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Reedição do clássico ensaio sobre o tratamento de psicóticos no Brasil

publicado em 1976, “O Psicótico e seu tratamento” surpreende por


sua atualidade e pela qualidade de vanguarda terapêutica de Carmem
Dametto, figura marcante no cenário psicanalítico no Brasil da
ditadura.



Carmem Dametto é psiquiatra e psicanalista da


SBPRJ. Nasceu em Garibaldi, Rio Grande do Sul, em 1941, e vive no Rio de
Janeiro desde a década de 1970. Foi muito perseguida nos anos do Regime
Militar por sua formação marxista. Talvez por essa formação dialética, tem
com seus pacientes uma abordagem terapêutica inovadora. Escreveu cinco
livros e foi fundadora da extinta Pensão Margaridas, clinica dinâmica de
tratamento de pacientes internados ou semi-internados. Foi Professora
Titular da Cadeira de Psiquiatria em Vassouras, e chefe e supervisora da
1ª clínica de Tratamento Dinâmico, RJ na década de 1970, a chamada Vila
Pinheiros.


E-mail: carmemdametto@globo.com
blog da autora: carmemdametto.blogspot.com


A dor é uma coisa errada. O certo é a gente ser feliz.
Um paciente
Explicação e Agradecimentos


Por meio deste livro apresento ao leitor, de maneira descritiva, o
que me foi possível captar no meu trabalho com doentes e seus familiares.
Assim, abordo o assunto de maneira global, isto é, apresento o
funcionamento geral do hospital dinâmico, deixando de lado a
administração propriamente dita, que, acho, nem caberia aqui. No
funcionamento do hospital está a estrutura sobre a qual o mesmo se
baseia, e os objetivos de todo esse trabalho: o tratamento do doente e o
atendimento ao seu familiar. Paralelamente, o hospital procura realizar a
formação do pessoal que nele trabalha.
Para que o hospital funcione concorrem muitos técnicos, em seus
vários escalões. Tudo está estruturado de modo a funcionar com o mínimo
desgaste e o máximo rendimento. Para que isso ocorra efetivamente, o
funcionamento se baseia em um trabalho constante, através de
supervisões, reuniões técnicas e grupos operativos. O hospital deve ter
uma iloso ia de tratamento própria, que seja transmitida e assimilada por
todos que nele trabalham, de maneira que o paciente e seu familiar
tenham um tratamento uniforme que não vá aumentar sua divisão interna,
isto é, agravar sua doença, em vez de amenizá-la. O hospital dinâmico, no
meu entender, é movido pela supervisão.
O livro começa com um organograma no qual exponho o meu modo
de ver a sequência e a inter-relação dos fatos, antes, durante e após a
chegada do membro de um grupo psicótico ao hospital. Trago, nesse ponto,
uma contribuição a respeito do grupo familiar do paciente psicótico como
um todo, apesar de descrever em capítulos separados o tratamento do
paciente e o atendimento ao familiar.
Procuro oferecer detalhes do funcionamento de uma equipe
médica e do hospital, assim como os seus diversos setores — os auxiliares
psiquiátricos, médicos, assistentes sociais, funcionários administrativos,
praxiterapeutas. Alguns termos empregados vêm da Psicanálise, e dou-os
como sabidos, uma vez que já fazem parte do nosso vocabulário comum.
O livro nasceu da minha experiência prática adquirida no trabalho
com doentes mentais, primeiramente como auxiliar psiquiátrica
(atendente), desde o primeiro ano do curso de Medicina, na Clínica Pinel
de Porto Alegre. Nestes anos todos, tive supervisão direta ou indireta do
psiquiatra e psicanalista Marcelo Blaya — eu escutava e colocava em
prática o que me era ensinado.
O trabalho de auxiliar é extremamente di ícil, pois requer que se
esteja em contato direto com o psicótico, seis, oito, doze horas por dia. E o
psicótico ensina, muitas vezes, a melhor maneira de se chegar a ele, um
aprendizado que poderá ser enriquecido quando se tem um supervisor
que estuda e sabe transmitir o que aprendeu, como é o caso de Marcelo
Blaya.
Ao terminar o curso médico, iz pós-graduação e residência por
dois anos, em tempo integral, na mesma Clínica Pinel, atividade que
perfazia, no mínimo, doze horas diárias de contato com pacientes, colegas,
supervisores, familiares de pacientes e auxiliares, além de seminários
teóricos e práticos. Acrescente-se a isso a experiência adquirida com a
prática de psicoterapia, grupos operativos e supervisões para todo este
trabalho clínico, supervisões que traziam todo o enorme manancial de
conhecimento do supervisor, que não os retinha só para si mesmo.
Não sei onde Blaya e sua equipe de supervisores buscavam seus
conhecimentos. Por isso, certamente surgirão, aqui, ideias que já estão em
muitos outros livros. Aliás, Danilo Perestrello chamou minha atenção para
alguns conceitos que, segundo ele, são da chamada "antipsiquiatria". Como
tenho contato com muitos professores, alunos, colegas, supervisores e
auxiliares psiquiátricos, chegam-me conhecimentos cuja fonte primeira não
posso identi icar, e que acabam por se misturar, sendo incorporados por
mim em constantes buscas de coisas novas para o tratamento de doentes.
Isso, sem falar em tudo que vem de minha psicanálise pessoal.
Muito contribuiu para minha formação o trabalho com Luiz da
Rocha Cerqueira, na Clínica Charcot, meu primeiro passo no Rio de Janeiro.
Foi uma experiência rica, pois tratávamos doentes da Previdência Social —
IPASE — que estavam habituados a internar-se cada vez que
apresentavam problemas, pois o ambulatório de que o IPASE dispunha, na
época, não comportava tanto trabalho. Fazíamos um trabalho cuidadoso,
com consultas que, em número mensal estabelecido pela Administração do
IPASE, não podiam ultrapassar a quatro por paciente, número mais tarde
reduzido.
Mesmo com essas restrições, conseguimos internar tão poucos
pacientes, que, segundo penso, acabamos por desagradar os donos das
casas de saúde. E a Charcot teve que fechar as portas. Fechar uma clínica
porque ela funciona bem, tem respeito por seus pacientes, trata-os
mantendo-os no trabalho, ensina muita coisa à gente. Sei que essas coisas
podem ser encontradas em livros, bem descritas, mas nós, da Charcot, as
vivemos na carne. E foram sensações muito dolorosas, mas, no meu
entender, a dor, se for bem aproveitada, ensina mais do que quaisquer
leituras.
Em 1969, fui chamada para trabalhar na Vila Pinheiros, clínica de
orientação psicodinâmica, inicialmente como plantonista e logo depois
como chefe de clínica. Trazia a experiência da Clínica Pinel e tentei fazer
um trabalho nos mesmos moldes, acrescentando o que havia aprendido
nesse meio tempo. Che iar uma equipe que vai tratar do paciente e lidar
com o familiar é tarefa árdua. Era mais fácil ser subordinada. Tive então,
que usar meus conhecimentos, escutar meus subordinados, meus colegas,
a administração e a diretoria. Mas nem todos estavam propensos a falar e
a ensinar, e outros não estavam propensos a ouvir, o que costuma ser
comum em tratamentos de psicóticos, mas acontece também em muitas
equipes de gente "sadia".
Integrar uma equipe, no meu entender, é algo que se aprende
fazendo, a gente se modi icando, se tratando. Seria mais fácil ler livros
sobre comunidades terapêuticas e tentar aplicar o que se leu; acontece,
contudo, que as comunidades são tão diferentes entre si quanto uma casa
de família se distingue de outra. Mesmo que quisesse, nessa época, eu não
teria tido tempo para ler os livros adequados que, muito possivelmente,
teriam facilitado meu trabalho, pois há pontos em comum em todos os
hospitais. O que importa é que, mesmo assim, aprendi muito na Vila
Pinheiros; aprendi o que fazer e o que não fazer em um hospital. Nesse
meio tempo, ingressei como aluna no Instituto da Sociedade Brasileira de
Psicanálise do Rio de Janeiro, onde aliei novamente meus conhecimentos
eminentemente práticos aos ensinamentos teórico-práticos dos muitos
professores e didatas do Instituto.
Aos poucos, fui vendo que o hospital, para alguns casos clínicos, é
inoperante, e, muitas vezes, até prejudicial. Com o contato de tantos anos
com pacientes, acaba-se aprendendo o que serve e o que não serve, o que
é doença e o que já não o é mais. O paciente precisa sentir-se responsável
por seu tratamento e agir como tal, e aí o hospital se apresenta superado.
Este livro, como disse, é uma descrição do funciona-mento de um
hospital dinâmico e da estrutura sobre a qual se baseia. Parece uma
incongruência. Acho, porém, que, para deixar-se de usar o hospital, é
preciso, antes, aprender a usá-lo. É um passo que precisa ser dado:
impossível dar um salto por cima, com um bom resultado. É como uma
técnica qualquer, precisa-se aprender a usá-la, para depois dispensá-la ou
enriquecê-la, pelo menos quando se vive numa cultura em que certas
instituições são "intocáveis".
Minha concepção sobre o psicótico, tipo de paciente a que mais me
dedico, exatamente por ter-me quase especializado no tratamento do
mesmo, tem mudado. Passei a ver nele um ser curável, responsável por
seus atos, com capacidade de escolha e principalmente com direito a atos
de eleição, desde que não afete direitos alheios.
Acho que o psicótico pode estar sem responsabilidade total quanto
a suas escolhas durante certo período de tempo. Mais tarde, muitas vezes,
é coibido inconscientemente pelos terapeutas e pelo hospital, que passam,
então, a agravar sua doença. Assim, procuro outra modalidade de
tratamento — que faça com que a pessoa se cuide mais e dependa menos
da infraestrutura e da estrutura fechada, repressiva, do hospital.
Depois de acompanhar a evolução de muitos pacientes que eu
achava não mais necessitarem de hospital, mas que ainda não tinham
condições de viver com a família, por problemas do grupo familiar, criei,
juntamente com outras pessoas, uma nova instituição — a Pensão
Protegida. Esta me ensina, novamente, o que fazer e principalmente o que
não fazer, e me assinala que minhas ideias a respeito de responsabilidade-
liberdade de psicóticos estão certas. Acho-as certas porque ajudam a
pessoa a crescer e tornar-se independente.
Este livro foi iniciado em 1972. Sofreu vários processos de
maturação concomitantes às aquisições em minha psicanálise pessoal, no
trabalho do dia-a-dia com doentes, nos seminários do Instituto de
Psicanálise, nas supervisões com as psicanalistas-didatas Zenaira Aranha e
Rosa Beatriz Pontes de Miranda e com o pessoal, tanto técnicos como
pacientes, da Pensão Margaridas.
Descrevo, aqui, muitas situações que podem ocorrer no hospital
dinâmico ou no consultório de quem trabalha com familiares de psicóticos
e com estes, adultos ou adolescentes. Se falo em supervisão ou grupo
operativo nos primeiros capítulos, rogo ao leitor que tenha paciência e me
acompanhe até o fim do livro, onde pretendo que muitas dúvidas venham a
icar esclarecidas. Pelo menos, em grande parte, o que for enunciado será
explicado no seu devido tempo. Tentarei elucidar tudo o que me for
possível, mesmo que não seja bem-sucedida. Conto com a boa vontade do
leitor.
Conforme foi mencionado, ica claro que meu aprendizado
decorreu basicamente da prática. Foi o caminho que se me apresentou.
Este livro, assim, não tem uma bibliogra ia formal. Tem uma "bibliogra ia"
imensa, rica, inesgotável, que se chama VIDA, e nela as relações que se
estabelecem entre as pessoas.
Meu reconhecimento e minha gratidão a Marcelo Blaya são maiores
do que eu aqui poderia expressar. Foi a partir das coisas que ele me
ensinou, e de outras tantas que tentou me ensinar, que pude desenvolver
muitos dos pensamentos e minhas teorias atuais a respeito do psicótico e
do tratamento do mesmo, e do grupo familiar como um todo. Creio que ele
me forneceu as bases que, depois, inúmeras pessoas me ajudaram a
desenvolver e solidificar.
A Luiz da Rocha Cerqueira devo a oportunidade de ter trabalhado
num ambulatório e ter lidado com inúmeros problemas sociais; e,
principalmente, o contato com a di iculdade de se poder fazer um bom
trabalho sem estar atacando interesses, talvez espúrios, de outras pessoas.
Acho que é bom para o médico tomar conhecimento desses problemas,
senão correrá o risco de viver encastelado, fora da grande realidade.
Na Clínica Charcot iz amizades que continuam até hoje, e que só
me têm trazido satisfações e possibilidades de intercâmbio de
experiências. Foi nela que tive como supervisor de psicoterapia a
inesquecível figura humana de Guilherme de Castro, psicanalista.
Ao INPS1 agradeço ter-me permitido entrar em contato com a outra
realidade da Psiquiatria no Brasil, contato, aliás, também doloroso — a
burocratização e os números para o computador. Trabalhei na SUSERPS
(INPS), para onde elaborei um plano de meio-hospital-dia para funcionar
no Ambulatório São Francisco Xavier. Era uma tentativa de melhorar o
serviço de reabilitação dos doentes que me eram encaminhados, e vi meu
plano não ser levado a sério, minha psicoterapia cuidadosa ser
vilipendiada; e fui solicitada a apresentar números para as estatísticas de
atendimentos a segurados.
A qualidade do atendimento não vai para o computador. Acredito
que isso não era importante, pois, do contrário, não se encaminharia para
um psiquiatra contratado para trabalhar quatro horas por dia um número
nunca inferior a vinte pacientes graves, crônicos e em geral, com sérios
defeitos ísicos. Há médicos que aceitam isso em detrimento da saúde do
paciente, que talvez nem seja sua preocupação básica na hora de trabalho.
Eu pedi demissão, mas acho que foi uma experiência muito valiosa.
À Clínica Vila Pinheiros devo agradecimentos, em especial a meus
colegas de trabalho — médicos, assistentes sociais, psicólogas, auxiliares
psiquiátricos, pessoal de administração e cozinha, com quem eu sempre
debatia normas a serem tomadas e que iam alargando meu campo de
conhecimentos.
Meus pacientes, nem sempre muito pacientes, do hospital, do
consultório, da Pensão Margaridas, estão vivos na minha memória e na
dívida de gratidão. Deram-me inúmeras dicas de como tratá-los e — mais
importante — de como não tratá-los: foi aí que pude aprender mais. Os
próprios pacientes crônicos me relatam onde foi que o terapeuta anterior
esbarrou e os levou a abandonar seu tratamento.
Não poderia deixar de mencionar o incentivo que recebi de meus
amigos Gabarra e Gilberto e Gigi Souza para que eu escrevesse e
publicasse este livro, e a paciência que tiveram de me escutar nos ins de
semana em Petrópolis.
Meus amigos e companheiros da Pensão Margaridas, com quem
continuamente estou discutindo novas maneiras de tratar o doente
psicótico, não estão esquecidos, pois estou com eles, a toda hora,
aprendendo-ensinando.
Quero agradecer aos professores do Instituto de Psicanálise da
Sociedade Brasileira de Psicanálise do Rio de Janeiro, que muito tentaram
me ensinar, e com quem alguma coisa acabei por aprender, em especial as
Dras. Zenaira Aranha e Rosa Beatriz Pontes de Miranda, que foram mais
do que supervisoras.
Um agradecimento especial a Danilo Perestrello, que está sempre
me ensinando algo e continuamente me estimulou no meu trabalho, mais
do que ele mesmo pode imaginar, e que agora deu enorme contribuição
para este livro, corrigindo, sugerindo modi icações e esclarecimentos
maiores. Tenho para com ele um enorme carinho e uma dívida dessas que
não incomodam, das que a gente gosta de lembrar e, quem sabe, até
aumentar.
À minha família, em especial meus pais, minha profunda e sincera
admiração pelo seu imenso espírito de luta, e a minha homenagem.
Ao meu amigo José Luiz Meurer, que incansavelmente trabalhou
comigo na revisão de todo o trabalho, sugerindo e contribuindo, sempre
que houve oportunidade para tal, o meu muito obrigada.
A todos, novamente, que contribuíram para a minha formação
pessoal e pro issional, o meu agradecimento. Minha forma de tentar
retribuir, no momento, é oferecer através deste livro um pouco do muito
que me foi dado, para, quem sabe, diminuir um pouco da muita dor que
existe no mundo em que vivemos.
Obrigada.


Nota do editor: este livro foi publicado originalmente em 1976. O texto original foi mantido
sem alterações, por seu valioso contexto histórico. Desde então, algumas coisas mudaram no
tratamento do psicótico. Os hospitais públicos nunca acataram esse tipo de tratamento. Alegavam e
alegam ser muito dispendioso.
PREFÁCIO

Mudou a Psiquiatria, mudou a família nuclear e, com ela, a
sociedade. A farmacologia evoluiu e surgiram novas nomenclaturas para
antigas dores. Algumas dores continuam as mesmas, não importa que
nome tenham.
Carmem Dametto nos fala de um tratamento que privilegia o
contato médico — paciente, o "corpo a corpo", que pode ou não fazer uso
da farmacologia, dos testes e das descobertas recentes, mas que,
sobretudo, enxerga a pessoa como única. Ela não tem medo de usar a
palavra "esquizofrenia" porque tem muita intimidade com seu significado.
Conheci Carmem em 1978, quando ainda estava na faculdade e fui
fazer estágio na Pensão Margaridas. Desde então, sigo seus passos.
É impossível icar indiferente àquela igura que falava com a maior
naturalidade em esquizofrenia. Com o tempo, percebi que, na prática, ela
lidava com essa mesma naturalidade e espontaneidade com os pacientes
da Pensão Margaridas. Tinha um conhecimento e um "acesso" a esses
pacientes como eu nunca vira antes.
Nunca me esqueço de um grupo operativo em que um rapaz
a irmava que era Jesus Cristo. Ela, sem hesitar disse: "o Senhor quer, por
favor, fazer parar de chover porque muitas pessoas estão icando sem
casas". Diante da insistência do pedido dela, o rapaz acabou murmurando:
"A senhora sabe que não tenho esses poderes".
O dia-a-dia do trabalho na Pensão Margaridas (clínica fundada e
dirigida por Carmem) me mostrou como é a linguagem e,
consequentemente, o raciocínio do psicótico. Entendi, na pratica, o que
Freud disse quando escreveu: "palavra é igual à coisa"; de fato, o
pensamento é concreto assim como a linguagem.
A partir daí, percebi o pulo do gato, ou melhor, da Carmem, de não
usar psicanálise no tratamento de psicoses. Apesar de ser psicanalista, não
hesitou em usar a psicoterapia (fundamentada na psicanálise) para tratar
desses pacientes.
Sou testemunha de muitas melhoras de várias pessoas que por ela
passaram. Por isso, a importância de publicar em mídia digital este livro,
35 anos depois de ter sido escrito. Seu fundamento e preceitos básicos são
atuais até hoje, ajudando no tratamento e entendimento de diversos
transtornos psicóticos, assim como o texto ajuda a enxergar as limitações e
di iculdades existentes ao lidar com as famílias, com uma equipe
multidisciplinar e com as vicissitudes desta tarefa tão árdua e apaixonante
de "tratar pessoas".
Carmem compromete-se de corpo e coração a quem se trata com
ela, fazendo com que pessoas extremamente solitárias se sintam
acompanhadas em sua luta contra o sofrimento.
Vale a pena ler.
Rio de Janeiro, janeiro de 2012.
Nadia Couri
Psicanalista
PARTE I — O Familiar



O familiar e o psicótico


A relação do familiar com o psicótico, ou melhor, a relação afetiva
no grupo familiar psicótico, merece ainda profundos e dedicados estudos
por parte de quantos labutam na tarefa do tratamento.
Na aparência, a doença é o processo mórbido de um membro
isolado, mas é apenas uma aparência, que pode levar a um equívoco: seria
o mesmo que admitir que uma pessoa que está com gangrena na perna
esquerda esteja doente da perna esquerda. Não, a pessoa está atingida na
sua totalidade.
A família do psicótico está toda ela doente. Muitas vezes, outros
membros do grupo familiar também são manifestamente psicóticos. De
qualquer forma, mesmo que na aparência sejam sadios, os familiares
mantêm entre si uma relação psicótica e uma conduta também regredida.
Neste capítulo, quando falo em "família", isto abrange a parte internada,
isto é, o paciente e a parte fora do hospital, o seu familiar.
Em geral, a doença não é evidente para as pessoas, e muito menos
para aquelas que fazem parte de tal grupo doente. Muitos psicóticos há de
quem os familiares só se lembram em épocas de surtos graves e sérios.
Logo que há uma pequena remissão de sintomas, o familiar se afasta, ou
ataca de alguma forma o tratamento do paciente, é o que constato
frequentemente no meu consultório, quase uma regra. E é o que faz
reforçar a ideia da existência de uma profunda enfermidade grupal —
pessoas que só se unem nas crises e, dessa maneira, perpetuam-nas
periodicamente.
Grupos familiares com capacidade de se modi icarem a ponto de
terem seus membros unidos na saúde e na doença fazem a pro ilaxia de
surtos psicóticos graves em um de seus membros, e, dessa maneira,
crescem em conjunto, enquanto cada um cresce separadamente.
Conseguem, por consequência, um nível razoável de saúde. Eis porque
preconizo que, ao tratar o psicótico, se tente trabalhar com os familiares a
ponto de conscientizá-los de seus próprios problemas individuais e dos
problemas da relação entre os indivíduos desse grupo.
Não é fácil essa tarefa com familiares de adultos. Talvez seja menos
árdua com familiares de adolescentes e de crianças, uma vez que
procuram ajuda mais cedo, por perceberem a doença mais precocemente.
Para isso, é necessário um grau maior de saúde do grupo. O psicótico que
só é lembrado no surto se torna grato e ressentido ao mesmo tempo, e não
estou inventando. São palavras de pacientes:
— Se sou cuidado quando ico louco, por que é que não vou
continuar assim? Está tão bom...
— Se só se interessam por mim quando enlouqueço, então há
falsidade. Estão me cuidando só porque atrapalho a vida deles.
Creio que são verdades. O "louco manso", que ninguém interna,
ninguém se lembra tampouco de tratar. Há pessoas que só cuidam do
joelho se ele estiver machucado e dolorido. Em outras circunstâncias, ele
"nem existe", porque não é lembrado.
A família, então, necessita modi icar-se por inteiro, e enfatizo que a
mudança deve partir do psicótico, o "escolhido". E penso que a modi icação
a partir da família tem que ser mais ampla, atingir o âmbito social, a
grande família humana.
Nós, terapeutas, necessitamos nos aprofundar muito no estudo das
relações familiares, a im de que elas possam melhorar no sentido mais
amplo. Na vida de certas pessoas, há situações terríveis perpetradas por
familiares. Há coisas que só um pai faz contra um filho, ou um filho contra a
mãe, coisas que jamais fariam com amigos, pois se as izessem, deixariam
de ser amigos e partiriam para novas relações. Os amigos, nós mesmos os
escolhemos, devemos tolerar ou não suas ações, terminamos os aceitando
ou não. Já entre os familiares ocorre uma outra situação, onde são mais
profundos os sentimentos relativos à ambivalência, à solidariedade, ao
desamor, à convivência.
Não questiono aqui a validade da família. Questiono a família como
existe em certos casos, altamente destrutiva. E se ela existe assim, é em
função da família maior, que é da mesma forma: a humanidade.

Atendimento ao familiar do psicótico internado


É comum ouvir-se, em reuniões técnicas, a seguinte frase: "Com
uma família dessas o paciente não pode melhorar." Percebe-se nisso
tolerância para com a doença do internado e uma grande intolerância para
com o familiar.
O técnico se esquece de que, se a família não fosse "complicada",
certamente uma parte dela não estaria internada. Constata-se que, se uma
família chega a internar um de seus membros, é porque toda ela é doente.
Ainda não vi família sadia com um de seus membros doente, marido sadio
com esposa esquizofrênica, esposa sadia com marido alcoolista.
No grupo familiar, cada membro tenta colocar sua doença no outro,
chega a convencer-se de que doente é o outro. Cabe a nós, terapeutas,
saber calcular até que ponto cada membro desse grupo é doente ou sadio.
O mais debilitado, num determinado momento, é quem ica como
depositário de toda a doença. Quando a família, então, "escolhe" qual dos
seus membros irá adoecer, e um deles "aceita" o papel, ocorre certa
reestruturação grupal. Com a internação daquele que está "mais" doente,
pode surgir a tendência de se estabelecer uma nova estruturação, às vezes
de initiva, como ocorre com pacientes de hospitais clássicos, em que a
internação se perpetua. Nestes, há o risco maior de o doente não ser aceito
após a alta hospitalar, pois o familiar, às vezes, até suprimiu seu lugar físico
em casa: assim, acontece de o seu quarto ter sido destinado a outros ins,
por exemplo, como se aquele que se internou tivesse morrido — o que
seria a representação plástica dos sentimentos de cada familiar. Se não há
para o paciente mais espaço ísico fora, o que dizer do lugar ocupado por
ele dentro de cada um?
Se, durante o tratamento, for levado em conta que toda a família
está doente, necessitando de ajuda, há uma possibilidade maior de
reintegrar o psicótico que retorna do hospital. Por outro lado, um hospital
que funciona baseado no princípio de que o doente é decorrência de uma
patologia também grupal (familiar) não pode correr o risco de esquecer
que o familiar não se interna, mas ainda assim está doente. E doente
mesmo, em geral. Observa-se, frequentemente, que a exigência feita ao
familiar é muito grande, e a intolerância para com sua doença, também.
Muitas vezes, um dos familiares do internado também é francamente
psicótico, mas como está "do lado de fora", nos esquecemos de suas
di iculdades. É por esta razão que duvido muito da tolerância que certas
pessoas têm para com a doença do internado. Ela é um pouco falsa, pois, se
fosse verdadeira, estender-se-ia à família como um todo.
Não foi o familiar que adoeceu o paciente, portanto, não é o familiar
que vai curá-lo. Muitos médicos se esquecem disso, mesmo após seguidos
fracassos na tentativa de ajuda a determinado doente. Se houve fracasso, a
responsabilidade não foi deles, ica por conta de sua relação com o doente.
Com a família ocorre o mesmo, há uma inter-relação entre todos os
membros: não há perseguidor e nem há vítima.
Observa-se, em muitos casos, ao mesmo tempo em que o familiar
não consegue deixar o paciente melhorar, o doente não deixa o familiar se
modi icar. O relacionamento constitui um sistema. Se o terapeuta quiser
ver, ou só conseguir ver uma parte, não vai poder ajudar verdadeiramente
seu paciente. Poderá ora se identi icar com o familiar, ora com o paciente, o
que só confundirá a evolução deste.
O que acontece, na verdade, é que familiar e paciente precisam um
do outro como são, apesar da vontade consciente de ambos os lados de
mudar, implícita no fato da internação.
O que a irmei acima não é um simples jogo de palavras. Na minha
experiência de tratamento de psicóticos, em hospital e fora dele, já vi casos
em que o jogo é tal, que é muito di ícil haver qualquer avanço no
tratamento quando não se levam em conta as duas partes, ou, melhor
ainda, o todo — que, aqui, não é simplesmente a soma das partes; o todo
talvez seja assim: as duas partes, mais a relação entre ambas. Por isso falei
em sistema.
Esse tipo de relação doentia entre um familiar (toda a família) e o
internado é particularmente resistente às mudanças. O paciente se queixa
da mãe, por exemplo; e a mãe se queixa do paciente, mas nenhum dos dois
tolera modi icações no outro. Acho, assim, que atitudes paternalistas de
nossa parte, em relação a um doente que se queixa da maneira como a
mãe o trata, não levam a nada. Não ajudaremos o paciente se falamos com
sua mãe para ela deixar de fazer isso ou aquilo. O paciente é quem precisa
mudar; sua mãe, com assistência concomitante ou não, se modi icará no
que puder, e se puder.
Muitos pacientes, inclusive, necessitam tanto desse tipo de relação
— que se poderia chamar simbiótica —, que tentam afastar o familiar do
terapeuta. Tentam impedir, de qualquer forma, uma nova maneira de o
familiar tratá-los. Não estão preparados para uma mudança da qual não
são, eles mesmos, autores.
Lembro-me de uma paciente — adolescente, neurótica — que foi
criada pela avó, da qual se queixava muito de reprimi-la, de não deixá-la
sair com amigos, de sua falta de con iança nela, en im, uma série de
queixas que retornava com grande insistência. Certa feita,
propositadamente, perguntei se ela gostaria que eu conversasse com a avó
sobre o assunto. Ela não só impediu, como me proibiu de entrar em contato
com a avó: era uma situação que a paciente precisava manter. Ela se
queixava da avó, e a avó queixava-se dela para a mãe. Se uma delas
cortasse o círculo vicioso, o que seria da outra? No psicótico, esse tipo de
conduta é mais lagrante e poderoso. Não é demais esclarecer que se trata
de um mecanismo inconsciente, isto é, que tudo isso se dá sem que os
protagonistas disso se apercebam.
Muitos internados, no início, não gostam do contato dos técnicos
com os familiares. De qualquer modo, o paciente ou internado vê o
terapeuta, em geral, como aliado do familiar contra ele, paciente. Por outro
lado, quanto maior o contato com o familiar, maior será o conhecimento a
respeito do doente e do contexto em que ele vive, o que, no início, não é do
agrado do paciente, pois ele acha que o médico poderá "voltar-se contra
ele e exigir coisas".
De fato, como é o paciente que está internado, acho que dele devem
partir as modi icações da relação. Ele é que está sendo submetido a
tratamento, é o mais cuidado, no momento o mais necessitado e,
paradoxalmente, é a pessoa que, a meu ver, deve ser mais exigida. Se o
doente não provocar modi icações, di icilmente haverá mudanças da parte
dos familiares — que, mais estruturados, não veem tanta necessidade de
mudar, mesmo quando sofrem um grande remorso pela doença,
imaginando-se causadores da mesma.
Para mim, é ponto pací ico que o paciente deve ser o primeiro a
mudar. É uma coisa lógica, o mínimo que exijo do doente, que a partir daí
promoverá modi icações nas relações entre familiares — daí ser chamada
de "nazista", por alguns pacientes, ou, ainda, acusada de querer
"enquadrá-los na sociedade". Claro, quero que consigam ser
independentes. Não vou esperar que papai e mamãe mudem, não é a eles
que estou tratando. Acho isso importante; e no trato com familiares é isso o
que tenho em mente. Vejo suas relações com o paciente, o que provocam
nele, e que coisas os provocam.
Assim como a mãe forma o ilho, este molda a mãe. Uma coisa não
existe sem a outra. É uma coisa que nós, como terapeutas, podemos
facilmente comprovar. Não tratamos nossos pacientes todos da mesma
forma; não há mãe que crie todos os ilhos da mesma maneira, assim como
cada um provoca nela uma série de sensações e reações que vão ser
vividas por ela de maneira diferente em relação a ele.
Muitas mães se consideram, infelizmente, muito poderosas: acham
que foram elas que adoeceram os ilhos, assim como há ilhos que têm a
fantasia de terem adoecido a mãe. Não conheço alguém que tenha tais
poderes, pois, se os tivesse, poderia igualmente curar. Acredito, sim, que
possa haver semeadura em terreno fértil. É comum os pacientes apelarem
para a hereditariedade, mas, se os deixássemos seguir essa tendência, em
pouco tempo conseguiriam colocar a culpa em Adão e Eva, ou num macaco,
de acordo com a ideologia que tivessem: é o que costumo dizer quando o
paciente quer sempre responsabilizar alguém pela sua doença. Digo que
não saberia tratar de um macaco, quem tem de mudar é o paciente que
está na minha frente.
O assunto é, aliás, mais amplo, porquanto não são somente os
doentes que têm esse tipo de fantasia. Muitos psiquiatras, psicólogos,
assistentes sociais e auxiliares pensam assim, e talvez tal pensamento
tenha sua origem em problemas muito pessoais e mal equacionados. Mas
não nos ocupemos com isso, é apenas um alerta. O fato é que esse
raciocínio atrapalha e pode bloquear a evolução de um tratamento, sem
falar nos atritos e cobranças que podem surgir entre os vários técnicos:
"Veja lá, a mãe de fulano não está cuidando bem dele", ou "Olhe o fulano,
bateu na irmã", como se cada técnico fosse o responsável pelo que
acontece ao doente ou ao familiar no relacionamento que mantêm.
Convém estar atento a essa complexidade do relacionamento, senão
o paciente é visto pelo médico como a vítima, o coitadinho, e como carrasco
pelo assistente social, ou vice-versa. Infelizmente, às vezes, precisamos dos
rótulos para melhor nos situar, para nos sentirmos mais seguros, talvez. Os
rótulos, contudo, prejudicam a visão global da situação.
Frequentemente, ocorre de familiar e paciente me perguntarem
quem está certo e quem está errado. Deixando de lado o aspecto ético, digo
que os dois estão certos e que os dois estão errados — é o que sinto como
verdadeiro. Insurgem-se, no entanto, os defensores do "coitadinho" do
psicótico que a "mãe rejeitou". Eu poderia responder com outra
observação: E a "coitadinha" da mãe, como deve sofrer, sentir-se diminuída
no seu amor-próprio, por ter um ilho psicótico, sem contar as agressões
diretas de que ela pode ser vítima.
Há, no consultório, situações de familiares que vêm e se queixam de
terem sido agredidos pelo paciente. É óbvio que vou "recriminá-los", mais
ou menos assim: "Como foi que você deixou acontecer isso?" É claro que,
com o paciente, esclareço também a participação dele. Esta é uma situação
em que acho que os dois estão "errados".
Outras vezes, vem a mãe de um adolescente preocupada porque o
filho a provocou tanto que ela lhe deu uma palmada
Terapeuta: "E daí, o que é que tem?"
Mãe: "A senhora não acha errado?"
Ela tem o direito de icar com raiva, se foi provocada; não pode é
icar guardando sua irritação, numa atitude de pseudocompreensão, ou,
simplesmente, de distanciamento.
Se conseguirmos trabalhar com o grupo familiar-doente (paciente)
sem preconceitos, o rendimento do esforço empregado pode ser regular,
bom, nulo ou grande. Mas é sempre melhor e maior do que se nos
identificarmos com uma das partes desse todo.
Nos acompanhamentos psiquiátricos que iz, vi muitas modi icações
nos familiares a partir da mudança do paciente e do contato deles com o
técnico. O que pode acontecer, e veremos mais adiante, é que na hora da
alta o familiar "esquece" tudo, tem uma "recaída". Quer dizer, algumas
vezes, as modi icações eram apenas aparentes, quem sabe um modo de
seduzir o técnico, desmoronando com a alta do paciente, na hora de colocá-
las em prática, integralmente.
Acho, portanto, que o paciente é que tem de mudar, ser agente,
fundamentalmente, de mudança familiar e social. Deve preparar-se para
conviver com a família e a sociedade que ele tem, numa base realista; as
mudanças que ocorrerem no meio familiar serão, eventualmente,
consequência das mudanças havidas no próprio paciente, e não mudanças
mágicas.
A necessidade do atendimento ao familiar se deriva, no meu ponto
de vista, do princípio de não se poder tratar o doente como indivíduo
isolado, e sim como parte de um grupo que se chama "família", que deve
participar ativamente do tratamento — o grupo é visto como um todo, e
não dividido numa parte "sadia", fora do hospital, e numa parte "doente",
internada. Desse modo, o paciente toma conhecimento de que os
familiares, como ele, também têm problemas. Passará a sentir-se mais
próximo deles e menos compelido a assumir o papel de "ovelha negra".
Assim como alguns técnicos, muitos pacientes julgam que o familiar,
por estar fora do hospital ou sem tratamento, é um "sadio" e tem que estar
sempre às ordens, estar bem, não brigar, não frustrar, não sentir raiva e
saber tudo. Quando dizem "mamãe é uma louca", não acreditam nisso
quando se trata de situações concretas.
Com o atendimento familiar, tenta-se, e às vezes se consegue,
desfazer o mito de que, de um lado, há um "louco" e, de outro, um "são".
Muitas vezes, a reclamação maior contra essa desmiti icação não vem do
familiar, e sim do paciente. Certa vez, uma paciente me disse que eu tinha a
obrigação de saber o que estava em sua cabeça, após o término de uma
comunicação que me izesse. Não aceitava que, sendo eu "sadia", não
entendesse tudo como ela, "doente", supunha que eu entendesse. Na
fantasia do doente, com frequência, o sadio é alguém muito poderoso, e
acho que há no doente certo receio de desfazer essa teoria dentro de si
mesmo. E tal receio talvez exista porque, basicamente, haveria muita
insegurança quanto aos próprios poderes. Sim, porque quem tornou o
"sadio" tão poderoso foi o próprio "doente". Mas o conhecimento de que o
"todo-poderoso" não existe será muito tranquilizador, pois "bem, a inal,
somos iguais".
Atualmente, acredito que quanto maior o contato do familiar com o
doente, mesmo em fase aguda, maior é o aproveitamento de ambas as
partes. O paciente é internado quando o familiar não tem mais condições
de cuidar dele. Afastados por muito tempo, é como se o familiar fosse o
causador dos problemas do paciente. Por outro lado, isso iria deixá-lo
"descansar", como dizem às vezes. Assim, mais se acentuaria no familiar a
fantasia de realmente ser o causador da doença e, ao mesmo tempo, vítima
dela; e, no paciente, a fantasia de que foi estragado ou estragou e que, por
ser capaz de agravar mais o que fez ou o que sofreu, deve ser afastado,
internado.
Bem, pode ser que afastar o familiar o deixa "descansado", mas
nunca vi os resultados práticos de tais "descansos" na hora da alta do
paciente. O familiar não sabe o que fazer com aquele que volta para casa,
pois quem cuidou dele foram os técnicos. Acredito que o ideal, em casos
agudos que necessitam de internação, seja o contato diário do familiar com
o paciente, acompanhado por um auxiliar. Seria um contato de tempo
variável para cada grupo familiar; gradativamente, esse tempo iria
aumentando e, aos poucos, seria dispensada a presença do auxiliar.
Não creio que o afastamento do familiar seja bené ico; a inal, o
paciente veio daquele meio e vai voltar para lá. 1 Quanto mais cedo reiniciar
sua volta, melhor. Mesmo que os contatos sejam tumultuados, o familiar
precisa ver claro e perder o medo da doença, o que se torna mais fácil, no
início, com a presença do auxiliar; depois, saberá, em casa, manejar
sozinho tais situações. Sei que para o familiar é uma situação di ícil; sua
tendência é internar o doente, "esquecer que ele existe e poder icar em
paz por uns tempos".
Meu ponto de vista de que o contato entre o familiar e o internado
deve ser o mais precoce possível é corroborado pela experiência de que
doente internado com familiar ausente não tem a mesma evolução de
doente com familiar assíduo às visitas e com interesse no tratamento. O
ideal mesmo seria não internar; mas isso dá um trabalho maior aos
técnicos e aos familiares.
Uma consequência muito importante do acompanhamento do
familiar durante o tratamento, e do seu estreito contato com o paciente, é
que se pode perceber mais precocemente aqueles casos em que não há
possibilidade imediata de convivência do paciente com seus familiares. Em
tais casos, se tomarão as providências referentes às futuras acomodações
do paciente ao sair do hospital. Muitos doentes icam internados, anos a io,
à espera da mudança da relação familiar-paciente, mudança que pode não
vir. E o doente ica pacientemente no hospital, como num depósito. Acho
que isso decorre de uma teimosia dos técnicos, que deveriam ser os
primeiros a detectar essas situações e ajudar o familiar e o paciente no
sentido de arranjarem uma nova "família" para este.

Sistemática do atendimento aos familiares


O atendimento aos familiares, em hospital, deve ser bem
organizado e ter um serviço estruturado. Ao familiar que assume o
compromisso de comparecer às reuniões, entrevistas e visitas deve ser
dispensado o melhor tratamento possível pela equipe toda.
Num hospital que disponha de técnicos capacitados, o atendimento
ao familiar, no meu entender, deve ser feito por assistente social. Na falta
deste, pelo psiquiatra do caso, desde que seja seguida a mesma orientação,
ou seja, não é tratamento psicoterápico, é atendimento — trata-se de
examinar e tentar modi icar a relação e a conduta do familiar com o
paciente.
O atendimento aos familiares pode ser feito conforme a sequência
abaixo:

1º) Entrevista(s) inicial(is)
2º) Entrevistas individuais subsequentes
3º) Reunião de grupo de familiares
4º) Reuniões do grupo familiar familiares
5º) Outras formas de atendimento

1º) Entrevista inicial com o familiar: aspectos técnicos.

A entrevista inicial não deve ser dirigida, pelo menos no início,
porque geralmente mobiliza grande ansiedade no familiar. Deve se tentar,
dentro do possível, colher dados su icientes para o manejo do paciente e
do familiar, e conseguir, pelo menos, uma visão global do grupo familiar.
Os dados de que precisamos, relativos ao paciente, são o motivo da
internação, história pregressa, tipos de relações com o resto do grupo
familiar, início da doença, existência, ou não, de fator desencadeante. A
respeito da história pregressa, se possível, colher dados desde a gravidez
da mãe, aleitamento do paciente, desenvolvimento psicomotor e conduta na
escola. Não se pode esquecer dados como desenvolvimento psicossexual,
aptidões, hobbies e relacionamento social. Todos estes elementos devem ser
considerados de modo global, no âmbito do inter-relacionamento com os
familiares e no meio social e cultural em que o paciente vive.
Nem sempre é possível conseguir todos esses dados em uma única
entrevista. Pode-se marcar outras e, quem sabe, com outros membros da
família, não necessariamente com aquele que trouxe o doente ao hospital.
Transcritos para uma icha adequada do Serviço Social, os dados serão
usados mais tarde na reunião clínica em que se discute o caso do paciente.
Eu, particularmente, acho muito importante que o terapeuta do
paciente tenha no mínimo um contato com os familiares, logo que o
paciente é internado. Na primeira entrevista do familiar com o assistente
social icam assentadas as bases do tratamento, isto é, o familiar é
informado do que cabe a ele fazer, do que cabe ao paciente e daquilo a que
o hospital se propõe. Deve ser explicado ao familiar como funciona um
hospital dinâmico e, particularmente, aquele no qual seu doente está
internado. Acho importante lembrar que, possivelmente, o paciente vai se
sentir deslocado nos primeiros dias, principalmente se já teve
hospitalizações prévias em sanatórios ditos "clássicos".
O familiar deve ser informado da obrigatoriedade de sua
participação no tratamento, por meio de visitas ao paciente, reuniões,
entrevistas e reuniões de grupo de familiares. Deve ser informado,
também, de que o médico terá acesso a todas as informações obtidas —
para evitar que o médico tenha sua memória ocupada com informações
das quais não possa lançar mão quando ou se for necessário. Qualquer
comentário feito ao médico, pelo familiar, chegará, por meio daquele, ao
conhecimento do paciente, mesmo porque ninguém está livre de um lapso,
de dizer algo a respeito do paciente que ele não informou e de que o
médico já tem conhecimento — o que só traria um clima de descon iança,
muito prejudicial para a relação terapêutica, que já per se é tão di ícil.
Criaria também, no meu entender, além dessa situação persecutória de
coisas ditas que não podem aparecer, um clima de mistérios que só
atrapalharia o bom andamento de uma internação. Acho muito importante
bater nessa tecla, pois sempre haverá a tentativa de refazer o clima
familiar de mentiras, de coisas que um sabe e o outro não — e quem "não
sabe", em geral, é o paciente, é esse o clima psicótico na relação familiar do
qual o médico deve ser aperceber o mais precocemente possível, e
acautelar-se para não compactuar com ele e desempenhar algum papel
também psicótico.
O familiar é informado sobre situações que possam vir a ocorrer
durante a internação; não que com isso se esteja querendo prever, mas
apenas prevenir situações embaraçosas. Se se trata de paciente que saiu
de um coma por tentativa de suicídio, não é querer ser onisciente avisar o
familiar de que, a despeito de todos os cuidados do hospital, o paciente
pode vir a atentar contra a vida novamente; um paciente que é internado
contra a própria vontade, por exemplo, pode fugir; tudo isso deve ser
avisado à família. En im, há várias situações que podem ser prevenidas e
que poderiam, o familiar não sendo alertado, criar áreas de atrito entre
este e o hospital. Em última análise, deve-se avisar que o hospital fará o
melhor que puder, mas que nem por isso é todo-poderoso.
O contato do técnico com o familiar deve ser o mais espontâneo e
caloroso possível; "botar banca" não ajuda ninguém, só afasta o familiar, e
o hospital terá um aliado a menos, principalmente quando é o caso de um
familiar que está a lito, cheio de sentimentos contraditórios em relação ao
paciente e aos técnicos com os quais vai deixá-lo. Muitas perguntas, às
vezes, são feitas pelo familiar: "O paciente tem cura?"; "Quanto vai demorar
o tratamento?"; "Quando vai receber visitas?"; e "O diagnóstico?".
En im, conforme a ansiedade e os remorsos de cada um, há um
número correspondente de respostas que são pedidas ao técnico e que
este, dentro do possível, deve tentar dar. O técnico deve mostrar-se
carinhoso com o familiar, não responder com um "o que é que o senhor
acha?" Creio que a experiência ensina, e essa experiência pode ser
transmitida ao familiar, deixando claro que aquilo que sabemos não é uma
lei, é antes uma hipótese de trabalho, mas que o familiar tem o direito de
saber.
Se não se tomar o familiar como colaborador, o tratamento sofre
muitos embaraços ou, é simplesmente interrompido. Se não se conseguir
captar a con iança do familiar, ele não vai empreender um verdadeiro
trabalho de cooperação com a equipe e o doente.
Como já disse, o familiar é informado, e ele mesmo sente na pele
que o tratamento em hospital dinâmico é mais di ícil, não só para o
paciente e os técnicos, como também para si. Nesse sentido, é importante
que ele informe ao técnico, nas entrevistas ou no grupo de familiares,
sobre o comportamento do paciente nas visitas, e, principalmente, diga
como se sente diante deste e de como ele age nas diversas situações.
Qual dos familiares é entrevistado? Uma boa entrevista com a mãe
do paciente pode fornecer grande parte dos dados de que se necessita. Em
postos do serviço público, imagino que não se possa despender muito
tempo na colheita de dados. Em hospital, e agindo com espírito mais
perfeccionista, pode-se realizar a entrevista com pai, mãe, ilhos e cônjuge,
sempre que houver necessidade. De qualquer modo, dispondo-se de
tempo, quanto mais informações, melhor.


2º) Entrevistas individuais subsequentes.

As entrevistas individuais subsequentes, que podemos chamar de
"orientação" ao familiar, são realizadas somente em caso de o mesmo estar
tão doente que não possa participar das reuniões de grupo, e são feitas
tantas quantas forem ne-cessárias. O técnico avalia se o familiar já
apresenta condições de participar do grupo, mesmo que continue com
entrevistas por um certo período. Mas o importante e fundamental é
conseguir que o familiar possa vir a participar do grupo, no qual, em vez
da orientação de um técnico, terá a opinião de mais de dez pessoas que
entendem muito de doentes também, e colocar sua experiência e suas
vivências. Nas entrevistas de orientação, se for o caso, pode-se indicar
tratamento para o familiar, exigir, quem sabe.
É preciso que ique claro que a linha que essas entrevistas seguem
não é a de tratamento psicoterápico, stricto sensu, mas de orientação
verdadeira quanto à relação e à conduta do familiar com o paciente e o
hospital. O que muitas vezes impede o familiar de participar de uma
reunião de grupo é a possibilidade de ser quali icado como causador da
doença do internado. Nas reuniões, é muito comum haver sessões de mea
culpa, com lágrimas, o que nem todas as pessoas têm a obrigação de
aguentar.
Pretende-se, nas entrevistas de orientação, fazer o que se faria no
grupo, além de tentar encaminhar o familiar para este. Deve haver
esclarecimento sobre a participação do familiar na doença e na cura do
doente. Tenta-se aliviar seu remorso e diminuir seus sentimentos de
perseguição, colocando-o, desse modo, em condições de participar do
grupo, se for o caso — em certas situações, o familiar terá mais proveito se
continuar com entrevistas individuais com o assistente social. Deve haver
um critério de seleção, pois nem todos se bene iciam ao máximo em grupo,
e essa característica individual deve ser respeitada. No caso de familiares
de pacientes egressos, ou de pacientes ambulatórios, acho que se deve
seguir a mesma rotina.
Entrevistas individuais dos familiares que participam de grupos,
solicitadas em caráter de emergência, devem ser feitas, sempre. Não
devem ter a qualidade de consultas psicoterápicas. No caso de o familiar
necessitar de tratamento, deverá ser encaminhado ao médico. Nota-se, com
frequência, que os familiares com muito atendimento individual relutam
em tratar-se por já terem um "suporte"; e este, na minha experiência, pode
vir a falhar, quando da alta do doente. Em tais casos, há o risco, que deve
ser constantemente avaliado, de um familiar usar as entrevistas como um
tratamento psicoterápico — não que as entrevistas não sejam terapêuticas,
como deve ser terapêutico qualquer ato em relação a um familiar ou a um
paciente em tratamento, em hospital ou fora dele. Se alimentássemos no
familiar a ideia de ele estar "em tratamento", quando, em verdade, está
tendo entrevistas de orientação, se estaria criando uma resistência contra
um tratamento a ser feito, ou aumentando a já existente. Infelizmente, às
vezes, só quando o paciente recebe alta é que se pode ver que o familiar
usou mal o atendimento individual. O ideal mesmo é que ele aceite logo
uma indicação de tratamento.
E nos hospitais de indigentes, ou que têm convênio com o INPS?
Mais uma vez, faço ao Governo a sugestão no sentido de serem
criados postos ou centros de saúde mental, ambulatórios para tratamento
de egressos ou familiares e para pro ilaxia de doenças mentais. Não
proponho o esquema de dar receitas. Refiro-me a tratamento.
A prática do INPS, por exemplo, de instituir só a internação como
método de tratamento (friso, nos ambulatórios em geral, são dadas
receitas; não há tempo para o médico tratar, somente para receitar), na
realidade se torna inanceiramente onerosa para ele mesmo, e muito mais
onerosa ainda se falarmos em termos de saúde de um povo. A falta de
ambulatórios que cuidem da pro ilaxia ou do tratamento só bene icia ao
dono do hospital, pelo número muito grande de reinternações. O INPS
ainda vê apenas o doente, não a família doente, que poderia ser atendida.
Neste ponto, a Previdência Social ainda está num grande atraso. E há que
acrescentar que os médicos entram nesse esquema quando passam
apenas a receitar remédio para o doente, sem se lembrar sequer do
recurso da psicoterapia.


3º) Reuniões de Grupo de Familiares

Qual o familiar que participa dessas reuniões de grupo?
O ideal seria que participasse aquele que mantém o contato mais
fácil com o paciente. Isto sendo impossível, que participe qualquer outro.
Em geral, no caso de jovens, quem participa é a mãe; em reuniões
noturnas, é frequente a presença do casal. Não creio que se possa impor a
esta ou aquela pessoa a função de participar, pois é necessário ver a
situação real de cada um. O que não se pode aceitar é que não haja
acompanhamento, não só pela ruptura de contato que isso implicaria, como
também pela repercussão no tratamento do internado. Às vezes, o familiar
se exime da responsabilidade de colaborar no tratamento na expectativa
de que o hospital se transforme em "asilo", onde o paciente passará o resto
de sua vida. Nesses casos é explicado que não podemos tratar tal paciente,
e que o hospital dinâmico não pode atuar estaticamente como asilo. A
presença do familiar no tratamento, que tanto enfatizo, é para encurtar o
tempo de internação.
Dirá o leitor: "E os pacientes do INPS? Não têm familiares em
condições de acompanhar um tratamento." Não posso negar essa realidade
social. Creio que o acompanhamento familiar seria realmente di ícil sob
muitos aspectos: o problema existe; não é invenção de ninguém. Sei que
existem hospitais, no Rio de Janeiro, que exigem a participação do familiar,
mesmo de pacientes do INPS. Não me re iro aos outros Estados por falta de
informações atualizadas.
Sem o familiar, o doente não se recupera, a menos que nunca tenha
tido realmente um familiar. Vai se reinternar inúmeras vezes, visto que,
após cada alta, ao primeiro sintoma o familiar, assustado, só vai pensar
numa coisa: a volta do paciente ao hospital. E o INPS paga caro por
verdadeiros recordes de reinternações em hospitais com os quais mantém
convênio. Os hospitais particulares também se "bene iciam" com as
reinternações.
É de se estranhar que o INPS ainda não tenha como exigência o
atendimento ao familiar nos hospitais com os quais mantém convênio. É
lamentável que seja lembrado o eletrochoque em vez da mãe do paciente,
por exemplo. Espero, acredito que isso vá mudar. Vale mencionar que,
mesmo nesse contexto, no Ambulatório 13 de maio, do INPS, na cidade do
Rio de Janeiro, existe um grupo de mães de adolescentes e de crianças
organizado pelo Serviço Social e em funcionamento desde 1971. Segundo
me consta, a frequência às reuniões é grande. Portanto, é um trabalho que
pode ser feito também com indigentes, como o foi no Hospital Pinel e no
INPS, mesmo em ambulatórios, desde que haja pessoal capacitado ou
disposto a se capacitar, tomando supervisões de grupo operativo.

Estrutura, duração e frequência das reuniões


No meu entender, uma reunião semanal de 60 a 75 minutos é
su iciente para o entrosamento família-paciente-hospital (ou ambulatório).
O número de pessoas pode ser de 10 a 15, no hospital, correspondendo, de
preferência, ao mesmo número de pacientes do grupo operativo. Não é
necessária a correspondência entre os pacientes e os familiares desses
grupos. Num hospital do INPS ou de indigentes, as reuniões também
podem ser feitas de 7 em 7 dias.

Técnica e conteúdo das reuniões

A técnica usada num grupo operativo de familiares deve ser a


mesma que se usa com os grupos de doentes, com os de auxiliares ou com
os de funcionários. Não deve haver diferença nenhuma. Há pessoas que
gostam de iniciar a reunião fazendo uma agenda dos assuntos a serem
discutidos. Como o grupo é democrático, pode-se discutir, de tempos em
tempos, a adoção ou não dessa prática. Os grupos, é claro, são abertos. A
cada novo paciente no grupo operativo de pacientes corresponde um novo
familiar no grupo de familiares. Na primeira reunião, o novo familiar
membro do grupo deve ser posto a par do funcionamento do mesmo, de
preferência por um membro mais antigo. Este, via de regra, já vai
compartilhando sua experiência no primeiro dia e sua impressão inicial do
hospital, de modo que o clima ica menos tenso para o recém-chegado.
Suas descon ianças e seus temores, mesmo quando não referidos, já são
externalizados por outra pessoa. O novo familiar se alivia e pode participar,
em geral, desde a primeira reunião.
O técnico que orientar a reunião tentará entender as fantasias do
grupo como um todo, mas guardará esse entendimento para si. O que ele
tem a fazer é trabalhar individualmente com cada membro, ou fazê-los
trabalhar em conjunto. Em momento algum se deve "interpretar" fantasias
de um ou mais familiares como sendo as do grupo todo, mesmo que o
sejam. O conteúdo manifesto é o que importa, é o material a ser discutido.
Os silêncios, então, nesse tipo de reunião, constituem absurdos.
Se um familiar traz um problema ocorrido com o paciente, o
coordenador deve colocar o problema para o grupo: os outros
participantes podem ter mais experiência, podem ajudar até mais do que o
coordenador.
Às vezes, as discussões podem ser acaloradas, ocasionando
dissensões sérias nas reuniões entre familiares de pacientes diferentes. As
maiores divergências são referentes à necessidade ou não de internação,
que, mesmo depois de efetuada, deixa alguns familiares cheios de dúvidas
e remorso ao ouvir as queixas do paciente na chegada para a reunião.
Muitos familiares usam as reuniões para "curtir" remorsos e
mostrar sua integral negação da doença do internado, ou, pelo menos, da
mudança que houve em sua casa, decorrente dessa internação. Um pai
chegou a dizer, em reunião, que levava sua "vida normal, a inal não houve
nada de diferente". O grupo crivou-o de comentários sobre sua indiferença
relativa à internação do ilho, e ele saiu um pouco abalado da reunião.
Posteriormente, passou a participar mais ativamente das mesmas,
tornando-se amigo do ilho, procurando-o para conversar, coisa que jamais
havia feito.
É muito comum esse tipo de problema entrar em pauta numa
reunião. A função do coordenador consiste em manter a discussão em
torno do tema proposto, fazer o grupo chegar a uma conclusão e ele
mesmo sintetizar, se possível, e reforçar a conclusão a que chegaram os
componentes do grupo.
O líder não deve, e nem pode ser um instrutor. Deve estimular cada
um a se mostrar como é e desenvolver modelos próprios de se aproximar
do paciente. O familiar não deve icar com a sensação de que está agindo
dessa ou daquela maneira porque o assistente social assim sugeriu.
Muitas vezes, as discussões na reunião são tão violentas que
pareceria se tratar mais de um grupo de tratamento psicoterápico do que
de grupo de trabalho, com tarefas determinadas. Se uma reunião "não
anda", por problemas do grupo em relação ao hospital, por exemplo, e o
técnico capta a fantasia que origina o obstáculo, ele não deve interpretar a
mesma. Pode, com habilidade, colocar uma pergunta, se estão se sentindo
muito perseguidos, por exemplo. Com a fantasia de que o hospital os acusa
de adoecer o familiar internado, é fácil dizer: "Será que passou pela cabeça
de alguém aqui que a gente acha que a família é culpada da doença?" Isso
abre uma discussão ampla. Sim, porque muitas coisas ditas pelos técnicos
soam ao familiar, já perseguido, como acusações. Acho que não se deve
deixar passar um equívoco desses.
Os temas, em geral, são trazidos pelos familiares, mas, em caso de
necessidade, o líder pode e deve colocar pontos em discussão. A meu ver,
uma reunião não deve transcorrer no clima do "como vai minha ilha?" e
receber a resposta "está melhorando". O familiar sabe, está em contato
com o doente. Só no caso de não estar, é que se deve responder a todas as
perguntas de forma objetiva e fornecer todas as informações de que ele
necessitar. Mesmo nessas situações, eu não iria formar uma dupla com o
familiar, excluindo o grupo. Prestaria as informações e as discutiria diante
do grupo como um todo.
O importante numa reunião é que sejam debatidas as atitudes. Para
mim, é a função precípua da reunião. "Fulano foi para casa no im de
semana e quebrou um vaso, depois não queria voltar. Eu briguei com ele".
Uma situação dessas, se discutida com interesse pelo grupo, pode ampliar
o conhecimento de cada um a respeito da doença, do doente e,
principalmente, de si mesmo. O que é discutido é a atitude do familiar, o
que ele fez e o que poderá vir a fazer. Uma explicação dinâmica do fato de
o paciente ter agido de determinada forma pode ser dada pelo líder ou
formulada por qualquer membro do grupo, pois sempre vai haver alguém
que já passou por situação semelhante. Um exemplo destes pode prevenir
problemas futuros para outros familiares.
E que não venham dizer: "Puxa, só icaram discutindo o problema
de Dona Fulana, eu nem pude falar". Não há disso em hospital dinâmico.
Não há o problema só de Dona Fulana, porque qualquer paciente pode ter
um problema semelhante e o seu familiar ter que enfrentar uma situação
parecida. Tais comentários, fora de reunião, lembram os de algumas
pessoas que se submetem a psicoterapia de grupo e que acham que a
interpretação dada pelo analista só vale para a pessoa que falou: saem da
sessão frustradas e irritadas. Quando ocorre esse tipo de comentário,
sempre sugiro à pessoa que o leve para a próxima reunião e, se ela não o
izer, eu mesma lembro o assunto. Acho que agir assim é de vital
importância, uma vez que ela se sentiu fora de um grupo do qual deveria
estar participando intensamente. Se ela fez isto, outros poderão estar
fazendo, ou virão a fazer.
Em hospital dinâmico, há familiares que têm a fantasia de que há
problemas que "nada têm a ver comigo". Engano, pois, no mínimo, um
problema muito grave e sério é comum a todos, a internação do paciente.
Algumas vezes ocorrem situações desagradáveis, nas quais
familiares que se submetem a tratamento se arvoram em
"interpretadores" de situações que ocorrem na reunião. O coordenador
tem por obrigação impedir que isso ocorra, mesmo que tenha que ser
enérgico. Independentemente dessas precauções, a situação, às vezes, já é
vivida pelo familiar como tratamento. Para alguns, isso é aparentemente
agradável, mas, para outros, muito paranoides, seria um pretexto para se
afastarem do grupo. "Não venho aqui para ter minhas atitudes julgadas". E
está certo. Quem pode interpretar é o psicanalista a seu paciente, numa
sessão de análise. Fora disso, é uma agressão que o líder não pode
permitir, e muito menos ele próprio perpetrar.
Os problemas que mais frequentemente surgem para discussão se
referem à relação do familiar com o paciente. Não é comum haver
discussões de problemas do familiar com a equipe ou a administração, se
estas estiverem funcionando razoavelmente bem. E, na relação familiar-
paciente, os temas que mais preocupam e mobilizam as pessoas são a
responsabilidade de cada um na doença do internado e as atitudes
decorrentes das fantasias relacionadas ao problema. O doente, sempre que
pode, assume o papel de vítima, acusando o familiar de tê-lo adoecido, ou,
pelo menos, de tê-lo internado. Como já frisei, o técnico tende a aceitar, um
pouco pelo menos, esse tipo de acusação ao familiar. Um familiar paranoide
percebe isso facilmente, e se afasta, trata-se de causa frequente de falta à
reunião ou entrevista. Já cheio de remorsos, ele percebe o internado e o
terapeuta como estando contra ele e não consegue participar devidamente
do tratamento. Não podemos esquecer que, antes de mais nada, por pior
que seja a condição atual do familiar, ele é um aliado do terapeuta e do
paciente no tratamento. Não podemos nos perder em elucubrações a
respeito de suas motivações inconscientes.
Se o familiar tem fantasias de boicotar o tratamento, isso não
importa muito, desde que não atinja limites nos quais se torne impossível
tratar o paciente. Sempre temos que levar em conta que o familiar está
ambivalente em relação ao do ente e em relação ao hospital. O mais
importante é examinar e esclarecer as atitudes; se ele participa, se vem às
reuniões, se faz visitas, se leva o doente à sua casa, então ele está se
esforçando para modi icar o relacionamento. Se exigirmos mais do que
isso, perderemos a perspectiva do que queremos com nosso trabalho.
Muitas vezes, nossos objetivos se tornam grandiosos demais. Temos
a pretensão de querer que o familiar aceite toda a doença do internado
passivamente, ou que se modi ique rapidamente e passe a aceitá-la em
função disso. É di ícil. Se conseguirmos colocá-lo em tratamento, será uma
vitória das maiores: quem quer muito do familiar acaba frustrado e
amargurado; se a regra é ele não se modi icar muito, a exceção é que
procure um tratamento.
Não podemos perder de vista, objetivamente, que o familiar pode
estar disposto a ajudar o paciente, mas é este quem tem que mudar. Há
casos em que seria quase obrigatório o tratamento de toda a família, mas
como conseguir isso? A exigência para com o familiar, se não tomarmos um
certo cuidado, acaba sendo grande demais. E quando os familiares exigem
o mesmo de nós, terapeutas, icamos revoltados; esquecemos que exigindo
muito do familiar e pouco do paciente, ambos irão exigir muito mais de nós.
Assim como em nosso trabalho temos limitações, devemos entender que
também as tem o familiar nas suas possibilidades de mudança e de
colaboração. Não se pode pressionar unilateralmente, no sentido de
modi icações, apenas o familiar, o que seria entrar no jogo do paciente —
que icaria de fora, pressionando também o familiar que, sem alternativas,
entraria em con lito com o terapeuta, acarretando para este uma
sobrecarga de exigências e um desgaste na relação paciente-familiar-
terapeuta.
"Imagine que a mãe de Fulano exige que eu cure o ilho dela. Eu
disse que vou tratar; se ele melhorar, ótimo, se não, nada posso fazer. Não
sou milagreiro", podemos a irmar. Por nosso lado, exigimos muitas vezes
verdadeiros milagres de um familiar que, no máximo, pode tentar ajudar, e
na melhor das hipóteses procurar um tratamento.
Tanto os familiares pensam, ou percebem que nós, terapeutas, os
achamos "errados", que acabam icando sem ação, inseguros quanto a
certas coisas que dizem respeito ao doente. Se um paciente, por exemplo,
quer agredir isicamente a mãe, não é raro ela deixar. Quando lhe
perguntamos: "E se fosse outro ilho, a senhora deixaria?", certamente ela
responderia que "não, onde já se viu?"
Deixando de lado os problemas inconscientes da mãe em relação ao
ilho doente, vemos então que, pelo fato de ele estar internado, é como se
tudo o que ela tivesse feito até agora não fosse bom, estivesse "errado" —
ela tem que perguntar tudo ao assistente social. O que este precisa fazer é
observar que as atitudes da mãe — "certas" ou "erradas" — são dela, são
autênticas, e as que possivelmente ela vai ter após a alta do ilho; e, dentro
do possível, tentarem estudar em conjunto uma nova maneira de agir, mais
adequada e adulta. Do contrário, o esquema desmorona quando o paciente
chega em casa e a mãe deixa de "representar" aquilo que o assistente
social "mandou" — enquanto estiver internado, o paciente estará vendo
suas dificuldades na sua relação e conduta com a mãe.
O que se nota mesmo é uma oscilação, nas reuniões, entre os papéis
de perseguidor e de vítima que os familiares assumem. Não creio que se
deve pretender "curar" isso. O que se pode fazer é explicar-lhes o porquê
dos fatos ocorridos e que estão ocorrendo, ensinar-lhes a se envolver
menos; eles, quem sabe, podem até conseguir algo nesse sentido.
De familiares muito doentes é quase impossível obter uma boa
cooperação. Precisamos ter uma atitude tolerante, como a que se tem com
o paciente, para não afastá-los da ajuda que possam dar ao internado.
Lembro-me da mãe de um adolescente, que à pergunta "como vai?",
respondia: "o fulano vai bem" (ou "mal", conforme o estado do paciente).
Era sistematicamente assim. Ela deixara de existir, estava, de tal modo,
misturada com o paciente, que era impossível obter dela uma ajuda ao
doente internado. Ela própria estava tão doente quanto ele, e, se não
procurasse tratamento, talvez viesse a impedir ou prejudicar a melhora do
ilho. De uma pessoa nessas condições não se pode exigir muita coisa, além
de um tratamento para si. Temos que aceitar nossos limites nesses casos, e,
quem sabe, dizer francamente à família que é muito di ícil para o doente
sair dessa situação, caso determinado familiar, ou todos os familiares,
recusem tratamento.
Esclareço ao leitor o motivo de, sempre que dou um exemplo, nele
surgir a mãe do paciente: ela é a pessoa mais importante; foi a primeira a
ter contato com a pessoa que icou doente, e a ela a sociedade atribui a
função de cuidar dos ilhos, na saúde, na doença, nos primeiros períodos
de seu desenvolvimento.

Objetivos do atendimento aos familiares

1. Conhecimento do papel que o familiar representa para o psicótico

Com o atendimento em grupo ou individual, o familiar acaba


tomando certo conhecimento do que ele mesmo representa para o
paciente, e assim pode se situar melhor frente ao doente, ica mais
individualizado, separado deste, num sentido positivo.
Às vezes, explicações muito simples podem derrubar um muro de
incompreensões entre familiar e paciente. Por exemplo:
Familiar: "Não sei por que meu ilho, logo que adoece, briga comigo.
Mostra uma raiva de mim..."
Terapeuta: "É porque gosta da senhora."
Familiar: "Mas como? Não entendo..."
Terapeuta: "A Sra. sente raiva das pessoas que a senhora não
conhece, com quem não tem ligação?"
Familiar: "Bem... isso é verdade, nunca tinha pensado... a gente
briga quando gosta..."
Elucidada, em última análise, a ambivalência afetiva do psicótico, o
familiar pode passar a ver o paciente e relacionar-se com ele de forma
menos perseguida. Entende que, se o paciente tem raiva, tem amor ao
mesmo tempo — o que não tinha percebido por ser ele próprio também
muito doente, não tendo o paciente informado isso por falta de condições.
Nada custa ao técnico explicar ao familiar que o paciente está
sentindo e vivenciando tudo de maneira deformada, e que vai agir de
acordo com essas distorções. Não é por querer mal, não é por uma atitude
do familiar que o paciente vai se irritar. Há muitas coisas in luenciando a
situação, coisas dele, paciente.
E não é di ícil, também, tomarmos exemplos, quem sabe, da própria
vida do familiar para ilustrar isso. Por exemplo: pode-se lembrar a este
que, certamente, ele algum dia acordou irritado, sem saber o motivo. E que
talvez tenha despejado a irritação em cima de alguém que nada tinha a ver
com a situação, e o mesmo acontece com o doente, só que às vezes de modo
muito aumentado.

2. Delimitação de responsabilidades

Nas reuniões e nas entrevistas individuais dos familiares, um dos


assuntos mais abordados é a responsabilidade de cada um na doença do
internado. De início, as pessoas não cogitam que haja, na verdade, uma
"doença familiar". Depois, passam a um dos dois polos extremos: ou o
familiar se julga o inteiro causador da doença, ou simplesmente nega toda
e qualquer vinculação com a mesma. Assim, sem se dar conta, nega sua
vinculação com a pessoa inteira do internado.
Muitos familiares se sentem acusados a cada observação feita por
técnicos ou outros familiares e reagem contra isso. Acabam por sentirem-
se vítimas do internado, dos familiares dos outros doentes e dos técnicos.
Com um nível de perseguição muito alto, podem passar a faltar às reuniões
e entrevistas e participar pouco do tratamento. O coordenador deve, então,
estar particularmente atento a esse tipo de situação. Sempre que possível,
procuro atenuar os remorsos que o familiar traz. Não acredito que,
acusando ou deixando transparecer uma acusação velada e sutil, se possa
beneficiar alguém.
Pode ocorrer, numa reunião, se os ânimos estiverem exaltados, que
um familiar acuse outro de ser responsável pela doença do internado.
Procuro logo desmanchar tal jogo, pois, se o permito, logo ele mesmo estará
se acusando, e com a minha conivência: um familiar que acusa outro, acusa
em última análise a si mesmo.
É uma perda de tempo, no meu entender, descobrir-se o "culpado".
O que é preciso, e é essa a inalidade da reunião, é descobrir como vai ser
daqui por diante. Reviver o passado, nesse caso, não ajuda muito. Tem-se
que ver o presente e preparar o futuro, dentro do possível.
Outras vezes, o remorso assume forma diferente — os pais querem
dizer que psicose é doença "orgânica", "congênita", "hereditária",
"bioquímica", e isso tem sempre como pano de fundo a esperança mágica
da descoberta da "droga milagrosa", e são ouvidas muitas sugestões sobre
os novos medicamentos sempre "milagrosos".
Os argumentos usados pelos familiares são iguais aos usados pelos
pacientes que querem se eximir da responsabilidade de sua doença, e
também aos dos terapeutas que não acreditam na cura da psicose pela
relação afetiva entre médico e doente. O fato é que se há tantas discussões
a respeito da responsabilidade de cada um é porque as pessoas se sentem
muito acusadas, internamente, de ter adoecido alguém ou ter-se adoecido.
Quando os pais exageram ao admitir sua responsabilidade é
porque estão negando, no meu modo de pensar, a existência do ilho. Este
icou doente, portanto deve ter seus motivos próprios; não é um apêndice
dos pais. O que eles precisam entender nas reuniões é que, mesmo que
tenham tido muita in luência na doença do internado, este possuía certa
"propensão" a icar doente, e isso é da responsabilidade dele, paciente. Há
que enfatizar sempre que a relação doentia entre as pessoas do grupo
familiar é que é responsável pela eclosão de um surto psicótico em algum
ou alguns dos membros da mesma família, e não há que se procurar um
único responsável por isso.
No caso de jovens, os pais em geral se culpam muito, mas o técnico
deve evitar que isso aconteça, pois assim agindo estariam anulando o
paciente e impossibilitando-o de tratar-se e melhorar. Além disso, há o fato
de que, para qualquer tratamento, um familiar cheio de remorsos não é
um auxiliar muito valioso. Há pais que chegam a entender isso: "Bem,
izemos o que achamos melhor, deu errado, vamos tentar de agora em
diante uma outra maneira de cuidar dele".
Nem todos os técnicos podem ter a satisfação que eu tive, ao ouvir
numa reunião de um grupo familiar o seguinte diálogo entre uma
adolescente psicótica e sua mãe, também muito doente, mas que não se
manteve in lexível como os outros componentes do grupo familiar, ao longo
do tratamento:
"Se eu é que sou a doente, por que é que vocês todos têm que vir
aqui para esta reunião?", disse a paciente.
A resposta da mãe, a única a falar algo a respeito, foi a seguinte:
"Minha ilha, você precisa entender que, se você adoeceu, é porque as
coisas andavam mal com todos lá em casa. Você é a mais nova, talvez a
mais fraca, a gente não te dava muita "bola" e acabou nisso que você vê.
Todos nós estamos doentes e precisando de tratamento."
Acho importante ressaltar aqui que a paciente "gostava" de ser a
única doente da casa e se aproveitava um pouco da situação. Exatamente
por isso, gostou e não gostou do que ouviu da mãe.
É muito comum os pais se colocarem na posição onipotente de
responsáveis pela doença do "coitadinho". Quando lhes lembramos que
seus outros ilhos não estão internados, icam um pouco menos presos à
fantasia de serem muito destruidores, fantasia, aliás, que se dissipa com
um argumento lógico: quem pode adoecer, pode curar. Por que, então, não
teriam curado o doente e precisaram recorrer ao médico? Se são tão
poderosos para fazer o mal, são igualmente poderosos para fazer o bem, e
sua atitude evidencia que implicitamente se sentem ou pensam ser sadios.
Existe outro tipo de familiar que se sente tão anulado frente ao
doente, tão prescindível para o mesmo, que acha que não precisa e nem
deve participar do tratamento, simplesmente porque não podem fazer
nada. Há pessoas que se sentem tão inúteis para o mundo e para o
paciente que é bastante di ícil fazê-las entender que são importantes para
ele. Não acreditam que possam ajudar a modi icar algo na relação do
paciente com elas e, consequentemente, com o mundo. Evidentemente, são
pessoas extremamente doentes e nem sempre percebem ou mostram isso
claramente aos terapeutas que, naquele momento, se dedicam ao grupo
familiar. Passam por "não querer nada com trabalho duro".

3. Desfazer vínculos doentios

Tais situações fazem com que, ao longo do tratamento do internado,


mesmo familiares muito rígidos comecem a duvidar um pouco de seus
pontos de vista, principalmente a respeito de sua própria "saúde". Alguns,
menos perseguidos, e por terem começado a se dar conta de sua doença,
acabam por aceitar a sugestão de tratamento. Em muitos casos, isso é de
fundamental importância.
Há pacientes que não melhoram, ou terão imensas di iculdades de
fazê-lo, se seus familiares não se submeterem a tratamento, pois há
familiares que são de tal forma doentes, que, ao verem seu paciente
internado melhorar, via de regra "enlouquecem". A partir daí, o círculo
vicioso está formado, e o paciente pode voltar a enlouquecer também, a
despeito dos esforços no tratamento.
Há muitas maneiras de o familiar "enlouquecer", além da mais
simples, que é enlouquecer de verdade. No dia-a-dia do tratamento de
psicóticos, tenho deparado com as mais diversas formas dessa "loucura"
que atinge o familiar quando seu paciente melhora. A mais comum e mais
cômoda é a interrupção por falta de condições inanceiras, antes mesmo de
rever com o terapeuta um novo esquema possível de pagamento; há pais
que deixam dinheiro à mão do ilho toxicômano, mães que fazem intrigas
entre seu ilho adolescente e o terapeuta, simplesmente por inveja e ciúme
da relação que estes mantêm e que ela se considera incapaz de ter;
familiares que invejam o fato de o paciente ter tratamento e eles não, e
acabam de alguma forma tentando, e às vezes conseguindo, boicotá-lo,
sugerindo novos terapeutas; alguns familiares adoecem gravemente de
uma afecção "orgânica", fazendo o paciente sentir-se ameaçado de uma
perda iminente e sentir-se culpado pelo fato de estar internado ou doente.
Assim, não creio que haja doentes "intratáveis"; antes estou
começando a suspeitar de que há grupos familiares "intratáveis", isto é,
incapazes de obter melhoras verdadeiras e duradouras, pelo menos com
os métodos de abordagem terapêutica de que dispomos atualmente. Não
podemos deixar de lado, também, a possibilidade de um grupo familiar
poder não render bem com um terapeuta e render melhor com outros.
Re iro-me, aqui, a casos graves em que várias tentativas subsequentes
redundaram em nenhum resultado satisfatório.
Creio que, num caso assim, a bem da verdade e da honestidade de
propósitos, eu diria francamente ao familiar que seu paciente não
melhorará enquanto determinado ou determinados familiares não se
tratarem também. E, quem sabe, algumas vezes, em hospital, colocaria essa
condição como ponto decisivo para continuar o tratamento. Não sei se seria
justo com o paciente. É um dado de realidade para ele, essa é a família da
qual ele faz parte, não cabe ao técnico inventar-lhe outra melhor. Ele é que
deve se encarregar de forçar algumas mudanças no grupo familiar.
O fato é que não se pode prejulgar, mas pode haver tempo, esforço
e dinheiro despendido, para, no im, ouvir-se um comentário assim: "Tá
vendo, eu disse que meu ilho não tinha cura, o médico me disse que ele ia
melhorar, mas olha aí, todo esse dinheiro gasto, todo o tempo e o esforço
jogados fora. Eu bem que sabia."
Com pacientes adultos, a situação, muitas vezes, não se torna tão
ruim, pois eles têm saída. Com adolescentes e crianças o problema é maior,
pois dependem integralmente dos pais.

4. Participação mais ativa no tratamento

Um familiar que vai adquirindo um conhecimento interno de que


tem falhas e problemas, às vezes tão sérios quanto os do internado, torna-
se um auxiliar muito valioso no tratamento do internado. Não penso que
um paciente ique indiferente diante do fato de um familiar iniciar
tratamento. Num primeiro momento, ele se sente assustado, um pouco
desarmado, pois, se o familiar também está doente, o que será dele,
paciente? Ficará abandonado?
Logo essa sensação pode ser substituída por uma maior
aproximação. O paciente descobre que o familiar também sofre, uma coisa
que, parece, o psicótico necessita ignorar: que o familiar tem problemas
próprios, tem vida própria e também sofre por motivos particulares. Ele
não está ao inteiro dispor do paciente, como ele, paciente, gostaria que
estivesse.
Porém, há uma vantagem nisso tudo: o familiar, consciente de sua
própria doença, já está bem mais próximo do paciente. Saberá entendê-lo
melhor, colocar-se mais facilmente na pele do outro, e, a partir daí, também
tirar conclusões. Deixará de ver no doente aquele ser incapaz de ser feliz
ou de trazer felicidade. Vai descobrir que há saídas, sem precisar
perguntar ao assistente social. O que era uma coisa estranha, no primeiro
dia de tratamento, passa a ser menos estranha. O próprio familiar poderá
fazer suas avaliações.
No decorrer de um tratamento, é comum ouvir-se de familiares
comentários assim: "Bem, ele [o paciente] vai poder levar uma vida como a
de qualquer um, estudar, trabalhar, casar, ter ilhos". Um familiar nessas
condições participa com espontaneidade do tratamento do paciente. Estará
mais leve, "representando" menos, as visitas deixarão de ter aquele
caráter pesado, de obrigação, para serem contatos agradáveis. Não
precisará mais perguntar: "Doutor, como está meu ilho?", após uma visita
ao mesmo.
Se um familiar nega todo e qualquer problema, é lógico que ica
temeroso de entrar em contato com o doente. Se o levar a um passeio,
estará inseguro. Vai pedir um auxiliar psiquiátrico para acompanhá-lo, não
terá lexibilidade su iciente para sentir mudanças e menos condições terá
para tomar qualquer atitude com o doente, caso necessário. Um familiar
inseguro transmite insegurança ao paciente, e a situação pode virar uma
"bola de neve".
Quanto à participação do familiar nas programações do hospital e
do paciente, quanto mais ativa, melhor. O paciente se sente muito
orgulhoso de ver seu familiar trabalhando, por exemplo, para uma festa
que acaba sendo de todos — não há convidados, há participantes ativos,
tanto por parte do familiar como da equipe e dos pacientes.
Um familiar com inveja do paciente que está sendo submetido a
tratamento — isso não é de forma alguma incomum — deve mais do que
nunca ser orientado no sentido de também procurar ajuda. Há, porém,
mães que, ao verem uma ilha melhorando, tentam, por todos os meios,
boicotar o tratamento e novas experiências. Parecem necessitar da "cruz"
que vêm carregando, e com a qual despertam pena entre seus amigos,
além de não suportarem ver a melhora da outra. Muitas vezes, como eu já
disse, esse boicote aparece sob a forma de corte do pagamento da terapia
do paciente que depende economicamente do familiar, algo mais comum
do que se possa imaginar.

5. Detecção da inversão de papéis

Muitas vezes, o familiar tem a fantasia de que, entregando o doente


ao hospital ou a um terapeuta em seu consultório, automaticamente o
mesmo assume a paternidade do paciente. O familiar tenta se desvencilhar
das responsabilidades, e tudo recai nos ombros dos terapeutas. É verdade
que, algumas vezes, os terapeutas participam disso, se arvoram em super-
homens ou menosprezam o que os familiares fizeram e fazem pelo doente.
O fato é que, não raramente, o familiar vem se queixar do paciente
a um técnico. Chega-se a extremos, como o do pai que levou um ilho para
casa, no im de semana, e ao voltar para a reunião de familiares disse à
assistente social: "Tenho uma boa notícia para a Sra., o meu ilho passou
bem o im de semana." Se o hospital ou o terapeuta não tomarem cuidado,
vão ser realmente tomados, por alguns familiares, como a nova família do
paciente — e por este também, é claro. Aliás, é bastante comum os
pacientes, estando em sua própria casa, se referirem ao hospital como "lá
em casa" ou "está na hora de voltar para casa". É uma situação que, acho,
deve ser apontada na hora, tanto para o familiar como para o paciente. O
familiar precisa saber que aquela notícia é boa para ele mesmo, é ele que
vai receber o paciente de volta, dali por diante. E claro que não deixa de
ser uma notícia boa para a assistente social também. A inal, é para
melhorar o paciente que ela está trabalhando.

6. Fazer do familiar um auxiliar do tratamento


O mais importante, no meu entender, ao proporcionar um
atendimento ao familiar, é que ele nos ajude a ajudar o doente a sair da
crise que o acomete. Se izermos do familiar um colaborador, ele passará a
ver o doente de outra forma, e a se ver melhor. Se sentir que estamos
tolerantes com o doente e com ele mesmo, melhorará a relação familiar-
paciente.
Muitos psiquiatras que tratam psicóticos incidem no erro de não
entrar em contato com o familiar, "para não contaminar". Isso, para mim, é
ridículo, e de uma onipotência supina. Talvez a fantasia deles seja de que
realmente o familiar adoeceu o paciente e pode atrapalhar o tratamento.
Bem, se ele adoeceu o paciente, aí mesmo é que deveria participar mais.
Então não há por que não ter contatos com o familiar, a não ser que nisso
entrem problemas pessoais do terapeuta.
O paciente sabe que não foi o familiar que o adoeceu. E o
psiquiatra, sozinho, na posição de "salvador", acaba perdendo o doente,
que para ele, terapeuta, não é nada, logo virá outro doente. Mas, para o
paciente e o familiar, será tão fácil assim? Um tratamento abandonado é
uma situação muito séria para eles. E a gente pode até esquecer isso,
ficando numa atitude de "deixa para mim que eu sei cuidar de Fulano".
Fazendo do familiar um inimigo, o paciente capta isso e se afasta. O
leitor já tentou propositalmente falar mal de algum familiar depois que o
paciente o fez? Em caso a irmativo, deve ter ouvido coisas deste teor: "Não,
doutora, não é bem assim. Eu exagerei um pouco, sabe, minha mãe até que
cuida bastante de mim. Ela até me traz aqui..."
Até hoje, não vi um paciente psicótico que não gostasse de ter o
familiar participando do seu tratamento, nem no hospital e nem no
ambulatório. Mesmo no meu consultório, os pacientes, às vezes, forçam um
contato do familiar comigo. Talvez queiram ver se familiar e terapeuta
estão em harmonia e, com isso, tranquilizar-se.

Reuniões do grupo familiar


Uma reunião do grupo familiar requer a presença de toda a
família: a parte da família que está de fora, a que está hospitalizada (o
paciente), mais o assistente social e o psiquiatra do caso. Às vezes, em
hospital que proporciona escasso convívio do familiar com o doente na fase
aguda, no início da internação, é necessário estabelecer, eventualmente,
uma reunião dessas. Em casos mais di íceis de relacionamento familiar-
paciente, pode ser instituída semanalmente uma reunião de toda a família,
numa tentativa de dissolução ou simplesmente discussão dos problemas
familiares, no que se refere à internação. O objetivo é este: maior contato
da família globalmente, para evitar, quem sabe, que essa discussão venha a
surgir após a alta do paciente. É uma espécie de pro ilaxia, e, ao mesmo
tempo, coloca o paciente fora do hospital mais rapidamente.
Não se tenha a ilusão de que essas reuniões sejam serenas, uma
troca de amenidades. O psiquiatra deve estar bem seguro do seu trabalho,
para não transformar a reunião em sessão de ataque e defesa entre ambas
as partes. O objetivo é unir mais a família. Se o meio para conseguir isso é
uma briga, a reunião deve ser bem usada, pelo psiquiatra e pelo assistente
social, como fator positivo para integração do grupo.
Em hospital-dia ou ambulatório esse tipo de reuniões deve
continuar, conforme a necessidade do caso. Creio que se tornariam
desnecessárias se os hospitais proporcionassem ou estimulassem um
contato maior do paciente com o familiar desde o primeiro dia de
internação. Bem sei que seria mais di ícil para todos; mas é mais vantajoso
para a saúde do paciente e do familiar.
Em hospitais em que os médicos têm tempo escasso, às vezes é
melhor trocar uma entrevista com o paciente pela reunião do grupo
familiar, que pode fornecer muitos dados dos quais o terapeuta não teria
conhecimento, vendo somente o paciente. Mesmo o assistente social, vendo
somente o familiar, poderia ver apenas uma parte do problema.
De qualquer forma, mesmo em casos que evoluem bem, uma
reunião pelo menos, do familiar com o doente, é de interesse tanto para o
médico como para o assistente social, a im de que possam ter uma visão
global da família em questão.
Talvez, no futuro, se adotem, como medida única de tratamento,
reuniões de toda a família, isto é, um tratamento de grupo familiar, em vez
do tratamento de algum ou alguns de seus membros separadamente. Acho
que, em nosso estágio de evolução, isso é um pouco di ícil, pois ainda existe
o "louco da família", e não a "família louca", que é a realidade total, mas,
difícil de aceitar.
Nessas reuniões, o que mais interessa, e que aparece como
resultado de um melhor contato do grupo familiar com o assistente social e
o médico do paciente, é a vivência de um problema que lhes é comum, e a
constatação de que não há ninguém com o poder absoluto de encontrar
soluções. Por exemplo: as reuniões evidenciam que é di ícil "fazer o
bonzinho", quando se está com raiva, e a situação tem que ser esclarecida
na hora. Se o atendimento puder ser feito na própria casa do grupo
familiar, acho que até seria mais proveitoso, pois ali não há arti icialismo
nenhum, a não ser a presença do médico e do assistente social.
Posso relatar um caso que acompanho: numa reunião dessas, na
casa da família, a televisão icou ligada, os familiares vendo a novela na
hora de reunião, na presença dos técnicos; os familiares continuariam
vendo tevê, se isso não lhes fosse apontado — e se diziam "sadios". Assim
agindo, o terapeuta pode desmascarar a situação arti icial da existência de
"sadios" e "doentes" no grupo familiar.

Outras formas de atendimento


Certamente deve haver, ou deverão surgir, outras formas de
atendimento aos familiares que facilitarão nossa tarefa nos casos em que,
com essas formas atuais, ainda não temos conseguido uma abordagem
adequada ou obter resultados satisfatórios, no sentido de prover ao grupo
familiar doente um maior bem-estar.

O trabalho com familiares na visão do paciente

Como já frisei anteriormente, embora não seja regra, de início o


paciente não gosta do contato do familiar com a equipe hospitalar ou com o
terapeuta isolado. Na medida em que o psicótico se vai ajustando ao
tratamento, o que na verdade não é tão fácil como parece, às vezes ele vai
percebendo como é importante que seu familiar esteja com ele no
tratamento, participando de verdade. É a maior prova de interesse e amor,
a despeito de outros sentimentos que possam existir da parte do familiar
para com o paciente.
Existem doentes que, ao perceberem que seus familiares não
participam, assumem por si, no grupo operativo, uma atitude semelhante
de não participação. Outros, porém, gritam, fazem ver aos outros familiares
e à equipe que devem ajudá-lo na tarefa de fazer o familiar se aproximar.
Exigir a presença do familiar, desde que este apresente condições para tal,
é uma tarefa do grupo, da equipe e do paciente. Se essas condições não
existirem, ele terá atendimento individual, de acordo com o critério mais
indicado para seu caso.
Lembro-me de um paciente internado num hospital, muito
desagregado, que na hora da reunião dos familiares de seu grupo não via a
sua mãe, que não participava. Ele tinha, a cada vez, crises de angústia e
agressividade terríveis. Um dia, à frente de todo o grupo, que esperava
passar para a sala de reuniões, tomou o telefone e pediu em altos brados a
presença da mãe na "reunião de mães". Sentia-se, possivelmente, jogado
fora: as mães dos outros estavam presentes. Ao falar alto, creio que seu
objetivo era alertar o grupo e os técnicos, no sentido de que eles também
precisavam entrar em contato com essa mãe ausente.
Durante a reunião, viu-se que outra mãe se mostrava preocupada
pela falta daquela, pois era como se o paciente, sendo esquecido na
reunião de familiares, e sem ninguém para falar sobre ele, pudesse
também ser esquecido pela equipe de tratamento. Nessa reunião, um dos
familiares icou encarregado de entrar em contato com a mãe do citado
paciente; ela realmente não apresentava condições de participar,
necessitava de entrevistas individuais, porém mandou a avó em seu lugar.
Os pacientes, muitas vezes, perguntam aos familiares o que
discutiram na reunião ou na entrevista, e são os primeiros a se informar da
falta eventual de um familiar ao contato com o técnico. Também o paciente
percebe que, se o familiar participa, o doente melhora mais rapidamente.
Salta-lhe aos olhos que os que vêm de longe, sem familiar, não têm a
mesma evolução. Ao retornarem à sua terra natal, terão maiores
di iculdades do que aqueles que permaneceram em contato constante com
os parentes, e, quem sabe, a probabilidade de reinternação seja maior.
Além disso, pode-se ver que crises psicóticas agudas tratadas em
casa têm evolução muito melhor e mais rápida do que as tratadas em
hospital — a participação do familiar, nesse caso, é muito maior: muitas
vezes, é o único encarregado da "enfermagem". Para que seja viável esse
tratamento em casa, é evidente que o grupo deve ser bem menos doente
do que aquele que precisa internar um de seus membros.
Muitos pacientes em di iculdade com o familiar sugerem a este
"levar o problema para o grupo ou entrevista", como eles próprios fazem
em seus grupos e entrevistas. No caso de o paciente tentar impedir que
seu familiar participe do seu tra-tamento comparecendo às reuniões ou
entrevistas, o psiquiatra deve examinar a questão junto com o paciente, em
quantas entrevistas forem necessárias, como parte da patologia deste. Se o
familiar seguir "o que o paciente mandar", deve-se ver o problema também
com ele, familiar. Desculpas do tipo "meu ilho me disse que hoje eu não
precisava vir, que estava tudo bem", não são aceitáveis para justi icar uma
ausência.
PARTE II — O Psicótico
Está provado, quem espera nunca alcança...
Chico Buarque de Hollanda, "Bom Conselho"

O psicótico


Neste capítulo, tentarei expor meus pontos de vista a respeito do
doente psicótico e mostrar como ele pode ser visto e sentido pelo
psiquiatra, mesmo dinâmico, e pela sociedade em geral. O capítulo terá três
subtítulos:

— O psicótico, adulto ou adolescente
— O psicótico e a sociedade
— O psicótico e o médico

O psicótico, adulto ou adolescente

No meu entender, psicótico é a pessoa que, em hospital ou fora


dele, vive afastada de uma realidade comum em algum setor de sua
existência. Pode ser o diretor de banco que trabalha normalmente, e de
quem ninguém suspeita doença alguma, tal a dissociação de sua
personalidade, e que, ao chegar em casa, vai cheirar sua mulher para ver
se ela teve relações sexuais com outro homem; o hippie, que acha que seu
protesto vai modi icar a sociedade de consumo, mas nada faz, além de
andar maltrapilho e sujo, pedindo dinheiro a todo mundo, numa visível
contradição com o que pensa; o funcionário público que se diz Jesus Cristo;
ou o psicótico demenciado por tratamentos não psicoterápicos.
Para mim, então, o psicótico é um doente como qualquer outro,
como o que tem úlcera duodenal, o que possui varizes nas pernas ou o
diabético. En im, é uma pessoa como qualquer outra, que enfrenta uma
problemática aguda ou crônica. Partindo dessa premissa, não vejo por que
tratar, quanto às exigências que se lhe pode e deve fazer, um doente com
sintomas ditos mentais diferentemente de outro com sintomas ditos
somáticos — não fora a existência de uma atitude preconceituosa como
esta, que vem sendo transmitida de geração a geração, não pensaríamos
assim e os doentes seriam beneficiados.
Atualmente, trato o psicótico, mesmo em fase aguda, como a
qualquer outro doente, em termos de muita exigência. Ninguém deixa de
produzir e viver porque tem calvície, e acredito que uma ideia delirante
também não impede alguém de produzir algo, de sentir-se útil e satisfeito.
No caso de paciente internado, o mínimo que exijo é que participe
intensamente de seu trabalho, isto é, que frequente a reunião de seu grupo
operativo, suas consultas psicoterápicas e a praxiterapia. É possível que,
inicialmente, necessite do "empurrão" de um técnico, pois, deixado de lado,
é provável que o psicótico tenha di iculdade em partir para algo novo,
como qualquer outra pessoa.
Acredito profundamente que em tratamento psiquiátrico se deve
contar e trabalhar com a parte sadia do paciente. Costumo esquecer a parte
doente, pois, como sempre digo, acho que o psicótico gosta de faturar em
cima de seus problemas, isto é, gosta de tirar algum proveito deles. Muitos
psicóticos se valem de sua doença para não fazer nada que os livre dela,
deixando de usufruir tudo de bom que a vida oferece, e responsabilizo por
isso muitos terapeutas — que esquecem que alguém, mesmo muito
desagregado, pode fazer algo útil para si ou para outrem.
Um de meus pacientes, melancólico, apelou para isso um dia,
dizendo: "Mas, doutora, eu estou doente." Minha resposta foi: "E daí?" O
paciente icou perplexo diante de minha atitude; confesso que também me
surpreendi, porque o "e daí?" tinha saído de forma espontânea. Depois,
meditando sobre isso, vi que realmente estava convencida de que a
enfermidade mental não produz tantas limitações como se costuma
acreditar. O que se vê é que o doente dito mental tenta, com isso, fazer um
jogo. Ele é doente mental , e isso funciona quase como salvo-conduto para
tudo. Não precisa tentar nada.
Notei, com o citado paciente, que ele icou bem mais ativo, pois,
junto com o "e daí?" mostrei o uso que ele fazia de seus sintomas, o
superfaturamento e a exploração dos mesmos. Dei-lhe um prazo para
conseguir um trabalho ou um hobby. Não podia era icar o dia inteiro
parado, pensando em suas doenças. Deu bom resultado, isto é, o paciente
começou a trabalhar, passou a sentir-se útil e satisfeito.
Procedo assim porque acredito realmente nisso; e venho
comprovando ao longo dos anos de trabalho com psicóticos que, quanto
menos exigidos, menos produzem e mais empobrecidos vão se tornando,
mostrando-se cada vez mais raivosos com o mundo que os cerca e mais
invejosos da capacidade alheia. Muitas vezes, ocorre que o doente se sente
incapaz, e se diz de tal forma incapacitado que o terapeuta passa a
acreditar. Mas o psicótico diz apenas uma parte da verdade; a outra, o
terapeuta é que deveria saber. Ocorre que muitos terapeutas aceitam a
meia-verdade como a verdade total, e o doente ica com muita raiva, pois
sabe que isso não é real: uma pessoa que pode confessar sua incapacidade
não é totalmente incapaz.
Tenho um paciente que se submeteu a inúmeros tratamentos, sem
bene ício algum. Usou seus primeiros contatos comigo para me provar que
sua doença era incurável. Fora tratado, durante toda a vida, como
deficiente intelectual. No meu entender, tratava-se de um grosseiro erro de
juízo, pois me parecia pessoa com inteligência acima da média. Ao me
comunicar seu "déficit" intelectual, seu olhar faiscou de modo estranho.
Pude perceber esse olhar sempre que me contava mentiras, para ver se eu
acreditava nelas, como, segundo seu relato, outros terapeutas teriam feito.
Evidentemente, não era um ato consciente da parte dele. E pude entender
o ódio intenso que acumulava, e que o impedia de se mostrar capaz.
Mutatis mutandis, é como uma mulher dizer ao marido que está feia, e
receber dele a con irmação: é tomada de intensa raiva, pois a verdade não
estava inteira, e ele a aceitou como tal.
Talvez possam me dizer: "Mas você não sugere que vá para o
trabalho ou para o colégio alguém que está delirando..." Pois faço isso e
acho muito bom. Inclusive entro em contato com a família, para ver se meu
conselho está sendo seguido. Se for esperar que as ideias delirantes
cessem, a pessoa pode perder o ano de colégio, o emprego e, o que é pior,
se icar afastada de seu meio ambiente sua readaptação será cada vez
mais difícil.
Também venho tendo ampla comprovação de que o psicótico
sempre sabe que está fora da realidade, tem consciência de que está
diferente. Creio que isso é do conhecimento de todos, mas é importante
acentuar esse fato. Ele pode não dizer isso ao terapeuta; só o faz quando
con ia muito, ou quando sabe que este não vai icar alarmado e nem pensa
e m interná-lo ou em "aumentar o haloperidol". Meus pacientes não são
diferentes dos outros. Partindo desse conhecimento, não atendo mais
pessoas contra sua vontade consciente, mesmo delirantes. Não vejo nisso o
menor proveito, mas posso estar muito enganada.
Como já disse, só internaria alguém contra sua vontade, se
estivesse muito desagregado ou confuso. Logo que icasse melhor, se me
dissesse: "Estou me tratando aqui porque mamãe me obriga", abriria a
porta e lhe diria que só o aceitaria de volta se ele quisesse, e não porque
"mamãe quis". A vontade própria consciente é importante em qualquer
tratamento; por que não haveria de ser neste? Tem acontecido, em
consultório, de pacientes psicóticos me dizerem que estão curados e não
precisam mais de mim. Confesso que não gasto minha energia para provar
a ninguém que está precisando de tratamento, não gasto mesmo. Pre iro
usá-la para mostrar ao doente o que ele tem de bom e que está sendo mal
aproveitado por causa da doença.
Pode ser um ponto de vista errado, contrariando até ensinamentos
teóricos, mas é o que tenho posto em prática, e com resultados muito bons.
Não uso hora de atendimento psicoterápico de psicótico para provar a ele
uma coisa que já sabe, e melhor até do que eu. Como já disse, o psicótico
sabe que tem uma ferida, que ela dói, que precisa ser tratada, e que ele
não pode fazer isso sozinho. Digo isso a ele. E mais: que, se quiser
interromper o tratamento, ica a critério dele — não posso prender
ninguém — e que con io nele; e con io mesmo, psicótico não engana, é
sincero, na maioria das vezes. Sei que ele irá me procurar quando decidir
se tratar.
Seguindo esse critério, poucas pessoas abandonam o tratamento.
Lembro-me de um senhor que, há 6 meses, me fora encaminhado pela
mulher para tratamento, por se encontrar delirante. Dizia-se Jesus Cristo.
Ele veio sozinho ao consultório, mas porque a mulher mandou. Continuou
trabalhando, vinha uma vez por semana à consulta, e fazia uso de pouca
medicação; cuidava relativamente bem da mulher e dos ilhos. Algum
tempo antes de minhas férias — um mês, precisamente — ele avisou que
se desligaria, que já se sentia bem e que podia andar sozinho. Eu lhe disse
que não me opunha, mas que ambos sabíamos que ele ainda precisava de
tratamento — não seria eu quem iria interferir em sua liberdade de
escolha. Mesmo psicótica, era uma escolha dele, não da mulher e nem
minha. Disse-lhe que icava pronta a aceitá-lo quando ele decidisse
continuar seu tratamento, desta vez por vontade própria.
(Devo esclarecer que o fato de eu não assumir a responsabilidade
por ele não é abandono, não é um "se quiser ir embora vá, não me amole;
logo vem outro", mas um sentimento profundo de que estou imbuída: sei
que a pessoa, por mais louca que esteja, tem discernimento. Talvez ela não
se dê muito crédito, de vez que está habituada a ser tratada como louca,
isto é, incapaz.)
Uma semana após essa consulta, o paciente telefona e me diz: "Oh,
Carmem, tive de novo aquele 'revertério' de me achar Jesus Cristo". Minha
resposta foi: "Então, vamos recomeçar quando?" Remarcamos a volta, e ele
mesmo sugeriu que aumentássemos o número de consultas, já que ele
estava mal e "você logo vai tirar férias". De fato, o izemos. Na segunda
consulta, após a volta, ele comentou: "Olha, eu sabia que precisava
continuar, que não podia deixá-la, mas é muito 'chato' admitir uma coisa
dessas. Uma pessoa se sente diminuída quando precisa de tratamento; os
outros icam achando que somos loucos. Por isso iz a tentativa de icar
sozinho, mas vi que era bobagem. Mandei os pensamentos às favas e lhe
telefonei". Como não con iar numa pessoa assim? Ele assume as mesmas
responsabilidades do que qualquer um de nós: um ulceroso, um diabético,
um calvo.
Sei que posso estar radicalizando. Não vou negar que uma
enfermidade mental cause algumas limitações, mas sabemos que qualquer
doença limita — uma pneumonia, uma gripe, uma perna fraturada
também. Importante mesmo é o uso que cada um faz de sua doença.
Acredito, até prova em contrário, que o psicótico, quando tratado como
qualquer doente, reage da mesma forma. Se não houver preconceitos de
nossa parte, diminuiremos os dele e a necessidade que ele tem de fazer
render sua doença.
Não imagino que alguém queira isentar-se de ir à escola porque
está com calo no pé, ou pretenda abandonar o trabalho por se sentir
deprimido. Pode ser que tenha que se afastar, por causa de uma gripe, por
alguns dias. Mas é bom que isso ique claro: por alguns dias; quanto antes
voltar às suas atividades, melhor.
Atualmente, não aceito em consultório pessoas que não produzem
nada. Faço-o, mesmo que a pessoa esteja se sentindo muito mal. Faz parte
do contrato de tratamento assumir uma tarefa. Vou logo dizendo: "Aceito,
se o senhor se comprometer a voltar ao trabalho dentro de, no máximo, x
tempo."
Alguns pacientes não gostam, e se queixam; em compensação,
depois, se alegram por ver que acreditei neles e dizem: "Puxa, foi bom para
mim; neste ano iz tanta coisa! Valeu a pena você ter sido maçante,
mandando-me trabalhar no primeiro dia."
Espero que tudo isso possa servir de contribuição para as pessoas
pensarem melhor a respeito da doença mental e, principalmente, da
psicose, o bicho-papão da Psiquiatria. Não acredito que alguém, não
aceitando que uma ideia delirante seja igual a varizes nas pernas em
termos de limitação de vida, possa adotar meu modo de proceder no
tratamento dos doentes. Faço assim porque acredito, e esse conhecimento
saiu da experiência prática.
Concluindo, penso que, através dos séculos, os ditos sadios
conseguiram colocar na cabeça dos ditos doentes a ideia de que estes são
incapazes de fazer as coisas e de melhorar. E os ditos doentes aceitam isso
por ser mais fácil, realmente. Ou terão sido os doentes que conseguiram
convencer os sadios de sua incapacidade? Não sei por onde começou a
história, mas o fato existe. É um círculo vicioso que se estabelece: o doente
diz que nada pode fazer, os familiares e o terapeuta aceitam. Outras vezes,
os familiares e o terapeuta boicotam as experiências do paciente no
sentido de entrar em contato com suas capacidades e incapacidades reais,
e nem sempre esse boicote é totalmente inconsciente.
O ditado popular que diz "Quem espera sempre alcança" é muito
seguido pelos ditos doentes. Realmente, eles esperam que uma mágica
qualquer os tire da situação de inferioridade perante os outros. Sei e digo
constantemente que não existe fada-madrinha; se a pessoa quiser
melhorar, terá que fazer esforço, como eu faço, procurar alegrias, suportar
o sofrimento para depois colher os frutos. Esperar nunca resolveu
problema de ninguém. Concordo que os progressos sejam lentos; mas com
esperar por eles, não. Ou a pessoa os busca, encontrando-os ou não, ou não
os procura, e inevitavelmente não os acha. Isso serve para qualquer
doente — o diabético, o ulceroso, o psicótico — e para os não doentes
também.

O psicótico e a sociedade

O psicótico tem representado para o mundo dito civilizado, há muito


tempo, um dos bodes expiatórios da sociedade. Apesar do advento da
Psicanálise, o fato ainda persiste, e bem que, com a in luência desta, a
situação e o modo de tratar o psicótico e de entendê-lo tenham melhorado
consideravelmente. De qualquer forma, parece que ainda engatinhamos à
procura da melhor forma de tratamento.
Mesmo nós, psiquiatras, que pretendemos saber o que é uma
psicose, e que, às vezes, até chegamos a admitir que também temos uma
parte psicótica em nossa personalidade, fazemos restrições ao psicótico,
mostramos medo dele. O que dizer, então, do leigo — da mãe, do pai, do
marido, da ilha de um psicótico? Se bem avaliamos o que é psicose, é fácil
entender a vontade que eles têm de se ver livres de uma coisa que
incomoda tanto, seja dentro ou fora da pessoa (doença do outro). É natural
a reação da sociedade — isolar, internar, levar para longe e, se possível,
até colocar no outro toda a doença possível. Talvez essa reação até faça
parte da manutenção de certo equilíbrio psicossocial: a sociedade designa
algumas pessoas para assumirem o papel de loucos, e estas passam a
representar a loucura de toda a sociedade.
É bastante comum as sociedades destacarem certos grupos
ideológicos, religiosos ou raciais para desempenharem tais ou quais papéis.
Por que não estariam fazendo isso também com os doentes psicóticos? De
certa forma, seriam estes, então, um mal necessário para a estabilidade
emocional coletiva? Creio que isso poderia ser estudado por um sociólogo.
Não me cabe aqui discutir profundamente tal problema.
O que importa é que a sociedade dita civilizada tolera determinadas
manifestações de doença, tolera até a guerra, a bomba atômica e a cadeira
elétrica. Um hipocondríaco pode trabalhar como diretor de banco —
ninguém o tiraria do cargo porque ele se queixa de dores ou comenta que
se julga canceroso. As pessoas ditas normais acham que isso é uma
preocupação normal. Se, em vez disso, ele deixasse escapar a convicção de
que o temporal de ontem parou por ordem dele, esqueceriam o seu bom
desempenho até essa data, e ele icaria desacreditado. Para isso, aliás, nem
precisa delirar. É só comentar que se submete a tratamento psicológico,
que ele passará a ser olhado sob novo ângulo e com novos olhos. Sempre
no sentido pejorativo; muitas vezes veem nele uma ameaça.
Em alguns grupos, por exemplo, artistas, o nível de tolerância à
doença mental é bem maior. Aliás, até utilizam o termo "muito louco" como
elogio. Para eles, isso signi ica uma pessoa ótima, que entende a de todos.
Isso se deve, na minha opinião, a uma aceitação maior ou à constatação,
mesmo que super icial, da doença de cada um; talvez seja até um pouco de
arrogância — eles próprios constituem um grupo marginalizado pela
sociedade, o que os levaria também a se unirem mais, o que mereceria um
estudo mais aprofundado por parte de especialistas na matéria. Estou
apenas apresentando o que é visto e sentido por mim. Não sei explicar.
Num círculo pequeno, o de um hospital dinâmico, por exemplo,
nota-se que os pacientes são, às vezes, muito mais tolerantes com as
manifestações da doença dos outros, não por descaso ou autismo, mas por
uma aceitação que reputo verdadeira: "Eu também já estive assim, acho
que poderíamos ajudar Fulano a sair disso", é uma frase frequente em
reuniões de grupo operativo com psicóticos. Raramente um grupo de
psicóticos resolve expulsar um paciente muito perturbado e mandá-lo para
outro hospital. Seria o mesmo que expulsar a todos os outros: "Por favor,
não mandem embora o Fulano porque ele se agitou". Pode ser até por
medo de ser expulso também, no caso de se agitar, mas o fato é que isso,
entre os pacientes, gera menos susto e raiva do que nos normais.
Nas escolas mais modernas, com orientação psicológica
psicodinâmica, nota-se que o psicótico já não é tão discriminado, nem
convidado a se retirar. Há, realmente, uma aceitação maior por parte do
meio global. Os adolescentes, em geral, não discriminam muito um doente
mental, de vez que todos eles estão passando por uma situação crítica. Só
algo de muito berrante chamaria a sua atenção e poderia levá-los ao
extremo de marginalizarem o colega psicótico.

O psicótico e o médico

Eu não seria a pessoa mais indicada para explicar a in luência da


atitude interna do psiquiatra na evolução do tratamento de um paciente.
Todavia, sei, por experiência, que entre o psicótico e o terapeuta se
estabelece uma relação intensa e profunda.
Com o psicótico não há meias-medidas. O terapeuta, por sua vez,
tendo como principal instrumento de trabalho a sua personalidade, tem
tais ou quais reações frente ao doente, baseadas em suas próprias
vivências internas, no seu próprio binômio doença-saúde. Entretanto, noto
que os psiquiatras, mesmo os ditos dinâmicos, infelizmente estão
impregnados de ideias preconcebidas. Há muitos rótulos para as doenças,
e pouca visão para o doente. Mesmo psiquiatras em tratamento
psicanalítico tratam o psicótico como se fosse algo que lhes é muito
estranho, e claro que não se costuma falar sobre isso — não seria de bom-
tom. Muitas vezes, as pessoas nem se atrevem a pensar nisso, mas — ou,
por isso mesmo — agem de acordo com essa mentalidade.
O importante, porém, é a ação. Discussões brilhantes, teóricas, de
nada valem. E se os psiquiatras pensam assim, o que dizer dos médicos de
outras especialidades? Para a grande maioria, o psicótico é um ser
limitado, que não pode trabalhar, estudar, não pode ser exigido, não se
pode grati icar, nem sequer pode circular livremente: "Ora, ele está
doente". Parece que as pessoas se esquecem de que há cancerosos
trabalhando, tuberculosos no cinema, gripados na rua. Talvez essa atitude
esteja ligada ao que cada um pensa de sua própria doença, da sua parte
psicótica, como se dela não pudesse surgir algo de útil ou belo. Pode. E
surge. Deve ser por isso que muitos psiquiatras têm di iculdade de tratar
psicóticos.
Acho que não estou dizendo inverdades ao falar sobre os
preconceitos dos próprios psiquiatras. Não acho feio ter preconceitos; não
é um crime, apenas uma falha. O mais importante de tudo seria cada um
poder se conscientizar disso, dizer a si mesmo que tem di iculdade, ao
invés de apregoar teorias como: "Claro, o psicótico é como nós, só que a
quantidade e qualidade das defesas são diferentes". Isso muda tudo. Tais
ideias acabam sendo somente para uso externo. O "somos iguais" é
conversa fiada; na hora de tratar o psicótico, a teoria cai por terra.
Acredito mesmo que muitos estejam se enganando, julgando-se
convencidos de que são mesmo iguais. O que ocorre, muitas vezes, é que o
psiquiatra se coloca na posição de pseudoanalista, icando longe do
paciente, à guisa de "compreensão". Não estabelece limites para o paciente;
não quer ser "superego". Duvido um pouco de que as pessoas façam isso
por escolha própria, consciente. É apenas a atitude mais fácil: icam no
consultório, dizem algumas frases e esperam o efeito mágico das mesmas.
Que nunca vem...
Como psiquiatra, preciso me dar, ter uma atitude calorosa,
demonstrar meu interesse pelos problemas do doente, deixando de lado
preocupações técnicas. Não posso tratar um psicótico com uma atitude
"neutra" — quer dizer, poder, posso, mas como resultado o psicótico
abandona o tratamento... E com toda razão. Como qualquer doente, de
qualquer outra especialidade, quem não sente receptividade calorosa por
parte do médico abandona o tratamento. Ninguém quer tratar-se com um
robô, muito menos quem procura tratamento por sofrimento afetivo.
Às vezes, como psiquiatra, tenho que tomar partido, proteger o
doente de si mesmo e dos outros, mostrar-lhe o que suas atitudes
provocam, empurrá-lo para alguma coisa fora dele mesmo.
Consequentemente, não posso estar ensimesmada. Para o psicótico, de
pouco valem as palavras bonitas ditas no consultório; são necessárias
atitudes condizentes. Se for preciso, até se briga com o doente. Cobro do
doente internado a praxiterapia, vejo seu trabalho, estimulo, acompanho a
evolução dele nas tarefas, vejo o estudo, notas de colégio, indago se ele se
diverte, se passeia, se tem amigos. Não posso é icar parada, quase em
autismo junto ao paciente, só me lembrando das doenças dele. Ao
contrário, recordo-lhe o mau aproveitamento da saúde e das capacidades
que podem ser desenvolvidas.
Sinto muito mal-estar diante da tolerância excessiva de muitos
psiquiatras, ao não se tornarem mais atuantes e diretivos, como se o
paciente tivesse mil anos para se tratar e icar bom. Ele precisa se
rearrumar, internamente, o mais rápido possível; não se vai esperar que
ele comece a viver bem aos oitenta anos. Cada dia mal usado ou perdido
conta muito para uma pessoa. Já veri iquei que pessoas vindas de outros
pontos do país para submeter-se a tratamento, e que têm de fazê-lo em
tempo determinado, melhoram mais facilmente. Acho que a ideia de que se
tem toda a vida para melhorar atrapalha.
Costumo apressar o doente, estimulá-lo a experiências, no sentido
de reconquistar sua integridade ou, pelo menos, parte dela. Quando falo
em apressar, faço-o no sentido de que o paciente sinta isso não como
angústia minha, mas como um estímulo ao uso da saúde que vejo nele, mas
que escapa ao seu próprio conhecimento e, consequentemente, não é
aproveitada devidamente. A atitude contemplativa de muitos psiquiatras é,
às vezes, tão perniciosa quanto a atitude de discriminação dos leigos ou
não especialistas. O comportamento aparentemente bom e tolerante para
com o psicótico é, na verdade, um desastre. Perde-se tempo, e, para ele,
ica mais di ícil voltar ao que era, antes da doença — tem razão ao tornar-
se amargurado e descrente.

Psicoterapia do psicótico e do adolescente:


algumas notas


Tenho uma maneira pouco ortodoxa de tratar o paciente psicótico,
tanto no hospital como no consultório, decorrente das minhas ideias sobre
a chamada doença mental (mais especi icamente, a psicose). Um erro
grave, no meu entender, no qual o psiquiatra dinâmico pode incorrer, é o
de ser muito compreensivo com o paciente.
Certo: compreender é muito bom, mas o psicótico precisa, antes de
mais nada, de atitudes. O ideal seria ter compreensão e as atitudes
condizentes. Ficar só na compreensão pode ser vivido pelo paciente como
abandono — aliás, vivido e agido mais tarde.
O psiquiatra dinâmico tem medo de assumir papéis, sendo um dos
mais falados o de "superego". Muitas vezes, o psiquiatra tem medo de se
envolver emocionalmente com o paciente e funcionar como pai e mãe —
sadios, nesse caso, ao dizer ao paciente o que ele pode ou não pode fazer.
Adota, por isso, uma atitude reservada, fria e distante. Penso que devemos,
ao lidar com o psicótico, deixar de lado esses escrúpulos. Qualquer atitude
do terapeuta que parta de uma vontade efetiva de ajudar, jamais prejudica
doente algum. O que prejudica é a atitude nascida de uma ambivalência
afetiva, que certamente será percebida pelo paciente.
No meu entender, o terapeuta precisa assumir o seu papel; do
contrário, não pode tratar o doente psicoterapicamente, no hospital ou fora
dele. A internação em si já é uma aceitação, por parte do terapeuta, da dita
função de superego. Por que negar isso? Dizer a uma paciente trajando um
vestido decotado demais que está se expondo ao ridículo e que precisa
trocá-lo é assumir o papel de pai, mãe, superego externo. Mas, com o
psicótico, ou se assume e se colocam limites, ou ele permanece louco. Se ele
soubesse cuidar-se sozinho, não estaria internado.
Numa consulta psicoterápica, nem sempre se pode icar falando o
tempo todo. Muitas vezes, são necessárias ações, concomitantes com o que
se diz. Se um doente quer jogar-se pela janela, tem que ser impedido. E há
muitas maneiras de alguém se jogar pela janela. No consultório, ajo com o
paciente como as pessoas que ele vai encontrar no seu convívio social. Um
paciente adolescente achava que tinha o direito de me atirar no rosto a
bola com que brincava, para me machucar. Se ele izer isso na escola com
um colega, acredito que vai levar uma bolada de volta. Eu não vou fazer
isso, mas também não posso icar simplesmente repetindo o que ele já
sabe, isto é, que pretende me machucar e que está com raiva de mim.
Preocupo-me, sim, com os motivos dessa atitude, mas também
tenho que me proteger ou mesmo fazer algo para impedi-lo de continuar a
me machucar. Se não o izesse, estaria aumentando a doença, reforçando
nele o mito de que pode fazer tudo e que icará impune. Não é assim na
vida real, e me sinto na obrigação de mostrar ao paciente, por mais
regredido que esteja, como é o mundo lá fora. O mundo do consultório não
pode, portanto, ser o de um conto de fadas, em que o paciente agride
voluntariamente o terapeuta e este lhe diz de volta uma frase bonita,
compreensiva.
Nem falo aqui do prejuízo para o paciente, na sua relação com seu
terapeuta, se ele o agredir: cria-se um clima de muita insegurança, não
havendo garantias de que o terapeuta ajude o paciente em qualquer outra
situação urgente. O terapeuta estaria incentivando a loucura, não a saúde
do paciente, e este se sentiria no direito de responsabilizá-lo por seus atos,
como ocorre frequentemente. Tenho o exemplo de um paciente que veio
queixar-se de um auxiliar "que me deixou jogar uma cadeira na parede":
ele já não tem responsabilidade pelo ato, passou-a para o ajudante, pelo
fato de este não ter sequer tentado impedi-lo, por palavras ou por ação.
Acho que o terapeuta tem que entrar por inteiro na sua relação
com o psicótico, pois de outro modo estaria repetindo o padrão familiar de
ambivalência em relação ao doente. Um exemplo para esclarecer este
pensamento: um paciente internado pede para sair, coisa muito comum no
dia-a-dia do hospital. O terapeuta, pelos resultados de sua evolução, acha
que ele não está em condições, mas, para não desagradar ou brigar com o
paciente por causa de um "não", acaba fazendo a vontade dele. Só que esta
vontade é a vontade consciente, não é o que o paciente quer de verdade —
ele apenas deseja testar o terapeuta e ver se este está seguro de sua
relação com ele, paciente. Agindo para fazer a vontade do paciente, o
terapeuta terá a princípio menos trabalho, mas, em longo prazo, pagará
mais caro, junto com o paciente, e estará repetindo o padrão familiar deste,
caracterizado pela dupla mensagem; "não pode, mas eu concordo". No meu
entender, uma ligação dessas, no momento em que se revela em tal
situação, está psicótica. O terapeuta teme perder a estima do paciente e
não se mostra seguro de seu próprio sentimento em relação ao mesmo.
Outra forma em que a relação entre terapeuta e paciente se mostra
pouco recomendável é o caso de um terapeuta que provoca
inconscientemente agressões por parte do paciente — o terapeuta nem
sempre se dá conta de sua ação, mesmo mais tarde. O mesmo ocorre com a
sedução. Em situação dessa natureza, no meu entender, o terapeuta está
tão doente quanto seu paciente, no que toca à relação entre ambos, e ica
impossibilitado de ajudar em alguma coisa. A ligação psicótica que o
paciente tem com sua família, repetida agora com o terapeuta, deve ser
realmente o que o impede de melhorar. O terapeuta tem que situar-se
numa posição isenta deste tipo de envolvimento, sob risco de perpetuar a
doença do seu paciente, que jamais poderá elaborar seus con litos:
certamente só os repetirá, agora com outra pessoa, fora da família.
Acontece, mais frequentemente do que seria de se desejar, que um
paciente queira usar sua hora de psicoterapia para outras coisas que não o
tratamento, icar lendo, por exemplo. Se o terapeuta permitir, estará
propiciando ao paciente a oportunidade de destruir o tratamento. Não
permito que isso ocorra sob os meus auspícios, apesar da reclamação dos
pacientes. No meu entender, a hora de psicoterapia deve ser usada com
esta exata inalidade, e não desvirtuada, com o agravante de o paciente se
sentir ludibriado, uma vez que ele sabe não estar agindo de acordo com o
combinado. Se não agisse dessa maneira, me sentiria desonesta com ele e
comigo própria. Faço o com relação a faltas, como devo ter mencionado em
várias oportunidades neste livro. Tenho muito cuidado em colocar sempre
o paciente dentro da realidade, e mais, da realidade grande — a de todos
nós.
Um paciente, que se submetera a muitos e variados tratamentos,
queixou-se a mim de que nenhum terapeuta anterior o advertira de que,
se continuasse maltratando a esposa, acabaria sendo abandonado por ela.
Agora, que ela o deixou, acha-se no direito de se queixar por não ter sido
bem tratado. Parece-me que, até certo ponto, tem razão. O psicótico nem
sempre entende interpretações a respeito de alguma comunicação que nos
faz. Devemos nos lembrar de que, muitas vezes, sua capacidade de
abstração está muito diminuída e, neste caso de pensamento concreto, ele
precisa de comunicações também a este nível, as únicas que poderá
utilizar sem grandes riscos de intelectualização.
O problema da realidade comum me preocupa muito, pois quando o
paciente sai do consultório ou do hospital, vai encontrar pessoas como ele,
como eu, que também terão reações. Se o paciente, na rua, der um soco em
alguma pessoa, esta não vai icar passivamente "entendendo", vai revidar.
Se um paciente experimentar cortar o banco de um ônibus, certamente vai
parar na Polícia. Quando lembro esse tipo de situação, muitos pacientes se
irritam e me chamam de repressora. Se isso é repressão, então sou
repressora.
E o que faz um clínico com um diabético? Proíbe-lhe os doces, indica
insulina, orientações que o diabético tem que seguir sob pena de
descompensar ou entrar em coma. Este é o tratamento. Se isso é ser
superego ou não, creio que nem passa pela cabeça do clínico. O que ele
pretende é que o paciente siga o tratamento e viva mais tempo.
Analogamente ao psicótico, o diabético não consegue fazer o tratamento
sozinho. Enche-se de doces, e o clínico que preza seu paciente usará a
relação que entre ambos se estabeleceu para conseguir que o tratamento
seja seguido. O clínico não impõe que o paciente siga o tratamento à risca,
mas não será conivente com a negligência do mesmo. Há limites que
precisam ser respeitados, dentro dos quais o paciente pode seguir. Se não
puder, necessitará da ajuda ativa do clínico. Muitos até brigam com o
doente e, se a relação estiver boa entre ambos, tal briga só poderá surtir
bons efeitos.
O psicótico, não seguindo seu tratamento, está se destruindo por
dentro, isto é, matando sua capacidade afetiva e intelectual. Às vezes, mata-
se também por fora, isto é, joga-se debaixo de um ônibus ou corta os
pulsos. É um dado da realidade: as pessoas têm limites dentro dos quais
podem andar, sem haver problemas sérios. Os sadios tampouco podem
tudo. A inal, cada um de nós tem determinadas maneiras de viver, e até de
morrer.
Há várias maneiras de uma pessoa chegar ao im de sua vida —
deixarei de lado os acidentes verdadeiros. Uma delas é o suicídio lagrante,
por ingestão de tóxicos ou, como disse antes, por se jogar debaixo de um
ônibus ou provocar inconscientemente um acidente qualquer. Outra
maneira é morrer naturalmente. Nesta, a pessoa relativamente sadia in
totum leva uma vida prazerosa, feliz, e morre por desgaste natural de suas
peças (órgãos).
Para mim, existe uma terceira forma: morrer-se. A pessoa não
comete suicídio lagrante, consciente ou inconsciente, nem morre
naturalmente. Um exemplo: um alcoólatra que, depois de anos de
tratamento psicoterápico, melhora, passa a viver relativamente bem e,
algum tempo depois de conseguir isso, vem a morrer de câncer, doença
considerada "a loucura das células". Dou um exemplo melhor ainda: o das
doenças do colágeno, como o lúpus. Já pude veri icar, em vários casos de
pacientes colagenóticos, a alternância de surtos psicóticos com incremento
da colagenose. O colágeno é tecido conjuntivo; então a colagenose afeta o
tecido que une, o tecido da integração; não me surpreende haver
alternância com uma doença mental, em que predomina a dissociação da
personalidade, a desintegração da mesma.
As pessoas que têm colagenose apresentam nas alternâncias
psicóticas intenso risco de suicídio, que chegam não raras vezes a
perpetrar. A explosão da psicose é atribuída, em geral, ao uso de
medicamentos, como corticoides. Entendo que essa explicação está errada.
Ou a pessoa usou o medicamento para deixar aparecer sua doença, ou a
melhora de um sintoma, como o desaparecimento das dores de uma
artrite, por exemplo, faz com que outra dor não suportável —
possivelmente uma dor interna que seria a causadora da doença —
apareça de outra forma: a psicose. A pessoa passa da doença do tecido de
integração para a desintegração da personalidade.
Nestes dois exemplos, não se pode dizer que o paciente tenha se
suicidado, nem que a morte seja natural. Há algo diferente que me chama a
atenção: a pessoa se morreu, cumpriu sua necessidade profunda de se
destruir, perdendo a vida. O psicótico a cumpre perdendo sua capacidade
de raciocínio lógico e de amar. Sendo assim, ele necessita de cuidados
proporcionados por outras pessoas, e os terapeutas se esquecem de que
tanto o psicótico adolescente como o adulto, em grande parte, são
verdadeiros bebês; e é o nível de bebê que muitos doentes somáticos
atingem — e, portanto, necessitam dos mesmos cuidados.
Essas coisas são ditas e ouvidas em supervisão, tanto no hospital
como fora dele, mas o cuidado de que o bebê necessita é, às vezes,
relegado ao segundo plano. Uma boa mãe, além de carinho, alimentação e
medidas higiênicas, coloca restrições para que o bebê cresça relativamente
sadio. É superego? Claro. Com o psicótico, no meu entender, em
psicoterapia no hospital ou fora dele, o terapeuta, às vezes, tem que
desempenhar o papel de pai, irmão, mãe, inimigo do paciente,
evidentemente sem os envolvimentos doentios da relação primitiva com os
mesmos. Explico melhor: por vezes, dramatizo com o paciente, assumindo,
por exemplo, o papel do inimigo que ele tem dentro de si e que não vê, com
o qual, portanto, é di ícil defrontar-se. Assim, o paciente passa a brigar
comigo, fora, e começa a ver-se melhor. Atuo como uma espécie de espelho
daquilo que o paciente julga ruim em si mesmo.
Um paciente melancólico se chamava de vagabundo, dizia que havia
destruído tudo que de bom existira em sua vida, e maltratava a família. Eu,
então, assumi propositalmente o papel de acusadora, dizendo-lhe as coisas
que ele sempre dizia de si mesmo. O paciente teve uma encarniçada briga
comigo, onde já se viu isso de eu chamá-lo de vagabundo, a ele que havia
trabalhado a vida toda, que tinha sustentado a família, e que nunca
precisara da minha ajuda para isso... Lembrei-lhe, então, que era ele
próprio que dizia isso de si mesmo, porém eu não acreditava que fosse
verdade, e nem imaginava que ele mesmo acreditasse. Estava apenas
desempenhando um papel, para demonstrar o absurdo do que sempre me
dizia a seu respeito como verdade total.
Seguindo meu ponto de vista de que o terapeuta tem que ajudar
efetivamente o psicótico, lembro que o primeiro precisa assumir a
responsabilidade por uma série de cuidados que a mãe proporciona ao
bebê em casa. No hospital, isso é tarefa dos técnicos, "Pode fazer isto, não
pode fazer aquilo". É o psiquiatra quem deve decidir junto com o doente,
ou até sozinho, se houver uma grande incapacidade momentânea deste.
Fora disso, o trabalho corre o risco de ser transformado numa coisa feia
que eu chamo de pseudopsicanálise.
O psicótico, aparentemente, não tem raízes, isto é, laços profundos.
No meu entender, ele não pode é exercitar o uso desses laços até
encontrar com o terapeuta um terreno propício, irme. Por isso, sou adepta
do "sim" e do "não" com o psicótico; o "talvez" seria a repetição do terreno
movediço que era sua relação primitiva com a mãe. A partir do plantio de
uma raiz em terreno irme, a árvore pode se desenvolver bem, dar frutos e
lores; pode até ser replantada em outro local, criando outras raízes — é o
que penso do psicótico e do que deve ser a relação terapeuta-paciente.
Pude observar na experiência prática que o psicótico tenta puxar o
lado doente da mãe, do pai, do terapeuta. Acontece que com o lado mau
dos familiares ele faz um acoplamento perfeito, de vez que eles também
têm esse problema: é como se cada membro da família psicótica usasse a
maior parte de suas valências positivas (amorosas) para dentro, na relação
consigo mesmo, e as negativas (hostis) para fora, na sua ligação com os
familiares e com a sociedade. Daí a ligação errada (doentia) que há entre
os vários membros da família psicótica e que o paciente tenta repetir com
seu terapeuta. Se este também tiver o mesmo problema, repete-se em tudo
a situação familiar, e a doença continuará.
Da minha experiência posso veri icar que, por exemplo, o psicótico
faz cinco coisas desagradáveis — de sentido hostil — e apenas uma coisa
agradável — de sentido amoroso. A mãe, em geral, tem olhos só para as
primeiras, e ica estabelecido um círculo vicioso, pois, a partir dessa visão
destorcida, incompleta, o paciente, por ter icado com raiva, passará a fazer
mais coisas desagradáveis e assim por diante, avolumando-se cada vez
mais seu lado doente, o que aparece mais e se transforma gradualmente
no seu único meio de ligação e comunicação com alguém fora dele. O
terapeuta avisado, isto é, com capacidade para se manter fora de tal
envolvimento, além das cinco situações desagradáveis (hostis) verá
também a única agradável (amorosa), valorizando-a. Lentamente se desfaz
o círculo vicioso, pois entram anjos no lugar dos diabinhos. Há pacientes
especializados em se apresentar mal, dizendo de si mesmos as piores
coisas. Se o terapeuta se conectar só a este lado, incorrerá num grave erro,
o de ver o paciente pela metade.
É interessante notar que, quando o psiquiatra assume papéis de
alguma exigência real para com o paciente, sendo chamado até de nazista,
o paciente apela para reservas de saúde esquecidas, ou simplesmente
ignoradas. É o caso de pacientes que ameaçam agredir isicamente. Não
deixo que um paciente me agrida, pois a agressão o fará sentir-se muito
mal; além de quê, não gosto de ser machucada e não estou com ele para
isso, é o que sempre digo numa situação dessas. Pelo menos por enquanto,
os que me ameaçaram têm se controlado; isso me leva a concluir que um
apelo à saúde, por meio de uma frase enérgica, vai bene iciar muito o
paciente.
Às vezes, o psicótico quer ver se o terapeuta é su icientemente
forte para ele, aquietando-se após uma "engrossada". Isso mostra que ele
tem possibilidade de se controlar, mas prefere que pessoas fora dele
assumam a responsabilidade. A ideia de ser todo-poderoso na verdade
assusta muito o psicótico, em geral. Um de meus pacientes sonhou, há
muitos anos, que era Deus, icando muito assustado, pois queria destruir o
mundo — e quem poderia contê-lo, se era todo-poderoso? Acordou
apavorado.
Uma paciente me contou que pararia um temporal, no dia anterior
ao da consulta. Entrou no consultório, em pânico, olhar esgazeado, cabelos
em desalinho, acompanhada pela mãe. Ainda nem bem se sentara,
explodiu:
— A senhora viu, não é? O temporal passou, não passou?
— Vi, sim; passou.
— Fui eu que o parei. Aquilo era uma briga dos deuses. E eu o
parei. Pisquei o olho e pronto. Parou. A senhora acredita?
— Acredito, sim.
A paciente vai aos poucos se acalmando.
— Agora estou apavorada, porque eles vão me atacar. Me disseram
que vão se vingar. Vou ser destruída. Eles vão entrar na minha cabeça; a
senhora vai ver.
— Eu não vou deixar.
— Como? — Ela não ouvira o que eu disse.
— Eu disse que não vou deixar que isso aconteça.
— A senhora não deixa mesmo?
— Não. Vou icar do teu lado, e nós duas juntas não vamos deixar
que te destruam. — Reação de alívio por parte da paciente.
Esse trecho de entrevista com uma paciente extremamente ansiosa
mostra como lido com a ansiedade em algumas situações de paciente
psicótico. Não teria adiantado muito para a paciente se, antes de apaziguá-
la e dar-lhe alguma garantia, eu dissesse que ela fantasiou ataques tão
cruéis a seus objetos internalizados ou às pessoas de fora, e que por isso
eles se voltariam contra ela — como consequência, ela até poderia tentar o
suicídio. Poderei lhe dizer isso alguns minutos depois, quando ela estiver
apta a me ouvir e icar reassegurada de que estou do seu lado. Ela precisa
saber que não é tão poderosa; que eu poderei suportar seus ataques sem
icar destruída, e sem querer, por vingança, destruí-la; e que a doença que
tem dentro de si, em última análise, não é mais poderosa do que sua saúde
somada à minha.
Como se depreende do exemplo, entro às vezes nas ideias
delirantes do paciente, como no caso em que assegurei algo em um delírio.
Quando um paciente me pergunta se acredito em alguma ideia delirante ou
alucinação, digo que sim. É a verdade dele. Sentiu isso como verdadeiro e
jamais vou discutir, ou dizer que é uma fantasia. É a realidade dele e
pronto. O que posso fazer é acompanhá-lo em suas fantasias, icando, ao
mesmo tempo, de fora, para ajudá-lo a sair delas. Dizer que é uma fantasia
seria dar um diagnóstico imprestável, que iria levar o paciente a se sentir
incompreendido e com raiva. O que afasta muitas vezes o psicótico do
tratamento são frases como estas, "é uma fantasia" ou "não quer tratar-se"
— frases feitas, nada significam nem acrescentam ao paciente.
No caso da paciente acima citada, acho que ela sabe que é uma
fantasia, pois, do contrário, não me perguntaria se acredito. Seria, para ela,
uma observação como outra qualquer. Algumas consultas após aquela do
temporal, essa mesma paciente vem e me diz: "Acho que estou
completamente louca". Como não briguei com suas fantasias, ela mesma
passa a duvidar delas.
Outra frase-chavão muito usada, e não só por recém-formados,
"não quer se tratar", também afasta muitas pessoas e coloca toda a
responsabilidade do tratamento no paciente. Não conheço ninguém que
não queira se tratar; pelo menos, até agora ninguém nessas condições me
procurou. Houve, por vezes, di iculdades de entrosamento, de se
estabelecer com o paciente uma relação su icientemente produtiva. Temos
que reconhecer que não podemos tratar qualquer pessoa que nos procure.
Por isso, faço uma seleção, o que, aliás, preconizo para todos os terapeutas.
Um assunto muito abordado pelos pacientes internados, nas
entrevistas e nos grupos operativos, é a internação contra a vontade. Já
coloquei este ponto de vista em outro capítulo, mas acho importante
enfatizar, pois se trata de psicoterapia: contra a vontade consciente do
paciente, só o internaria se estivesse muito desagregado, confuso. Nesse
caso, assumiria por alguns dias uma responsabilidade que depois passaria
a ele,2 nunca deixando de avisá-lo de que estou tomando essa atitude pelo
fato de ele estar, no momento, impossibilitado de resolver o melhor para si.
Logo que o paciente se mostre com capacidade de fazer uma
escolha razoável, se voltar ao assunto "mamãe me internou à força" abrirei
o portão do hospital e deixarei que ele decida quanto à sua permanência.
Em geral, diante dessa demonstração de segurança por parte do terapeuta,
o paciente desconversa, invoca algum sintoma ou faz uma queixa para
mostrar o quanto ainda está doente. Então observo que ele assume a
responsabilidade, mesmo que de forma um tanto disfarçada, um tanto
escondida de si mesmo. Nunca vi um paciente que, colocado frente a uma
decisão dessas, dissesse: "Bem, vou embora". Não vai, porque sabe que
está doente, que precisa de cuidados e que não está ali somente porque
mamãe decidiu. Esse tipo de conduta é comum nos adolescentes, que se
queixam dos pais e os ameaçam de todas as maneiras.
Quero deixar explícito que isso não é um desa io ao psicótico. A
intenção é levá-lo a dizer que a resolução de icar em tratamento é dele,
isto é, desejo que ele me diga uma coisa que já sabe e pratica: ele se
submete a tratamento porque quer. É muito fácil fugir de um hospital
psiquiátrico, e quem realmente não quer se tratar foge para não ser
encontrado, não faz como um de meus pacientes que fugia do hospital,
pulando o muro, e depois tocava a campainha do portão para avisar que
havia fugido. A decisão de fazer tratamento, internado ou não, é o único
ponto que, me parece, deve ser decidido pelo paciente: acredito que seja
bastante improdutivo todo esforço despendido com alguém que coloca
demasiada resistência, e como é um ponto fundamental, deve ser escolha
do paciente. Também não se deve mobilizar em vão o enorme esforço da
família, para não mencionar os gastos em dinheiro.
Uma adolescente de 17 anos vem encaminhada para indicação de
tratamento. A mãe me conta que a moça nada produz, passa o dia inteiro
ao lado do namorado sem quase falar, deixou os estudos e pretende se
casar. Chega ao consultório com ar arrogante:
— Vim porque mamãe me acordou e mandou que eu viesse. Ela
tem mania de querer que eu me trate. Não vem com essa de psicoterapia
de grupo, que eu não vou. Vou faltar e pronto.
— Talvez ela tenha visto em ti algum motivo para te encaminhar a
mim; mas o mais importante é que, agora, nós duas podemos conversar e
decidir isso. Eu jamais te encaminharia para tratamento, se achas que não
precisas.
— É; quem precisa são meus irmãos, eles é que são louquinhos. Eu
tô namorando e tá tudo legal comigo. Nem vem com essa de tratamento.
Mamãe tá louca, pô...
— Já te disse que não vamos falar em tratamento que não seja da
tua vontade. Quando quiseres, podes vir, que eu te encaminho a um colega.
Agora me conta: Como está tua vida?
Ela se relaxa na cadeira.
— Bom, mamãe ica sempre naquela de babar meu irmão; não que
eu tenha ciúmes, mas me chateia, sabe? Eu, ico de lado. Agora vou
arranjar trabalho, vou morar sozinha e me casar — diz, em tom exaltado,
de ameaça. — Eles me tratam mal.
— Teus planos são bons, vão te ajudar muito a crescer. Aprende-se
muito, trabalhando e morando sozinha.
— Como? Você acha mesmo? — ela reage, surpresa.
— Acho, sim; vai ser legal se puseres isso em prática. Se tiveres
di iculdades, sempre podes procurar uma ajuda. Aí é que entra o
tratamento.
Ela fica pensativa.
— Mas eu não posso fazer isso com mamãe [sair de casa]. Ela é
capaz de ter um troço...
— Bobagem; esquece isso. A inal, eles te tratam mal; não disseste
isso antes? Tens que pensar em tua vida...
— Bom, também não é tanto assim como você está pensando.
A inal, mamãe é a única pessoa com quem conto na vida. Porque o resto
não me dá bola — contém o choro.
Ao terminar a consulta, volto a dizer a ela que me procure quando
decidir se tratar. Digo "quando" porque já vi, e ela também, que necessita
ser cuidada, entendida.
A mãe da paciente entrou em contato comigo, me informando que
ela chegou em casa deprimida, dizendo: "Mamãe, no mês que vem vou me
tratar com a Carmem". De fato, me procurou e indiquei-lhe o tratamento.
No adolescente, a vontade de sair de casa acaba, em geral, num
instante. No caso relatado, a valentia desapareceu, creio, na hora em que
ela veri icou que uma situação, absurda para ela, estava sendo apoiada, e
pôde veri icar também que não tinha capacidade para empreender a
tarefa a que se propunha, por estar cheia de raiva e de ciúmes. Com isso,
perdeu a certeza de que estava imbuída, esvaziou-se. No meu entender, o
que o terapeuta precisa fazer é desarmar esse esquema.
Uma adolescente de quinze anos, em tratamento há pouco tempo
comigo por apresentar profunda depressão e ideias suicidas, chega um dia,
antes de minhas férias, muito eufórica à consulta. Diz que resolveu se
casar e tem que ser logo. Acha que a mãe vai dar o contra, "mas imagine
você que ela mesma casou aos dezessete anos".
— Vou fugir de casa... Sei que ela não vai me deixar casar. O único
jeito é me mandar... — continua, com a voz firme e ameaçadora.
— Tua mãe nem sabe da tua intenção? Este "não" saiu da tua
cabeça.
— Mas eu nem posso falar com ela. É capaz de morrer. Ela diz que
a gente tem que casar quando tiver juízo, que só vem aos vinte anos. É uma
besta, pensar isso... já decidi, vou sair de casa com meu namorado. Assim
não vejo a reação dela, porque devia era se preocupar com a minha
felicidade. O resto é bobagem. Essa droga de estudo, eu nem aguento mais.
Quero é me casar e ter filhos. Você acha que eu posso?
— Pode, claro; por que não? Talvez não seja a melhor época, mas
não creio que alguém vá dar o contra, se isso for mesmo para tua
felicidade.
— Você acha que eu posso casar com quinze anos? — chegou a
dúvida.
— Pode, por que não? Tua mãe não casou com 17?
— É, foi — e vai murchando... — Isso de juízo aos 20 anos é
bobagem... Você não acha?
— É, tem gente que nunca cria juízo. Por isso, não. O problema é a
gente saber se, para ti, esta é a melhor época. Sabes, lembrei-me de que às
vezes tu acordas à noite, chorando com saudades da mãe. Aí iquei me
perguntando, agora: será que essa menina quer casar e levar a mãe junto?
Ela cai na gargalhada.
— Ia ser muito engraçado mesmo, não? — faz uma pausa,
pensativa. — É, você tem razão... Vou esperar sua volta das férias antes de
fugir... Acho que até o fim do ano dá, não é?
— Não sei... A gente vai vendo.
— Bom, para melhorar minha barra lá em casa, é bom passar de
ano... Faço vestibular, dou a satisfação que eles querem, tranco a matrícula,
e aí me mando...
Faltam dois anos para o vestibular. Essa paciente é uma pessoa
muito esquizoide, ensimesmada. Chegara eufórica à consulta numa
evidente reação maníaca à separação que teria com as minhas férias.
Havia um sentimento profundo de abandono, que apareceu sob a forma
"não preciso de você; eu já sei me cuidar, já posso ser minha própria mãe".
Em vez de manifestar ódio a mim, querendo me abandonar, que era o que
estava sentindo, passa a me dizer em sua linguagem de desprezo que pode
prescindir de mim à hora em que decidir. Na consulta, aos poucos, seu
ânimo foi se normalizando. No início da psicoterapia, ela me havia feito a
seguinte observação: "Bobagem, isso de repressão aos tóxicos não adianta
nada, sabe?... No que dá é a gente ter vontade de provar, pra ver se o efeito
é mesmo aquele que eles dizem."
Eu não entraria nesse desa io. Ela seria bem capaz de fugir de casa
e do tratamento antes de eu entrar em férias. Ela sabe que não pode se
casar, que ainda não se desligou da mãe e, no caso, nem pode ainda
prescindir de minha ajuda, mas o adolescente não gosta de ouvir isso. Por
que dizer, então? Para que desa iá-lo? Para perder? Seria uma briga
desnecessária, que não produziria fruto algum. O adolescente, em plena
crise de onipotência, não pode ouvir falar de sua impotência — é um
ataque muito forte ao seu narcisismo, seria vivido como um desa io e
poderia ter consequências muito sérias.
No caso, acho que não teria o menor valor dizer à paciente que ela
queria se vingar da minha saída em férias, que se sente abandonada por
mim e que está com ódio, por isso me desprezando e diminuindo, para não
sofrer com a separação. Isso é muito bonito; mas, pela experiência com
psicóticos que se submeteram à psicanálise, pude constatar que na grande
maioria dos casos as interpretações entram por um ouvido e saem pelo
outro. O paciente ica com as interpretações todas em sua cabeça, as usa
como um papagaio, sem senti-las de verdade.
Como eu já disse várias vezes, não discuto com paciente algum
aquelas coisas que nós dois sabemos, e ele sempre sabe a respeito da
doença. As dúvidas maiores são quanto à saúde, à possibilidade de
recuperação. Um paciente psicótico, já citado neste livro, desa iado um dia
por um irmão, gritou irritado: "Bobagem; não penso mais que sou Jesus
Cristo, isso já passou". Na consulta, conta o episódio e acrescenta: "Você
sabe que eu disse isso, ele icou surpreso e parece que acreditou, porque
me deixou em paz e conversou muito comigo. Mas não é assim, não. Quem
tem certeza não precisa gritar para os outros; a certeza ica dentro da
gente, os outros não importam. Acho que diminuiu a sensação, eu penso
menos que sou Jesus Cristo, mas ainda sinto isso um pouco. Quando ela
acabar, vou ficar quieto e ninguém vai saber. Eu sabendo, chega."
Mesmo em consultório, em psicoterapia de psicóticos e tratamento
de adolescentes, é preciso assumir papéis diretivos, indagar a respeito do
aproveitamento colegial, veri icar a caderneta de notas — "puxa, você é
legal, é a primeira pessoa que quer saber minhas notas; lá em casa
ninguém olha" —, empurrar para a diversão, perguntar como está a vida
da família e em geral, ver as di iculdades e examiná-las. Precisa icar claro
que isso tudo faz parte da terapia-vida, tanto quanto as consultas e
remédios. Digo sempre que não é com uma, duas ou três consultas por
semana que a pessoa vai melhorar, são não sei quantas horas da semana
que devem ser preenchidas. Psicoterapia não faz milagre. Para mim, uma
falta ao trabalho é não estar seguindo a orientação do tratamento, é não
viver: é como um internado que não frequenta a praxiterapia.
Nós, psiquiatras, temos que cuidar muito disso. Nosso trabalho não
é só icar observando se o doente delira e veri icar as fantasias que ele
traz para a consulta; há que ver o aspecto real e prático de sua vida, que
ele nem sempre traz, e muitas vezes quer esconder. Cabe-nos investigar.
Um "como está indo no trabalho?" ajuda muita gente a pôr os pés no chão.
Muitas vezes, o psicótico prefere icar ilosofando a respeito de sua vida, e
se irrita profundamente com uma pergunta como essa, mas, para mim,
trabalho psicoterápico não é uma discussão meta ísica a respeito do sexo
dos anjos. Há gente com tendência a esquecer o lado prático, porque o
doente disse coisas lindas, incríveis, fantasias do outro mundo. Dizer é fácil,
fazer é que é difícil; e é nisso que devemos ajudá-lo.
Muitas vezes, o paciente vem para tratamento tão regredido, que
não consegue se expressar verbalmente. Se a impossibilidade não é total,
tenho por hábito tentar ajudar o paciente a formular suas fases; quase
procuro adivinhar o que tem para me dizer, a im de estabelecer um
contato com ele. Isso dá certo, pois se a gente não acerta no que ele queria
dizer, acerta no interesse demonstrado, coisa que ele sente. Já tive
pacientes que não conseguiram em absoluto falar comigo; tive que
recorrer a jogos através dos quais podiam expressar alguma coisa — pelo
menos sentimentos como irritação por perder num jogo ou, como já
aconteceu, darem uma partida por perdida, quando não estava. Isso revela
muito do que está dentro da pessoa, deve também dizer algo da sua
esperança de cura e de estabelecer uma relação com o terapeuta.
Houve um paciente que icou mais de um ano sem conseguir falar.
Já se submetera a inúmeros tratamentos por internação, sempre pela
Previdência, que não tinha ambulatório para ele. Dei-me ao trabalho de
cuidar dele sem internação. Nas consultas, me baseava no relato que sua
mulher me fazia de como ele estava em casa. Não falava, e ninguém
conversava com ele. Pude veri icar, um ano após o início do tratamento,
que havia esquecido como se articulavam as palavras. Fazia-o de forma
defeituosa, tal era o desuso em que a linguagem verbal havia caído. Nas
entrevistas, quem falava era eu, e falava a respeito do que talvez pudesse
estar se passando em sua vida, e ele respondia com o olhar — era como
uma mãe falando com um bebê recém-nascido. Lentamente, ele começou a
varrer o quintal da casa e a dizer algumas palavras; pôde voltar a assinar
seu nome, era um progresso imenso. Sua mulher pensava até em milagre.
Milagre foi o esforço conjunto dela, dele e meu.
Em consultório, a meu ver, quem não trabalha com assistente social
tem que entrar em contato com os familiares do paciente para veri icar
como ele se comporta em casa, senão estaremos tratando uma pessoa de
certo modo irreal, pois o paciente pode vir e contar coisas que não
correspondem à realidade de todos; só corresponderiam à dele. Da mesma
forma, temos que veri icar se de fato as prescrições estão sendo seguidas.
Mesmo quando não é preciso esse contato com os familiares, eles, muitas
vezes, o solicitam para pedir orientação, e acho que fornecê-la é uma
obrigação nossa.
Sem o familiar, não se trata psicótico — muitos psiquiatras não
querem entender nem aceitar isso, julgam poder trabalhar sozinhos com o
paciente. Mesmo um familiar muito doente pode ser útil; pelo menos será
um inimigo a menos, no caso de ele ser contra o tratamento do paciente.
Eu, evidentemente, informo o paciente de meus contatos com os familiares,
quando não os faço em conjunto com ele, o que seria ainda melhor. No caso
de conversarmos separadamente, informo o paciente de tudo o que o
familiar me disse e que lhe diga respeito. Os pacientes icam, em geral,
satisfeitos com isso. "Que foi que mamãe contou?" é uma pergunta cheia de
curiosidade, interesse e alegria. Mesmo que eu diga que a mãe contou que
o paciente está causando problemas, isso o satisfaz.
Esse tipo de informação, às vezes, dá abertura para que os
pacientes falem sobre uma porção de coisas que não haviam podido contar
antes, como se fossem tabu. Sentem-se aliviados ao tomar conhecimento de
que a gente também sabe algo que eles não conseguiram contar, desfaz-se
o clima esquizofrênico de coisas escondidas de um ou de outro. O
problema, aí, é saber dosar esses contatos, para que o paciente não use
isso como veículo normal de informações que ele mesmo pode dar.
Acho que o contato do psiquiatra com o familiar é positivo e muito
importante, no sentido de que muitas brigas que o paciente julga haver
entre o terapeuta e o familiar voltam para a cabeça do paciente — de onde
saíram — e necessitam ser tratadas com o devido cuidado. É muito comum
haver pacientes — que se submeteram a tratamento psicanalítico no qual
o terapeuta não mantinha contato com os familiares — que não permitem
que eu tenha esse contato. Sempre pude veri icar que é uma tentativa de
dividir fora, provocar uma briga fora de si para não ter que enfrentá-la por
dentro.
Se ela for enfrentada, levará à melhora do paciente, apesar dos
muitos momentos de raiva em relação ao terapeuta. Não compro essa
tentativa de divisão que o psicótico pretende criar: estaria repetindo o
molde familiar segundo o qual há coisas que um sabe, e outro não. Faço
jogo aberto, acho que é o melhor modo de trabalhar: em longo prazo, para
mim, dá menos trabalho e, para o paciente, dá melhores resultados.

Da incurabilidade da psicose


A a irmação de que psicose não tem cura, bem como a certeza
maior de que esquizofrenia é o "câncer da Psiquiatria", me irrita e me
entristece, porque acho que se trata de uma a irmação burra, pretensiosa
e acomodada. É, em si, é igual à de muitos pacientes que a irmam: "eu não
tenho cura" — mas essa é uma a irmação melancólica, de um doente
psicótico, e, quando proferida por um desses rotulados, é logo interpretada
de mil maneiras pelos terapeutas como sendo onisciência, boicote de
tratamento e por aí afora, todas podendo ser sintetizadas numa palavra
muito usada pelos doutores: niilismo.
O paciente em niilismo está psicótico. Mas quando a a irmação é
feita por um terapeuta, passa a ser uma verdade, não é mais psicose. Não
entendo isso. Ou será que se mente para os psicóticos que, ao se dizerem
incuráveis, têm como resposta que isso é um pensamento doente,
delirante? Volto a dizer que a a irmação me incomoda. Ela é cômoda, muito
cômoda, pois livra o terapeuta de pesquisar, de se esforçar, no sentido de
procurar uma nova maneira de abordar e tratar o psicótico; é muito
comum entre os psicóticos comodistas, que esperam mágicas para
melhorar. Eles estão psicóticos, mas, e os doutores? Só porque não sabem
como curar um esquizofrênico, a irmam, categoricamente, que ele não tem
cura.
Acho essa posição indefensável. Coloco-a nos limites da patologia.
Sendo um paciente que a irma uma coisa assim, logo se diz a ele, aliás, com
acerto, que ele quer saber tudo, quer ser todo-poderoso e que o fato de ele
não saber algo não impede que outras pessoas saibam, en im, que o
mundo não existe só por causa e como causa dele, paciente. Então, é uma
afirmação onipotente, psicótica e, assim sendo, estreita e burra.
Realmente, a posição mais cômoda diante de uma di iculdade e, no
caso, diante dessa doença, é dizer que ela não tem cura. Só resta dar um
tapinha misericordioso nas costas do coitadinho do paciente e lamentar a
má sorte da família, coisa que acontece frequentemente ainda hoje, e entre
nós, nos consultórios psiquiátricos. Daí a se fabricar receitas mirabolantes
para apaziguar a todos, principalmente aos familiares e ao próprio
terapeuta, é um passo. Tenho de convir que evoluímos bastante, se nos
lembrarmos das fogueiras medievais.
O psicótico tem o pensamento aparentemente desagregado e
irracional. Digo, aparentemente, porque quem se der ao trabalho de tentar
juntar os fragmentos de frases, sentimentos, ações, e procurar as conexões
escondidas do próprio paciente, vai se dar conta de que a situação é bem
outra — isso é um grande esforço e exige enorme dedicação. Não serão
cinco minutos de conversa que irão ter algum resultado signi icativo, mas o
fruto do trabalho e da dedicação é realmente maravilhoso e grati icante: o
que parecia ilógico e irreal, passa a ter ligações e fundamentos.
O terapeuta pode não concordar com aquilo que o paciente lhe
comunica, mas nada me convence de que a maneira de o terapeuta pensar,
sentir e agir deve servir de parâmetro para outra pessoa — e é isso que os
normais pretendem: institucionalizaram-se como parâmetros para tudo.
Acredito que isso resulte de uma estreiteza de pontos de vista. Quem é
parâmetro para saúde mental? Pode sê-lo até o psicótico curado. E
parâmetros para quê? São pessoas com esses preconceitos e essa
estreiteza de pensamento que costumam ser chamadas de normais. Assim,
a normalidade passa a ser sinônimo de algo muito ruim.
É comum ouvir-se dizer que um autor é louco. Não foi entendido,
logo... Não é hábito das pessoas ditas normais pensarem assim: "Eu tenho
uma di iculdade, não consigo acompanhá-lo no raciocínio, ele vai longe
demais, sabe coisas que eu não sei e não diz essas coisas enquanto fala;
por isso preciso estudar mais para entendê-lo". Realmente é mais fácil
dizer que ele é louco.
Vou agora colocar em pauta o que entendo que seja a cura do
psicótico. Raciocino em termos de cura de pneumonia, tuberculose, calo no
pé. É tudo igual. Na verdade, nem sei bem o que é cura e se ela existe, de
fato, para alguma coisa. O homem está sempre adoecendo e se curando,
segundo a segundo. Portanto, não há cura total, de initiva, em nada, senão
não haveria morte. Mas quando se fala em cura do psicótico exige-se cura
total, de initiva. O tuberculoso pode ter cinco surtos; seu familiar sempre
vai ouvir do médico que a tuberculose tem cura, é o tuberculoso que não
tem cura, e parece que isso as pessoas não querem entender. Vá o
psicótico se dar ao luxo de adoecer novamente... "Tá vendo? Eu não disse
que não tinha cura?" Jamais ouvi um doutor dizer que neurose fosse
incurável. O neurótico tem o privilégio de adoecer quantas vezes quiser; e
os consultórios estão mesmo cheios deles.
O que há com o psicótico, no meu entender, é uma discriminação
enorme. O psicótico é a desmoralização do doutor, é o nosso escasso
conhecimento da mente gritado em público. Um paciente ulceroso não faz
tanto alarde. Os calos que teimam em voltar, também ninguém vê, embora
não deixem de doer. Todavia, a grande vaidade do homo sapiens não pode
ser colocada em xeque. Ele, que é tão frágil, não quer admitir sua
ignorância; e, de forma a quase se convencer, vai rotulando as coisas que
de antemão lhe parecem impossíveis de entender. Vai criando mitos, que
vão passando de geração a geração.
No meu entender, se uma doença mental — mais explicitamente, a
psicose — for tratada de modo adequado, terá cura. E mesmo o psicótico,
se cuidado adequadamente, poderá viver melhor do que algumas pessoas
que nunca tiveram crise psicótica. Explico-me: há pessoas que vivem de
maneira psicótica, sem jamais enlouquecerem. Poderiam se tratar, mas não
querem, por levarem uma vida dentro de parâmetros considerados
normais. Ficando loucas e se tratando, poderiam até viver melhor, livres de
algumas amarras internas.
Uma crise psicótica dá uma vivência profunda de tudo. Pessoas que
emergem de situações psicóticas, no meu entender, saem enriquecidas,
tanto que, às vezes, suas proposições são mais ricas e abertas do que as
que vêm de pessoas neuróticas ou normais. A busca da felicidade e do
bem-estar só pode ser feita por pessoas que sofrem. As felizes, no meu
entender, se satisfazem, ou saboreiam da vida o que ela tem de pronto
para oferecer, sem necessidade de novas buscas. Talvez nem se
apercebam do quanto possuem. O psicótico, um ser atormentado que, pelo
que venho observando, procura algo fora e dentro de si, acaba por
descobrir novas maneiras de viver, contribuindo para a melhora do
mundo. Não digo que não possa também contribuir para uma piora, pois
há sempre um Hitler. De qualquer forma, são os loucos que propõem
muitas transformações; ou quem as propõe acaba sendo chamado de
louco, muitas vezes.
As pessoas certas não trazem inovações. É estranho. Como a
loucura, a ansiedade e a infelicidade são desconfortáveis, levam as pessoas
a buscas e modi icações pessoais e sociais subsequentes. Não faço a
apologia da doença e, em particular, da loucura. Só quero mostrar que
ansiedade e doença podem ser transformadas em algo de bom,
construtivo; podem trazer coisas belas e úteis, desde que sejam aceitas e
cuidadas.
Uma coisa que me choca, frequentemente, é ver terapeutas que não
acreditam na cura do psicótico e mesmo assim se propõem tratá-lo. Isso
deve fazer muito mal ao doente, pois se estabelece uma relação entre
ambos baseada numa mentira, que consiste no seguinte: o paciente
percebe, inconscientemente, que o terapeuta não acredita em sua cura; e
ele precisa de alguém de fora que creia nessa possibilidade, para reforçar
seu lado que crê também em sua saúde ou na possibilidade de recuperá-la.
Se alguém de fora não der crédito a essa parte do paciente, nem acreditar
em sua própria capacidade de ajudá-lo, o psicótico, que capta essas
nuanças, logo se sentirá cercado de mentiras, mesmo que sejam
inconscientes, e o tratamento não terá êxito, não poderá surtir efeito em
hipótese alguma. Um terapeuta nessas condições se sente livre de toda a
responsabilidade; e o doente também. O primeiro faria uma caridade,
estaria cobrando pelo seu trabalho, e o paciente icaria calmamente
sentado em sua doença, vendo no terapeuta um desonesto, mas sem o
declarar, sendo, portanto, desonesto também — ambos metidos num
conluio patológico de não fazerem exigências.
Um aspecto sempre mencionado como desfavorável, quando se fala
no tratamento do psicótico, é o longo tempo de duração do mesmo. Esta é
outra a irmação irre letida. Existem muitas outras doenças e sintomas
igualmente ou mais resistentes aos tratamentos, dispendiosos e
incapacitantes. Conheço uma senhora que trata sua cefaleia há mais de
cinquenta anos, e não melhora. Ela precisa dessa dor, sem a qual não
saberia mais viver. Conheço muitos neuróticos que fazem psicanálise há
mais de dez anos, sem melhora; conheço diabéticos que cortam dedo após
dedo, até morrer, sem falar no enorme contingente de enfartados que
teriam feito melhor negócio se tivessem enlouquecido, isto é, se sua
formação de personalidade comportasse esse tipo de reação.
Explico melhor esse ponto de vista: acho que uma pessoa pode
resolver de várias formas sua briga interna entre vida e morte; uma das
maneiras é icar em ansiedade, até enlouquecer. Neste caso, de loucura, o
dano ou risco, no meu entender, não é tão grande quanto o risco de uma
pessoa que tem uma doença orgânica, como o enfarte, considerando que
todas recebam tratamento adequado. Acho que, em termos de vida, é
menos grave alguém resolver seus problemas de autodestruição no nível
do pensamento e da emoção. Fazer uma tentativa de suicídio ou suportar
uma doença, isto é, tentar resolver o con lito vida x morte através da ação,
interna ou externa, é algo muito mais grave, porque não há tantas chances
de saída como no caso da doença mental.
É comum, também, e faz parte do mito da psicose, dizer que o
psicótico tratado, quando melhora, ica como um neurótico não tratado.
Não acredito nisso, nem vi isso acontecer. Seria o mesmo que dizer que
uma pessoa que curou sua hepatite ica se parecendo a alguém que tem
pancreatite, ou ver as coisas internas da pessoa de maneira muito estática
e não dinâmica, como na realidade devem ser vistas e sentidas. Tomo
exemplos da medicina orgânica, por ser mais fácil entender a analogia, mas
nunca ouvi um clínico dizer que uma pessoa que se curou de uma
pancreatite icasse se parecendo com outra que se restabeleceu de
hepatite, e ambas as doenças estão no sistema digestivo. Se uma glândula
funciona mal, certamente outra ou outras também serão afetadas, assim
como na psicose surgem misturados, não raro, sintomas da esfera
neurótica ou psicopática. Há pessoas com tuberculose e hepatite ao mesmo
tempo, não é?
Cada pessoa é diferente de outra. Cada doença tem características
próprias, cada doente tem sua própria maneira de adoecer e de se curar.
Uma pessoa adoece do fígado, outra tem câncer, outra infarto do miocárdio,
neurose, psicose e assim por diante. As categorias são diferentes. Não
podem ser misturadas da maneira como comumente se quer fazer. Talvez
cada pessoa adoeça conforme determina a estrutura da sua personalidade.
Um psicótico curado não é imitação de coisa alguma. Não poderia nem ser
comparado a outro psicótico curado. Por que comparações, se cada um de
nós é absolutamente singular? Em minha opinião, neurose, psicose e
psicopatia, no caso de esta ser realmente doença, são afecções diferentes
do sistema afetivo.3 E não há por que serem comparadas.
Se fôssemos adotar em gastroenterologia o que se pretende, e se
faz, na Psiquiatria, isto é, tratar todos os doentes da mesma forma, com a
mesma medicação, as mesmas medidas terapêuticas, acho que teríamos
verdadeiros desastres, como os que ocorrem com os doentes mentais,
exatamente por causa disso. As doenças são diferentes, os doentes têm
características diferentes e, portanto, devem ter tratamento especí ico,
como o que se dá aos tuberculosos, por exemplo. Não são todos os
terapeutas que podem tratar neuróticos, psicóticos ou psicopatas, e isso
não ocorre por falta de alguma razão lógica. Há uma especi icidade, que
não é levada em consideração, mas que deveria ser. Não se dá antibiótico
para calo no pé. Pode ser que, em receitando, e a pessoa tomando o
antibiótico, ela se sinta melhor por ter se curado, en passant, de uma
amigdalite que não a estava importunando demais. Mas o calo continua.
Assim, posso dar razão aos que dizem que psicose não tem cura. Não tem
cura quando é tratada erradamente, como se fosse neurose. É como se
alguém sangrasse o tuberculoso e depois dissesse: "Tá vendo? Não tem
cura essa tuberculose."
O terapeuta, muitas vezes, é desa iado a tratar pessoas que estão
psicóticas há vinte anos. E os familiares querem prodígios, já que o citado
terapeuta crê na cura. O fato é que qualquer doença, com tanto tempo de
evolução, necessita de muito esforço e tempo para colher pequenos
resultados, mas no caso da psicose isso ica sendo usado como prova de
que não tem cura. O paciente já vem de inúmeros tratamentos que nem
mereceriam este nome, pois o deformaram, e o fazem duvidar de tudo que
lhe seja proposto; e não é com meia dúzia de consultas que se vai modificar
sua desesperança. Todavia, isso nunca é levado em consideração.
Tome-se um psicótico agudo, dê-se a ele o tratamento adequado e
veja-se se não evolui bem, a menos que não se acredite na capacidade do
psicótico de vir a fazer uma ligação afetiva profunda com seu terapeuta,
algo do que, hoje, ninguém mais pode duvidar. Como acredito nessa
capacidade, e considerando que o psicótico faz uma transferência maciça
em relação a seu terapeuta, 4 é dialético o pensamento de que, com
tratamento adequado, o psicótico seguirá seu caminho como qualquer
outra pessoa.
O adequado, no meu entender, é proporcionar-lhe um tratamento
diferente do proporcionado aos neuróticos. Deve ser um processo
terapêutico mais atuante, de vez que o psicótico pode deturpar muito
aquilo que ouve e confundir o que seu terapeuta lhe disse. É mais di ícil
deturpar ações; e estas calam mais fundo numa pessoa que está tendo, no
momento, di iculdades na área do pensamento, do afeto ou da conduta.
Caso não se acredite na capacidade de ligação do psicótico com o
terapeuta, resta então pensar que a psicose é um processo bioquímico, ou
seja lá o que for; icaria mais fácil de resolver, porque logo surgiria a droga
mágica.
Para concluir, acho que um método de tratamento do psicótico,
como o que venho empregando, deve envolver algo de reeducação do
paciente para a vida real, a grande esquecida por alguns terapeutas, que
logo são promovidos a ex-terapeutas. Sim, porque o doente mental sabe do
que precisa, mesmo que não o diga, por vir carregado de muito ódio. Cabe-
nos descobrir isso através do que nos comunica, para poder oferecer-lhe o
tratamento, como se oferece aspirina a quem sente dor de cabeça.
Não cheguei a falar de determinados tratamentos a que um
psicótico agudo pode ser submetido, e que o marcam a vida inteira, dão
muito trabalho ao psicoterapeuta e causam muito sofrimento ao paciente.
Por exemplo, sem nada lhe explicar, interná-lo à força num hospital; dar-
lhe uma quantidade estúpida de medicamentos sem ouvir sequer a opinião
dele; interná-lo, por anos seguidos, porque a família não pode tê-lo em
casa; e tantos outros tratamentos que julgo até antiéticos, pois ignoram
inteiramente que o doente é um ser humano e, portanto, tem direitos.
Infelizmente, quando se trata de um psicótico, nem sempre tais direitos são
respeitados, repetindo-se o que ele próprio, às vezes, faz a si com sua
doença. Mas é doença, e como tal deve ser entendida: a uma doença não se
revida com ataques. Desta maneira, ninguém obterá cura de doença
alguma.
Se uma pessoa normal fosse submetida a certos "tratamentos"
prescritos para psicóticos, também enlouqueceria. E custaria muito
melhorar e se desvencilhar de toda uma enorme carga de ódio que esses
processos "terapêuticos" despertam.

Objetivos da psicoterapia do psicótico


O objetivo principal na psicoterapia do doente internado, e mesmo
daquele que não precisou ser internado, mas está gravemente enfermo,
deve ser, no meu entender, o de reequipar o paciente para que ele possa
retomar sua vida, juntar tudo o que tem de sadio.
Um paciente que consegue voltar ao trabalho ou ao colégio, durante
ou depois de um surto psicótico agudo, já cresceu muito para essa volta, e
vai lucrar mais ainda com o convívio social e familiar. Sente-se melhor,
mais valorizado e menos "louco". Seria preferível não interná-lo nem
retirá-lo de tal convívio, mas nem sempre isso é possível. Poucas famílias
têm a capacidade de suportar um psicótico agudo na própria casa, às vezes
— diga-se de passagem —, o melhor hospital. Ficando em casa, a volta ao
esquema anterior é bem mais fácil, há menos degraus a galgar. Não
censuro, entretanto, os que não podem fazê-lo, mesmo porque há pacientes
que di icilmente poderiam permanecer ali, ainda que a família dispusesse
de auxiliares psiquiátricos nas 24 horas do dia.
Na evolução do psicótico, atualmente, não volto minha atenção para
a veri icação de sintomas. Meu objetivo é o aumento da sua capacidade de
convivência com os familiares, consigo mesmo, com suas tarefas e seus
hobbies. Não raro, o psicótico agrupa tudo o que tem de sadio e usa essa
energia para esconder sua doença. Não que deixe de delirar, mas deixa,
por exemplo, de mostrar suas ideias delirantes. Antigamente, isso era um
ponto de referência que hoje já não considero válido. O que me preocupa é
a capacidade de o psicótico conviver com o seu meio, nele ser útil e se
sentir bem. Se delira, se sofre alucinações, isso é secundário. Não vejo uma
boa evolução num paciente que deixou de delirar, mas nada produz de útil,
isto é, usa sua capacidade apenas para mostrar que não está louco.
Para mim, icar sentado o dia inteiro, pensando, é que seria o
máximo de loucura. É melhor que alguém vá à escola delirando do que
icar em casa mostrando que está "bem". Se, na evolução do tratamento,
houver a cura dos sintomas — e isso é a regra —, tanto melhor, mas isso
deixou de ser para mim o indicador de uma verdadeira melhora, um
marco para determinar a alta ou a ida para o hospital-dia ou ambulatório.
As pessoas podem estar apresentando sintomas muito graves e sérios e
isso ser apenas a parte super icial, enquanto, mais profundamente, podem
estar ocorrendo modi icações muito grandes no sentido da verdadeira
melhora.
Se com nossa atitude bloquearmos um paciente, só porque está
delirante, corremos o risco de nos enganar seriamente e provocar nele
muitos ressentimentos; o processo evolutivo pode sofrer uma interrupção
ou, na pior das hipóteses, pode haver um retrocesso ou um abandono do
tratamento. O paciente vai dizer que a gente não o entendeu, no que lhe
dou a mais ampla razão.
A atitude interna do psiquiatra é muito importante. Como penso e
ajo assim, não vejo, por parte de pacientes que tratei e trato, uma
necessidade marcante de me esconderem sua loucura, de não se
mostrarem delirantes, de me provarem que não estão doentes: não dou a
mínima importância ao fato de estarem loucos, no sentido usual da
preocupação. Preocupam-me, sim, o sofrimento e a não utilização do tempo
no sentido de obter satisfações pessoais através do lazer e do trabalho.
O paciente já citado, que se dizia Jesus Cristo, me diz durante seus
surtos psicóticos: "Você vê, passei um ano de cachorro com essas ideias
malucas na cabeça, mas não deixei de cuidar de minha família nem de
trabalhar, e isso foi bom. Sinto-me menos louco com isto, porque antes eu
era o louco da casa". Digo-lhe que merece parabéns, que fez um esforço
muito grande e teve êxito. Ele responde que isso, o fato de não ter
interrompido seu trabalho, o fez ganhar um ponto para dentro e o deixa
feliz.
E é verdade: não ganhou só um ponto, mas vários. Provou a si
mesmo, acima de qualquer coisa, que pode fazer o que os outros fazem,
mesmo que esteja sendo incomodado por uma "dor de cabeça", que, no
caso, se chama "ideia delirante de ser Jesus Cristo". É isso que a
Previdência Social não se permite aprender. Se instituísse tratamento
ambulatorial, diminuiria em muito suas internações, que são mais
onerosas. Por outro lado, na maioria das vezes os pacientes não seriam
afastados do trabalho e se sentiriam melhor, pois nem correriam o risco de
perder seu emprego após a alta hospitalar, o que, infelizmente, é quase a
regra.
Duvido que alguém possa se internar duas ou três vezes num ano
e, nesse meio tempo, gozar de licença médica — do chamado "bene ício"
que, na realidade, é um male ício — e aproveitar bem os tratamentos que
recebe. O paciente não dá nada em troca; quando vai para casa, ele e seus
familiares icam à espera de nova internação. A Previdência Social, aliás,
tem uma coisa chamada "auxílio doença" que é a expressão mais correta
que existe. Não deixa ninguém melhorar; ajuda mesmo é a adoecer.
É lamentável que, com as verbas de que dispõe para o campo
psiquiátrico, a Previdência Social não tome providências no sentido de
alargar o campo da Psiquiatria e, com isso, melhorar as condições de saúde
de pelo menos 80% do povo brasileiro. Para se ter uma ideia do atraso da
política de saúde do INPS, lembro que nem sequer tomou conhecimento
prático, real, da existência do hospital-dia.
No consultório, quando me encaminham um psicótico agudo, que
julgo não necessitar de internamento ou outras medidas de proteção, fora
e além dos familiares, uso o seguinte esquema: inicialmente, marco uma
consulta diária com o paciente; medico eu mesma, se for o caso de medicar;
dou assistência aos familiares em tudo o que for possível — explico-lhes
como devem agir, pois os familiares se mostram muito inseguros, achando
que foram suas atitudes que adoeceram o paciente. Procuro dirimir todas
as dúvidas que possam surgir. Se for o caso, converso com o familiar,
mesmo que rapidamente, todos os dias em que o paciente tem consulta, o
que nem sempre isso é necessário. À medida que o paciente mostra
progressos, vou diminuindo gradativamente o número de consultas,
conforme combinado com ele na entrevista inicial. Aplico medidas
semelhantes à medicação, nos casos em que é usada.
O tratamento intensivo é inicial. Não tenho por hábito prolongar as
consultas diárias, e passo a tratar o paciente com um número que, pela
minha experiência, vi ser su iciente: três, duas, ou, eventualmente, uma
consulta por semana; com a melhora do paciente, ele entra num esquema
mais usual, mais realista, inclusive, em termos de custo inanceiro. Estimulo
a volta ao trabalho ou ao estudo o mais precocemente possível, e isso
também fica explicitado na entrevista inicial.
E após a internação ou melhora da situação aguda? É muito comum,
no Rio de Janeiro, raciocinar-se apenas em termos de Psicanálise como
método de tratamento: é o que chamo de "furor psicanalítico". Enquanto
ele está internado, e os familiares têm atendimento do assistente social, é
realmente fácil encaminhar um psicótico para análise; o problema é dar
prosseguimento ao tratamento após a alta hospitalar. Pelo que tenho visto,
ao longo dos anos em que trabalho com doentes psicóticos, muitos, mas
muitos mesmo, abandonam o tratamento analítico. Não tenho estatísticas,
mas até quando acompanhados por psiquiatras e os familiares sendo
auxiliados por assistente social, os pacientes, muitas vezes, não suportam o
tratamento analítico, talvez por serem encaminhados de modo geral a
analistas sem experiência com psicóticos.
Não acho que os psicóticos estejam errados, estão na deles; quem
sabe o problema está na técnica empregada, ou mesmo em quem a utiliza?
Veri ico, há muito, o seguinte: o psicótico abandona seu tratamento e as
consequências são negativas, já que essa experiência di icultará uma boa
relação com um novo terapeuta. Não penso que, pelo fato de ser psicótico,
o indivíduo não queira se tratar e melhorar, pois muitos pacientes,
gravemente enfermos, não faltam às suas consultas comigo e trabalham
muito nelas; por isso melhoram.
Quero deixar bem claro que o fato de usar uma técnica diferente
não vem de eu pensar que o psicótico seja diferente. Absolutamente.
Ocorre que cada manifestação de doença comporta um tratamento
especí ico; assim como nas infecções se recomenda um antibiótico
especí ico para cada caso, também no caso das doenças emocionais há
terapêuticas especí icas, e não um encaminhamento indiscriminado para a
psicanálise. Há que se levar em conta muitos fatores: toda a vida do
paciente, situação familiar e outros fatores eventuais, e decidir então a
melhor terapêutica — análise individual, psicoterapia individual ou de
grupo. É indispensável um critério clínico para essa orientação, não o
critério de condições inanceiras, por exemplo, que é muito usado e que
acho maléfico.
A psicanálise não é um processo fácil para ninguém e, como já
disse, se o psicótico for deixado à própria sorte, não tendo um familiar que
funcione como boa base de sustentação após a alta hospitalar, tenderá a
abandonar seu tratamento analítico como o fazem muitos neuróticos,
sadios, hipertensos e ulcerosos. Após a alta hospitalar, mesmo os pacientes
em ambulatório devem ser estimulados pelo psiquiatra a continuar seu
tratamento, pois, como dizem a respeito da psicanálise "se a coisa apertar
eu me mando". E "se manda", mesmo.
Acredito muito em psicoterapia para psicóticos, com sessões se
realizando uma, duas, três vezes na semana. É interessante observar — e
digo isso com base em minha experiência — como o psicótico segue seu
tratamento com assiduidade. São os que menos faltam às consultas e,
quando o fazem, não é por motivos frívolos. A razão para isso é que nesse
tipo de tratamento o médico pode ser mais atuante, mais diretivo, mais ele
mesmo, e acredito que isso seja estimulante para o paciente.
Talvez isso decorra também de uma atitude minha. Como disse, os,
psicóticos não têm por hábito faltar; mas, quando um paciente quer
estragar seu tratamento, dizendo, "vou faltar tal dia, estou de saco cheio",
observo que não sei tratar de pessoas ausentes e que, se isso ocorrer
repetidas vezes, o paciente ica livre para se tratar com outra pessoa. Não
faltam por medo, por coação? Quem sabe... Mas é meu dever alertar. Não
agindo assim, me sentiria desonesta e não teria condições de trabalhar
direito.
Às vezes, os pacientes não acreditam, acham que é "ameacinha".
Pensam que eu seria incapaz, ou que não tenho o direito de interromper
um tratamento. Alguns pacientes pensam que a escolha quanto à
continuação do tratamento é só deles, e vivem como se assim fosse.
Costumo deixar bem claro que a continuação de um tratamento inclui a
minha vontade de fazê-lo, e não só a deles; portanto, há situações que me
proponho tolerar e outras não, e destas os faço sabedores.
Só me disponho a tratar uma pessoa que, de alguma forma, tenha
mostrado verdadeira vontade de ser tratada. Não quero dizer com isso que
o simples fato de vir à consulta signi ique tudo. Conheço pessoas que
frequentam (é o termo) consultórios de psiquiatras e analistas por anos
seguidos e não estão se tratando; e não acho que seja culpa exclusiva do
paciente, mas não vamos entrar agora nessa questão. O que importa é que
ir à consulta é o mínimo que se exige. Sem isso, não há a mínima
possibilidade de se saber se alguém quer, de fato, se modi icar. As pessoas
que querem mudanças, que sofrem, mostram a um terapeuta atento e
dedicado que querem melhorar e se tratar.
Portanto, se um paciente inicia um tratamento e tem muitas faltas
voluntárias, e se noto que não há um real empenho em se modi icar,
considero-me dispensada; resta a quebra formal do contrato, feita pelo
paciente. Já tive que recorrer a esse expediente, infelizmente, mas acredito
que tenha ajudado as pessoas no sentido de tomarem conhecimento de
que devem fazer as coisas com a devida seriedade, e de que alguns, como
eu, encaram o tratamento como um ato de eleição -consciente ou não — do
paciente em que está também envolvido o terapeuta, que precisa sentir-se
fazendo algo honesto e verdadeiro. Fora disso, o mais prejudicado seria o
paciente.
Deve-se incentivar nos psiquiatras, principalmente nos das novas
gerações, o uso da psicoterapia; e formar técnicos adequadamente,
preparados para tal. Infelizmente, poucos se dedicam ao tratamento de
psicóticos, algo que poderia interromper seu im de semana, perturbar seu
sono ou diminuir suas férias. Quando falo em psicoterapia, quero deixar
bem claro que não é o método de tratamento que pode estar sendo usado
em análise por psiquiatras, que usam seu próprio tratamento como
modelo. Para mim, a psicoterapia deve ser um método que use o
entendimento dinâmico dos problemas e da saúde do paciente, mas que
jamais deve limitar-se a uma imitação da análise em termos da técnica
empregada.

Uso de medicamentos no tratamento de psicóticos

Vou tratar desse assunto, pois penso que o medicamento é um


valioso auxiliar para o tratamento do paciente psicótico. É um pouco do
terapeuta que pode ser carregado na bolsa e usado "na hora do aperto".
Falo do medicamento bem usado e bem dosado, não do uso indiscriminado,
do "cala-a-boca" que ele constitui na maioria dos casos, infelizmente.
Explico melhor: o remédio tomado adquire para o paciente,
inconscientemente, as características do terapeuta que o receitou. Se o
terapeuta e o paciente têm uma boa relação, o remédio usado surtirá bom
efeito e logo poderá, portanto, ser abandonado. Se o paciente está se
sentindo, por exemplo, perseguido pelo terapeuta, o remédio terá um
efeito contrário ao desejado, isto é, afastará o paciente mais um pouco.
Quando, após várias consultas, pacientes rebeldes à medicação — e que
não con iam no seu terapeuta — passam a aceitá-la, dela já não precisam
mais tanto: estão deixando implícito que aceitam seu terapeuta, e nisso
está o começo e a base da cura. Nesses casos, só uso medicamentos de
acordo com a vontade do paciente, e se ele tiver, por exemplo, apenas uma
consulta semanal. Se tiver mais, posso dispensar ou deixá-la a critério dele.
Vou explicar o "cala-a-boca". O doutor se assusta porque "ideia
delirante é esquizofrenia e esquizofrenia não tem cura". Portanto, vamos
"encher o cara de remédios para ele se aquietar", e o "cara" não se
aquieta: a ideia delirante é a única forma que ele tem de se comunicar. Se
essa via for fechada, o que será da mente do paciente? E a grande ameaça
que isso representa para a volta à saúde? Se não sonhássemos, o que seria
da nossa saúde mental? Acho que essas coisas não são su icientemente
pensadas na hora de se medicar, e o remédio é usado como uma arma
contra o doente.
Não costumo brigar, atualmente, por causa de remédio. O paciente
vem e me conta suas ideias delirantes porque sabe que não vou "entupi-lo"
de remédios; se é a única maneira de saber o que o paciente sente, como
vou estancar essa comunicação? Como o paciente vai melhorar, se tem que
se esconder para não ser agredido com medicamentos? É uma rejeição que
o psiquiatra pode cometer sem se dar conta: as pessoas não têm o hábito
de pensar, vão fazendo as coisas automaticamente, e não obtêm bom
resultado. O psiquiatra não sabe que com isso comete uma barbaridade,
mas o paciente sente, e se ressente. Começa a dizer que está tudo bem,
quando na verdade vai tudo mal — vai tudo mal na relação dele com seu
terapeuta. O que ele não aceita não é o medicamento, mas a forma como
este é utilizado, e que depende da maneira como o terapeuta encara a
doença mental e as possibilidades de cura.
O uso do remédio deve ser cuidadoso, e criterioso, sobretudo.
Cansei-me de ver receitas com quatro ou cinco medicamentos. Não as
entendo. Parece que os autores das mesmas acreditam que há remédios
milagrosos para várias coisas — uma espécie de "chumbo grosso" usado
pelo terapeuta inseguro de sua capacidade de estabelecer uma relação
terapêutica de bom nível com seu paciente, pelo terapeuta que não
acredita que o psicótico possa ligar-se a ele. O resultado é que o psicótico,
com sua área de contato com a realidade momentaneamente diminuída,
avariada por uma variedade de medicamentos, cada um com efeito
diferente, ica com seu ego mais dividido. Fica confuso, "chumbado", e, não
raramente, se agita, exatamente em função da medicação.
Note-se bem, não se trata aqui da tradicional reação paradoxal, mas
da diminuição da zona de contato com a realidade, diminuição da
percepção das coisas de fora, provocada pelo excesso de medicamentos.
Nem estou falando da impregnação, pois não falo de absurdos, nem de
crenças mágicas.
Não é incomum terapeutas mudarem constantemente o
medicamento que o paciente usa, talvez até para justi icar para si mesmos
a consulta ou o preço da mesma, pois não há motivos lógicos para se trocar
semanalmente a medicação, a menos que a prescrição não seja acertada.
Não vou entrar nessa área. A troca de remédios soa muito mal para o
doente. O terapeuta não tem que seguir e nem sugerir troca de fármacos.
Bem sei que há pacientes que adoram fazer experiências
medicamentosas. Depende do terapeuta não embarcar nessa canoa furada,
porque o mal que existe de verdade nessa história não é o medicamento
em si, mas a ausência do efeito mágico esperado, tanto por parte do
paciente como do médico que aceita ou executa a troca, um efeito da
supervalorização da coisa — medicação — e desvalorização da pessoa —
terapeuta e paciente e a relação que pode ser estabelecida entre eles.
Um terapeuta atento, "ligado" no seu paciente, percebe facilmente o
mau resultado de sua primeira entrevista se, na seguinte, o paciente vem e
diz: "doutor, o seu remédio me piorou". Não foi o remédio, não. Mas o
doutor, querendo facilitar tudo, vai e muda. E a descrença do paciente vai
aumentando, bem como sua angústia e o medo de não poder ser ajudado
adequadamente. Sente seu terapeuta impotente diante da doença que o
a lige, e vendo seu terapeuta a lito — trabalhando com o medicamento não
como se fosse um auxiliar, mas como o centro, a base do tratamento —, ica
mais assustado ainda. Resulta que passa a peregrinar por vários médicos
e, muitos medicamentos após, vem e se confessa incrédulo quanto às
possibilidades de cura: "Já tomei de tudo", diz, e cita inúmeros
medicamentos. Só não tomou o remédio mais importante, o que realmente
pode levar a mudanças duradouras: a ligação afetiva com o seu terapeuta.
Creio que o terapeuta lança mão dos medicamentos, às vezes, como
uma forma de se sentir tranquilo, sentir que cumpriu um dever — uma
forma, a única, de não se sentir impotente frente à doença. Incorre, porém,
num erro muito grave, porque deixa de usar o que tem dentro de si para
dar ao doente, e ica desesperadamente receitando algo que se compra em
farmácia. Muitos psiquiatras trabalham com o sentimento de obrigação de
curar o paciente, por isso a afobação com remédios. Está certo, o paciente
cobra isso da gente, mas ele sabe que nós não podemos fazer isso; só
podemos ajudá-lo, e uma forma boa de ajudar, para início de tudo, é poder
ouvir suas queixas — é disso que o doente precisa. Muitas vezes, o
remédio é mesmo sentido pelo paciente como manifestação de que não
queremos mais ouvir seus problemas. Podendo ouvir, poderemos opinar a
respeito da situação, que é outra coisa que o paciente busca e nós podemos
dar — isso é o tratamento, representa bem mais do que uma receita com
uma mistura incrível de fármacos.
Finalmente, o remédio é receitado muitas vezes para tranquilizar
terapeuta e/ou familiares do paciente, que iriam brigar se não houvesse
uma receita. Essa briga eu compro, pois acho melhor do que encher um
paciente de remédios — me traz um bocado de trabalho extra, mas pre iro
essa forma de agir, que é mais segura e honesta —, e não falo das brigas
que se têm que comprar com os pacientes que se chateiam com a falta de
remédio. Surgem até situações engraçadas: "Mas, doutora, nem uma
vitamina?"; ou "E o que vou dizer em casa? Não vão acreditar que estou
doente!", e por aí afora.
Dar receitas é realmente mais fácil, se bem que somente em curto
prazo; em longo prazo, dá muito trabalho, mesmo que um novo terapeuta
entre na história: o paciente gasta seu tempo, sua saúde e seu dinheiro
com a crença mágica nos medicamentos, estimulada pelos doutores.
Vou dar meus "macetes", que me têm sido úteis e aos doentes.
Quando recebo um paciente que abandonou um ou vários tratamentos, e
me fala dos medicamentos que usou, se acho necessário o uso de algum
fármaco pergunto com qual se deu melhor. Não tenho remédios mágicos,
novos, para oferecer, nunca. Tenho muito cuidado com isso. No caso de o
paciente vir de outro colega, a menos que a medicação seja absurda,
mantenho-a nos primeiros dias. Não acho que vá ajudar eu desfazer do
colega, principalmente sabendo que isso vai prejudicar o doente e também
partindo do princípio de que o medicamento é uma coisa secundária. Só
tenho o cuidado de veri icar se sua dosagem ou inalidade não vai embotar
o paciente. No caso de receitas grandes, misturadas, escolho um dos
remédios prescritos e sugiro sua continuação.
Não costumo usar doses elevadas de remédios nem para o doente
internado. Aliás, com instalações e equipe adequadas eu até
desaconselharia o uso de medicamentos, de vez que nessa situação o
terapeuta poderia os estar utilizando para se apaziguar e tranquilizar.
Mesmo com pacientes em fase aguda, uso, em geral, doses pequenas.
Receito algumas gotas ou miligramas de medicação, aviso que o remédio é
forte e que, se o paciente for ler a bula, vai ver que "o remédio é para
loucos", porque muitas vezes ele vai ler mesmo. No caso de ser usada e
prescrita na entrevista inicial, o paciente é avisado de que a medicação
será diminuída à medida que ele se sinta melhor e seguro em deixá-la —
há pacientes que têm medo de andar sem remédios, e isso também se
trata, é doença.
Eu mesma medico meus pacientes. Não vejo vantagem alguma em
haver dois pro issionais tratando um mesmo paciente, o que só cria
confusão. No caso de psicanálise, pode ser; mesmo assim, acho que o fato
de o psicanalista não querer participar ativamente da internação do seu
paciente, sob o pretexto de "não contaminar a relação", só faz contaminá-la,
pois envolve uma terceira pessoa, o psiquiatra, no meio de um trabalho
que vem sendo feito a dois. Por mais que queira, o psiquiatra não vai ter as
informações que o analista tem a respeito do paciente, e pode tomar
medidas que acabem mesmo prejudicando a relação terapêutica analítica,
o que, infelizmente, chega a ocorrer. Um alerta ou uma sugestão para os
analistas: se não querem "contaminar" o campo, devem acompanhar uma
internação, pois, de outro modo, o paciente psicótico ica mais dividido, com
o analista de um lado e, não raro, o psiquiatra do lado oposto.
Acho que o remédio é importante para determinados casos; explico
isso para o paciente, mas digo também que o remédio não fará milagre. O
que vai fazer o "milagre" é a soma das consultas, remédios, esforço do
paciente, dos familiares e do terapeuta. Se houvesse alguma fórmula
mágica, eu a usaria na primeira consulta, e os tratamentos não seriam tão
longos e dispendiosos.
No caso de eu achar indispensável o uso de medicamentos para
evitar uma internação, nos casos em que o paciente precisa de uma
contenção externa, digo que deve usá-los. E se for no meu consultório,
comunico isso aos familiares, na presença do doente. Em caso de
hospitalização, os auxiliares é que serão avisados.
Para resumir, acho que grave mesmo é o paciente faltar às
consultas, não deixar eventualmente de tomar o remédio. Se um paciente
muito grave se opõe a tomar o medicamento prescrito por mim, não faço
disso um motivo de discórdia. Uso o remédio como um reforço da ligação,
não como um campo de batalha que pode afastar o paciente de mim, do
tratamento e da sua saúde. Tem que icar claro que não desvalorizo em
nada o efeito terapêutico de alguns medicamentos, só não associo a eles
ideias mágicas ou esperanças de cura.

Grupo operativo no hospital

Como o próprio nome indica, operativo é o grupo onde se reúnem,


em horário e local previamente ixados, pacientes e técnicos (médico,
auxiliar psiquiátrico, assistente social) para discutir e trabalhar
objetivamente os problemas apresentados por qualquer dos membros
participantes. Nessa reunião, o objetivo e as tarefas a desempenhar para
atingi-lo são bem delimitados e explicitados.
A tarefa do grupo nas reuniões é estudar medidas práticas, em
ligação com a praxiterapia, para chegar ao im desejado — a melhora do
paciente e sua alta do hospital. A partir daí, haverá uma modi icação da
vida familiar global e com isso, em sentido mais amplo, deverá haver uma
futura alteração na esfera social, maior aceitação da doença e do doente
mental.
As pessoas têm na vida metas que querem alcançar, mais cedo ou
mais tarde. Quando adoecem, a meta prioritária passa a ser a reconquista
da saúde — o que era prioritário passa a ser secundário e deve servir de
motivação para a conquista da prioridade atual. Dou um exemplo: um
jovem vestibulando tem como tarefa estudar e como objetivo imediato ser
aprovado no vestibular. No meio desse caminho, adoece, tem uma crise
psicótica. É internado. Nesse caso, o trabalho do terapeuta e do grupo
operativo é incentivar o paciente a reconquistar o uso de sua capacidade
de trabalho, sua saúde, através de atividades praxiterápicas e lúdicas —
suas tarefas no hospital. Ser aprovado no vestibular passa a ser
secundário, mas deve ser o elemento de ligação, a ponte de retorno à sua
saúde. Sem isso, o retorno não acontece. As pessoas precisam estar presas,
se prender a coisas e pessoas fora delas mesmas. O próximo passo desse
paciente será a tentativa e a volta ao estudo regular.
Isso é bem diferente do que se vê muito comumente, quando a
primeira providência do terapeuta é sugerir ao psicótico que pare tudo em
sua vida. Pode ser que o paciente não possa retomar seu estudo no mesmo
ano da crise, mas a porta deve estar sempre aberta, ou, se for fechada, que
o seja por decisão do próprio paciente.
No grupo operativo do hospital há várias pessoas nas mesmas
condições. Precisam reconquistar sua capacidade de viver bem, ou mais ou
menos bem. Como se faz isso? Não será discutindo teorias a respeito de
como o paciente adoeceu e por que isso ocorreu, mas partindo para a
prática do que fazer e de como fazer para sair da situação atual. Por isso,
sempre que penso em grupo operativo, penso automaticamente em
praxiterapia. Não pode haver separação; um é início e prolongamento do
outro.
O paciente só melhora com a práxis, não com teorias
compreensivistas. Não evolui com silêncios na reunião, com
pseudointerpretações analíticas do motivo por que está doente ou não está
conseguindo seus intentos na praxiterapia. Como o trabalho é feito em
nível consciente, o que se precisa discutir com ele é o que ele necessita
fazer, quem vai ajudá-lo em suas tarefas, e de que maneira. O paciente
deve ser estimulado, através das atividades, a se conhecer, a descobrir que
está se sentindo incapacitado. As causas desse sentimento devem ser
vistas em sua psicoterapia.
O tempo na reunião do grupo operativo deve, no meu entender, ser
dedicado a esses estudos, às medidas práticas, objetivas, palpáveis. Sei de
grandes e graves deturpações de grupos operativos, em que há mistura
com uma pretensa psicoterapia analítica de grupo que alguns
coordenadores pensam estar praticando, seguindo ensinamentos teóricos
e, quem sabe, se colocando numa posição de competição ou rivalidade,
mesmo com seus próprios analistas. O resultado, como se pode calcular, é
péssimo.
O coordenador do grupo operativo deve ser muito cuidadoso com
discussões teóricas, abstrações, pois o paciente sempre tem desculpas e
explicações para tudo, e as intelectualizações subsequentes não o ajudam
em nada. O que há, em geral, é um grande receio do coordenador em ser
diretivo. Não vejo nenhum crime nisso. Esta é sua tarefa.
Um paciente meu, há anos, costumava interromper a reunião com a
destruição de objetos — cadeiras, cinzeiros, vidros das janelas, o que
houvesse pela frente. Várias teorias poderiam explicar sua atitude, mas
nenhuma iria ajudá-lo em curto prazo — que deve ser um dos objetivos da
internação —, nem aos outros membros do grupo, se não houvesse uma
ação, juntamente com a tradução do óbvio: queria impedir o grupo de se
unir, e representava também a vontade consciente ou inconsciente de pelo
menos parte dos outros componentes. Acho que se o paciente, para se
fazer entender, tinha que agir, para melhor ajudá-lo era preciso agir com
ele também. A ação é a melhor maneira de se chegar a um paciente para
quem a ação é o veículo de comunicação, a que mostra ser mais útil a ele e
ao grupo que permite que isso aconteça. Explicarei, posteriormente, o
manejo técnico dessas situações.
Numa empresa, um grupo operativo tem uma tarefa de inida:
discutir amplamente os problemas de diretoria, por exemplo, para atingir
um objetivo — a integração da mesma e de todos os escalões inferiores,
para um maior rendimento e maior satisfação no trabalho. Um grupo
operativo de familiares de pacientes tem outras tarefas também de inidas,
como ver um modo melhor de cuidar do paciente em casa, isto é, a família
passar a se ver, a cuidar melhor dos aspectos globais do seu
relacionamento. Isso será analisado em capítulo à parte.
O que sempre devemos ter em mente é a discussão de algo
concreto, e o modo de pôr em prática as resoluções tomadas na reunião,
não a pesquisa dos porquês das situações ocorridas e discutidas. O objetivo
é fazer a pro ilaxia de novos problemas. Se o grupo começa a discutir os
porquês, as pessoas se sentem perseguidas — o que seria tratamento, não
grupo de trabalho, e não seria correto misturar as situações. Durante a
reunião de um grupo operativo não me interessa saber os motivos pelos
quais o paciente quer quebrar cadeiras, ou porque os demais lhe delegam
essa tarefa destrutiva: é chover no molhado. Tenho que me concentrar
com os membros do grupo na tarefa de descobrir um modo de impedi-lo
de quebrar a cadeira, isto é, fazer com que o paciente e o grupo usem sua
capacidade de reprimir a violência e incentivá-los à busca de uma maneira
menos regredida e mais adequada de comunicar seus sentimentos.

Estrutura e funcionamento do grupo operativo

No meu entender, um grupo operativo de psicóticos não deve


comportar menos de seis pacientes nem mais de dez. Acrescente-se a este
número o coordenador, o auxiliar ligado ao grupo e, eventualmente, o
assistente social ligado aos familiares dos pacientes envolvidos.
O coordenador de direito — nem sempre o de fato — deve ser
psiquiatra, não necessariamente o terapeuta dos mesmos pacientes. Há
experiências variadas nesse sentido, mas penso ser mais rendoso, porque
proporciona um trabalho mais integrado, o psiquiatra do grupo ser ao
mesmo tempo o responsável pelo tratamento do paciente no hospital — o
que evita uma série de dissociações reais ou fantasiadas pelo paciente, que
podem ser usadas por ele em prejuízo de seu próprio tratamento.
A participação ativa do auxiliar na reunião é de suma importância,
pois é a pessoa que está em contato mais próximo com o paciente. Já o
assistente social só tem a lucrar com sua participação, pois terá melhores
condições e maiores informações para lidar com o familiar a seu cargo.
Penso que um número reduzido de reuniões — duas por semana
—, de 70 a 80 minutos, desde que bem aproveitadas, é mais produtivo do
que reuniões diárias. Nas reuniões diárias, por vezes, acaba-se perdendo a
objetividade, entra-se a ilosofar em vez de trabalhar na praxiterapia, ou
sair para estudar ou trabalhar.
O grupo operativo deve ser o local e a hora para se planejar o dia-
a-dia do paciente no hospital. No resto do tempo ele deve levar a cabo esse
planejamento; não pode icar só nas discussões. A reunião será o
empurrão inicial para uma série de novas aquisições por parte do
paciente, individualmente, e do grupo como um todo.
Não creio que se deva privar o paciente de uma aula fora do
hospital, por exemplo, para participar de uma reunião do grupo. Seria um
contrassenso, um desvirtuamento do objetivo que se pretende — que se
tornaria a permanência do paciente no hospital e não sua alta. É frequente
ocorrer uma supervalorização da reunião e um desprestígio dos bons
efeitos da mesma.
A participação dos membros na reunião, tanto da equipe como
pacientes, deve ser igual. Não há terapeutas nem doentes: são todos
membros de um grupo, com os mesmos direitos e deveres. Não é raro
haver numa reunião um terapeuta funcionando mais regressivamente do
que um dos pacientes. Portanto, todos os componentes do grupo devem ter
o mesmo tratamento por parte do coordenador; as ideias de um não são
nem melhores nem piores que as de outro.
Como já mencionei, para os "sadios" é di ícil icar à vontade numa
reunião com psicóticos. Preferem se esconder, e algumas participações
ativas o são no sentido de acusar o doente por alguma coisa que ele tenha
feito. Na verdade, é di ícil ser membro comum de um grupo e, mais ainda,
de um grupo de psicóticos. Como já frisei, a participação de todos deve ser
ativa. Se uma pessoa — seja equipe, ou paciente — não trabalha, não
sugere, é um peso morto vai sobrecarregar todos os outros membros. Uma
tarefa a ser executada por dez pessoas, se o for por apenas oito, exigirá um
esforço bem maior.
O grupo operativo do hospital deve funcionar ligado à praxiterapia.
Nas reuniões, o grupo deve discutir o que pretende fazer em conjunto, ou o
que cada membro fará separadamente, e o modo de executar o que cabe a
cada um — trabalhos manuais, jogos, esportes, passeios, estudos, trabalho
fora do hospital etc. As di iculdades surgidas nessa execução serão outro
tema para discussão, não as dificuldades subjetivas, mas as objetivas.
Não é demais lembrar que hora e local da reunião devem ser
combinados de comum acordo com todos os membros. A pontualidade é
uma coisa a ser sempre observada, pois a chegada de algum retardatário
atrasa a todos, visto que ele acabará tendo que se inteirar do que vinha
sendo discutido para poder participar, e nem menciono os atrasos
injusti icados do coordenador, que o deixam desmoralizado frente aos
participantes.

Técnica do trabalho com grupo operativo

O manejo técnico do grupo operativo deve sempre levar em conta


que se está diante de um grupo de trabalho; por tanto, as reuniões não
devem ser sessões de associações livres, mas os assuntos devem ter um
começo, um meio e um fim. Uma das funções do coordenador é estar atento
a este aspecto: deve trabalhar objetivamente com todas as situações
apresentadas. Apesar de ser uma reunião psicoterápica, lato sensu, como
deve ser psicoterápico qualquer ato de nossa parte em relação ao paciente,
não se trata de um grupo de psicoterapia.
Em geral, pre iro fazer uma agenda no início de cada reunião com
os tópicos a serem discutidos. Os tópicos são colocados pelos membros do
grupo ou pelo coordenador, quando este nota que algo de importante está
sendo "esquecido". A leitura das notas de enfermagem ica a critério do
grupo.
Um grupo que não quer trabalhar, ou melhor, que não quer,
consciente ou inconscientemente, chegar a conclusão alguma, coloca muitos
assuntos na agenda. Há várias maneiras de o coordenador abordar essa
situação. Como sinto que o psicótico entende melhor as atitudes do que as
palavras, sou capaz de aceitar dez assuntos para uma reunião: divido o
tempo por dez e sugiro o começo da discussão do primeiro tópico. Em sete
ou oito minutos não se consegue discutir um problema e chegar a uma
conclusão; assim, icam dez assuntos sem debate profundo e sem chegar a
nada. No im da reunião posso mostrar o óbvio, isto é, que colocar dez
assuntos na pauta de uma reunião signi ica que não se quer discutir
nenhum deles, isso, à guisa de informação; o aprendizado maior vem com a
prática. Depois de uma reunião assim, saem todos frustrados e,
certamente, não repetem a experiência. Assinalo esse ponto, pois é
ocorrência comum.
Acho fundamental não se deixar conclusões ou resoluções para
outro dia, a menos que esta seja uma resolução inicial. Quando se diz
"vamos deixar para amanhã', na verdade é para nunca, é para o assunto
morrer tal como está. O coordenador, sempre atento, não pode deixar que
isso aconteça, sob pena de repetir muitas situações da vida do paciente
que ele deixou para outro dia, comprando a fantasia de sua incapacidade e
tornando-a uma realidade.
Outra situação comum numa reunião é a interrupção da discussão
dos temas propostos na agenda, com agressões ísicas ou destruição de
objetos. Como já mencionei anteriormente, não uso tempo de reunião para
dizer ao paciente e ao grupo o que eles já sabem e estão praticando; não
me parecem necessárias explicações para o que está ocorrendo, pois isso
aumentaria o desvio da tarefa proposta. Interrompo a discussão para
resolver essa emergência do grupo com uma ação, e um mínimo de
palavras. Esperar que o grupo decida o que deve ser feito poderia tornar o
grupo caótico: os assuntos da agenda não seriam discutidos, o paciente
causador da emergência teria exacerbados seus sentimentos de poder
destrutivo e de remorso subsequente, e todos icariam com uma imagem
péssima de problemas não resolvidos. Além disso, icaria uma porta aberta
para a repetição do mesmo problema sempre que o grupo não se
mostrasse disposto ao trabalho e não pudesse verbalizar isso.
Em suma, acho que discutir os porquês da agressão, e não a atitude
a tomar, seria estimular o afastamento das tarefas e do objetivo. A bem da
verdade, os doentes gostam muito de fazer isso, e não são raros os
terapeutas que caem nessa esparrela. Parar para entender por que há
uma pedra no caminho acarretaria perda de tempo, quando na verdade é
preciso remover a pedra para seguir o caminho, que é longo e precisa ser
percorrido.
O leitor pode estar colocando uma objeção: "Bem, então só pode
participar do grupo operativo quem está bem; e tal pessoa não precisa do
hospital". Também não é assim. Não vamos ser rígidos e intolerantes; os
pacientes não vão deixar de delirar na reunião do grupo. O problema é a
intensidade da situação: um paciente que se apresenta momentaneamente
sem condições de participar de uma reunião, e dá mostras cabais disso,
deve ser afastado, não porque os outros não o queiram, mas porque
ninguém poderia trabalhar e o paciente icaria se sentindo pior. Já que ele
não está podendo, certamente icará satisfeito de se ver compreendido e
impedido por outras pessoas de cometer algum ato destrutivo: não é uma
rejeição à loucura dele; é preservá-lo, inclusive, dos possíveis ataques dos
outros. Após uma resolução a respeito da atitude com o paciente, deve-se
retomar a discussão do tema proposto e voltar ao ritmo normal da reunião.
Talvez o leitor esteja argumentando que é errado afastar o
paciente, pois todos os membros do grupo poderiam sentir-se afastados,
isto é, a parte doente de todos, representada pelo paciente que
desempenha a função predatória, é deixada de lado. Esse tipo de conclusão
seria bené ica num grupo psicoterápico, mas um grupo operativo deve ser
essencialmente pragmático, não comporta esse nível de aprofundamento, e
a técnica é realmente muito diferente. Se uma pessoa, em determinada
hora, não está querendo se tratar, não deve ser obrigada a isso, mas não
pode impedir os outros que estão reunidos para essa finalidade.
Normalmente, os assuntos que vão para a agenda devem ser novas
proposições em termos de praxiterapia e di iculdades objetivas
encontradas na execução das tarefas já determinadas em outras reuniões.
É comum os pacientes, mesmo os muito regredidos, quererem igurar com
seus problemas pessoais na pauta das discussões, e icarem revoltados se
isso não acontece, mas esse não é um assunto para se discutir no grupo
operativo; os pacientes querem fazê-lo, segundo sempre digo, para matar o
tempo. Seria diferente se dissessem: "Quero colocar aqui a di iculdade que
tenho de me levantar pela manhã". Nesse caso, o grupo poderia estudar o
que se poderia fazer para ajudar esse paciente a sair da cama.
Há pacientes que gostam muito de estar em discussão, mesmo que
o motivo seja uma acusação por parte de outro paciente. Gostam que se
fale neles, mesmo que se fale mal, e não aceitam participar de uma reunião
de grupo em que não sejam explicitamente citados. Mas precisam entender
que, mesmo isso não acontecendo, o grupo operativo se ocupa de todas as
pessoas do grupo, não só dos outros, como deve ser a fantasia de alguns
pacientes. O paciente precisa ser estimulado a ver que há outras pessoas
no mundo, e que ele pode se preocupar com outras coisas e outras pessoas
sem que com isso seja esquecido ou desprotegido.
Em se tratando de um grupo de pacientes hospitalizados, surgem,
muitas vezes, dúvidas quanto à necessidade de sua internação.
Atualmente, penso que não é assunto para ser tratado em grupo operativo,
mas entre paciente e seu médico no consultório, discutidos, na verdade, na
entrevista psicoterápica. Fora disso, vai se usar o tempo de reunião
indevidamente, pois não é a inalidade da reunião fazer diagnósticos ou
prognósticos. Discutir se é necessária ou não a internação não é tarefa do
grupo, mas muitas pessoas perdem a perspectiva de seu trabalho e entram
na discussão de assuntos que não lhes cabem. Não há proveito nisso.
O que se pode é fazer comunicações: "João se interna hoje"; "Maria
tem alta na próxima semana". A entrada de um novo paciente no grupo
deve ser feita com muito cuidado. O paciente deve ser apresentado, e um
dos membros antigos precisa lhe falar do funcionamento e da inalidade do
mesmo. Como já frisei várias vezes, oponho-me frontalmente a que se diga
ao paciente que ele deve se tratar. O paciente sabe, ou, se ainda não sabe,
preciso mostrar-lhe isso com ações, ou fazê-lo passar à ação. As palavras
"Você está doente" só colocam o paciente contra quem diz isso. O grupo
operativo deve ser usado exatamente para o contrário, ou seja, para
estimular o paciente a usar sua capacidade de se relacionar e trabalhar,
que ele pensa ter irremediavelmente perdido.
Um assunto sempre interessante a ser debatido é o de situações de
briga entre pacientes e auxiliares ou de pacientes entre si. As situações
desse tipo necessitam ser discutidas até que todos os problemas iquem
esclarecidos e as pessoas em questão se sentirem mais aliviadas e numa
relação melhor.
O grupo operativo está ligado à praxiterapia diretamente pela
participação do auxiliar na reunião. Nesse ponto, o grupo pode ser
deliberativo; as resoluções podem ser tomadas independentemente do
resto do hospital e comunicadas aos demais grupos posteriormente.
Porém, tratando-se de uma mudança de horário de refeição, por exemplo,
o assunto tem que ser levado à reunião de grupo dos funcionários através
de um dos membros do grupo ou do coordenador. Se há uma sugestão
referente aos familiares, a equipe técnica também deve ser ouvida em sua
reunião. O mesmo ocorre se a sugestão está ligada à área administrativa —
o grupo de pacientes não pode deliberar isso. Os assuntos ligados às outras
áreas e encaminhados a elas para uma solução devem ter uma resposta
rápida, pois, de outro modo, estimularíamos a sensação de descaso para
com os pacientes, o que lhes é muito prejudicial.

A praxiterapia e sua importância no tratamento


Todos os que trabalham com doentes mentais, num trabalho de
orientação dinâmica, sabem o quanto é importante a praxiterapia na
recuperação do doente mental, e mais ainda no caso do psicótico.
A praxiterapia pode proporcionar ao paciente uma ligação com a
realidade e uma tomada de consciência de suas capacidades e di iculdades
reais. Muitas vezes, por exemplo, um doente, como qualquer pessoa, pensa
que pode fazer uma pintura maravilhosa, ser um gênio como escritor, fazer
um excelente trabalho em cerâmica ou uma escultura grandiosa. Outras,
julga-se incapaz de produzir o mais ín imo ou feio dos objetos. Portanto, no
hospital ou fora dele, no tratamento de psicóticos, a praxiterapia é um bom
meio de testar a verdadeira ou mais ou menos verdadeira capacidade da
pessoa. Não é preciso dizer que doentes com essas ideias preconcebidas
tanto para a grandeza como para a autodesvalorização têm profunda
di iculdade de colocá-las em prática. Já há um decreto interno, um mito a
respeito de si mesmo, que o paciente tem receio de desfazer. O fato de o
paciente sentir-se com possibilidade de ser o presidente de uma
companhia, e não conseguir nem cuidar de escovar seus dentes, tiraria
dele um falso sentimento de superioridade. Se o paciente que se sente um
Picasso não conseguir nem dar uma pincelada numa tela, icará raivoso,
decepcionado consigo mesmo. Esse sentimento, não podendo ser elaborado
por estar num nível intolerável, talvez impeça o paciente de repetir a
experiência de pintar
No caso de um paciente em profunda autodesvalorização, o fato de
conseguir fazer algo de valor, ou mesmo algo que não tenha grande valor
estético, viria contrariar o desejo inconsciente de atacar as pessoas pelas
quais nutre intensa raiva, e que não consegue externar por verbalizações.
É muito comum pacientes em melancolia icarem muito irritados por terem
feito alguma coisa que agrade aos outros; isto é, na sua divisão, o paciente
mostra, sem querer, seu lado capaz, mas como seu intento, por outro lado,
é punir as pessoas, não raro estraga sua obra de alguma forma. Tive vários
pacientes que, ao ver um trabalho qualquer elogiado, deram um jeito de
torná-lo imprestável.
O aprendizado pela prática é o que mais vale, no meu entender.
Não se pode deixar um paciente guiar-se por suas fantasias de
superpoderes ou de impotência; convém que as ponha em prática, para
ver se são reais. Como sempre digo, dizer é fácil, fazer é que é di ícil, mas é
o que vale, no im das contas. Qualquer um de nós pode se imaginar um
grande escritor, até o momento em que tentar escrever algo e descobrir
que é di ícil, ou nem sempre fácil, colocar no papel o que se pensa. A
capacidade de tolerar frustrações é que faz a pessoa crescer. Depois de
tentar fazer algo uma ou mais vezes, é possível que a pessoa o consiga, mas
só o fará se tentar.
O psicótico sempre tem decretos para tudo, principalmente a
respeito de sua capacidade — ou ela é maior que a real, e por isso tem
tanto medo de testá-la, tornando-se apragmático, ou se julga incapaz para a
mínima tarefa, o que também vai levá-lo ao apragmatismo. O trabalho do
praxiterapeuta entra nesse momento, mais do que nunca, como algo muito
importante. O paciente, estimulado pelo mesmo, tentará colocar em prática
suas ideias, suas teorias a respeito de sua capacidade ou incapacidade.
O resultado é que, se uma pessoa tem a fantasia de conseguir
grandes feitos, mas na realidade só consegue realizar pouco, poderá
querer desistir, para não se haver com a frustração e o ódio consequentes
à tomada de contato com a própria realidade. Deixada à própria sorte, em
se tratando de doente grave, essa pessoa não tentará novamente, ao passo
que estimulada pelo praxiterapeuta poderá continuar seu trabalho e, aos
poucos, quem sabe, realizar seus planos, mesmo os grandes. Para isso, terá
que passar a tolerar e valorizar as pequenas realizações.
Realmente, é di ícil para esses pacientes entender que precisam
dar valor às pequeninas coisas que fazem, para conseguir realizar as que
têm em mente. Na verdade, as pessoas com planos grandiosos demais, em
geral, sentem-se profundamente impotentes e incapazes, daí o enorme
receio dos testes na prática. Por outro lado, muitos pacientes que se dizem
incapazes, na verdade, estão também a se contar uma mentira, pois
inconscientemente se julgam muito grandes e poderosos. Pelo mesmo
motivo dos primeiros, não querem se pôr à prova, e a capacidade das
pessoas só aumenta com tentativas, erros e acertos, sendo que, nesse
sentido, os doentes com as características citadas se privam de progredir.
Sem tentativas, há uma estagnação, como a que ocorre com muitos
psicóticos que, no im de contas, são considerados incapazes de se cuidar,
de melhorar e ter uma vida satisfatória, ter direitos e deveres como
qualquer pessoa.
Numa instituição psiquiátrica, a praxiterapia é da maior
importância para o paciente, é o seu melhor campo de provas. E a tarefa do
praxiterapeuta é estimular o doente a se testar: não fazer as coisas por ele,
não coibir suas tentativas e dar o mínimo de sugestões possível. Não deve e
nem pode partir de preconceitos e pressuposições próprios, isto é, não
deve e nem pode pensar que o paciente vai ou não vai conseguir
desempenhar sua tarefa. O que o terapeuta sente ou pensa não pode
interferir nesse tipo de atividade que, basicamente, se apoia na
autodeterminação do paciente.
O praxiterapeuta estará presente para ajudar sempre que
solicitado, ou pode se apresentar espontaneamente. Precisa tatear muito à
procura de uma maneira produtiva de se ligar ao paciente e se aproximar
do mesmo na hora do trabalho. Como já disse, há pacientes que não
toleram que um trabalho seu seja do agrado dos terapeutas e dos outros
pacientes; já outro paciente queixa-se amargamente se nada lhe é
apontado em relação a seu trabalho. Por isso, a relação praxiterapeuta-
paciente, base do funcionamento de uma o icina de praxiterapia, é da
máxima importância e deve estar sob constante supervisão. Uma boa
relação dará certamente bons frutos.
O trabalho na praxiterapia deve estar sempre voltado para a
realidade grande, fora do hospital. Não vejo proveito nenhum no caso de
pacientes que se tornam verdadeiras fábricas de objetos, de tapetes ou de
quadros, mas não saem do hospital — isso seria desvirtuar as inalidades
da praxiterapia, que, encerrada em si mesma, deixaria de ser um meio
para ser um im. É muito comum os pacientes — como muitas pessoas em
seus escritórios — usarem trabalhos na praxiterapia para icarem em
verdadeiro autismo, longe das pessoas e do mundo que os cerca, muitas
vezes quietamente planejando tentativas de suicídio. Aparentemente, estão
"muito bem", ocupando-se conforme combinaram com seu terapeuta, mas,
na verdade, estão solapando o trabalho de ambos e enganando um
praxiterapeuta não atento.
A produção do paciente deve trazer prazer a ele, não ao terapeuta,
como é muito comum ocorrer. Há pacientes que se especializam em
produzir coisas que, consciente ou inconscientemente, sabem ser do
agrado do terapeuta: com isso, se prejudicam, pois estão internados,
envolvidos numa produção psicótica para "agradar" e não para melhorar,
ter alta do hospital. Seria o mesmo caso de muitos pacientes que acham
que o psiquiatra se interessa muito por sonhos ou ideias delirantes. Não é
de estranhar que um paciente envolvido dessa maneira por seu terapeuta
venha a "produzir" ideias delirantes ou sonhos os mais fantásticos, em
quantidades extraordinárias.
O praxiterapeuta deve estar sempre atento para o tipo de produção
do paciente. Ela pode transformar-se numa rotina obsessiva; estimular
algo assim seria contraproducente e, além disto, manteria o terapeuta
afastado, numa relação formal, sem bene ícios para o paciente e sem
satisfação para o praxiterapeuta.

A alta hospitalar


Com o familiar em acompanhamento pelo assistente social durante
o tratamento do paciente, é de se supor que a alta hospitalar se torne mais
fácil. O que ocorre é que, em certos casos no hospital dinâmico, a alta ica
mais di ícil, parece criar-se um "hospitalismo familiar". Como já mencionei,
os familiares podem ter participado de todo o tratamento, mas conseguido
poucas mudanças internas. E o que se pode observar é que, às vezes, há
até uma verdadeira revolta dos familiares quando se fala em alta,
principalmente após uma internação longa. O pai de um paciente, um dia,
chegou a verbalizar isso da seguinte maneira: "Como? Agora, depois de um
ano, vocês querem me devolver meu ilho? E se eu não quiser recebê-lo de
volta?" Este é o risco de uma internação longa e de uma reduzida
participação familiar. Se esse familiar estivesse em contato diário com o
paciente, já estaria habituado ao mesmo e, quem sabe, a reação fosse
outra, até mesmo de alegria. Há nisso tudo o erro fundamental do hospital
que não esclarece su icientemente, nem a si mesmo, que o doente se
internou para ter alta.
Ocorre frequentemente, e vejo isso no seguimento em ambulatório,
que diante do menor sintoma os familiares icam medrosos ou com
vontade de se livrar do doente que volta do hospital para casa. Situações
que, antes da internação, passavam totalmente despercebidas, passam a
ser algo grave, assustador, e a primeira coisa em que pensam é a
reinternação. Uma equipe desavisada o faria, em detrimento do paciente,
que assim jamais lograria obter uma alta, pois é impossível que um
psicótico volte para casa sem nenhum problema. É como o doente operado
de apendicite. A recuperação "total" é feita, gradualmente, em casa. Se a
equipe que funciona no ambulatório do hospital não se assustar, nem se
deixar envolver pelo susto dos familiares, o paciente evolui bem e retoma,
pouco a pouco, sua vida normal.
No geral, porém, as altas após acompanhamento familiar são mais
fáceis, e as melhoras dos doentes vão se consolidando gradativamente. O
familiar, aos poucos, adquire maior con iança em si mesmo e no paciente.
Consegue, gradualmente, deixar o paciente mais livre, sentindo-se seguro,
mas para isso necessita ainda do apoio de um técnico.
Quando se trata de promover um doente para hospital-dia, a
situação ica menos pesada para o familiar. O grupo familiar vai se
rearticulando nos moldes antigos e o paciente retomando seu lugar em
casa, paulatinamente. Ocorre, às vezes, de um paciente "fugir" para o
hospital, ou não querer sair no horário combinado. Pode ocorrer o
contrário também, de o paciente não querer frequentar o hospital-dia.
Caso se afobem, a equipe e o familiar acabam por criar um novo problema,
pois o doente também faz de tudo para se reinternar. Creio que os maiores
problemas por ocasião da alta estão ligados aos seguintes fatores:

1. O escasso contato do familiar com o paciente durante a
internação; por isso preconizo visitas diárias, o mais
precocemente possível.

2. O tempo em que foi efetivada a alta. Há um prazo dentro


do qual o paciente deve passar ao hospital-dia ou
ambulatório, e sensibilidade do terapeuta é que o avalia.
Sendo uma alta precoce, pode ocorrer o que já mencionei,
isto é, o paciente não querer frequentar o hospital-dia, e,
sendo uma alta pós-matura, há a mesma tendência à
reinternação. O hospitalismo do psicótico é algo que chama a
atenção; mas, em grande parte, ocorre por desatenção do
médico, por uma observação não acurada das condições de
seu paciente. Creio que um psiquiatra deve parar para
pensar, no mínimo, a cada semana, na hora de escrever a
evolução de seu paciente na papeleta, se não é a hora da
mudança de regime hospitalar. Não falo do óbvio, que é a
avaliação automática em cada entrevista psicoterápica.

Chamo a atenção para esses aspectos porque o hospitalismo é uma
doença, no meu entender tão grave quanto a que trouxe o doente ao
hospital. E no hospitalismo, nós, terapeutas, temos responsabilidade. É
importante que tenhamos a atenção voltada para o paciente, no sentido de
não mantê-lo dependente do hospital; essa dependência o faz icar à
margem da vida, e não foi com essa inalidade que o doente buscou o
hospital. O cuidado maior deve ser no sentido de ver o paciente como ele é
na sua realidade, sem o sobrecarregar com os problemas do terapeuta. Há
terapeutas muito ambiciosos e perfeccionistas que misturam suas próprias
aspirações às do paciente, esquecendo-se de que estas podem ser menos
amplas, mas capazes de fazê-lo feliz. Pode ocorrer o contrário, também, de
o médico estar satisfeito com o pouco que o paciente alcançou, mas este,
não se sentindo su icientemente compreendido, se recusa a retornar ao
hospital-dia.
Dou ênfase a isso pois acho que as internações icam longas e
dispendiosas, muitas vezes, não propriamente por causa do paciente ou da
situação familiar, mas da situação interna do terapeuta e/ou do hospital. E
o problema, às vezes, assume gravidade extrema, pois há pacientes que
não têm muito jeito para propor modi icações no regime hospitalar.
Correm o risco de, mostrando-se reivindicadores, não terem sua alta
assinada pelo médico, exatamente por não terem apresentado sua
proposta de forma "adequada". No caso de não reivindicarem, vão icando
no hospital. O psicótico, na verdade, às vezes, não tem muitas saídas, pois,
por princípio, o "louco" é ele, e quem está certo é o doutor. Mas pode não
ser assim...

De todos os homens que conheço, o mais sensato é o meu alfaiate. Cada vez
que vou a ele, toma novamente minhas medidas. Quanto aos outros, tomam a
medida apenas uma vez e pensam que seu julgamento é sempre do meu
tamanho.
G. B. Shaw, em Fábulas Fabulosas, de Millôr Fernandes
PARTE III — O Auxiliar Psiquiátrico

O auxiliar psiquiátrico


O auxiliar é um paciente com maniade ajudar os outros.
Henrique T. Lima, auxiliar psiquiátrico


Quem percorre os intrincados labirintos do fundo de si mesmo e
consegue emergir enriquecido das ruínas do processo, pode avaliar com
mais profundidade o sofrimento alheio.
Assim se pode entender por que uma família, muitas vezes, quer se
ver livre de um doente, ou por que alguém atenta contra sua própria vida
ou mesmo consegue se matar. A vontade de se ver livre de sua própria
doença, espinha irritativa interna, é que leva as pessoas a agirem assim.
Outras, com melhor estrutura de personalidade, podem vir a se dedicar ao
tratamento dos chamados doentes mentais.
As pessoas que procuram trabalhar em hospitais de tipo
comunitário são pessoas que têm consciência de sua própria doença,
mesmo que, em sua maioria, apenas intelectualmente. Não vamos falar
aqui de sua saúde, que é óbvia. A grande maioria das pessoas que procura
estágio ou trabalho com doentes mentais, está, geralmente, e ao mesmo
tempo, se submetendo a tratamento -psicoterápico ou psicanalítico — ou
pretende procurar algum. A necessidade de reparação, falsa ou
verdadeira, é uma constante, e pessoas assim são as que conseguem
estabelecer o melhor relacionamento com o doente. Ficam mais sensíveis,
entendem e aceitam melhor o padecimento dos outros. Sim, porque, em
contato com o doente, nossa própria doença ica intensamente mobilizada.
Em trabalho hospitalar, no contato direto e constante com o paciente, o
terapeuta deve, no meu entender, esquecer a "transferência" que se
estabelece desde o início. Não é possível icar raciocinando sempre em
termos de fantasias.

O Auxiliar como Pessoa

Um auxiliar que trabalha com o doente seis ou mais horas por dia
inevitavelmente vai ter suas próprias emoções envolvidas no trabalho, se
não, nem poderia trabalhar. E vai reagir e tratar o paciente de acordo com
suas próprias vivências.
Um auxiliar de estrutura rígida, aparentemente "certinho", não
pode nem tem condições de ajudar muito um psicótico. Parafraseando
Vinícius de Moraes, "os certos que me perdoem, mas um pouco de loucura
é fundamental", desde que ela seja conhecida e aceita. Quando um paciente
agride um auxiliar, este tem todo o direito de se sentir agredido, mesmo
que entenda que o paciente estaria querendo agredir, na verdade, iguras
de sua fantasia. O auxiliar não é uma fantasia, é uma pessoa que foi
atacada e pode se sentir ferida. E se o auxiliar (e os terapeutas em geral)
mostra o que sente, o paciente terá menos di iculdade de corrigir suas
fantasias. Saberá, por experiência própria, que há limites dentro dos quais
ele pode viver sem perturbar a vida alheia e, consequentemente, ser
respeitado. E é preciso estabelecer esses limites.
Se o auxiliar intelectualizar, izer de conta que não foi atingido,
quando foi realmente, não irá ajudar em nada. O paciente, depois, sairá à
rua e terá a mesma di iculdade. Se entrar num bar e quebrar tudo,
certamente o dono chamará a polícia. Não vai imaginar que o paciente está
"quebrando os objetos da mamãe".
A realidade é que o paciente tem emoções, tem di iculdades e tem
capacidades, e os técnicos também. O psicótico necessita de que a
realidade lhe seja apontada com frequência. A inal, em tratamento
psiquiátrico não se lida com fantasias e sim com pessoas, como em
qualquer outro tratamento — o paciente estará em contato com pessoas
reais e não fantasiadas. Independentemente das pessoas da fantasia, o
paciente ama ou odeia também seus terapeutas. E estes, por sua vez,
também têm essa maneira de viver. Nenhum de nós ica pensando que o
paciente é igura de nossa fantasia: ele existe e desperta em nós emoções
determinadas pelas nossas experiências anteriores de vida.
Num regime hospitalar, creio que seja interessante estimular o
diálogo aberto e sincero entre o auxiliar, os técnicos em geral, e o doente.
Por que um paciente não pode icar sabendo que determinada atitude sua
provoca raiva no auxiliar? Por que o auxiliar não pode falar sobre isso com
o paciente, para ver até que ponto a ira é determinada pelo paciente e
onde começa a participação da doença do próprio auxiliar?
Notei que sempre que os auxiliares dizem não se sentir
perturbados por serem agredidos, na verdade se afastam do paciente.
Quando conseguem verbalizar e discutir com o paciente, já izeram enorme
progresso, mas melhor ainda será após a discussão: os dois estarão mais
próximos, e para o psicótico é muito importante ouvir isso, ele que é o
grande estigmatizado pela doença, apesar de, muitas vezes, negar tal
sentimento. A separação entre o sadio e o não sadio se torna menos
pesada, tanto para um como para outro. Admitindo seus próprios
problemas, o terapeuta está mais apto a ser realmente terapeuta.
A realidade é que o paciente tem emoções, tem di iculdades e tem
capacidades, e os técnicos também. O psicótico necessita de que a
realidade lhe seja apontada com frequência. A inal, em tratamento
psiquiátrico não se lida com fantasias e sim com pessoas, como em
qualquer outro tratamento — o paciente estará em contato com pessoas
reais e não fantasiadas. Independentemente das pessoas da fantasia, o
paciente ama ou odeia também seus terapeutas. E estes, por sua vez,
também têm essa maneira de viver. Nenhum de nós ica pensando que o
paciente é igura de nossa fantasia: ele existe e desperta em nós emoções
determinadas pelas nossas experiências anteriores de vida.
Num regime hospitalar, creio que seja interessante estimular o
diálogo aberto e sincero entre o auxiliar, os técnicos em geral, e o doente.
Por que um paciente não pode icar sabendo que determinada atitude sua
provoca raiva no auxiliar? Por que o auxiliar não pode falar sobre isso com
o paciente, para ver até que ponto a ira é determinada pelo paciente e
onde começa a participação da doença do próprio auxiliar?
Notei que sempre que os auxiliares dizem não se sentir
perturbados por serem agredidos, na verdade se afastam do paciente.
Quando conseguem verbalizar e discutir com o paciente, já izeram enorme
progresso, mas melhor ainda será após a discussão: os dois estarão mais
próximos, e para o psicótico é muito importante ouvir isso, ele que é o
grande estigmatizado pela doença, apesar de, muitas vezes, negar tal
sentimento. A separação entre o sadio e o não sadio se torna menos
pesada, tanto para um como para outro. Admitindo seus próprios
problemas, o terapeuta está mais apto a ser realmente terapeuta.
A tolerância do supervisor para com o auxiliar vai aju-da-lo a se
aceitar mais e ser, assim, mais tolerante com o paciente. Creio que o
melhor que se pode fazer em tratamento psiquiátrico comunitário, tanto
para os técnicos como para os pacientes, é cada um se mostrar como é. As
distâncias icam bem menores: a falsa compreensão afasta e esfria uma
relação terapêutica. Sempre bato na tecla da autenticidade com o auxiliar.
Pre iro que um auxiliar demonstre sua mágoa com um doente, discuta,
brigue em reunião se for necessário, a que deixe passar uma situação
crítica como se nada houvesse acontecido.
É claro que nem sempre o auxiliar se sente atingido. À medida que
vai amadurecendo, ele mesmo estará menos vulnerável aos ataques do
paciente, e este pode con iar mais em alguém que conhece, terá os pés
mais no chão. Ao passo que, se o auxiliar usar uma máscara, o paciente
terá diante de si um desconhecido com o qual não terá maior interesse em
estabelecer uma relação afetiva.
Já me ocorreu estar agressiva com doentes, ameaçadora, mesmo, e
a relação icar mais estreita com o esclarecimento e discussão do episódio.
"Você está com raiva de mim?", perguntou um auxiliar psiquiátrico numa
supervisão. Se estou, con irmo e explico as razões. Se não estou, digo que
não, e mais, digo que a pessoa pode ter essa impressão porque, às vezes,
falo em tom de voz exaltado, o que pode facilmente ser mal interpretado.
Explico essas coisas ao paciente porque acho que ele tem o direito de
saber que não está tendo uma percepção distorcida. Acho que essa minha
conduta é adequada, pois se faz no sentido de o paciente se situar no
mundo real, tomar conhecimento de que o terapeuta também pode
apresentar di iculdades, também pode se irritar e "brigar", pode
reconhecer que está irritado, e isso não representa uma briga de initiva,
uma separação, algo mortal para a relação dos dois. Mostra como se pode
lidar com a doença dos outros, após e durante o aprendizado e aceitação
da própria doença. Se eu negar ao paciente (e a mim mesma) que estou
com raiva, é porque não tolero essa emoção dentro de mim e não terei
condições de tolerar nele. Ele perceberá, e certamente icará com algum
problema em relação a mim.
Não vi até hoje nenhum paciente se afastar por causa de situações
como essa. Pelo que tenho visto, o paciente psicótico se ressente é do
descaso, do falso interesse, da falsa compreensão. Ele se afastaria se, ao me
ver irritada, eu dissesse que absolutamente não estava. Ele não poderia
mais con iar em mim, que automaticamente o estaria chamando de louco,
por estar percebendo algo inexistente.
O que há de positivo é a capacidade e a probabilidade que um
terapeuta tem, nessas condições, de veri icar com mais facilidade, ou
menos di iculdade, que se enganou, pode voltar atrás e dizer isso ao
doente de fora (paciente). Não se pode ingir de "bom", pois o psicótico
capta muito facilmente o ponto fraco de cada um. Acho adequada a ideia de
con irmar uma percepção real do paciente, no sentido de ampliar seu ego.
Além de confirmar que não está tendo uma percepção delirante, perceberá
que terapeutas e os pacientes são fundamentalmente iguais — uma
verdade, não uma teoria.
Deve ser do conhecimento de todos que, se um paciente não é
estimado pelo terapeuta, pode-se usar todos os recursos técnicos, usá-los
até com perfeição, e o resultado será que o paciente não melhora. Se o
terapeuta gosta do paciente, o paciente logo percebe; o terapeuta pode
cometer falhas técnicas, pode brigar, passar sermão, e o tratamento tende
a ter sucesso. Como todos, em princípio, somos humanos, sujeitos a erros e
falhas; apresentando nossas dificuldades, aceitando-as, diminuímos a carga
do paciente. É muito fácil dizer ao paciente que ele provoca raiva, mas não
se deve deixá-lo sentir que só os sentimentos dele é que estão em jogo.
Precisa icar claro que ele provoca raiva em alguém e que este
alguém também é responsável por isso. Se não se levar isso em conta no
tratamento e não admitirmos que nossas emoções também podem
provocar outras no paciente, ele se afastará de nós. Ficará com toda a
carga da doença, o que será injusto para com ele.
Como todos nós, terapeutas, temos problemas, uns tendo
conhecimento mais profundo que outros, temos também necessidade de
resolvê-los, de nos reparar constantemente por meio do tratamento da
doença dos outros. Não fosse isso, não teríamos, a meu ver, uma tarefa tão
di ícil e de tanta responsabilidade quanto a de cuidar da saúde e da
doença de outras pessoas. É um trabalho, por vezes, di ícil e árduo, mas
muito grati icante emocionalmente, que não executamos somente pelo
salário em dinheiro que ele nos proporciona. A inal, há carreiras bem mais
rendosas do que a nossa, e menos duras. Se fazemos isso é porque, em se
tratando, a gente se cura junto com o paciente.

O Papel do Auxiliar

O auxiliar ou atendente psiquiátrico é uma inovação no hospital,


decorrente da introdução de métodos advindos da compreensão dinâmica
aplicados às atividades rotineiras junto aos doentes. O enfermeiro
tradicional, que trabalhava bem junto ao doente, o fazia por mérito próprio,
uma vez que se servia única e exclusivamente da sua personalidade e do
conhecimento intuitivo a respeito do sofrimento alheio, baseado em suas
próprias vivências, certamente.
Com a psiquiatria dinâmica, o enfermeiro, agora chamado
atendente ou auxiliar psiquiátrico, passa a ocupar uma posição de grande
destaque no trabalho diário. Não é exagero dizer que, sem ele, pouco
podemos fazer pelo doente internado. Se um paciente é internado, é
porque necessita de cuidados 24 horas por dia, e não somente de uma a
consulta psiquiátrica ou psicanalítica ou de seu grupo operativo. O auxiliar
não é só seu acompanhante, o representante do médico, mas a pessoa que
lida diariamente com o doente a maior parte do tempo. Da ligação que se
estabelece entre os dois, paciente e auxiliar, depende muito a evolução do
caso.
A experiência nos mostra que, por mais grave que seja o estado de
um paciente, se ele consegue estabelecer uma boa ligação com um dos
membros da equipe, vai evoluir bem. Um paciente que não sabe se fazer
amar terá, obviamente, mais di iculdades, mesmo que, na aparência, não
esteja tão gravemente doente quanto um outro que possua a capacidade
de se fazer amar. Para mim, o mais importante no tratamento é a relação
que se estabelece entre as pessoas. Os conhecimentos teóricos, adquiridos
em supervisão, podem melhorar um trabalho, ou fazê-lo menos di ícil. O
básico, porém, é a disposição e a possibilidade de se entregarem um ao
outro, tanto o paciente como o auxiliar. O auxiliar tem como instrumento de
trabalho não só o conhecimento teórico, mas, também, e principalmente, o
afeto e o interesse pelo paciente; e se este souber despertar mais amor do
que os outros, será mais beneficiado.
Afeto e interesse não se adquirem em supervisão. O que se pode
melhorar, na supervisão, é uma relação estabelecida tacitamente desde a
entrada do paciente no hospital. Na supervisão, o auxiliar poderá, quem
sabe, vir a saber por que sente tais e quais coisas frente ao doente, ou o
que desperta neste. A função do auxiliar, teoricamente, é acompanhar o
doente, estar junto, verdadeiramente, a qualquer hora; é incentivá-lo a
atividades construtivas, reprimi-lo em atividades destrutivas, ampará-lo na
hora da angústia. É estar com o paciente na "dele"... Não fazer as coisas por
ele, alimentando a dependência.
É ser um pouco mãe, um pouco amigo, um pouco irmão, sem os
envolvimentos emocionais que aqueles teriam e que podem prejudicar um
tratamento. Não que esses envolvimentos não ocorram; se não existissem,
não seria necessário instituir a supervisão obrigatória. Ocorrem, pois se
trata da relação entre pessoas e não entre máquinas. Mas o auxiliar tem
mais possibilidades do que uma mãe de se aperceber desse envolvimento;
o auxiliar não se sente culpado pela doença do paciente e tem, portanto,
mais chances de ver a situação com clareza.
Estar com o paciente implica uma série de situações: querer o
doente, poder mostrar-lhe agrado ou desagrado, não icar no papel de
quem aceita tudo, numa atitude, muitas vezes, de falsa compreensão;
acumula-se muita raiva com isso. É lutar lado a lado para a execução de
uma tarefa, tentar entender qual a di iculdade do outro — colocar-se na
pele dele —, não tolher ideias novas por preconceitos quaisquer — "é
mania", "não vai dar em nada" —, o que ocorre muitas vezes, pois, nós, os
técnicos, sofremos mais frequentemente do que pensamos do horrível
hábito de boicotar coisas que não saíram de nossa cabeça, com o que ica
excluída a possibilidade de o paciente vir a assumir suas próprias
qualidades e deficiências.
Assumimos, muitas vezes, o papel daquelas mães que, sob o
pretexto de terem maior experiência na vida, freiam os ilhos em suas
próprias experiências de crescimento. E, às vezes, chegamos a falar mal
dessas mães... O auxiliar não pode esquecer que o paciente sabe mais a
respeito de si próprio do que alguns técnicos e que, se estes o escutarem,
se ouvirem suas ideias a respeito de seu próprio tratamento, o
relacionamento vai ser bom.
Uma atitude lexível — "bem, esse paciente tem ideias que podem
ser melhores, ou tão boas quanto as minhas, a respeito do tratamento dele"
— facilita a aproximação, aumenta, pouco a pouco, o respeito que o
paciente tem por si mesmo.
Conforme penso, mesmo que o auxiliar ache uma ideia "maluca",
desde que não traga riscos para o paciente, deve incentivá-lo e mesmo
ajudar a executar a obra. Boa ou má, deve ser levada à ação; assim, o
doente aprenderá por sua experiência, e o auxiliar pode até descobrir que
o que ele achava não exequível, o é. E também terá aprendido uma coisa
nova. Na próxima vez, quem sabe, será mais humilde e aberto. O auxiliar,
como qualquer técnico, estará aprendendo a toda hora com os doentes. São
estes, e a nossa parte doente, que nos ensinam a cuidar deles, e não os
Tratados de Psiquiatria, que podem dar uma ajuda, mas, se ouvirmos os
doentes, saberemos tratá-los melhor. Isso é uma das coisas que o auxiliar
tem que saber fazer.

Estrutura e funcionamento de uma equipe de auxiliares

Uma equipe de auxiliares leva tempo para se estruturar como tal. O


trabalho em conjunto, seja de que natureza for, é o mais di ícil. Todos têm
ideias, e cada um acha a sua melhor. Concatenar todas e manter uma
coalizão é tarefa di ícil, conseguida com grande esforço em supervisões
sucessivas.
Tanto o supervisor como o auxiliar supervisionado têm que ter um
mínimo de abertura, para poder ouvir o que os outros têm a dizer sobre a
execução de seu trabalho. Pessoas que se sentem atacadas a cada
comentário não servem para supervisor e nem para supervisionado. E
gente que "sabe tudo" também não serve para nenhuma dessas tarefas
(ver Seleção do Auxiliar).
Para uma equipe manter-se unida e trabalhar com certa
uniformidade, deve reunir pessoas de nível intelectual e social semelhante,
amigas umas das outras, isto é, devem poder sempre apontar as falhas e os
êxitos. Surgem muitos problemas a se discutir numa equipe bem integrada.
As que não têm problemas estão mortas como equipe.
Quanto à che ia, deve ser exercida por um auxiliar experiente, que
ica encarregado de zelar pelo andamento das normas estabelecidas em
reunião, dar assistência maior aos novos auxiliares e estagiários, organizar
a escala de serviço, entrar em contato com a administração e participar das
reuniões de integração diária no hospital, caso existam. Destas participam
médicos, assistentes sociais, psicólogos e o chefe dos auxiliares, além do
diretor clínico ou chefe de clínica.
Quanto ao horário de trabalho, creio que o ideal sejam seis horas
diárias, para quem trabalha durante o dia, e doze horas, de dois em dois ou
de três em três dias, para quem trabalha à noite. Pelo que tenho
observado, ao longo dos anos que trabalhei em hospital, num turno de seis
horas por dia o auxiliar vai render bem, estará, pelo menos teoricamente,
totalmente descansando. Terá dois turnos de auxiliares diurnos e um
noturno. Para o paciente, que terá como companheiro uma pessoa bem
disposta, é um número de horas su icientemente bom. Um turno de
trabalho maior não proporciona bom rendimento, o auxiliar se cansa, pois
sua tarefa não é nada fácil. Um turno menor do que seis horas é
improdutivo para o paciente, que teria seus auxiliares trocados várias
vezes ao dia, podendo aumentar sua confusão, principalmente no início da
internação.
Horário de doze horas por semana ou uma hora por dia não existe
para o auxiliar psiquiátrico. É uma farsa, no meu entender, é fazer de conta
que se está fazendo uma coisa que realmente não se está. E o que é pior,
pode-se até nem perceber esse equívoco. Acho fundamental que a pessoa,
via de regra, trabalhe descansada. É claro que nem sempre a gente pode
estar "zero km" mas, dentro do possível, o trabalho será mais fácil, renderá
mais, trará maior gratificação.
Quando o auxiliar não pensa em fazer um tratamento psicológico, é
bom sugerir. Não que o trabalho "enlouqueça", mas, com uma terapia, há
uma percepção maior das próprias di iculdades e com isso, quem sabe, um
menor envolvimento com o doente, tendo como consequência um desgaste
menor no trabalho.

O praxiterapeuta e a equipe de auxiliares

O trabalho do praxiterapeuta é mais especializado do que o do


auxiliar. O praxiterapeuta precisa ser igual ao auxiliar nas atitudes,
participar da supervisão geral e dominar as técnicas praxiterápicas. Tem
que ser alguém com facilidade para ensinar e, principalmente, aprender.
Deve estimular os pacientes a transmitirem uns aos outros as coisas que
sabem, a produzirem algo próprio, com ou sem a ajuda do praxiterapeuta.
Além da supervisão geral da qual participa, o praxiterapeuta necessita de
uma supervisão especial para seu trabalho. As di iculdades que surgem
com os pacientes e auxiliares devem ser examinadas nas reuniões de
supervisão geral.
Um hospital em crescimento deve ter a previsão de se subdividir
em setores pequenos, sob pena de deixar de ser operante. Como disse, não
existe a possibilidade de um auxiliar conhecer a fundo uma centena de
doentes e relacionar-se com todos. Não seria auxiliar, só teria tempo de
passar por eles e cumprimentá-los. É necessário subdividir as equipes
grandes em menores, cada uma com seu médico, assistente social,
auxiliares. Uma uniformidade de tratamento é conseguida pela supervisão
nos vários escalões da equipe geral.

A supervisão dos auxiliares

Como já mencionei, para que uma equipe se mantenha mais ou


menos integrada, e trabalhando relativamente bem com o doente, deve ser
supervisionada constantemente. Sim, porque sempre surgem problemas
novos com os pacientes e entre os elementos da equipe. A inal, todos estão
vivos, e, havendo vida, pode haver desentendimentos ou mal-entendidos,
situações novas, crises na equipe. En im, a supervisão de uma equipe de
auxiliares não é uma coisa que se possa fazer com prazo ixo e
determinado. Pode evoluir para outras formas, mas creio que sempre deve
existir. O ideal, no meu entender, é haver dois tipos de supervisão:

a — uma reunião semanal de 50 a 60 minutos, para ver
problemas clínicos dos doentes e a relação do auxiliar com os
mesmos, que podem e devem, depois, ser encaminhados ao
grupo operativo.
b — uma reunião semanal de 50 a 60 minutos de equipe
geral, para ver e resolver problemas de relacionamento no
trabalho dos auxiliares, di iculdades com técnicos de outro
escalão, problemas com a administração e a diretoria do
hospital.

Uma reunião de discussão de problemas intraequipe com mais de
12-15 auxiliares deixa de ser produtiva para o estudo dos casos dos
pacientes. Dela devem participar todos os auxiliares de um setor, o chefe
destes e o praxiterapeuta. Visa, fundamentalmente, a examinar os
problemas intraequipe e a relação com o supervisor.
Acho que cada grupo operativo deve ter seus auxiliares, formar
uma miniequipe e estudar mais a fundo a relação com os pacientes desse
grupo. Se conseguirem isso, o farão com a totalidade dos pacientes do
hospital. Nas reuniões, acho que o número de auxiliares tampouco deve
ultrapassar 12-15, sob risco de se tornarem improdutivas.
A primeira reunião seria feita pelo médico do grupo operativo com
a miniequipe correspondente. É interessante a presença de assistente
social para informar algo, eventualmente, sobre a situação familiar do
paciente, ou para que este se informe melhor a respeito da evolução do
paciente e da relação deste com os auxiliares.
Minha ambição é ver, no futuro, um representante dos pacientes
nessa reunião, participando ativamente. E, quem sabe, com a evolução
disso, discutir todos os problemas com os pacientes, abolindo-se esse tipo
de supervisão, sim, porque os problemas que surgem são quanto às
atitudes dos pacientes com o auxiliar. Por que, então, não perguntar
diretamente ao paciente? Talvez ainda se queira esconder do paciente o
que determinadas atitudes suas despertam no auxiliar e vice-versa. A
supervisão, nesse sentido, é boa, porque deve, e em geral consegue,
estimular o auxiliar a levar esses problemas para o grupo operativo. Creio
que a preservação deste tipo de supervisão esteja baseada nisso — a
gente dizer ao auxiliar que ele pode ver esse tipo de problema no grupo,
que não é o im do mundo não saber lidar com alguém. Não uso supervisão
para dar conhecimento teórico aos auxiliares, que de nada lhes vale, além
de levá-los a intelectualizar algumas coisas e icarem intratáveis, chatos: o
auxiliar precisa ser, não necessariamente saber. Ser é mais difícil.
As reuniões não devem ter caráter terapêutico, nem de longe. Sou
contra o uso de "interpretações" em reuniões. "Vocês estão com inveja de
mim" é um tipo de informação que não leva a nada, além de agredir as
pessoas que a ouvem. Ninguém vai à supervisão para ouvir isso. O lugar
para lidar com essas coisas é seu próprio tratamento, se for o caso.
Uma das coisas comuns de se ouvir em supervisão é que um
auxiliar não gosta de determinado doente ou tem raiva dele. Bem, isso
acontece, somos humanos. O que não é produtivo é o auxiliar fazer de
conta que gosta, ou que não está com raiva. E como o paciente percebe
uma atitude falsa, a situação falsa ou arti icial é grave. Ter sentimentos —
raiva, amor — em relação a um doente é muito bom. A pessoa que nega
problemas, que é apontada pelos outros, trabalha sempre muito mal. Quem
sempre tem na boca um "não, mas..." não pode trabalhar bem.
O que se pretende então, nesse tipo de supervisão, é ver as atitudes
dos pacientes em relação à equipe e em que medida esta se sente atingida.
Se possível, deve-se dar uma explicação do que está ocorrendo sem
teorizar sobre o fato, vê-lo de maneira concreta e objetiva. E o passo
seguinte é discutir com o paciente no grupo operativo, o que sempre traz
bons resultados práticos. Não me incomodo que briguemos na reunião, que
o auxiliar ique tão "louco" quanto o doente. Certamente vão acabar se
entendendo. Acho que há casos em que é brigando que a gente se entende.
Só não aceito que um auxiliar intelectualize — "eu estou representando a
mãe da fantasia, por isso ele me agride". Eu não lhe diria isto, mas, de
qualquer forma, se ele me disser, mesmo na frente do doente, leva uma
"paulada", porque esse tipo de raciocínio é para se manter afastado; creio
que as pessoas que o usam, quando agredidas, guardam raiva, esquecem a
"mãe da fantasia" muito facilmente, se irritam e deixam o doente de lado.
Um bom auxiliar, para mim, é o que diz o que pensa a respeito do
seu trabalho, do trabalho dos médicos e do supervisor; apresenta suas
próprias falhas, fala a respeito do trabalho dos colegas e traz o que pensou
durante a semana sobre como melhorar o atendimento, en im, o bom
auxiliar é o que não "esconde o jogo", é franco e sincero. Se um auxiliar fala
fora das reuniões, nos corredores, não se pode con iar nele. Aquele que
sabe de problemas graves no hospital e não fala para não se "queimar"
não serve para esse tipo de trabalho. Pode fazê-lo, mas não o fará bem.
Aquele que não aponta falhas sérias de um colega de trabalho prejudica
simultaneamente o colega e o trabalho. O bonzinho, o bem-educado, o
calado, o que concorda com tudo, com raras e brilhantes exceções, não
trabalha bem. Há exceções, quero deixar claro. Há auxiliares que
trabalham anos seguidos sem apresentar problemas de maior gravidade; e
há também o que sempre "reconhece" as falhas, mas não muda nunca.
Um aspecto para o qual é necessário estar atento é que não haja a
formação de subgrupos na equipe. Uma equipe dividida não pode ajudar
ninguém; muito pelo contrário, prejudica, e os pacientes estão sempre
tentando dividir os auxiliares em grupos de "bons" e "maus". Deve-se ter
cuidado para não entrar nesse tipo de jogo, pois o maior prejudicado será
o paciente, autor inconsciente de tal divisão. É frequente detectar-se a
tentativa de recriar ou mesmo haver a repetição do ambiente familiar do
paciente, com a ligação mórbida que há entre os membros, isto é, cada
auxiliar dirige uma mensagem diferente ao paciente e este se confunde tal
como se confundia em sua casa, em meio a um relacionamento que em
nada o ajudou.
Frequentemente, assim como numa grande família, ocorrem
desentendimentos sérios durante uma reunião de supervisão. E é bom que
ocorram na reunião, para que o problema possa ser visto na hora e não
haja consequências posteriores no atendimento ao doente. As maiores
queixas ou desentendimentos, em última análise, se resumem a ataques
feitos ao trabalho dos colegas. Se nos detivermos para examinar mais
profundamente o problema, veremos que se trata de um ataque a todo o
hospital e aos pacientes e, inalmente, um ataque a si mesmo —
conjecturas para entendimento da questão e que não necessitam aparecer
na reunião, que deve ser objetiva.
Em geral, o clima das reuniões é ameno. São discutidos problemas,
chega-se a uma conclusão, estabelecem-se normas de funcionamento.
Nessas reuniões costumam surgir muitas ideias novas no sentido de
aperfeiçoar a equipe. Um auxiliar que ataca demais seu trabalho, seja como
for, deve ser afastado do mesmo. Os ataques surgem das mais variadas
formas: atrasos nas substituições do plantão, "jogo de empurra" no
trabalho, deixar o trabalho mais di ícil para o auxiliar menos experiente,
deixar um colega horas seguidas com um doente muito grave sem se
preocupar em substituí-lo, faltar às supervisões, "pensar" que pode
modi icar ou deixar de seguir a prescrição médica relativa ao doente,
enfim, existem inúmeras maneiras de se destruir o trabalho de equipe.
A inalidade da reunião é a cooperação. Todos estão imbuídos da
necessidade de melhorar, visando a uma facilitação geral do trabalho e um
rendimento melhor no atendimento ao doente. Mesmo quando há ataques
verbais ou acusações, tem-se que raciocinar que isso pode resultar na
melhora de uma situação existente. Não falar, quando se observa um
colega em dificuldade, isso sim, é destruição.
Como em qualquer grupo, a entrada de um elemento novo pode
gerar problemas, principalmente numa equipe ainda não bem estruturada,
insegura: "O novo pode vir tomar meu lugar". O novo passa, em geral, por
uma série de "testes" inconscientes por parte da equipe, sem falar nos
conscientes, que não são raros. Se entra uma jovenzinha, bonitinha,
dengosa, ouve-se da parte de uma antiga todos os palavrões sabidos e
alguns novos. Alguém que, por insegurança, entra querendo mostrar que
sabe tudo, leva um "gelo". Sem falar no que pode ocorrer se os antigos
"esquecerem" o novo, horas seguidas, com o doente mais grave do
momento.
No início da reunião de supervisão faz-se uma agenda, e nela são
colocados problemas entre auxiliares e outros técnicos, considerados por
aqueles como mais protegidos, "trabalham menos, ganham mais, não dão
bola pra gente". A queixa maior sempre se refere à não valorização do
trabalho do auxiliar por parte do médico, e isso ocorre mesmo. Muitos
doutores não sabem avaliar a importância do trabalho do auxiliar, têm a
fantasia de que podem prescindir da ajuda deste, e chegam a esquecer a
praxiterapia. Pensam que é na entrevista com eles que o paciente vai icar
bom, um engano sério e profundo. O auxiliar está mais tempo com o
paciente, pode dar informações utilíssimas e que tenham passado
despercebidas do "doutor sabe-tudo", que, se não se cuidar, acabará nada
sabendo.
Na minha experiência, a frequência mais adequada para essas
reuniões é de duas por semana. Quando uma equipe começa a pedir uma
terceira, é porque está usando mal as que tem, o que ocorre em situações
de crise no hospital, quando não há uma boa relação entre o supervisor e a
equipe, isto é, os problemas não são trazidos pelos auxiliares e nem são
detectados pelo supervisor. O pedido de mais uma reunião, para um
supervisor sensível e atento, é um sinal de alarme. Talvez esteja ligado à
insegurança no trabalho e à esperança de que, com mais reuniões, os
problemas "escondidos" venham à tona e deixem de incomodar os
auxiliares: "quem sabe alguém vai dar a dica, porque eu, não digo nada". A
prática mostra que isso poderia não ter im. Os problemas não vistos em
duas reuniões logo não serão vistos em três, em quatro e assim
sucessivamente.
Auxiliares mais ansiosos pedem para ver o prontuário do paciente,
algo comum em estudantes de Medicina e Psicologia. Para mim, isso, como
o aumento do número de reuniões, serviria também para afastar os
auxiliares dos pacientes por mais tempo. Desestimulo essas coisas, embora
sabendo que não gostam de minha atitude. Não há, a meu ver, prontuário
melhor do que o próprio paciente; não há história clínica escrita que seja
tão rica em informações quanto o contato com o doente.

Finalidades da supervisão dos auxiliares

O que se pretende com a supervisão é uma linguagem e um


entendimento mais ou menos comum para toda a equipe, a im de que ela
possa trabalhar de maneira mais ou menos uniforme. Como cada pessoa é
diferente de outra, e como o auxiliar tem como instrumento de trabalho
sua personalidade, facilmente ocorre que uma mesma atitude de um
doente possa ser interpretada de muitas formas. Com a discussão do
assunto o mais amplamente possível, consegue-se chegar a pontos de vista
mais ou menos comuns, e ter atitudes internas semelhantes, em bene ício
do paciente.
Se cada auxiliar trouxer para o supervisor seu ponto de vista, é
possível juntar as várias opiniões ouvidas e formar um quadro geral da
situação. Por isso, não gosto de trabalhar com pessoas que não participem
ativamente da reunião — mais tarde, na hora de atuarem frente ao doente,
fazem coisas de sua própria cabeça, "eu pensei..." Digo logo que a hora de
pensar é na supervisão; depois, tem que seguir a conclusão a que se
chegou na discussão.
Mesmo que a pessoa não concorde, tem que cumprir. A hora e o
lugar de discordar das conclusões não é na frente do paciente, é na
supervisão. Não que as pessoas devam se fazer de máquinas, deixar de
pensar, mas uma equipe precisa ter atitudes uniformes, precisa; do
contrário, vai dividir ainda mais o doente.
"Eu pensei que o paciente não ia fugir", depois de vários alertas,
não é um argumento assim tão fácil de deixar passar. O que pretendo é
que as pessoas não trabalhem com o doente baseadas em suas próprias
ideias. "Eu pensei" não existe. Não tem que pensar nada além do que o
paciente está mostrando.
Uma das coisas boas da supervisão é que cada um, vendo falhas
nos outros — e estas sendo vistas com tolerância pelo supervisor e pela
equipe —, ica mais aberto para os outros, para si e para o doente. Em
supervisão, com os colegas, o auxiliar aprende muita coisa referente ao
manejo de determinadas situações embaraçosas. Muitos auxiliares,
principalmente estudantes, gostam de ouvir só a palavra do "doutor". Estão
enganados: têm que aprender com os colegas também.
Nem sempre o "doutor" sabe ser auxiliar. Ele sabe ser médico, o
que é muito diferente. Nem sempre é o supervisor quem pode ensinar
mais. O papel do supervisor é escutar tudo o que é dito, ver tudo que é
feito, e, se possível, tirar conclusões, dar explicações e ensinar o que pode.
O auxiliar novo vai aprender na prática, com o auxiliar mais antigo,
ouvindo e participando das discussões na supervisão.
Numa reunião, um auxiliar pode se dar conta de coisas de que ele
mesmo não tinha conhecimento, das quais não iria chegar à conclusão
sozinho ou por intermédio de informações diretas dos colegas. Pode vir a
saber que está tendo um jeito bom de tratar um doente, um jeitinho
especial que tem para tratar um outro, e que pode desenvolver mais. Pode
veri icar que está envolvido numa situação de sedução com um paciente,
ou ser informado de que está sendo muito agressivo nos seus contatos.
Os auxiliares que nas supervisões se percebe estarem rendendo
pouco, e que não conseguem engrenar nesse tipo de trabalho, não devem
tentar mais do que três ou quatro meses. É um trabalho di ícil, sujeito
constantemente a críticas; e se o auxiliar não se mostra capaz de
desempenhá-lo bem, em alguns meses de experiência, pode procurar
outra pro issão. Um bom auxiliar pode se revelar na primeira semana. Ao
im do primeiro mês, já mostra o que é e o que poderá vir a ser. Observar
essas potencialidades é uma das inalidades do supervisor. Se o trabalho
não rende, se o auxiliar apresentar muitas di iculdades pessoais, é tarefa
do supervisor aconselhar seu afastamento. O supervisor tem uma imensa
responsabilidade, no sentido de averiguar constantemente se um dos
auxiliares não está doente demais para a pro issão e se não corre o risco
de vir a ter um surto psicótico, o que não é incomum. Por esse motivo se
procede a uma seleção do auxiliar no início, mas outras situações podem
surgir depois. Não se tem garantia de saúde; portanto, deve-se prevenir
situações graves e desagradáveis sempre que possível.
Voltando um pouco atrás, quero explicar que uniformizar o modo
de tratar não signi ica que todos os auxiliares usem as mesmas expressões
verbais e tenham as mesmas atitudes. Absolutamente! Tendo uniformizado
o conhecimento, cada um vai colocá-lo em prática de acordo com o seu
modo pessoal, cada um se aproxima do doente à sua maneira. Uniformizar
atitudes não signi ica despersonalizar o auxiliar. Um auxiliar pode, na
agitação de um paciente, dizer: "pô, qual é a tua?", ao passo que outro diria:
"que é que está havendo com você?" O que importa, é o conhecimento
básico de que o doente está em crise, não está brincando, precisa muito de
ajuda e não pode icar sozinho. O auxiliar que "pensa" sozinho poderia
olhar o doente e dizer para si: "bem, isso não é nada, deixa ele aí sozinho,
eu vou fazer outra coisa". A diferença está na atitude interna, em perceber
que o paciente precisa de ajuda. Isso foi discutido na supervisão, ouviram
os colegas e o supervisor. O que pensa sozinho icou com o seu
conhecimento bem mais limitado, evidentemente. Em nada bene iciou o
doente, a equipe ou a si mesmo. Pessoas assim, que "pensam", costumam
ser agredidas isicamente, aprendem a lidar com o psicótico assim.
Infelizmente.

O supervisor de auxiliares

A liderança é fundamental na coesão de uma equipe. Como já disse,


integração não se consegue de um dia para outro. O supervisor precisa,
então, ser paciente no seu trabalho. Não pode exigir uma coisa impossível.
O líder precisa saber ouvir, pedir, mandar, exigir, dar, respeitar, fazer-se
respeitar, ensinar e aprender, e isso tudo não é fácil! Não são todas as
pessoas que podem liderar uma equipe de auxiliares ou quaisquer outros
técnicos.
A democracia deve ser o regime usado no trabalho. O líder, às
vezes, tem que ser enérgico; outras vezes, duro. Deve, no entanto, ser
cuidadoso no seu trabalho, atento a tudo. Como grupo que é, uma equipe,
às vezes, atinge níveis muito regressivos, fica muito dependente e insegura.
É preciso ter paciência, saber esperar, não "interpretar". Às vezes, o
supervisor tem que ser duro para "salvar" um auxiliar.
As características pessoais entram muito em jogo. Pessoas que têm
a fantasia de saber tudo não podem dirigir um grupo de auxiliares. Cá
entre nós, os auxiliares são muito críticos, percebem tudo. Pessoas que
acham que nada têm a aprender com eles não devem supervisioná-los,
pois não saberão fazê-lo. Aprendi muito com os auxiliares. Devo muito a
eles. Talvez por ter sido eu mesma auxiliar, consigo entender melhor seu
papel e valorizá-los adequadamente. Passei por vários escalões em
hospital. Nenhum trabalho foi fácil, mas acho que o setor mais árduo é o do
auxiliar.
Um líder "sabe-tudo", que não aceita o que seus auxiliares dizem,
pode pôr a perder toda a equipe. Uma vez que não ouve, ele não saberia o
que está acontecendo. Precisa estar atento, pois num grupo sempre há
forças de desintegração agindo. O líder capta as fantasias, guarda esse
conhecimento para si e trabalha objetivamente com isto. Aliás, na hora da
elaboração da agenda, pelos problemas enunciados, prestando-se atenção,
se poderá saber muito do que está ocorrendo na equipe e no hospital. Para
isso, é preciso icar com os sentidos em alerta e não na posição de "ser
superior", onisciente.
Diga-se de passagem, uma única reunião mal dirigida, que não
esvazie as tensões da equipe, põe em risco o trabalho da mesma por uma
semana. A produção será pouca e de má qualidade. É o óbvio.

O médico de grupo e a supervisão de auxiliares

Ao médico de grupo, a supervisão de auxiliares ensina muito. É


possível que haja colegas que não estejam de acordo. Eu, porém, acredito
que se aprende em qualquer tempo, com qualquer pessoa, em qualquer
lugar, desde que se esteja disposto a aprender e ouvir. Pode-se aprender
até com a cozinheira do hospital, que é a pessoa que talvez tenha menos
contato com os doentes. Que dizer então do auxiliar, que convive com o
doente o tempo inteiro? Muitas informações importantes para o tratamento
de um paciente podem ser fornecidas pelo auxiliar numa supervisão,
quando apresenta as di iculdades ou então conta como lhe foi fácil se
relacionar com o doente. Quando eu dirigia um grupo operativo em
hospital, quando queria tomar alguma atitude importante com o doente
costumava ouvir a opinião dos auxiliares, em supervisão ou fora dela. Não
creio que o médico que faça isso se mostre inseguro; simplesmente quer
fazer as coisas com menos riscos: o médico pode ignorar muitas coisas
importantes do dia-a-dia do doente. Não é raro ouvir um comentário assim
de um auxiliar: "Por que determinado paciente ainda não sai sozinho?"
A opinião do auxiliar é importante porque o médico, na consulta ou
no grupo operativo, pode ter uma visão parcial, se ater mais à patologia;
quem convive mais com o paciente pode ver mais a sua saúde, o
relacionamento com outros pacientes, a participação na praxiterapia, o
contato com os familiares. Se o médico o escutar, só pode melhorar sua
relação com o auxiliar, e este melhorará a sua com o paciente. A
consequência é uma evolução melhor para este. O médico que ignora seus
auxiliares acaba os afastando de seus pacientes, e disso tenho experiência
prática. Meus pacientes sempre foram bem tratados, por piores coisas que
fizessem. E eram muito amados.
Para o médico, uma supervisão tem muito mesmo a ensinar: como
dirigir um grupo operativo, como aprender com seus auxiliares; são muitas
novas maneiras de se ver e sentir o doente. En im, esse trabalho enriquece
a visão global que o médico passa a ter do paciente e do hospital por
inteiro. Um médico que não escuta seus auxiliares ica por fora de muita
coisa importante. Um auxiliar desprestigiado não vai dar informações
valiosas; é compreensível que este, um ser humano, pense assim: "Ele sabe
tudo, que resolva, a bomba vai estourar na mão dele". Mas estoura na mão
de todos: paciente, médico e auxiliar.
O auxiliar, se não for considerado pelo médico um aliado fortíssimo,
o que é mesmo, não cuidará bem dos pacientes. Assim são os seres
humanos, e há que entendê-los. Quando está com raiva e se sentindo
desprestigiado, o auxiliar reage como qualquer pessoa: "Se não me
escutam, que se danem".

Anotações sobre os pacientes

É tarefa do auxiliar, que disso pode incumbir o próprio paciente,


fazer anotações no livro próprio do grupo operativo, registrar o dia-a-dia
do paciente e sua participação nas atividades, suas relações com os outros
pacientes e com os membros da equipe técnica. A critério do grupo
operativo, essas notas podem ser lidas ou não nas reuniões. De qualquer
forma, são fonte preciosa de informações para o médico do paciente, visto
abarcarem as 24 horas do dia, tempo maior que o do médico no hospital: é
uma boa maneira de se pôr a par dos acontecimentos relativos a seu
paciente. Pode-se utilizá-las juntamente com as informações verbais dos
auxiliares na supervisão, com as entrevistas e com a participação do
paciente no grupo operativo, para se ter uma visão mais ampla da evolução
do mesmo no hospital.
É notável como os pacientes valorizam esse tipo de informação. Se
há uma falha por parte do auxiliar, isto é, se este não faz anotações e nem
pede para o paciente fazê-las, este reclama, diz-se esquecido. De fato, o foi.
Nas anotações que são lidas para o grupo, desaconselho a colocação
de problemas muito íntimos dos pacientes, a menos que estes mesmos
façam alarde deles — só então o assunto pode ser objeto de uma discussão
em grupo. O usual é escrever o que aparece, o que é visível no cotidiano do
paciente em contato com as pessoas do hospital. "Eu acho que dona Fulana
estava com raiva" não é uma anotação aceitável, a menos que dona Fulana
tenha dito que estava com raiva. Sentimentos, só os expressos pelos
pacientes.
Logo que entram no hospital, os pacientes sabem, ou precisam icar
sabendo, que qualquer informação que chegar ao conhecimento do
auxiliar pode e deve ser por este transmitida ao médico, seja através das
anotações, seja verbalmente. O que não pode é existir um clima de
segredo: "Eu conto só para você, nem o doutor sabe disso"; coisas assim
não ajudam em nada. Quando os próprios pacientes se encarregam de
fazer as anotações, surgem coisas muito interessantes, e é claro que as
informações são mais valiosas. Acredito que essa prática deve ser
estimulada.
Outro tipo de informação que pode ser usada são as anotações
conjuntas de um grupo como um todo. As notas sobre participação na
praxiterapia são de capital importância. O médico precisa estar sempre
informado do que seu paciente está produzindo. Interessante notar que os
pacientes também se queixam se o praxiterapeuta se esquece de registrar
uma tarefa realizada na praxiterapia: "Ontem eu bordei, doutor."
O importante do registro não é colocar a versão da equipe contra a
versão do paciente sobre os fatos ocorridos. Lamentavelmente, muitas
vezes, isso é mal interpretado pelos dois lados, e surgem
desentendimentos. A meu ver, informações escritas, que podem estar
deturpadas, são importantes na medida em que podem suscitar uma
discussão no grupo operativo e obter disso um entendimento maior entre
auxiliares e pacientes.

Seleção do auxiliar

A seleção do auxiliar é de grande importância, pois é a pessoa que


mais vai manter contato com o doente. Como qualquer outro funcionário de
um hospital psiquiátrico, ele deve apresentar determinadas características
de personalidade que lhe possibilitem maior aproximação com o psicótico:
não pode ser "certinho" demais nem "louco" demais. Há que saber escolher
uma boa mistura dessas duas coisas, para poder fazer dele um bom
auxiliar psiquiátrico.
Creio ser mais fácil enumerar algumas características indesejáveis
e que contraindicam formalmente o trabalho com doentes em comunidade:

— limitação da capacidade intelectual;
— traços notadamente psicopáticos da personalidade;
— presença de qualquer doença "física" ou "mental"
— onipotência excessiva;
— dificuldade de aceitação de suas partes doentes.

Se da seleção izer parte um questionário, por exemplo, com a
pergunta "acha que precisa de tratamento?", a resposta, tanto o "sim" como
o "não", deve ser bem examinada, principalmente o "não", no meu
entender. O que faço na seleção de um auxiliar, e faria para o caso de
qualquer técnico ou funcionário de um hospital comunitário, é uma
entrevista psiquiátrica tradicional. Vejo a relação do entrevistado com seus
familiares, relações de amizade, vida social, funcionamento no trabalho,
relação com chefes, reação diante de observações que lhe dizem respeito.
Às vezes, é muito esclarecedor se a pessoa se mostra fechada em relação a
si mesma; por exemplo, solicitar-lhe que descreva o (a) namorado (a). Em
relação a si mesma a pessoa pode omitir problemas, com receio de não ser
aceita, pois a maioria quer ser "certinha", nas entrevistas. Fica mais solta
na descrição de outra pessoa — indiretamente, de si própria.
Uma pergunta que faço, invariavelmente, é por que motivo o
candidato procura trabalhar com doentes mentais. Ouvem-se respostas
desde "acho que é uma coisa diferente", até "tenho um doente em casa e
gostaria de aprender a lidar com a doença; às vezes, não sei mesmo o que
fazer". Não se espera que alguém venha e diga logo: "Tenho um doente
dentro de mim e quero aprender a lidar com ele e com os outros de fora"
De fato, as pessoas que nos procuraram, para estágio ou trabalho,
em um hospital em que trabalhei, ao responderem, no questionário, ao
item "motivação para o trabalho com doentes mentais", raramente se
referiram a essa motivação mais profunda; ainda assim, não faltou quem
respondesse: "Bem, todos nós temos problemas, e eu quero trabalhar com
gente que tem problemas maiores".
A maioria que nos procura, já está, ou pretende, no futuro, estar em
tratamento psicológico. Vejamos, dos 54 inscritos no ano de 1971 para
estágio, 45 respondiam "sim" ao item "acha que precisa de tratamento?"
Somente 9 asseguraram com ênfase estar absolutamente garantidos
quanto à sua saúde "mental". Dos 45 que responderam sim, 28 já se
submetiam a tratamento, abrangendo psicoterapia com psiquiatras
clássicos, psiquiatras dinâmicos, psiquiatras em formação analítica —
psicólogos, a maioria, raramente com psicanalistas, embora a grande
maioria chame seu tratamento de "psicanálise".
Dos 54 inscritos, 9 tinham curso secundário e procuravam a clínica
por simples necessidade de trabalho, segundo eles. Treze eram
acadêmicos de Medicina, e a motivação consciente era a de virem a se
dedicar à Psiquiatria no futuro. Dos 54, 35 eram estudantes de Psicologia,
e a maioria queria estágio ou trabalho para ter contato com o doente
mental, no sentido de adquirir uma experiência maior no futuro
desempenho de sua profissão.
Creio que há muitos riscos em se tomar para trabalhar em hospital
psiquiátrico alguém que somente queira "observar", para, no futuro, vir a
usar seus conhecimentos. Tem que haver uma enorme sensibilidade por
parte da pessoa, e um pouco de "loucura" para poder entrar "na do
paciente" agora, e não no futuro. O auxiliar, como qualquer terapeuta, tem
sempre que "sair da sua", como se diz habitualmente. Tem que icar "na do
doente", ou não conseguirá se relacionar com ele. E na seleção é preciso
averiguar se a pessoa tem essa capacidade de "entrar na do outro" e
também a possibilidade de sair no momento exato e adequado.5 Se não,
teremos depois dois psicóticos para cuidar.
Se o candidato já apresenta di iculdade de contato com o
entrevistador, que, em princípio, é uma pessoa julgada "sadia", é possível
que não consiga estabelecer um contato bom com o doente. Procuro deixar
a pessoa bem à vontade. Não faço silêncio, para esperar que ela fale.
Pergunto a respeito de toda sua vida, trabalho, estudo, hobbies, relações.
Se vejo que tem di iculdade para estabelecer contato comigo, se se mostra
arrogante, "sabe-tudo", tem di iculdade de aprender, é muito paranoide, ou
muito fechada, já posso ver que não serve para o trabalho. Se é muito
comportado, também descon io. Gente muito "certa" não consegue tratar
bem o doente mental.
Tudo o que é demais, não serve. Não creio que as pessoas
apropriadas para trabalhar com psicóticos devam ser modelos de saúde
mental, longe disso. Acho que as muito sadias não trabalhariam com
psicóticos. O ideal é alguém que já passou por situações di íceis e
conseguiu sair delas com saldo positivo, são os que melhor podem
entender o doente. É preciso poder colocar-se na pele de quem sofre, e não
fazer como muitos colegas clínicos que dizem: "Não se preocupe, essa dor é
só nervosa."
Assim, muitas vezes, os melhores auxiliares, para o doente, são os
outros doentes. Em um grupo operativo, cansei de ouvir pacientes dando
sugestões para o tratamento de outro que estava passando pelos mesmos
problemas. O paciente contava o que sentia e o que achava que tinha sido
realmente e icaz para ele na época. E, muitas vezes, espontaneamente,
fazem o que se fez com eles.
Uma pessoa antipática ou sedutora demais nem é conveniente
experimentar no estágio. É perder tempo e expor a riscos os pacientes, os
que primeiro devem ser lembrados na hora da seleção do auxiliar. É óbvio
que essa seleção é sempre com vistas ao contato dele com o doente. Um
supervisor que conhece bem seus pacientes e sua equipe sabe quem vai se
encaixar bem no trabalho e quem pode ser repudiado. Um auxiliar mal
selecionado pode ser muito pernicioso aos pacientes e suscitar muitos
problemas numa equipe.
Gostaria de expor um outro aspecto da seleção, um aspecto
subjetivo, que talvez seja uma coisa só minha: preciso gostar do candidato
para poder admiti-lo, ou sentir que posso vir a gostar dele. Não consigo
transmitir conhecimentos ou experiências a pessoas de quem não gosto, ou
pelas quais nutro indiferença. É possível que outros supervisores o
consigam, eu apenas transmito a minha experiência. Acho di ícil o trabalho
do auxiliar e do supervisor, um trabalho no qual não se pode icar neutro.
A gente precisa gostar um do outro para que as coisas possam ser ditas
livremente.
Creio que é mais ou menos como quando tomo um paciente para
tratamento. Se não gosto do paciente, sei que não vou poder ajudá-lo. Sei,
também, que a primeira impressão pode mudar, mas, para isso, existe a
possibilidade de fazer mais de uma entrevista.
Tendo cuidado na seleção, não há muitas trocas na equipe.
Excetuam-se as equipes em que há estudantes que se formam e tomam
outro rumo, dentro do hospital ou fora dele.

Participação do auxiliar no grupo operativo

Em cada comunidade terapêutica que se cria, o modo de agir do


auxiliar com o doente e a sua participação nas reuniões do grupo operativo
variam de acordo com as convicções do supervisor.
No meu entender, a participação ativa do auxiliar é a melhor forma
de participação, de vez que ele compartilha toda a vida do doente no
hospital e, às vezes, até as saídas para casa ou passeios maiores. Seria
arti icial, na hora da reunião, ele se manter calado, escutando ou distraído.
Não creio, também, que o auxiliar se sinta bem quando impedido de
colocar suas opiniões numa hora e situação tão importantes para o
paciente e para o hospital todo, uma vez que a reunião tem por inalidade
unir as pessoas. Não imagino, tampouco, o auxiliar ou praxiterapeuta ou
quem quer que seja — assistente social ou psicólogo — na posição de
observador. Isso cheira a psicoterapia de grupo, onde o silêncio do
"observador" é trabalhado também. Não acho certo, de qualquer modo,
que alguém no hospital se coloque na posição de observador de quem
quer que seja.
Gosto da espontaneidade das pessoas, por piores que sejam as
coisas que elas vão dizer. Se um auxiliar está com di iculdades com um
doente, seja qual for — medo, raiva, sedução, coisas que não se admite de
bom grado publicamente em geral — peço que ele leve o assunto para a
reunião. Outras pessoas podem ter, quem sabe, esse mesmo problema com
o paciente. Para o paciente, é bom ver que não é um tabu falar dessas
di iculdades. Para todos os pacientes, só pode ter um resultado positivo vir
a saber que o auxiliar é gente e pode ter as mesmas emoções do que eles,
e que admitir ter problemas não é uma coisa grave. Grave seria escondê-
los, ou, o que é pior, nem admiti-los, escondê-los de si mesmo.
Quando um auxiliar ou qualquer técnico ica quieto numa reunião,
não é por falta de assunto, mas por medo de se mostrar. E assim continua
com a crença de que é diferente dos doentes: "O louco é ele e não eu". Mas
não se arrisca a mostrar sua pretensa saúde, não con ia muito nela; caso
contrário, icaria aberto ao debate, entraria nele com ardor. "Não posso
mostrar que também tenho erros e 'grilos', senão os doentes não vão mais
con iar em mim", é uma frase frequente entre os técnicos de hospital. Na
verdade, mostrar que se tem "grilos" não afasta, só aproxima. Às vezes,
uma briga numa reunião dá excelentes resultados e torna auxiliares e
pacientes mais amigos. Dizer a um doente o que se sente em relação a ele
não é o im do mundo: é admitir que se é gente como ele, e que, por isso,
também ele, doente, tem que cuidar de manter uma boa relação.
Imagine-se a situação de um paciente que pergunta a um auxiliar
amedrontado: "Está com medo de mim?" Se a resposta for negativa, o
auxiliar perde um ou vários pontos com este doente, consigo mesmo e, o
que é pior, deixa passar a oportunidade de ver o problema, porque o
paciente, às vezes, precisa amedrontar os outros. Se o auxiliar está com
medo, outros podem estar, e podem dizer isso ao doente. Este se situará
melhor frente ao mundo real.
O pior que pode ocorrer é a insinceridade do auxiliar para com o
paciente. Irritar-se com o paciente não tem nada de mais, se este deu
motivo, desde que o auxiliar admita que está irritado e que isso sirva para
uma discussão na reunião do grupo operativo, que vai levá-los, certamente,
a uma maior aproximação.
Muitas vezes, os técnicos não conseguem, no grupo operativo, se
sentirem como membros integrados com os pacientes — um sinal de que
está havendo uma discriminação interna muito grande. Quando coordeno
um grupo, todos são membros iguais, com os mesmos direitos e deveres.
O técnico, muitas vezes, para eximir-se de participar, coloca-se
numa posição de "observador" do que poderia estar se passando na
cabeça do paciente: "Tenho a impressão de que você está se sentindo mal
quando caminha para frente e para trás". Isso para mim não é válido, e
digo na hora. O que ele precisa dizer é: "Fico chateado ou preocupado
quando você ica andando para trás e para frente, sem falar comigo".
Diferente, não?
Querer colocar-se no lugar do paciente não dá resultado algum. O
paciente sabe o que sente, nessa hora, mais do que ninguém. Não é
necessário que traduzam ou que fantasiem o que ele sente; o que importa
para ele é saber que sentimentos desperta nos outros com suas atitudes, e
que estes lhe sejam comunicados com sinceridade. Neutralidade é coisa
quase impossível de se conseguir, trabalhando seis ou mais horas por dia
com doentes. Mesmo o auxiliar que se submete a tratamento terá e
mostrará emoções das quais não gosta. Por estar em tratamento, terá a
vantagem de poder lidar melhor com elas.
Ocorre, muitas vezes, que o auxiliar, na supervisão, relata sua
di iculdade de falar na reunião do grupo operativo, não sabe o que dizer
ou como fazê-lo. As fantasias a respeito dessa di iculdade são interessantes
e certamente ocorrem em qualquer grupo de auxiliares: "O médico poderia
sentir-se agredido, se disséssemos a nossa opinião. Ele pode não gostar".
Se a situação for essa, é porque a relação entre o médico, líder do grupo, e
os auxiliares, não anda boa. Se pensamos que alguém pode se sentir
agredido com algum comentário de nossa parte, creio que é porque
queremos agredir mesmo. De qualquer forma, se eu fosse o líder,
preferiria que dissessem o que têm em mente, mesmo que fosse para me
agredir.
Ocorre, outras vezes, que o auxiliar ica com ciúmes se o líder dá
maior atenção a um doente. Talvez expresse o sentimento do grupo inteiro,
que não se manifesta. Deixa os dois num debate, quase "namoro", ica
enciumado e raivoso. "O Dr. Fulano só dá atenção àquele paciente e a gente
ica de fora". Se ica de fora é porque quer, como saliento na supervisão. Se
houve tal coisa é porque todos os outros componentes do grupo deixaram
"o par" falando e trabalhando por todos. "Isso dá raiva na gente". Deve ser
por causa da raiva que icam silenciosos, num enorme ataque a uma
reunião que tem objetivos bem definidos quanto ao trabalho.
Creio que, se dissessem o que pensam na hora — "puxa, vamos
parar com este papo, eu também quero participar" —, todo o grupo
lucraria e o líder poderia dar-se conta de que icou envolvido numa
situação provocada pelo grupo. Poderiam, assim, voltar às tarefas que se
haviam proposto na reunião.
Acontece, muitas vezes, que o auxiliar percebe essa situação, mas a
raiva ica tão grande, que ele nada diz e nada faz. Sai comentando, depois,
que a "reunião foi uma porcaria". Um comentário assim, fora da reunião,
não leva a nada. Se for feito durante a mesma, poderá ter ótimos efeitos.
Afinal, quem faz a "porcaria" são todos os membros do grupo, inclusive ele.
Às vezes, um auxiliar inexperiente diz que não faz esse tipo de
comentário porque os pacientes poderiam achar que os terapeutas estão
discordando, e que "isso seria mau para os pacientes". Absolutamente!
Cada um tem o direito de sentir e pensar de forma diferente, desde que
expresse suas ideias e sentimentos. Muitas vezes, o auxiliar ataca mesmo o
líder, mas é melhor que o faça em reunião do que agir depois, fora dela, e
atacar os pacientes com um rendimento baixo no trabalho. Comentário de
um auxiliar: "Vivo como se fosse um namoro entre o médico e o paciente e
nós todos icamos de fora, e é chato". Tão "chato" que não dá nem para
falar, pois qualquer coisa seria mesmo um ataque ao "par", o que
certamente tem algo a ver com os con litos internos do auxiliar, o que não
nos cabe ver aqui e nem é visto em supervisão. Ele poderia examinar o
problema no seu tratamento, se fosse o caso.
Algumas vezes, o auxiliar não fala no grupo devido ao receio de
dizer bobagens. Claro, os "sadios" não podem dizer e nem fazer bobagens.
Costumo explicar que todos nós fazemos ou dizemos inúmeras bobagens a
cada dia, e que só diminuímos o número delas à medida que nos formos
exercitando. Só se sabe, às vezes, que uma coisa é bobagem, depois de dita
ou feita. En im, o que há é a di iculdade de se mostrar ao doente e a si
mesmo como se é. Enquanto icamos calados, nós mesmos podemos nutrir
a fantasia de que sabemos e podemos tudo.
O auxiliar não é obrigado a emitir ideias brilhantes. O que ele de
fato precisa é de participar na medida de suas possibilidades. Outra coisa
que atrapalha o auxiliar e o impede de falar na reunião é o receio de tomar
conta da mesma, isto é, ocupar o lugar do líder — o médico, líder de direito
e não de fato —, com base na fantasia de realmente querer o lugar do
médico, visto como um privilegiado.
Uma má relação entre médico, o líder, e os auxiliares impede que
sejam francos, que digam coisas desagradáveis, mas que podem ser úteis.
Dizer coisas desagradáveis, mas úteis e necessárias, não signi ica
fragilidade da relação, e creio que nenhum paciente icaria assustado com
isso. O que angustia o doente é a arti icialidade no trato entre técnicos, ou
entre técnicos e paciente. A atitude silenciosa e distante sempre serve para
esconder a doença do terapeuta, e não há por que escondê-la. Todos os
pacientes sabem que todos têm suas doenças.
O líder é uma pessoa invejada pelos outros técnicos que assistem
ao grupo. Se ele não mantém boas relações com os mesmos, poderá ver
seu trabalho boicotado, inconscientemente, é claro: "Ele que é o bom, não
ouve a gente, agora que se vire. Eu não vou fazer nada". E as coisas icam
ruins mesmo, não só para o líder, mas também para os pacientes e para o
auxiliar que tem essa fantasia e vai pagar caro por ela, pois uma reunião
de grupo improdutiva vai recair sobre ele. Acho que o bom auxiliar deve
sempre dizer o que pensa a respeito de um determinado assunto em
discussão, a respeito da conduta de um doente, a respeito da reunião, a seu
respeito e também a respeito da liderança. Se o líder icar melindrado,
melhor este procurar outro trabalho. Ficar silencioso não enriquece a
reunião e nem bene icia ninguém. Os auxiliares, em geral, acham a
participação no grupo operativo uma tarefa pesada, onde "têm que
desempenhar o papel do cara sadio". Aí é que se enganam: não têm que
desempenhar papel nenhum. Não é teatro! Cada um vai ser o que é, e
basta. É isso que ajuda e serve a todos.
Outras fantasias que surgem dizem respeito ao receio de
desagradar ao médico e de este fazê-los perder seu emprego. Há auxiliares
que delegam aos outros a tarefa de falar durante as reuniões, e depois, na
saída, em geral, formulam queixas. É comum um auxiliar não falar em
reunião por medo de ser agressivo com o doente — para mim, mais
agressivo é omitir-se. E muitos temem o "revide do paciente".
Alguns auxiliares tomam conhecimento de formas de conduta para
com o doente da qual não se tinham dado conta. Um auxiliar icou
espantado de ouvir no grupo operativo que era muito agressivo. Em
supervisão, conferiu isso com os colegas que lhe disseram que ele de fato
era contundente, às vezes. "Eu achava que os pacientes não haviam
percebido". O importante é que os pacientes não o rechaçaram por isso. O
ato de se mostrar não afasta, aproxima, desde que haja sinceridade na
comunicação.
Um dia, um auxiliar chegou ao plantão numa clínica em que
trabalhei, e um paciente logo o interpelou, perguntou se estava cansado.
Ele viera da faculdade onde estudava e evidentemente deveria estar. Um
auxiliar inseguro poderia imbuir-se do papel de super-homem e responder
que não, passando por insincero. Ele mesmo se sentiria mal, possivelmente,
por querer "representar". Em vez disso, ele simplesmente respondeu: "sim,
estou cansado". Viu então que o paciente se propôs a ajudá-lo em alguma
tarefa e sentiu-se aliviado com o fato de o paciente ter aceito seu cansaço:
"Puxa, que alívio." A preocupação de "fazer a imagem do auxiliar", muitas
vezes atrapalha, como se ele fosse estar livre de problemas, cansaço,
emoção, fosse uma fonte inesgotável de coisas boas para o paciente.
Um auxiliar novo, às vezes, deixa de levar ao grupo um assunto
importante, para não ser "dedo-duro". Para ele, é melhor icar no papel de
"bonzinho" e "simpático", mas isso só serve para dividir uma equipe. Os
pacientes acabam classi icando os auxiliares em bonzinhos e maus, e
aquele que é rotulado de bonzinho ica realmente com di iculdade de falar
sobre problemas. Ocorre, frequentemente, que o auxiliar aceita este tipo
de coisas e é mesmo sedutor, em outras palavras, destrutivo.
Ocorre também que o auxiliar pode ter receio de usar informações
ouvidas do assistente social ou da supervisão com o médico. Realmente,
não é fácil separar o que se ouviu em supervisão. Por isso, preconizo que
na supervisão dos auxiliares, dentro do possível, a gente se atenha aos
fatos do hospital, que já são muitos, deixando de lado dados de história
pregressa.
O medo de falar em reunião e de "dar mancada" só desaparece
falando em reunião. "Foi assim que eu perdi o medo", disse um auxiliar.
Tampouco conheço outro método além da experiência. Pelo menos, é muito
eficaz.
O "medo de louquear", isto é, icar louco junto com o paciente, é
muito frequente, uma vez que o auxiliar vem com a fantasia de que nada
pode apresentar de doente. Se se mostrar, poderá parecer-se com os
pacientes, sentindo-se "desmoralizado": "O terapeuta deve ser sadio, não
acho que seja permitido a gente se soltar."
Como vemos, há entre os auxiliares as mais variadas gamas de
tabus com respeito à psicose e ao psicótico. Deve haver por aí, trabalhando
em hospital, gente que ainda acha que epilepsia é contagiosa.

O auxiliar visto pelo psicótico

Ao se internar, o psicótico talvez veja no auxiliar um inimigo, um


aliado da família. Essa visão dos fatos, muitas vezes, nasce e é corroborada
pelo fato de o auxiliar ter ido buscar o paciente em casa, junto com o
médico, quando o paciente não se dispôs a vir sozinho ao hospital. Segundo
a maneira de pensar do doente, nos primeiros dias, o auxiliar, no mínimo,
"é uma pessoa em quem não se pode confiar".
Aos poucos, a tensão vai diminuindo, quando ele sente que o
auxiliar está do seu lado. Muitas vezes, porém, essa fase custa a chegar,
pois há agressões verbais ou mesmo ísicas por parte do paciente. Quem
tem que suportar a maior carga, então, é o auxiliar que está em contato
constante com ele.
Como o auxiliar serve para toda e qualquer projeção por parte do
paciente, este irá tratar aquele de acordo com as mesmas. Se houver
problemas nesse sentido do lado do auxiliar também, a situação se agrava.
É raro um técnico ser agredido inopinadamente. Sempre há algo que ele
fez ou deixou de fazer. Uma agressão gratuita, deixando de lado os
epilépticos, não é muito comum em hospital.
Ao se entrosarem no hospital, os pacientes tomam-se de profunda
afeição por determinados auxiliares, principalmente por aqueles que os
tratam com maior franqueza, os que não usam "máscara". Passam a ser o
amigo, a tia, a mãe, o irmão, qualquer pessoa que o paciente preza muito. E
o carinho demonstrado é verdadeiramente comovente, constitui imensa
grati icação emocional para o auxiliar. Porém, nem sempre é assim. O
paciente pode passar meses vendo no auxiliar um perseguidor; nesses
casos, o auxiliar inevitavelmente paga um certo preço pelos sofrimentos do
paciente.
Como já frisei noutra oportunidade, a relação que o psicótico
estabelece é profunda. Pode romper-se facilmente, e é profunda até no
rompimento, mas não é comum acontecer que um pequeno deslize de
nossa parte consiga provocar o rompimento da relação. O que pode
romper ou impedir uma boa relação é a incapacidade do terapeuta de se
relacionar com seu doente — suas próprias partes doentes.
Na minha experiência, as falhas do terapeuta são perdoadas mais
facilmente pelo psicótico do que pelo neurótico. Sim, porque o psicótico
"cobra" na hora, discute e chega a alguma conclusão, ao passo que o
neurótico, às vezes, leva anos com uma coisa na cabeça, não falando sobre
ela e não podendo progredir. Falo de minha experiência, não sei se isso é
geral.
Com o psicótico, tendo-se uma boa relação, tudo o que se faz, no
meu entender, é válido. Uma brincadeira, uma explosão de raiva, uma
demonstração de carinho, um estímulo ao trabalho, uma crítica, mesmo
severa, à sua conduta. O paciente sente se aquilo é feito para ajudá-lo,
diminuí-lo ou ridicularizá-lo.
Lembro-me de um paciente que se internou numa clínica em que
trabalhei; totalmente desagregado, não conseguia mais articular palavras e
tinha uma conduta extremamente agressiva. Em certos momentos, porém,
era de uma ternura maravilhosa com uma auxiliar e comigo — ele nos via
sempre juntas, "a senhora e sua amiga psiquiatra". Na hora em que
quebrava coisas ou ameaçava, nós o reprimíamos com severidade: era
di ícil olhar com complacência para alguém quebrando vidraças e cadeiras,
assustando os outros pacientes. Nessas ocasiões, ele nos chamava de
"nazistas". Muitas vezes, ao chegar à clínica, ele me cumprimentava com
um braço estendido dizendo "Heil". Eu respondia e repetia o gesto, ele
acabava rindo e me abraçando. As pessoas a quem mais se ligou foram
essa auxiliar e eu. Era a nós que agredia, a quem dizia os piores palavrões,
e era a nós que vinha beijar. Atualmente, ele comenta: "Puxa, naquela
época eu dava porrada, vocês duas também davam, mas foi bom. Pancada
de amor não dói, não é? Você vê como estou melhor."
Creio que, se o paciente vê o médico valorizando o auxiliar, também
o fará. Ele sabe que precisa muito do auxiliar, que está a seu lado toda
hora. É a pessoa com quem conta 24 horas por dia. Muitos médicos,
inconscientemente, não valorizando su icientemente o auxiliar, acabam
afastando o paciente deste, e, como consequência, o paciente vai procurar
o médico a cada di iculdade que tem, deixa de aproveitar uma relação que
poderia ser de suma importância para sua recuperação: uma boa relação
de um paciente com um dos auxiliares da equipe abre o caminho da volta
para casa.


Influência, no auxiliar, da relação supervisor-paciente

Pode parecer estranho abordar esse assunto, mas, se um


supervisor de auxiliares convive com os pacientes, é claro que vai nutrir
sentimentos em relação a estes, e nem sempre são sentimentos de amor.
Segundo penso, é muito difícil ser neutro em um hospital.
Sendo supervisora de auxiliares, em contato com os doentes, notei
que minha relação com o paciente podia in luir muito na evolução do
mesmo. Não creio que isso ocorra com todas as pessoas. Escrevo para as
que sentem ou podem vir a sentir como eu, porque considero esse meu
reparo muito importante para um supervisor. Se temos um problema com
um paciente, podemos transmiti-lo a nossos auxiliares. Se o supervisor, por
exemplo, não gosta de determinado paciente, é possível que deixe escapar,
em supervisões, comentários desfavoráveis ou que venham a aumentar
uma dificuldade já existente entre esse paciente e os auxiliares.
Muitas vezes, um paciente é "esquecido", supervisão após
supervisão. É lógico que ele é esquecido no hospital todo, e isso é fácil de
comprovar. Se o supervisor mostra entusiasmo por um paciente, logo a
equipe o estará seguindo, não que a equipe seja uma massa de carneiros,
mas a in luência da liderança é um fato e não um boato. O que um líder de
grupo pensa e sente certamente será transmitido e incorporado pelo
grupo liderado, desde que haja uma boa relação líder-grupo. Aliás, vale
notar que a boa relação com o auxiliar é prejudicada se este veri ica que o
supervisor não está tendo uma conduta neutra, isenta, em relação a um
paciente.
Esse tópico é somente para chamar a atenção de supervisores ou
médicos de grupo operativo — o líder in lui, querendo ou não, na atuação
da equipe junto a seu doente. Se tem di iculdades com o doente, deve
tentar resolvê-las dentro de si, sob pena de vir a prejudicar a evolução de
um tratamento.
Um comentário com "Fulana é uma chata, vocês têm razão"
certamente vai afastar um pouco Fulana dos auxiliares. Ela recebeu o
rótulo de "chata". É bem diferente se ele disser "Fulana é uma chata, vocês
têm razão, mas vejam como ela se esforça, como ajuda os outros pacientes
e como trabalha na praxiterapia" — admite o lado "chato", mas o lado
"bom" é posto em destaque, e é esse destaque que vai ser levado em conta
daí por diante. Costumo dizer que, para que um paciente evolua bem, a
gente precisa promovê-lo bastante junto à equipe. Sempre é necessário
lembrar o que ele tem de positivo e sadio, uma vez que ele faz o
movimento contrário, isto é, tenta mostrar predominantemente o lado
doentio. E um paciente com "promoção" é sempre bem tratado, não tenho
dúvidas quanto a isso!
PARTE IV — A Equipe Administrativa do
Hospital Dinâmico

A equipe administrativa do hospital dinâmico


Num hospital dinâmico, é essencial que se desenvolva um trabalho
de integração dos funcionários da manutenção — cozinha, limpeza,
portaria, jardinagem — bem como do pessoal mais diretamente ligado à
administração e à secretaria — uma espécie de supervisão do trabalho dos
funcionários no que concerne ao contato destes com pacientes, familiares e
técnicos do setor de tratamento. É uma forma de eles aprenderem a ter
contato com o doente, mantendo atitudes adequadas. Se isso não acontece,
corre-se o risco de haver sérias falhas.

Seleção dos funcionários

A seleção, a meu ver, tem que ser feita não pelo administrador, mas
pelo psiquiatra, que vai, depois, dirigir as reuniões semanais. O candidato
tem que ser submetido a uma verdadeira entrevista psiquiátrica, como a
dos auxiliares, pois é fundamental que ele apresente condições de
maturidade, de vez que o trabalho é muito árduo — não as tarefas em si,
mas o contato diário com o psicótico e o familiar torna o trabalho di ícil.
Uma pessoa com traços marcadamente paranoides em sua personalidade
não serve, pois di icilmente se adaptaria ao trabalho, mesmo que indireto,
com psicóticos; não suportaria ter que ver as suas próprias di iculdades
em reunião. Uma pessoa com distúrbios de conduta ou tendência a
atuações (acting out) é também formalmente não indicada para o cargo.
Não é preciso dizer que alguém que se encontre doente " ísica" ou
"mentalmente", também não deve ser incluído no rol dos funcionários.
Na minha experiência, numa clínica onde trabalhei, vi que,
seguindo uma seleção mais ou menos rigorosa, a equipe se mantém estável
e entrosada. Por falta de seleção realizada por psiquiatra — foram
admitidos "via administrador" — houve dois casos de eclosão de psicose.
Não que eu diminua a tarefa do administrador no caso da seleção, mas o
mais importante é a personalidade do candidato, sua capacidade de
adaptação. As tarefas podem ser ensinadas depois, como em qualquer
trabalho.
Não se pode admitir alguém nesse tipo de trabalho simplesmente
por ser "muito trabalhador". Se não puder trabalhar em equipe por
problemas de sua personalidade, ou não tiver condições de ouvir uma
ideia delirante de um paciente, de nada vale ser trabalhador: terá que
procurar outro emprego. A seleção feita por teste psicológico, no meu
entender, não dá uma imagem tão boa quanto a da entrevista.
Os funcionários da limpeza, portaria e cozinha, em geral, têm nível
de escolaridade primário e pertencem à classe média-baixa ou ao
proletariado, o que não impede que estabeleçam boa relação com os
doentes. O pessoal burocrático tem nível melhor, e é também o que
mantém contato maior com os familiares, por meio da secretaria, e com os
pacientes, que inevitavelmente sempre têm alguma coisa a fazer lá. Mas, do
lado dos pacientes, o contato maior é com a cozinheira, com a arrumadeira,
o porteiro. Fazem, no geral, ligações muito profundas.
As diferenças de classe social e nível de escolaridade in luem, às
vezes, no relacionamento entre funcionários e entre estes e os pacientes, o
que pode ser mal usado por pessoas paranoides, qualquer que seja a sua
classe ou nível social. Não se pense que é fácil atingir um bom nível de
integração em pouco tempo.
Lembro-me de que, quando assumi o grupo para reuniões, havia
muita di iculdade de as pessoas se expressarem por causa da presença do
administrador, que tinha a fantasia de ser um ditador. E, de fato, o era.
Principalmente da parte do pessoal da cozinha e da limpeza, havia uma
grande tendência à submissão. As pessoas não conseguiam imaginar que
numa reunião todas elas tivessem os mesmos direitos e os mesmos
deveres, e que pudessem discutir tudo em pé de igualdade. Na verdade, o
administrador tomava ares de dono de tudo.
Estou citando um caso concreto porque, certamente, qualquer
grupo que se queira formar nesses moldes vai encontrar o mesmo
embaraço. A cozinheira não consegue se colocar em pé de igualdade com o
administrador. O que é de fora, a hierarquia, por exemplo, é levado em
princípio para dentro da reunião do grupo. Há que considerar que essa
forma democrática de reuniões, de certo modo, é uma inovação dentro da
sociedade em que vivemos.
Com o maior entrosamento, e uma liderança democrática exercida
pelo coordenador, as pessoas conseguem sentir que realmente todos os
que estão na reunião têm o mesmo direito de emitir opiniões, e que a estas
se dará um peso equivalente ao mérito da própria opinião, e não ao "nível
hierárquico" de quem a emitiu.

Reunião da equipe administrativa

Membros participantes

Participam desta reunião os funcionários da secretaria, cozinha,


portaria, limpeza, o administrador, o chefe dos auxiliares ou de
enfermagem e o jardineiro, se for o caso. O líder pode ser qualquer um dos
técnicos que tenha experiência com grupo operativo — de familiares ou de
pacientes.

Manejo da reunião de grupo operativo

A reunião não deve ter caráter deliberativo. A técnica usada é a do


grupo operativo. Não devemos interpretar fantasias, mas, muitas vezes, os
membros da reunião se dizem coisas que soam como interpretações. A
liderança deve ser objetiva. No início de cada reunião deve ser feita uma
agenda dos tópicos a discutir. Acredito que, para se conseguir melhor
resultado, não devem ser muitos os temas propostos, devendo se limitar a
três ou quatro; com isso, realmente, é possível discutir todos e chegar a
alguma conclusão.
Uma reunião semanal de 60 minutos é su iciente para examinar os
problemas que surgiram no decorrer do trabalho; note-se que os
funcionários reclamam muito da falta de reuniões. Ao se dar início a esse
tipo de grupo, as primeiras reuniões, em geral, são dedicadas a problemas
com a administração. Os problemas colocados, geralmente, dizem respeito
à hierarquia, às di iculdades do dia-a-dia com os pacientes e com os
técnicos, ou entre os próprios funcionários; surgem problemas a discutir
também em relação a familiares de pacientes e à administração do
hospital.
Quando há problemas sérios entre funcionários, é comum
constarem na agenda queixas contra os auxiliares. Quanto ao resto, "tudo
está bem". Depende da habilidade do líder saber detectar as di iculdades
camu ladas e desfazer o esquema de ocultamento. Um grupo ainda não
entrosado e integrado utiliza a falta de um dos membros para revelar
todos os problemas que tem com esse membro ausente.
Problemas quanto à divisão de tarefas entre funcionários e
auxiliares (enfermagem) são muito frequentes, e aumentam em épocas de
crise interna nas equipes; num grupo mais integrado, são mais comuns as
di iculdades encontradas pelas pessoas encarregadas da limpeza e
cozinha, no contato diário que mantêm entre si. Num grupo imaturo,
sempre que há questões com a enfermagem ou com o corpo técnico isso
signi ica que as pessoas estão se sentindo diminuídas, invejosas da posição
dos técnicos, que, no entender delas, é melhor que a deles próprios. A
participação nas reuniões deve fazer parte do contrato de trabalho e deve
ser colocada na entrevista de seleção. O horário é estabelecido pelo grupo.
Uma reunião acaba sendo, ao longo do trabalho, uma coisa inerente ao
mesmo. A falta do líder a uma reunião é muito sentida e comentada na
próxima.

Finalidades das reuniões da equipe administrativa

1. Integração dos vários setores administrativos do hospital,


pela participação de todos os funcionários da área administrativa. Visa a
diminuir as áreas de atrito que inevitavelmente surgem no trabalho
rotineiro de qualquer local, mas que num hospital psiquiátrico dinâmico
poderiam redundar em consequências mais sérias, por exemplo: numa
indústria, um desentendimento entre dois operários iria acarretar mal-
estar para ambos, e consequente diminuição da capacidade de trabalho,
com queda na produção; num hospital, um atrito entre funcionários iria
atingir direta ou indiretamente o paciente, no que tem de mais precioso: a
sua saúde.
Diminuindo as áreas de atrito, as tarefas se tornam também menos
árduas. O trabalho rende mais e a qualidade é melhorada; o nível de
atendimento às pessoas torna-se notavelmente mais alto. Essa integração,
ou a tentativa de integração, é conseguida pelo esforço de cada um. Não se
pode esperar que, sem a cooperação de todos, ela seja possível. O
coordenador não faz isso sozinho; precisa escutar, incentivar a procura de
métodos melhores de trabalho, discutir atentamente todos os problemas,
pedir a sugestão de todos e também aplaudir, apontando os fatos positivos.
A inalidade da reunião não é somente ver o que foi mal feito; é ver tudo o
que foi feito e daí discutir se o objetivo alcançado é suficiente, o melhor que
se pode atingir, ou se se pode aperfeiçoar ainda mais.

2. Profilaxia de situações problemáticas, que poderiam provocar
um desgaste desnecessário no funcionário e a eventualidade de o mesmo
vir a ser afastado, seja por se envolver demais com pacientes e/ou
familiares, seja por ter adoecido.
Um futuro funcionário, ao ser entrevistado na admissão, deve ser
informado do tipo de pacientes e colegas que terá e do funcionamento do
hospital por inteiro. No decorrer do trabalho, e em reuniões sucessivas,
passa a tomar conhecimento mais ou menos profundo do que ouviu na
entrevista de admissão. A conduta que ele vai assumir com um paciente,
um técnico ou um familiar vai ser modelada nas reuniões ao ouvir as
experiências dos colegas de trabalho. Por isso, a irmo que alguém com
traços marcadamente paranoides não serve para esse tipo de trabalho;
não saberia ouvir ou não poderia usufruir dos ensinamentos e aproveitar
as experiências prévias dos outros, iria brigar com pacientes, familiares,
colegas ou técnicos, ou se submeter, guardar raiva e trabalhar mal, o que
não é incomum. Pessoas oniscientes também têm di iculdades de se
adequar; a humildade e a disposição de aprender são requisitos valiosos e
imprescindíveis.
Em se tratando de pessoas com personalidade psicopática, como já
disse antes, os problemas que surgem não são verbalizados na reunião e
sim agidos fora dela, criando, por vezes, situações embaraçosas para o
hospital, ou o que é mais grave, para o paciente. Um porteiro com
tendências psicopáticas, por exemplo, poderia não resistir a receber
determinada soma em dinheiro para deixar passar tóxicos.
Há pessoas que adoecem, ou melhor, mostram sua doença durante
o trabalho. É por isso que a entrevista de admissão tem que ser muito
cuidadosa, evitando que alguém mais frágil venha a sofrer um surto
psicótico, uma eventualidade que põe em risco e preocupa um grupo
inteiro — que, por isso, tende a atacar a pessoa que adoeceu. Nem é
necessário mencionar que tal possibilidade gera problemas também para
os pacientes, preocupação principal do hospital.

3. Melhor comunicação entre os vários setores de um hospital, de
vez que dessas reuniões participam os funcionários administrativos —
cozinha, limpeza, secretaria, jardinagem, administrador, além de um
representante do corpo técnico e de um técnico propriamente dito, que é
quem coordena a reunião. Aparecem, às vezes, sérios atritos entre os
vários setores, e é compreensível que isso ocorra, havendo uma
convivência maior e uma possibilidade de serem verbalizadas as
diferenças de pontos de vista.
Uma das coisas que incomoda muito é o limite do trabalho de cada
um, por exemplo: um médico pode dar ordens à cozinheira? Um auxiliar
deve limpar o vômito de um paciente, ou chama a faxineira? O diretor do
hospital pode fazer refeições fora de hora? O porteiro pode deixar sair um
paciente ou precisa chamar um auxiliar para con irmar a autorização de
saída?
Com relação ao serviço médico, a chegada ou saída de informações
é feita através do representante dos técnicos, presente nas reuniões
administrativas, de técnicos e de funcionários. Se um paciente tem a
possibilidade de tentativa de fuga, a equipe toda é avisada, inclusive o
setor administrativo. Muitas vezes, é o porteiro quem evita a fuga de um
paciente, que poderia passar despercebida não fosse o alerta que recebeu.
Se um paciente apresenta risco de suicídio e pode invadir a cozinha, tomar
uma faca ou se apoderar de um detergente, pode-se evitar esse problema
avisando a equipe administrativa. Uma secretária, uma vez alertada, pode
deixar de fornecer dinheiro a uma pessoa em mania, e assim por diante.
Muitas falhas de determinado setor podem ser apontadas na
reunião de equipe administrativa: um auxiliar pode sugerir maiores
cuidados na limpeza da casa; o administrador pode advertir que tem visto
doentes evitando a praxiterapia; a cozinheira pode alertar que um
paciente tem tentado fugir, pedindo a ela que o "ajude" a conseguir a fuga.
Muitos pacientes estabelecem uma relação profunda com um dos
funcionários, e este pode se mostrar inseguro diante de tal ocorrência. É
importante salientar que sempre que surgem problemas de contato entre
um funcionário e determinado doente, é bom que se dê ao primeiro uma
explicação sucinta, porém esclarecedora, da situação dinâmica do segundo,
com a evidente ressalva de que não se vai explicar a situação em termos
de fantasias, o que não esclareceria em nada o funcionário nem iria
beneficiar o doente.
Havia uma cozinheira, no hospital onde trabalhei, que se mostrava
irritadíssima com um paciente muito regredido, que, nos seus dias bons, a
convidava para dançar. Ela considerava isso um desrespeito, um acinte, e
manifestou sua irritação numa reunião, evidentemente depois de ter
mostrado ao paciente seu desprazer com tais convites. Funcionários mais
afeitos a essas coisas explicaram a ela, então, que se tratava de uma
manifestação saudável e amorosa por parte do paciente e como tal deveria
ser considerado, não como uma agressão, como ela julgava. Ficava claro
que ela não era obrigada a dançar, mas poderia, sem magoar ou rejeitar o
paciente, fazer ver a ele que a dança era inoportuna e inadequada. Como
essa cozinheira era uma pessoa muito paranoide, continuou encarando a
manifestação como uma agressão, e o paciente, percebendo isso, sentindo-
se não entendido e maltratado por ela, a elegeu, dessa vez sim, como a
pessoa que teria que suportar suas agressões. Naturalmente, essa
funcionária acabou sendo afastada do trabalho, devido a esse tipo
in lexível de conduta. Ficava, às vezes, mais regredida do que os próprios
doentes, algo que poderia ter sido contornado se ela tivesse a possibilidade
de ouvir e entender o que se passava com o paciente e consigo mesma.

4. Comunicação de normas administrativas em geral: muitos
hospitais apresentam uma péssima relação patrão-empregado: o regime é
ditatorial, tipo "se não está satisfeito, que mude para outro", uma ligação
que não pode funcionar num hospital que tenha pretensões de ser
dinâmico.
O jogo deve ser aberto e limpo. Não se deve prometer ao
empregado o que não se pode cumprir, exigir dele o que não pode dar.
Deve-se, principalmente, levar em conta o respeito pela pessoa. Todos são
iguais. Em uma reunião, todos podem ter opiniões, que devem ser levadas
em conta com isenção de ânimo. Um administrador ou empregador sem
neutralidade perde excelentes oportunidades de melhorar o trabalho em
seu hospital. O respeito pela pessoa do funcionário, a atenção por suas
reivindicações, justas ou injustas, numa reunião, é o mínimo que se espera.
Não se iluda quem imagina que num regime de submissão ou escravidão
alguém dê o melhor de si mesmo.
Enganar um funcionário, numa fábrica de peças, é grave. Mas, num
hospital psiquiátrico, é mais grave ainda, pois a injustiça acaba recaindo de
alguma forma no atendimento ao doente e/ou ao familiar.

5. Discussão de normas para o trabalho e distribuição de
tarefas e horários: a distribuição de tarefas e as normas internas do
grupo são discutidas no sentido de facilitar o trabalho de todos, e o grupo
deve ter autonomia para esse tipo de decisão. Algumas normas podem ser
discutidas no grupo dos funcionários e, depois, nos grupos de pacientes ou
com a equipe técnica — como, por exemplo, a mudança de um horário de
refeição, uma situação que não pode ser resolvida só numa reunião de
funcionários. O assunto, antes de ser aprovado, precisa necessariamente
ser discutido em outros escalões.

6. Discussão de problemas ocorridos no contato com os
familiares: muitos familiares ansiosos tentam envolver os funcionários
administrativos, oferecendo presentes para "que a senhora olhe sempre se
o meu ilho está se alimentando bem". Há uma tentativa de "comprar" o
funcionário dando gorjetas, como sucede em muitos hospitais — parece
ser uma prática generalizada, mas, num hospital dinâmico, pode ter efeitos
desastrosos.
Para os funcionários, isso não é fácil de entender. Em geral, acham
que podem se manter neutros, mesmo recebendo presentes que têm a
evidente inalidade de suborná-los. É preciso que ocorra algum incidente
desagradável para fazê-los entender que esse tipo de situação,
aparentemente vantajosa, só vai trazer aborrecimentos. Em troca do
presente, teriam que assumir com o familiar um compromisso que
certamente não poderiam cumprir — sob pena de entrar em atrito com
outros setores ou mesmo prejudicar o tratamento do paciente, podendo
abrir caminho para uma série de manobras prejudiciais por parte dos
familiares e mesmo por parte do funcionário, cheio de remorsos por
infringir determinadas normas de funcionamento do hospital.

7. Discussão de problemas ocorridos no contato com a equipe
técnica: devido a uma convivência maior e a um relacionamento mais
franco, podem surgir situações de atrito entre funcionários e auxiliares
que necessitam esclarecimento. Os auxiliares são vistos pelos funcionários
como criaturas privilegiadas, que trabalham menos e ganham mais, e isso é
marcante e ica agravado num hospital em que as pessoas se relacionam
mais, têm reuniões juntas, podem debater problemas, criticar mais
facilmente. O convívio é maior, e sentimentos, tanto positivos como
negativos, a loram mais facilmente. Num hospital comum, há um
distanciamento entre os membros dos vários setores de atendimento, e,
assim, menos chance de comparações, ou menos oportunidades de
verbalizá-las.
Existe também outro fator importante: a diferença de nível social,
que pode causar problemas numa pessoa de personalidade mal
estruturada. Lembro o exemplo da já citada cozinheira, que tinha muitas
questões com os pacientes — relacionadas principalmente ao fato de
serem pessoas de muitos recursos inanceiros —, com os quais, às vezes,
brigava de igual para igual, devido à profunda regressão que a atingia
nessas ocasiões. Ela já havia trabalhado em casa de pessoas muito
destacadas socialmente, e, por isso, se imaginava envolvida por uma aura.
Em sua fantasia, também ela faria parte daquela categoria social, "trabalhei
na casa de Fulano de Tal". Nas brigas, mencionava o fato "só porque ele é
rico", e perdia o resto de vista. Imaginava que o paciente tinha maiores
direitos do que ela, no hospital, porque era rico, e não porque ele estivesse
internado e ela trabalhando. Não conseguia verbalizar seus problemas em
relação aos técnicos, aos quais, sempre que podia, tratava ditatorialmente
— agia esses problemas com os pacientes e também com os auxiliares
psiquiátricos, que ficavam maior espaço de tempo junto dela.
Todas essas di iculdades no relacionamento aparecem no
funcionamento de um hospital dinâmico, e as reuniões visam à sua solução.
Creio que um exemplo tornaria mais claras as situações acima citadas.
Apresentarei, para isso, a discussão de um assunto colocado numa reunião.
A reunião começa na hora combinada e com todos os funcionários
presentes, na seguinte ordem: Selma (limpeza), Eliane (administradora),
Emília (copeira), Anita (cozinheira), Nélia (auxiliar da cozinheira), Alda
(copeira), Rita (limpeza), Linda (limpeza), Milton (porteiro), Eduardo
(chefe de auxiliares) e Carmem (coordenadora). A agenda é feita no início,
e o primeiro tópico discutido se desenvolveu da maneira como transcrevo
a seguir:

Eduardo: É um mal entendido entre D. Anita e eu. Aconteceu o
seguinte: domingo, eu ia sair com um paciente, Antônio, e a família dele,
para passear. Antes de sair, Antônio quis saber qual seria a sobremesa do
almoço, pois, se ele não gostasse, compraria na rua. Eu perguntei isso, de
manhã cedo, a D. Anita. Ela me respondeu, de maus modos, que não sabia,
e reclamou que durante a semana ninguém dá bola para o cardápio
afixado, e, domingo, vem todo mundo e cobra...
D. Anita, interrompendo: Eu disse que ia ser pudim de leite.
Eduardo: Não, a senhora não falou nada disso. E eu me irritei (volta-
se para o grupo). Aí, eu disse a ela que nós não tínhamos educação
su iciente para discutir, e por isso eu parava por aí. Alda presenciou tudo
isso.
D. Anita, grosseira: Você me chamou de mal-educada e eu respondi
que, quando nasci, você não existia para me educar.
Eduardo, calmo: Eu não disse que a senhora é mal-educada. Eu
disse que naquele momento nós dois não tínhamos capacidade de discutir
um assunto. Acho que a senhora tem por hábito deturpar tudo o que a
gente diz. Por mim, icava sem almoço, mas o que importa aqui é o
paciente. Tanto a senhora como eu trabalhamos em função dos doentes e
dos familiares e eles merecem ser bem tratados. Acabamos icando sem
almoço por causa de sua rigidez. Chegamos às 13h00 em ponto.
Alda, saindo de sua quietude habitual: Anita, ele não chamou você de
mal-educada. Você ouviu mal. É sempre assim. A gente tem até medo de
falar com você. Você entende tudo como quer.
Eduardo: Eu trago o assunto para ser esclarecido. A senhora tem
maneiras estranhas. Às vezes, trata a gente de modo carinhoso, oferece até
comida fora de hora, é amiga, e em outras ocasiões nem se consegue
chegar perto.
D. Anita, interrompe, irritada: Vocês, auxiliares, abusam; os doentes
não abusam.
Eduardo: O nosso trabalho também é evitar que os pacientes
briguem com a cozinheira, e assim vamos nós mesmos pedir as coisas.
Acho que não é seu trabalho ouvir reclamações de ninguém. Eu fui me
informar da sobremesa para o paciente. Pode ser que eu tenha um jeito de
falar que não lhe agrade.
D. Anita, mexe-se na cadeira, mostrando-se visivelmente
enraivecida: Vocês são uns abusados! Ganham muito e trabalham pouco.
Ganham horas extras. Eu trabalho doze horas por dia, e vocês, seis. Se
trabalham mais, ganham extra. Aqui, doutor nenhum paga extra para mim.
Eliane: D. Anita, não se trata disso agora, a senhora está misturando
as coisas.
Eduardo: Agora, eu até queria esclarecer se vocês me acham
agressivo. É que com D. Anita, eu, às vezes, ico com raiva. Queria saber se
me acham metido a besta.
Nélia: A situação de chefe deve ser incômoda, você deve se impor, e
por isso as pessoas podem pensar que seu modo de falar é petulante. Para
mim, seu modo de falar é bom, e na sua posição... Você é superior à gente...
Eduardo, interrompe: Não é nada disso, Nélia. Quero saber se me
acham arrogante.
Nélia: Eu, não. É o seu jeito. A gente tem que aceitar. Cada um tem o
seu.
Alda: Comigo não há problemas em relação ao Eduardo. Ele me
trata bem.
Milton: Acho que a che ia não mudou a cabeça dele. Com D. Anita é
que é preciso ser leão para acertar.
Linda: Eu também não tenho problemas com o Eduardo.
Carmem: Até parece que estamos procurando o culpado de algum
crime, acusando um e defendendo outro. Não é assim. O assunto veio
porque houve um problema no trabalho, e quem saiu perdendo com a
briga foi o paciente, que nada tem a ver com isso.
Eduardo: É, D. Anita não dá abertura para discussão, e por isso eu
logo vou ficando com raiva e também engrosso com ela.
D. Anita, aponta uma solução mágica: Está bem, vou pedir um
relógio ao diretor e botar na cozinha. Quero ver quem se atrasa...
Eduardo, com raiva: A senhora não é dona das pessoas da Clínica,
como ninguém aqui é.
Milton, gozador: Pede um rádio, Anita, que é melhor. Você deixa o
dia inteiro ligado na Rádio Relógio. Se não você vai pensar sempre que o
seu relógio é que é o certo.
Carmem: D. Anita, não entendi bem em que é que um relógio vai
diminuir os desentendimentos, que é o problema que vemos aqui.
Eduardo: D. Anita, a gente está aqui para cuidar do paciente e dos
familiares. E a gente precisa se entender, para tratá-los bem.
D. Anita, arrogante: Ora! Se saem para um passeio não tenho
obrigação de ficar esperando.
Rita: D. Anita, aqui na Clínica, um passeio de um paciente com os
familiares é tão importante como a entrevista. É uma parte do tratamento.
Nélia: E se o paciente se atrasar por um problema qualquer, a
gente não pode seguir à risca as normas que nós mesmos izemos aqui nas
reuniões. O paciente não pode ser prejudicado. Além do mais, não tinha
nada a ver com horário. Se você tivesse entregado o cardápio, como
combinamos aqui, não tinha havido problemas. Você fura as normas que
nós mesmos fizemos e depois fica brigando com todo mundo.
Rita: Todas as normas que izemos só diminuíram nosso trabalho.
Mas têm que ser cumpridas.
Nélia: Eu sou chamada de benevolente porque, se estou no meu
horário de trabalho e alguém me avisa que vai se atrasar, é por algum
motivo sério. Eu sirvo a comida. E não há problemas. Os pacientes agora
têm uma vida mais regular, depois que estabelecemos o uso da geladeira.
Até o José tem comido menos frutas.
Carmem: Estou compreendendo, o desentendimento partiu de uma
norma não cumprida por D. Anita, que, em vez de se "mancar", resolveu
brigar com o Eduardo. E, depois de brigar, não serviu o almoço dentro do
horário por nós estabelecido, e o paciente saiu prejudicado.
Nélia: Por isso, Anita, de vez em quando não custa nada a gente
fazer alguma coisa fora do normal. Não é todos os dias. Você é muito rígida.
E você é a pessoa que mais se atrasa aqui.
Alda: Podia-se deixar um prato feito para quem fosse se atrasar.
Nélia: Eu não acho bom. Depois ica tudo sujo. A gente pode servir
na hora em que a pessoa chegar.
D. Anita: Tem um bocado de gente que sempre se atrasa nas
refeições. Sentam depois dos outros.
Nélia: Mas é dentro do horário estabelecido.
Carmem: Os pacientes não podem sentar na hora em que a senhora
gostaria que sentassem. Mas, pelo que estou vendo, no fundo, o problema
que existe é o seu atraso e ninguém se atreve a falar sobre isso aqui como
um problema qualquer. E a senhora ica aí brigando com o que os outros
fazem, ou que a senhora acha que fazem. Na verdade é a senhora que está
fazendo, se atrasando. O horário de almoço tem variado muito, e eu, agora,
estou entendendo por quê.
D. Anita, desaforada e arrogante: Eu me recuso a assinar ponto.
Nélia: Tá vendo como com Anita não dá para conversar? Acho que
se devia fazer cartazes com horários certos, e você, Anita, chegar na hora,
para que o respeito pelos horários comece por você. Você tem se atrasado
à beça. Mas ninguém se arrisca a falar. Você se acha uma pessoa superior.
D. Anita: A Dra. Carmem me conhece, já contei meus problemas a
ela.
Nélia: E daí? Não mudou nada. Você contar problemas não resolve,
tinha era que escutar o que a gente está lhe dizendo. Você é muito
desconfiada.
D. Anita: É, Dra. Carmem sabe...
Eduardo: Parece até que com isso a senhora quer dizer que não
tem mais responsabilidade sobre seus problemas, a Dra. Carmem é que
tem.
Alda: Enquanto isto, você estoura com todo mundo por nada. E as
pessoas nem falam mais com você, por medo.
D. Anita: Não adianta, eu não mudo. Sempre fui assim. Se estou aqui
trabalhando, é porque gostam de mim. Menos vocês.
Milton: Anita, você sempre pensa que a gente não gosta de você
porque diz abertamente as coisas. A gente discute é para seu bene ício e o
de todos. Se você aceita que tem di iculdades de se relacionar com as
pessoas, mas não quer mudar, ica di ícil icar num trabalho como esse, de
equipe. Aqui, a gente sempre precisa ouvir os outros, saber o que eles têm
a dizer para a gente. A gente não está sozinho, e todo mundo tem falhas. Só
que tem de corrigi-las.
D. Anita: Não mudo mesmo. Eu sou como o José [paciente
regredido].
Nélia, interrompe: Não muda porque não quer, senão pelo menos
você escutava e tentava. Você não leva em conta nada do que lhe é dito, há
meses. E tem mais, você está enganada, o José melhorou muito desde que
chegou aqui. Está outro. Mas ele escuta.
D. Anita: Olhem, eu devolvi um presente que ganhei do Mário
[paciente].
Carmem: Alguém quer explicar a D. Anita o que é um passeio?

Nesse trecho de reunião, ica bem aparente toda a intensa
problemática que envolve as pessoas que trabalham num mesmo setor e
as grandes di iculdades desse mesmo grupo com os outros setores do
hospital. Os técnicos são considerados superiores e são invejados; pessoas
de outros setores apresentam uma reação de submissão perante eles. Os
pacientes, mesmo tão doentes, chegam a ser invejados por estarem sendo
cuidados, como no exemplo da cozinheira, tão precisada de cuidados
quanto qualquer paciente hospitalizado.
Nota-se também como uma pessoa tão doente como D. Anita pode
prejudicar o trabalho com os pacientes. Ela se atrasa, e daí a brigar com
todos é um passo. Ela recebe um presente e, cheia de remorsos por estar
infringindo normas estabelecidas pelo grupo, entra num profundo clima de
perseguição e passa a perseguir técnicos e pacientes, acreditando-se
protegida pela coordenadora. Na verdade, ela havia sido convidada a
trabalhar por um antigo administrador, e, por parte deste, tinha mesmo
regalias especiais. São situações muito comuns em hospital e atrapalham
muito.
Aparentemente, o tópico dessa reunião era o desentendimento
entre duas pessoas, mas, na verdade, pode-se sentir por trás disso uma
gama de problemas, acho que os mais sérios que podem ocorrer dentro de
uma equipe que pretenda trabalhar coesa. Por isso enfatizo tanto a boa
seleção do funcionário. Uma pessoa destrutiva como D. Anita acaba
gastando muita energia do grupo como um todo para conseguir se manter
num nível razoável de entrosamento e trabalho, energia que poderia ser
usada para uma tarefa mais objetiva, mais ligada ao trabalho em si do que
a tentativa de modificar traços intoleráveis de um dos membros.
No exemplo mostrado, também se evidencia como é importante
esclarecer para a equipe administrativa determinados passos de um
tratamento. Um passeio não é somente um passeio, é uma coisa muito
importante na vida do grupo familiar, e como tal deve ser cercado de
cuidados, não de desentendimentos na equipe.
Não se deve ter a ilusão de que a existência de uma reunião de
grupo faça a pro ilaxia de todas as situações desagradáveis; mas o
amadurecimento de um grupo pode facilitar muito o trabalho, e mesmo
pressionar uma diretoria no sentido de substituir as pessoas que não
conseguem trabalhar em equipe. É evidente que, se a mencionada senhora
permaneceu como cozinheira por muito tempo, nas condições mentais em
que se apresentava, é porque deveria haver problemas com todo o
hospital. Uma diretoria e uma administração atentas não deixariam que se
repetissem, meses seguidos, episódios tão desagradáveis quanto os
surgidos, e nem manteriam uma substituta de mãe tão doente e
desagradável.
Assim, uma simples discussão de um grupo de funcionários pode
dar uma ideia geral do funcionamento do hospital. Como icou visível, o
mais di ícil não é lidar com o paciente psicótico, mas lidar com a
pseudossaúde de funcionários e técnicos.
A transmissão de experiência dos antigos para os novos
funcionários é feita naturalmente, nas reuniões onde sobra tempo para
que as pessoas se dediquem mais a inovações e melhorias no trabalho do
que a problemas de relacionamento. Essa transmissão, principalmente da
experiência de discutir sem medo os problemas, é de vital importância. A
reunião deve servir para mostrar que ter falhas não é o pior, o pior é
silenciar sobre as mesmas e, consequentemente, não se modificar.
Tenho um exemplo de outra situação em que a di iculdade não era
de forma alguma aceita pela funcionária, em repetidas reuniões. O que
houve depois, é claro, atingiu todo o hospital e inalmente pôde ser visto
numa reunião.
Uma copeira foi "escolhida" por uma paciente muito di ícil,
briguenta, para suas brigas em relação ao tratamento. Em sucessivas
reuniões em que o problema era apresentado, a copeira não aceitava que
estivesse tendo problemas. Acabou por se desentender com a paciente.
Nesse meio tempo, seu trabalho rendia menos, e de uma pessoa afável
passou a irritada. O assunto só pôde realmente ser discutido após a briga,
pois surgiu no grupo operativo dos pacientes — que se mostraram
compreensivos, sugeriram que ela icasse um pouco afastada das tarefas
diretas com os eles, mencionaram que ela estaria com problemas pessoais
e, por im, decidiram levar o assunto para o grupo de funcionários. Assim,
coloquei o assunto na agenda, e a copeira voltou a negar qualquer
problema.
O que ela fez a seguir foi acusar a paciente: ela não era responsável
por nada, a paciente é que era doente. Como o grupo já tinha uma história,
a situação lhe foi colocada claramente: gostávamos dela, copeira, e
queríamos que continuasse conosco. Examinar o assunto e discuti-lo não
signi icava que queríamos prejudicá-la. Não falar sobre o problema era o
mesmo que ela assinar seu pedido de demissão. Isso fez com que ela
reconsiderasse sua posição e mudasse de atitude. Escutou os colegas e
pôde entender o que estava acontecendo entre ela e a paciente, e que
atitudes deveria tomar, no futuro, em relação à mesma, ou em situações
semelhantes.
Um dos porteiros deu o entendimento dinâmico da situação,
comparando-a a situações já vividas no grupo com a ex-cozinheira, dizendo
o seguinte: "Pois é, doutora, eu já disse para a Gilda que ela está repetindo
a Anita. Fica comprando as brigas com os doentes. Eles escolheram a Anita,
não foi por nada não, e agora é a Gilda. E ela está entrando bem no jogo".
Virando-se para a colega, continuou: "Você não pode entrar nessa doença
de D. Janete. Deixa ela brigar com o médico e você faz seu trabalho e
escuta a gente."
A partir dessa reunião, a copeira não apresentou mais problemas
dessa ordem. Creio que aproveitou o que lhe foi dito.
É bom acrescentar que o clima desse tipo de reunião, em geral, é
agradável, de franqueza. Raras são as situações de agressão, e estas
ocorrem com pessoas muito doentes, mal selecionadas, como no caso citado
da cozinheira. Não creio que se deva dar interpretações sobre problemas
inconscientes, mas o que estava ocorrendo com o grupo é que depositara
toda a sua doença na copeira e ela aceitava esse papel. Diziam-me que,
fora isso, estava tudo ótimo. Claro, havia uma pessoa brigando por todos.
O estudo de uma situação aparentemente simples pode mostrar
situações encobertas, de atrito, que desgastam o trabalho de todos. Para
furar esse tipo de bloqueio, uso um comentário mais ou menos assim:
"Interessante, está tudo ótimo, não há problemas nem com técnicos e nem
com pacientes, mas a Gilda está aí comprando todas as brigas. Vocês não
acham estranho?" Aí é que surgem os problemas de todos: a equipe de
auxiliares não está cuidando bem dos pacientes. Por isso, uma D. Janete
vem e briga com a copeira. Seria muito simples pensar assim: "Os
pacientes estão exigindo demais da gente, as prescrições para as saídas
não estão atualizadas e eles brigam conosco, porteiros, que nada temos a
ver". Têm sim, têm que exigir a atualização, só não o fazem quando estão
brigando com os técnicos.
Realmente, não acredito que se possa trabalhar num hospital
dinâmico sem esse tipo de reunião com o pessoal administrativo. Sem elas,
haveria situações muito sérias, e quem sairia perdendo, como sempre,
seriam os pacientes.
PARTE V — Reuniões Clínicas


O bom funcionamento de um hospital dinâmico se baseia na
integração da equipe médica — como equipe médica entendo
supervisores, psicólogos, médicos, assistentes sociais — e, a partir desta,
na integração das outras equipes de execução do tratamento — equipe de
auxiliares psiquiátricos e equipe administrativa. Para que haja essa
integração intraequipe e interequipes, no meu entender, são necessárias
três reuniões semanais, a saber:

I. Reunião para discussão de internações e altas;
II. Reunião para revisão de casos em tratamento;
III. Reunião para discussão dos problemas de
relacionamento dentro da equipe.

I — Reunião para discussão de internações e altas

Nessa reunião, de duração entre 60 e 70 minutos, podem ser


discutidos os casos que apresentarem maiores problemas para o médico e
o assistente social, no sentido de avaliar a necessidade ou não da
internação, bem como a oportunidade e as providências para ser efetuada
a alta do paciente. Subentende-se que, havendo a equipe adquirido um
consenso e uma razoável identidade de orientação, se torna desnecessário
discutir todos os casos; são examinados em maiores detalhes somente
aqueles que suscitam mais dúvidas.

1. Discussão a respeito das internações
A discussão profunda de uma internação pode ensinar muito aos
técnicos e, principalmente, moldar sua opinião acerca da necessidade ou
não da internação e os critérios que a orientarão. Ao cabo de algum tempo,
a equipe passará a ter pontos de vista semelhantes a respeito de quem se
bene icia ou não de um tratamento em regime de internação, quem pode
passar a hospital-dia e quem deve ser encaminhado a um tratamento de
ambulatório.
Nessas reuniões, a discussão da internação deve ser baseada na
anamnese do paciente e numa história social-familiar. Delas devem
participar os médicos, o assistente social e a psicóloga, se for o caso. Creio
não ser necessário explicar aqui os tópicos de uma anamnese psiquiátrica.
A partir da leitura das histórias clínica e social-familiar — que não
deve se estender muito, porém, conter tudo o que for essencial —, os
técnicos passam a discutir:

a) Necessidade de internação. Muitas vezes, uma pessoa é
internada sem necessidade, por ansiedade ou insegurança
nossa. Não falo nos hospitais que têm convênio com INPS,
IPASE, por exemplo, e que internam neuróticos — uma
aberração ditada e incentivada pela estranha política
previdenciária, que parece compactuar com os donos de
casas de saúde, que não a denunciam. A meu ver, deve-se
internar em hospital integral aqueles pacientes que não
apresentam as menores condições de tratamento
ambulatório, seja por condições próprias, seja por problemas
da família como um todo. Muitas vezes, ocorre que não seria
necessário internar em regime integral determinado
paciente, mas, devido às condições emocionais precárias dos
familiares, para estes é impossível ou pesado demais mantê-
lo em hospital-dia. Denuncio novamente os hospitais que têm
convênio com a Previdência Social e a esta, que ainda não
sabe ou não quer saber o que é hospital-dia: estão prestando
um desserviço aos pacientes e ao erário público. Muitas
vezes, nem mesmo o hospital-dia seria necessário. O
paciente, se as condições do grupo familiar fossem um pouco
melhores, poderia seguir tratamento ambulatorial. É por isso
que acredito que o serviço social deve participar ativamente
das reuniões. Sem esse assessoramento, não existe a
possibilidade de um bom trabalho, ou este, pelo menos, vai
render menos do que poderia. E muitos psiquiatras, donos
da verdade, não veem no assistente social ou no psicólogo
um técnico que tem opiniões que devem ser ouvidas e
respeitadas, e, portanto, que esses técnicos devem participar
de tais reuniões em igualdade de condições. Uma mostra da
existência de discriminação preconceituosa quanto à
"importância" de cada técnico é o fato de serem
diferentemente remunerados um médico e um assistente
social, por exemplo, ambos executando suas tarefas no
mesmo trabalho.
b) Discussão Diagnostica. Neste tópico, insisto novamente
em que todos os técnicos devem opinar, pois muitos
histéricos passam por epilépticos e muitos esquizofrênicos
passam por histéricos; ouvindo verdadeiramente os relatos,
tanto do médico como do assistente social, a possibilidade de
erros diminui. Não que eu creia ser de fundamental
importância o diagnóstico; o que me importa mesmo é o
tratamento que se vai estabelecer a partir do estudo do caso.

c) Discussão das bases do tratamento, já colocadas para


o paciente na entrevista inicial. Aprendi, com Marcelo
Blaya, que na entrevista inicial se deve combinar com o
paciente as bases do tratamento, ou seja, o que estimo seja a
duração da hospitalização integral ou do hospital-dia, o
número de consultas semanais, a medicação (nome e
quantidade do remédio e os horários em que o paciente vai
tomá-lo), prescrição quanto a saídas, contatos familiares e de
amigos, contatos telefônicos, necessidade ou não de
acompanhamento especial, praxiterapia, grupos operativos.
Ainda no primeiro dia já se pode também informar ao
paciente que possivelmente ele será encaminhado à
psicoterapia ou psicanálise, se for o caso; será informado
também de que as entrevistas psicoterápicas no hospital
serão usadas para que médico e paciente, conjuntamente,
discutam todos os passos do tratamento, as di iculdades
surgidas e as formas de superá-las, tudo numa base objetiva,
operativa. Não creio que o psiquiatra deva se perder em
elucubrações profundas a respeito dos motivos inconscientes
que estariam levando o doente a permanecer por muito
tempo no hospital; deve, isso sim, procurar junto com o
paciente maneiras de fazê-lo sair de lá, valorizando os seus
esforços no sentido de melhorar, de se modi icar. E ao
doente que está numa consulta, hospitalizado, fazendo
praxiterapia, o médico deve ter sensibilidade e cuidado
su icientes para evitar dizer que ele não está querendo se
tratar. Parece absurdo, não é? Mas acontece. E o doente até
concorda com o psiquiatra, porém, ica cheio de raiva, e não
melhora. Desde a primeira entrevista, então, ica
estabelecido o que cada um precisa fazer com vistas à alta. O
paciente precisa saber que, desde o momento em que entra
no hospital, tudo será dirigido no sentido de que possa sair
do mesmo. Todos esses aspectos referentes às bases do
tratamento, já acertados entre o médico e o paciente, são
expostos em seguida ao grupo de técnicos, que poderá trazer
novos informes ao médico e ao assistente social do caso.

d) Avaliação global e impressão prognóstica. Ao im da


discussão de uma internação, com avaliação global da
relação paciente-familiar e daquilo que o caso despertou na
equipe, pode-se formular um prognóstico relativo à evolução
no hospital e fora dele. Para um prognóstico, devem ser
levados em conta muitos fatores — idade do paciente,
internações anteriores, tratamentos precedentes e evolução
nos mesmos, relações familiares, existência de fator
desencadeante do surto atual ou dos anteriores, início da
doença, se foi abrupto ou insidioso, história pregressa,
escolaridade, trabalho, amizades, desenvolvimento sexual,
disposição consciente atual para o tratamento, modo como se
relacionou com o terapeuta na primeira consulta e a
sensação que o terapeuta teve. Muitos outros fatores podem
entrar na avaliação, mas creio desnecessário citá-los agora.

e) Objetivo e duração da internação. Na hora da


internação, deve-se ter em mente qual o objetivo da mesma.
Se é caso de paciente agudo, se se pretende a remissão dos
sintomas e encaminhamento a qualquer forma de
psicoterapia ou se se pretende algo mais que isso. Muitas
vezes o hospital — e o hospital dinâmico não escapa desses
erros — se perde e pretende obter uma "cura" do paciente,
quase que uma mudança da personalidade do mesmo.
Surgem, então, longas internações de pacientes que bem
poderiam se tratar em consultório, continuar morando em
casa, produzir algo fora do hospital, estudar e/ ou trabalhar.
No caso de pacientes crônicos e muito desagregados, cuja
internação inevitavelmente será longa, deve-se também ter
em mente o que se pretende, a que ponto se quer chegar,
dentro do hospital, com o paciente: muitas vezes, por esperar
resultados demasiado ambiciosos, perde-se a oportunidade
de passar ao hospital-dia, por exemplo, para reintegrá-lo ao
mundo lá de fora. Penso que existe um tempo ótimo para se
efetuar a passagem para o hospital-dia ou ambulatório: a
precocidade pode pôr a perder os progressos já obtidos; por
outro lado, o excesso de tempo de internamento pode levar a
um outro problema gravíssimo: o hospitalismo. Muitas vezes,
a alta é retardada por causa do perfeccionismo e do medo
que a equipe tem de arriscar e, consequentemente, se
responsabilizar por seus atos; outras vezes, por medo e
relutância dos familiares em receber seu paciente de volta, e
isso se agrava a cada mês ou semana que o paciente ica no
hospital. O paciente, vendo inseguros aqueles que o cercam
no tratamento, se apega cada vez mais ao hospital, e não
creio que isso possa trazer bene ícios para ele. Enquanto
vive no hospital, deixa de fazer certas coisas de sua vida
normal e que são importantes para seu futuro.

f ) Discussão da dinâmica do caso. Colocados todos os


dados fornecidos pelo médico e pelo assistente social, o
coordenador da reunião, que deve ser uma pessoa mais
experiente, conduzirá a discussão e dará aos técnicos uma
visão a mais profunda possível da dinâmica da situação do
paciente e do familiar, para que aqueles dentre eles que
terão contato com o paciente-familiar, isto é, com a família, já
possam entender o que provavelmente está acontecendo no
grupo familiar e nos seus membros em separado. À medida
que os técnicos adquirirem maior experiência, colocarão
suas hipóteses a respeito de como sentem a situação exposta.
Para o trabalho em curso com o paciente, é necessário ver a
este e ao familiar sob a ótica do seu relacionamento atual,
mas também é necessário poder traçar um per il
longitudinal dos aspectos dinâmicos desse relacionamento; a
partir daí se torna possível estabelecer uma linha de conduta
terapêutica específica para o paciente e o familiar.


2. Discussão a respeito das altas
A apresentação de um caso para a discussão da alta deve ser
baseada na história clínica e social (anamneses) e na evolução dentro do
hospital. Acho que é de fundamental importância que se discutam as altas,
para haver critérios uniformes na equipe. É preciso ver se o objetivo
proposto foi alcançado, se a impressão diagnóstica e prognóstica icou
comprovada. Há que estudar, na evolução, os problemas surgidos e a
maneira como foram resolvidos, examinar com seriedade e espírito crítico
o que falhou e o que deu certo no caso, para, dentro do possível, não vir a
repetir os mesmos erros, assim como para que se possam tentar novos
acertos.
Tanto no tratamento como na alta, creio que se deve dar muita
atenção àquilo que cada um espera conseguir do doente. Muitos pacientes,
quando no hospital — e isso é coisa sabida de todos quantos labutam nesta
área — icam "comportados", isto é, o delirante esconde seus delírios, o
alcoolista diz "nunca mais vou beber", sabendo que isso vai lhe
proporcionar a saída do hospital. Será esse o critério válido? A "ausência"
dos sintomas nem sempre signi ica uma melhora verdadeira. Para isso,
deve haver discussões em que todos os técnicos contribuam com suas
ideias. Num hospital, a alta não pode icar estritamente baseada na opinião
médico-paciente. O assistente social precisa ser ouvido, e os outros técnicos
também necessitam opinar
Os relatórios dos auxiliares e do praxiterapeuta são importantes na
avaliação de uma alta. A meu ver, um paciente que nada produz em termos
de relação humana, de trabalho e de lazer não tem condições de alta só por
não mostrar mais suas ideias delirantes, por exemplo.

II — Reunião para revisão de casos em tratamento

Essa modalidade de reunião deve ser feita, de preferência,


semanalmente; se esta frequência não é possível, então deve ser, no
mínimo, quinzenal. No meu entender, são reuniões de capital importância,
no sentido de proporcionar a cada técnico a oportunidade de avaliar com
os outros o seu trabalho e de ouvir críticas e sugestões com vistas ao seu
aprimoramento. O trabalho se torna mais rendoso e propicia um modo de
funcionar mais uniforme por parte da equipe. Para meu gosto, numa
reunião dessas, que pode ser feita no máximo 15 dias após a internação,
deve-se apresentar um resumo da história clínica, um resumo da
anamnese social e um resumo da evolução no hospital, no qual são vistos o
trabalho na praxiterapia, o relacionamento com os outros pacientes e com
os terapeutas, a relação estabelecida com o médico e a relação dos
familiares com o assistente social.
Algo que eu acho importante é levar para essas reuniões uma ou
mais entrevistas de psicoterapia. É uma boa ocasião para uniformizar ou
formar um modelo de psicoterapia a ser usado no hospital. Uma reunião de
avaliação de tratamento deve aprofundar bastante o estudo do paciente e
do modo de tratar o conjunto familiar-paciente. O médico, ouvindo a
experiência dos outros, só poderá se bene iciar, e o mesmo acontece com o
assistente social. É verdade que as pessoas têm o hábito de não gostar de
"interferências" no seu trabalho; mas, se formos capazes de saber ouvir
como possível contribuição aquilo que os outros técnicos têm a nos dizer,
poderemos trabalhar melhor. Quem tem muita di iculdade de ouvir
sugestões, dificilmente ou nunca se adapta a este tipo de trabalho.

III — Reunião para discussão de problemas intraequipe

Como qualquer equipe funcionando no hospital dinâmico, a equipe


médica — supervisores, assistente social, psicólogo, psiquiatras —
apresenta, no decorrer do trabalho, inúmeros problemas de entrosamento.
Um hospital que negligencia esse tipo de problemas trabalhará com muitas
falhas. Por melhor que seja a relação dos técnicos entre si, surgem muitos
problemas no trabalho. Pontos de vista diferentes a respeito de uma
mesma situação e que não são verbalizados podem levar a uma diminuição
substancial do rendimento do trabalho do técnico, sem falar no desgaste
que ele vai ter. Trabalhar irritado, ou se sentindo menosprezado, não
facilita a vida de ninguém. E quem sofre as consequências disso, em geral,
é o paciente ou o familiar.
Não é bom supervisor aquele que não suporta ouvir brigas ou
discussões entre membros de sua equipe, e que "coloca panos quentes" a
cada tentativa de esvaziamento de problemas. Se existe um abscesso, ele
deve ser aberto o mais rápido possível. Fazer de conta que uma equipe
técnica não precisa de uma reunião para discutir seus problemas é quase
anular um hospital. E não se diga que não surgem problemas entre os
técnicos. A bem da verdade, em muitos hospitais, há problemas sérios
entre assistentes sociais e médicos, estes querendo fazer daqueles suas
secretárias, ou entre médico e psicólogo. O médico, como já frisei várias
vezes, geralmente se acha um ser superior, infelizmente, e os outros
técnicos se calam e icam com raiva. Tenho sérias dúvidas de que
trabalhem bem depois disso. Se houver uma reunião para se examinar
esse tipo de problemas, outros muito mais sérios serão evitados. No meu
entender, o mais di ícil, no hospital não é tratar o psicótico, é manter uma
equipe coesa. E para não ter tanto desgaste e poder oferecer melhores
condições para o paciente, a equipe precisa ser ouvida.
Tem que icar claro que, se não houver uma reunião especí ica
para resolver tais problemas, eles surgirão em outras reuniões, e
impedirão a tarefa de outra, ou outras reuniões, estabelecendo um círculo
vicioso: assuntos são discutidos fora de hora e de lugar e assuntos
importantes deixam de ser levados em conta. No hospital dinâmico, quando
surge um problema, este deve ser enfrentado e não "driblado": "Inútil
dormir, que a dor não passa", como diria Chico Buarque de Hollanda.
Se formos negar a existência de um problema, ele volta sempre,
cada vez com um cortejo maior de consequências desagradáveis para
técnicos, supervisor, pacientes e familiares — com juros e correção
monetária, segundo a linguagem do Brasil inflacionário.
PARTE VI — Supervisão

Supervisão


Como enfatizei muito o uso da supervisão, tentarei ser mais
explícita a respeito da função da mesma nas várias tarefas do hospital.
Pode haver a noção de que, em hospital dinâmico, seja gasto tempo
demasiado com supervisões; acho isso equivocado, pois todo o tempo
utilizado em reuniões será bem remunerado no contato posterior com o
paciente. É claro que falo de supervisões levadas a cabo com seriedade e
verdadeiro espírito cientí ico. Atrasos, esquecimento, descaso ou bate-papo
na hora de supervisão, realmente, só privam os técnicos do convívio com os
doentes e familiares, além de causarem profunda irritação ou remorso em
quem perde esse tempo com falta de objetividade.
Um hospital dinâmico é movido a supervisão — supervisão
adequada. E o que é uma supervisão adequada? Uma pessoa pode ser
excelente costureira e ser péssima bordadeira. As duas lidam com panos,
linhas e pontos, mas o trabalho é diferente, o objetivo é diferente. Por ser
uma excelente costureira, a primeira não deve ser colocada para
supervisionar o trabalho da bordadeira sem ter um mínimo conhecimento
prévio do que é necessário para bordar, qual o melhor método para ter
uma boa produção, quais as melhores linhas. Não é saber teoricamente, é
saber na prática, para poder discutir qualquer problema técnico com as
bordadeiras. Se não tiver um mínimo de conhecimento no assunto, cairá
em desgraça. E as bordadeiras também. Aí está.
Um psiquiatra ou um psicanalista que não sabe, na teoria nem na
prática, qual a função de um auxiliar e como ela é exercida, pode ser um
excelente terapeuta, mas vai pôr a perder uma equipe de auxiliares. E,
para que saiba quais são e como são as tarefas do auxiliar, ele precisa, um
dia, se despir da roupagem de doutor, quem sabe icar algumas horas em
contato com o psicótico, nas andanças ou agitações deste pelo hospital. A
experiência é bem diferente daquilo que lhe é relatado pelo mesmo
psicótico no consultório, durante os cinquenta ou sessenta minutos da
consulta. Ele precisa aprender a usar a linguagem do consciente, que é a
linguagem que o auxiliar usa. Se for uma pessoa bem dotada e com grande
capacidade de empatia, com su iciente humildade, pode aprender com o
auxiliar como é esse trabalho acompanhando-o pelo hospital, em conversas
ou em reuniões; só então é que pode se tornar supervisor. Além de
aprender com o auxiliar, terá que saber devolver, mais enriquecido, aquilo
que aprendeu; e sugerir, criticar e receber críticas e sugestões sempre que
necessário.
Existem pessoas que têm a fantasia de que qualquer um pode ser
supervisor de qualquer trabalho, feito por qualquer pessoa, um engano
fatal e causador de sérios desastres no hospital, e fora dele também. Para
começar, deve haver entre supervisor e supervisionando um mínimo de
simpatia inicial que idealmente poderia ser transformada em amizade, e
um grande respeito de parte a parte — acho isso muito importante.
Supervisão não é uma coisa fria. Acho di ícil alguém ensinar algo a uma
pessoa com a qual antipatiza ou da qual não gosta, ou vice-versa; é di ícil
receber ensinamentos de alguém que, no mínimo, não é prezado, mesmo
porque, às vezes, se criam situações di íceis, até mesmo embaraçosas, que
devem ser colocadas ao supervisionando; se não há um mínimo de
amizade ou amor, podem ser mal interpretadas, e o resultado é péssimo.
Nem seria necessário dizer isso, mas acho bom lembrar.
Voltando a outro ponto, para supervisionar um grupo operativo,
por exemplo, não é su iciente saber como funciona um grupo, nem adianta
ser analista de grupo — algo que pode até atrapalhar, pois a técnica e a
linguagem usadas no grupo operativo, aparentemente fáceis, são na
verdade di íceis e nada têm a ver com as técnicas e linguagem analíticas,
cuja finalidade é bem diferente. São modos especiais de trabalho que, como
qualquer outro, requerem um aprendizado.
O supervisor não pode e nem deve se ater à explicação
psicodinâmica das situações relatadas ou ocorridas em determinada
reunião de grupo. Ele precisa saber o que e como o coordenador de grupo
deve falar, como agir em tais situações. O entendimento dinâmico será para
uso interno do coordenador, e o manejo fora, com o grupo, tem que ser
explícito, sugerido pelo supervisor e discutido com os coordenadores dos
outros grupos — eis onde muitos supervisores se perdem: deixam o
supervisionando solto, desorientado, "se virando", na base do "você diz e
faz o que e como quiser, isso é o de menos". Para mim, tão importante
quanto entender o que se passa com um grupo em determinado momento
da reunião é a maneira de abordar o problema. Além disso, num hospital
dinâmico, de enorme convivência entre técnicos e pacientes, é essencial
que aqueles tenham uma linguagem comum, modelos comuns de
funcionamento, em bene ício destes, em geral tão divididos — embora eu
não esteja sugerindo aqui a adoção de estereotipias.
Dou um exemplo concreto: um paciente quer destruir uma cadeira.
No grupo A, ele é impedido; no grupo B ocorre a mesma situação com
outro paciente, que já tem conhecimento do que ocorreu com o paciente de
A, e ele não é coibido. Deixam-no quebrar a cadeira. Acho que essa
duplicidade de atitudes desorienta um pouco o paciente, o divide ainda
mais. Tal situação dúbia era justamente o que o paciente tinha em casa, por
anos seguidos, e por isso acabou vindo para o hospital.
O padrão comum de funcionamento só é conseguido através de
muitas discussões em supervisão. Cada hospital deve desenvolver
maneiras próprias de trabalho, uma iloso ia a ser seguida por todos, assim
como uma casa difere de outra em suas particularidades. Sou contra a
supervisão feita por pessoas alheias ao hospital, pois acaba se
transformando, imperceptivelmente, em algo parecido com tratamento; e
cria uma enorme dependência, com o risco de desmoronar o
funcionamento do hospital na falta do supervisor.
Acho que o melhor é quando o supervisor faz parte da casa, mesmo
que não seja tão experiente quanto o almejado supervisor de fora, pois o
da casa tem a vivência imediata dos problemas do hospital. O de fora teria
a vantagem da cabeça fria, mas seria sempre uma "visita", e as
particularidades do hospital se formam a partir da personalidade dos
técnicos que fazem o seu dia-a-dia.
Há outros problemas que podem fazer um hospital desmoronar,
também ligados à supervisão. Um exemplo seria o caso de haver intensa
rivalidade com um supervisor qualquer por parte de subordinados,
colegas ou chefes, que se recusariam a aprender com ele; quando esse
supervisor se afasta, ninguém estaria habilitado a substituí-lo e prosseguir
no mesmo caminho, sem grandes desvios. Outro exemplo seria o do
supervisor que não ensina tudo o que pode, não estimula o aprendizado
dos supervisionandos, quer ser sempre o astro principal e, quem sabe,
único. Seria tolice mantê-lo no papel; no entanto, isso ocorre,
frequentemente. Também esse tipo de supervisor, ao se afastar, causaria
sérios danos ao hospital, icando os supervisionandos apenas diante do
despreparo em que se encontram.
Essas situações, às vezes, são catastró icas para o hospital, devido a
uma parada geral de suas atividades. Nessas brigas entre doutores, além
do mais, quem sempre sai perdendo é sempre o paciente, que já vem
sobrecarregado com sua própria luta, interna e externa.
A supervisão torna a equipe coesa, uniforme e sempre com
possibilidade de se enriquecer. Partindo de conhecimentos comuns, um
grupo de técnicos com um supervisor lexível pode constantemente
pesquisar e colocar em prática novas e melhores formas de se chegar ao
psicótico. Um grupo desunido, cada qual para seu lado, perde muita
energia, não vai para frente, não traz inovações, perde-se em dissensões
internas.
Se for feliz no seu trabalho, o supervisor estará sempre colhendo
novos ensinamentos da equipe, que ele estimulará a novas buscas. Não
pode, é claro, ser uma pessoa fechada, um sabe-tudo que nada mais queira
aprender, mesmo porque, em hospital, é di ícil alguém saber tudo. Ainda
assim, sempre aparecem os que se arvoram em senhores da verdade.
Os supervisionandos sempre têm coisas novas a propor, e estas
precisam ser aproveitadas, ou, pelo menos, discutidas, sob pena de gerar
sérios afastamentos entre eles e seu supervisor, causando-lhes enorme
desânimo. E quem sai perdendo, novamente, são os pacientes.
Em hospital dinâmico, as supervisões imprescindíveis são as
seguintes:

1. Supervisão de grupos operativos de familiares, pacientes,
auxiliares e funcionários;
2. Supervisão de psicoterapia, técnica e dinâmica.

A supervisão dos técnicos encarregados dos grupos operativos

A supervisão dos técnicos encarregados dos grupos operativos,
mencionada em detalhes em capítulo anterior, deve ser feita uma vez por
semana, numa reunião de 90 minutos de duração. Sempre sugiro que se
leve material transcrito de uma reunião, em rodízio, de familiares,
pacientes, auxiliares e funcionários. Nessa reunião se discute o conteúdo
dinâmico e o manejo técnico do grupo, qualquer que seja, pois todos devem
basicamente funcionar da mesma forma.

A supervisão de psicoterapia

A supervisão de psicoterapia é de suma importância. Ensina o que
se deve dizer ao doente e como isso pode ser feito de maneira a não se
arvorar em psicanalista; é uma tarefa di ícil. Novamente enfatizo a
necessidade de o supervisor co-nhecer, e usar, ele mesmo, a técnica do
trabalho com a parte consciente do paciente. É fácil, às vezes, fazer uma
interpretação para o psicótico, porém, segundo penso, isso não deve ser
feito; ainda que a interpretação seja aparentemente correta, o psicótico a
guardará, intacta, sem uso, e intelectualizada, por anos seguidos, e vai
devolvê-la muitos terapeutas mais tarde. É tarefa do supervisor
desenvolver com a equipe a maneira de cada um trabalhar, falar e agir
com base em premissas comuns, não em "interpretações", coisa muito
frequente, e até admirada, mas que em nada auxilia o doente e até mesmo
agrava seu descrédito em relação a tratamentos: "Já sei o que a senhora
vai dizer" — e vem em seguida uma "interpretação" teorizada, "correta",
até, e que de nada serviu, que eu jogo fora para não repetir erros já
cometidos por outros e que prejudicaram o paciente, aumentando sua
doença com racionalizações.
A supervisão de psicoterapia, no meu entender, deve ser semanal,
tendo cada reunião duração de 80 a 90 minutos. Pode ser individual ou
com um grupo de psiquiatras. Acho que há uma vantagem na supervisão
em grupo, a de obter uniformidade no trabalho e, talvez, um
enriquecimento maior a partir dos comentários de todos os participantes.
Sugiro que seja feita com base na discussão de uma entrevista transcrita, e
que haja rodízio entre os técnicos para que todos tenham as mesmas
chances de se desenvolver. Nessas reuniões, costumo colocar o assunto em
discussão, tanto o conteúdo quanto o manejo técnico. Espero que cada um
diga como entendeu e sentiu, de que forma agiria e por quê. Acrescento o
que acho ser necessário, tanto no conteúdo quanto no manejo, e, se for
preciso, relato algum caso já visto em situação semelhante à discutida, e
minha forma de agir. Acho que exemplos práticos são excelentes para isso.
Os técnicos devem sempre ser estimulados a usar e desenvolver
sua capacidade de pensar, falar e agir. Não acho proveitoso o supervisor
ditar regras, ou desmerecer o que o técnico fez. Deve, é claro, apontar
falhas, mas, de modo construtivo, apontar também os acertos, de modo que
cada técnico possa ir introjetando gradualmente o que é mais conveniente
para ele, de acordo com seus traços de personalidade. Espera-se que não
venha a ser uma imitação do supervisor.
Não é demais dizer, aqui, que o supervisor deve ser alguém mais
experiente e capaz do que o supervisionando, no momento em que
desempenha essa função. Sendo mais experiente, terá condições de
"amparar" o aluno numa hora em que este se sinta temeroso frente a
qualquer conduta que tenha que tomar com seu paciente, principalmente
em se tratando de terapeutas de psicóticos.
Algumas palavras de incentivo e asseguramento do supervisor a
seu "aluno", na hora de crise de um paciente, pode mudar, muitas vezes, o
rumo da evolução deste, algo que, aparentemente, parece mágico; mas não
é. Assim como o paciente se tranquiliza com uma consulta, ou com algumas
palavras ouvidas ao telefone, seu terapeuta se sentirá mais à vontade se
tiver, além de seu próprio tratamento, um supervisor a quem recorrer e
com quem possa discutir e dividir suas preocupações, e, assim,
tranquilizar-se.




Este livro não termina aqui, pois minhas experiências continuarão
e escreverei outro livros. O próximo, provavelmente, será sobre a
psicoterapia do paciente psicótico, de vez que desde os 18 anos, quando eu
estava no primeiro ano da Faculdade de Medicina e trabalhando na Clínica
Pinel, em Porto Alegre, RS, pioneira no Brasil, notei que os pacientes
psicóticos que se submetiam à psicanálise só pioravam. Antes eu não sabia
por que, mas agora sei.
Notas


1. Nota do editor: atual INSS.

1. Já houve época em que acreditei que quanto menor o contato entre
familiares e pacientes, na fase aguda, melhor o aproveitamento, por não
haver essa área de atrito. Acho, agora, o contrário: quanto mais cedo os
técnicos puderem tomar conhecimento, na prática, dos problemas do
grupo familiar, tanto melhor, pois esses problemas podem ser trabalhados
desde o início, tanto com o paciente como com o familiar.

2. Acho importante esclarecer meu ponto de vista: quando tomo um
paciente em tratamento, sinto que ele quer me entregar a bola (usando
linguagem futebolística). Eu não devo pegá-la e colocá-la debaixo do braço.
A bola (responsabilidade) é dele, mas ele não tem forças para carregá-la
sozinho, senão não estaria no meu consultório. Por outro lado, não posso
cair no extremo contrário de não pegá-la; tenho que icar no meio-termo,
me juntar ao paciente para que ambos a seguremos e, aos poucos, vou
soltando-a, para que ele a tome sozinho.

3. Uso o termo “sistema” por ser mais fácil de entender e se poder fazer
uma analogia, como, por exemplo, com o sistema circulatório, nervoso etc.
Não acho que haja uma estrutura orgânica, como existe o coração. O
sistema afetivo abrange o indivíduo como um todo, não tem localização
específica em parte alguma do organismo.

4. Logo após o término deste livro, que teve 10 edições sem eu ter tido
a ideia de relê-lo, acabei por pensar meu próprio pensamento e cheguei,
graças ao estudo de Bion em Volviendo a Pensar, p. 65, à conclusão de que
o psicótico não pode fazer transferência. O pensamento do psicótico é
concreto, não faz abstrações, logo não poderá ver no terapeuta um objeto
imaginário. Ele lhe joga projeções, apenas. Às vezes, o tratamento é
interrompido bruscamente por não haver o elo transferencial. Freud
mesmo já dizia que viria no futuro alguém para tratar os psicóticos de
acordo com a personalidade deles, e não com a Psicanálise que ele nos
transmitiu, que é para neuróticos. Esperar por transferência, de qualquer
forma, é uma empresa bastante difícil até com os ditos neuróticos..

5. As expressões “entrar na do paciente”, “sair da sua” subentendem a
capacidade do técnico de se identi icar com o paciente sem que haja
envolvimento doentio.