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SÍNDROME NEFRÍTICA - Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA) Causas de síndrome nefrítica

Conjunto de sinais e sintomas que surgem quando um indivíduo tem


os seus glomérulos renais envolvidos por um processo inflamatório
agudo. Esta “inflamação” dos glomérulos pode ocorrer de forma
idiopática, como doença primária dos rins, ou ser secundária a
alguma doença sistêmica, como infecções e colagenoses. A
síndrome nefrítica clássica, também denominada Glomerulonefrite
Difusa Aguda (GNDA), tem como protótipo a Glomerulonefrite Pós-
Estreptocócica (GNPE).
O quadro básico é caracterizado por hematúria (estigma da
síndrome), proteinúria subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h),
oligúria, edema e hipertensão arterial. A redução do débito urinário
provoca retenção volêmica, justificando o edema generalizado e a
hipertensão arterial. Por vezes, surge também azotemia (retenção
de ureia e creatinina), quando há queda significativa na taxa de
filtração glomerular (< 40% do normal).
A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos, sendo o
sinal mais característico e mais comum da síndrome nefrítica,
devendo ser esperada na imensa maioria das vezes, na forma macro
ou microscópica. A hematúria é detectada pelo exame do sedimento
urinário (EAS).
As hematúrias de origem glomerular possuem características
microscópicas especiais, que as diferenciam das hematúrias que se
originam em outros locais que não os glomérulos, como as que
resultam de lesões nos túbulos, pelve renal, ureteres, bexiga,
próstata e uretra. Quando as hemácias encontradas no sedimento
urinário são de origem glomerular, elas estão quase sempre Em termos de patogenia, mais de 70% dos casos de GNDA são
deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, num fenômeno decorrentes da deposição glomerular de Imunocomplexos,
conhecido como dismorfismo eritrocitário. contendo imunoglobulinas (IgG, IgM ou IgA) e fatores do
Mas por que a hematúria da Glomerulonefrite Aguda acaba sendo complemento (C3). Tais imunocomplexos aparecem na biópsia
composta por hemácias dismórficas? A hematúria de origem renal, quando se faz a imunofluorescência indireta. Possuem o
glomerular resulta da migração de hemácias através de “rupturas” aspecto granular. Menos de 30% dos casos de síndrome nefrítica
ou “fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos aguda cursam sem imunocomplexos na biópsia, sendo, portanto,
“inflamados” – as hemácias vão do interior dos glomérulos para o casos de glomerulonefrite pauci-imune, geralmente relacionados à
sistema tubular, e se deformam ao passarem por estes poros positividade do autoanticorpo ANCA.
estreitos. Além do dismorfismo eritrocitário e da presença de
cilindros hemáticos, o sedimento urinário da síndrome nefrítica GLOMERULONEFRITE AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
comumente revela piúria (leucocitúria) e cilindros leucocitários, Em crianças, a GNPE é a causa mais frequente de GNDA!
deixando evidente a natureza inflamatória do processo. A Atualmente, a maioria dos casos (cerca de 97%) acontece em países
eliminação destes cilindros celulares na urina é um indício pobres, onde a taxa de incidência fica entre 9,5 e 28,5 casos por
importante de que a lesão renal se localiza no parênquima renal 100.000 hab/ano. Já nos países ricos a incidência desta condição
(glomérulos ou túbulos). No caso dos cilindros hemáticos, a apresentou uma queda vertiginosa nas últimas três décadas, ficando
localização da injúria, até se prove o contrário, é glomerular. abaixo de 0,5 casos por 100.000 hab/ano.
A proteinúria é outro achado comum da GNDA, aparecendo em
função de alguns fenômenos, como alterações da permeabilidade e DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
rupturas mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos. Diz- A GNPE deve ser encarada como uma sequela renal tardia de uma
se que há proteinúria quando os níveis de proteína na urina infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do
ultrapassam 150 mg/ dia. Na síndrome nefrítica pura, esta grupo A (ou Streptococcus pyogenes).
proteinúria não costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia As chamadas cepas “nefritogênicas” podem estar presentes numa
(considerados “nefróticos”), e, tipicamente, é do tipo não seletiva. piodermite estreptocócica, como impetigo crostoso ou erisipela (M-
A oligúria deve ser entendida como resultante do prejuízo da tipos 47, 49, 55, 57, 60), ou numa faringoamigdalite (M-tipos 1, 2, 4,
superfície de filtração dos glomérulos, devido, principalmente, à 12, 18, 25). A cepa mais comumente envolvida na GNPE pós-
invasão pelas células inflamatórias e à contração do espaço impetigo é o M-tipo 49, e a mais relacionada à GNPE pós-
mesangial. Como os glomérulos filtram menos, sobrevêm retenção faringoamigdalite passa a ser o M-tipo 12. O risco de GNDA após
hidrossalina e, nos casos mais graves, azotemia. uma estreptococcia (“taxa de ataque”) oscila em torno de 15%,
A retenção volêmica provoca hipertensão arterial e edema variando de 5% (cepas orofaríngeas) até 25% (M-tipo 49 cutâneo). O
generalizado (anasarca). Uma prova de que o edema da síndrome período de incubação (infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe,
nefrítica é decorrente da retenção renal primária é a presença de costuma ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias), enquanto para a via
níveis plasmáticos de renina consistentemente baixos. Por ser cutânea fica entre 15-28 dias (média: 21 dias). Embora possa
nefrogênico, o edema também acomete a região periorbitária. acometer indivíduos de qualquer idade, a GNPE é tipicamente uma
doença de crianças e adolescentes, ocorrendo mais frequentemente
entre 2 e 15 anos, acompanhando a epidemiologia da
estreptococcia: faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite e faixa ureia e creatinina). No entanto, um aumento rapidamente
escolar e adolescência (6-15 anos) para a infecção orofaríngea. A progressivo provocando uremia é raro (1% dos casos). A proteinúria
incidência é maior em meninos do que meninas (2:1). subnefrótica é comum e cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a
faixa nefrótica (maior que 3,5 g/1,73m 2 /24h em adultos ou 50
PATOGÊNESE mg/kg/dia em crianças), experimentando uma superposição entre as
O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve deposição de duas síndromes, principalmente durante a resolução da nefrite.
imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o que ativa a cascata
do complemento resultando em inflamação local. Existem quatro DIAGNÓSTICO
modos pelos quais os glomérulos podem ser “atacados” por Como é o protótipo das glomerulonefrites agudas, qualquer
imunocomplexos: (1) deposição de imunocomplexos circulantes, paciente que desenvolva síndrome nefrítica deve ser sempre
formados no sangue por anticorpos do paciente + antígenos suspeitado para GNPE, especialmente na faixa etária entre 2-15
estreptocócicos; (2) formação de imunocomplexos in situ, isto é, anos.
antígenos estreptocócicos circulantes são “aprisionados” pela Diante de um paciente com síndrome nefrítica, a primeira ação
membrana basal glomerular, com posterior ligação de anticorpos do diagnóstica deve ser no sentido de tentar encontrar, pela anamnese
paciente; (3) reação cruzada de anticorpos anti-estreptococo e exame físico, a presença de manifestações extrarrenais que
produzidos pelo paciente com constituintes normais do glomérulo possam indicar uma etiologia específica (como rash malar e artrite,
(mimetismo molecular); (4) alterações moleculares em antígenos do para o lúpus eritematoso). Caso a síndrome nefrítica seja a única
glomérulo, tornando-os imunogênicos. De acordo com os estudos condição do paciente, o médico deve seguir meticulosamente o
mais recentes, o principal mecanismo na maioria dos casos de GNPE algoritmo diagnóstico da GNPE:
parece ser a formação de imunocomplexos in situ, em consequência 1) Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente.
à deposição glomerular de antígenos estreptocócicos circulantes. 2) Verificar se o período de incubação é compatível.
3) Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório*.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 4) Demonstrar uma queda transitória típica de complemento**,
Apesar de representar o grande protótipo das glomerulonefrites com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, a contar
agudas, sabe-se hoje em dia que a maioria dos portadores de GNPE dos primeiros sinais de nefropatia.
é na realidade assintomática. Um estudo revelou que boa parte dos (*) A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica
pacientes desenvolve apenas alterações laboratoriais subclínicas deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe) e pela dosagem
(ex.: micro-hematúria dismórfica), enquanto uma pequena parcela quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas
do total evolui com manifestações clínicas significativas. estreptocócicas. Existem cinco anticorpos principais: (1)
Os pacientes sintomáticos em geral apresentam os sinais e sintomas antiestreptolisina O (ASLO ou ASO), (2) anti- -DNAse B, (3) anti-NAD,
clássicos de uma síndrome nefrítica. A apresentação típica se faz (4) anti-hialuronidase (AHase), (5) antiestreptoquinase (ASKase).
com o início abrupto de hematúria macroscópica, oligúria, edema e (**) Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica
hipertensão arterial, acompanhada de mal-estar e sintomas total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem normais ou
gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e dor discretamente reduzidos. Isso mostra uma ativação preferencial da
lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal. O paciente via alternativa do complemento (“via do C3”), em detrimento da via
refere urina “presa” e “escura”. A hematúria macroscópica de clássica (“via do C4”). Em outras causas de glomerulite em que
origem glomerular possui tonalidade acastanhada, que pode ser também há ativação do complemento (como o lúpus), tanto o C3
confundida com colúria, além de não apresentar coágulos. Difere da quanto o C4 são igualmente consumidos.
hematúria vermelho-vivo, com coágulos, proveniente do trato A confirmação diagnóstica de GNPE requer evidências claras de
urinário (bexiga, ureter, pelve renal). infecção estreptocócica. Como a cultura (de pele ou orofaringe)
A hematúria é um achado sempre presente na GNPE, porém, na pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta (pois
maioria das vezes é apenas microscópica. Apesar de ser considerada a GNPE é uma complicação tardia da infecção), a dosagem
um achado típico, a hematúria macroscópica só é observada em 30- quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas acaba se
50% dos casos. tornando o método mais sensível para cumprir este pré-requisito
A oligúria é detectada em até 50% dos pacientes, sendo inferior a diagnóstico.
200 ml/dia em 15% dos casos. O edema é muito comum (cerca de Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo mais encontrado é o
2/3 dos casos) e tende a ocorrer precocemente na evolução do ASLO ou ASO (em 80-90% dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (em
quadro (na maioria das vezes o paciente já tem edema quando 75% dos casos). Os níveis de ASLO geralmente se elevam de 2-5
procura o médico). Inicialmente é periorbitário e matutino, mas semanas após a infecção estreptocócica, decaindo ao longo de
pode se tornar grave e evoluir para anasarca. A hipertensão arterial meses. Curiosamente, na GNPE-pós-impetigo o ASLO é, com
também é comum, ocorrendo em 50-90%. É volume-dependente. É frequência, negativo, sendo positivo em somente 50% dos casos. A
considerada grave em 50% e pode evoluir para encefalopatia explicação é: existem oxidases no tecido subcutâneo que inativam
hipertensiva em um pequeno percentual (5-10%). A congestão rapidamente esta exoenzima estreptocócica, não dando tempo para
volêmica sintomática, levando ao edema agudo de pulmão, é outra que o sistema imune se “sensibilize” contra tal antígeno. Assim, no
complicação temida da GNPE. A hipercalemia pode ocorrer em impetigo, o melhor anticorpo (o mais sensível) passa ser o anti-
alguns pacientes, pelo hipoaldosteronismo hiporreninêmico. DNAse B, detectado em 60-70% dos casos, seguido pelo anti-
A queda na TFG resulta em hipervolemia (HAS, edema), o que tende hialuronidase.
a reduzir a secreção de renina, causando um estado de Atualmente já existe um teste rápido capaz de detectar a presença
hipoaldosteronismo (e consequentemente uma diminuição da de anticorpos contra TODAS as cinco exoenzimas estreptocócicas
capacidade de excretar potássio). através de uma única reação de aglutinação – o Streptozyme Test.
A função renal é comprometida em até metade dos casos, podendo Caso positivo, este teste confirma a ocorrência de infecção
haver moderada retenção de escórias nitrogenadas (aumento de
estreptocócica recente com sensibilidade de 95% para A biópsia renal será indicada somente nos casos suspeitos de GNPE
faringoamigdalite e 80% para piodermite. que estão “estranhos”, isto é, casos que não evoluem através do
Devemos ter em mente que, se houver forte suspeita diagnóstica e curso clínico previsível dessa doença. Tais pacientes podem ter
um anticorpo estiver ausente, deve-se solicitar a pesquisa dos recebido um diagnóstico inicial incorreto de GNPE, e têm, na
outros anticorpos contra enzimas estreptocócicas, de modo a realidade, grande chance de possuir outra doença (em particular a
aumentar a sensibilidade do exame sorológico. GNMP).
A queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial Qual seria o aspecto histopatológico de uma GNPE, caso se optasse
obrigatório para o diagnóstico, porém é importante reconhecer que pela biópsia confirmatória?
se trata de uma alteração inespecífica, já que pode ocorrer também Microscopia Óptica: padrão de glomerulonefrite proliferativa-
em outras causas de glomerulonefrite difusa aguda, como a difusa, isto é, a maioria dos glomérulos (> 50%) apresenta infiltrado
glomerulonefrite membranoproliferativa e o lúpus eritematoso inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o
sistêmico. A grande utilidade da dosagem de complemento sérico mesângio e as alças capilares (proliferação endocapilar). Em 5% dos
reside em seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é uma forma casos observa-se a formação de crescentes no espaço de Bowman, o
autolimitada de GNDA, sendo esperada a normalização do que indica pior prognóstico. Este último padrão é mais comum em
complemento em, no máximo, oito semanas (na maioria dos casos o adultos.
complemento normaliza antes de duas semanas). As demais formas Imunofluorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos –
de GNDA que também consomem complemento de um modo geral existem depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares
são glomerulopatias crônicas em que o complemento permanece (endocapilares) e no mesângio.
reduzido por mais de oito semanas. Microscopia Eletrônica: a microscopia eletrônica revela o aspecto
Em resumo, o diagnóstico de GNPE deve ser suspeitado em todo mais característico da GNPE – as “corcovas” ou “gibas”, que são
paciente que desenvolva síndrome nefrítica aparentemente nódulos subepiteliais eletrodensos formados por depósitos de
“idiopática”, que tenha uma história de infecção estreptocócica com imunocomplexos. Também podemos encontrar nódulos
período de incubação compatível, e no qual se possa, subendoteliais igualmente compostos por imunocomplexos. A
laboratorialmente, confirmar a infecção e documentar níveis séricos quantidade desses nódulos se correlaciona diretamente com a
de C3 transitoriamente reduzidos (máx. oito semanas). gravidade das manifestações clínicas e, na medida em que os
Não é necessária a realização de uma biópsia renal para confirmação nódulos desaparecem, o paciente evolui com melhora.
de GNPE nos pacientes que preenchem os critérios acima.
Entretanto, esta será indicada caso estejam presentes aspectos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ATÍPICOS que sugiram outra glomerulopatia que não a GNPE. Os principais diagnósticos diferenciais da GNPE são outras doenças
que cursam com síndrome nefrítica e hipocomplementemia:
Indicações clássicas de biópsia renal na suspeita de GNPE 1- Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (ex.: endocardite
bacteriana subaguda)
2- Glomerulonefrite lúpica,
3- Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também
chamada de GN mesangiocapilar.
A GNMP deve ser suspeitada caso haja proteinúria na faixa
nefrótica, ou caso a hipocomplementemia persista por mais de oito
semanas (ambas indicações de biópsia na GNDA).
É importante ter em mente que as manifestações renais que
ocorrem durante uma infecção, geralmente, representam a
exacerbação de uma glomerulopatia crônica preexistente, como a
doença de Berger ou nefropatia por IgA. Assim, é preciso diferenciar
as doenças glomerulares pós-infecciosas específicas (como a GNPE)
do papel inespecífico de muitas infecções (principalmente virais),
que exacerbam condições renais crônicas, muitas vezes silentes. Tais
exacerbações são geralmente caracterizadas por um aumento
A Tabela anteriormente citada, contém as indicações mais clássicas transitório (ou mesmo surgimento) de proteinúria e hematúria, no
de biópsia renal na GNPE, presentes em compêndios norte- curso de uma infecção, sem que haja um período de incubação
americanos de pediatria e nefrologia. Entretanto, o Tratado da compatível. Outro dado essencial para a diferenciação com doença
Sociedade Brasileira de Pediatria traz indicações um pouco de Berger é que esta última NÃO CONSOME COMPLEMENTO.
diferentes.
TRATAMENTO
Indicações de Biópsia Renal na suspeita de GNPE, segundo a SBP O tratamento da GNPE consiste em medidas de suporte, com
repouso durante a fase inflamatória aguda. A chave para o controle
da congestão volêmica é a restrição de água e sódio. Os diuréticos
de alça (furosemida, ácido etacrínico) são as drogas de escolha para
o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão. Se
a pressão arterial não for controlada com essas medidas,
acrescentam-se outros anti-hipertensivos como bloqueadores dos
canais de cálcio (ex.: nifedipina), vasodilatadores (ex.: hidralazina)
ou inibidores da enzima conversora de angiotensina (ex.: captopril).
Vale frisar que estes últimos devem ser feitos com muito cuidado,
pelo risco de hipercalemia secundária ao hipoaldosteronismo das vezes, entretanto, o normal é que tanto a hematúria quanto a
hiporreninêmico que acompanha a GNPE. O nitroprussiato de sódio proteinúria se resolvam dentro de 6-8 semanas. De uma forma geral
é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva. A hemodiálise podemos descrever a história natural da GNPE destacando o tempo
(com ultrafiltração) será indicada na vigência de síndrome urêmica, máximo esperado para a reversão de cada achado:
bem como para tratar a congestão volêmica grave refratária à - Oligúria: até 7 dias.
terapia medicamentosa. - Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
- Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
Tratamento de suporte para a GNPE - Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou 7-10 anos, segundo
alguns autores).
Uma minoria dos pacientes (1-5% dos casos) evolui de forma
desfavorável, em particular os adultos de maior idade. A explicação
é que estes indivíduos desenvolvem com mais frequência lesões
glomerulares muito graves (ex.: GNRP), o que resulta em
glomeruloesclerose global irreversível (isto é, todo o tufo capilar é
“esclerosado”). Se um grande número de glomérulos for assim
perdido, os glomérulos remanescentes acabam sendo
A terapia imunossupressora não tem papel confirmado no “sobrecarregados”, o que leva à chamada Glomeruloesclerose
tratamento da GNPE, porém, pode ser tentada empiricamente (ex.: Segmentar Focal (GESF) “secundária”. Tais indivíduos evoluem com
pulsos de metilprednisolona intravenosa) nos raros pacientes que proteinúria progressiva, podendo atingir a faixa nefrótica. Logo, uma
evoluem com a síndrome de Glomerulonefrite Rapidamente proteinúria na faixa nefrótica é sempre um importante fator
Progressiva (GNRP = “crescentes em mais de 50% dos glomérulos na ominoso no paciente com história prévia de GNPE.
biópsia renal”).
Está indicado usar antimicrobianos na GNPE? A GNPE não é uma SÍNDROME NEFRÓTICA
infecção, e sim uma complicação tardia de uma infecção A síndrome nefrótica é caracterizada pela presença de proteinúria
estreptocócica. maciça, edema, hipoproteinemia e dislipidemia. Proteinúria maciça
(1) A antibioticoterapia precoce, frente a um quadro de infecção é definida como uma excreção urinária acima de 3,5 g de proteína
estreptocócica (faringite ou dermatite), previne o aparecimento de por 1,73 m2 de superfície corporal em 24 horas ou acima de 50
GNPE? Resposta: NÃO. mg/kg de peso em 24 horas. A síndrome nefrótica acomete tanto
(b) Existe benefício com o uso de antibióticos para a GNPE adultos quanto crianças, sendo causada por doenças primariamente
estabelecida? Resposta: NÃO. renais (síndrome nefrótica idiopática ou primária) ou por diversas
(c) Está indicado o tratamento com antibióticos para aqueles que se outras doenças (síndrome nefrótica secundária). A síndrome
apresentam com GNPE? Resposta: SIM. nefrótica primária ou idiopática é a mais frequente tanto em adultos
A antibioticoterapia não previne nem influencia o andamento de quanto em crianças. Em adultos, apenas 20%-25% dos casos são de
uma GNPE, mas deve ser indicada em todos os portadores de GNPE síndrome nefrótica secundária (diabetes melito, lúpus eritematoso
que têm evidências de colonização persistente pelo estreptococo sistêmico, amiloidose, infecções bacterianas e virais, neoplasias,
beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura de pele ou orofaringe medicamentos, entre outros).
positiva no momento do diagnóstico). O objetivo não é solucionar As doenças renais que causam síndrome nefrótica primária são
nem melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas sim eliminar da glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), glomerulonefrite
orofaringe (ou pele) as cepas “nefritogênicas” do estreptococo, membranosa idiopática (GNMI), alterações glomerulares mínimas
evitando uma possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão (AGM), glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e mais
para contactantes suscetíveis. raramente glomerulonefrite por IgA (GNIgA).
(d) Existe, assim como na febre reumática, a necessidade de O processo patológico básico é completamente diferente daquele
utilizarmos antibioticoprofilaxia periódica para todos os que algum da síndrome nefrítica, ou seja, o mais importante aqui não é a
dia desenvolveram um episódio de GNPE? Resposta: NÃO. invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite), mas sim
Indivíduos com história pessoal de GNPE não estão sob maior risco uma grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam
de desenvolver um novo episódio do que a população geral, e a a não ser mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente
GNPE, ao contrário da febre reumática, não deixa sequelas. Logo, as proteínas.
um segundo ou terceiro episódios teriam a mesma expectativa de Embora não façam parte da definição da síndrome, as alterações do
morbidade que o primeiro, não havendo benefício confirmado na sedimento urinário do tipo hematúria microscópica, dismórfica e
literatura com a antibioticoprofilaxia. cilindros hemáticos podem ser detectadas em algumas
glomerulopatias nefróticas. A função renal costuma estar
PROGNÓSTICO relativamente preservada no momento da apresentação e
Noventa por cento dos pacientes recuperam completamente o geralmente não há oligúria. A hipertensão arterial é um achado
volume urinário em até sete dias e, mesmo que tenha sido variável, dependendo do tipo de glomerulopatia, não fazendo
necessário fazer diálise durante a fase aguda, a tendência é a também parte da síndrome. O edema é comum, mas tem origem em
melhora substancial dos sintomas congestivos (edema, hipertensão) mecanismos patogênicos completamente distintos dos da GNDA.
em 1-2 semanas, sem nenhum tratamento específico. Nas fases iniciais da síndrome nefrótica, as principais complicações
Por outro lado, deve-se saber que as alterações do sedimento são infecções, trombose venosa ou arterial e insuficiência renal
urinário, especialmente a hematúria e a proteinúria, PODEM aguda. Pacientes que não respondem ou não utilizam os protocolos
persistir por até 1-2 anos e 2-5 anos, respectivamente, como de tratamento específicos da glomerulonefrite podem permanecer
achados laboratoriais isolados (alguns autores afirmam que uma durante meses ou anos em “estado nefrótico” sob risco de
proteinúria discreta poderia persistir por até 7-10 anos). Na maioria desenvolver tais complicações. Adicionalmente, outras
complicações podem ocorrer, como hiperlipidemia, desnutrição, - Proteinúria nefrótica: excreção urinária acima de 3,5 g de proteína
insuficiência renal crônica pela má evolução da glomerulonefrite, por 1,73 m2 de superfície corporal em 24 horas ou acima de 50
alteração de várias funções endócrinas e distúrbios mg/kg de peso em 24 horas. A relação proteína/creatinina em
hidroeletrolíticos, entre outras. As principais infecções bacterianas amostra aleatória de urina igual ou acima de 3 tem sensibilidade em
que acometem pacientes nefróticos são peritonite espontânea, torno de 90%, em qualquer nível de função renal, para o diagnóstico
infecções cutâneas e pneumonia. Complicações tromboembólicas, de “proteinúria nefrótica”.
principalmente trombose venosa, são vistas em até 40% dos - Hipoproteinemia: albumina sérica abaixo de 3 g/dl.
pacientes adultos. As mais frequentes são trombose de veia renal - Dislipidemia: elevação dos níveis de colesterol total ou do
(29%), tromboembolia pulmonar (17%-28%) e trombose venosa colesterol de baixa densidade (LDL) ou de triglicerídios, presente na
profunda de membros inferiores (11%), podendo ocorrer ainda em grande maioria dos pacientes nefróticos.
outros leitos vasculares. A trombose arterial também se verifica em - Diagnóstico histopatológico: em todos os casos de síndrome
adultos, sendo o acidente vascular cerebral isquêmico uma nefrótica primária e na maioria dos casos de síndrome nefrótica
complicação com elevada morbimortalidade. Em adultos, a presença secundária, a punção biópsia renal percutânea deve ser feita, pois o
de síndrome nefrótica aumenta o risco de doença arterial exame histopatológico define, além da etiologia, o planejamento
coronariana em quatro vezes em relação a controles pareados para terapêutico e o prognóstico.
idade e sexo.
Insuficiência renal nos pacientes com síndrome nefrótica pode DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ocorrer de forma aguda ou em função da evolução progressiva da Outros exames são necessários para excluir condições ou doenças
doença renal intrínseca. Entre as possíveis causas de insuficiência sistêmicas subjacentes, como diabetes melito, hepatites virais,
renal aguda encontram-se hipovolemia, que pode ser devida ao uso soropositividade para HIV, sífilis e colagenoses, como lúpus
de diuréticos, emprego de medicamentos nefrotóxicos e, mais eritematoso sistêmico, crioglobulinemia e vasculites sistêmicas
raramente, trombose de veias renais. ANCA positivas (granulomatose de Wegener, poliarterite
A evolução para insuficiência renal crônica (IRC) depende do tipo microscópica). Como o diagnóstico definitivo da glomerulopatia é
histológico da doença primária renal e da resposta ao tratamento. estabelecido pelo exame histopatológico de material obtido por
Em torno de 50% dos pacientes com GESF ou GNMP evoluem para biópsia renal, é necessária a realização de hemograma, de provas de
IRC em 10 anos, havendo ainda a possibilidade de recorrência nos coagulação e de exame de imagem renal pré-biópsia. O exame
pacientes submetidos a transplante renal. Nos casos de GNMI, comum de urina é fundamental para estabelecer a atividade da
observa-se remissão espontânea em 20%-30% dos casos e outros doença. Seguemse os exames que contemplam o diagnóstico
20%-40% evoluem para IRC em 5 a 10 anos. O tipo AGM raramente daquelas condições ou doenças: hemograma, plaquetas, creatinina
evolui para IRC progressiva. Entretanto, independentemente do tipo sérica, glicemia, exame comum de urina, tempo de protrombina,
histológico, pacientes com proteinúria nefrótica (acima de 3,5 g/dia) tempo de tromboplastina parcial, anti-HIV, HBsAg, anti-HCV, VDRL,
têm risco 35% maior de evoluir para IRC em 2 anos quando fator antinuclear, anti-DNAds, complemento (C3, C4), crioglobulinas,
comparados a pacientes com proteinúria não nefrótica (abaixo de anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCAc e ANCAp) e
2,0 g/dia), nos quais o risco é de apenas 4%. A lesão estrutural do ultrassonografia renal.
rim é atribuída à passagem das proteínas pelo mesângio glomerular
e pelo interstício renal que, associado a alterações da hemodinâmica TRATAMENTO
glomerular, a secreção de citocinas e a fatores de crescimento, O tratamento da síndrome nefrótica consiste de medidas gerais e de
resulta em glomeruloesclerose, fibrose intersticial e atrofia tubular medidas específicas, selecionadas de acordo com o tipo de doença
progressivas. primária renal. As medidas gerais incluem restrição de sal, uso
judicioso de diuréticos para tratamento do edema, de inibidores da
Características da Síndrome Nefrótica enzima conversora da angiotensina para redução da proteinúria, de
estatinas para tratamento da dislipidemia. O tratamento da doença
primária renal será definido a partir do resultado da biópsia renal e
fundamenta-se no emprego de corticosteroide e outros
medicamentos imunossupressores. O tratamento é definido
conforme o diagnóstico histopatológico.

 Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)


A opção terapêutica inicial é prednisona, com índices de resposta
(remissão parcial ou total da proteinúria) de 40%-50% em estudos
DIAGNÓSTICO de séries de casos, sendo que a falha na resposta está associada a
O achado clínico mais característico é edema, que se apresenta maior risco de evolução para insuficiência renal crônica. Em caso de
inicialmente de forma insidiosa, evoluindo posteriormente para recidiva, pode-se empregar novo curso de corticosteroide. Nos casos
edema generalizado. Na fase inicial, algumas manifestações clínicas de recidivas frequentes, resistência ao tratamento com
decorrem de complicações comuns, como perda aguda da função corticosteroide, dependência do corticosteroide ou efeitos
renal, fenômenos tromboembólicos e infecções. Na avaliação inicial, colaterais que limitem seu uso, estão indicadas ciclosporina ou
a história e o exame clínico bem elaborados permitem levantar ciclofosfamida; nesses casos recomenda-se a redução de dose do
suspeitas de potenciais causas secundárias, como diabetes, lúpus, corticosteroide para no máximo 15 mg/dia. Ensaio clínico
infecções virais ou bacterianas, uso de medicamentos, neoplasias, randomizado que comparou a associação ciclosporina e prednisona
etc. contra placebo e prednisona, houve aumento significativo na taxa
de remissão (12% de remissão completa e 57% de remissão parcial
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL comparados a 4% de remissão parcial no grupo placebo), além da
prevenção do declínio da função renal. No entanto, a taxa de  Alterações glomerulares mínimas ou lesões mínimas
recidiva após a suspensão do tratamento foi elevada, em torno de (AGM)
60%, dado que também foi verificado em outros estudos. Em Há poucos estudos sobre o tratamento das alterações glomerulares
relação ao tratamento da GESF, o índice de remissão da proteinúria mínimas em adultos. A seleção dos fármacos e a base científica para
elevou-se significativamente após o prolongamento do uso da sua indicação no adulto têm como referência os estudos realizados
prednisona de 8-12 para no mínimo 16 semanas, pois pacientes em crianças que apresentam síndrome nefrótica idiopática (mais de
adultos em geral respondem mais tardiamente do que crianças. 90%), a maioria por lesões mínimas. Segue-se então a mesma linha
de tratamento adotada em nefrologia pediátrica. A opção inicial é
 Glomerulonefrite membranosa idiopática (GNMI) prednisona, mas, para pacientes adultos, o critério de
A variabilidade da história natural da glomerulonefrite membranosa corticorresistência só fica estabelecido após 16 semanas de
idiopática e os resultados de diferentes ensaios clínicos tornam seu tratamento em doses plenas. As ciclofosfamida e ciclosporina estão
tratamento um tema controverso. Em ensaios clínicos indicadas para os casos de recidivas frequentes, resistência,
randomizados, não houve evidência de benefício do uso isolado de dependência ou efeitos colaterais com o tratamento com
prednisona em relação à remissão ou redução do risco de prednisona em dose máxima de até 15 mg/dia. O uso desses
desenvolvimento de insuficiência renal, mesmo quando avaliados imunossupressores na corticorresistência ou corticodependência
conjuntamente em meta-análise. O tratamento com clorambucil e tem baixo nível de evidência a seu favor, mas pode ser justificado
prednisona em meses alternados, durante 6 meses, foi avaliado em diante da tendência de progressão para insuficiência renal crônica
ensaio clínico randomizado que demonstrou maior taxa de remissão na ausência de controle da síndrome nefrótica.
e de preservação da função renal em relação ao grupo controle, com
um seguimento médio de 31 meses. No seguimento posterior, ao  Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
longo de 10 anos, a probabilidade de remissão parcial ou completa Os estudos sobre tratamento da GNMP primária são por demais
foi de 83% no grupo tratado e de 38% no grupo controle, e a heterogêneos e envolvem pequeno número de pacientes. A
probabilidade de sobrevida sem diálise foi de 92% no grupo tratado incidência da doença é menor do que a dos demais tipos
e de 62% no grupo controle. Em outro estudo, o tratamento com apresentados anteriormente. Os estudos divergem em relação aos
clorambucil e prednisona foi superior ao com prednisona isolada tipos de GNMP incluídos, à idade dos pacientes, às definições de
quanto à indução de remissão; no entanto, após 4 anos, não houve resposta ao tratamento, duração do tratamento e ao tempo de
diferença significativa entre os grupos. Os mesmos autores seguimento. O tratamento inicial da glomerulonefrite
compararam posteriormente o uso de clorambucil ou ciclofosfamida membranoproliferativa idiopática em adultos envolve o uso de
em associação com prednisona. Não foi encontrada diferença prednisona ou da associação de ácido acetilsalicílico (AAS) e
significativa em relação à taxa de remissão ou ao nível de função dipiridamol. Inexistem estudos controlados sobre o uso da
renal, mas houve menor incidência de efeitos adversos com prednisona em adultos. Sua utilização está baseada em estudos em
ciclofosfamida (4,5%) em relação a clorambucil (12%), o que torna crianças, nos quais foi demonstrada melhora da proteinúria e da
ciclofosfamida o citotóxico mais indicado atualmente quando função renal. A associação de AAS e dipiridamol foi avaliada em
corticosteroide alternado com um medicamento citotóxico por 6 ensaio clínico randomizado contra placebo que evidenciou melhora
meses é prescrito, conduta adotada por este PCDT para os casos de da proteinúria e preservação da função renal ao longo de 1 ano de
médio ou alto risco de progressão para insuficiência renal. Outros tratamento. Em outro estudo, com 3 anos de seguimento, houve
estudos, porém, não mostraram benefícios com a utilização de melhora da proteinúria sem evidência de benefício quanto à função
fármacos de ação citotóxica. Em duas meta-análises, a utilização de renal. Entretanto, a avaliação conjunta dos estudos não mostra um
ciclofosfamida foi associada a maior taxa de remissão, mas não foi benefício consistente em relação à preservação da função renal,
observada diferença significativa em relação à preservação da embora possa haver redução do grau de proteinúria. Assim, não é
função renal. Ensaio clínico randomizado comparou o início precoce recomendado o uso de AAS e dipiridamol como terapia alternativa
de imunossupressão (ciclofosfamida por 12 meses e ao corticosteróide na GNMP. O tratamento com ciclosporina e
corticosteroides) ao início após sinais de deterioração da função ciclofosfamida foi relatado em estudos de séries de casos, com e
renal em pacientes de alto risco para insuficiência renal crônica sem associação com prednisona, com melhora da proteinúria e da
terminal. Observou-se redução da duração da fase nefrótica, mas função renal, mas o nível de evidência é baixo até o momento,
não houve benefício sobre a preservação da função renal, de forma sendo reservado aos casos graves de progressão rápida. O conjunto
que a decisão sobre o início precoce deve ser individualizada. O uso das evidências atuais sugere que o impacto do tratamento com
da ciclosporina em pacientes com glomerulonefrite membranosa prednisona na GNMP sobre a função renal a longo prazo é pequeno,
sem resposta à terapia com corticosteroide foi avaliado em ensaio podendo ocorrer eventos adversos importantes (por exemplo:
clínico randomizado. O grupo que recebeu ciclosporina e prednisona infecções, leucopenia, maior incidência de sangramento com os
apresentou maior taxa de remissão em relação ao grupo prednisona antiadesivos plaquetários). Quando a GNMP tem uma apresentação
e placebo, sem diferença em relação à função renal. Revisão recente rapidamente progressiva, a ciclofosfamida pode ser utilizada, em
sobre o tema concluiu que os tratamentos da nefropatia associação com corticosteroides.
membranosa idiopática apresentam problemas como: a) não serem
efetivos em todos os pacientes; b) resultarem mais em remissão  Nefropatia (glomerulonefrite) por IgA com síndrome
parcial do que total da proteinúria; c) apresentarem uma proporção nefrótica (GNIgA)
significativa de efeitos adversos; e d) mostrarem uma ocorrência A nefropatia por IgA pode ter várias formas de apresentação, sendo
significativa de recidivas após a interrupção do tratamento. as mais comuns “alterações urinárias assintomáticas” ou “hematúria
Entretanto, a taxa de remissão parcial ou completa da síndrome macroscópica recorrente”. Mais raramente pode se apresentar
nefrótica por glomerulonefrite membranosa atingiu até 83% em como “glomerulonefrite rapidamente progressiva”
estudo de série de casos. (“glomerulonefrite crescêntica”), “insuficiência renal aguda” e
“síndrome nefrótica”. Nesta última, apenas 3%-5% dos casos são
nefropatia por IgA, sendo mais comum em crianças e adolescentes.
Existem vários protocolos disponíveis para o tratamento, desta
nefropatia, mas se aplicam apenas ao tratamento dos pacientes com
síndrome nefrótica. Ensaio clínico randomizado mostrou benefício
do uso prolongado de corticosteroide em pacientes com síndrome
nefrótica por GNIgA e alterações histológicas leves ao exame
histopatológico do material de biópsia. Nesta situação, o uso de
corticosteroides está indicado, ao contrário da controvérsia que
existe quando as alterações glomerulares já estão em estágios mais
avançados (por exemplo: esclerose segmentar e focal). Quando a
proteinúria é igual ou acima de 3 g/24 horas, recomenda-se o
mesmo esquema utilizado na síndrome nefrótica com alterações
mínimas (não IgA), com resposta ao corticosteroide de até 80%.
Meta-análise recente de estudos controlados comparando
corticosteroides com placebo em pacientes com GNIgA, alguns dos
quais com síndrome nefrótica, mostrou que os corticosteroides
foram associados com menor proteinúria e menor risco de evolução
para IRC avançada. Entretanto, não existem evidências de que o
tratamento com corticosteroide seja efetivo quando a perda da
filtração glomerular é acima de 50%. Evidências oriundas de estudos
não controlados mostram benefício de pulsoterapia com corticóide
associado a ciclofosfamida na forma rapidamente progressiva com
crescentes ou lesões necrosantes focais.