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O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

Research · June 2015

DOI: 10.13140/RG.2.1.2814.4800

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Luiz F Junqueira, Jr
Brasilia University Medical School
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 O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
Ac. Mauro de Deus Passos
Prof. Dr. Luiz Fernando Junqueira
Jr.
Universidade de Brasília
Disciplina de Fisiologia Médica I
Módulo Cardiovascular

O eletrocardiograma (ECG) é uma obedece a uma disposição determinada e

ferramenta clínico-laboratorial de extrema
importância para o registro do comportamento
elétrico do coração. Podemos conceituar o ECG
como sendo o registro gráfico da atividade
elétrica do coração, obtida na superfície
corporal. Em outros termos, representa o
registro de potenciais elétricos em função do
tempo (fig. 1). Consiste numa série de ondas,
identificadas por letras (P, Q, R, S e T), cada
uma correspondendo a um evento ou conjunto
de eventos elétricos da ativação do miocárdio.
É registrado com o auxílio de um
eletrocardiógrafo, ligado ao paciente por cabos
e eletrodos.
padronizada chamada derivação. Os eletrodos
sempre captam uma diferença de potencial
entre dois pontos, um positivo e um negativo,
ou um positivo e outro indiferente (ponto de
potencial zero). No primeiro caso, o potencial
resultante captado é relativo e no segundo é
absoluto, isto é, indica neste caso, o potencial
real existente no ponto onde se situa o eletrodo.
Em conseqüência, existem derivações bipolares
e derivações unipolares. As bipolares são em
número de 3 e constituem as derivações
clássicas de Einthoven ou bipolares dos
membros. A combinação entre as mesmas foi
originalmente feita sobre a forma triangular
constituindo o triangulo de Einthoven. A perna
direita funciona como terra, para remoção de
interferências elétricas ambientais e geradas
pelo próprio indivíduo

Fig. 1. Potencial Elétrico X Tempo

1. Derivações
Fig. 2. Triangulo de Einthoven
Como o corpo é um condutor de (Modificado de GOLDWASSER,
eletricidade, a atividade elétrica do coração 1997 [3])
pode ser captada em qualquer ponto da
superfície corporal por meio de eletrodos. A As derivações unipolares são em
colocação de eletrodos para o registro do ECG número de nove; três constituem as derivações

O Eletrocardiograma Normal 1
unipolares dos membros (aVR, aVL e aVF) e,
seis constituem as derivações unipolares
percordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6). As
derivações bipolares dos membros, introduzidas
por Einthoven, registram a direção, amplitude, e
duração das alterações de voltagem do plano
frontal. As três derivações bipolares - I, II e III
registram, respectivamente, as diferenças de
potencial entre o braço esquerdo (LA) e o braço
direito (RA); entre o braço direito e perna
esquerda (LF); e entre o braço esquerda e a
perna esquerda. As derivações unipolares dos
membros são constituídas pela união de todas
as três extremidades a um terminal. Apesar do
terminal central, na realidade, registrar uma Fig. 4. Colocação dos cabos dos eletrodos nos
membros inferiores do indivíduo, através de placas
pequena voltagem, para efeitos práticos,
mantidas em contato com a pele por meio de pasta
considera-se que possua um potencial zero e condutora ou água comum (lembrar que: Perna
que sirva como eletrodo indiferente ou de esquerda - cabo verde; Perna direita - cabo preto)
referência. As diferenças de potencial
registradas pelo terminal positivo, o eletrodo As localizações do eletrodo
explorador, são dominadas pelos eventos explorador nas derivações precordiais são as
elétricos locais. Quando colocado sobre o braço seguintes – ver figuras 5 e 6: V1 - quarto
direito, o braço esquerdo, ou sobre o pé espaço intercostal, à direita do esterno; V2 -
esquerdo, o eletrodo explorador registrará os quarto espaço intercostal, à esquerda do
potenciais do respectivo membro. A letra a esterno; V3 - a meio caminho entre as
significa sinal ou voltagem amplificada, a letra derivações V2 e V4; V4 - quinto espaço
V indica potencial e as letras R, L e F, as intercostal, ao nível da linha hemiclavicular; V5
respectivas extremidades. Ao conectarmos o - linha axiliar anterior na mesma altura da
terminal central à extremidade na qual o derivação V4 e V6 - linha axilar média na
potencial será registrado de forma instantânea, a mesma altura da derivação V4. As derivações
amplitude registrada pela respectiva derivação dos membros captam a atividade elétrica
unipolar do membro altera-se; estas derivações cardíaca vista de frente e, por isso, são
são designadas por aVR, aVL e aVF. Observe chamadas de derivações do plano frontal.
nas figuras 3 e 4 a disposição dos eletrodos para
o registro eletrocardiográfico nas derivações
unipolares e bipolares periféricas.

V1 V2
V3

Fig. 5. Colocação dos cabos dos eletrodos para o

registro nas derivações V1 (4º EIC, à direita do
Fig. 3. Colocação dos cabos dos eletrodos nos
esterno), V2 (4º EIC, à esquerda do esterno) e V3
membros superiores do indivíduo, através de placas
(entre V2 e V4).
mantidas em contato com a pele por meio de pasta
condutora ou água comum (lembrar que: Braço
esquerdo - cabo amarelo; Braço direito - cabo
vermelho)

O Eletrocardiograma Normal 2

V5
V4 V6
Fig. 6. Colocação dos cabos dos eletrodos para o
registro nas derivações V4 (5º EIC, na linha
hemiclavicular esquerda), V5 (5º EIC, na linha
axilar anterior esquerda) e V6 (5º EIC, na linha
axilar média esquerda)
As derivações precordiais captam a
atividade elétrica vista horizontalmente e, por
isso, são ditas do plano horizontal. Descolando-
se as linhas de derivações do plano frontal
paralelamente em relação a um ponto central
comum a todas, obtém-se um sistema hexa-
axial de derivações (sistema hexa-axial de
Bayley, fig. 7), útil para a localização do eixo
elétrico médio de ativação ou recuperação do
coração, que é um vetor imaginário resultante
dos infinitos vetores instantâneos elétricos do
coração. Quando se unem as extremidades dos
vetores instantâneos durante as ativações dos
átrios (onda P), dos ventrículos (complexo
QRS) e da repolarização dos ventrículos (onda
T), obtém-se as alças de atividade elétrica
correspondentes.
Fig. 7. Sistema hexa-axial de Bayley
(Modificado de GOLDWASSER, 1997 [3])
2. O Registro do ECG
O papel de registro do ECG tem o
desenho quadriculado: são pequenos quadrados
de 1mm de cada lado. A abscissa marca o
intervalo de tempo, onde cada 1mm
corresponde a 0,04s (40ms), considerando-se a
velocidade padrão de 25mm/s (outras
velocidades eventualmente podem ser
utilizadas), a ordenada marca a voltagem, onde
cada 1mm corresponde a 0,1mV. No aparelho
devidamente ajustado, acionando-se o botão de
calibração, a agulha deflexiona 10mm ou 1mV.
Na calibração, deve-se tomar cuidado especial
com as situação de sub ou superamortecimento.
Uma boa calibração é indicada por uma onda
quadrática. Cada cinco quadrados pequenos são
destacados por uma linha mais forte,
delimitando intervalos de 0,20s (200ms) e
0,5mV. A freqüência cardíaca pode ser
calculada diretamente no traçado, dividindo-se
o número 1500 pelo número de pequenos
quadrados entre dois QRS consecutivos (não
utilizar intervalos que correspondam a
extrassítoles ou pausas compensatórias após
extrassístoles) – a demonstração dessa regra
prática encontra-se a seguir, no quadro 1.
A freqüência cardíaca normal situa-se
entre 60 e 100 batimentos por minuto. Acima
desse valor, falamos em taquicardia, abaixo
desse valor, bradicardia.
2.1. Regras gerais para a obtenção de um
traçado em condições técnicas satisfatórias
1) o paciente deve permanecer em decúbito
dorsal horizontal, ou sentado com os cotovelos
apoiados sobre os joelhos, se apresentar muita
dispnéia ou se o decúbito for incômodo. A
cama ou divã deverá ser de madeira,
preferentemente. Se houver partes de metal,
convém que sejam ligadas a um "fio terra", isto
é, a um condutor de água ou gás. É necessário
para o registro de traçados perfeitos um
ambiente tranqüilo, de temperatura agradável,
com o paciente imóvel e em posição
confortável a fim de evitar tremores
musculares;
2) o local deve ser, de preferência, afastado de
aparelhos de ondas curtas, fios de alta tensão,
motores e outros aparelhos elétricos, pois estes
poderão causar interferência no traçado;
3) em geral cada aparelho é acompanhado de
instruções próprias, de acordo com as suas
características, devendo ser as mesmas
rigorosamente observadas;
O Eletrocardiograma Normal 3
4) a tomada de corrente para ligar o aparelho
(no caso de não se tratar de aparelho com
bateria) deve permitir um contato firme e ser
suficientemente afastada do paciente;
5) preparo da pele do paciente: é conveniente
limpar-se com álcool, benzina ou éter o local da
aplicação dos eletrodos, especialmente quando
se emprega aparelho de amplificação óptica.
Após a limpeza da pele, aplica-se
aproximadamente 1cm de pasta apropriada.
Aplicada a pasta convém friccionar a pele do
local numa área não superior a 1cm2;
6) obedecidas as instruções acima enumeradas,
passa-se ao registro das diferentes derivações
habituais.
Quadro 1. Demonstração da regra prática para
obtenção da freqüência cardíaca a partir do número
de pequenos quadrados entre dois intervalos QRS
consecutivos
À velocidade de 25mm/s, durante 1 minuto, o
papel percorrerá 1500mm. Para uma
freqüência cardíaca arbitrária de 60bpm (60
complexos QRS em 1 minuto), cada intervalo
RR corresponde a 25mm ou 25 quadrados
menores (1500mm/60 complexos QRS), pois
cada quadrado menor corresponde a 1mm.
Assim, para qualquer número de quadrados
menores entre dois intervalos RR,
consecutivos, o cálculo da freqüência
cardíaca poderá ser realizado por meio da
seguinte regra de três simples:
Freqüência Cardíaca Nº de quadrados
entre dois intQRS
60 (bpm) 25
FC (bpm) N o estímulo leva para alcançar os ventrículos
Como aumentando-se N diminui-se a FC,
podemos dizer FC e N são grandezas
inversamente proporcionais: “FC(bpm) está
para o inverso de 25 assim como 60 está para
inverso de N”. Assim, FC(bpm)xN = 60x25 =
1500; Logo: FC(bpm) = 1500/N.
Resultado: FC(bpm) = 1500/ N
Com N igual ao número de quadrados
menores entre dois intervalos QRS
consecutivos
3. Análise do traçado eletrocardiográfico
(fig. 8)
Antes de iniciarmos a descrição dos
vários acidentes eletrocardiográficos, convém
ressaltar que não é obrigatória a presença de
todos eles em um traçado normal. Isso
dependerá do indivíduo (p. ex.: seu biotipo) e
da derivação que registra a atividade elétrica
cardíaca. Um traçado hipotético contendo todas
os acidentes eletrocardiográficos está ilustrado
na figura 4.
3.1. Onda P
• Inicia o traçado e corresponde a onda de
ativação (despolarização) atrial direita e
esquerda;
• É uma deflexão de morfologia arredondada,
simétrica, de pequena amplitude e que
precede todos os complexos QRS;
• Possui duração, medida entre os ramos
inicial e final, de no máximo 100ms. Sua
amplitude, medida entre a linha de base e o
ápice, é de no máximo 3mm (0,3mV);
• Tem polaridade positiva em D1-D2-aVF e
em V2 a V6; é também positiva, na maioria
das vezes, em D3-aVL, em V1 pode ser
bifásica, tipo positivo/negativo, com a fase
negativa muito pequena; em aVR é sempre
negativa.
3.2. Segmento PR (sPR)
• É o segmento da linha de base ou
isoelétrica, que conecta o final da onda P ao
início do complexo QRS;
• Corresponde ao intervalo de tempo em que
após a despolarização atrial.
3.3. Intervalo ou espaço PR (iPR)
• É o intervalo de tempo medido entre o
início da onda P e o início do QRS;
• Corresponde ao tempo que o impulso
cardíaco leva para despolarizar os átrios,
percorrer as vias de condução internodais, o
nódulo AV, o feixe de His e ramos até
alcançar os ventrículos;
• Varia de um mínimo de 120ms até o
máximo de 200ms. Dentro destes limites, o
iPR será menor nas taquicardias e maior
nas bradicardias;
• Sofre importante influência da atividade
parassimpática.
O Eletrocardiograma Normal 4

3.4. Complexo QRS
• Corresponde à despolarização ventricular;
• Trata-se de uma deflexão de morfologia
espiculada e de inscrição contínua;
• Possui duração, medida entre o início e o
término da deflexão, que varia de 60 a
100ms. Sua amplitude é variável;
• Possui polaridade e morfologia variáveis:
em geral, nos adultos, observa-se um
padrão mais ou menos constante nas
derivações precordiais, tipo: r-S em V1-V2,
R-S em V3-V4 e qRs em V5-V6. Já nas
derivações periféricas, as deflexões são
muito diversificadas, em virtude das
rotações e posições elétricas.
3.5. Ponto J
• Corresponde ao ponto que marca a junção
entre o final do complexo QRS e o início
do segmento ST. O ponto J deve estar ao
nível da linha isoelétrica de base do
traçado.
3.6. Segmento ST (sST)
• Corresponde à fase inicial da repolarização
ventricular;
• É o segmento de linha que segue e une o
complexo QRS à onda T. Este segmento ST
também deve estar ao nível da linha
isoelétrica de base do traçado.
Eventualmente, podem ser encontrados
discretos desníveis deste segmento, que não
refletem, necessariamente, estados
patológicos, ocorrendo em indivíduos
simpaticotônicos ou vagotônicos e naqueles
que apresentam uma variação do normal,
denominada de repolarização precoce.
Entretanto, a princípio, qualquer desnível
do segmento ST, seja para cima da linha de
base - supradesnível, ou para baixo -
infradesnível, deve ser cuidadosamente
avaliado, pois pode corresponder à
insuficiência coronariana aguda;
• Tem a forma ligeiramente curva com a
concavidade superior. Padrões retificados
ou com convexidade superior em forma de
abóbada são considerados anormais.
3.6. Onda T
• Corresponde à repolarização ventricular,
em sua quase totalidade;
• Possui morfologia ligeiramente
arredondada e assimétrica, com a fase
ascendente mais lenta e a fase descendente
mais rápida. Uma onda T simétrica e
pontiaguda pode ser encontrada nos
indivíduos vagotônicos ou naqueles com
insuficiência coranariana;
• Sua duração é de difícil mensuração, pois
nem sempre é identificado o ponto de
transição entre o final do segmento ST e o
início da onda T. Habitualmente, não se
mede a duração da onda T;
• Possui amplitude variável, sendo em geral,
menor que o complexo QRS;
• Tem polaridade positiva em D1-D2-aVF e
em V2 a V6; é também positiva, na maioria
das vezes, em D3-aVL-V1; é sempre
negativa em aVR. Nos obesos e nos
brevilíneos, a onda T pode estar negativa
em V1-V2, correspondendo a uma variação
do normal. Nas crianças e adolescentes,
normalmente, a onda T se apresenta
negativa de V1 a V4, sendo então
denominada de onda T infantil ou juvenil;
• Sofre importante influência das atividades
autonômicas simpática e parassimpática.
3.7. Intervalo QT (iQT)
• É o intervalo de tempo entre o início do
complexo QRS e o fim da onda T.
Corresponde à duração total da sístole
elétrica ventricular;
• Varia em relação à freqüência cardíaca.
Existem tabelas que correlacionam ou
corrigem este intervalo às diversas
freqüências, sendo então denominado de
intervalo QT corrigido (QTc). Para este
cálculo utiliza-se mais freqüentemente a
fórmula de Bazett:
QTc = iQT (em segundos)/raiz quadrada de
R-R (em segundos)
• Para as finalidades clínicas e nos limites
normais da freqüência cardíaca, aceita-se
como valor máximo de QTc, 400ms para os
homens e 440ms para as mulheres;
• iQT pode estar prolongado em diversas
condições, tais como: idade avançada,
vagotonia, bradicardia, sofrimento
miocárdio, efeito de certas drogas
antiarrítmicas, especialmente as do grupo
Ia, e na doença de Chagas. Pode estar
diminuído em simpaticotonia, taquicardia e
pelo efeito de certos medicamentos, em
O Eletrocardiograma Normal 5
 especial os digitálicos. Distúrbios 4. Referências Bibliográficas
eletrolíticos também modificam este
intervalo. 1. CARNEIRO, E. F. O Eletrocardiograma 10
anos depois. Segunda Edição, Livraria e Editora
Enéas Ferreira Carneiro, Rio de Janeiro, 1987.
3.8. Onda U
2. DUBIN, D. Interpretação Rápida do ECG.
Segunda Edição, Editora de Publicações
• Corresponde à repolarização tardia dos Científicas LTDA (equipe do Jornal Brasileiro
músculos papilares. Nem sempre é de Medicina), Rio de Janeiro, 1978.
visualizada, porém, quando presente, é mais
facilmente identificada nas derivações V2- 3. GOLDWASSER, GP. O eletrocardiograma
V3-V4, após o término da onda T; orientado para o clínico geral. Primeira Edição,
• Possui morfologia arredondada, com curta Editora Revinter, São Paulo, 1997.
duração e pequena amplitude. Em uma
situação inversa, isto é, duração e amplitude 4. GUYTON, A. Tratado de Fisiologia Médica.
Nona Edição, Editora Guanabara Koogan, São
aumentadas, correlaciona-se com Paulo, 1997.
hipopotassemia severa;
• numa mesma derivação, a polaridade da 5. KATZ, Fisiologia do Coração, Segunda Edição,
onda U deve ser coincidente com a Editora Guanabara Koogan, São Paulo, 1997.
polaridade da onda T. Polaridade diferente
é sinal de anormalidade, como a
insuficiência coranariana;
• Após a onda T ou após a onda U quando
esta existir, segue-se uma linha isoelétrica
ou linha de base do traçado, que representa
a diástole elétrica, interrompida por um
novo ciclo cardíaco, e assim
sucessivamente.

Fig. 8. Componentes do traçado eletrocardiográfico

(Modificado de GOLDWASSER, 1997 [3])

O Eletrocardiograma Normal 6

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