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REVISÃO - TERAPIA PULPAR EM DECÍDUOS

Podemos resumir basicamente nosso dia a dia em 3 situações clínicas possíveis de serem encontradas nos dentes
deciduos que vão significar 3 Condição pulpar

Esse é um caso em que NUNCA


devemos fazer um capeamento
Agressão aumenta cada vez mais pulpra direto, isso é ERRO DE
Agressão distante da polpa chegando mais proximo da polpa DIAGNÓSTICO
mesmo assim certamente essa Porém ainda temo uma camada Cárie já chegou na polpa com , não
polpa esta reagindo fininha de tecido sadio entre a seremos nos que vamos expor a
polpa e a agressão polpa, nos apenas vamos
uma opção de tratamento é a encontra-lá e podemos encontrar
ART (remover a agressão) Sem nenhum tratamento Mas pode ser que na hora da dois achados trans operatórios
remoção desse tecido cariado nessa situação
TERAPIA PULPAR INDIRETA
ocorra EXPOSIÇÃO PULPAR
ACIDENTALMENTE Sangramento Sangramento
indireta porque ainda
intenso não vermelho
conseguimos encontrar tecido Podemos tentar CAPEAMENTO
sadio entre a polpa e a agressão passivel de escura, quase
PULPAR DIRETO (prognóstico
hemostasia nada, sangue
favorável)
ralo aguado,
Polpa não
cheiro forte
morreu mas vai
Quais outros achados me ajudam
a ter certeza que essa esposição
pulpar foi acidental??

1- No raio X é possivel
visualizar a camada de
CAPEAMENTO PUPAR DIRETO NÃO DEU dentina saudavél entre a
CERTO : NÃO TEM PROBLEMA! lesão e polpa
Pelo menos tentamos ser conservadores, já 2- Vamos encontrar
que não tivemos sucesso o próximo passo é sangramento com
a terapia radical hemácias saltitantes
passiveis de hemostásia

ENTÃO PARA TERMOS SUCESSO NA TERAPIA ENDODÔNTICA O SEGREDO É ACERTAR O DIAGNÓSTCO, para isso
precisamos reunir:

1. Anamnese ( vai me contar os sintomas) 3. Exame radiográfico – OBRIGATÓRIO

2. Exame clínico – vamos identificar os sinais 4. Contar com os achados no Transoperatório


VAMOS RELEMBRAR!

TEM AGRESSÃO MAS SE ELA FOR


REMOVIDA TODO ESTRAGO QUE ESSA
AGRESSÃO CAUSOU NESSA POLPA SERÁ
REVERTIDO

Opções de tratamento (temos os indiretos e os diretos)


OPÇÕES DE TRATAMENTO INDIRETO

Escavação gradativa
Também conhecido como: Selamento em massa das cavidades
• É um tipo de tratamento indireto;
• São aqueles casos onde a criança chegou com vasrias lesões ativas cavitadas e na primeira sessão o que
fazer?
ADEQUAÇÃO DE MEIO/SELAMENTO EM MASSA: Com o auxílio da colher de dentina demos uma limpada,
tirando um pouco de dentina infectada sem muito rigor, e colocando IRM em todas as cavidades
• COM ISSO Já estamos proporcionando um bem enorme ao paciente, pois trocamos um ambiente que
era PRÓ DOENÇA se tornar PRÓ CURA (já que diminuimos o número de bacterias) depois vamos voltar
para reavaliar fazer a ART ( conferir se tiramos toda dentina infecta)
• ART porque podemos deixa a dentina afetda? Pois depois que removemos a porção que estava
infectada a porção afetada se torna passivel de remineralização desde que impessamos a chegada do
substrato
• Cavidade é selada provisoriamente: OZE (tipo II)

Propriedades do OZE: antimicrobiano, higroscópico, anti-inflamatório, baixa sensibilidade à umidade


CUIDADO!!! Dente com pulpite irreversível ou necrose NÃO DEVEM SER SELADOS

Tratamento restaurador atraumático (ART)


• Paciente chega só com um dente cavitado, precisamos fazer escavação gradativa? NÃO! Ja vamos logo para a
ART

Lesões ativas profundas Sem anestesia Isolamento relativo Sessão única Proteção pulpar com Ca(OH)2
Material restaurador: Cimento ionomérico

Propriedades do CIV: à antimicrobiano à liberação de flúor (24h) = remineralização, adesão físico-química à dentina,
coeficiente de expansão térmica = dente com adequado vedamento marginal

OBS: nas paredes circundantes temos que tirar TUDO, se deixarmos dentina afetada o material não vai aderir, vai ter
infiltração e vamos ter insucesso
Entre ART e CAPEAMENTO
Capeamento pulpar indireto PULPAR INDIRETO é

Apenas a técnina uma tem anestesia e


Lesões ativas profundas Anestesia Isolamento absoluto isolamento abuto e a outra nenhum
CIV ou Resinas compostas dos dois.
(dependendo da região e do comportamento da crinça)
OPÇÕES DE TRATAMENTO DIRETO
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO PULPOTOMIA
Situação onde a exposição da polpa Exposição por cárie mas só
ocorreu acidentalmente ou por afetou a polpa coronária.
trauma;
Não pode ter lesão, não
Existia tecido sadio entre a cárie e a pode ter fístula é uma
polpa situação onde pensamos “
quem sabe a polpa
Trasoperatório hemácias felizes e
radicular está em situação
saltitantes e Conseguimos hemostasia
ainda reversível?

CAPEAMENTO PULPAR DIRETO

• Aplicação de agente protetor em uma exposição de tecido pulpar


• Selar área da exposição criando uma barreira mineralizada
• Esse dente será acompanhado e vamos obter sucesso quando enxergamos no RX a barreira mineralizada
associada ao silêncio clínico do dente

Técnica para CAPEAMENTO PULPAR DIRETO:


OBS: Podemos irrigar também com água de Cal (muito soro e pouca PA)

Tomar cuidado na hora de aplicar, devemos jogar, como se fosse um cimentinho, se formos colocar o cimento de
hidróxido de cálcio por cima também devemos jogar ele, para não correr o risco de tirarmos a pasta

Lembrando: Só vamos usar essa técnica se tivermos conseguido hemostasia. Se as hemácias estiverem surtadas, não
querem para de pular, meu diagnóstico está errado, não é uma pulpite reversível e sim uma pulpite irreversível logo não
posso usar o capeamento direto.

A restauração vai ser feita com IRM e vamos acompanhando por um tempo, se tudo correr certo restauramos com CIV.
Outra opção: Colocar cimento de hidróxido de cálcio em tudo (não só onde houve a exposição) ai podemos restaurar
com CIV nesses casos sempre convencional pela cavidade ser muito profunda, as vezes a luz do foto não chega até o
fundo

PULPOTOMIA

Se a exposição for por cárie NUNCA vamos tentar o capeamento pulpar direto, porque a bactéria já entrou em contato
direto com a polpa

• Inflamação pulpar restrita à câmara, ou seja, a polpa coronária está com pulpite irreversível, mais a polpa
radicular está com pulpite reversível (DIAGNÓSTICO DIFICIL, só vamos ter certeza se será uma pulpotomia ou
uma pulpectomia durante o transoperatório, claro que isso sem sinais clínico, sem lesão, sem fístula, etc (sem
sinais de necrose), porque se tiver algum sinal já é pulpectomia)
• As hemácias têm que estar felizes e saltitantes mais susceptíveis a hemostasia, a polpa tem que estar resistente
ao corte (sempre avisando a mãe)
• Se tiver grande exposição por trauma por exemplo, o prognóstico é bom especialmente se for um dente decíduo
jovem, se o dente decíduo for idoso o prognóstico piora um pouco, porem o que conta mais é o tempo de
exposição (até 1 dia da tempo), mais se tiver idoso próximo a esfoliar não devemos tentar a pulpotomia
• Em dente anterior não tentamos pulpotomia porque a polpa radicular não se separa da coronária, então se não
tiver como fazer o capeamento pulpar direto partimos para a pulpectomia
• Menos de 2/3 de reabsorção radicular indica que o dente é jovem

TÉCNICA PULPOTOMIA:
➢ Por coagulação (assépica) à traumatismo (rompimento/compressão feixe vásculonervoso)
➢ Por liquefação (séptica) à cáries/ bactérias (pus, fístula, abscesso)

Todo diagnóstico enolve: Anamnese, Exame clínico Exame radiográfico – OBRIGATÓRO e achados
no Transoperatório. E vamos revisar todos:
Ausência de dor pode ser necrose, pulpite
irreversível assintomática e, além disso, existe uma
situação da ODP que se chama silêncio clínico: as
vezes o decíduo pode entrar em necrose sem a
criança ter apresentado nenhuma sintomatologia.
Somente a dor não é seguro para fechar
diagnóstico. Ou então outra situação comum é o
dente ter apresentado dor em algum momento no
passado e não apresenta mais

• Tecidos moles: Cor, volume, abscessos,


volumes, fístulas, secreção

• Dente: Mobilidade (reabsorção de alveolar,


perda de inserção), Cor da coroa,
extensão/profundidade da cárie, dor à
percussão

• Dentes escurecidos podem estar


necrosados mas nem sempre!! -> As
vezes ocorre um trauma que rompe um
pequeno feixe de vasos causando o
escurecimento sem que o trauma tenha
sido suficiente para causar a necrose.

• Se tiver fistula são necessários critérios


adicionais para diagnóstico
(principalmente no sentido de descobrir
de qual dente é aquela fístula, pois o o
diagnóstico é necrose, porém temos
certeza de qual dente? )

• Nunca fazemos localização de fistula com


gutapercha. Sempre RX
1 ⁰ avaliamos: Remoção da dentina cariada em lesão
profunda: dor? Ausência de dor?

Não anestesiar é uma opção se você ainda não


fechou o diagnóstico? SIM!!

Situação 1: começão com a colher de dentina


removendo no sentido de fazer uma ART, porém
todo o tecido tem sinal de estar infectado e você ja
removeu quase toda a polpa coranária da criança e
ela não sentiu nada. O que isso significa? Com
certeza necrose

Situação 2: começão com a colher de dentina


removendo no sentido de fazer uma ART,
inicialmente remevemos um pouco de tecido (o
infectado) mas derrepente a criança começa a sentir dor significa que chegamos na dentina afetada logo já podemos
fechar ( diagnóstico pulpite reversível)

2⁰ avaliamos : Exposição pulpar: tipo de sangramento? Hemostasia? Cheiro? Seco?

Tipo de esposição pulpar, o que expos a polpa? Acidente? Trauma? Ou a cárie?

Acidental ou trauma: podemos tentar capeamento pulpar dierto

Cárie: podemos tentar pulpotomia ou pulpectomia

• Hemácia viva sem surtar, possível de fazer hemostasia: pulpite reversível (posso tentar um capeamento pulpar
direto)
• Hemácia surtada, descontrolada, muita hemácia, sem conseguir hemostasia: pulpite irreversível
• Hemácia vermelho escura, quase nada, sangue ralo aguado, cheiro forte: necrose

➢ Reabsorção interna: atividade osteoclastica


funcionando causada por algum microorganismo

➢ Metamorfose Cálcica = calcificação da polpa

• Causa → história pregressa de Trauma (Feixe vásculo-


nervoso comprometido parcial ou transitoriamente )
Diminuição volume pulpar → apagamento pulpar

• Dente “aspecto amarelado” , opaco-leitoso( Isolado


(1 ou 2 dentes)

TRATAMENTO : Acompanhar

➢ Fratura de raiz: contra indica tratamento endodôntico? DEPENDE DA ALTURA DA FRATURA


Quanto mais apical melhor o prognóstico
Quando mais coronário pior o diagnóstico
➢ Reabsorção óssea inter-radicular e germe do permanente são duas coisas que podem contra indicar o
tratamento endodôntico e indicar a extração

lesão inter radicular -> tem cripta óssea acima do permanente? Então pode fazer tratamento endodôntico.

Não tem cripta? O tratamento é exodontia

Então o que contra indica a TERAPIA ENDODÔNTICA RADICAL e indica EXTRAÇÃO?

Relebrando o que é alveólise: lise do alvéolo pela infecção

➢ tratamento: exodontia. Caso contrário ocorre um processo chamado foliculite expulsiva: folculo inflama e é
expulso do organismo.
➢ A criança perde inclusive o permanente. Quando remove a causa o osso forma novamente pois é criança. Não
tem que fazer enxerto

Informações bibliográficas tragas pela professora para serem lidas:

Lesões cariosas profundas: Capeamento Pulpar Indireto (CPI) em sessão única, Tratamento Restaurador Atraumático
(ART) e Escavação Gradativa (EG).

O que diferencia estas técnicas é o número de sessões, uso ou não de anestesia e instrumentos para a remoção
dentinária, bem como os materiais empregados para o vedamento da cavidade.

Estas possibilidades de tratamento estão de acordo com a filosofia de mínima intervenção, por meio da remoção parcial
do tecido cariado. Evidências científicas atuais sobre a terapia pulpar de dentes decíduos.

Apesar de ainda ser ensinada em muitas faculdades de Odontologia do mundo, a indicação de pulpotomia tem sido
reduzida.

Motivos: a melhora nos índices de saúde bucal da população mundial, difusão dos princípios da Odontologia de Mínima
Intervenção, dúvidas quanto ao melhor material a ser empregado na técnica, incerteza no diagnóstico da condição
pulpar, praticidade, baixo custo e excelentes resultados do capeamento pulpar indireto em relação à pulpotomia.
1)Anestesia (a polpa está necrosada, porém o PERIÁPICE está
muito mais reativo a qualquer agressão. Há estudos que
evidenciam que há trocas de neurônios sensitivos, tornando o
periápice mais ativos)

2))Isolamento do campo operatório

3) Remoção de toda dentina cariada

4)Acesso e remoção do teto da câmara pulpar (Com broca


esférica pequena ou pode-se usar a endo Z, pois não tem ponta
ativa o que reduz o risco de perfuração)

- Irrigação\Aspiração da câmara pulpar

- Remoção da polpa coronária com cureta (no caso da biopulpectomia pode ser que exista polpa coronária)

- Localização e acesso aos canais radiculares

Se tem sobreposição medimos até o germe do


dente permanente e recuamos 1mm

Se não tem tem sobreposição recuamos 2mm


12) Irrigação final → SORO FISIOLÓGICO

• A irrigação tem que ser “FICA” : (FREQUENTE


INTENSA CONSTANTE)

13)Secagem dos condutos com pontas de papel


absorvente

14)Inserção do material obturador através das limas


endodônticas e compressão com bolhinhas de algodão
esterilizadas

Descer o material obturador nos canais e calcar o material


obturador nas paredes, a fim de fechar a região das
foramíneas

15)Limpeza da cavidade com bolhinhas de algodão


esterilizadas

16)Restauração definitiva na mesma sessão ou na seguinte

17)Radiografia final e acompanhamento clínico\radiográfico (Lembrar de dar uma distalizada do dente na radiografia
para separar os canais e não haver sobreposição dos canais)

Dentes anteriores → Limas de segunda série

Dentes posteriores → Limas de primeira série

➢ Localização e acesso aos canais radiculares


irrigação e aspiração dos condutos
➢ Preparo dos canais ( Limas endodônticas tipo
Kerr21mm → partindo do menor diâmetro)
➢ Irrigação final → Com soro fisiológico
Oj ➢ Curativo de demora: Pasta de Ca(OH)2 = Soro +
Ca(0H)R PA
➢ )Selamento provisório com IRM
Segunda sessão (30 a 45 dias após)

1) Anestesia
2) Isolamento absoluto
3) Irrigação
4) Instrumentação
5) Irrigação
6) Secagem
7) Obturação ( Ca(OH)2 – 3 medidas + óxido de zinco – 1 medida+ Propilenoglicol)
8) Radiografia
9) Restauração
10) Proservação até o dente exfoliar