SÍNDROME CONVULSIVO

Tema: Síndromes del sistema nervioso.

Sumario: Síndrome convulsivo. Concepto. Diferencia entre convulsión y epilepsia. Tipos
de convulsiones. Fisiopatología de las crisis generalizadas y focales. Diagnóstico positivo.
Investigaciones importantes. Semiodiagnóstico.
Objetivos: 1. Definir en qué consiste el síndrome convulsivo y sus dos tipos principales.
2. Explicar la diferencia esencial entre convulsión y epilepsia.
3. Describir el mecanismo de producción de las crisis generalizadas y focales.
4. Mencionar las bases en las que se basa el diagnóstico clínico, así como los
principales complementarios a indicar.
5. Enumerar las causas más importantes del síndrome objeto de estudio.

Concepto: Convulsión es el cuadro clínico paroxístico debido a las descargas anormales,

excesivas, e hipersincrónicas de una población neuronal más o menos extensa del cerebro.
Existen dos tipos principales de convulsiones, las tónicas, en las que existe contractura
muscular mantenida, y las tónico-clónicas, en las que existen períodos alterantes de
contracciones tónicas y relajación.
La convulsión también puede ser focal o generalizada. La focal es aquella en que la
actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo, porque el grupo
neuronal que la genera está restringido a un área pequeña de la corteza cerebral, en tanto
que en la generalizada, las convulsiones afectan a todo el cuerpo, acompañándose de
pérdida de la conciencia, debido a que la actividad neuronal anómala involucra a regiones
difusas del cerebro simultáneamente y de forma bilateral y simétrica. Como regla, las
convulsiones focales están típicamente asociadas con anormalidades estructurales y
localizadas del cerebro, mientras que las convulsiones generalizadas pueden ser la
consecuencia de anormalidades celulares, bioquímicas o estructurales que tienen una
distribución mucho más amplia.
El término convulsión debe ser distinguido de la epilepsia, y es necesario que se entienda
su diferencia, pues con frecuencia existe confusión al respecto. Epilepsia describe a una
condición en la cual la persona tiene ataques recurrentes de convulsiones debidas a un
proceso crónico subyacente. Esto implica que una persona con una simple convulsión, o
convulsiones recurrentes debidas a estados corregibles o evitables, no necesariamente tiene
una epilepsia.
Fisiopatología: Los mecanismos generadores de las convulsiones no siempre han sido bien
comprendidos, no obstante, trataremos de explicar los mismos tomando como base los dos
tipos principales de convulsiones, es decir, las generalizadas y las focales, ya que está
bastante claro que existen diferencias entre la forma en que se genera cada uno de los
mismos. Comencemos por las convulsiones generalizadas (Cuadro1).

FISIOPATOLOGÍA: CRISIS GENERALIZADAS

A CO
Z R
E TE
T ZA
R
O
C

CENTRO
ENCÉFALO

a) DESCARGA
MOTORA

b) PÉRDIDA DE
CONCIENCIA

Cuadro 1. Esquema que muestra que el foco se origina en las porciones

profundas del encéfalo.

Como se puede apreciar en el anterior esquema, en este tipo de convulsión o crisis

generalizada, el foco neuronal iniciador de las descargas se encuentra en el centro encéfalo,
en la parte profunda de la formación reticular, cerca del tálamo, desde donde envía sus
descargas excesivas e hipersincrónicas a través de la formación reticular ascendente hacia
la corteza cerebral de ambos hemisferios, hecho que tiene dos consecuencias inmediatas:
1. Pérdida de la conciencia: Lo cual es característico de este tipo de crisis.
2. Descarga motora generalizada en todos los grupos musculares: Dando origen las
típicas convulsiones del tipo gran mal.
De lo anterior podemos deducir que en las crisis generalizadas, existe una verdadera
tormenta de descargas que afecta a todos los niveles del encéfalo, siendo poco probable, en
los casos típicos, que podamos demostrar la existencia de una lesión localizada responsable
del cuadro, aunque, como veremos más adelante, en ocasiones la crisis generalizada puede
ser la etapa final de una crisis focal.
A diferencia de lo explicado hasta ahora, las crisis focales poseen un mecanismo de
producción diferente (Cuadro 2),
FISIOPATOLOGÍA:
FISIOP ATOLOGÍA: CRISIS FOCAL
FOCAL

A FO
Z
E C
T O
R
O
C

CENTRO
ENCÉFALO

CONVULSIÓN
FOCAL

Cuadro 2. Se evidencia que aquí el foco de descarga se encuentra en un área

restringida de la corteza, desde donde genera los impulsos motores.

Es evidente que en este tipo de crisis focal, el grupo neuronal generador de las descargas
se encuentra localizado en un área de la corteza y no en el centro encéfalo. Desde aquí
emite sus descargas hacia los grupos musculares que gobierna, produciendo las clásicas
convulsiones de tipo Jacksonianas, cuyas características estudiaremos más adelante.
Debe enfatizarse en que, si bien es cierto que éstos son los mecanismos generadores de
estos dos tipos de crisis convulsiva, en la práctica médica ocurre con cierta frecuencia que
una crisis convulsiva inicialmente focal, es capaz de excitar a grupos neuronales del centro
encéfalo, haciendo que se desencadene la secuencia de acontecimientos que ya se
explicaron en relación con la crisis generalizada, lo cual da lugar a una crisis convulsiva
indistinguible de la crisis generalizada pura, sólo que aquí, un minucioso interrogatorio del
enfermo y sus familiares, puede ayudar a identificar algunos síntomas focales de tipo
motor, sensitivo, sensorial o vegetativo, conocidos con el nombre de aura, que aparecen
antes de la pérdida de la conciencia, y que tienen un gran valor localizador del probable
foco responsable del cuadro convulsivo en la corteza cerebral. El cuadro 3 esquematiza lo
que acabamos de decir sobre este particular.

¿AURA?
A FO
Z
E C
T O
R
O
C

CENTRO
ENCÉFALO

CONVULSIÓN
GENERALIZADA CONVULSIÓN
FOCAL

Cuadro 3. Esquema que ilustra cómo una convulsión inicialmente focal puede
generalizarse, comportándose como una crisis generalizada clásica.

El valor localizador del aura nos permite muchas veces ubicar una posible lesión focal en la
corteza cerebral. De forma general, el comienzo de contracturas en una extremidad, nos
hace pensar en un foco a nivel de la corteza del lóbulo frontal. Cuando el aura es sensitiva,
suponemos entonces que existe un foco a nivel de la corteza parietal. En caso de existir
auras vegetativas (movimientos de chupeteo de labios y lengua, sensación de olores y/o
sabores desagradables, etc.), entonces pensamos en un foco temporal, al igual que
pensamos en un foco occipital cuando el aura consiste en percepción de fosfenos,
escotomas unilaterales, etc.
A manera de resumen, podemos decir que las convulsiones pueden ser focales o
generalizadas. Las focales son aquellas en que la actividad convulsiva está restringida a un
área pequeña de la corteza cerebral, en tanto que las generalizadas involucran a regiones
difusas del cerebro simultáneamente, de forma bilateral y simétrica.
Diagnóstico positivo: Como es habitual en la mayoría de los síndromes, la estrategia
diagnóstica de un síndrome convulsivo se basa en los antecedentes del enfermo, las
manifestaciones clínicas, y la utilización de las investigaciones necesarias. No obstante,
antes de analizar cada uno de estos aspectos, debemos estar seguros de que estamos ante un
síndrome convulsivo, y para ello debemos interrogar adecuadamente a todos los testigos
posibles (familiares, compañeros de trabajo, y al propio paciente), pues la mayoría de las
veces el enfermo es visto por nosotros cuando ya no está convulsivando, y si somos
superficiales al recoger los datos, podemos interpretar como convulsión a una crisis
conversiva histérica, un síncope, o una hipotensión ortostática.
Una vez que estamos seguros de la naturaleza convulsiva del padecimiento, la
determinación de algunos antecedentes cobra una importancia capital. Así tenemos que la
administración previa de medicamentos tiene importancia, ya que existe una larga lista de
fármacos capaces de producir convulsiones bajo determinadas condiciones, ejemplos de
éstos tenemos a los antidepresivos, antipsicóticos, ácido nalidíxico, esteroides, etc.
Otro antecedente de interés es la exposición a tóxicos como el DDT, hexaclorociclohexano,
toxafeno, etc., todos desencadenantes de convulsiones. Inquirir sobre posibles trastornos
electrolíticos como son la hiponatremia y la hipocalcemia tiene un gran valor, pues son
causas reconocidas de convulsiones, al igual que la hipoglicemia y el alcohol.
Obtenidos todos los elementos necesarios sobre los antecedentes, debemos prestar atención
a las manifestaciones clínicas, su forma de presentación, así como la secuencia en que
aparecen las mismas (Cuadro 4). Analizaremos los dos tipos principales de crisis
convulsivas:
a) Crisis tónico-clónica generalizada: En ocasiones está precedida de pródromos
inespecíficos como sensación de malestar, molestias digestivas etc., pero los
mismos pueden faltar. El verdadero ataque se inicia con el llamado período crítico,
el cual, como se dijo con anterioridad, puede estar precedido de aura (en caso de
que el origen sea un foco cortical), o sin ella, y se caracteriza por pérdida súbita de
la conciencia con caída al suelo, lo cual es seguido del llamado período
convulsivo, caracterizado por una fase de contracción tónica generalizada inicial en
 flexión o extensión, emitiendo el enfermo en ocasiones un grito agudo por espasmo
de la laringe, e interrumpiéndose los movimientos respiratorios debido a la
contractura de los músculos, lo cual genera cianosis, para pasar de forma bastante
rápida a la fase tónico-clónica, en que existen contracturas y relajación muscular
alternantes cada vez más amplias que caracterizan las típicas sacudidas de esta fase
donde el enfermo suda y babea, y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la
lengua o la mejilla. Esta fase es seguida por el período post-crítico, conocido
también como fase estertorosa, en el cual recesan las sacudidas musculares, y el
enfermo yace hipotónico, con midriasis y signo de Babinski bilaterales, pasando a
un estado de sueño profundo que puede durar desde minutos a varias horas,
despertando luego con sensación de cefalea gravativa, dolorimiento muscular
difuso y sin recordar nada de lo ocurrido, hecho que tiene un gran significado
diagnóstico de que en realidad fue una convulsión lo que ocurrió. Toda esta crisis
generalizada dura unos 10 minutos o más. Aunque no es frecuente, algunos
enfermos sufren luxaciones, por ejemplo del hombro, o fracturas, como
aplastamientos vertebrales.

SÍNDROME
SÍNDROME CONVULSIVO:
CONVULSIVO: DIA
DIAGNÓ
GNÓAS
ASTICO
TICO POSITIVO
POSITIVO

a) A
ANTECEDENTES:
NTECEDENTES

* TUMORES
* TÓXICOS
* TRAS TORNOS ELECTROLÍTICOS
* DIABETES
b) CUA
CUADRO
DRO CLÍNICO:
CLÍNICO

1. CRISIS
CRISIS TÓNiCO
TÓNiCO--CLÓNICA
CLÓNICA GENERA
GENERALIZ
LIZ A
AD
DAA

* PRÓDROMOS: PUEDEN FALTAR

* PERÍODO CRÍTICO: CON O SIN AUR A

* PERÍODO CONVULSIVO: a) FASE TÓNIC A

b) FASE TÓNICO-CLÓNICA

* PERÍODO POST-CRÍTICO

Cuadro 4. Muestra los antecedentes de importancia en un síndrome convulsivo

y las fases de la crisis convulsiva generalizada.

b) Crisis focal motora (Jacksoniana): Esta crisis tiene la característica de limitarse a un

hemicuerpo, y no ocurrir pérdida de la conciencia, pero recordemos que si se
generaliza secundariamente, entonces sí habrá pérdida del conocimiento. Suele
 comenzar por el brazo (tipo braquial), desde donde las contracciones se extienden al
cuello y hemicara correspondiente, para luego abarcar a la pierna del mismo lado
en sentido desde la punta hacia el muslo. Menos frecuentemente, la crisis comienza
en la hemicara (tipo facial), y más raramente por el pié (tipo crural). En cualquiera
de los casos la crisis dura unos minutos, a través de los cuales las convulsiones van
perdiendo intensidad hasta desaparecer. Después del episodio, durante las primeras
horas, puede permanecer una parálisis del hemicuerpo que convulsionó, con signo
de Babinski del mismo lado.

SÍNDROM E CONVULSIVO: DIAGNÓAS TICO POSITIVO

DIAGNÓASTICO P OSITIVO

2) CRISIS FOCAL MOTORA (( JACKSONIANA

JACKS ONIANA):

* SE LIMITA A UN HEMICUERPO

* NO HAY PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO

3) ESTATUS CONVULSIVO :

** REP ETICIÓN DE CRISIS GENERALIZADAS SIN RECUPERACIÓN DE

LA CONCIENCIA ENTRE UNA Y OTRA CONVULSIÓN.

Cuadro 5. Características distintivas de las crisis focales y del

estatus convulsivo.

Es necesario conocer que existe un estado conocido como status convulsivo, el cual es una
temible complicación de las crisis generalizadas, caracterizado por la repetición indefinida
de las convulsiones sin recuperación de la conciencia entre ellas. Este estado, de no
yugularse a tiempo, puede llevar a la muerte del enfermo.
El tercer elemento a tener en cuenta para el diagnóstico de un síndrome convulsivo es la
adecuada utilización de los medios de diagnóstico (Cuadro 6). Debido a la gran variedad de
afecciones que pueden producir convulsiones, es necesario hacer un uso racional de estos
medios, indicándolos siempre después e tener una idea pre-establecida (basada en la
clínica), sobre la posible causa de las convulsiones.
 SÍNDROM E CONVULSIVO: DIAGN
DIAGNÓASTICO
ASTICO POSITIVO
P OSITIVO

c) INVESTIGACIONES
INV ESTIGACIONES A REALIZAR
REALIZAR

* HEMOGRAMA (POSIBILIDAD DE INFECCIÓN)

* GLICEMIA
* CREATININA Y UREA
* IONOGRAMA (CALCIO Y FÓSFORO)
* NIV ELES DE TÓXICOS EN SANGRE Y ORINA
* ECG
* Rx DE TÓRAX Y CRÁNEO
* ELECTROENCEFALOGRAM A
* TAC
* PUNCIÓN LUM BAR Y ESTUDIO DEL LCR (INFECCIÓN DEL S NC)
* TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO (Estudios de perfusión y
metabólicos)
* TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (Hipometabolismo interictal
e hipermetabolismo ictal)
* RESONANCIA M AGNÉTICA NUCLEAR

Cuadro 6. Principales medios de diagnóstico en casos de síndrome convulsivo.

Como podemos apreciar, algunos estudios inespecíficos pueden ser de utilidad, así tenemos
que el hemograma puede mostrar una leucocitosis en caso de infección del SNC. La
glicemia es de importancia en los casos en que se sospeche hipoglicemia, así como ante la
sospecha de gran hiperglicemia, pues ambas situaciones pueden generar convulsiones. La
creatinina y la urea elevadas en casos de insuficiencia renal pueden explicar la producción
de convulsiones, mientras que el ionograma puede ponernos de manifiesto una
hipocalcemia causante de un cuadro convulsivo de causa no precisada. No debemos olvidar
que diversos tóxicos pueden generar convulsiones, en casos de sospecha, el envío de
muestras de sangre y orina a un laboratorio de toxicología puede aclararnos el origen de
un síndrome convulsivo. La punción lumbar con estudio del LCR es de utilidad en casos
de sospecha de infección del SNC.
El electroencefalograma (EEG) y los estudios imagenológicos juegan un papel
protagónico en el estudio de un síndrome convulsivo. El EEG tiene un valor localizador de
importancia en casos de focos localizados, evidenciando la actividad anormal eléctrica en
áreas circunscritas del cerebro. Mención aparte merecen los estudios radiográficos de tórax
y cráneo; el primero puede evidenciar la presencia de un tumor que con frecuencia produce
convulsiones como consecuencia de sus metástasis en el cerebro o como manifestación
paraneoplásica, y el estudio simple de cráneo en ocasiones muestra calcificaciones o signos
indirectos de hipertensión endocraneana, hallazgos frecuentes en caso de tumores
cerebrales.
Ya hemos analizado la importancia de la TAC y la RMN cuando tratamos los síndromes
hemipléjico y de hipertensión endocraneana, sobre todo para poner en evidencia
sangramientos intracraneales, enfermedades cerebrovasculares y tumores (todos causantes
de convulsiones). Pero existen otros estudios mucho más sofisticados que deben
mencionarse, como son la tomografía por emisión de positrones y la tomografía por
emisión de fotón único, que constituyen estudios diseñados con tecnología de punta,
capaces de identificar hasta el metabolismo y perfusión de áreas determinadas del cerebro.
Semiodiagnóstico: El cuadro 7 nos muestra una relación de las principales patologías y
estados capaces de producir un síndrome convulsivo.
SÍNDROME
SÍNDROM E CONVULSIVO: S EMIODIAGNÓSTICO
SEMIODIAGNÓSTICO

* TUMORES PRIMITIVOS Y METASTÁSICOS

LESIONES * HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL
ESTRUCTURALES * ECV
DEL ENCÉFALO * INFECCIONES DEL SNC

* HIPOGLICEMIA E HIPOCALCEMIA
TRASTORNOS
* HIPONATREMIA Y UREMIA
METABÓLICOS
METABÓLICOS * TÓX ICOS Y FIEBRE
Y AFINES
AFINES * ENCEFALOPATÍA HEPATO-AMONIACAL

PERINATALES
SECUELA DE ME
LESIONES SECUELA DE ECV
RESIDUALES SECUELA TRAUMAT

CAUSAS
EPILEPSIA ESENCIAL
DESCONOCIDAS

Cuadro 7. Principales causas de síndrome convulsivo en la práctica

médica.

En el mismo se puede apreciar que existen lesiones estructurales del encéfalo capaces de
producir convulsiones, las más frecuentes son los tumores, las enfermedades
cerebrovasculares, y las infecciones del SNC. Dentro de los trastornos metabólicos y
afines, la hipoglicemia e hipocalcemia con frecuencia producen convulsiones, al igual que
la hiponatremia, la uremia y la encefalopatía hepatoamoniacal. Por último, diversos
medicamentos y tóxicos son capaces de desencadenar también convulsiones. Existen un
grupo de estados considerados como lesiones residuales que pueden convertirse en focos
irritativos generadores de convulsiones a veces años después del proceso que les dio
origen, los más frecuentes son las lesiones perinatales (inaparentes o insignificantes), las
secuelas de meningoencefalitis y ECV, así como las secuelas de traumatismos
craneoencefálicos. Por último, existe un cuadro convulsivo recurrente, sin base anatómica
demostrable, que algunos sostienen que posee una base genética, conocido como epilepsia
esencial, diagnóstico al cual debemos arribar, sólo cuando hallamos descartado todas las
demás causas conocidas de síndrome convulsivo.
A manera de ilustración, quisimos traer un esquema del cerebro, donde aparecen las
diferentes localizaciones corticales de algunas de las funciones cerebrales, lo cual puede ser
de utilidad en los casos de los síndromes convulsivos que presentan aura, que como se
insistió con anterioridad, es de extraordinario valor para localizar la ubicación de un foco
de irritación generador de convulsiones.

Profesor: Dr. Rolando Teruel Ginés.