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TERMO DE COMPROMISSO

Declaro para todos os efeitos previstos na legislação, haver recebido gratuitamente, após orientação de uso e aplicação em palestra realizada pelo Serviço
Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho - SESMT, ficando obrigado a usá-los quando em serviço ou em trânsito pelas áreas de risco, sob pena de ser
punido por ato faltoso com base no artigo 482, letras ‘e” e “h” da Consolidação das Leis do Trabalho – CLT, os equipamentos de proteção individual abaixo descritos e
designados como EPI’s os quais me obrigo a usar sistematicamente em meu trabalho, mediante ainda, os termos dispostos nas Normas Regulamentadoras Nº1 –
“Disposições Gerais” e NRº.6 – “EPI” :
FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI´S O EPI deve usado unicamente para finalidade a que se destina e qualquer alteração que o torne parcial ou totalmente danificado deve ser pôr mim comunicado a
empresa;

Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre a Segurança e Medicina do Trabalho, inclusive ordens de serviço expedidas pelo empregador;
Nome: Usar o EPI fornecido pelo empregador;

Colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras;

Autorizo expressamente a empresa a proceder ao desconto de meus salários, vencimentos, gratificações, indenizações, os valores dos EPI’s que pôr ventura pôr mim
Matrícula: Data Admissão: forem:

Danificados propositadamente;

Extraviados;

Não devolvidos à empresa para substituição;

Função: Não devolvidos à empresa pôr ocasião de eventual desligamento.


 
 
Tomei ciência e estou de acordo com os termos da declaração acima, assinando-a de livre e espontânea vontade, após sua leitura nesta data.

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ASSINATURA DO EMPREGADO RUBRICA DO EMPREGADO
Área:

Rubrica do Data Motivo


Quant. EPI (Descrição ) Nº do CA Data / Entrega Rubrica do Empregado
Empregado /Devolução /Devolução

Legenda dos motivos de devolução:


(A) Desgaste Natural; (B) Defeito do EPI; (C) Acidente; (D) Outros ___________________________
Visto SESMT