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Pulmonary rehabilitation in intensive care unit: a literature review

Article · January 2010


DOI: 10.1590/S1809-29502010000100015

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1 430

4 authors, including:

Marcelo Velloso Verônica F Parreira


Federal University of Minas Gerais Federal University of Minas Gerais
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Respiratory muscle, cough and pulmonary volumes in healthy and Subjects With Neuromuscular Disease View project

Reference values for SNIP pressure in Brazilian Children View project

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.1, p.81-7, jan/mar. 2010 ISSN 1809-2950

Reabilitação pulmonar na unidade de terapia intensiva: revisão de literatura


Pulmonary rehabilitation in intensive care unit: a literature review
Danielle Corrêa França1, Aléssia Quintão Apolinário2, Marcelo Velloso3, Verônica Franco Parreira4

Estudo desenvolvido na RESUMO: O longo período de imobilidade na internação em unidade de terapia


EEFFTO/UFMG – Escola de intensiva (UTI) desencadeia prejuízos aos sistemas musculoesquelético,
Educação Física, Fisioterapia e cardiovascular, respiratório e neurológico. A reabilitação pulmonar na UTI, em
Terapia Ocupacional da especial o treinamento físico, visa restaurar a funcionalidade anterior ao episódio
Universidade Federal de Minas que determinou a necessidade da ventilação mecânica, reduzindo a dependência,
Gerais, Belo Horizonte, MG, prevenindo novas internações e, conseqüentemente, melhorando a qualidade de
Brasil vida. Entretanto, é observada resistência na aplicação dessa modalidade de
1 tratamento, devido ao receio das equipes. O objetivo do presente estudo foi efetuar
Fisioterapeuta Ms.; doutoranda
em Ciências da Reabilitação uma revisão da literatura sobre as implicações dos programas de reabilitação
na EEFFTO/ UFMG pulmonar nas UTI. O levantamento bibliográfico foi feito nas bases de dados
PubMed, Cochrane, PEDro e SciELO por meio dos descritores “reabilitação
2
Fisioterapeuta; pós-graduanda pulmonar” “no cuidado intensivo” e “na unidade de terapia intensiva”, além de
em Ciências da Reabilitação estudos sugeridos por especialistas. Sete artigos (ensaios clínicos randomizados,
na EEFFTO/ UFMG estudos de coorte e retrospectivos) foram avaliados. Todos sugeriram que a
reabilitação na UTI é benéfica e não causa efeitos colaterais. Os principais benefícios
3
Prof. Dr. adjunto do Depto. de identificados foram a melhora da deambulação, aumento de força da musculatura
Fisioterapia da EEFFTO/UFMG respiratória e esquelética, além de melhora funcional ligada às atividades de vida
4 diária. De acordo com os estudos analisados, a reabilitação pulmonar em UTI
Profa. Dra. associada do
Depto. de Fisioterapia da mostrou-se uma modalidade segura, bem tolerada e que determina efeitos positivos
EEFFTO/UFMG aos pacientes.
DESCRITORES: Imobilização; Pneumopatias/reabilitação; Unidades de terapia
ENDEREÇO PARA intensiva
CORRESPONDÊNCIA
ABSTRACT: The long period of immobility in intensive care units (ICU) may be harmful
Danielle Corrêa França to patients’ musculoskeletal, cardiovascular, respiratory and neurological systems.
R. Rui Barbosa 498 Pulmonary rehabilitation in ICU, particularly the physical training, aims to restore
35700-412 Sete Lagoas MG previous functionality prior to the event that determined the need for mechanical
e-mail: ventilation, thus reducing dependence, preventing new admissions, and improving
daniellecf2005@yahoo.com.br
patients’ quality of life. However, resistance has been noticed among ICU staff to
applying physical training. The purpose of this study was to perform a literature
review on the implications of pulmonary rehabilitation programs in the ICU. Articles
were sought for in PubMed, Cochane, PEDro and SciELO databases, by means of
key words “pulmonary rehabilitation”, “intensive care”, and “intensive therapy”,
in addition to studies suggested by experts. Seven articles (randomised clinical
trials, cohort, and retrospective studies) were assessed. All of them suggested benefits
by pulmonary rehabilitation in the ICU, in addition to the absence of side effects.
Main benefits were ambulation improvement, increase on strength of respiratory
APRESENTAÇÃO and skeletal muscles, plus improvement in activities of daily living. According to
fev. 2009 the studies analyzed, pulmonary rehabilitation in the ICU proves to be beneficial
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO to patients, being a safe and well tolerated means of rehabilitation.
jan. 2010 KEY WORDS: Immobilization; Intensive care units; Lung diseases/rehabilitation

Fisioter
Fisioter Pesq.
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INTRODUÇÃO determinou a necessidade da VM. Essa
modalidade da reabilitação reduz a
adultos, hospitalizados em UTI, publi-
cados em inglês, espanhol ou português.
O desenvolvimento e os avanços das dependência do paciente em relação às Não foram incluídas as revisões biblio-
unidades de terapia intensiva (UTI), alia- atividades de vida diária, previne novas gráficas. A data da publicação não foi
dos aos da ventilação mecânica (VM) e internações e melhora a qualidade de limitada devido ao escasso número de
dos cuidados intensivos, propiciam o vida do paciente3. estudos sobre o tema.
aumento da sobrevida de pacientes criti- O treinamento físico é um compo- As referências bibliográficas de todos
camente enfermos. Essa sobrevida é nente essencial do programa de reabili- os artigos foram verificadas e foi realiza-
freqüentemente associada à VM prolon- tação na UTI3, associado a incremento do contato com especialista no assunto,
gada e a período extenso de internação, da força muscular e otimização do tem- que ofereceu outros estudos. Os artigos
com conseqüente imobilidade no leito1. po fora da VM. Tais benefícios favorecem foram selecionados mediante leitura cri-
A inatividade prolongada pode desen- a restauração precoce dos sistemas cor- teriosa do título e resumo. Foram excluí-
cadear limitações e disfunções de órgãos porais, evitam complicações associadas dos da análise estudos que desviaram do
e sistemas2. A restrição da atividade física à imobilidade prolongada e contribuem tema proposto. A análise feita foi des-
tem sido associada a diferentes prejuízos para a melhora da qualidade de vida após critiva.
aos sistemas corporais. No sistema mus- VM prolongada1. Entretanto, observa-se
cular, a imobilidade prolongada reduz resistência na aplicação do treinamento
o potencial e a eficácia para realizar físico, determinada pelo receio das RESULTADOS
exercícios, particularmente os aeróbi- equipes de UTI diante da gravidade do
quadro clínico dos pacientes em VM. No levantamento bibliográfico, foram
cos2,3. No sistema esquelético o repouso
Outros fatores que contribuem para a localizadas 16 referências na PubMed,
prolongado leva à desmineralização,
resistência na aplicação desse treina- 10 na Cochrane, uma na SciELO e cinco
diminuição da densidade óssea e fraturas
mento são a intensidade de trabalho das na PEDro. No entanto, a maioria das re-
decorrentes de pequenos impactos2. No
UTI e a necessidade de pessoal treinado ferências foi encontrada em mais de uma
sistema respiratório, a imobilidade pode
para efetuar o treinamento físico11. base. Grande parte dos estudos foi
diminuir a capacidade residual funcional
excluída por desviar do tema ao abordar
e a complacência pulmonar, ocasionan- Diante dos défices determinados pela reabilitação pulmonar após alta da UTI.
do atelectasias, retenção de secreções imobilidade e dos benefícios provenien- Após a análise, de acordo com os cri-
e, em alguns casos, a pneumonia e mor- tes do treinamento físico dos programas térios de inclusão, dois artigos foram
te3. As adaptações cardiovasculares à de reabilitação precoce, o objetivo do selecionados. Nestes foram encontrados
atividade reduzida são consideradas presente estudo foi realizar uma revisão seis artigos listados nas referências bi-
prejudiciais para a saúde do indivíduo da literatura sobre os resultados dos bliográficas, dos quais dois foram
e a inatividade crônica é identificada programas de reabilitação pulmonar nas incluídos após leitura criteriosa. Também
como um fator de risco para doença UTI. foram incluídos três artigos não dispo-
cardiovascular3. Em relação ao sistema
níveis nas bases de dados, sugeridos pelo
nervoso central, o repouso prolongado
especialista, totalizando uma amostra
induz ao deficit de equilíbrio e redução
da capacidade de manutenção em ortos-
METODOLOGIA final de sete publicações (Figura 1).
tatismo e desempenho em testes da Foi realizada uma revisão da litera- O Quadro 1 apresenta uma sinopse dos
função intelectual4. Os prejuízos deter- tura. As seguintes etapas foram seguidas: sete estudos selecionados, destacando
minados pela imobilização durante a identificação do problema e formulação suas principais características.
hospitalização prolongada podem po- da pergunta – Quais são as evidências
científicas sobre os programas de reabi- De acordo com a literatura pesqui-
tencialmente agravar o curso clínico da
litação pulmonar nas UTI? –, localização sada, Make et al.12 foram os primeiros
doença de base5. Entretanto, esse de-
e seleção dos estudos, coleta de dados, autores a publicarem um manuscrito
clínio da capacidade funcional pode ser
análise e interpretação dos dados, sobre a reabilitação pulmonar na UTI.
atenuado por um programa de reabili-
avaliação crítica dos estudos. Esses autores estudaram 16 pacientes
tação pulmonar na UTI, que tem sido
cronicamente ventilados de forma
associado a um menor deficit funcional O levantamento bibliográfico foi feito invasiva, 10 com doença pulmonar obs-
após a alta hospitalar6,7. nas bases de dados PubMed, Cochrane, trutiva crônica (DPOC) (grupo 1) e 6 com
A reabilitação pulmonar é um progra- PEDro e SciELO por meio dos descri- alteração respiratória restritiva devido a
ma multidisciplinar de cuidado para tores, em português e inglês, reabilitação doença neuromuscular (grupo 2), refe-
pacientes com doença respiratória crô- pulmonar no cuidado intensivo e reabi- renciados a uma unidade de reabilitação.
nica, individualmente planejado para litação pulmonar na unidade de terapia O programa de reabilitação pulmonar
otimizar o desempenho físico, social e intensiva. consistiu em: estabilização; avaliação;
autonomia do paciente8-10. A reabilitação Os critérios de inclusão foram: artigos planejamento da reabilitação com moti-
pulmonar na UTI objetiva aplicar moda- disponíveis na íntegra que abordaram o vação para mobilização; treinamento
lidades terapêuticas que restaurem a treinamento físico em um programa de físico, que incluía exercícios de força e
funcionalidade anterior ao episódio que reabilitação pulmonar em pacientes resistência dos membros inferiores

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2010;17(1):81-7
França et al. Reabilitação pulmonar na UTI

autonomia para deambulação, enquanto


Localização de referências apenas 70% dos pacientes do grupo B
- nas bases de dados apresentaram esse resultado; pacientes
Artigos do grupo A apresentaram benefícios
selecionados
PubMed Cochrane SciELO PEDro não-evidenciados no grupo B, como
aumento significativo da distância per-
• 16 referências • 10 referências • 1 referência • 5 referências
corrida no teste de seis minutos
• Selecionada: 1 • Selecionada: 1 • Selecionada: 0 • Selecionada: 0 (p<0,001) e da força dos músculos inspi-
– 15 desviaram – 9 desviaram – 1 repetida – 4 desviaram 2 ratórios (p<0,05), e diminuição significa-
do tema do tema do tema tiva da freqüência cardíaca após o teste
– 1 repetida de caminhada (p<0,01) e da taxa de
- citadas nas publicações selecionadas dispnéia na alta da UTI. Para os autores,
os resultados sugerem que pacientes
• 6 referências com DPOC admitidos em UTI, após
•Selecionadas: 2 2 episódio de falência respiratória e que
– 4 desviaram na maior parte eram ventilados mecani-
do tema
camente, se beneficiaram de um progra-
- sugeridas por especialista ma de reabilitação pulmonar precoce.
Porta et al.13 avaliaram se a adição de
• 8 referências 3 treinamento dos membros superiores
•Selecionadas: 3
(MMSS) à fisioterapia global é aplicável
– 4 repetidas
– 1 revisão Total: 7 artigos e se resulta em benefícios adicionais aos
pacientes recentemente desmamados da
VM. Foram avaliados 66 pacientes clini-
Figura 1 Esquema ilustrativo do processo de seleção dos artigos sobre reabilitação camente estáveis, internados em UTI e
pulmonar em unidade de terapia intensiva desmamados 48 a 96 horas antes do
início do treinamento. Os pacientes
(MMII), técnicas de conservação de terapia padrão – que consistia em trata-
foram alocados aleatoriamente em dois
energia, deambulação e treino e enco- mento medicamentoso para as doenças de
grupos: 1, intervenção e 2, controle
rajamento de atividades de vida diária; base e possíveis complicações e suporte
(fisioterapia global). A intervenção con-
e planejamento da alta, com envolvi- nutricional – acrescida de um programa
sistiu em sessões de 20 minutos de
mento de familiares. Os dados foram de reabilitação (grupo A), enquanto os
treinamento muscular específico de
apresentados de forma descritiva. outros 20 pacientes foram submetidos à
Segundo os autores, os aspectos chave MMSS em cicloergômetro, além da fisio-
terapia padrão associada apenas à
do programa foram o uso de ventiladores terapia global. Vinte e cinco pacientes
deambulação progressiva (grupo B). Na
móveis e períodos de desmame superio- de cada grupo completaram o protocolo.
admissão, 78% dos pacientes do grupo
res a duas horas, que permitiam inde- Em relação ao grupo controle, o grupo
A e 70% do gruo B eram ventilados me-
pendência e mobilidade. Ao final do intervenção apresentou melhora mais
canicamente, por ventilação invasiva ou
estudo foi observada ampla variação na notável na capacidade de exercício,
não-invasiva. O programa de reabilita-
independência para atividades de vida evidenciada pela maior tolerância ao
ção consistia em duas sessões diárias de
diária. Quatro pacientes com DPOC e teste incremental (p=0,003) e de resis-
30 a 45 minutos e foi dividido em quatro
dois com doença neuromuscular eram tência (p=0,021) dos MMSS, menor taxa
fases. As duas primeiras foram conside-
minimamente independentes ou total- de fadiga durante os testes incremental
radas treinamento para deambulação
mente dependentes, enquanto 12 (p=0,001) e de resistência (p=0,005) e
progressiva, comum aos dois grupos de
pacientes permaneciam de 2 a 24 h/dia menor dispnéia durante o teste de resis-
pacientes: consistiam em treino com
fora do ventilador e eram moderada ou tência (p=0,01). Ambos os grupos apre-
sobrecarga crescente, de manutenção de
totalmente independentes. Os autores su- sentaram melhora na força dos músculos
posturas a deambulação independente.
geriram que o programa de reabilitação inspiratórios e da taxa de dispnéia du-
As fases III e IV, realizadas apenas pelos
para pacientes cronicamente depen- rante o teste incremental, sem diferença
pacientes do grupo A, consistiam em
dentes da VM pode melhorar a funcio- entre os grupos. Os autores concluem
treinamento dos músculos respiratórios,
nalidade e qualidade de vida desses que o treinamento precoce dos MMSS é
pedalagem em cicloergômetro e cami-
pacientes. um programa seguro, aplicável em UTI,
nhada em esteira a 70% da carga atingi-
que pode melhorar a tolerância ao exer-
Nava et al.6, em 1998, avaliaram 80 da no teste incremental realizado. Os
cício e reforçar os efeitos de um progra-
pacientes com DPOC em recuperação principais achados foram: não foi obser-
ma de reabilitação global.
de episódio de insuficiência respiratória vada diferença significativa na porcen-
aguda, clinicamente estáveis, internados tagem de óbitos e de dias de internação Em uma análise retrospectiva de 49
em UTI, em VM ou espontânea. Dentre entre os grupos; durante a alta, 87% dos pacientes dependentes crônicos de VM,
os 80, 60 pacientes foram submetidos à pacientes do Grupo A apresentaram Martin et al.11 avaliaram a prevalência e

Fisioter
Fisioter Pesq.
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2010;17(1) 83
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Quadro 1 Sinopse (principais informações e ressalvas) dos sete estudos incluídos na revisão
Autoria e
tipo Objetivo Amostra Intervenção Controle Resultados Ressalvas

12 Make Reportar métodos e 16 pcts dependen- AVD, deambulação, Na alta: independência para AVD variou:
sumarizar resultados da tes de VM, 10 c/ 4 pcts c/ DPOC e 2 c/ doença neuromus- • Grandes
et al. 1984 reabilitação pulmonar DPOC e 6 c/ treinamento de força e cular minimamente independentes ou
Não se aplica diferenças entre
Descri- de 16 pcts cronicamente alterações resistência dos MMII, técnicas totalmente dependentes; 12 pcts de 2 a os pcts
tivo ventilados restritivas de conservação de energia 24 h/dia fora do ventilador

Fisioter Pesq. 2010;17(1)


Grupo A – reabilitação • Autonomia para deambulação: 87%
Comparar efeitos da 80 pcts c/ DPOC

2010;17(1):81-7
pulmonar: terapia padrão + Grupo B - grupo A e 70% grupo B
6 Nava, reabilitação pulmonar em recuperação treino de deambulação • Grande distinção
terapia padrão • Nos dois grupos melhora da função
1998 precoce c/ os da deam- de insuficiência progressiva + de músculos entre os grupos
respiratórios + pedalagem em + treino de pulmonar, sem diferença entre eles
bulação progressiva em respiratória, com
ECR cicloergômetro + caminhada deambulação • Grupo A: PImáx significativamente >, • Sem cegamento
pcts c/ DPOC c/ insufi- VM ou ventilação
em esteira com carga de 70% progressiva melhora significativa da sensação de
ciência respiratória espontânea
de teste incremental dispnéia e da tolerância ao exercício

Avaliar se a adição de Grupo 1: Ft global (deambu-


lação, controle de tronco e ft Grupo 2: Ft • Aumento da PImáx e melhora da
13Porta et treinamento dos MMSS respiratória) + sessões diárias global sem sensação de dispnéia em ambos os
al., 2005 à ft global é aplicável e 66 pcts recém- de cicloergômetro de braço treino grupos, sem diferença entre eles. • Sem cegamento
se resulta em benefícios desmamados durante 20 minutos, com
ECR específico de Grupo 1 > capacidade de exercício dos
adicionais a pcts recen- aumento da carga de acordo MMSS MMSS (teste incremental e de resistência)
temente retirados da VM com a dispnéia
Exercícios de controle de • Aumento significativo da força dos
11 Avaliar prevalência e
tronco, manutenção da MMSS e MMII, capacidade levantar e
Martin et magnitude da fraqueza 49 pcts
al., 2005 muscular e o impacto da dependentes postura, passivos e de resis- deambular após intervenção • Estudo
tência para MMSS e MMII, Não se aplica
Retros- • Força inicial dos MMSS foi retrospectivo
reabilitação em pcts crônicos de VM deambulação em barras
pectivo inversamente correlacionada com tempo
cronicamente ventilados paralelas (sessões 30 a 60 min) de desmame da VM (r=0,72, p<0,001)
Avaliar efeitos de Terapia padrão para a doença Apoio nutricio- • Pcts c/ diferentes
1 subjacente + treinamento 5 X nal + posiciona- • Grupo intervenção: > força dos
programa de 6 semanas diagnósticos e
Chiang et de treinamento físico no 39 pcts em VM por semana por 6 semanas: mento adequa- músculos esqueléticos e respiratórios etiologias, amostra
exercícios de fortalecimento do, assistência (significante) em relação ao grupo relativamente
al., 2006 estado funcional e força por mais de 14 dos MMSS e MMII, na beira do em AVD, enco-
dias controle, além de melhora do estado pequena
ECR muscular em pcts em leito, treino de transf., deam- rajamento à funcional • Sem cegamento
VM prolongada bulação e atividades funcionais mobilização

Atividades progressivas, duas X • Realizadas 1449 atividades


14 Determinar se atividade ao dia: sentar-se à beira do leito Efeitos adversos: 9 pcts (8,7%) em 14
Bailey et precoce é viável e 103 pcts com mais s/ encosto, transf. da cama para atividades (0,96%): 5 quedas, 4 hipoten- • Ausência de
al., 2007 segura em pcts com de 4 dias de VM cadeira, e deambulação c/ ou Não se aplica sões, 3 dessaturações, 1 hipertensão, 1 grupo controle
Coorte insuficiência respiratória s/ auxílio, usando um andador remoção de sonda alimentar.
e/ou apoio do profissional • Ausência de extubação e complicações
15 Verificar se pcts Atividades progressivas: sentar- • r 55% dos pcts: aumento de atividades
se à beira do leito s/ encosto, • NI: freqüência do
Thomsen transferidos para UTI em após 24h da transferência tratamento, por
et al., 104 pcts com mais transferência da cama para quem foi aplicado
que se prioriza a ativida- cadeira, deambulação c/ ou s/ Não se aplica • % de pcts que deambulavam passou de
2008 de 4 dias de VM
de precoce apresentam auxílio, c/ andador e/ou apoio r 5% para > 40% após 48 h da • Sem grupo
Coorte melhor deambulação do pessoal duas X ao dia transferência controle

ECR = Ensaio clínico randomizado; Pcts = pacientes; Ft = fisioterapia; VM = ventilação mecânica; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; AVD = atividade da vida diária;
MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores; transf = transferência; UTI = unidade de terapia intensiva; PImáx = pressão inspiratória máxima; NI = Não indicado
França et al. Reabilitação pulmonar na UTI

a magnitude da fraqueza muscular e o nutricional e cuidados que incluíam UTI convencionais para uma unidade in-
impacto da reabilitação em pacientes posicionamento adequado e assistência tensiva respiratória onde a atividade
cronicamente ventilados, internados em nas atividades de vida diária. A mobili- precoce é o ponto chave do tratamento
uma unidade de reabilitação multidisci- zação física poderia ser encorajada do paciente. A intervenção consistiu de
plinar. Na admissão os pacientes apre- verbalmente, mas não era rotineiramente atividades progressivas, iniciadas com o
sentaram fraqueza muscular importante realizada pela equipe. Os autores obser- sentar à beira do leito sem encosto e
e descondicionamento severo. O progra- varam aumento significativo da força dos evoluindo para transferência da cama
ma de reabilitação era conduzido por músculos esqueléticos (p<0,05), da para cadeira, deambulação com ou sem
fisioterapeutas, cinco dias por semana musculatura respiratória (p<0,01), do auxílio, de andador e/ou apoio do pro-
em um ginásio construído dentro da tempo livre fora do respirador (p<0,01) fissional, duas vezes ao dia. Foram estu-
unidade de reabilitação. Consistia em e do estado funcional (p<0,001) nos dados 104 pacientes que requereram VM
sessões de 30 a 60 minutos de duração, pacientes submetidos à reabilitação por período superior a quatro dias. Foi
com exercícios de controle de tronco, precoce, enquanto pacientes do grupo observado que após a transferência
manutenção da postura, exercícios pas- controle apresentaram deterioração da houve um aumento substancial da
sivos e de resistência para MMSS e MMII, força dos músculos esqueléticos e deambulação (p<0,0001) e que, em ape-
além de deambulação em barras para- respiratórios e uma diferença não signifi- nas dois dias na unidade intensiva
lelas. O programa foi realizado com cativa do tempo fora do respirador. Os respiratória, o número de pacientes que
pacientes em VM ou ventilação espon- autores concluíram que os benefícios deambulava aumentou três vezes em
tânea – quando o paciente conseguia proporcionados pelo treinamento físico comparação com o período pré-transfe-
permanecer por mais de quatro horas possivelmente acentuaram a melhora rência. A transferência para a unidade
fora do respirador, em respiração espon- funcional desses pacientes. de treinamento precoce (p<0,0001), o
tânea. Os principais resultados obser- sexo feminino (p=0,019), a ausência de
Com o objetivo de verificar se a ativi-
vados foram o aumento significativo da sedativos (p=0,009) e o menor escore
dade precoce é segura e viável em
força dos MMSS e MMII (p<0,01), da (p=0,017) no questionário Apache, de
pacientes com insuficiência respiratória,
habilidade de transferir-se de supino avaliação do estado fisiológico agudo e
Bailey et al.14 avaliaram todos os pacien-
para sentado (p<0,01) e de sentado para crônico (Acute Physiology and Chronic
tes admitidos na UTI, no período de
em pé (p<0,01), e de deambular Health Evaluation II), que estima o prog-
junho a dezembro de 2003, e que neces-
(p<0,05), além de relação significativa nóstico do paciente, foram considerados
sitaram de mais de quatro dias de VM.
indireta de magnitude moderada entre preditores do aumento da deambulação.
As atividades foram realizadas duas
a força dos MMSS na admissão e o Os autores concluem que, em um ambien-
vezes por semana a partir da estabiliza-
tempo de desmame (r=0,72, p<0,001). te que propicia imobilidade, o treinamento
ção clínica. Foram instituídas, progres-
Os autores sugerem que pacientes cro- físico na UTI pode contribuir para
sivamente, atividades como sentar-se à
nicamente ventilados apresentam fra- aumentar a deambulação, independente
beira do leito, transferência da cama
queza e descondicionamento, mas res- da fisiopatologia subjacente.
para cadeira, deambulação com ou sem
pondem positivamente à reabilitação,
auxílio, usando um andador e/ou apoio
com melhora da força, dos resultados do
desmame e da funcionalidade.
da equipe. Para adequar a ventilação,
foram realizados ajustes nos parâmetros
DISCUSSÃO
Chiang et al.1 avaliaram 39 pacientes ventilatórios, quando necessário. Em A presente revisão analisou sete es-
com o intuito de verificar a hipótese de relação à viabilidade, a equipe foi treina- tudos, todos publicados no idioma in-
que um programa de treinamento físico da e a unidade reorganizada para priori- glês, que avaliaram os efeitos de diferen-
de pacientes em VM prolongada poderia zar as atividades dos pacientes. Foram tes programas de reabilitação pulmonar
melhorar a força muscular respiratória, avaliadas 1449 atividades em 103 em pacientes internados em UTI. Destes,
aumentar o tempo fora da VM e melhorar pacientes. Efeitos adversos foram obser- três correspondem a ensaios clínicos
o estado funcional. Os pacientes foram vados em 14 atividades (0,96%), em randomizados, um a estudo descritivo,
divididos em dois grupos, intervenção e nove pacientes: cinco quedas sem dois a estudos de coorte e um a estudo
controle. Pacientes do grupo intervenção lesões, quatro episódios de hipotensão, retrospectivo. Quanto ao delineamento
foram submetidos a sessões supervisio- três de dessaturação, um de hipertensão metodológico, nenhum artigo apre-
nadas por fisioterapeutas, cinco vezes e um de remoção de sonda alimentar.
por semana por seis semanas. As sessões sentou cegamento. Quanto ao país de
Nenhum dos eventos adversos resultou origem, quatro foram feitos nos Estados
consistiam em exercícios de fortaleci- em extubação, complicações que exi-
mento na beira do leito para os MMSS e Unidos, um na China e um na Itália. Em
giriam terapia adicional, ou longo tempo relação à qualidade da evidência dos
MMII, treinamento de atividades de hospitalização. Os autores sugeriram
funcionais e deambulação, assim que os estudos, de acordo com a escala PEDro16,
que a atividade precoce é segura e viável os ensaios clínicos apresentam baixa
pacientes suportassem. A intensidade
em pacientes ventilados artificialmente. pontuação, Nava et al.6 com pontuação
dos exercícios foi determinada de acor-
do com a classificação da escala de Recentemente Thomsen et al.15 estu- (4/10), Porta et al.13 (5/10) e Chiang et
Borg. O grupo controle recebeu terapia daram 104 pacientes com insuficiência al.1 (4/10). Aos quatro estudos restantes
padrão para a doença subjacente, apoio respiratória que foram transferidos de não se aplica essa escala.

Fisioter
Fisioter Pesq.
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2010;17(1) 85
Em seis artigos a amostra era composta lização encorajada apenas verbalmente. lética, consideradas modalidades da
de pacientes pós-insuficiência respiratória, No estudo realizado por Porta et al.13 o reabilitação na UTI. Os autores suge-
que apresentavam estabilidade clínica, grupo controle foi submetido à fisiote- riram que os exercícios passivos e ativos
ausência de comprometimento neuro- rapia global sem programa específico de dos MMSS e MMII podem ser emprega-
muscular grave e nível de consciência MMSS, esta considerada a intervenção dos para reduzir os efeitos deletérios da
satisfatório; entretanto a doença de base aplicada ao grupo tratado. Vale ressaltar imobilização, e destacaram os bene-
diferiu entre eles. Houve predomínio de que nos grupos controle desses três estu- fícios na oxigenação, estimulo gravi-
pneumonia como causa de insuficiência dos os pacientes foram submetidos a tacional, restauração da distribuição do
respiratória em um estudo11, sepse em programas pouco convencionais na prá- fluido corporal, manutenção da ampli-
dois 14,15, DPOC em três1,6,13 e em um tica clínica e que, apesar de menores em tude de movimento e prevenção do
estudo12 não foi identificada a doença relação aos grupos intervenção estu- tromboembolismo. Em relação ao treina-
de base predominante. Neste último, dados, também apresentaram benefícios mento da musculatura esquelética, os
Make et al.12 avaliaram pacientes croni- à funcionalidade e força muscular. autores analisaram o estudo realizado
camente ventilados, submetidos à VM por Nava6, também incluído na presente
Nenhum dos estudos analisados re-
devido a acidose respiratória progressiva. revisão.
latou prejuízos determinados pela reabi-
Em relação à intervenção aplicada, litação na UTI, demonstrando a viabili- Recentemente, a Sociedade Respira-
todos os estudos apresentam tratamento dade da atividade precoce. Bailey et tória Européia 18 publicou recomen-
a pacientes internados em UTI, mas cada al.14, que avaliaram a segurança e viabi- dações para as ações da fisioterapia na
estudo utiliza um protocolo distinto de lidade da reabilitação na UTI, mostraram UTI, as quais incluem treinamento dos
atividades. A maior parte dos estudos que menos de 1% das atividades reali- músculos esqueléticos, mobilização e
preconiza o treinamento global, baseado zadas correlacionaram-se com efeitos posicionamento. Os autores enfatizaram
em mobilização precoce, fortalecimento adversos simples, sem complicações. Em a segurança e importância dessas moda-
de musculatura respiratória de MMSS e relação ao custo-benefício, Hopkins et lidades para a prevenção dos prejuízos
MMII, estabilização de tronco, transfe- al.5 relataram que a mudança cultural causados pela imobilidade no leito e
rências e deambulação. Em um estudo dentro de uma UTI visando a mobiliza- propuseram um fluxograma para início
foi realizado treinamento de resistência ção precoce não exige aumento de gas- da mobilização na UTI. Também desta-
dos MMII, como nos programas ambu- tos, e que é possível desenvolver um caram os níveis de evidência das técni-
latoriais8-10, e em outro foi priorizado o programa de reabilitação precoce desde cas e procedimentos realizados pela
treinamento de MMSS13. que haja planejamento, preparação da fisioterapia na UTI. Outro aspecto
equipe e organização do serviço. enfatizado foi a falta de dados e a neces-
Os autores utilizaram períodos distin-
tos de VM como critério de inclusão nos Apesar da diversidade de protocolos, sidade de padronização de programas
estudos. Thomsen et al.15 e Bailey et al.14 características dos participantes e instru- de atendimento, que poderão potencia-
incluíram pacientes ventilados mecani- mentos, além da ausência de cegamento lizar os benefícios da prevenção e
camente há mais de quatro dias e Chiang e da baixa nota na escala PEDro, todos tratamento da imobilidade e do descon-
et al.1 e Martin et al.11, há mais de 14 os estudos sugeriram benefícios diante dicionamento, freqüentemente observa-
dias. No estudo de Nava et al.6, 78% dos de programas de reabilitação pulmonar dos em pacientes da UTI.
pacientes estavam em VM, mas os auto- na UTI. Os principais benefícios deter-
res não utilizaram o período em venti-
lação como critério de inclusão. Make
minados pela reabilitação identificados
nos estudos analisados foram aumento
CONCLUSÃO
et al.12 estudaram pacientes dependentes da deambulação, aumento da força da Com base nos estudos analisados,
de VM, entretanto não mencionaram o musculatura respiratória e esquelética e conclui-se que a reabilitação pulmonar
período de ventilação. Já Porta et al.13 melhora funcional relacionada às ativi- precoce realizada na UTI tem efeitos
estudaram pacientes com mais de 96 dades de vida diária. positivos na recuperação da falência
horas de extubação. respiratória dos pacientes, inclusive
Na busca de evidência científica,
Em três dos sete estudos analisados foram pesquisadas revisões bibliográ- naqueles em VM. Em adição, esse pro-
os autores avaliaram pacientes em grupo ficas que analisaram os efeitos da fisiote- cedimento mostrou-se seguro e bem
controle. Nos de Nava et al.6 e Chiang rapia precoce em pacientes internados tolerado, já que não foram demonstrados
et al.1, os pacientes do grupo controle em UTI. Clini e Ambrosino17, em 2004, efeitos colaterais em nenhum dos estu-
foram submetidos a terapia médica avaliaram a efetividade clínica de proto- dos analisados. Entretanto, são neces-
padrão para a doença subjacente e apoio colos de desmame e de intervenções sárias novas investigações para determi-
nutricional. O primeiro também acres- fisioterápicas específicas, dentre as quais nar a freqüência, tempo de início e técni-
centou deambulação progressiva e o segun- destacam-se a mobilização de membros cas de aplicação mais adequadas a
do, posicionamento adequado e mobi- e o treinamento da musculatura esque- serem utilizadas.

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