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FM-PRO-002
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Modelo:
Placa: Mês:

Legenda: S - Sim / N - Não

Dia
Nº Itens de Verificação
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Carteira de Habilitação dentro do prazo de validade?

2 Documento do veículo dentro do prazo de validade?
3 Limpadores de Para-Brisa em funcionamento ?
4 Água no reservatório para limpeza de para-brisa ?
5 Farol alto e baixo em perfeitas condições ?
6 Luzes de Posição (Lanternas) ?
Luz de Freio e Luz suplementar de freio (brake-light)
7
montada em posição elevada na traseira do veículo ?
8 Nível de combustível ?
9 Luz de Marcha a Ré ?
1
Luzes de Direção (setas) e do pisca alerta funcionando ?
0
1
Espelhos Retrovisores ?
1
1 Pneus dianteiros e traseiros em bom estado de
2 conservação ?
1
Limpeza - Habitáculo ?
3
1
Objetos / Bagagens bem acondicionadas / afixadas ?
4
1
Poltronas em bom estado ?
5
1
Ausência de avarias na lataria?
6
1 Cinto de segurança do tipo três pontos para todos os
7 ocupantes do veículo nos bancos dianteiros e traseiros ?
1 Encosto de cabeça para todos os ocupantes do veículo
8 nos bancos dianteiros e traseiros ?
1 Portas em funcionamento ?
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2
Janelas em bom estado e em funcionamento ?
0
2
Extintor de incêndio com carga de pó ABC ?
1
2
Macaco ?
2
2
Chave de Roda ?
3
2
Triângulo?
4
Dia
Nº Itens de Verificação
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2
Estepe em bom estado de conservação e utilização ?
5
2
Buzina em funcionamento ?
6
2
Airbag para ocupantes dos bancos dianteiros ?
7
2 Sistema de freios com dispositivo antibloqueio (Anti-lock
8 Breaking System – ABS) nas quatro rodas ?
2
Vidro dianteiro laminado ?
9
3
Placas Fixadas, Legíveis e com lacre ?
0
3
Freio estacionamento ?
1

Quilometragem (Km)
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Nome do Condutor

Assinatura do Condutor

*No caso de registrar alguma não conformidade em algum item verificado, não usar o equipamento até que haja avaliação do SESMT.