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D EC L A R A Ç Ã O D E A U T O R I ZA Ç Ã O

P a s s e i o E sc o l a r R om a ’ 1 1

Eu ____________________________________________________________________________ , portador/a do Documento

de Identidade n.º ______________________________ emitido em ______________________________ pelo

arquivo de ______________________________ , válido até______________________________ e residente em

__________________________________________________________________ , n.º de telefone ______________________________ ,

na qualidade de mãe de ____________________________________________________________________________ ,

portador/a do Documento de Identidade n.º ______________________________ , emitido em

______________________________ , pelo arquivo de ______________________________ , declaro que o/a

autorizo a viajar para Roma (Itália), num passeio escolar de 14 a 18 de Abril

de 2011.

________________________________________

(assinatura reconhecida)

Escola Secundária de Penafiel - 2010/2011

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