Procedimentos De Segurança Para Trabalhos Em Altura – Rev.

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Análise Pré-tarefa
EMPRESA: SUPERVISÃO:
NOME: MATRICULA:
ATIVIDADE CRITICA: ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAÇO CONFINADO ( ) ELETRICIDADE
APRESENTA NAS ÚLTIMAS 48hs ALGUMAS DAS QUEIXAS ABAIXO:
( ) Dor de Cabeça ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarréia
( ) Vômito ( ) Alteração Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas últimas 24 horas.
USO DE ALCOOL OU DROGA NAS ÚLTIMAS 24hs: ( ) SIM ( ) NÃO
ÚLTIMA REFEIÇÃO: ___:___hs DORMIU BEM NA NOITE ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO
USO REGULAR DE MEDICAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? ______________________
VOCÊ SE SENTE DISPOSTO PARA REALIZAR ESTÁ TAREFA: ( ) SIM ( ) NÃO
PORTA CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO C/ CAPACITAÇÃO E EXAMES EM DIA: ( ) SIM ( ) NÃO

AVALIÇÃO OBJETIVA
PRESSÃO ARTERIAL: PESO: kg ALTURA: metros
PERCEPÇÃO DE HÁLITO ETÍLICO:( ) SIM ( ) NÃO MARCHA: ( ) NORMAL ( ) ALTERADA
OBSERVAÇÃO:

CONCLUSÃO
( ) LIBERADO PARA ATIVIDADE ( ) NÃO LIBERADO PARA ATIVIDADE

RESPONSAVEL PELA AVALIAÇÃO: ______________________ MATRICULA: ___________

DATA: HORÁRIO:

ANÁLISE PRÉ-TAREFA