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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA


DEPART. DE MEDICINA INTERNA E APOIO DIAGNÓSTICO
DISCIPLINA MÓDULO CLÍNICO V
PROFESSOR ALEXANDRE
WAGNER SANTANA DE ALMEIDA (P06)

CASO CLÍNICO 3

► ANAMNESE

Identificação: E.S.P. (Edite), mulher, 37 anos, pardo, pescadora, casada, natural e procedente de
Araci.
(Informante: paciente. Grau de informação: bom. Admissão: 09/10/2019. Local: HUPES,
enfermaria 2D, leito 9. Entrevista: 18/10/2019 às 16h.)

Motivo do internamento: História de anasarca e proteinúria importante há 2 semanas.

História da doença atual: Paciente refere que vinha previamente hígida e há 8 meses apresentou
anasarca, dor lombar de intensidade moderada que migrou para a região epigástrica e cefaleia em
pontada de intensidade moderada, bilateral, na região frontal. Procurou assistência médica no
Hospital Municipal de Araci e obteve melhora. Há 2 semanas, refere que apresentou novamente
anasarca, cefaleia e dor lombar com migração para região epigástrica associado com urina de
coloraçao acastanhada e espumosa. Nega disúria, febre e dispneia. Buscou assistência no Hospital
Municipal de Araci, onde permaneceu internada, evoluindo com melhora gradativa do quadro. Foi
encaminhada para o HUPES para investigaçao diagnóstica e tratamento.

Interrogatório sistemático:
Geral: Nega.
Pele e fâneros: Nega.
Cabeça: Nega.
Olhos: Prurido há 6 meses e vermelhidão. Diminuição da acuidade visual.
Ouvidos: Vertigem há 2 anos.
Nariz: Secreção hialina há 2 semanas.
Boca e garganta: Odinofagia há 5 meses.
Pescoço: Nega.
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S. linfático: Nega.
S. respiratório: Tosse seca há 2 semanas
S. cardiovascular: Nega.
TGI: Pirose e regugitação há 5 meses.
Urinário: Vide HDA.
Osteoarticular: Não questionado.
Neurológico: Não questionado.

Antecedentes pessoais:
Fisiológicos: Menarca aos 12 anos. DUM há 2 semanas. G4P4A0.
Patológicos:
Doenças prévias/tratamento: Hipotireoidismo em uso de Puran T4 50mcg há 8 meses.
Internamentos/cirurgias: Nega.
Traumas/acidentes prévios: Nega
Alergias: Poeira.
Transfusões sanguíneas: Nega.
Epidemiológicos: Refere epidemiologia (+) para esquistossomose e (+) para doença de Chagas.
Refere contato com animais (gato) dentro de casa. Nega viagem para região endêmica. Nega
contato com portadores de doenças infectocontagiosas.
Imunização/ações preventivas: Não questionado.

Antecedentes familiares: Pais vivos. Nega IAM, AVC, HAS, Diabetes, dislipidemia.

Hábitos de vida:
Etilismo: Nega.
Tabagismo: Nega.
Drogas ilícitas: Nega.
Alimentação: Alto teor de gordura.
Atividade física: Ativa.

► EXAME FÍSICO
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Impressão geral: REG, hidratada, anictérica, acianótica, eupnéica, afebril ao toque, eutímica,
localizada e orientada no tempo e espaço, ativa e colaborativa.
Dados vitais:
PA:130x80 mmHg
PR: 80 bpm
FR: 20 ipm
Temp: 36,6
Pele e fâneros: Ausência de lesões na pele. Ausências de áreas de alopecia. Não foi percebido
anormalidades nas unhas.
Cabeça: Dor à palpação na região parietal e supraorbital.
Olhos: Ausência de globo ocular direito. Conjuntivas e escleróticas anictéricas.
Ouvidos: Ausência de secreção e sinais inflamatórios no pavilhão auricular.
Nariz: Ausência de assimetrias, deformidades, secreção e obstrução nasal.
Seios paranasais: Indolor à palpação dos seios paranasais.
Boca e faringe: Ausências de lesões na boca. Amigdalas sem alteração de volume, coloração e
ausência de exsudato.
Pescoço: Tireoide tópica, dor à palpação, com alteração de volume.
Sistema linfático: Ausência de linfonodo palpável.
Aparelho respiratório: Dor à digitopressão no esterno e costelas. Tórax em conformação
habitual. Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: Bulhas normofonéticas em 2 tempos. Ausência de sopros. Pulsos
periféricos cheios e simétricos.
Abdome: Globoso às custas de pedículo adiposo, dor à palpação profunda na região epigástrica,
sem sinais de irritação peritoneal ou mudanças na descompressão. Sinal de Giordano (-). Não
palpo viceromegalias.
Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas.
Osteoarticular: Não examinado.
Neurológico: Não examinado.

► EXAMES EXTERNOS

USG de rins (07/10/2019): exame ecográfico sugestivo de litíase à esquerda (imagem ecogênica
0,4cm em terço médio do rim E)
Lab. (02/10/2019): ▲Proteinúria 24h 8298mg/24h (< 150mg/24h) [volume urinário 2250ml].
▲Ur 65 (10-50); Cr 0,9; ▲CT 334 (>239); ▼HDL 33 (>50); ▲LDL 260 (ótimo <100); ▲TG
254 (<150).
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Lab. (01/10/2019): Hb 14,3; leuco 9.990; plaq 349 mil.


Lab. (08/08/2019): ▼Albumina 2,6 (6,6-44,2).
Sumário de urina (26/09/2019): proteína 3+; 05 piocitos/campo; 10 hemácias/campo; nitrito
negativo; pH 6,5; dens. 1010.
Lab. (20/05/2019): ▲TSH 45,25 (0,45-4,5); ▼T3 0,91 (1,13-3,14); ▼T4L < 0,4 (0,7-1,5).

► LISTA DE PROBLEMAS

P1) Síndrome nefrótica


P2) Hipotireoidismo
P3) Refluxo esofágico
P4) Renite alérgica
P5) Litíase renal

► PLANO DIAGNÓSTICO

Proteinúria (excreção urinária acima de 3,5 g de proteína por 1,73 m2 de superfície corporal em 24
horas ou acima de 50 mg/kg de peso em 24 horas)
Creatinina (relação proteína/creatinina igual ou acima de 3)
Albumina (< 3 g/dL)
Colesterol total e frações (elevação dos níveis de colesterol total ou do colesterol de baixa
densidade (LDL) ou de triglicerídios)
Biópsia renal (o exame histopatológico define, além da etiologia, o planejamento terapêutico e o
prognóstico)

Hemograma
Plaquetas
Creatinina sérica
Glicemia
Exame comum de urina
Sorologias: Anti-HIV, Hbsag, Anti-HCV, VDRL

Tempo de protrombina
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Tempo de tromboplastina parcial


Fator antinuclear (FAN)
Anti-DNAds
Complemento (C3, C4)
Crioglobulinas
Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (c-ANCA e p-ANCA)
Ultrassonografia renal

► PLANO TERAPÊUTICO

Tratamento da doença causal


Inibição da angiotensina
Restrição de Na
Dieta hipoproteica
Estatinas
Diuréticos para sobrecarga excessiva de líquidos

► EVOLUÇÃO

18/10/2019: Evolui clinicamente estável com níveis pressóricos controlados, afebril. Diurese e
dejeções sem alterações. Relata ainda tosse seca e desconforto na orofaringe, sem disfagia. Refere
diurese clara. Dejeções sem alterações. Boa aceitação da dieta, ciclo sono-vigília preservado. Sinais
vitais sem alterações. Sem edema.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Doppler Scan [pesquisa de trombose e veias renais] (14/10/2019): Ausência de trombose em veias
renais nos segmentos vizualizados.
Lab. (13/10/2019): Hb 13,3; Ht 40; ▲leuco 12870(5-11 x 10³/mm³); plaq 368.000; Ca 8,1; Ct 0,7;
Mg 2,2; K 3,9; Na 143; ▲Ur 62 (10-50mg/dl)
Proteinúria 24h (11/10/2019): 7954,2mg (< 150mg/24h)
Sumário de urina (11/10/2019): Raros piócitos; raras células epiteliais; raras hemácias; raras
bactérias; raros cristais de urato amorfos.
Sorologias (09/10/2019): HIV NR; VDRL NR; Anti-HCV NR; AgHbS NR; Anti-HbS NR;
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Lab. (09/11/2019): Hb 13,7; leuco 13.430; plaq 362 mil; ▲TSH 7,39 (0,45-4,5); ▼T4L 0,67 (0,7-
1,5); Anti-tireoglobulina 41,2; ▼albumina 2,4 (3,5-5,0); Ur 56; Cr 0,8.

CONDUTA:
Mantenho corticoide para 40mg/dia.
Mantenho IECA, furosemida e estatina. Mantém tosse seca > modificado enalapril para losartana.
Profilaxia de TEV.
Solicito radiointervenção biópsia renal. Agendada para 21/10/2019.
Avaliação com otorrino e prescrição de IBP dose plena por 2 meses; busonid 50mcg.

► DISCUSSÃO

Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença


glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É mais comum em crianças e apresenta causas tanto
primárias como secundárias. O diagnóstico se faz pela medida da relação pontual de
proteína/creatinina na urina, ou de proteína na urina de 24 h; as causas subjacentes são
diagnosticadas com base em história, exame físico e biópsia renal. O tratamento e o prognóstico
variam com a causa.