casos en donde ciertos mecanismos limitan las expresiones directas del malestar afectivo de fondo. * Mas alld de las frecuentes variaciones sintométicas, la evolucién incluye una testriccién de las capacidades y poten- clales del sujeto, pero de modo limitado a clertos sectores. * as distorsiones aportadas a la confrontacién con la rea- dad se limftan a clertas éreas: no hay amienaza de ruptura ni verdadera pérdida de contacto con lo real (se discutiran las fronteras frente a la psicosis y les patologias de la personali- dad). Las subcategorfas propuestas aqui constituyen agrupa- rafentos sindrémicos que no se excluyen entre sf, sobre todo desde una perspectiva diacrénica; por esta raz6n esta permi- tido zetener dos subcategorfas en las formas que incluyen la intrincacién de varios aspectos sindromicos.