CERTIFICADO DE

SAÚDE UM ANO EM
MISSÃO MINISTÉRIO JOVEM –
Versão 2020

Este certificado de saúde deve ser preenchido por um médico.

O missionário é responsável por tomar as vacinas requeridas pelo seu país (e pelo país em que servirá, se for o caso).

Concordo que este formulário seja compartilhado com as organizações da Igreja Adventista do Sétimo Dia pertinentes, que analisarão meu
cadastro como missionário do projeto Um Ano em Missão.

FRANDSON aLVES DA COSTA 11/07/1996

Nome do missionário Assinatura do missionário Data de Nascimento

Estimado(a) Médico(a):
Por favor, observe que o paciente poderá viver em uma área internacional remota e isolada por vários meses, onde há tratamento médico
limitado. A função que exercerá poderá exigir forças físicas e emocionais.

Por favor, indique se o paciente:

1. Teve um problema médico no passado ou está recebendo atualmente tratamento para ataque cardíaco, cirurgia do Sim X Não
coração, câncer, etc.? Se sim, por favor, explique.

2. Já recebeu ou está recebendo tratamento para enfermidade mental, esgotamento nervoso, estresse, depressão, Sim X Não
transtorno emocional ou alimentar, etc.? Se sim, por favor, explique.

3. Já recebeu ou está recebendo tratamento para problemas como uso de drogas ilegais, álcool, cigarro, etc.? Se sim, Sim X Não
por favor, explique.

4. Está recebendo atualmente tratamento para pressão arterial alta e/ou anemia? Sim X Não
5. Está recebendo atualmente tratamento para diabetes? Sim X Não
6. Apresenta alguma condição que requer acesso imediato a serviços ou instalações médicas? Se sim, por favor, explique. Sim X Não

7. Tem alergias: do meio-ambiente, medicamentos ou alimentos? Se sim, por favor, explique. Sim X Não

8. Tem asma ou algum problema respiratório? Sim X Não

9. Apresenta alguma condição que limita atividades físicas? Se sim, por favor, explique. Sim X Não

10. Tem alguma dificuldade de aprendizagem, como dislexia, etc. Se sim, por favor, explique e assinale o grau: Sim X Não
suave moderado severo
11. Está tomando medicamentos que necessitam receitas? Se sim, por favor, explique. Sim X Não

12. Existe outra razão pela qual o paciente não será capaz de servir como missionário? Se sim, por favor, explique. Sim X Não

Nome do(a) médico(a) Assinatura Data de preenchimento deste formulário

Carimbo com o número de licença E-mail Telefone (incluir o código do país e cidade)