º

 O hipotálamo é uma estrutura neural situada na base do crânio,

acima do quiasma óptico e abaixo do terceiro ventrículo;
o Não existe conexão direta entre adeno-
hipofise e hipotálamo;
o Os neuro-hormônios produzidos nos
núcleos hipotalâmicos alcançam a adeno-
hipofise pela circulação porta-hipofisária;
o Os neuro-hormônios são fatores
liberadores de hormônios hipofisários;
o Apenas a dopamina tem efeito inibidor
sobre a secreção hipofisária de
prolactina;
o A secção da haste hipofisária provoca atrofia gonadal e
diminuição de função tireoidiana e suprarrenal;
o A neuro-hipófise pode ser considerada uma extensão do
hipotálamo, pois existem conexões neurais diretas entre as duas;

 CRESCIMENTO FOLICULAR:
 O GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) é um decapeptídeo
produzido por neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo e é
responsável pela secreção hipofisária de LH (hormônio luteinizante)
e FSH (hormônio folículo estimulante);
o Durante o ciclo menstrual é secretado de forma pulsátil para agir
modulando a hipófise;
o O GnRH tem uma meia-vida curta (2-4min), e não é dosado na
circulação sistêmica;
 O ciclo menstrual ovulatório necessita da secreção de GnRH em uma
faixa crítica de amplitude e frequência – maior na primeira fase e
menor na segunda;
 Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico
noradrenalina-dopamina – nora facilita e dopamina inibe; sendo que
pode ser influenciado por opióides endógenos, catecolestrogênios e
outros neurotransmissores;
 A hipófise se localiza na sela túrcica, as gonadotrofinas (LH e FSH),
são produzidas pelo gonadotrofo na adeno-hipofise, esses sobre
ação do GnRH, sintetizam, armazenam e liberam as gonadotrofinas;
o Ao nascimento os ovários contem aproximadamente 1 milhão de
folículos primordiais, na menarca são quase 500mil e desses
apenas 400 chegarão até a ovulação – todo restante sofre
atresia, morte celular programada ou apoptose;
o A atresia folicular ocorre em vários estágios;
o O crescimento de folículos primordiais até a fase antral inicial não
depende de gonadotrofinas; acontece permanente durante a
vida até a menopausa;
o O hormônio antimulleriano (AMH) é secretado pelas células da
granulosa de folículos primários e secundários e quando esses se
diferenciam não secretam mais esse hormônio que é considerado
um regulador negativo do desenvolvimento folicular inicial – inibe
o crescimento e ação do FSH. É um marcador de reserva
ovariana!
o O estimulo com gonadotrofinas é o pré-requisito para o
desenvolvimento de folículos antrais iniciais até os pré-
ovulatórios, sendo que os últimos 15 dias de crescimento folicular
depende do aumento ciclíco de FSH;
 º

o Teoria das duas células – duas gonadotrofinas células da granulosa luteinizadas, diminui paralelamente ao
 Em folículos antrais, os receptores de LH estão presentes estradiol e à progesterona, mantendo-se baixa na fase folicular.
apenas na célula da teca e os de FSH nas células da Juntamente com o estradiol, a inibina A controla a secreção de
granulosa; FSH na fase de transição luteofolicular
 As células da teca, sob estimulo de LH, sintetizam o A inibina B parece ser um bom marcador da função das células
androstenediona e testosterona; da granulosa sob controle de FSH, enquanto a inibina A espelha
 As da granulosa, mediante atividade da enzima aromatase, a função lútea sob controle do LH.
dependente de FSH convertem androgênios em estradiol e  CICLO ENDOMETRIAL:
estrona; o O ciclo ovulatório é acompanhado por alterações endometriais
 A seleção do folículo que ira ovular ocorre no 5º ou 6º dia do visando à implantação de um embrião. Quando não acontece a
ciclo, enquanto os outros entram em atresia; sendo que o gestação, o corpo lúteo regride e, paralelamente, ocorre a
selecionado é chamado de dominante; descamação endometrial (menstruação). Alterações
 Ele tem maior atividade da enzima aromatase – permite morfológicas do endométrio espelham a atividade do estradiol e
maior produção de estradiol, maior número de receptores da progesterona. Na fase proliferativa, existe, morfologicamente,
FSH e estimula a expressão de receptores LH; intensa atividade mitótica nas glândulas e no estroma
 No inicio da fase folicular o estradiol inibe a secreção de FSH endometrial. O endométrio, que no início da fase folicular tem
– a oferta passa a ser cada vez menor aos folículos e a aproximadamente 2 mm de espessura, atinge 10 mm no período
maioria entra em atresia, exceto o dominante – resulta em pré-ovulatório. As alterações endometriais fisiológicas têm
mono-ovulação; aspecto característico à ultrassonografia transvaginal. Na fase
 As células da teca do folículo pré-ovulatório (dominante) são lútea, as alterações predominantes são secreção glandular e
bem vascularizadas; as células da granulosa expressam edema do estroma. Não ocorrendo a gestação, o endométrio pré-
receptores tanto de FSH como de LH e produzem menstrual apresenta infiltração leucocitária e reação decidual do
quantidades cada vez maiores de estradiol, atingindo um estroma.
platô aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação. Os
altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante
desencadeiam o pico de LH (retrocontrole positivo do
estradiol sobre as gonadotrofinas)
 Com o pico de LH, o ovócito reassume a meiose, a síntese de
prostalglandinas é estimulada e as células da granulosa são
luteinizadas, passando a sintetizar progesterona e estradiol;
 Após a liberação do ovócito, o folículo reorganiza-se para
formar o corpo lúteo ou amarelo;
 O LDL serve para síntese de progesterona e estradiol;
 A função lútea é controlada pela secreção hipofisária de LH;
 As concentrações elevadas de progesterona da segunda fase
do ciclo reduzem a frequência e a amplitude dos pulsos de
GnRH, provavelmente pelo aumento dos opioides endógenos.
 Se a fertilização do ovócito e/ou a implantação não ocorrer,
o corpo lúteo entra em remissão 12 a 14 dias após a
ovulação. Quando ocorre gestação, a gonadotrofina coriônica
humana (hCG, do inglês human chorionic gonadotropin)
produzida pelo embrião evita a regressão lútea, e a hCG
mantém a esteroidogênese ovariana até a placenta assumir
a produção hormonal da gestação.
 Ao fim da fase lútea do ciclo anterior, com o decréscimo do
estradiol, da progesterona e da inibina A, ocorre o aumento
 DESENVOLVIMENTO FOLICULAR OVARIANO:
do FSH nos primeiros dias da fase folicular. Esse é o sinal
o A mulher nasce com um número limitado de óvulos precursores
para que os folículos antrais, capazes de responder ao
(células germinativas). As células germinativas se iniciam como
estímulo do FSH, iniciem o crescimento e para que comece
oogônios primordiais que proliferam marcadamente por meio de
um novo ciclo.
mitoses até o 4º mês de gestação. Durante o 3º mês de
 CONTROLE OVARIANO DA SECREÇÃO DE gestação, alguns oogônios começam a entrar em meiose,
GONADOTROFINAS: reduzindo-se o número de cromossomos à metade.
o O estradiol e a inibina A e B são os principais hormônios
o No 7º mês, todas as células germinativas viáveis desenvolvem
ovarianos reguladores da secreção de gonadotrofinas
uma cobertura de células granulares, formando um folículo
o O estradiol exerce retrocontrole negativo sobre a hipófise primordial e param no estágio da prófase da meiose; essas
durante quase todo o ciclo. Existem algumas evidências de que
células são os oócitos primários. Após o início do 4º mês de
esse controle seja realmente em nível hipofisário.
gestação, os oogônios (e posteriormente os oócitos) se perdem
o A progesterona, secretada em níveis baixos ao fim da fase espontaneamente em um processo chamado de atresia;
folicular, é facilitadora do pico de LH e parece ser responsável
eventualmente, 99,9% se perdem. Em mães mais velhas, o longo
pelo pico de FSH no meio do ciclo. Em algumas situações
tempo que os oócitos estão presos na prófase meiótica pode ser
experimentais, apenas o estradiol em níveis elevados pode o responsável pelo aumento da incidência de gestações
desencadear o pico de LH e de FSH, sugerindo que a geneticamente anormais.
progesterona seria apenas facilitadora desse pico.
o FSH induz o crescimento folicular nos ovários. Durante cada ciclo
o O FSH estimula a secreção de inibina B pelas células da
menstrual, de 3 a 30 folículos são recrutados para crescimento
granulosa, enquanto a inibina A é secretada pelo corpo lúteo, acelerado. Geralmente, em cada ciclo, apenas um folículo
sob controle de LH. A concentração da inibina A, secretada pelas
 º
alcança a ovulação. Esse folículo dominante libera o oócito na
ovulação e promove a atresia dos outros folículos recrutados.
 CICLO MENSTRUAL:
o A menstruação é a perda vaginal periódica de sangue e de
endométrio descolado (coletivamente chamado de menstruação
ou período menstrual) do útero pela vagina. É causada pelo
rápido declínio na produção progesterona e estrogênio pelo
ovário que ocorre a cada ciclo na ausência de gestação. A
menstruação ocorre ao longo da vida reprodutiva da mulher na
ausência de gestação.
o A duração média do fluxo menstrual é de 5 (± 2) dias. A perda
sanguínea por ciclo é em média de 30 mL (variação de 13 a
80 mL), sendo em geral maior no 2º dia. Um absorvente
higiênico ou tampão vaginal saturado absorve de 5 a 15 mL. O
sangue menstrual geralmente não se coagula (a menos que o
sangramento seja muito intenso), provavelmente em razão da
fibrinolisina e outros fatores que inibem a coagulação.
o A extensão de um ciclo menstrual médio é de 28 dias (a variação
normal é de cerca de 25 a 36 dias). Em geral, a variação é
máxima e os intervalos intermenstruais são mais longos logo
após a menarca e logo antes da menopausa, quando a ovulação
ocorre com menor frequência. O ciclo mestrual começa e termina
com o primeiro dia da menstruação (dia 1).
o O ciclo menstrual pode ser dividido em fases, geralmente com
base no estado ovariano. O ciclo ovariano ocorre nas seguintes
fases:
 Folicular (pré-ovulatório)
 A duração dessa fase varia mais que as outras.
 Na fase folicular precoce (primeira metade da fase
folicular), o evento primário é o crescimento de folículos
recrutados Nesse ponto, os gonadótropos na hipófise
anterior contêm pouco LH e FSH e a produção de
estrogênio e progesterona é baixa. Como resultado, a
secreção de FSH aumenta ligeiramente, estimulando o
crescimento dos folículos recrutados. Os níveis circulantes
de LH sobem lentamente, começando 1 a 2 dias após o
aumento no FSH. Os folículos ovarianos recrutados logo
aumentam a produção de estradiol; o estradiol estimula
a síntese de LH e FSH, mas inibem sua secreção.
 Durante a fase folicular tardia (2ª metade da fase
folicular), os folículos selecionados para a ovulação
amadurecem e acumulam células granulares secretoras
de hormônios; seus antros aumentam com o líquido
folicular, atingindo 18 a 20 mm antes da ovulação. Os
níveis de FSH diminuem; os níveis de LH são menos
afetados. Os níveis de FSH e LH divergem em parte, pois
o estradiol inibe a secreção de FSH mais do que a de LH.
Além disso, os folículos em desenvolvimento produzem o
hormônio inibina, que inibe a secreção de FSH, mas não
de LH. Outros fatores contribuintes podem incluir meia-
vida diferentes (20 a 30 min para o LH; 2 a 3 h para FSH)
e fatores desconhecidos. Os níveis de estrogênio, em
particular de estradiol aumentam de modo exponencial.
 Ovulatória
 Ocorre a ovulação (liberação do óvulo).
 Os níveis de estradiol atingem o pico assim que se inicia
a fase ovulatória. Os níveis de progesterona também
começam a aumentar.
 O LH armazenado é liberado em quantidades maciças
(pico de LH), em geral em 36 a 48 h, com aumentos
menores de FSH. O pico de LH ocorre, pois nesse
momento os altos níveis de estradiol desencadeiam a
secreção de LH pelos gonadótropos (feedback positivo).
O pico de LH também é estimulado pelo GnRH e pela
progesterona. Durante o pico de LH, os níveis de estradiol
diminuem, mas os níveis de progesterona continuam a
aumentar. O pico de LH estimula enzimas que iniciam a
ruptura da parede do folículo e a liberação do óvulo, agora
maduro, dentro de 16 a 32 h. O pico de LH também
desencadeia o complemento da primeira divisão meiótica
do oócito em cerca de 36 h.
 Lútea (pós-ovulatória — Alterações cíclicas idealizadas nas
gonadotropinas da pituitária, estradiol (E2), progesterona (P)
e endométrio uterino durante o ciclo menstrual normal.)
 O folículo dominante se transforma em um corpo lúteo
depois de liberar o óvulo.
 A duração dessa fase é a mais constante, com uma média
de 14 dias, depois da qual, na ausência de gestação, o
corpo lúteo se degenera.
 O corpo lúteo secreta primariamente progesterona em
quantidades aumentadas, atingindo um máximo de cerca
de 25 mg/dia, 6 a 8 dias após a ovulação. A progesterona
estimula o desenvolvimento do endométrio secretório,
necessário para a implantação embrionária. Como a
progesterona é termogênica, a temperatura corporal
basal aumenta em 0,5°C durante essa fase.
 Em razão dos altos níveis circulantes de estradiol,
progesterona e inibina durante a maior parte da fase
lútea, os níveis de LH e FSH diminuem. Quando a
gestação não ocorre, os níveis de estradiol e progesterona
diminuem no final dessa fase, e o corpo lúteo se degenera
em corpo albicans.
 Se houver implantação, o corpo lúteo não se degenera,
mas permanece funcional na gestação precoce e se
mantém sustentado pela gonadotropina coriônica
produzida pelo embrião em desenvolvimento.
o O endométrio também cicla em fases:
 Menstrual
 Proliferativa
 Secretório
 O endométrio, constituído por glândulas e estroma, possui
uma camada basal, uma camada esponjosa intermediária e
uma camada superficial de células epiteliais compactas, as
quais revestem a cavidade uterina. Juntas, as camadas
esponjosa e epitelial formam a camada funcional, uma
camada transitória que se desloca durante a menstruação.
 Após a menstruação, o endométrio é tipicamente fino com
estroma denso e glândulas tubulares estreitas e retas
revestidas com pouco epitélio colunar. Quando os níveis de
estradiol aumentam, a camada basal intacta regenera o
endométrio a sua espessura máxima na fase folicular tardia
(fase proliferativa do ciclo endometrial). A mucosa se espessa
e as glândulas tubulares aumentam e se enrolam, tornando-
se tortuosas.
 A ovulação ocorre no início da fase secretora do ciclo
endometrial. Durante a fase lútea ovariana, a progesterona
estimula a dilatação das glândulas endometriais, que se
enchem de glicogênio e se tornam secretórias, ao passo que
a vascularização do estroma aumenta. Conforme os níveis de
estradiol e progesterona diminuem mais tarde na fase
lútea/secretória, o estroma se torna edematoso e o
endométrio e seus vasos sanguíneos entram em necrose,
provocando sangramento e o fluxo menstrual (fase menstrual
do ciclo endometrial). A atividade fibrinolítica do endométrio
diminui a formação de coágulos sanguíneos no sangue
menstrual.
 Como as alterações histológicas endometriais são específicas
da fase do ciclo menstrual, as fases de ciclo ou resposta
tissular aos hormônios sexuais podem ser determinadas de
modo acurado por biópsia endometrial.
 º

 A síndrome pré-menstrual (SPM) é um distúrbio crônico que ocorre

na fase lútea do ciclo menstrual e desaparece logo após o inicio da
menstruação;
 Cientificamente descrita em 1931 como tensão pré-menstrual, termo
substituído em 1950;
 Se caracteriza por uma combinação de sintomas físicos, psicológicos
e comportamentais que afetam as relações interpessoais da mulher
de forma negativa;
 De 3 a 8% tem sintomas intensos que comprometem a
produtividade e qualidade de vida e se torna o transtorno disfórico
pré-menstrual (TDPM);
 EPIDEMIOLOGIA:
o Acredita-se que até 90% das mulheres tenham sintomas pré-
menstruais, dessas 20 a 40% sofrem de SPM e dessa 3 a 8%
apresentam a TDPM;
o Geralmente só se procura ajuda médica aos 30 anos;
o Tem maior prevalência nos países da América Latina do que nos
países europeus;
 QUADRO CLINICO:
o Os sintomas da SPM são muitos e variados, sendo citados mais
de 100 sintomas físicos, psicológicos e comportamentais;
o O sintoma psicológico mais comum é a labilidade de humor,
ocorrendo em até 80% dos pacientes;
o São comuns: ansiedade, irritabilidade, sentimento de desvalia,
insônia ou hipersonia, diminuição da memória, concentração
diminuída e distração;
o As queixas físicas mais comuns são: aumento de volume
abdominal, sensação de fadiga, cefaleia tensional, mastalgia,
dores generalizadas, aumento de peso, náuseas e palpitação;
o Entre as mudanças de comportamento, são comuns mudanças
nos hábitos alimentares, aumento de apetite, avidez por
alimentos específicos e outros;
 ETIOLOGIA:
o A etiologia permanece desconhecida;
o Há consenso de que é secundário a atividade cíclica ovariana;
o Não é necessária menstruação – os sintomas podem se manter
após histerectomia;
o Estudos demonstram que não há alteração na dosagem sérica
de hormônios sexuais das mulheres com SPM se comparadas às
normais;

o Os níveis de progesterona são baixos durante a menstruação e
durante a fase folicular e são metabolizados em alopregnanolona
(ALLO), um neuroesteroide. A progesterona e a ALLO aumentam
na fase lútea e caem rapidamente com a menstruação. Essa
exposição crônica, seguida por rápidos aumentos, parece estar
envolvida com a etiologia do TDPM.
 ALLO é um modulador positivo dos receptores GABA – similar
ao álcool e BZD – com propriedades sedativas, ansiolíticas e
anestésicas;
 Há uma teoria que mulheres com TDPM tenham resistência à
ALLO;
o O BDNF – fator neurotrófico – pode estar associado a SMP;
 É a proteína mais abundante no cérebro, sendo responsável
pelo desenvolvimento e pela manutenção neuronal;
 Tem variação pelo estradiol;
o Fatores inflamatórios também podem estar relacionados a
etiologia, isso porque a fase lútea esta relacionada com o
aumento de agentes pró-inflamatórios;
 DIAGNÓSTICO:
o Os sintomas do TDPM podem ser muito semelhantes a de outras
doenças, por isso o DSM 5 tem critérios diagnósticos específicos
para tal;
o É necessária uma avaliação prospectiva, de pelo menos dois
meses consecutivos pela International Society Premenstrual
Disorders para o diagnóstico;
o Exames laboratoriais são feitos excepcionalmente para afastar
outras patologias;
o O questionário DRSP (Daily Record of Severity of problems) é
considerado por muitos profissionais a melhor ferramenta de
diagnóstico de SPM – fazendo-se o registro diário por pelo menos
2 meses;
o O PSST é uma escala de autoaplicação recordatória que reflete
os critérios do DSM-5, traduzindo em uma escala com graus
variados de gravidade – é considerada efetiva no rastreio de
SPM, porém deve-se descartar a hipótese de doença psiquiátrica
associada;
o Os transtornos relacionados a quadros pré-menstruais
constituem um espectro grande; de um lado esta a maior parte
das mulheres na menacme, que apresenta algum desconforto,
principalmente físico, durante o período menstrual sendo que
essas podem ser classificadas pelos critérios diagnósticos do
American College of Obstetricians and Gynecologists. Na outra
ponta encontra-se a forma mais grave da SPM que é a TDPM
classificada pelo DSM-5 (rigorosos);
º
 TRATAMENTO:
o Só pode realizar manejo se tem-se uma quantificação adequada
dos sintomas e um diagnóstico acurado;
o O primeiro passo é orientação e educação – deve-se conhecer as
características da SPM como patologia endocrinoginecologica;
o O tto é individualizado, iniciado com intervenções no estilo de
vida: modificações dietéticas (alimentação equilibrada e baixa
ingestão de gorduras saturadas, assim como alimentos muito
salgados ou muito doces, estimulantes (café, chá) devem ser
evitados pois podem agravar a irritabilidade. O exercício aeróbico
pode elevar níveis de endorfinas e melhorar o humor;
o Terapia complementar pode ser utilizada para alivio de sintomas,
como uso de vitamina B6, suplemento com cálcio e óleo de
prímula;
o A TCC tem demonstrado eficácia no tratamento da SPM,
auxiliando a modificar a irritabilidade;
o Os tratamentos medicamentosos podem seguir duas linhas: a
que influencia no SNC e a suprime ovulação;
o Agentes psicotrópicos:
 Antidepressivos serotoninérgicos: os ISRS são os fármacos
de primeira linha, eficazes e com boa tolerância para o tto de
SPM e TDPM;
 Os medicamentos mais utilizados são citalopram,
fluoxetina, paroxeina, sertralina e a venlafaxina (ISRN);
 Podem ser usados de forma continua ou intermitente a
partir do 15º dia do ciclo – sendo que o regime continuo
é melhor que o intermitente (esse é mais útil para
sintomas de irritabilidade, labilidade emocional;
 Eles responde rápido sobre a ALLO;
 São seguros e sem efeitos residuais após suspensão;
 As alterações na função sexual dificultam a adesão no
tratamento;
 Para o TDPM os anticoncepcionais orais não afetam
diretamente;
 Benzodiazepinicos:
 O aprazolam 0,25mg 2x/dia na fase lútea é o mais
utilizado;
 São comprovadamente eficazes, porem deve-se
considerar o risco de dependência e tolerância;
 Estão indicados em situações de extrema ansiedade;
o Suspensão da ovulação:
 Anticoncepcionais orais combinados:
 º

 Eliminam a ciclicidade ovariana e poderiam ter eficácia

terapêutica, principalmente para mulheres com
dismenorreia e mastalgia pré-menstrual;
 Uma possibilidade é a tomada de ACO continua 30μg de
etinilestradiol + 3mg de drospirenona (progestogênio
derivado da espironolactona);
 Atualmente a formulação de 20 μg de etinilestradiol +
3mg de drospirenona no regime 24/4 foi aprovada para
tratar sintomas emocionais e físicos de TDPM; [primeira
escolha]
 ACO contendo levonorgestrel tem sido estudado – sem
resultados conclusivos;
 A menopausa é um evento fisiológico que representa a interrupção
 A progesterona não é efetiva para tratar a SPM – revisão
definitiva da ovulação resultante da perda da função folicular
de Cochrane 2012;
ovariana em consequência do envelhecimento – reconhecida após
 Supressão da ovulação usando danazol:
12 meses de amnorreia;
 É um análogo androgênico que inibe as gonadotrofinas
 O climatério representa um período de transição caracterizado por
quando administrado em altas doses e pode ser uma
modificações endocrinológicas, biológicas e clinicas no organismo +
opção terapêutica;
continua falência da função ovariana;
 Não melhora significativamente os sintomas emocionais
 As etapas da vida reprodutiva feminina são regidas pela função
da SPM;
ovariana e sua produção hormonal, usa-se o sistema de
 Por tempo prolongado pode provocar masculinização e
estadiamento STRAW + 10;
outros efeitos;
o Dividida em 3: reprodutiva, transição menopausal e pós
 Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina:
menopausa;
 É uma medida extrema, porém eficaz: usar agonistas do
GnRH;
 Provoca castração médica e por isso os sintomas da SPM
melhoram significativamente;
 Pode provocar aumento do risco de osteoporose,
aumento do fogacho e atrofia urogenital;

 A produção de folículos ovarianos inicia a partir da oitava semana de

vida intrauterina e o envelhecimento do sistema reprodutivo inicia-
se pouco tempo depois: 20º semana de gestação;
 Até o nascimento cerca de 70% do pool folicular será perdido, sendo
que na puberdade – ovários ativos – restarão de 300 a 500mil
folículos;
 Os folículos crescem e sofrem atresia de forma continua até o
esgotamento na pós-menopausa;
 Dos milhões de folículos formados na vida intrauterina, apenas 400
terão seu crescimento resultando em ovulação na menacme;
 A média de ocorrência para menopausa é de 51 anos, sendo que se
antes dos 40 é precoce e após os 55 tardia;
 ALTERAÇÕES HORMONAIS NO CLIMATÉRIO:
o Na menacme o hipotálamo determina a liberação dos hormônios
hipofisários por pulsos de GnRH;
o No ovário, 90% do estradiol produzido é vindo do folículo
dominante e os demais folículos produzem inibina B e AMH –
esses produtos determinam o aumento ou redução de FSH e LH
na hipófise de acordo a fase do ciclo;
o A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do
ciclo menstrual pela variabilidade hormonal e ovulação
inconstante – dosar hormônios não tem valor diagnóstico;
o A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na
diminuição gradual da inibina B, que, por sua vez, desativa o
 º
feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH
e aumentando o recrutamento folicular. O resultado dos níveis
elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular, o que
encurta a primeira fase do ciclo menstrual e marca os últimos
anos antes da menopausa pela intensa atresia e apoptose até o
esgotamento dos folículos.
o A continua perda da reserva folicular diminui os níveis de estadiol
que não são suficientes para estimular o pico de LH e encerra os
ciclos ovulatórios e sem essa não há a produção de corpo lúteo
e por fim de progesterona;
o Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada
produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos
de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas,
levando as mulheres a um estado de hipogonadismo
hipergonadotrófico. Os níveis de FSH e LH são marcadamente
altos nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o
envelhecimento
o Não há progesterona e os estrogênios em nível muito menor;
o No ovário a produção de estradiol é quase nula;
o Ocorre um relativo aumento de estroma ovariano – produtor de
testosterona e androstenediona – e a produção remanescente é
suficiente para manter atividade ovariana e produzir hormônios
androgênicos, que são os principais hormônios ovarianos
disponíveis e a androtenediona serve de substrato para formação
de estrona perifericamente;
o Alterações nos níveis circulantes de esteroides afetam a atividade
reprodutiva e outros órgãos e funções;
o Quadro clínico:
 Alterações precoces:
 Alterações no ciclo menstrual: a queixa mais frequente é
a irregularidade menstrual que reflete a perda
progressiva da função ovariana; a amenorreia prolongada
é o sintoma mais característico da deficiência de
estrogênio. O padrão do fluxo pode variar, porem
sangramento uterino intenso deve-se excluir patologias
endometriais;
 Sintomas vasomotores: é conhecido como fogacho, é o
sintoma mais comum da transição menopausa e pós-
menopausa, sendo ainda mais comum em mulheres com
IMC alto e tabagistas. Manifesta-se como uma súbita
sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço
e parte superior dos troncos e braços e por fim generaliza-
se. Isso acontece por instabilidade no centro
termorregulador do hipotálamo e o mecanismo é
desconhecido. Cada episódio dura de 2 a 4min, comum a
noite, duram em média 7,4 anos. É mais persistente em
mulheres negras (10 anos).
 Distúrbios do sono: incluem menor duração, episódios de
despertar noturno e menor eficácia do sono. É
responsável por sequelas orgânicas, inclusive o aumento
da prevalência de HAS e DM, além de depressão e
ansiedade. Os fogachos aumentam os despertares
noturnos também.
 Alterações do humor: de todas a mais comum é a
depressão, que acumula risco de desenvolvimento
desde a perimenopausa. A variação dos níveis séricos de
estrogênio parece estar associada com efeitos
depressivos. O aumento do nível de testosterona
também influenciam, além das próprias mudanças do
período: perda de capacidade reprodutiva e
envelhecimento.
 Alterações a longo prazo:
 Alterações atróficas: a síndrome geniturinária da
menopausa, também é conhecida como atrofia
vulvovaginal, e compreende alterações físicas da vulva,
vagina e trato urinário baixo pela deficiência de
estrógeno. Possui caráter progressivo. O tecido epitelial
vulvovaginal e uretral possui -receptores de estrogênio
em grande concentração, a atrofia decorre dos baixos
níveis sistêmicos de estrogênio. A vulva perde tecido
adiposo, a pele fica mais fina e plana e com menos pelos;
os pequenos lábios passam a ser fusionados e perdem
tecido e pigmentação; a vagina fica mais curta e estreita
e com epitélio fino e com lubrificação prejudicada, além
da friabilidade – acarreta dispareunia e sinusorragia; o pH
está alcalino e propicia infecções e vaginite; a uretra é
hiperemiada e proeminente, favorecendo quadros de
urgência miccional, disúria e outros.
 Alterações sexuais: a falta de estrogênio diminui a
vascularização vaginal, levando dificuldade a lubrificação;
 Alterações cognitivas: aumenta-se as queixas referentes
a esquecimento, além da perda de memoria verbal,
processamento rápido das informações, demência e
outros – o estradiol age no hipocampo e lobo temporal;
O papel do status menopausal no desenvolvimento da
doença de Alzheimer vai além das alterações dos
estrogênios circulantes. A transição menopausal e suas
alterações endocrinológicas e metabólicas favorecem dois
dos principais fatores para o desenvolvimento e
agravamento da doença: os fatores relacionados a risco
cardiovascular e um ambiente pró-inflamatório.
 Doença cardiovascular: Durante a menacme, as mulheres
apresentam baixa incidência de eventos isquêmicos
quando comparadas aos homens. Essa diferença de
prevalência é atribuída ao fator protetor do estrogênio
para eventos endoteliais, já que há estímulo para
produção de óxido nítrico e prostaglandinas causando
efeito vasodilatador e antitrobótico e há estímulo para a
inibição da oxidação de lipoproteína de baixa densidade
(LDL, do inglês low density lipoprotein) e proteção do
endotélio diante de molécula oxidada. O resultado é a
menor formação de placas ateroscleróticas e,
consequentemente, menor prevalência de doença
coronariana. Com a passagem para o período pós-
menopáusico, a produção de estrogênio diminui e o perfil
hormonal das mulheres passa a ser androgênico. Como
consequência, ocorre aumento da concentração de
colesterol total e queda dos níveis de lipoproteína de alta
densidade (HDL, do inglês high density lipoprotein), o
principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos. Isso
iguala o risco entre homens e mulheres. A redução do
HDL está dentro da síndrome metabólica.
 º

 Osteoporose: é a redução da massa óssea com alterações

na microestrutura, levando ao aumento da fragilidade e
fraturas. As fraturas por osteoporose ocorrem com mais
frequência na coluna, quadril, antebraço e úmero
proximal. Estima-se que a osteoporose afete 200 milhões
de mulheres no mundo. Aproximadamente 10% dessas
mulheres têm 60 anos de idade, 20% têm 70 anos, 40%
têm 80 anos e 67% têm 90 anos ou mais. Uma em cada
três mulheres, após os 50 anos, terá uma fratura
osteoporótica. Inúmeros consensos defendem que as
mulheres na menopausa tenham o risco de fraturas
avaliado, sendo que o padrão ouro é a densitometria
óssea. Todas as mulheres devem receber as
recomendações adequadas em relação a cálcio, vitamina
D e atividade física regular. E o tratamento
medicamentoso para aquelas com osteopenia deve ser
individualizado. A osteoporose pode resultar de:
 Falha na produção de um esqueleto com a massa e a
força ósseas ótimas no crescimento;
 Reabsorção óssea excessiva com redução da massa
óssea e deterioração da microestrutura do esqueleto;
 Resposta inadequada da formação óssea para a
reabsorção excessiva;

 AVALIAÇÃO DA MULHER CLIMATÉRICA:

o Esse atendimento passa pelo entendimento do processo e suas
consequências.

 TRATAMENTO
o Terapia de reposição hormonal: próximo objetivo;
o Terapias não hormonais:
 Não farmacológicas: a principal é a perda de peso, visto que
mulheres obesas têm mais fogachos e mudança nos hábitos
de vida gerais;
 º

 Terapias farmacológicas: podem ser usados os ISRS e os de
serotonina e noradrenalina – são as primeiras opções em
mulheres que não podem realizar terapia hormonal; apesar
de efetivos exercem efeito negativo sobre a libido. Uma
opção a esses é a gabapentina que também alivia os
sintomas vasomotores.
o Quanto às populações portadoras das mutações de BRCA 1 e 2,
não há incremento do risco de câncer de mama em relação ao
basal desse grupo com o uso de TRH.
o Embora não existam evidências consistentes que associem a
reposição hormonal com o aumento do risco de recorrência do
tumor, visto que os dois maiores estudos disponíveis (HABITS e
Stockholm Study) apresentam resultados contraditórios, é
consenso entre as sociedades que a TRH é contraindicação nas
pacientes com história pessoal de câncer de mama;

 A terapia de reposição hormonal com estrogênio é a primeira linha

de tratamento para o manejo de sintomas vasomotores e suas
consequências;
 É indicada para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, na
perimenopausa ou com menos de 10 anos de menopausa;
 Em mulheres com útero a TRH estrogênica deve ser sempre
combinada com algum progestogênio – por proteção endometrial
contra hiperplasia;
 A decisão de indicar TRH é um processo individual e decidido em
conjunto, com abordagem dos riscos e benefícios, vias e doses
(menor dose efetiva);
 Deve ser lembrado que por via oral, devido a 1ª passagem no fígado,
esta associada à ativação do SRAA e aumento dos fatores pró-
trombóticos circulantes;
 Em pacientes hipertensas ou com risco de tromboembolismo
prefere-se via parenteral (transdermica);
 A via vaginal é a primeira opção para pacientes que tem
isoladamente a síndrome geniturinária da menopausa – até 12
semanas para o efeito máximo;
 Os principais estudos levam o risco de CA de mama com o tempo de
TRH – sendo que essa não deve passar de 05 anos.
 Benefícios adicionais da TRH:
o Ganho de massa óssea;
o Redução de incidência de DM2 – Women’s Health Iniciative;
o Menor aumento de peso corporal e menor acúmulo de gordura
visceral;
 Risco da TRH:
o Aumento do risco de doenças cardiovasculares – controverso; o
que se sabe é do aumento do risco de mortalidade relacionado a
doenças cardiovasculares;
o A HAS não constitui contraindicação a TRH, porem deve-se
preferir a via transdérmica;
o Risco de eventos tromboembólicos conhecidos pela
estrogenioterapia VO – surge nos dois primeiros anos e diminui
ao longo do tempo; a via transdermica demonstrou menor risco
de TEV;
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