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Esfregaço cervico-vaginal

Maria Teresa Vieira Libório


Maria Inês Gonçalves Pinto da Costa Madeira
Ana Paula Aguiar Pestana
Documento de trabalho Contacto para comentários e sugestões: Carvalho, Luísa
última actualização em Dezembro 2000
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Introdução
O cancro do colo do útero é a única neoplasia que, indiscutivelmente, vale a pena
rastrear. Os programas de rastreio são eficazes desde que, a colheita citológica seja
regular, exista controlo de qualidade e envolvam, no mínimo, 60% da população alvo.
A principal responsabilidade do rastreio é do médico de Medicina Geral e Familiar que
deve, encorajar as mulheres a serem rastreadas, assegurar a fidedignidade dos
laboratórios para onde são enviados os esfregaços e fazer o seguimento dos
resultados. O esfregaço cervico-vaginal é um teste simples e indolor que detecta
células anormais no colo do útero e à sua volta. Deve ser colhido em todas as mulheres
sexualmente activas e, eventualmente nas histerectomizadas, por doença maligna.

Objectivo
O objectivo do esfregaço cervico-vaginal é diagnosticar o cancro do colo do útero que
deve ser rastreado, devido a:
1. elevada incidência, cerca de vinte novos casos por ano, por 100 000 habitantes e
15% dos cancros da mulher;
2. especificidade (60 a 99%), sensibilidade (55 a 85%) e simplicidade do esfregaço;
3. possibilidade de diagnóstico de lesões pré-neoplásicas ou neoplasias num estadio
inicial, que permitem elevadas taxas de cura.

Periodicidade
A periodicidade da realização do esfregaço cervico-vaginal é controversa e influenciada
por numerosos factores, nomeadamente, económicos e políticos. Propõe-se:
1. não efectuar na mulher virgem
2. realizar o 1º esfregaço durante o primeiro ano, após o início da actividade sexual e o
2º um ano depois do primeiro. Estes dois exames servirão de padrão.

Se estes primeiros resultados forem normais, a frequência do exame depende dos


factores de risco:
1. se não existirem e nas mulheres histerectomizadas por doença benigna, de três em
três anos até aos sessenta anos, não voltando a ser realizado se tudo estiver normal;
2. se presentes, fazer anualmente até aos sessenta anos, podendo depois espaçar;
3. após tratamento de doença pré-maligna ou carcinoma invasivo, de três em três
meses nos primeiros dois anos, de seis em seis meses nos três anos seguintes e depois
anualmente.

Factores de Risco
O risco é possível desde a primeira relação sexual. A incidência máxima do carcinoma
invasivo é nas 4ª e 5ª décadas. Para o carcinoma «in situ» o pico verifica-se entre os
trinta e os quarenta anos. O factor de risco mais importante é a idade da 1ª relação
sexual, particularmente se esta tiver ocorrido antes dos dezoito anos. Relações sexuais
com mais de um parceiro são um risco maior do que o seu número total.
Outros factores de risco prováveis:
. grande multiparidade
. cervicites crónicas
. infecções por Vírus Herpes simplex II (genital)
. infecções por Vírus do Papiloma Humano (serotipos 16 e 18)
. tabagismo
. anticoncepção oral
. número de parceiros sexuais do(a) parceiro(a)
. baixo nível sócio-económico
. défice de folatos, betacarotenos e vitaminas C e E
. infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana
. outras Doenças Sexualmente Transmissíveis.
O cancro do colo do útero é actualmente considerado uma Doença Sexualmente
Transmissível.

Critérios de selecção para execução de esfregaço cervico-vaginal – mulheres:


1. que tenham iniciado actividade sexual, independentemente da idade;
2. que nunca tenham realizado esfregaço cervico-vaginal;
3. que tenham tido diversos parceiros sexuais;
4. com antecedentes de Doença Sexualmente Transmissível. 

As mulheres com esfregaço cervico-vaginal anormal, em que é evidente a causa (por


ex.: infecção), devem ser sujeitas a colposcopia. No caso de detectada a causa, deve
ser tratada, repetido o esfregaço que, se persistir anormal, obriga a nova colposcopia.
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Técnica de execução

Locais de colheita:
1. fundo de saco posterior, anterior ou lateral da vagina
2. exocolo e junção escamo-colunar
3. canal endocervical.

Material para colheita:


1. espéculo esterilizado de 28 mm para nulíparas e de 32 a 38 mm para multíparas
2. espátula de Ayre ou outra de madeira
3. escovilhão ou cotonete montada numa pinça
4. duas lâminas de vidro 
5. fixador, em aerossol ou líquido
6. mesa ginecológica
7. fonte de luz
8. lápis duro.
Técnica de colheita:
1. a colheita deve ser feita entre o 10º e o 20º dia do ciclo menstrual, dois dias antes
da colheita devem ser evitados «duches vaginais» ou a aplicação vaginal de quaisquer
produtos (espermicidas, medicamentos)
2. deve ser o 1º gesto do exame ginecológico, sempre antes do toque vaginal
3. o espéculo deve ser introduzido sem lubrificante, no caso de atrofia da mucosa
molhar o espéculo com soro fisiológico
4. após o afastamento dos pequenos lábios, introduzir o espéculo e simultaneamente
imprimir um movimento de rotação de 90º. Abre-se o espéculo de forma a visualizar o
colo uterino, o que pode ser difícil nas vaginas profundas, se existir retroversão ou
obesidade
5. o esfregaço do exocolo deve ser feito rodando três vezes 360º a espátula de Ayre,
num só sentido, na entrada do orifício cervical, com suavidade para não causar
sangramento.

A passagem das células para as lâminas de vidro deve ser feita rapidamente, num
único sentido, espalhadas uniformemente e, de imediato, fixadas com o vaporizador a
15 a 20 cm de distância ou mergulhadas imediatamente no líquido fixador.

Após a fixação as lâminas devem ser remetidas ao laboratório de Anatomia Patológica


o mais brevemente possível, acompanhadas de informação clínica e devidamente
rotuladas.
O esfregaço do endocolo deve ser feito com um escovilhão imprimindo um movimento
de vaivém.
A informação que acompanha as lâminas deve conter nome e apelido da mulher, idade,
data da última menstruação, características do ciclo menstrual, se a mulher está
grávida, número de gravidezes anteriores, datas de operações ginecológicas
anteriores, se foi submetida a radioterapia, se tem sintomas, se tem história de
administração de hormonas (ex.: anticonceptivos orais, terapêutica hormonal de
substituição) ou antibióticos, achados clínicos, método anticoncepcional utilizado,
resultados de citologias anteriores e outros elementos valorizáveis.

Fixadores:
aerossol – diferentes misturas de álcool, ácido acético, etilenoglicol ou propileno.
líquidos – álcool etílico a 95%, metílico, isopropílico ou três partes de álcool etílico a
95% e sete partes de álcool butílico terciário.

As lâminas, quando se usa aerossol secam em dez minutos e conservam-se, à


temperatura ambiente, cerca de quinze dias ou devem ficar no fixador líquido de
quinze minutos até sete a dez dias.

Erros comuns:
1. colheita de material insuficiente
2. material inadequadamente espalhado
3. material colhido do local errado
4. uso de lâminas que estão insuficientemente limpas ou desengorduradas
5. secagem antes da fixação ou durante a coloração
6. fixação insuficiente
7. coloração incorrecta.

”ThinPrep Pap Test” – novo método de preparação do esfregaço cervico-vaginal. Parece


ser significativamente mais eficaz na identificação de anomalias celulares, pela redução
dos erros e melhor «apresentação» das células a estudar.
A amostra, um a dois milhões de células epiteliais, é colhida da forma habitual mas,
colocada num pequeno frasco de solução preservadora tamponada. 
O frasco é tapado e enviado ao laboratório de Anatomia Patológica onde é processado
pelo ThinPrep 2000, um instrumento automático de preparação de lâminas.
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Resultados
Os resultados têm sido expressos segundo a classificação de Papanicolaou, a cair em
desuso. Apresenta-se esta classificação pelo facto de existirem ainda alguns
laboratórios a usá-la.

Classificação de Papanicolaou - resultados expressos em Classes sendo que,


actualmente a classe III não é utilizada e em sua substituição foram criadas três
subclasses da classe II - II 1, II 2 e II 3, segundo o grau de displasia.
A conduta a tomar em função dos resultados é:

Classes I e II – citologias normais;

Classes II 1 ou II 2 – se existir causa evidente, fazer terapêutica médica e repetir a


avaliação cerca de três meses mais tarde:
1. infecções específicas – tratamento apropriado
2. retirar Dispositivo Intra-Uterino ou parar anticonceptivos orais
3. inflamação inespecífica – tratamento anti-inflamatório
4. esfregaço atrófico – terapêutica estrogénica local ou geral, vinte dias por mês,
durante três meses.
Se o esfregaço de controlo for normal deve fazer-se vigilância anual, se for anormal,
classe II 1 ou II 2:
1. colposcopia e/ou
2. biópsia e/ou
3. conização.

Classe II 3 – se existir causa que favoreça a displasia, proceder como nas classes II 1 e
II 2, se não houver patologia associada considerar a possibilidade de carcinoma «in
situ» – referenciar.

Classe IV – algumas células neoplásicas, provável carcinoma «in situ» ou micro-


invasivo – referenciar.

Classe V – numerosas células neoplásicas, provável cancro invasivo – referenciar. 

A classificação aconselhada pela Direcção-Geral da Saúde usa uma terminologia


baseada nas alterações celulares e correspondente benignidade ou grau de
malignidade:

Lesões benignas – alterações nucleares e citoplasmáticas reversíveis, exigem


tratamento do agente causal e repetição da citologia, podem ser provocadas por:
1. infecções a:
Bactérias – Chlamydia, Gardnerella, Actinomyces e outros
Fungos – Cândida e outros
Protozoários – Trichomonas 
Vírus – Herpes, Vírus do Papiloma Humano (16 e 18) e Citomegalovírus.

2. alterações reaccionais e de regeneração:


inflamação (cervicites)
miscelânea (terapêutica por radiações, quimioterapia, dietilbestrol, utilização de DIU,
outros).

Lesões pré-malignas – alterações celulares de displasia (alterações nucleares e


citoplasmáticas) classificadas em três grupos:

1. Displasia ligeira – CIN I (acrónimo da designação em inglês da Neoplasia Cervical


Intra-epitelial) – alterações ao nível das células da camada superficial, ocupam um
terço do epitélio – referenciar;
2. Displasia moderada – CIN II – alterações ao nível das células da camada
intermediária, ocupam dois terços do epitélio – referenciar;
3. Displasia marcada – CIN III – alterações ao nível das células da camada parabasal,
ocupam toda a estrutura do epitélio – referenciar.

Lesões malignas – alterações celulares definitivas e graves do epitélio pavimentoso


(carcinoma «in situ», processos de micro-invasão e invasão) ou do epitélio cilíndrico
(hiperplasia, adenocarcinoma) – referenciar.
A presença de células endometriais (epitélio cilíndrico) na pós-menopausa franca é
altamente suspeita de patologia maligna do endométrio – referenciar.

Classificação de Bethesda (a mais actual) – inclui as lesões cervicais, pré-malignas, em


dois grandes grupos:

Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau – alterações celulares associadas com o


Vírus do Papiloma Humano e com a displasia ligeira (CIN I) que ocorrem sobretudo nas
mulheres entre os 25 e os 35 anos;

Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau – alterações celulares associadas com a


displasia moderada (CIN II), displasia marcada (CIN III) e carcinoma «in situ»,
ocorrem sobretudo nas mulheres entre os 30 e os 40 anos embora possam existir
noutras idades.
Os resultados referentes à classificação de Bethesda podem ser expressos em:
1. insatisfatório – repetir
2. inflamatório – repetir após tratamento
3. anormal, que inclui:
atipias de significado indeterminado (ASCUS - acrónimo da designação em inglês) –
referenciar
lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL - acrónimo da designação em inglês)
– referenciar
lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL - acrónimo da designação em inglês)
– referenciar
4. normal – repetir um ano depois ou de 3 em 3 anos.
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