FICHA DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

PACIENTES COM SUSPEITAS DE INFECÇÃO POR COVID-19

DADOS GERAIS DO PACIENTE

DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de nascimento: _____/______/_____ Sexo F ( ) M ( )
Peso: Altura:
Endereço:
Cidade:
Contato: ( ) __________________

HÁBITOS DE VIDA
Tabaco Álcool Cafeína Atividade Física
Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( )
Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( )
Frequência: Frequência: Frequência: Frequência:

HISTÓRICO CLÍNICO
Morbidades: HAS ( ) DM ( ) DRC ( ) ASMA ( ) DPOC ( )
Outros:
Alergias:

Cirurgias realizadas:

Medicamentos utilizados:
Nome: Dose: Frequência do uso:

Queixa atual:

Data de início do quadro:

INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
Pressão Arterial: Pulso: Sp O2:
Glicemia:
Relação cintura quadril:
Encaminhamento:
Orientações:

Observações: