Alongamento de Cílios

Nome:_________________________________________________________________________
Nascimento: __/__/____. Atividade:_________________________ Indicação:______________
Endereço:______________________________________________________________________
Telefone: (____)____________________________Email:________________________________
RG:____________________________________CPF:___________________________________
Avaliação
Está de rímel? ( ) sim ( ) não É gestante? ( ) sim ( ) não
Fez algum procedimento recentemente nos olhos? ( ) sim ( ) não
Possui alergia a esmalte ou a qualquer produto cosmético? ( ) sim ( ) não
Especifique:____________________________________________________________________
Possui problemas de tireoide? ( ) sim ( ) não
Possui glaucoma/ blefarite/ ou algum problema ocular? ( ) sim ( ) não
Especifique:____________________________________________________________________
Esta em tratamento oncologico? ( ) sim ( ) não
Dorme de lado? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________
Existe algum problema que julgue necessario informar ao profissional antes do procedimento?___
_________________________________________________________________________
Autorizo a realização do procedimento de Alongamento de Cílios, Autorizo o registro fotográfico do “antes” e “depois”
para documentação e divulgação da profissional. Declaro que todas as informações acima são verdadeiras, não cabendo
ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo seguir todos os cuidados
necessários após o procedimento.
Em___/___/______ Ass:______________________________________________________________.

Procedimento: ( ) Fio a Fio ( ) Volume Russo ( ) Hibrido ( ) Brasileiro

Data: ___/___/_____ Retorno ___/___/_____ As: ______hs____
Mapping:_______________________________ Marca dos fios____________________________
Espessura__________ Curvatura ___________ Cola_______________ Valor R$ ______________
 Cuidados com o seu alongamento
✗ Não molhe a extensão nas próximas 24hs.
✗ Não esfregue ou puxe a extensão
✗ Higienize os cílios diariamente com shampoo neutro de bebê e movimentos suaves.
✗ Seque os olhos com cuidado, apenas pressionando a toalha ou lenço de papel.
✗ Penteie delicadamente as extensões uma vez ao dia com a escovinha própria.
✗ Não utilize demaquilante oleoso e nem bifásico na área dos olhos.
✗ Não use rímel e nem curvex.
✗ Evite dormir nas posições que amassem ou pressionem as extensões.
✗ Evite banhos muito quente, saunas ou vapor.

Data da manutenção: ___/___/______ As_____hs______