Nokia Siemens Planes

NOKIA SIEMENS NETWORKS PERÚ
ANEXO N° 1
Vigencia: Del 01 / 04 / 2010 al 01 / 04 / 2011

PLAN DE SALUD BASE
TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
1.- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones
preventivas, promociónales, de recuperación de la salud y emergencias incluidasen el Anexo 1del Decreto
Supremo 0009-97-SA, así como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por
el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegurada.
El Listado de capa Simple está disponible en el anexo 1.
2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas
prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y
continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de
mantener las mismas en Essalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS COBERTURA OBLIGATORIA ILIMITADA

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO ILIMITADA
Copago Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA
S/. al
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
CI.Internacional Medicentro CI.Internacional Medicentro El CI.Internacional Medicentro
San Borja Polo San Isidro
CI.Internacional Medicentro Ricardo Palma Plaza Lima
Clínica Internacional - Lima
Huaraz Sur
RED 1 S/. 21 100%
Limatambo (San Juan de
Good Hope Ricardo Palma CNorte
Lurigancho)
San José Reaño Limatambo
Montefiori Santa María del Sur Cayetano Heredia
RED 2 San Judas Tadeo San Juan Bautista Maison de Sante (Chorrillos) S/. 21 95%
Cl.Internacional - San Borja
El Golf
(ex San Lucas)
Hogar Clínica San Juan de Hospital Metropolitano Clínica Cayetano Heredia
Dios (Arequipa) (Chiclayo) (Huancayo)
Clínica Sanchez Ferrer S/. 21 100%
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)
(Trujillo)
RED DE
Miraflores (Piura)
PROVINCIAS
Otras Clínicas en Provincias.
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
S/. 21 95%
Del Pacífico ( Chiclayo) Peruano Americana (Trujillo) Clínica Ortega (Huancayo)
CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1

Por el Norte: Comas - Independencia - Los Olivos - Pro -
Lima Puente Piedra - Carabayllo - hasta la altura del Km 30 de la
Panamericana Norte.
Medicina General Por el Sur: Hasta el peaje de Villa, San Juan de S/. 35 100%
RED PROPIA
Pediatría Miraflores y Villa El Salvador
aló Rimac
Por el Este: Hasta Chosica
411-1111 para
Por el Oeste: La Punta Callao
Lima (servicio 24
Lima Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la
horas)
Cardiología altura Km 21 Panamericana Norte
Geriatría Por el Sur: Villa El Salvador S/. 50 100%
Dermatología Por el Este: Chaclacayo
Gastroenterología Por el Oeste: La Punta Callao
1
PLAN DE SALUD BASE
Copago Cubierto
CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1 S/. al
Trujillo Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora
Medicina General Por el Sur: Moche
S/. 20 100%
Pediatría Por el Este: El Porvenir y Laredo
Por el Oeste: Victor Larco
Arequipa Por el Norte: Zona Cono Norte
Medicina General Por el Sur: Zona Socabaya - Lara
Pediatría Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - S/. 20 100%
Urb. Miguel Grau
Por el Oeste: Distrito de Sachaca
Piura Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar
Medicina General Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación
S/. 20 100%
Pediatría Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla
Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35
RED PROPIA Chiclayo Por el Norte: Av México / JL Ortiz
aló Rimac Medicina General Por el Sur: La Victoria
S/. 20 100%
Pediatría Por el Este: Urb. San Juan, Campodónico
(0800) 41-111
Por el Oeste: Urb. Remigio Silva
(Servicio de Lun Cusco Por el Norte: Arco Tica Tica.
a Sab de 8 a 20 Medicina General Por el Sur: San Jéronimo
hrs.) S/. 20 100%
Pediatría Por el Este: Av. Circunvalación.
Por el Oeste: Huancaro
Cajamarca Por el Norte: Huambocancha.
Medicina General Por el Sur: Cruz Blanca.
Pediatría Por el Sur Este: Los Eucaliptos.
Por el Sur oeste: La planta eléctrica.
S/. 20 100%
Por el Este: Laguna Seca.
Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas
de Otuzco)
Por el Oeste: Pachacutec.
Tacna Por el Norte: Ciudad Nueva.
Medicina General Por el Sur: Gregorio Alvaracín.
S/. 20 100%
Pediatría Por el Este: Pocollay.
Por el Oeste: Parachico
(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.
(1) Enfermedades ambulatorias agudas de baja complejidad.
EDUCARE : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (Solo Lima)

Petitorio Farmacológico, Guías médicas, Exámenes auxiliares definidos, Consultas
Asma médicas por especialistas programadas según severidad, seguimiento y controles
periódicos por MÉDICOS. Incluyen actividades grupales de Información y Educación así
Diabetes como de adaptación física y mental frente a la enfermedad. Incluye ORIENTACIÓN
NUTRICIONAL Y PSICOLÓGICA. No se cubren emergencias, hospitalizaciones,
Sin
complicaciones, ni exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa. 100%
Dislipidemia Copago
CI.Internacional Medicentro
Hipertensión CI.Internacional Medicentro San Borja
San Isidro
CI.Internacional Medicentro El Polo Clínica Internacional -Lima
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Cl.Internacional Medicentro
CERDENT PASCO
San Borja S/. 15 90%
Centros odontológicos de Provincias afiliadas
Red Odontológica C.R.O.E. SEGUDENT
S/. 15 90%
Otros Centros Odontológicos de Lima
COA (Lima y provincias) S/. 21 85%
Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada
2
PLAN DE SALUD BASE
Copago Cubierto
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
S/. al
Agudeza Visual, TG Laser Oftalmic Service Óptima Visión
presión ocular y Arbrayss Oftalmosalud Confia Inst. Oftalmológico Sin
fondo de ojo (Una 100%
Instituto Oftalmológico Wong Copago
vez al año,solo via
credito) Otros Centros en prevención
Como Como
Red Ambulatoria del plan base.
Amb Amb
TG Laser Oftalmic Service Óptima Visión
Red Oftalmológica Arbrayss Oftalmosalud Confia Inst. Oftalmológico
S/. 22 100%
Instituto Oftalmológico Wong
Otros Centros en Oftalmológicos
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja
Clínica Internacional - Lima San José Reaño Limatambo Sin
RED 1 100%
Good Hope Limatambo (San Juan de Lurigancho) Copago
Montefiori Cayetano Heredia Maison de Sante (Chorrillos)

Sin
RED 2 95%
Cl.Internacional - San Borja Copago
San Juan Bautista El Golf
(ex San Lucas)
Clínica Sanchez Ferrer Sin
Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo) 100%
(Trujillo) Copago
RED DE Miraflores (Piura)
PROVINCIAS
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos) Sin
95%
Del Pacífico ( Chiclayo) Peruano Americana (Trujillo) Clínica Ortega (Huancayo) Copago
ATENCIÓN MATERNIDAD
Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal.
San Borja(a) Polo(a) San Isidro(a)
Clínica Internacional - Lima San José Reaño
Huaraz(a) Sin
RED 1 100%
Copago
Good Hope Ricardo Palma Cnorte (a)
Lurigancho)
Ricardo Palma Sede Lima
Limatambo
Sur (a)
Montefiori Santa María del Sur (a) San Judas Tadeo(a)
San Juan Bautista Maison de Sante (Chorrilos) Cayetano Heredia Sin
RED 2 100%
El Golf
(ex San Lucas)
(Trujillo) Copago
PROVINCIAS
100%
(a) Solo atenciones ambulatorias.
3
PLAN DE SALUD BASE
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
Copago Cubierto
S/. al
Control de niño sano*
Clínica Internacional - Lima San José Reaño
Huaraz(a) Sin
RED 1 100%
Limatambo (San Juan de Copago
Lurigancho)
Limatambo
Sur (a)
El Golf Santa María del Sur (a) San Judas Tadeo(a)
RED 2 100%
Montefiori
(ex San Lucas)
(Trujillo) Copago
PROVINCIAS Otras Clínicas en Provincias.
Arequipa (Arequipa) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos)
Sin
100%
Cesárea, aborto No provocado y complicaciones
Clínica Internacional - Lima San José Reaño Sin
RED 1 Huaraz(a) 100%
Copago
Lurigancho)
Limatambo
Sur (a)
Montefiori Santa María del Sur (a) San Judas Tadeo(a)
RED 2 100%
Copago
Cl.Internacional - San Borja
El Golf
(ex San Lucas)
(Trujillo) Copago
RED DE
Miraflores (Piura)
PROVINCIAS
100%
4
PLAN DE SALUD BASE
Copago Cubierto
ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA
S/. al
Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de proveedores. Atención al

100% para continuidades de emergencias accidentales según indica el Manual del Afiliado
(incluye controles y supervisión de resultados de examenes diagnósticos). Toda
continuidad por rehabilitación se cubre con deducible y coaseguro ambulatorio.
Reembolso en los gastos de emergencia en los que se hubiera incurrido, siempre que
estos hayan sido en zonas alejadas de provincias en donde no existan centros afiliados.
Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere
atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro
aló Rimac 411- inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
1111 para Lima
Sin
aló Rimac (0800) 100%
Copago
41-111 para
Provincias Salvaguarda en Zonas Rojas y tiempos prolongados de llegada donde se arriesga la salud
del asegurado en estado crítico cuando por sus propios medios puede llegar en menor
tiempo al centro de salud más cercano.
Servicio de Ambulancia en
Por el Norte: Hasta Ancón
Lima1:
Por el Sur: Hasta Villa El Salvador
Por el Este: Hasta Chosica
Por el Oeste: La Punta Callao

COBERTURA COMPLEMENTARIA
1
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN
Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el paciente
Ambulancia, Avión tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañante cuando el
Sin
Nacional paciente es menor de edad. 100%
Copago
(Comercial)
Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac.
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL ( ver anexo Prog. Preventivo)
Educación para la Cl Internacional - Lima Red afiliada de Prevención

Salud, Evaluación
y Control de CI.Internacional Medicentro San Isidro Suiza Lab Sin
100%
Riesgos por edad / Copago
sexo, CI.Internacional Medicentro El Polo
Inmunizaciones
CI.Internacional Medicentro San Borja
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Consulta medica especializada
como como
Red de clínicas afiliadas al plan base.
amb amb
Consulta medica y Organización de Salud Intercontinental - OSI, Clínica de la Columna, Rehmed Home S/. 35 100%
terapia física Terapia Física
como como
Red de clínicas afiliadas al plan base.
amb amb
Sin
Organización de Salud Intercontinental - OSI, Clínica de la Columna, Rehmed Home 90%
Copago
5
PLAN DE SALUD BASE
Copago Cubierto
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
S/. al
Para niños nacidos Hasta S/.17,500

dentro de la
como como
vigencia del
amb/ amb/
contrato e inscritos
hosp hosp
dentro de los 30 Clínicas afiliadas al plan base
días de nacido.
PSICOPROFILAXIS DEL PARTO

Clínica Internacional - Lima Servicios Pre-natal Clínica Good Hope
Clínica Montefiori Clínica Centenario Limatambo Sin
100%
Limatambo (San Juan de Lurigancho) Stella Maris
(ex San Lucas)
SALUD MENTAL
Clínica Internacional* (diagnósticos de capa simple) S/. 36 100%

(*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia
RIESGO QUIRÚRGICO
como como
Red de Clínicas afiliadas al plan base.
Hsp Hsp
PRÓTESIS QUIRÚRGICA
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales
CRÉDITO Hasta Sin
100%
S/.17,500 Red de Centros afiliados Copago
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

ATENCIÓN ONCOLÓGICA
Oncocare, Clínica El Golf, CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica
Oncología Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Oncosalud. Sin
Consultas medicas especializadas, Quimioterapia 100%
ambulatoria Copago
Exámenes, procedimientos médicos especiales
Clínica El Golf, CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica Internacional - Lima,
Oncología Instituto Oncológico Miraflores Sin
hospitalaria y de Consultas medicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización 100%
Copago
emergencia
Sin
Radioterapia CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas),Radioncología, Centro Radioterapia Lima. 100%
Copago
Sin
Cirugía Oncológica Clínica El Golf, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores 100%
Copago
CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Resonancia Médica, Clínica Internacional - Sin
Imagenología 100%
Lima, Instituto Oncológico Miraflores Copago
1
Solicitar el servicio en Aló Rimac llamando al 411-1111
2
www.fda.gov
6
PLAN DE SALUD BASE
Copago Cubierto
OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA1 S/. al
Oncología
ambulatoria,
hospitalaria y de
emergencia, Sin
Clínicas afiliadas al plan base en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria 100%
Radioterapia, Copago
Cirugía
Oncológica,
Imagenología
(1) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crédito no estarán sujetos a reembolso
PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la perdida de
derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de 5 meses de
aportación, consecutivos o no
consecutivos durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y
sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple
En caso de hasta 06 meses, como como
desempleo o
a través de Rimac Internacional EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta 12 amb/ amb/
suspensión de
meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de hosp. hosp.
labores
aportación.
No incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos
con registro SEPS. La atención se brindará a través de Clínica Internacional (sede
principal y Cl.Internacional Medicentros) y clínicas
afiliadas en provincias.
5.- COTIZACIÓN DE APORTES Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
APORTE TOTAL (S/.) INCLUYE IGV
TITULAR SOLO 151.69

APORTES TITULAR + 1 DEPEND. 303.38
MENSUALES
( INCLUYEN TITULAR + 2 DEPEND. 455.07 PERIODO DE EVALUACIÓN SEMESTRAL
TRIBUTOS DE
LEY Y GASTOS) TITULAR + 3 DEPEND. 606.76
TITULAR + 4 DEPEND. 606.76

TITULAR + 5 ó MAS
606.76
DEPEND.
NOTA: LOS COPAGOS INDICADOS EN LAS PRESTACIONES SON COPAGOS POR ATENCIÓN. EN EL CASO DE
ODONTOLOGÍA LOS COPAGOS SON POR CADA PIEZA TRATADA Y TERMINADA.
7
PLAN BASE PARA HIJOS MAYORES DE 18 HASTA 25 AÑOS INCLUSIVE
Se otorga cobertura a hijos mayores de 18 a 25 años de edad en los términos y condiciones establecidos en el Plan Base
respecto a sus coberturas, limite de suma asegurada, copagos y redes de atención. Los hijos mayores de 18 a 25 años no
gozarán de los beneficios que por ley les corresponde sólo a los trabajadores y derechohabientes legales. En consecuencia, los
hijos mayores de 18 a 25 años no gozan de la posibilidad de ser referidos a EsSalud de no aportar al Régimen Contributivo de la
Seguridad Social. En estos casos, los hijos mayores a 18 años deberán cubrir los gastos relacionados de manera particular y
decidir y gestionar su transferencia a otro nosocomio de corresponder.
El presente Plan se financia con aportes adicionales y los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del
Plan Base. Asimismo, se otorga bajo los mismos términos, condiciones y limitaciones, procedimientos, plazos y metodología
relativas al periodo de evaluación, ecuación de siniestralidad, método de reajuste de aportes, información reglamentaria y los
establecimientos vinculados por redes. Los hijos inscritos en el Plan Base que posteriormente alcancen la mayoría de edad
mantendrán su derecho de cobertura para las atenciones de pre-existencias de capa simple en Cl.Internacional Medicentros,
Clínica Internacional y clínicas afiliadas en provincias.
COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive)
APORTES MENSUALES APORTE TOTAL (S/.)

( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS) INCLUYE IGV
POR HIJO MAYOR DE 18 A 25 136.52
6.- MÉTODO DE REAJUSTE
Rangos de Cobertura Hospitalaria /

Copago Variación de Aportes Observaciones
Siniestralidad Ambulatoria
S > 75% y
Copago * 1.50 NO S-75%
S <= 100%
S > 100% y
Copago * 1.50 Cobertura – 5% (S-75%) * 1.10
S <=150%
S > 150% Copago * 2.00 Cobertura – 10% (S-75%) * 1.20
CONDICIONES
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto
de la cláusula Décima Octava del presente contrato
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber
cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado,
señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera) serán aplicados
semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos)
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD: S=(P+R)/A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses);
Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste
(últimos seis meses), multiplicado por 2.
Orientación Medica Telefónica (24 horas)
Aló RIMAC es una exclusiva central de Asistencia Telefónica, diseñada especialmente para atender a los asegurados de
Rimac Internacional las 24 horas del día, los 365 días del año. Para comunicarse, solo tiene que llamar a los teléfonos
adjuntos y nuestro personal lo atenderá para solucionar o aliviar su emergencia:
En Lima: 411-1111
En Provincias: 0800 41111 sólo desde teléfono fijo
01 411-111 cualquier tipo de teléfono
8
PLAN DE SALUD BASE
Central de Consultas
La Central de Consultas vía 4113000 opción 1 y el correo atencionalcliente@rimac.com.pe brindan solución a las
consultas por los siguientes motivos: Información en coberturas y vigencias, procedimientos, Status de emisión, Status
del Reembolsos, Status de Cartas de garantía y Registro de Reclamos
7.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus
derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma
total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite
correspondiente a través de la central de consultas 411-3000 (Opción 1) para Lima y (01) 411-3000 (Opción 1) para
Provincias. También puede escribirnos al Correo Electrónico: atencionalcliente@rimac.com.pe o acercarse a cualquiera de
nuestras oficinas.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis
meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS
9
ANEXO N° 2
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas,
sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un
segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1.
En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el
Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con
aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.
2.- SUMA ASEGURADA

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS PLAN BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL ILIMITADA
ATENCIÓN AMBULATORIA Copago S/. Cubierto al

Atención en Clínicas y Centros Médicos
Jesús del Norte Tezza San Gabriel
RED 3 S/. 30 90%
Centenario Vesalio Stella Maris
RED 4 Javier Prado Especialidades Medicas S/. 43 90%
Santa Isabel San Pablo (Surco) Ricardo Palma
RED 5 S/. 60 85%
Jockey Salud
(1) Tarifa "A" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas
políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
Red Oftalmológica Red ambulatoria plan adicional 1. Como amb Como amb
Atención en Clínicas
RED 3 Centenario Vesalio Stella Maris Sin Copago 95%
Javier Prado
RED 4 Especialidades Medicas Sin Copago 90%
San Pablo (Surco) Santa Isabel San Borja

RED 5 Sin Copago 85%
Ricardo Palma
(1) Tarifa "A" de la Asociación de Clínicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las
atenciones por crédito.
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.35,000
CREDITO Atención en el Perú al Beneficio máximo del plan Contratado (por evento) Sin Copago 100%
ATENCIÓN MATERNIDAD Copago S/. Cubierto al

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal.
10
RED 4 Javier Prado Especialidades Medicas Sin Copago 100%
RED 5 Ricardo Palma Santa Isabel San Pablo (Surco) Sin Copago 100%
*Solo hasta el 1er año de edad
4.- BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los límites,
prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales
diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud Base.

dentro de la vigencia
del contrato e Clínicas afiliadas al plan adicional 1 como amb/ como amb/
inscritos dentro de hosp hosp
los 30 días de
nacido.
PRÓTESIS QUIRÚRGICA Copago S/. Cubierto al
CRÉDITO Hasta Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales
Sin Copago 100%
S/.17,500 Red de Centros afiliados
Reembolso Reembolso Sin Copago 90%

como amb como amb
Red de clínicas afiliadas al plan ad1.
Consulta medica y
Terapia Física
terapia física
11
terapia física
Red de clínicas afiliadas al plan ad1. como amb como amb
HOMEOPATIA
Consulta medica (no cubre medicación)

S/. 51 100%
Organización de Salud Intercontinental
ACUNPUNTURA
Por sesión
S/. 21 100%
TRATAMIENTO QUIROPRACTICO
Consulta medica y terapia por sesión

S/. 34 100%
SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL
Envío de Historia Clínica, exámenes auxiliares Sin Copago 100%
RIESGO QUIRÚRGICO
Red de Clínicas afiliadas al plan adicional 1. como hsp como hsp
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR
Hasta la renovación de la póliza Sin Copago 100%
ACOMPAÑANTE PARA CASOS ONCOLOGICOS
Cubre acompañante para casos hospitalarios para niños hasta los 12 años y adultos a partir de 70 años.
Sin Copago 100%
De acuerdo a la red oncológica
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE
Cubre una enfermera para casos catastróficos sujetos a evaluación, hasta S/. 5,000. Sin Copago 100%

DESAMPARO SUBITO FAMILIAR
Indemnización a los dependientes inscritos menores de edad por muerte accidental del titular y conyuge.
Sin Copago 100%
Hasta S/.5,000

Oncocare, Clínica El Golf, CI. Internacional - San Borja (ex san Lucas), Clínica Javier
Prado, Clínica Internacional - Lima, Oncosalud
Oncología Instituto Oncológico Miraflores
Sin Copago 100%
ambulatoria Consultas medicas especializadas
Quimioterapia
12
Clínica El Golf, CI. Internacional - San Borja (ex san Lucas), Clínica Javier Prado, Clínica
Internacional - Lima
Oncología Instituto Oncológico Miraflores
hospitalaria y de Sin Copago 100%
Consultas medicas especializadas, Quimioterapia
emergencia
Cirugías y hospitalización
Radioterapia CI. Internacional - San Borja (ex san Lucas),Radioncología,Centro Radioterapia Lima. Sin Copago 100%
Clínica El Golf, Clínica Javier Prado, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico
Cirugía Oncológica Sin Copago 100%
Miraflores
CI. Internacional - San Borja (ex san Lucas), Clínica Javier Prado,
Imagenología Sin Copago 100%
Resonancia Médica, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores
1
2
www.fda.gov
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Copago S/. Cubierto al

2
OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA
Oncología
ambulatoria,
hospitalaria y de
como como
emergencia, Clínicas afiliadas al plan adicional 1 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria
amb/hosp amb/hosp
Radioterapia,
Cirugía Oncológica,
Imagenología
No se cubre reembolso oncológico.

SEPELIO
Lima: Plan Funerario PREMIUM Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria La Molina

Sin Copago 100%
(2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de Primera,
Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado, Preparación
Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura.

5.- COTIZACIÓN DE APORTES (Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
APORTE COBERTURA COMPLEMENTARIA ADICIONALES

AL
PLAN BASE (S/.)
APORTES TITULAR SOLO 3.70
MENSUALES TITULAR + 1 DEPEND. 7.40
( INCLUYEN PERIODO DE EVALUACIÓN SEMESTRAL
TRIBUTOS DE LEY TITULAR + 2 DEPEND. 11.10
Y GASTOS) TITULAR + 3 DEPEND. 14.80
TITULAR + 5 ó MAS
14.80
DEPEND.
NOTA: LOS COPAGOS INDICADOS EN LAS PRESTACIONES SON COPAGOS POR ATENCIÓN. EN EL CASO DE ODONTOLOGÍA
LOS COPAGOS SON POR CADA PIEZA TRATADA Y TERMINADA.
PLAN ADICIONAL 1 PARA HIJOS MAYORES DE 18 HASTA 25 AÑOS INCLUSIVE
13
APORTES MENSUALES APORTES COBERTURA ADICIONAL AL PLAN BASE (S/.)

MÉTODO DE REAJUSTE
Copago Variación de Aportes Observaciones
S > 75% y
S <= 100%
S > 100% y
S <=150%
CONDICIONES
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la
cláusula Décima Octava del presente contrato.
cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando
las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera) serán aplicados semestralmente
a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.

P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin
incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis
meses), multiplicado por 2.


Comuníquese con la Central de aló Rimac 411-1111 para Lima y
aló Rimac (0800) 41-111 para Provincias
Información Reglamentaria
derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o), hijos menores de edad
o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente
a través de aló Rimac 411-3000 (Opción 1) para Lima y aló Rimac (01) 411-3000 (Opción 1) para Provincias.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos
de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al
mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS.
14
ANEXO N° 3
1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas
coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que
se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1.
En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos
en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian
con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.
2.- SUMA ASEGURADA

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2 = TOTAL ILIMITADA
Copago Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA
S/. al
RED 6 British American Hospital S/. 75 80%
RED 7 San Borja San Felipe S/. 75 80%
1
Reembolso Lima S/. 90 80%
Reembolsos
Reembolso1 en Provincias S/. 35 80%
(1) Tarifa "A" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las
mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
ATENCIÓN ODONTOLOGÍCA
Reembolsos Reembolso Lima y Provincias S/. 34 80%
Como Como
Red Oftalmológica Red ambulatoria al plan adicional 2.
amb amb
Sin
RED 6 San Felipe British American Hospital 85%
Copago
Sin
Reembolso1 Lima Copago
75%
Reembolsos
Sin
Reembolso1 en Provincias 90%
Copago
(1) Tarifa "A" de la Asociación de Clínicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que
las atenciones por crédito.
Parto natural y/o múltiple, control PRE-natal y post-natal.
San Borja British American Hospital San Felipe Sin
RED 6 100%
Montesur Copago
Sin
Reembolso1 Lima 90%
Copago
Reembolsos
Sin
Reembolso1 Provincias Copago
95%
15
Copago Cubierto
S/. al
Sin
RED 6 San Borja British American Hospital San Felipe 100%
Copago
1 Sin
Reembolso Lima 100%
Copago
Reembolsos
1 Sin
Reembolso Provincias 100%
Copago
*Solo hasta el 1er año de edad
San Borja British American Hospital San Felipe Sin
RED 6 95%
Montesur Copago
1 Sin
Reembolso Lima 90%
Copago
Reembolsos
1 Sin
Reembolso Provincias 95%
Copago
(1) Tarifa "A" de la Asociación de Clínicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las
mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
4.- BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los límites,
prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales
diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud Base.

dentro de la vigencia
como como
del contrato e
Clínicas afiliadas al plan adicional 2 amb/ amb/
inscritos dentro de
hosp hosp
los 30 días de
nacido.
RIESGO QUIRÚRGICO
como como
Red de Clínicas afiliadas al plan adicional 2.
Hsp Hsp
PRÓTESIS QUIRÚRGICA
Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales
CRÉDITO Hasta Sin
100%
S/.17,500 Red de Centros afiliados Copago

como como
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2.
amb amb
Consulta medica y
terapia física Terapia Física
como como
Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2.
amb amb
16
Copago Cubierto
S/. al
Oncocare, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica El Golf,
Clínica San Pablo, CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica Javier Prado,
Oncología Clínica Internacional - Lima, Clínica Ricardo Palma, Oncosalud Sin
100%
ambulatoria Consultas medicas especializadas Copago
Quimioterapia
Instituto Oncológico Miraflores, Clínica San Pablo, Clínica El Golf, CI. Internacional - San
Borja (ex San Lucas), Clínica Javier Prado, Clínica Internacional - Lima, Clínica Ricardo
Oncología Palma Sin
hospitalaria y de 100%
Consultas medicas especializadas, Quimioterapia Copago
emergencia
Cirugías y hospitalización
CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma, Sin
Radioterapia 100%
Radioncología, Centro Radioterapia Lima Copago
Instituto Oncológico Miraflores, Clínica San Pablo, Clínica El Golf, Clínica Javier Prado, Sin
Cirugía Oncológica 100%
Clínica Internacional - Lima, Clínica Ricardo Palma Copago
CI. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clínica San Pablo, Clínica Javier Prado, Sin
Imagenología 100%
Resonancia Médica, Clínica Internacional - Lima, Clínica Ricardo Palma Copago
1
2
www.fda.gov
OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA2
Oncología
ambulatoria,
hospitalaria y de Como Como
emergencia, Otras Clínicas afiliadas al plan adicional 2 en los beneficios ambulatorios y hospitalarios. Amb / Amb /
Radioterapia, Hosp Hosp
Cirugía Oncológica,
Imagenología
17
5.- COTIZACIÓN DE APORTES (Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)
APORTE ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 (S/.)
TITULAR SOLO 11.09
APORTES TITULAR + 1 DEPEND. 22.18

MENSUALES
( INCLUYEN TITULAR + 2 DEPEND. 33.27 PERIODO DE EVALUACIÓN SEMESTRAL
TRIBUTOS DE LEY
Y GASTOS) TITULAR + 3 DEPEND. 44.36

TITULAR + 5 ó MAS
44.36
DEPEND.
NOTA: LOS COPAGOS INDICADOS EN LAS PRESTACIONES SON COPAGOS POR ATENCIÓN. EN EL CASO DE
ODONTOLOGÍA LOS COPAGOS SON POR CADA PIEZA TRATADA Y TERMINADA.
PLAN ADICIONAL 2 PARA HIJOS MAYORES DE 18 HASTA 25 AÑOS INCLUSIVE
APORTES MENSUALES APORTE ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 (S/.)

MÉTODO DE REAJUSTE
Copago Variación de Aportes OBSERVACIONES
S > 75% y
S <= 100%
S > 100% y
S <=150%
CONDICIONES
La Aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto
de la cláusula Décima Octava del presente contrato.
cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado,
señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera) serán aplicados
semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses); Sin
incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos
seis meses), multiplicado por 2.
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Comuníquese con la Central de aló Rimac 411-1111 para Lima y
aló Rimac (0800) 41-111 para Provincias
Información Reglamentaria
derechohabientes o dependientes legales ( cónyuge o concubina (o) , hijos menores de edad
o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite
correspondiente a través de aló Rimac 411-3000 (Opción 1) para Lima y aló Rimac (01) 411-3000 (Opción 1) para Provincias.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses
consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis
meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS
19

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Vigencia: Del 01 / 04 / 2010 al 01 / 04 / 2011

2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

3.- SUMAS ASEGURADAS COBERTURA OBLIGATORIA ILIMITADA

San José Reaño Limatambo

Montefiori Santa María del Sur Cayetano Heredia

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1

EDUCARE : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (Solo Lima)

Montefiori Cayetano Heredia Maison de Sante (Chorrillos)

(a) Solo atenciones ambulatorias.

(a) Solo atenciones ambulatorias.

Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de proveedores. Atención al

Por el Este: Hasta Chosica

Por el Oeste: La Punta Callao

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL ( ver anexo Prog. Preventivo)

Educación para la Cl Internacional - Lima Red afiliada de Prevención

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Para niños nacidos Hasta S/.17,500

PSICOPROFILAXIS DEL PARTO

Clínica Internacional* (diagnósticos de capa simple) S/. 36 100%

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

5.- COTIZACIÓN DE APORTES Trabajadores , cónyuges e hijos (hasta los 18 años)

APORTE TOTAL (S/.) INCLUYE IGV

TITULAR SOLO 151.69

TITULAR + 4 DEPEND. 606.76

COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive)

APORTES MENSUALES APORTE TOTAL (S/.)

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25 136.52

6.- MÉTODO DE REAJUSTE

Rangos de Cobertura Hospitalaria /

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD: S=(P+R)/A

Orientación Medica Telefónica (24 horas)

7.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

2.- SUMA ASEGURADA

ATENCIÓN AMBULATORIA Copago S/. Cubierto al

RED 4 Especialidades Medicas Sin Copago 90%

San Pablo (Surco) Santa Isabel San Borja

ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.35,000

ATENCIÓN MATERNIDAD Copago S/. Cubierto al

RED 4 Javier Prado Especialidades Medicas Sin Copago 100%

RED 4 Javier Prado Especialidades Medicas Sin Copago 100%

RED 4 Javier Prado Especialidades Medicas Sin Copago 100%

4.- BENEFICIOS ADICIONALES

Para niños nacidos Hasta S/.17,500

PRÓTESIS QUIRÚRGICA Copago S/. Cubierto al

Reembolso Reembolso Sin Copago 90%

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Consulta medica (no cubre medicación)

Consulta medica y terapia por sesión

SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL

Envío de Historia Clínica, exámenes auxiliares Sin Copago 100%

Red de Clínicas afiliadas al plan adicional 1. como hsp como hsp

SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR

Hasta la renovación de la póliza Sin Copago 100%

ACOMPAÑANTE PARA CASOS ONCOLOGICOS

GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

DESAMPARO SUBITO FAMILIAR

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Copago S/. Cubierto al

No se cubre reembolso oncológico.

Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria La Molina

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1