Emergências Psiquiátricas Ariadne Souto Maior – Medicina 137

Fontes: Anotações de Aula (Dr. Bruno) + Slides + Livro Amaury

De uma maneira geral, correspondem a qualquer situação de natureza psiquiátrica em que exista um risco
significativo (de morte, injúria grave) para o paciente ou outros, necessitando de intervenção terapêutica imediata.
*OBS: Emergência e urgência são condições que põem em risco a vida, e o que diferencia as duas situações seria
uma certa quantidade de risco de a condição determinar um desfecho letal ou morbidade irreversível. Assim, a
velocidade ou a intensidade com que devem ser empregadas as ações para evitar esses riscos e suas consequências
são distintas:
- Emergência – risco de vida social grave, requerendo intervenção imediata e inadiável (tempo de minutos
ou horas);
- Urgência – riscos menores, o paciente pode esperar um pouco mais (intervenção em curto prazo, dias ou
semanas).

 Objetivos de um Atendimento Emergencial e Avaliação Psiquiátrica na Emergência

Na abordagem inicial, o médico deve buscar reconhecer e tratar o problema maior (“o pepino”). De uma maneira
geral, o tratamento não é específico, mas sim sindrômico, buscando a estabilização do paciente naquele momento.
Este atendimento emergencial funciona, então, como uma espécie de uma grande triagem, buscando estabelecer
um diagnóstico mais genérico, não necessariamente específico (Ex.: um diagnóstico seria “episódio maníaco” e não
necessariamente “transtorno bipolar”).
Além disso, deve-se ter em mente que muitas supostas “manifestações psiquiátricas” correspondem, na realidade, à
descompensação de alguma condição clínica (ex.: hipoglicemia). Sendo assim, o médico deve descartar causas
orgânicas, visto que na maioria dos casos a origem do quadro é de fato clínica.
Por fim, decide-se a forma de manejo de paciente. Isto é, se ele está muito grave ou se o profissional encontra-se em
dúvida, o paciente deve ser internado; se não está grave, mas não está “100%” para ir para casa, deve permanecer
24h em hospital dia; e assim por diante.
Em resumo, os objetivos são (slides):
- Estabilização do quadro (abordagem de um sintoma-alvo);
- Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica (mesmo que provisória – serve como referencial para
consultas futuras);
- Exclusão de uma causa orgânica (história e exames físico e mental);
- Encaminhamento (internação, hospital-dia, ambulatória, etc.).
Tendo estes pontos em mente, procede-se a avaliação psiquiátrica que, na emergência, contém os seguintes
pontos:
- Entrevista centrada no motivo da consulta com ênfase na história atual do paciente e das circunstâncias
que levaram à busca de emergência;
- Exames físico e metal
- Exames Complementares;
- Avaliação do Suporte Familiar – importante para definir o encaminhamento (principalmente em suicídio,
esquizofrenia).

 Situações Mais Frequentes [Aqui ele não enfatizou muito. A maioria das infos é do livro]
Agressividade/Violência (auto ou heterodirigidas)
São comportamentos que põem em risco o próprio paciente, os familiares ou outros que tenham contato com
indivíduos com esse tipo de alteração. O objetivo é diminuir os riscos, protegendo o próprio paciente e os terceiros
(agir com rapidez!).
Conduta Suicida
Um diagnóstico preciso pode ser adiado, mas a percepção de sintomas compatíveis com uma síndrome psiquiátrica
pode ajudar na tentativa de notar se o indivíduo passa por uma síndrome depressiva, ansiosa, maníaca, psicótica ou
se há alguma SPA em jogo ou outra condição clínica subjacente. Isso se torna importante pela maneira de se
conduzir com relação ao paciente, em busca de se estabelecer uma relação de empatia.
*OBS (aula): sempre hipervalorizar esse tipo de queixa – “onde há fumaça, há fogo”.
Estupores
Consiste na ausência de atividade psicomotora sem relação ativa com o ambiente, em vários graus. Traz enorme
prejuízo à vida. Depressão, catatonia e transtornos dissociativos estão entre as principais etiologias desse quadro,
devendo-se realizar o diagnóstico diferencial entre elas.
Intoxicação/Abstinência por Substâncias Psicoativas
As substâncias de dependência são separadas de acordo com o momento em que ações possam ser necessárias: o
momento de intoxicação e o da abstinência. O paciente pode ficar “alterado” em virtude da ação de substancia em
seu cérebro, mas também por sua ausência.
Podem manifestar violência, risco de suicídio, ou podem desenvolver quadro psicótico, maníaco ou alteração grave
da consciência. As alterações sistêmicas (de sinais e funções vitais) são marcantes.
Ansiedade Aguda (Pânico)
Transtornos Mentais Orgânicos (delirium)
Alterações comportamentais com alteração da consciência. Leva à necessidade de investigação acurada após o
comportamento alterado ser controlado e promover a segurança do paciente.
*OBS (aula): Quando suspeitar de organicidade?
- Início agudo (horas ou minutos)
- Primeiro episódio – mesmo quando a epidemiologia falar a favor de doença psiquiátrica, sempre devem ser
descartadas condições clínicas; e quando não falar muito a favor, a exclusão é mandatória! (realizar sobretudo uma
bateria endocrinológica e reumatológica).
- Idade avançada
- Doença orgânica atual – HAS, DM (se complicar, posso pensar em AVC); doenças reumatológicas (Ex.: LES);
- Abuso de SPA – até remédios! Ex.: medicamentos para labirintite podem provocar dependência;
- Alucinações não-auditivas – na esquizofrenia, as auditivas são o tipo mais comum; se o paciente tiver outros tipos
de alucinações, sem as auditivas, deve-se desconfiar de outras condições;
- Sintomas neurológicos – ex.: sintomas focais (não fazem parte dos quadros psiquiátricos);
- Alterações em funções mentais, como: diminuição da atenção, da concentração, desorientação, irritação (falam a
favor de doença neurológica/orgânica).

 Manejo de situações emergenciais

Ambiental/Comportamental/Contato Interpessoal
A diferenciação dos sintomas iniciais é útil para a aproximação do paciente, criar empatia com ele e participar de seu
sofrimento com a intenção de tirá-lo dessa situação, sem diminuir nem menosprezar o que ele sente. O médico deve
acolher o paciente, esclarecer seus medos, fornecer dados de realidade e assegurar que quer ajuda-lo.
Medicamentoso
A tranquilização rápida está indicada para pacientes agressivos e/ou agitados. Pode-se tentar contê-los o mais rápido
possível em virtude do risco para si e para a equipe assistente. As opções e combinações podem variar, porém as
mais frequentes passam pela combinação de drogas com efeito sedativo. No Brasil, as medicações psiquiátricas de
emergência são administradas por via IM e/ou IV, com efeito em minutos-horas. São elas:
- Antipsicóticos: haloperidol, clorpromazina, olanzapina. Além do efeito sedativo, a ação em receptores
dopaminérgicos acrescenta um efeito sobre a motricidade, além de promover benefício em quadros psicóticos.
- Benzodiazepínicos: diazepam, midazolam. São hipnóticos/sedativos e ansiolíticos. A prometazina
(fenergan), anti-histamínico H1, também possui tais efeitos.
- Anticolinérgicos: biperideno.
*OBS (aula): sobre as medicações:
- Haloperidol - contém quimicamente o paciente, mas não rebaixam/não dão sono (pode ser repetido até
9x). Se o objetivo é sedar o paciente, deve-se associar com a prometazina. As complicações graves são raras, mas
podem existir EC colinérgicos, como discinesia, acatisia, distonia.
- Clorpromazina – faz muito mais efeito. Porém, na prática, não tem bom custo-benefício, pois há mais risco
de PCR, choque, hipotensão. “Só fazer se o paciente estiver demoniado”.
- Olanzapina – é uma boa medicação, mas tem que fazer efeito, já que não pode ser repetida por muitas
vezes. É cara e não é feita no SUS. Não há necessidade de se associar com a prometazina, pois já possui efeito
sedativo.
- Midazolam – protege o efeito do haloperidol (↓Dopa = ↑ACh), pois é anticolinérgico. Seda o paciente,
funcionando como um substituto da prometazina.
- Diazepam – a absorção IM é errática (não se sabe como o paciente vai responder – pode absorver muito ou
pouco), não permitindo um controle preciso. Dessa forma, faz-se mais por VO, mesmo nos casos de abstinência. A
administração IM não é mais recomendada!
*OBS: na dúvida, fazer sempre o haloperidol, pois a chance de complicações é pequena (com o diazepam é alta!). O
diazepam só é feito antes do haldol em casos de abstinência alcoólica (único caso!). Nesse caso, o haldol só é feito se
o paciente tiver alucinações.
- Biperideno – não tem efeito nos transtornos mentais. Assim, só deve ser feito em associação com
antipsicóticos, quando estes estiverem causando efeitos colaterais muito intensos.
Internamento
São indicações de internação:
- Risco de suicídio – grave, sem suporte (ou com suporte, porém o risco é gravíssimo). Para retroceder o quadro, o
ideal é identificar o diagnóstico de base, mas o 1° manejo é manter o paciente vivo.
- Risco de homicídio
- Risco de agressão a si ou a terceiros
- Autonegligência grave
- Refratariedade e patologia de difícil manejo em ambulatório
- Troca de esquema terapêutico que exija manejo hospitalar
- Ausência de suporte familiar necessário para melhor tratamento.