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Revisão

Hepatites virais

1. Definição

As hepatites virais formam um grupo de cinco doenças diferentes e diversos vírus

podem ser os causadores, sendo os principais: HAV, HBV, HCV, HDV e HEV, porém,
outros agentes etiológicos também podem aparecer, como Epstein-Barr, CMV, VHS,
vírus da febre amarela e da rubéola. Geralmente os quadros de hepatites virais são
autolimitados, persistindo por cerca de um a dois meses, porém pode durar cerca de
seis meses; em outros casos, porém, as hepatites podem persistir, resultando em
hepatites crônicas e cirrose hepática.

2. Epidemiologia

As Hepatites virais são consideradas doenças comuns, afetando de 0,5 a 1% da

população dos Estados Unidos anualmente. A hepatite mais prevalente é a hepatite A,
com 48% dos acometidos, seguidos da hepatite B, 34% e C, em 15% dos doentes. A
hepatite D é muito menos frequente, juntamente com a E. No Brasil, as hepatites
representam um problema de saúde pública, sendo doenças transmissíveis endêmico-
epidêmicas. Entretanto, o comportamento epidemiológico dessas doenças está sendo
alterado nos últimos anos, principalmente devido à cobertura vacinal, principalmente
em relação à hepatite B; maior detecção nos bancos de sangue da presença do vírus C;
e, as melhorias nas condições sanitárias e socioeconômicas.

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3. Fisiopatologia

As lesões dos hepatócitos, quando analisadas histologicamente, mostram

intensa resposta de linfócitos T citotóxicos aos antígenos virais expressos nas
membranas celulares dos hepatócitos, linfócitos killer naturais. A citotoxidade celular
dependente de anticorpos também modulam a inflamação durante a infecção aguda na
hepatite A. Com a recuperação do paciente, títulos elevados de anticorpos contra os
antígenos do envelope começam a aparecer, como anti-HAV, anti-HBs, anti-HCV e anti-
HEV – Esses anticorpos podem conferir imunização, ainda que parcial, contra a
reinfecção.

4. Clínica

Não existe um quadro clínico patognomônico das Hepatites Virais e a distinção

entre os diferentes tipos de lesões hepatocelulares não pode ser feita apenas
considerando as manifestações clínicas. A apresentação do paciente pode ser de
infecção sintomática ou assintomática, ictérica ou anictérica, e ainda colestática. No
geral, o quadro clínico se desenrola em três fases subsequenciais:
1. Fase prodrômica: nesse período, os sinais e sintomas são inespecíficos e
predominantemente sistêmicos e gastrintestinais: mal-estar, astenia, anorexia,
artralgias, mialgias, tosse, cefaleia, fotofobia, náuseas, vômitos e diarreia. Esse quadro
é muito semelhante ao gripal e a febre, se presente, costuma ser baixa, entre 38 e
38,5ºC. Pode existir também um desconforto abdominal devido à hepatomegalia
dolorosa, podendo associar-se à esplenomegalia. Principalmente na hepatite B, pode
haver artrite ou glomerulonefrite em decorrência da deposição de imunocomplexos.
Observação: nas crianças, geralmente a fase prodrômica não é notada e quadro já se
abre na fase ictérica.
2. Fase ictérica: Depois de uma variação de vários dias a poucas semanas, a fase
prodrômica passa para a fase ictérica, caracterizada principalmente pelo surgimento da

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icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido que, juntas, indicam a
Síndrome Colestática. Os sintomas da fase prodrômica regridem ou abrandam – com a
icterícia, a febre desaparece - com exceção dos sintomas gastrintestinais, que podem se
acentuar. Atenção para o fato de que a fase ictérica pode não aparecer! Nas infecções
subclínicas, o comum é que não haja essa fase.
3. Fase de convalescença: Essa fase é marcada principalmente pela percepção do
paciente da sua melhora. Dura algumas semanas e o seu término representa o fim do
quadro agudo da hepatite. A partir de agora, ou o paciente está curado ou evoluiu para
a cronicidade – em alguns casos de infecção pelo HBV ou HCV.
A duração das três fases não deve passar de 6 meses e, caso ultrapasse esse tempo,
deve-se investigar uma hepatite crônica.

5. Etiologia das hepatites

• Hepatite A: O Hepatitis A vírus é um vírus de RNA, com capsídeo icosaédrico,

desprovido de envelope e pertencente à família picornaviridae, gênero hepatovírus. A
transmissão é fecal-oral: quando o indivíduo ingere conteúdo contaminado, a mucosa
intestinal é atravessada e então atinge a corrente sanguínea, chegando ao fígado, onde
tem início a replicação viral. Com a replicação, as partículas são eliminadas juntamente
com a bile e eliminada nas fezes, contaminando então o solo, lençol d’água, mar. O HAV
é órgão-específico, por isso, as manifestações extra-hepáticas são raras e a lesão
hepatocelular é decorrente da própria resposta imune do paciente, mediada por
linfócitos TCD8+. A incubação do vírus dura de 10 a 50 dias – quanto maior a dose
ingerida, maior o tempo de incubação – e a maioria dos pacientes é assintomática. Caso
haja manifestação clínica, a fase prodrômica caracteriza-se por febre, náuseas, vômitos,
mialgia, anorexia e fadiga. A fase ictérica tem início até 10 dias após os sintomas iniciais.
A hepatite A é a mais associada com síndrome colestática intra-hepática, cursando com
prurido, colúria e acolia fecal, além da icterícia. A transmissão pode ocorrer de 2 a 3
semanas antes do surgimento da icterícia até 2 semanas após sua regressão.

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• Hepatite B: O vírus da hepatite B é de DNA, com uma parte dupla-fita e outra

fita-simples, pertencente à família Hepadnaviridae; Possui envoltório lipídico e núcleo
central denso (core). O envoltório lipídico expressa o antígeno HBsAg e o core possui o
antígeno, HBcAg, e um outro antígeno, secretado na circulação sanguínea pelos
hepatócitos infectados, é o HBeAg. Existe ainda o antígeno X, que estimula a transcrição
dos genes virais e celulares, estimulando também a transcrição de genes de outros vírus,
como o HIV, quando há coinfecção. A infecção pelo HBV pode resultar em infecção
subclínica, na maioria das vezes, ou em doença hepática, com icterícia. Em cerca de 90%
dos casos, há recuperação complete, principalmente em adultos. Nos 10% restantes,
pode haver cronificação, mais comum em crianças. A principal via de transmissão é a
sexual, podendo haver transmissão também através do contato com sangue infectado
(agulhas, lâminas de barbear, acidentes com materiais perfurocortantes, hemodiálise),
transmissão vertical e também por fluidos corpóreos (apenas em grandes concentrações
de saliva ou esperma). As fases clínicas da doença estão intimamente relacionadas com
os marcadores sorológicos:
- anti-Hbc IgM aparece no soro 1 a 2 semanas após o HBsAg, juntamente com os
sintomas da hepatite. Esse anticorpo permanece positivo por 4 a 5 meses. O anti-HBc
IgG aparece depois do IgM, permanecendo positivo por tempo indeterminado, mesmo
após a cura ou cronificação, ele marca exposição ao vírus da Hepatite B. O anti-HBc IgM
positivo fecha o diagnóstico de hepatite B aguda!
- anti-HBs surge após 1 a 2 meses do início dos sintomas e após algumas semanas
depois do HBsAg negativo (esse período é conhecido como ‘’janela imunológica’’),
marcando o início da fase de convalescência, com a queda das aminotransferases e
redução da icterícia e dos sintomas sistêmicos. A produção satisfatória do anti-HBs é
fundamental para a recuperação do paciente e a presença do HBsAg por mais de seis
meses indica cronificação da infecção. O anti-HBs marca a proteção contra o vírus, pela
cura ou pela vacinação.
- HBeAg é o marcador sorológico da replicação viral ativa, aparecendo durante a
fase sintomática e durando menos do que o HBsAg
• Hepatite C: o HCV pertence à família Hepacivirus e é comporto por RNA de cadeia
simples, envolto por membrana lipídica. O genótipo mais agressivo e mais frequente no

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nosso meio é o genótipo 1 e a mutação intensa do vírus dificulta o desenvolvimento de

vacinas. A transmissão se dá por exposição a sangue contaminado, percutânea,
hemotransfusão e transplante de órgãos. A transmissão sexual e perinatal são menos
comuns. Os sintomas surgem de 6 a 12 semanas após a exposição, porém a grande
maioria dos pacientes apresenta forma assintomática da doença na fase aguda. Os
pacientes agudamente infectados possuem cerca de 80% de chances de se tornarem
portadores crônicos da hepatite C. As aminotransferases elevam-se de 2 a 8 semanas
após a exposição e o ALT (TGP) pode chegar de 25 a 100 vezes acima do limite superior
de normalidade, porém geralmente não ultrapassa 10 vezes esse limite.
- anti-HCV: negativo na fase aguda, positivando a partir de 8 semanas e
permanecendo positivo mesmo com a cura
- HCV-RNA: sempre precisa ser feito! Está positivo na fase crônica e negativo com a
cura.
Na Hepatite C, as manifestações extra-hepáticas são comuns, principalmente na
fase crônica, como glomerulonefrite e porfiria cutânea tardia.
Não existe vacina para o vírus C.
• Hepatite D: HDV é um vírus RNA que precisa do envelope do HBV para sobreviver
e se replicar. A coinfecção HBV e HDV aumenta a chance de hepatite fulminante, mas
não tem relação com cronificação. A superinfecção ocorre quando um paciente crônico
com HBV é infectado pelo HDV e tem ainda maior associação com hepatite fulminante.
A transmissão é pelo contato com sangue e relações sexuais desprotegidas. A
recuperação é atingida após 12 a 16 semanas e apenas raramente ocorre cronificação.
• Hepatite E: o vírus E possui 4 genótipos (1 e 2 são vírus primariamente humanos
e 3 e 4 são primariamente suínos, podendo também infectar seres humanos). A
transmissão é fecal-oral e se da principalmente pela ingesta de água contaminada. Os
vírus dos genótipos 1 e 2 transmitem a Hepatite E epidêmica, com sintomatologia e
evolução semelhante à Hepatite A – o organismo, em resposta, produz anti-HEV IgM e
IgG, essa forma predomina em jovens adultos e não tem muita relação com cronificação.

6. Diagnóstico

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O diagnóstico das hepatites virais depende da interpretação correta dos sintomas,

achados no exame físico e testes laboratoriais, que, juntos, podem levar à suspeita de
necrose hepatocelular.
• Hepatite A: o diagnóstico é laboratorial, sendo fechado em caso de anti-HAV IgM
positivo. O anti-HAV IgG fica positivo com a infecção, permanecendo por período
indeterminado.
• Hepatite B: o diagnóstico é complexo e depende da correta interpretação do
HbsAg, Anti- HBs e Anti-HBc IGM e IGG. O HbsAg positivo significa infecção viral ativa.
Para definir se essa infecção é aguda ou crônica, devemos analisar o Anti-Hbc IGM e IGG.
Se Anti-HBC IGM positivo, é uma infecção aguda; se Anti-HBC IGG positivo, trata-se de
uma infecção crônica pelo vírus B. Anti-Hbs positivo com HbsAg negativo deve ser
interpretado como imunidade ao vírus B, seja ou vacinação ou cura clínica.

HBsAg +
anti-HBC (IgM)+/(IgG)-
Hepatite B Aguda – Fase inicial anti-HBS -
HBeAg +
anti-Hbe -
HBsAg +
anti-HBC (IgM)+/(IgG)+
Hepatite B Aguda – Fase tardia anti-HBS -
HBeAg -
anti-Hbe +
HBsAg -
anti-HBC (IgM)+/(IgG)+
Hepatite B Aguda –
anti-HBS -
Janela Imunológica
HBeAg -
anti-Hbe - /+
Hepatite B Crônica – Em replicação HBsAg +

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anti-HBC (IgM)-/(IgG)+
anti-HBS -
HBeAg +
anti-Hbe -
HBsAg +
anti-HBC (IgM)-/(IgG)+
anti-HBS -
Hepatite B Crônica – Não replicável
HBeAg -
anti-Hbe +

HBsAg +
anti-HBC (IgM)-/(IgG)+
Hepatite B Aguda – Vacinação prévia anti-HBS -
HBeAg -
anti-Hbe +
HBsAg -
anti-HBC (IgM)-/(IgG)+
anti-HBS +
Cicatriz Imunológica
HBeAg -
anti-Hbe +/-

• Hepatite C: é importante fazer a pesquisa sorológica de anticorpos contra o vírus

C (anti-HCV). Porém o anticorpo só se ativa após 8 semanas, estando negativo na fase
aguda e continua positivo após a cura; por isso, é importante dosar HCV-RNA, que vai
estar positivo na fase crônica, mas negativo com a cura da doença.
• Hepatite D: o diagnóstico é laboratorial, com pesquisa do anti-HDV, que aparece
após 30 a 40 dias da infecção aguda (inicialmente IgM, depois IgG). No caso da hepatite
D, é importante diagnosticar também coinfecção com HBV ou superinfecção.
• Hepatite E: identificação do anti-HEV IgM, que positiva de 3 a 12 meses. O IgG
indica cicatriz sorológica.

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7. Tratamento

De uma maneira geral, as formas agudas devem ser tratadas com tratamento de
suporte. Indica-se repouso relativo, aumento de ingesta calórica, tratar os sintomas
(antitérmicos, antieméticos), evitar bebidas alcóolicas e medicamentos hepatotóxicos,
como paracetamol, por 6 meses. Em alguns casos, o tratamento medicamentoso
específico encontra-se indicado.
• Hepatite B: Em pacientes evoluindo com disfunção hepatocelular grave, como
INR > 1,5 ou bilirrubina > 10mg/dL, e persistente (maior que 4 semanas), está indicada
a terapia antiviral com entecavir ou tenofovir. Caso a hepatite seja fulminante, é
necessário o transplante hepático. Vale ressaltar ainda a importância da vacinação como
forma de prevenção.
• Hepatite C: caso o paciente esteja sintomático, é importante dosar o HCV-RNA
12 semanas após o início do quadro, caso continue persistente, tratar com terapia
antiviral específica. Porém, se o paciente estiver assintomático, o tratamento deve ser
imediato. Diversos esquemas terapêuticos podem ser utilizados, contendo drogas
antivirais com ou sem interferon a depender do genótipo viral e das características do
paciente.
Já nas formas crônicas, existem alguns critérios para o tratamento
• Hepatite B: HbsAg positivo por mais de seis meses, HBeAg positivo ou HBV-DNA
> 30 mil cópias/mL (replicação); ALT/AST > 2 vezes o limite de normalidade; biópsia
hepática com atividade inflamatória intensa e, por fim, ausência de contraindicação
(malignidade, gravidez...)
A decisão e iniciar o tratamento antiviral deve ser baseada na presença ou não de
cirrose, no nível de ALT e no nível de DNA do VHB. As finalidades da terapia antiviral são
suprimir DNA do VHB, perda do HBeAg e perda do HBsAg. Assim, a hepatite é
estabilizada, podendo ainda reverter a insuficiência hepática, além de reduzir o risco de
hepatite B recorrente.
→ Interferon: seu principal objetivo é tratar pacientes jovens com a hepatite bem
compensada, que não desejem tratamento a longo prazo. Pacientes que apresentam o

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genótipo A do HBV, com HBe-Ag + e baixos níveis de DNA-VHB respondem melhor ao

tratamento com interferon.
→ Análogos de nucleotídeos: a resposta a esse tratamento depende, em geral, do
status HBeAg do paciente. Pacientes com HBeAg+, a resposta virológica aos análogos
independe dos níveis de ALT e do genótipo do HBV. Porém, a resposta sorológica
depende do grau de elevação das aminotransferases séricas. Agentes disponíveis:
- Entecavir: potente atividade antiviral, porém não deve ser usada em pacientes
com HBV resistente à lamivudina. Administrado via oral e a dose deve ser ajustada para
pacientes com função renal reduzida.
- Tenofovir: pode ser usado como primeiro tratamento ou em pacientes que
desenvolveram resistência a outros medicamentos. Tenofovir alafenamida (25mg por
dia) é a forma mais recomendada para os doentes, pois está associada a menor
toxicidade renal e óssea, quando comparado ao Tenofovir disoproxil fumarato.
- Lamivudina: as principais vantagens estão relacionadas ao baixo custo e ampla
experiência com o seu uso, porém já existem muitos relatos de resistência a
medicamentos.
• Hepatite C: anti-HCV positivo e HCV-RNA positivo; ALT/AST > 1,5 vezes o limite
de normalidade; biópsia hepática sugerindo atividade inflamatória intensa e ausência
-se interferon associado à
ribavirina via subcutânea por 12 meses ou ribavirina sem associações; caso seja genótipo
2 ou 3, usa-se interferon ou ribavirina por 6 meses.

Referências bibliográficas

1. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:
McGraw-Hill, 2015.
2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia:
ElsevierSaunders, 2016.
3. MARTINS, M. A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. A. F.; CASTILHO, E. A.; CERRI, G. G.
Clínica Médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças
nutricionais. 2. ed. Barueri, Sp: Manole Ltda, 2016. 7 v.

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Resumo de DPOC 10

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