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FICHA DE ANAMNESE FACIAL

IDENTIFICAÇÃO
Avaliador:
Nome do Cliente:
Idade: D de Nasc:
Gênero: Profissão:
CPF: Identidade:
CEP: Endereço:
Bairro: Telefone:
Etnia: Estado Civil:
E-mail: Indicação:
Motivo da visita:
Queixa:
Duração da queixa:

EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:


Nome: Telefone:
Médico: Telefone:
Convênio médico: Carteirinha:
Hospital:

HISTÓRICO PATOLOGICO
Grávida: (  )  sim   (  ) não

Lactante:(  ) sim  (  )  não

Diabetes: (  ) sim   (   ) não  

Anemia sim ( )  não ( )

Ciclo Menstrual: (   ) regular (    )irregular

Hipertensão: (    ) sim (    ) não

Hipotensão: (  ) sim  (  ) não

Problemas cardíacos: ( ) sim (   ) não

Se sim qual?

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Usa algum tipo de prótese metálica?

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Disfunção de tireoide: (   ) sim (    ) não

Funcionamento do intestino:

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Outros tipos de doenças não citadas: Qual?

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Uso de medicamento(s):

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Antidepressivos:
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Anticoagulante:
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Anticoncepcional:
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Corticoide:
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Ansiolíticos:
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Alergia a algum medicamento?

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Alergia a cosméticos ou alimento?

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Alérgico a metais:

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HÁBITOS DIÁRIOS
Exposição ao sol: ( ) sim () não (   ) pouco (   ) muito

Fumante: (  ) sim (   ) não (   ) pouco (   ) muito


Ingestão de bebidas alcoólicas: (  ) sim ( ) não ( ) pouco (   ) muito

Alimentação:
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Ingestão de água: (  ) muita (  )  pouca  (  ) razoável

Tratamento dermatológico recente:

(  ) Peeling (  ) Laser (  ) Toxina Botulínica (  ) Preenchimento

(  ) Cirurgia estética

Já fez ou está fazendo algum tipo de tratamento estético ou dermatológico?

Usa algum cosmético? Quais?

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DIAGNOSE
Cor da pele: ( ) branca ( ) morena ( ) preta ( ) amarela

Fototipio Cutâneo:

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Tipo de pele:

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Manchas: ( ) sim ( ) não Localidade:

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Causa provável das manchas:

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Hiperpigmentação pós-inflamatória: (  )

Melasma: ( ) sim ( ) não

Cloasma: (  ) sim  (  ) não

Tempo de permanência:

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Olheiras (  ) sim  (  ) não

Causa:
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ALTERAÇÕES OBSERVADAS:
Superfície da pele:
(  ) lisa   (  ) áspera  (  ) fina  (  ) rugosa (  ) envelhecida  (  ) flácida

(  ) edemaciada

Observações feitas pelo profissional:

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LESÕES OBSERVADAS:
Comedões: (   ) Aberto  (  )  Fechado  (  ) Micro-comedões

Acne: (  ) grau I (  )  grau II (  ) grau III  (  )  grau IV

(  )  Pústulas (  )  Pápulas (  ) Nódulos (  ) Cisto (  ) Rosácea

(  ) Xantelasma (  ) Siringoma

(  ) Hirsutismo  onde?
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(  ) Sardas onde?
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(  ) Efélides onde?
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(  ) Telangiectasia?
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(  ) Vitiligo: ( ) sim (   ) não

(  ) Vincos, onde?
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(  ) Linhas de expressão, onde?


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CONTROLE DE ATENDIMENTO
Data: ______________
Procedimento____________________________________________________
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Data : ______________
Procedimento____________________________________________________
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Procedimento____________________________________________________
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Procedimento____________________________________________________
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
 
Eu_____________________________________________________________
__________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e
ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
de ____________________________________________________________.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os
produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.

_______________________________________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF

_______________________________________________________________
Assinatura do Profissional - Data

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