Aa.cemo nencoDe caRacAs Steere Pose eeace Goal fais Sesacesrsssar fri somoauss Paginas 1 Fecha: 30012020 17-40-20 PRESUPUESTO APROXIMADO CORRESPONDIENTE A UN ACTO MEDICO SIN COMPLICACIONES (Bs.S.) § \JETO A CAMBIO SIN PREVIO AVISO. NUMERO DE PRESUPUESTO: PHOO1796S8 FE NOMBRE DEL PACIENTE: TIPO DE AFILIACION: BANCO CENTRAL DE VENEZUELA MEDICO TRATANTE: LAIRET HERNANDEZ, ANDRES E. DIAS DE HOSPITALIZACION: HORAS DE QUIROFANO: 2,00 ATENCION: DIAGNOSTICO: VER INFORME MEDICO TRATAMIENTO: ‘TRATAMIENTO MEDICO ADULTO INTERVENCION: COLOCACION DE CATETER (OBSERVACIONES: ANGIOPLASTIA CON 01 STENT MEDICO. DESCRIPCION “CANTIDAD, ‘CMC CLINICA Y SERVICIOS PROPIOS LHABITACION PRIVADA "A" ASISTENTE HOSPITALARIO EMERGENCIA SERVICIO DE IMAGENES. USO DEL SERVICIO DB EMEROENCTA ADULTO -MANEIO E DESECHOS PATOLOGICOS EMERGENCIA SERVICIO HEMODINAMIA, INSUMO ASISTENCIAL EMERGENCIA KIT ASISTENCIAL HOSPITALIZACION SERVICIO DE MONITOREO EMERGENCIA POR DIA ELECTROCARDIOGRAMA ASISTENTE ENFERMERIA ESPECIALIZADA NUTRICION DIETA ASISTENTE HOSPITALARIO ASISTENTE ENFERMERIA ESPECIALIZEDA USO DE SERVICIO DE TELEMETRIA LABORATORIO GENERAL ORDEN MEZCLAS INTRAVENOSAS MATERIAL MEDICO QUIRURGICO MEDICINAS HA DEELABORACION: 30/01/2020 PINEDA MARQUEZ, HOMERO DEL CARMEN .CHA DE ADMISION: 30/01/2020 CEDULA: V.3.410.470 ‘TIPO: HOSPITALIZACION OPERADOR: 1107 WONTOUNITARIO MONTO TOTAL, os 2.126.500,00 15.000.000,00 0,03 1.806.000,00 868.085,000,16 10.490,000,00, 2.234,000,00 1.024,500,00 2.323,500,00 1.730.000,00 9.400,000,00 14,887,500,00 12.440.000,00 8.000,000,00 39,000,000,00, 2,500,000,00 19,000.000,00 12,000.000,00 2.098.000,00 1.880.000,00 2.977.500,00 2.488,000,00 SUBTOTAL _ CMC. CLINICA V SERVICIOS PROPIOS. "SERVICIOS POR CUENTA DE TERCEROS 1.022,047.000,34 TFs contingencias, servicios especiales. "TOTAL DEPOSITO Bs. ECOCARDIOGRAMA SIMPLE 6.500.000,00 ECO DOPPLER MIEMBROS INFERIORES VENOSO. 6,500.000,00 SUBTOTAL SERVICIOS POR CUENTA DE TERCEROS, 73,000,000,00 HONORARIOS POR CUENTA DE 1=RCEROS GONZALEZ, MARA JOSEFINA 7.000,000,00 LAIRET HERNANDEZ, ANDRES E. 12.500,000,00. SUBTOTAL HONORARIOS POR CUENTA DE TERCEROS 79,500,000,00, 1.054.547.0034 Dresapucsto es estado y pode sur varlacgqaes de acuerdo ala permancncia y/o evolucion Gel pacleniey evel misma no esta TneluNdo + Sitene poliza de seguros debe depositar la diferenia entre la cobertura aprobada y el presente presupuesto, « Debe presenar los exienes pre-operatrios al momento de su inreso. precio del material quirrgico y medicina sujetos a cambio sin previo aviso. = Pago con Tayjeta de Crédito, Cheque Conformable o de Gerencia a nombre de C. A. CENTRO MEDICO DE CARACAS,C.A. CENTRO MEDICO DE CARACAS Pégina: 1 Emergencia ESTADO DE CUENTA(sS) Feshn 3001202005498 pm Estar de Enfermesia: HO2 cama 234 Adis Paciente: PINEDA MARQUEZ, HOMERO DEL CARMEN Historia: 0000168237 Médico atante: LATRET HERNANDEZ, ANDRES E. (246) Admision: AROO224416 Tipo Afliacién: BANCO CENTRAL DE VENEZUBLA (150) Ingreso el: 28/01/2020 Descripcién Iva Cantidad Total Paquete 1 CMC-CLINICA Y SERVICIOS PROPIOS ‘Area EME EMERGENCIA 51205 ASISTENTE HOSPITALARIO EMERGENCIA 1,00 2.126,500,00 No 33041 USO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTO 1,00 003 No $3132 MANEIO DE DESECHOS PATOLOGICOS EMERGENCIA 1,00 1.806,000,00 No 33136 USO ELECTROCARDIOGRAMA EMERGENCIA 1.00 25323.500,00 No 533101 INSUMO ASISTENCIAL EMERGENCIA 1100 2.098,000,00 No 53313 MEDICINA EMERGENCIA - Consumos 1,00 2.148.505,10 No 53315 MATERIAL QUIRURGICO EMERGENCIA - Consumos 1,00 3073.60.28 No 53330 SERVICIO DE MONITOREO EMERGENCIA POR DIA 1190 1.024.500,00 No 53399 ASISTENTE ENFERMERIA ESPECIALIZADA~" 1,00 30:000,00 No Total Area / 16.330.606,38 ‘Area HOS HOSPITALIZACION fe ) "1 HABITACION PRIVADA "A" A y) 300 0.09 No 33133 MANEJO DE DESECHOS PATOLOGICO$ HOSP...“ 1,00 1.918.50000 No 53311 MEDICINAS - Consumos Wn OS 13,00 5.509.503.10 No 533110 INSUMO ASISTENCIAL HOSPITALIZAGION 1,00 2.234,000,00 No 50312, MATERIAL QUIRURGICO - Consumes 600 432830227 No 53412 ASISTENTE HOSPITALARIO. <> \S, 3.00 8.932.500,00 No Saad ASISTENTE ENFERMERIA ESPECIALIZAD® 3,00 7.464.000,00 No Total Area fot NN 30.386.805,46 Arca LG LABORATORIOGENERAL 5 } 7015 PERFILMEDICO | ( 1} 1,00 2.539.200,19 No 7081 PERFIL MINTUCT \\. }) 2.00 1.939,000,00 No 7100 EXAMENES DE LABORATORIO GENERAL 3.00 123 No Total Area an “ 5.709.500,21 Area NUT NUTRICION 53408 NUTRICION DIETA, 3,00 5.640,000,00 No Total Area 5.640.000,00 Area RXC RAYOS X CMC 52431 USO EQUIPO RAYOS X MOVIL 1,00 3422.250,00 No 52564 RX TORAX EN CAMA | PROYECCIONES 1,00 1.779.570.00 No 52621 INSUMO COMPLEMENTARIO RX 1,00 21464,020,00 No Total Arca 7665.840,00 Area SMI. MEZCLAS INTRAVENOSAS 5900005 SERVICO MEZCLAS INTRAVENOSAS POR ESPECIALES 2.00 933,000.00 No Total Area 933.000,00 ‘Area STE SERVICIO DE TELEMETRIA 53496 USO DE SERVICIO DE TELEMETRIA 3,00 6.450.000,00 No 33702 MATERIAL QUIRURGICO TELEMETRIA - Consumos 4.00 755,081.38 No Total Area 7.205.081,35 Area UEC HEMODINAMIA CMC si2i7 UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 1,00 23.831.500,00 No 31230 KIT DE IMPRESION 1.00 110:500,00 No 53129 MANEJO DE DESECHOS PATOLOGICOS HEMODINAMIA 1,00 1.757.000,00 NoC.A. CENTRO MEDICO DE CARACAS Emergencia ESTADO DE CUENTA(BsS) Estar de Enfermeria: HO2 Cama 234 Paciente: PINEDA MARQUEZ, HOMERO DEL CARMEN Médico tratante: LAIRET HERNANDEZ, ANDRES E. (246) Tipo Afiliacién: BANCO CENTRAL DE VENEZUELA (150) Deseripeién s3134 INSUMOS ASISTENCIAL HEMODINAMIA 33135 USO INSTRUMENTAL QUIRURGICO HEMODINAMIA 53139 ELECTROCARDIOGRAMA HEMODINAMIA 53231 EQUIPO DE HEMODINAMIA 533100 PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO HEMODINAMIA $3117 PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO HEMODINAMIA 53328 MEDICINA HEMODINAMIA - Consumos 53329 MATERIAL QUIRURGICO HEMODINAMIA - Consumos 53701 SERVICIO DE ESTERILIZACION HEMODINAMIA Total Area Total Grupo 7 5 ISI ECOCARDIOGRAMA SIMPLE Sens de Proveedor ising: EEO HOHE MEROS INEM VENOSD: Ss Se Poveodr Total Area a SS Area HRX IMAGENES CMC Pa {E3610 HONORARIO MEDICO RADIOEOGO RX-Ones {63619 HONORARIO TECNICO RADIOLOGO RX-OMes {63661 HONORARIO TECNICO'RX-Ots Total Area iH < Total Grape \) 2185 GONZALEZ, MARA JOSEFINA - ESTUDIOS ESPECIALES 2246 LATRET HERNANDEZ, ANDRES E. - CARDIOLOGO 2246 LAIRET HERNANDEZ, ANDRES E, - CIRUJANO PRINCIPAL 286 QUEVEDO GUZMAN, JENNIRETH JUSTINA - ler Ayudante 66115 VARGAS BRICENO SANTIAGO DOMINGO - TECNICO. HEMODINAMISTA Total Area Total Grupo Total General Total Dscto. Total Iva Total General - Total Dscto + Total Iva. ‘Total no incluido en paquete Garai Monto Pre-Cobertura BANCO CENTRAL DE VENEZUELA 327.472.471,07 SERVICIOS POR CUENTA DE TERCEROS ‘Area ECH_ ECHOLTER SERV. MEDICOS, C. HONORARIOS POR CUENTA DETERCEROS Area HON HONORARIOS PROFESIONALES Total: 327.472.471,07 Pigina 2 Fecha: 3001/2020 05:49:88 pm, Adige Historia Admision: Ingreso el Iva Cantidad Clave 126890 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 (0000168237 AE00224416 28/01/2020 Total Paquete 1.776.000,00 1.651.000,00 2.323.500,00 19.054,500,00 0,04 0.04 6.627.424,61 50.861.035,35 1,225,500,00 109,217.960,04 183.088.793,44 1,00 1,00 6,500.000,00 6,500.000,00 13.000.000,00 1,00 1,00 1,00 684.450,00 263.250,00 1.053.000,00 2.000.700,00 15.000.700,00 1,00 1.00 00 1.00 1,00 7.000.000,00 7.500.000,00 64,000.000,00 25.600,000,00 1.125.000,00 108.225.000,00 105.225.000,00 0,00 0,00 303.314.493,44 303. B44 No No No No No No No No No No No No No No No No No No NoCA. CENTRO MEDICO DE CARACAS Pigina: 3 Emergencia ESTADO DE CUENTA(@sS) Fecha: 3001/2020 05:4858 pam, Estar de Enfermeria: HO2 Cama 234 Admit Monto Pre-Cobertura Clave "EI presente corte de cuenta corresponde a los cargos registrados a la fecha y hora de emisién y esta sujeto a variacion ya que pueden cxistir consumo: y servicios pendientes por cargar”Gea Centro Médico de Caracas. INFORME DE CATETERISMO CARDIACO DIAGNOSTICO jomero Del C. Pineda M. Cl: V- 3.410.470 Edad: 71 aos. FN: 03/02/1948 Fecha: 30/01/2020 Dr. Ref: Andres Lairet, Telf: 0414 1865050 +H: 168237 CAT: 32111 DIAGNOSTICOS: SCASEST: Angina inestable/ Arritmia supraventricular: Fibrilacion Auricular TA: 134/81 mmhg FC: 92 pm FR: 16 rpm % SAT: 100 PROCEDIMIENTO: Cateterismo Cardiaco Izquiordo. Coronariografia Selectiva Materiales Utilizados: Tiempode Fluoroscopia: 05:00 minutos. Catéteres: JR 4.0 JL 4.0 Pigtail 6 Fr. ‘Acceso Vascular: ARTERIA FEMORAL IZQUIERDA | Medicamentos Utilizados: Trayecto de los Cateteres: NORMALES + Contraste No lanico Optiray (70 cc). Proyecciones: CONVENCIONALES Y AXIALES + Heparina Sodica: 3000 Uds TECNICA: Bajo normas de asepsia y antsepsia se procede a canular arteria femoral lquierda con introductr 6 Fr. Se pave guia 0,035" a traves de! cual se pase cateier JL. 4.0 JR 4.0 Pigtail 6 Fr. CORONARIOGRAFIA: TRONCO PRINCIPAL: De buen cali, bifurcado, sin lesiones obstructvas. \RTERIA DESCENDENTE ANTERIOR: De modiano calibre, con lesion asia de 40%, y reestenasis intrastents en tecio proximal y tereio medio con punto de mayor obstuccion 99% a final de tercio proximal (coincide con ostium de eteria septa) teria Diegonsles: Primera: De mediano calibre, con iregulardades parieales, sin lesiones obstructivas Segunda: De mediano @ ‘pequefo calibre, sin lesiones obstuctvas ARTERIA CIRCUNELEJA: De mediano a pequefo calibre, con tregulardades, con lesion abstructva de 30% en tercio medio Aetias Marginais: Primera: De pequerio calor, sin lesiones obstructvas. Segunda: De pequefo calibre, sin lesiones obstuctves, ARTERIA CORONARIA DERECHA (Dominente): De buen calibre, con iregularidades paritales en tercio proximal y fercio medio, lesion obstructiova de 20% en tercio medio. Rario DP: De buen calbe, sin lesiones obstructivas. Ramo PL: De median calibre, con lesion obstructiva de 40% en segmento proximal. CONCLUSIONES: Enfermedad Arterial ObstructivaSignifcatva de 01 Vaso Principal (Arteria Descendente Anterior: Reestenosisintrastonts) ‘SUGERENCIAS: Angioplasti con Implante de 01 Stent Medicado para tatarlesiones intratents de Arteria Descendente Anterior (Vaso Culpable). Au a] Cnet ARS Dr. ANDRES LAIRET Cardlologo Intervencionista Dr. Andres Lairet H, Cardidiogo €1.2970280-SAS.. 10347CENTRO MEDICO | a DE CARACAS EVOLUCION d ¢ oft (Leda lap Afs LL Sle ts Cpa Le nTe Ze ~ 1 oe ne Taco oj 6 Pte tala Awea:s beetle 9o.%0 bu ADAT - LBetion clad: 30-40%, sees! ores cg cbe_A-DR. Aeco wut eile — Tialacoto Ox es 2 Sieuys- y 0 lo Caeser Le Serif me yhe a chp: Los Sleuls 90% : A ee . Drcindres Later it; — oa, Camibioge Se QTVABI- SAS ITCA. CENTRO MEDICO DE CARACAS ‘Av Eras Plaza Estonque “as. 55.9065 555 9411 to, -00008326-5 Pigina: 1 Fecha: 30901/202000845:26 pm, PRESUPUESTO APROXIMADO CORRESPONDIENTE A UN ACTO MEDICO SIN COMPLICACIONES (Bs-S) SUJETO A CAMBIO SIN PREVIO AVISO. NUMERO DE PRESUPUESTO; PFO0017466 FECHA DE ELABORACION: 30/01/2020 FECHA DE ADMISION: 30/01/2020 NOMBRE DEL PACIENTE: PINEDA MARQUEZ, HOMERO DEL CARMEN CEDULA: v3.410.470 TIPO DE AFILIACION: BANCO CENTRAL DE VENEZUELA TIPO: SERVICIOS MEDICO TRATANTE: LAIRET HERNANDEZ, ANDRES E. ATENCION: OPERADOR: 434 DIAGNOSTICo: VER INFORME MEDICO ‘TRATAMIENTO: ‘TRATAMIENTO AMBULATORIO CARDIACO INVASIVO. INTERVENCION: ANGIOPLASTIA CORONARIA CON 1 STENT OBSERVACIONES: ANGIOPLASTIA CON 01 STENT MEDICADO DESCRIPCION CANTIDAD, MONTOUNITARTO ONTO TOTAL ‘EMC: CLINICA YSERVICIOS PROPIOS———— rR NUTRICION HEMODINAMIA, '564,000,00 UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO 23.831.500,00 23.831.500,00 KIT DE IMPRESION 110.500,00 110.500,00 HONORARIOS TECNICOS HEMODINAMIA 750.000,00 'MANEIO DE DESECHOS PATOLOGICOS HEMODINAMIA 1.757.000,00 1.757.000,00 INSUMOS ASISTENCIAL HEMODINAMIA 1.776.000,00 1.776.000,00 USO INSTRUMENTAL QUIRURGICO HEMODINAMIA 1.651,000,00 1.651.000,00 ELECTROCARDIOGRAMA HEMODINAMIA 2.323.500,00 EQUIPO DE HEMODINAMIA 19.054,500,00 19.054.500,00 PROCEDIENTO DIAGNOSTIC HEMODINAMIA 0,04 0,04 -MEDICINAS 22,000.000,00 22.000.000,00 PROCEDIMIENTO TFRAPEUTICO HEMODINAMIA 0,04 0,04 MATERIAL QUIRURGICO HEMODINAMIA 347.098.000,00 347.098.000,00, SERVICIO DE ESTERILIZACION HEMODINAMIA, 1.225.500,00 1.225.500,00 ‘SUBTOTAL CMC- CLINICA ¥ SERVICIOS PROPIOS HONORARIOS POR CUENTA DE TERCEROS 22.147. 500,08 CIRUJANO PRINCIPAL DE LA INTERVENCION 144.000.000,00 ler Ayudante DE LA. INTERVENCION 57.600.000,00 2do Ayudante DE LA INTERVENCION. 43.200.000,00 SUBTOTAL HONORARIOS POR CUENTA DE TERCEROS 244 800.000,00 ‘TOTAL DEPOSITO Bs, 666.941.500,08 ~ Fste presupuesto es esimado y podrd sui variacones de acuewlo ala ‘contingencia, ni servicios especiales. + Sitenepoliza de seguros debe depositar la diferencia entre la cobertura aprobada y el presente presupuesto Debe presentar los eximenes pre-operatorios al momento de su ingreso, + El precio del material quiirgico y medicina sujetos a cambio sn previo avis, ~ Pego con Tarjeta de Crédito, Cheque Conformable o de Gerencia a nombre de C. A. CENTRO MEDICO DE CARACAS. ermanenciay7o evolucion Gel paclente yen el mismo ho esd TachaC.A CENTRO MEDICO DE CARACAS RLF. J-00006326-5 8 Material de ANGIOPLASTIA probable a utilizar en el paciente PINEDA MARQUEZ,HOMERO DEL CARMEN (PF00017466) - Activo ANGIOPLASTIA CON 1- STENT MEDICADO Montos Aproximados: STENTMEDICADO BSS Bs 170.550.000,00 MATERIAL DESCARTABLE-INTRODUCTORES -CONTRASTE Bs 45,000.000,00 SISTEMA DE CIERRE VASCULAR 850,00 Balones para daar stent Bs 49.514.000,00 CateterGuiador mont aproximade Bs 24.024.000,00 Guia de Angoplastia montoaproximado Bs 28.210.000,00 Ctetrinftador mono aproximado Bs 16.800.000,00 KIT DE ANGIOPLASTIA Bs 14,000.000,00 STENTNO MEDICADO iu Bs 0,00 ELECTRODO DE MARCAPASO TEMPORAL 250,00 ETEXTATEEONO TELEFONO Y FAX DIRECTO (0212) 550-00-76