TRATAMENTO TEV

WEELS PARA TVP (modificado em 2 níveis)

• ≤ 1 (improvável): D-dímero
- D-dímero NEGATIVO = EXCLUI TVP [ELEVADO VALOR PREDITIVO NEGATIVO]
- D-dímero POSITIVO = PEDIR DOPPLER
* VR D-Dímero até 50 anos = 500 ug/L (se mais idoso, faz idade x 10; um idoso de 80
anos tem um D-dímero limítrofe de 800 e não 500)
* D-dímero tem especificidade baixa em câncer, inflamação, necrose, PO, IAM, ICC,
Pneumonia, AR e gestação
 • ≥ 2 (provável): DOPPLER

* US FEITO EM 4H! Se não disponível, realizar ACO EMPÍRICO e realizar o doppler

depois. Se der negativo, tira o medicamento. Se não, continua

TRATAMENTO TVP

• Repouso RELATIVO e não absoluto (evitar Tríade de Virchow: estase,

hipercoagulabilidade e lesão endotelial) – deambulação precoce assim que melhorar
da dor
• Meia elástica: NÃO trata a TVP, mas faz profilaxia da sínrome pós-trombótica.
Recomendada se muitos sintomas nos MMII a meia de 30 – 40 mmHg para
deambulação
* Não recomendada pela ACCP CHEST 2016, somente se muitos sintomas
* Recomendada pela NICE UK por 2 anos para minimizar síndrome pós-trombótica:
varizes, inchaço, úlcera e dermatite ocre (é basicamente uma insuficiência venosa
crônica, que ocorre rapidamente devido à TVP)
• ANTICOAGULANTES: tratamento em DOSE ALTA, para evitar TEP. A primeira fase dura
dias a semanas e a segunda de 3 meses, 6 meses a 1 ano ou a até a vida toda

• TRATAR EM CASA A MAIORIA DAS VEZES!

• QUANDO INTERNAR
1) Trombose causada por NEOPLASIA
2) Paciente OBESO mórbido
3) COMORBIDADES
4) TEP com sPESI ≥ 1

ÍNDICE DE GRAVIDADE DO TEP SIMPLIFICADO (sPESI)

PARÂMETRO sPESI
Idade 1 ponto (idade >80 anos)
Sexo Masculino
Neoplasia 1 ponto
ICC 1 ponto
Pneumopatia de base 1 ponto
FC≥100 bpm 1 ponto
PA sistólica < 100 mm Hg 1 ponto
FR > 30 mrpm
T< 36C
Confusão mental
Saturação O2 < 90% 1 ponto
0 - mortalidade 1% ≥ 1-mortalidade 10,9%

ANTICOAGULANTES
 • NOACs / DOACs: ACO orais não antagonistas da vitamina K / ACO orais diretos
- São rápidos, previsíveis e de posologia simples
- Pouca interação medicamentosa, mas evitar usar junto com azólicos (cetoconazol),
inibidores da protease (ritonavir) e anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina)
devido interação do citocromo P450

• Varfarina associado a um dos seguintes:

- HBPM (enoxa)
- HNF (heparina sódica SC ou IV)
- Fondaparinux

NOACs

• Rivaroxabana (Xarelto) – 36% de excreção renal, início de ação rápida: 2 a 4h

- 1ª fase: 15 mg 2x/dia VO por 3 semanas
- 2ª fase: 20 mg 1x/dia ao jantar (tempo de tto varia conforme cada caso)

• Dabigatrana (Pradaxa) – 80% de excreção renal 

- Nos primeiros 7 dias associar com HBPM (Enoxa 1mg/kg 2x/dia). No 7º dia, 0 a 2h
antes da próxima dose de HBPM, iniciar o dabigatrana 150 mg 2x/dia
- Não pode ser usado se clearence renal < 30; pra usar precisa de ajuste

• Apixabana (Eliquis)  – 3 a 4h início de ação

- 1ª fase: 10 mg 2x/dia por 7 dias (não tem cp de 10 mg, então tem que tomar 2cp de
5mg 2x/dia, totalizando 4 cp)
- 2ª fase: 5 mg 2x/dia
- É o MELHOR ACO em termos de sangramento, sangrando menos TGI e SNC
- ÚNICA LIBERADA PARA DRC! (metabolismo pelo CYP2C9)

• Endoxabana (Lixiana) – ação 1 a 2h (inibidor direto e reversível do Xa)

- Iniciar HBPM (Enoxa) nos primeiros 5 dias – 1 mg/kg de 12/12h, fazendo a transição
direta para edoabana 60 mg/dia
- Se em clearence 15 – 50, ≤ 60 kg ou em uso de ciclosporina, dronedarona,
eritromicina ou cetoconazol, fazer uso de 30 mg/dia

* Rivaroxabana e Apixabana são as únicas drogas VO, sem necessidade de começar

junto com HBPM

NOACs – EFEITOS

• Atravessam a barreira placentária, Toxicidade reprodutiva, Excretada no leite

• Dos NOACs, dabigatrana e rivaroxabana têm mais sangramento GI. Já apixabana é o

que tem menos sangramento GI e SNC. E todos, comparados com a varfarina, têm
menos sangramento SNC32q

• Mesmo não sendo heparinas, se uma paciente grávida que teve HIT (Trombocitopenia
Induzida por Heparina) com HNF, por exemplo, não podemos usar os NOACs como
opção! Para esse caso usamos, por exemplo, o Fondaparinux, que não tem risco de HIT
 • Antídoto
- Dabigatrana existe o Idarucizumab
- Apixabana e Rivaroxabana existe o Andexanet alfa
- Mas devido meia vida curta dos NOACs, a maioria dos casos pode ser revertida sem
uso do antídoto (que é muito caro)

HEPARINA SÓDICA (HNF)

• ASSOCIAR COM VARFARINA

• Bom para usar no DRC sem precisar ajustar a dose! Metabolismo no fígado,
medicamento de escolha para DRC e pacientes críticos!

• Não atravessa barreira placentária

• Necessita controle com TTPa se for EV

• Antidoto para hemorragia por HNF: sulfato de PROTAMINA [Se paciente com
instabilidade hemodinâmica, como TEP maciço com indicação à trombolítico, faz HNF
EV para rápida reversão quando necessária trombólise!]

• Pode causar HIT (aparece no 5º dia, podendo ser do tipo I transitória e precoce no 2º -
3º dia ou II maligna/imune no 5º - 10º dia com alta mortalidade e < 100.000 plaquetas
ou < 50% do basal. A longo prazo faz osteoporose e alopecia) – se for do tipo II é
obrigatório suspender o medicamento! Devemos monitorizar plaquetas a partir do 5º
dia! E uma vez tendo HIT, é CONTRAINDICAÇÃO À HEPARINA PARA SEMPRE!

• Bomba infusora (só pacientes que precisam internar): 5.000 U (ou 80U/kg) no 1º dia
diluídas em SF na velocidade de 18 U/kg/h e logo depois já coloca varfina 5 mg VO (RNI
2 – 3). Dosar TTPa após 6h do bolus, mantendo 1,5x a 2,5x do basal (se maior, diminuir
velocidade do gotejamento. Se menor, aumentar). Manter HNF por 5 – 10 dias

• Para SC, bolus inicial de 333 UI/kg junto com varfarina 5mg VO (atingir RNI de 2 a 3) e
manutenção 5 a 10 dias na dose de 250 UI/kg/SC de 12/12h, não necessitando de TTPa
para SC

HBPM SC

• ASSOCIAR COM VARFARINA

• ACO DE ESCOLHA NA NEOPLASIA e GESTANTE!  - mais segura e efetiva que a HNF

• Excreção renal ClCr < 30, precisa de ajuste renal com 1/2 da dose ou não usar HBPM

• Menos chance de HIT que HNF

• Contras: a protamina não reverte tão bem a HBPM

• Enoxa SC 1 mg/kg 2x/dia ou 1,5 mg/kg 1x/dia – coletar anti Xa 4h após a 4ª aplicação
[12/12 h - 0,6 a 1,0 UI/ml; ou
1 vez ao dia - 1,0 a 2,0 UI/ml]

• Deve-se coletar fator anti Xa se obesos, < 35 kg, gestantes e clearence < 30 mL/min
para ajuste de dose
 • Pode ser feita em casa, mas monitorizar plaquetas a partir do 5º dia devido HIT

• Escolha em paciente com NEOPLASIA, e nesses casos temos que INTERNAR. Usamos
HBPM por 3 meses e depois associamos com varfarina até RNI de 2 – 3, depois
mantemos só a varfarina por tempo INDETERMINADO

FONDAPARINUX (Arixtra) SC

• ASSOCIAR COM VARFARINA

• 7,5 mg SC 1x/dia (pacientes de 50 – 100 kg) por 6 a 9 dias [10 mg 1x/dia se paciente <
50 kg ou > 100 kg]

• Eliminação renal < 50% dose, ClCr < 50 mL/min (não usar se DRC)

• NÃO HÁ RELATO DE HIT! Ele não é indicado na gravidez devido falta de estudos com
gestantes, mas é uma opção caso uma paciente tenha HIT induzida por heparina!
Lembrar que HNF é o que mais causa, mas não pode usar nem HBPM se ela teve HIT
(HBPM também pode causar HIT). E NOACs também não podem ser usados pois
atravessam a barreira placentária. Sobra então o Fondaparinux

• Problema: NÃO TEM ANTÍDOTO

VARFARINA

• Nunca usada sozinha no começo, sempre associamos outra droga (por pelo menos 5
dias) à varfarina 5mg VO:
- Fondaparinux
- HNF
- HBPM

• Tem muita interação medicamentosa (AINEs aumentam sua função e

anticonvulsivantes diminuem) e por ser um antagonista da vitamina K não pode ingerir
com alimentos ricos em vitamina K. Mas é droga permitida em paciente RENAL

• TAP com RNI deve estar entre 2 e 3 em duas dosagens consecutivas (repetindo TAP a
cada 3 dias), para então podermos parar a heparina (SC ou EV) ou o fondaparinux (SC).
Daí mantemos somente varfarina 5mg VO

• Dose individual cada 15 ou 21 dias

PACIENTES PER-OPERATÓRIOS QUE USAM ANTICOAGULANTES ORAIS

• Interromper a varfarina 4 – 5 dias antes da cx

• Quando o RNI estiver em torno de 1,5 a 2 deve-se iniciar enoxaparina 1mg/kg de

12/12h

• Interromper a enoxa 24h antes da cirurgia (a suspensão da enoxa usada para

anticoagulação plena deve ser 24h antes da cirurgia; de forma que a última dose será
na manhã do dia anterior à cirurgia. Se for enoxa profilática, suspender 12h antes da
cirurgia)
 • Voltar com a enoxa logo que o risco de sangramento for menor. Nesse momento
daremos anticoagulante oral (varfarina) junto com a heparina até que o RNI esteja
entre 2 e 3

• Observar função renal e plaqueta

RESUMO

* bid = two times a day (bis in die = twice a day em latim)

POR QUANTO TEMPO DEVO MANTER A ANTICOAGULAÇÃO?

- Depende do risco de nova trombose (recorrência) e do risco de sangramento

• RECORRÊNCIA
- 1º episódio de TEP: manter por 3 meses se fator desencadeante CONHECIDO,
reversível ou transitório; como cirúrgico ou não cirúrgico. Estender para 6 meses se
TVP extensa, risco de morte, TEP grave e locais não usuais (geralmente não faz só 6
meses, faz no mínimo 1 ano, podendo fazer por até 24 meses)
- Sem data definida (forever): 1º episódio SEM FATOR DESENCADEANTE (idiopática),
recorrência, algumas trombofilias no seu 1º episódio (neoplasia, SAAF, deficiência de
antitrombina, anormalidades alélicas múltiplas, mutação FV Leiden + Polimorfismo II,
Homozigoto para fator V de Leiden). Nesses casos fazemos 3 meses de tto e avaliamos
risco de sangrar. Baixo risco ou moderado, continuamos. Alto risco paramos o
remédio!

• RISCO DE SANGRAMENTO

Fator de Risco para Sangramento

Idade > 65 anos Controle inadequado anticoagulação
Idade > 75 anos Co morbidade  capacidade funcional
Sangramento prévio Cirurgia recente
Neoplasia
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Insuficiência renal grave
Trombocitopenia
AVE prévio
DM Baixo Risco: 0 ponto 0,8%/ano
 Anemia Risco Moderado: 1 ponto 1,6%/ano
Terapia antiplaquetária Alto Risco: 2 ou + pontos ≥6,5%/ano
Pacientes com recorrência de sangramento sem data definida para parar devem ser
reavaliados SEMPRE A CADA 3 MESES! Se baixo ou moderado risco continuar o medicamento.
Se risco alto, PARA O ANTICOAGULANTE! E pelo o que entendi, nesses casos em que paramos,
se o D-dímero subir depois de 1 mês da parada o risco dobra. Se continuar normal, risco de
25% em 5 anos em homens e 15% em mulheres. Então pode-se usar AAS 75 a 100 mg se não
houver CI

CASOS ESPECÍFICOS

• RENAL
- HNF + Varfarina
- Apixabana

• DOMICÍLIO
- NOACs

• NEOPLASIA
- HBPM por 3 meses e depois varfarina por tempo indeterminado; se for usar NOAC só
pode usar rivaroxabana e edoxabana

• GESTANTES
- HBPM (Enoxa) é o de escolha! Faz por 3 meses. Mas se ela teve, por exemplo, bebê
com 2 meses, faz até 3 semanas após o parto (ou até 6 semanas)! Mas se foi, sei lá, aos
8 meses, faz por 3 meses. Ou seja, o que durar mais. Pode fazer HNF também

NEOPLASIA

• INTERNAR!!!! (neoplasia, obesidade, comorbidades, sPESI ≥ 1)

• Escolha é HBPM (melhor que DOACs, mas enoxa é mais cara): sangra menos! Mas
DOACs têm menor recorrência, só que sangram mais. Então podemos usar a
rivaroxabana ou edoxabana (só esses dois NOACs têm estudo para neo), desde que
baixo risco de sangramento e não esteja usando medicamentos como cetoconazol,
ritonavir, fenitoína ou carbamazepina

• 3 meses com HBPM, depois transição para varfarina forever (sem data definida)

• Trombose associada a neoplasia é de alto risco de recorrência e complicações

hemorrágicas

DIFERENCIAL DE TVP

• Cisto de Baker roto

• Síndrome da pedrada: paciente com hematoma até o tornozelo – rompe vasos, sangra
e o sangue escorre
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
QUEM TEM RISCO DE TEV?
• Cirurgia geral de grande porte
• Cirurgia ortopédica de grande porte
• Paralisia MMII por lesão de medular
• Trauma múltiplo
• Fratura de pélvis ou ossos longos
• Neoplasia: pulmão, cérebro, ginecológica ou gastrointestinal
• Outros procedimentos cirúrgicos: artroscopia, vídeo laparoscopia
• Cirurgia geral de grande porte
• Cirurgia ortopédica de grande porte
• Paralisia MMII por lesão de medular
• Trauma múltiplo
• Fratura de pélvis ou ossos longos
• Neoplasia: pulmão, cérebro, ginecológica ou gastrointestinal
• Outros procedimentos cirúrgicos: artroscopia, vídeo laparoscopia
TVP prévia
• Idade (>40 anos)
• Obesidade
• Imobilidade
• CHO e reposição hormonal com estrógenos
• História familiar de TEV
• Trombofilia
• Gestação
• Puerpério
• Viagem aérea > 8 horas

WEELS PARA TEP (modificado em 2 níveis = provável x improvável)

≥ 5 é AngioTC (contraste iodado em veia periférica)
≤ 4 é D-dímero

No Weels de TEP, é necessário, no critério de exame físico, para pontuar 3 pontos, que a
alteração no exame físico sejam, obrigatoriamente, EDEMA E DOR À PALPAÇÃO NO TRAJETO
VENOSO. Claro, pode ter outras coisas como aumento da circunferência da panturrilha > 3cm,
edema unilateral com cacifo e identificação de veias sentinelas (colaterais não varicosas)

D-Dímero (aumenta com a idade!)

- Ajustado pela IDADE; suspeita de TEP em pacientes com mais de 50 anos fazemos Idade x 10
ng/mL (ex.: mesmo se um idoso de 80 anos ter D-dímero de 800, mesmo acima do valor de
corte ainda para a idade dele será normal!)

AngioTC (CONTRASTE iodado)

- Achados secundários no TEP: parenquimatosos = infarto pulmonar, estrias basais, opacidade
em vidro fosco, alterações pleurais (DP em 60%). Área de defeito no enchimento com artéria
pulmonar opacificada. AngioTC normal não precisa tratar! Se tem algo, é pequeno e
autolimitado
- Importante para dx.dif também
- Em gestantes NÃO FAZ ANGIOTC, faz ECODOPPLER que se confirmar TVP trata como TEP
mesmo

OUTROS
- Cintilografia: videocintilo de ventilação e perfusão, em que o paciente inala um radioisótopo
e vê áreas ventiladas. Na veia periférica é colocado outro radioisótopo para ver áreas
perfundidas. Ele é um exame bom, porque se der provável é provável (altamente específico, e
VPP de 82%) e se der improvável é improvável (negativo = 100% VPN). Mas se o exame der
intermediário, ele serve para NADA, tem que fazer outro exame. É uma boa opção para quem
tem alergia ao contraste iodado da AngioTC [evidências mostram que RX é mais barato e pode
substituir a Cintilo]
- Rx: área oligoemia, proeminência do hilo pulmonar. Sinal de Westermark (oligoemia do
pulmão além do vaso ocluído) e Sinal de Palla (proeminência da artéria pulmonar direita
devido aumento da pressão), atelectasia laminar, elevação do diafragma, alteração do
parênquima. Densidades lineares, elevação da base pulmonar, consolidação em segmentos
inferiores, sinal de HAMPTON (condensação em TRIÂNGULO com a base do triângulo voltado à
pleura – sinal famoso, mas pouco encontrado. Não teremos broncograma aéreo, pois ali há
NECROSE!)
- ECG (S1Q3T3 – MacGin-White: só 15% BRD completo ou incompleto, taquicardia sinusal,
sobrecarga das câmaras direitas): S de D1 e Q e T em D3. Só 15% tem, a maioria dos pacientes
tem somente TAQUICARDIA SINUSAL
- Ecocardio (indicado na instabilidade hemodinâmica): ver ventrículo direito. Se transesofágico
ver trombo artéria pulmonar, muito E (90%), mas S (30%). O transtorácico vê disfunção do VD,
dilatação VD: razão VD/VE > 0,9

Esses foram os exames para definir ou não a doença! Depois que pedimos BNP, troponina...

QUANDO SUSPEITAR?
- Dispneia súbita
- Taquipneia
- Taquicardia (sinal precoce)
- Pós-op da orto

CLASSIFICAÇÃO
1) Leve a moderado: sem alterações na PA ou no VD
- Anticoagulação

2) Moderado a grande: PA NORMAL, mas disfunção de VD (dilatação, hipocinesia e I.Tricúsp)

- Dosar troponina + BNP
- Alteração do VD + troponina + BNP = trombólise; e depois realizar manutenção com
anticoagulante
- Alteração do VD somente = conduta duvidosa, a depender de cada caso

3) Maciço: PAS < 90 ou uma redução ≥ 40 mmHg na PAS basal que persiste por mais de 15
minutos
- Indicação de TROMBOLÍTICO, mas embolectomia (cx) se CI à trombólise
- Anticoagular após procedimento
- Dobutamina (estimular VD)
- Nora e Dopa para controle da PA

* Trombólise com alteplase 100 mg EV com infusão em 2h

* Embolectomia se CI: GRAVIDEZ (acho que no 3º trimestre pode trombolisar, mas não é
certeza. No AVEi pelo menos é assim), sangramento ativo ou recente, dissecção aguda de
aorta, neoplasia intracraniana
sPESI
DISFUNÇÃO DE VD
- Solicitar ecocardio transesofágico na suspeita de TEP
- Ingurgitamento jugular, B3 à direita, VD palpável no precordio

ANTICOAGULAÇÃO PACIENTES ESTÁVEIS

- Mesmo tratamento que TVP!
- Enoxa SC 1 mg/kg 2x/dia ou 1,5 mg/kg 1x/dia
- Podemos fazer HNF em pacientes com doença renal na dose de 80 U/kg de ataque, seguida
de 18 U/kg/h de manutenção, mantendo o TTPa de 1,5x até 2,5x do basal para controle

ANTICOAGULAÇÃO PACIENTES INSTÁVEIS

- HNF somente!

* Varfarina iniciamos junto com as heparinas, mantendo a heparina até atingirmos o RNI de 2 a
3, depois mantemos somente varfarina 5 mg VO. Anticoagular de 3 a 6 meses em causas
conhecidas, podendo deixar de 6, 12 meses ou indeterminadamente se causa não conhecida

FALANDO MAIS UM POUCO DE ANTICOAGULANTES

ACO: a base do tto

ACO importante na prevenção 2ª (recorrência), reduzindo 90% da mortalidade do TEP.
Paciente não morre nas primeiras 2h após TEP, mas sim mais tarde pela recorrência da
embolia! Deve-se alcança ACO plena as primeiras 24h, mas isso é só possível com os novos
ACO (inibidores Xa ou da trombina) ou parenterais cuja ação é imediata. Cumarínicos levam 5
a 7 dias, então se for usar o marevan, precisa manter droga parenteral até obter 2 medidas
consecutivas do RNI dentre 2 – 3
- Pode-se iniciar tto empírico até providencia os exames caso eles não possam ser feitos de
imediato antes do ACO
- NÃO deambular até completa anticoagulação! Na TVP (tto ambulatorial) pode andar sim,
mas o TEP não

-> HBPM é melhor que HNF (HBPM são farmacocineticamente mais previsíveis, uso SC e
menos risco de HIT – trombocitopenia induzida por heparina, além de dispensar a
monitorização do TTPa. Mas existe uma situação em que pedimos um exame para HBPM, o
antifator Xa se paciente obeso mórbido > 150 kg ou peso < 40 kg, em gestantes e em doença
renal – a correção da HBPM deve ser pelo clearence de creatinina ou pela dosagem do
antifator Xa, que nada mais é que o componente ativo da HBPM; mas o ideal é NÃO usar
HBPM na doença renal. Dosamos esse fator após 4h da administração da heparina e ajustamos
a posologia para manter níveis séricos em torno de 0,6 a 1 U/mL) em pctes hemodinamicante
estáveis. Fazemos HBPM + cumarínico, depois suspendemos HBPM quando RNI 2 – 3. Porém,
se câncer usamos HBPM ISOLADAMENTE, pois dificilmente alcançamos um RNI de 2 a 3 com a
varfarina! Fazemos Enoxa 1mg/kg SC 12/12h

A HBPM possui alguma desvantagem em relação à HNF? Sim… A meia-vida da HBPM é

maior que a da HNF (12h versus 6h). Nos pacientes mais graves, a probabilidade de
precisarmos realizar um procedimento invasivo é alta, pois a qualquer momento o paciente
pode descompensar (ex.: punção venosa profunda, cirurgia de embolectomia). Se ele estiver
usando HNF, a reversão do efeito anticoagulante é rapidamente atingida após a suspensão
 da droga, o que não é observado no caso da HBPM. Além disso, o antídoto das heparinas, o
sulfato de protamina, neutraliza a HNF com muito mais eficácia do que a HBPM (devemos
administrar plasma para uma rápida reversão de seus efeitos)…
GESTAÇÃO
- Não há CI absoluta para radiografia, mas use proteção abdominal para o feto se for feito.
Mas o primeiro exame deve ser o duplex-scan de MMII, mas no 3º trimestre pela
compressão venosa pelo útero, o exame fica difícil de ser interpretado. Mas mesmo assim
faz ele e na grávida a confirmação do TVP pelo duplex-scan já basta como motivo para
iniciar ACO, poupando a gestante de radiografia. Para gestante usamos HBPM

-> HNF (ou simplesmente HEPARINA): INSTÁVEIS hemodinamicamente (não há estudo de

HBPM nesses pacientes, por isso não usamos), deve ser feita em bomba infusora, ajustando-se
a dose de infusão contínua de acordo com o TTPa (verificado cada 6h). A dose inicial no TEP é
de 80 U/kg em bolus, seguindo-se infusão de 18 U/kg/h. Genericamente, o bolus é feito com
5.000 a 10.000 UI e a infusão contínua com 1000 a 5000 UI/h. Garantimos anticoagulação com
TTPa de 60 – 80 segundos que é 1,5 a 2,5x acima do valor controle, o que com frequência
requer ajustes na dose
- Problema da HNF é ter que monitorar TTPa o tempo todo. Fora que a partir do 5º dia de uso
pode ocorrer HIT (sinal é QUEDA DE PLAQUETAS – mandatório SUSPENDER HEPARINA se <
100.000 plaquetas ou < 50% do basal! Se um paciente está internado em anticoagulação e suas
plaquetas começam a cair, experimente tirar o ACO e veja se melhora. Se HIT ocorrer, NÃO
PODEMOS USAR NENHUMA FORMA DE HEPARINA, tendo que usar outro tipo de
anticoagulante como argatroban ou bivalirudina)
- Longos períodos de ACO em gestantes pode causar osteoporose se > 20.000 UI/dia por > 30
dias
- Se um paciente necessita > 40.000 UI/dia de heparina para chegar no TTPa desejado,
devemos pensar fortemente em DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA (trombofilia hereditária que
causa uma espécie de resistência à heparina)

-> Fondaparinux: eficácia igual da HNF, mas de vantagem ela (1) NÃO CAUSA HIT, (2) uso SC,
(3) NÃO PRECISA MONITORIZAR. Desvantagem: NÃO HÁ ANTÍDOTO e também deve ser
evitado em doença renal
Doses:
- Peso < 50 kg: 5 mg, subcutâneo, uma vez ao dia;
- Peso entre 50-100 kg: 7,5 mg, subcutâneo, uma vez ao dia;
- Peso > 100 kg: 10 mg, subcutâneo, uma vez ao dia.

-> Varfarina: podemos iniciar junto com HBPM ou fondaparinux (ACO modernos) por pelo
menos 5 – 7 DIAS, quando a warfarin alcança o alvo de 2 a 3. Mas NÃO USAMOS JUNTO DA
HNF, primeiro atingimos o alvo do TTPa e com HNF e depois que usamos a varfarina pelo RNI.
Suspendemos as drogas parenterais após 2 dosagens do RNI em 2 dias consecutivos dentro do
alvo e mantemos a varfarina por 3 – 6 meses (em pacientes que desenvolveram um primeiro
episódio de TEP na vigência de fatores transitórios como cirurgia); mas em TEP idiopático (sem
fator desencadeante) ou TEP recorrente fazemos 6 – 12 MESES e reavaliá-los após esse
período quanto a necessidade de ACO PERMANENTE. Dose de 5 mg/dia ou 7,5 a 10 mg/dia se
obesos. Em desnutridos ou em longo curso de ATB recebem 2,5 mg/dia, pois é comum a
deficiência de vitamina K
- Além de sangramento a varfarina pode fazer NECROSE CUTÂNEA INDUZIDA PELA VARFARINA
em que ocorre redução da proteína C pela varfarina, levando a HIPERCOAGULABILIDADE,
ocorrendo placas eritematosas em mamas, coxas e abdome. As lesões progridem para bolhas e
necrose cutânea. A biópsia revela trombose dos vasos da pele

-> Novos anticoagulantes orais

- Vantagens: uso oral, doses fixas, aco plena após a 1ª tomada, não necessita monitorização
laboratorial, não possuem tantas interações medicamentosas como a varfarina. Existem dois
grupos, os (1) Inibidores do Xa (rivaroXabana, apiXabana e edoXabana), além dos (2)
inibidores diretos da trombina (dabigatrana = pradaxa). O único aprovado para o tratamento
de TEP é o rivaroxabana (xarelto) = dose de 15 mg 2x/dia por 3 semanas, depois 20 mg 1x/dia
ao jantar

*** APIXABANA (DOAC) e VARFARINA são os ÚNICOS orais permitidos para paciente com DRC
ou Doença Renal Terminal! Os outros pode usar, mas com ajuste de dose. HNF PODE SER
USADO TAMBÉM (mas é EV ou SC) – metabolismo hepático

CLASSIFICAÇÃO DE PERC (PULMONARY EMBOLISM RULE-OUT CRITERIA) – para excluir TEP

(1) ≥ 50 anos
(2) FC ≥ 100 bpmin;
(3) oximetria de pulso saturação de O2 inferior a 95%;
(4) Edema das pernas unilateral;
(5) hemoptise;
(6) cirurgia ou trauma recente;
(7) PE ou TVP prévia;
(8) uso exógeno de estrogênio
Taxa de falsos negativos <1%, S 97% e E 22% PROPER JAMA. 2018;319

Anticoagulante Dose Vantagens Desvantagens

HNF (heparina 5000 a 10000 UI Meia-vida curta (6h), Risco de HIT; deve ser feito
sódica) (80 U/kg em sendo então mais bomba de infusão em infusão
bolus), seguindo fácil reverter que por contínua de acordo com o TTPa
1000 a 5000 UI/h exemplo a HBPM verificado cada 6h (devemos
(18 U/kg/h) em (12h); o antídoto manter o TTPa de 60 a 80
bomba infusora protamina é muito segundos, que é 1,5 a 2,5x acima
contínua e mais eficaz na HNF do valor controle, o que requer
verificamos o que na HBPM; pode frequentes ajustes de dose); risco
TTPa a cada 6h ser usados em de HIT; em gestantes se usados >
pacientes instáveis 20000 UI/dia por > 30 dias pode
hemodinamicamente; causar osteoporose; muito alto
se feita SC não custo (180 – 600 reais)
necessita de TTPa
Varfarina Dose de 5 Baixo custo (6 – 40 Demora de 5 a 7 dias para fazer
(marevan) mg/dia VO ou 7,5 reais), uso com efeito; deve-se acompanhar
a 10 mg/dia se segurança para DRC e laboratorialmente (RNI); pode
obesos. Em pacientes em causar necrose cutânea induzida
desnutridos ou DRTerminal pela varfarina; possui diversas
em longo curso interações medicamentosas
de ATB recebem
2,5 mg/dia
HBPM (ex.: 1 mg/kg SC de Uso SC; previsíveis; Não pode ser usada em pacientes
enoxaparina = 12/12h (clexane) menor risco de HIT; instáveis hemodinamicamente
clexane) dispensa (não há estudos); pacientes >
 monitorização com 150kg ou < 40kg, gestantes e
TTPa; anticoagulante renais devemos monitorizar com
de escolha para dosagem de antifator Xa; deve-se
gestantes; ajustar a dose para paciente renal
ou evitar seu uso; meia-vida
longa (12h); alto custo (40 – 600
reais)
Fondaparinux - Peso < 50 kg: 5 Mesma eficácia da Não há antídoto; evitar em
(Arixtra) mg, subcutâneo, HNF, com as doença renal; alto custo (50 a 120
uma vez ao dia; vantagens de não reais)
- Peso entre 50- causar HIT; SC; não
100 kg: 7,5 mg, necessita monitorar
subcutâneo, uma
vez ao dia;
- Peso > 100 kg:
10 mg,
subcutâneo, uma
vez ao dia.
Rivaroxabana 15 mg 2x/dia VO Uso VO; doses fixas; Alto custo (70 – 280 reais)
(xarelto) por 3 semanas, alcança ACO plena
depois 20 mg em 24h; único NOAC
1x/dia ao jantar aprovado para tto de
TEP
Dabigatrana Não aprovado Uso VO; doses fixas; Alto custo (35 a 300 reais)
(pradaxa) para o alcança ACO plena
tratamento de em 24h;
TEP

OUTRAS INFORMAÇÕES DO MEDCURSO

- Pesquisar trombofilias em pacientes jovens, TEV sem FR conhecidos, ...

- Embolia maciça é definida como colapso circulatório agudo (hipotensão + choque): DC (ou
seja, o débito do VE) está diminuído – combinação da queda do débito sistólico do VD
associada ao abaulamento do septo intraventricular para dentro da cavidade do VE, reduzindo
seu volume! (pela dilatação extrema do VD), resultando na queda do enchimento diastólico do
VE, o que faz cair o DC... A esse dramático e fatal quadro damos o nome de COR PULMONALE
(a MAIOR causa de óbito no TEP)

- Só 5% dos TEP fazem infarto pulmonar, com sintomas que parecem de pneumonia,
especialmente quando tem no Raio X a corcova de Hampton

- À beira do leito, uma dica: DISPNEIA SÚBITA COM PULMÕES LIMPOS NA AUSCULTA = TEP!
Desconfie sempre

- Gasometria pode ser feita, mas pode vir normal também

- Arteriografia é o gold standard, mas inidcamos somente para confirmar casos que receberão
intervenção endovascular
QUESTÕES MEDCURSO
6 – Um homem de 65 anos, tabagista de longa data, descobriu recentemente um câncer de
pulmão por meio de exames rotineiros e iniciou sessões de radioterapia. Dez dias após, foi
trazido para a emergência, com queixas de dor torácica e dispneia de início súbito. Ao exame,
está hemodinamicamente estável, mas a saturação de O2 em ar ambiente é de 86%. Realizou
radiografia de tórax que identificou massa em hemitórax direito, inalterada em relação aos
exames prévios. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA: a) Deve-se solicitar a dosagem
do d-dímero e diagnosticar embolia pulmonar, caso essa seja elevada. b) Deve-se realizar um
exame de Doppler de membros inferiores, e a probabilidade de embolia pulmonar será
mínima, caso esse seja normal. c) O exame de escolha para o diagnóstico de embolia
pulmonar nesse caso e a angiotomografia de tórax. A existência de doença pulmonar de
base dificulta a interpretação da cintilografia de ventilação-perfusão. d) A melhor opção
terapêutica para o caso é o uso de heparina de baixo peso molecular por alguns dias [HBPM é
por 3 MESES no câncer], seguida por varfarina por tempo indeterminado. e) Caso seja
confirmado o diagnóstico de embolia pulmonar, o paciente deverá receber trombolíticos, por
conta da hipóxia.

7 – Em relação ao diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, assinale a afirmativa

CORRETA: a) O ecocardiograma transtorácico é normal em cerca de 90% dos casos. b)
Dosagem de d-dímero apresenta alto valor preditivo positivo para o diagnóstico. c) Sinal de
Westmark (oligoemia focal) é um achado frequente na radiografia de tórax. d) Inversão da
onda T de V1-V4 ao ECG identifica pacientes com disfunção aguda do ventrículo direito.

15 – Mulher de 23 anos de idade, previamente hígida, chegou no PS com quadro de dispneia

há 2 horas acompanhada de dor torácica, nega tosse e febre. Ao exame: BEG, corada, afebril,
acianótica, orientada, vígil. Pulmões: roncos esparsos, FR = 30 irpm; saturando 92%; RCR em
2T; BNF; FC = 120 bpm; PA = 100 x 60 mmHg; membros inferiores sem edemas. Calculado o
escore de Wells que foi considerado de baixa probabilidade. Qual a investigação mais
adequada neste momento? a) Angio-TC de tórax. b) Dosar d-dímero. c) Cintilografia
ventilação-perfusão. d) Ecocardiograma, troponina e BNP. e) Não há necessidade de investigar
porque é de baixa probabilidade.

33 – Gestante, 24 anos, dor ventilatório-dependente há cinco dias em base do hemitórax

esquerdo e dispneia. Antecedentes: terceira gravidez (primeira e segunda sem complicações);
asma leve; nega tabagismo; nega traumas. Exame físico: PA = 110 x 70 mmHg; FC = 110 bpm;
FR = 27 irpm; SaO2 = 90% (ar ambiente). Ausculta pulmonar normal, ausculta cardíaca com
hiperfonese de segunda bulha. Edema +/4+ em membros inferiores, dor à dorsiflexão da
panturrilha direita. Quais procedimentos devem ser tomados diante de tal quadro? a) O escore
de Wells é 3, deve ser feita a cintilografia de perfusão pulmonar para confirmação do
diagnóstico de TEP e definição de tratamento. b) O escore de Wells é 3, deve-se dosar o d-
dímero para confirmação e definição do tratamento para o TEP. c) O escore de Wells é 3, deve
ser feita a cintilografia de perfusão pulmonar para confirmação do diagnóstico de TEP e
definição de tratamento. d) O escore de Wells é > 4, deve ser feita a angiotomografia de tórax
para confirmação e definição do tratamento para o TEP. e) Deve ser feita a ultrassonografia
com Doppler de membros inferiores para confirmação de trombose venosa profunda e
definição do tratamento [em gestantes NÃO SE FAZ ANGIOTC!]

34 – Paciente jovem, do sexo feminino, com quadro de dor torácica e dispneia súbita. Há 10
dias, realizou cirurgia plástica. No exame clínico, não apresenta edema e/ou empastamento
dos membros inferiores. Exame laboratorial: d-dímero positivo. Fez angiotomografia, que
confirmou diagnóstico de TEP. Neste caso, qual é a conduta inicial a ser realizada? a)
Anticoagulação com heparina de baixo peso. b) Ecodoppler venoso dos membros inferiores.
c) Angiografia dos membros inferiores. d) Ecocardiograma transtorácico.

36 – Uma mulher com 70 anos de idade, obesa e hipertensa, sofreu fratura de colo de fêmur
após queda da própria altura, tendo sido submetida à fixação cirúrgica. Teve boa evolução no
pós-operatório imediato e recebeu alta hospitalar 3 dias após a intervenção, em uso regular de
enalapril, atorvastatina e codeína. Permaneceu acamada e dependente para cuidados
pessoais. Cinco dias após a alta, apresentou dor torácica ventilatório-dependente, de início
súbito, e foi levada a um hospital, onde chegou cerca de uma hora após o início da dor. Ao ser
admitida no hospital, encontrava-se alerta, um pouco confusa, acianótica, com pulsos amplos
e com ritmo regular. Apresentava frequência cardíaca = 130 bpm; pressão arterial = 140 x 100
mmHg; murmúrio vesicular difusamente reduzido; frequência respiratória = 34 irpm, com
esforço moderado; saturação de O2 em ar ambiente = 86% e com O2 por cateter nasal a 3
L/min = 93%; edema em MID, com presença de cacifo (+), do pé à raiz da coxa. O resultado do
estudo radiológico simples de tórax mostrou pequeno derrame pleural à direita; seu
hemograma apresentou-se normal; CPK = 207 UI/L (valor de referência: <165 UI/L); CPK-MB =
20 UI/L (valor de referência: < 25 UI/L); d-dímero = 550 ng/ml (valor de referência: 68 a 494
ng/ml). O resultado do eletrocardiograma apontou taquicardia sinusal. Diante desse quadro,
quais devem ser o medicamento para tratamento inicial e o exame complementar indicados
para essa paciente? a) Alteplase; cintilografia pulmonar. b) Heparina; cineangiocoronariografia.
c) Heparina; angiotomografia pulmonar. d) Alteplase; angiografia pulmonar por cateterismo.

42 – Qual a principal indicação de trombolíticos no tromboembolismo pulmonar? a) Presença

de choque circulatório. b) Hipoxemia. c) Presença de fibrilação atrial associada. d) TEP
4periférico maciço.

53 – Paciente em pós-operatório de cirurgia ortopédica em membro inferior direito evolui com

súbita dispneia, no dia em que volta a caminhar pela primeira vez com muletas. Quando da
avaliação clínica inicial, é suspeitado embolia pulmonar, cuja radiografia característica, nesse
caso, seria de: a) Rarefação de circulação. b) Triângulo com ápice no hilo. c) Derrame pleural.
d) Condensação.

56 – O sítio de trombose venosa que mais comumente leva a tromboembolismo pulmonar

grave é: a) Tibial. b) Poplíteo. c) Iliofemoral. d) Femoropoplíteo.

59 – Mulher de 45 anos em tratamento para insuficiência cardíaca, passado de trombose

venosa profunda proximal há 1 ano, apresenta episódio súbito de dispneia associada a dor
torácica pleurítica. Ao exame: FC = 110 bpm; PA = 70 x 50 mmHg; estertores finos na base do
hemitórax direito. Radiografia de tórax mostra pequena condensação junto ao seio
costofrênico direito, sem sinais de congestão e ECG apresentado abaixo.
Diante do quadro, qual dos métodos diagnósticos abaixo se aplicaria para definir a causa da
descompensação? a) Cineangiocoronariografia. b) Arteriografia pulmonar. c) Cintilografia
pulmonar de ventilação-perfusão. d) Broncoscopia com lavado broncoalveolar.