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FICHA DE AVALIAÇÃO - PILATES

Matrícula: ___________ Data de Avaliação: ___/___/___

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________________________
________________________________ Idade: _________ D.N: ___/___/___
Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Profissão: ___________________ Telefone: ___________________________
E-mail: _________________________________________________________
Já conhece ou já praticou pilates? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto tempo? _________

HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa Principal: _________________________________________________
HDA: __________________________________________________________
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HPP: __________________________________________________________
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HF: ___________________________________________________________
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Medicamento: __________________________________________________
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Exames Complementares: _________________________________________
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Pratica alguma atividade física? ( ) SIM ( ) Não Qual?__________________
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Objetivo do (a) paciente:
( ) Melhora Postural ( ) Alívio do Stress ( ) Alongamento ( ) Alívio da Dor
( ) Melhora do Condicionamento Físico ( ) Fortalecimento Muscular
( ) Outros: __________
EXAME FÍSCO
PA: _____X_____ mmHg FC: ________ bpm Peso: __________
Altura: _________ IMC:_______ EVA: ___________
(Baixo Peso: < 18,5; Normal: 18,5-24,9; Pré-Obeso: 25-29,9; Obeso I: 30-34,9 Obeso
II: 35-39,9)
Padrão Respiratório: ( ) Apical ( ) Diafragmático ( ) Misto ( ) Paradoxal

AVALIAÇÃO POSTURAL
VISTA ANTERIOR
SEGMENTO D E CARACTERÍSTICA
( ) Linha média
Cabeça ( ) Rodada p/ D ( ) Rodada p/ e
( ) Fletida p/ D ( ) Fletida p/ D
( ) ( ) Alinhado
Ombros ( ) ( ) Elevado
( ) ( ) Deprimido
( ) ( ) Alinhada
Clavículas ( ) ( ) Verticalizada (>20°)
( ) ( ) Horizontalizada (<20°)
Tórax ( ) Normal ( ) Peito de Pombo ( ) Tonel
( ) ( ) Neutro
Braços ( ) ( ) Pronado
( ) ( ) Supinado
Triangulo de Tales ( ) Simétrico ( ) Diminuído D ( ) Diminuído E
Pelve ( ) Alinhada ( ) Rodada Anterior
( ) Alinhada
EIAS ( ) Elevada D
( ) Elevada E
Massa de
( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Quadríceps
( ) ( ) Simétrica
Patelas ( ) ( ) Elevada
( ) ( ) Lateralizada
( ) ( ) Normal
Joelhos ( ) ( ) Valgo
( ) ( ) Varo
( ) ( ) Normal
Hálux ( ) ( ) Valgo
( ) ( ) Varo
( ) ( ) Normal
( ) ( ) Pronado
( ) ( ) Supinado
Pés
( ) ( ) Arco Normal
( ) ( ) Arco Cavo
( ) ( ) Arco Plano
VISTA LATERAL
SEGMENTO D E CARACTERÍSRICA
Cabeça ( ) Alinhada ( ) Protusa ( ) Retraída
Cervical ( ) ( ) Normal
( ) ( ) Hiperlordose
( ) ( ) Retificada
Ombros ( ) ( ) Normal
( ) ( ) Protuso
( ) ( ) Retruso
Torácica ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada
Lombar ( ) ( ) Normal
( ) ( ) Hiperlordose
( ) ( ) Retificada
Pelve ( ) Neutra ( ) Anterversão ( ) Retroversão
Joelhos ( ) ( ) Normal
( ) ( ) Hperextensão
( ) ( ) Genoflexo

VISTA POSTERIOR
SEGMENTO D E CARACTERÍSRICA
Escápulas ( ) ( ) Normal
( ) ( ) Abduzida
( ) ( ) Aduzida
( ) ( ) Elevada
( ) ( ) Deprimida
( ) ( ) Alada
Processo espinhoso ( ) ( ) Alinhados
( ) ( ) Desvio
( ) ( )
EIPS ( ) ( ) Alinhadas
( ) ( ) Elevada D
( ) ( ) Elevada E
Prega Glútea ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Massa do Tríceps ( ) Simétrico
Sural ( ) ( ) Hipotrófica
( ) ( ) Hipertrófica
Tendão do Calcâneo ( ) ( ) Normal
( ) ( ) Valgo
( ) ( ) Varo

Amplitude de Movimento:
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Descrição da Marcha:
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Equilíbrio:
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Flexibilidade:
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Força Muscular:
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Avaliador