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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3

2 A PSICOLOGIA DA PERSONALIDADE ..................................................... 4

2.1 O desenvolvimento da personalidade .................................................. 6

2.2 Definição de personalidade .................................................................. 7

3 PERSONALIDADE NORMAL ................................................................... 13

4 MUDANÇA DA PERSONALIDADE .......................................................... 14

4.1 Mudanças psíquicas no quadro psicodinâmico .................................. 19

4.2 Personalidade perturbada .................................................................. 23

4.3 Neurobiologia, tratamento, genética e etiologia dos transtornos citado a


acima de personalidade ......................................................................................... 34

5 NOTA HISTÓRICA SOBRE AS PERTURBAÇÕES DE PERSONALIDADE


NO DSM 64

5.1 Modelos categoriais e dimensionais de patologia da personalidade .. 67

6 AS ABORDAGENS COMPORTAMENTAL E COGNITIVA DA


PERSONALIDADE .................................................................................................... 71

6.1 Teoria de personalidade de aaron beck ............................................. 71

6.2 A abordagem cognitiva dos transtornos de personalidade ................. 73

6.3 Os transtornos de personalidade e as síndromes sintomáticas ......... 74

6.4 Abordagem comportamental .............................................................. 75

6.5 Abordagem cognitiva do processamento de informações .................. 77

6.6 A terapia cognitiva .............................................................................. 78

6.7 A terapia comportamental .................................................................. 79

6.8 Terapia cognitivo-comportamental ..................................................... 80

7 REFERÊNCIAS BILBIOGRAFICAS .......................................................... 82

8 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 85

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1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!

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2 A PSICOLOGIA DA PERSONALIDADE

Fonte: slideplayer.com.br

A psicologia da personalidade é a área que estuda e procura explicar as


particularidades humanas que influenciam o comportamento. A personalidade pode
ser definida como o conjunto de características que determinam os padrões pessoais
e sociais de uma pessoa, sua formação é um processo gradual, complexo e único a
cada indivíduo.
No senso comum o termo personalidade é usado para descrever
características marcantes de uma pessoa, como “ essa pessoa é extrovertida ou
aquela menina é tímida” e etc., porém o conceito de personalidade está relacionado
as mudanças de habilidades, atitudes, crenças, emoções, desejos, e ao modo
constante e particular do indivíduo perceber, pensar, sentir e agir, além da
interferência de fatores culturais e sociais nessas características.
Existem muitas teorias que estudam a personalidade, porém uma das mais
importantes na história do estudo de personalidade está a de Freud. Para Freud, o
comportamento é resultado de três sistemas que são o Id, o Ego e o Superego.
O Id é inato (que nasce com o indivíduo, congênito) e regido pelo princípio do
prazer, exige satisfação imediata dos impulsos, sem levar em conta as consequências
indesejáveis.

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O Ego é uma evolução do Id, pois apesar de conter elementos inconscientes
como Id funciona muito mais a nível consciente e pré-consciente, dessa forma,
comandado pelo princípio da realidade, o Ego cuida dos impulsos do Id e muitos dos
desejos acabam sendo não satisfeitos, mas sim reprimidos.
O Superego contém ideias derivadas dos valores familiares e sociais, por isso
é um sistema parcialmente consciente que serve como censor das funções do ego,
de onde derivam sentimentos de punição, medo e culpa.
Desse modo, podemos considerar o Id como sendo o componente biológico, o
Ego como o psicológico e o Superego como o social da personalidade, trabalhando
juntos sobre a liderança do Ego.
Portanto na teoria da sexualidade, Freud explica que a sexualidade é
reconhecida como um instinto com o qual as pessoas nascem e que se expressa de
diferentes formas de acordo com as fases do desenvolvimento que seriam a fase oral
de (0 a 2 anos), fase anal de (2 a 4 anos), fase fálica de (4 a 7 anos), período de
latência (7 a 12 anos) e adolescência (a partir dos 12 anos). Essas fases deixarão
traços que definirão a estrutura da personalidade do indivíduo.
É interessante também citar a teoria da personalidade estabelecida por Erich
From. Ele vê a personalidade como um produto das condições culturais, ou seja, a
personalidade se desenvolve a partir daquilo que a sociedade oferece.
Acredita que a sociedade está doente e não satisfaz as necessidades do
homem, porém o homem deve se ajustar a essa sociedade para escapar da solidão
de outros homens e da natureza tentando se adaptar também a suas exigências
interiores. Ou seja, a psicologia cientifica busca formar um embasamento teórico da
personalidade, popularmente a personalidade é atribuída sendo boa ou ruim, porém
na psicologia ela deve estar alheia a esse juízo de valor, sendo então o estudo das
características que diferenciam os indivíduos.
Na tentativa de agrupar e diferenciar as características da personalidade pode-
se dizer que os determinantes inconscientes do comportamento e os determinantes
conscientes são fatores centrais entre algumas teorias da personalidade, porém
considera-se também, a hereditariedade, a base biológica e os aspectos sociais do
indivíduo aspectos relevantes na determinação da personalidade do indivíduo.

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2.1 O desenvolvimento da personalidade

Em primeiro lugar, há a concepção de que o ser humano é biopsicossocial, ou


seja, toda sua dinâmica é composta pela influência dessas três esferas. A origem do
comportamento humano e, consequentemente, da personalidade, segue essas
vertentes: de um lado, estão as características genéticas e fisiológicas, e de outro,
suas experiências em relação com o mundo.
A influência da hereditariedade na personalidade é uma curiosidade antiga. Em
1873, Charles Darwin salientou que a genética determina não só os atributos físicos,
como a cor dos olhos ou a estatura, mas que também a personalidade e o
comportamento sofrem influências de uma constituição biotipológica herdada.
Estudos recentes e com técnicas mais avançadas comprovam as ideias de Darwin.
Outro fator que, aliado à genética, determina a personalidade humana é a
interação social do sujeito desde a mais tenra idade, ainda na infância.
O núcleo primário – e mais importante – de interação da criança é sua família.
É a partir da relação com seus pais que ela aprende conceitos a respeito de si mesmo
e do mundo a sua volta.
Por exemplo, uma criança, cuja família a estimula e encoraja a encarar os
desafios do seu desenvolvimento (como andar, falar, ir à escola), demonstrando-lhe o
quanto é amada, terá maiores subsídios para construir uma personalidade com maior
autoestima e a lidar de forma mais madura e adequada com os desafios e frustrações
que surgirão ao longo de toda a sua vida.
Outro exemplo é o da criança cujos pais são superprotetores. Ao evitarem
expô-la às situações normais do desenvolvimento infantil, como não permitir que
brinque num parque por temerem que o filho se machuque, ou não deixá-lo ir à casa
de um amiguinho por acharem que ele não será cuidado adequadamente, essa
criança aprenderá conceitos a respeito de si e do mundo de que viver é um risco, e
que pode sofrer danos em muitas situações. Dessa forma, é provável que uma
personalidade ansiosa seja desenvolvida, se houver pré-disposição biológica para
isso.
Esses dois exemplos nos mostram como o papel da família é fundamental no
desenvolvimento da personalidade, pois criança reproduz o aprendizado que obtém
na relação com seus pais, para a sua interação social como um todo. A esse
aprendizado damos o nome de crenças.
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As crenças são conceitos profundos e fundamentais a respeito de si mesmo,
as outras pessoas e o mundo. Elas se desenvolvem na infância e são consideradas
como verdades absolutas. Essas crenças determinam a forma como o indivíduo
percebe uma situação, o que consequentemente influencia sua forma de pensar,
sentir e se comportar diante dela.
Essas crenças podem ser positivas e funcionais, o que proporciona ao sujeito
uma personalidade saudável, com bom enfrentamento, interação social e escolhas na
vida. Há também as crenças negativas ou disfuncionais, que podem surgir num
momento específico da vida, acarretando algum tipo de problema emocional, como
depressão ou ansiedade, ou dificuldade para lidar com uma dificuldade pontual.
Isso ocorre com a maioria das pessoas, e, muitas delas, não apresentam
maiores gravidades. No entanto, há casos em que essas crenças disfuncionais são
extremamente rígidas, e ativadas constantemente, o que resulta num Transtorno de
Personalidade.

2.2 Definição de personalidade

De um ponto de vista estruturalista, a organização das condutas supõe uma


hierarquia de integrações que, no seio do sistema nervoso, preparam respostas
unitárias a partir de informações parciais. De um ponto de vista funcionalista,
reconhece-se que a coerência da personalidade resulta de uma construção no tempo,
conseguida através das capacidades e meios do indivíduo.
Deste modo, os teóricos defensores dos traços defendem a existência de uma
predisposição geral e abrangente para um determinado comportamento,
negligenciando a importância da situação específica como influência desse mesmo
comportamento.
O movimento comportamentalista rejeita esta concepção, assumindo o
comportamento como um número de sequências de estímulo-resposta, em que
padrões gerais de resposta não são considerados.
Atualmente, a psicologia orienta-se que numa perspectiva psicodinâmica, que
privilegia as componentes motivacionais, que numa perspectiva cognitiva que
sublinha as modalidades de tratamento da informação (Doron & Parot, 2001).

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Do ponto de vista psicanalítico, a personalidade é determinada pelo
temperamento e pelo carácter, ou seja, é considerada como uma integração
dinâmica dos padrões de comportamento do sujeito que têm na sua base o
temperamento, carácter, sistema de valores internalizados e capacidades
cognitivas (Kernberg, 2006 apud João David 2010).

Segundo McWilliams (2005), dentro da abordagem psicanalítica, é possível


identificar diferentes perspectivas relativamente ao modo como a personalidade é
entendida e, consequentemente, diferentes formas de intervenção.
De acordo com a Teoria Pulsional, de Freud, é importante compreender em que
fase desenvolvimento precoce o indivíduo se fixou, sendo que a personalidade é
concebida como uma manifestação dos efeitos a longo prazo dessa fixação.
A fixação ocorre, segundo este modelo, por uma excessiva frustração ou
gratificação da criança, identificando-se aspectos problemáticos de determinado
estágio de desenvolvimento. A psicologia do Ego, que deriva do Ego e Id, de Freud
(1923), muda o foco de interesse dos conteúdos do inconsciente para os processos
pelos quais esses conteúdos são mantidos fora da consciência, ou seja, a
personalidade passa a ser entendida segundo o tipo de defesas do ego.
Para além desta concepção, introduz-se ainda a hipótese de que a saúde
psicológica envolve não só ter defesas maduras, mas ser capaz de utilizar vários
processos defensivos, o que só é possível se o indivíduo tiver uma personalidade
flexível, dotada de plasticidade.
Na Escola das Relações de Objeto, Fairbain (1954) defende que as pessoas
não procuram a satisfação pulsional, mas sim a relação, ou seja, não importa tanto o
leite da mãe que satisfaz a criança, mas a experiência de ser cuidado e o vínculo que
daí se estabelece.
Portanto, para compreender a personalidade, não é preciso identificar a pulsão
com a qual se lidou mal na infância, saber a fase de desenvolvimento em que se fixou,
nem saber as defesas do ego predominantes, mas sim perceber como foram os
primeiros objetos vivenciados, como foram internalizados.

A personalidade é, então, “considerada como padrões razoavelmente


predizíeis de comportamentos parecidos com os dos objetos experenciados
da infância precoce ou de indução de outros a comportarem-se como esses
objetos” (McWilliams, 2005, apud, João David 2010).

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A Psicologia do Self, surge nos anos 60, como resposta a um sentimento de
insuficiência dos outros modelos teóricos, face à problemática de alguns pacientes
que não podia ser respondida com problemas de gestão de impulsos instintivos e seus
inibidores, funcionamento inflexível de determinadas defesas contra a ansiedade, nem
ativação de objetos internos dos quais o paciente se diferenciou inadequadamente.
Rogers (1951, 1961) sai da tradição psicanalítica e desenvolve uma teoria e terapia
que tenta fazer da afirmação do self e da crescente autoestima do cliente uma marca
distintiva.
Para Kohut, era importante perceber as necessidades normais de idealização
e as implicações na psicopatologia do adulto, de crescer sem objetos que possam ser
idealizados e gradualmente desidealizados.
Embora existam, dentro do campo da psicanálise, diferentes modelos teóricos
sobre a personalidade, qualquer teoria psicanalítica realça dinamismos, processos
dinâmicos, em detrimento dos traços de personalidade, que são qualificados como
atributos estáticos. Para as diferentes teorias psicanalíticas, “as pessoas organizam-
se em dimensões significativas para si e, emblematicamente, mostram características
que expressam ambas as polaridades de qualquer dimensão saliente” (McWilliams,
2005,).
Do ponto de vista cognitivo, a personalidade pode ser entendida como um
conjunto de características sócio emocionais de um indivíduo, que revelam alguma
estabilidade temporal e que varia entre indivíduos da mesma cultura, atendendo à
individualidade dos traços (Asendorpf, 2008).
A personalidade, no adulto, resulta de uma combinação entre interação
genética e influências do ambiente externo, ao longo do desenvolvimento. Portanto, a
personalidade consiste em vários traços específicos que podem ser descritos sobre a
forma de um padrão individual de traços (o que acontece, por exemplo, nos Big Five /
Cinco grandes), possibilitando a criação de um perfil estável individual.
Estudos realizados na área das diferenças entre padrões estáveis de
personalidade sugerem a hipótese de a estabilidade da personalidade ser maior em
indivíduos que se revelaram mais competentes e resilientes ao longo da sua vida, o
que aponta para o constructo de plasticidade.

A plasticidade da personalidade parece estar pouco relacionada com


influências ambientais ao longo do desenvolvimento, mas mais com aspectos
genéticos (Asendorpf, 2008 apud João David, 2010).
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O autor apresenta três princípios para o desenvolvimento da
personalidade:
 O primeiro prende-se com a alta plasticidade da personalidade ao longo
do curso de vida;
 o segundo refere-se à estabilidade a longo prazo da personalidade, o
que depende de fatores genéticos (Rutter, 2006, cit por Asendorpf,
2008), do fato de o próprio indivíduo escolher e modificar o seu ambiente
externo como extensão da sua personalidade, do desenvolvimento e
comprometimento com uma identidade pessoal que providencia pontos
de referência para tomadas de decisão (assumindo uma função de filtro
de experiências de vida e de interpretação de acontecimentos de forma
concordante com a sua personalidade) e do fator resiliência, ou seja, da
capacidade para enfrentar os desafios do ambiente externo;
 O terceiro princípio do desenvolvimento da personalidade, princípio
corresponsivo (Roberts et al., 2003, cit por Asendorpf, 2008), diz respeito
ao fato de os traços que selecionam determinado ambiente serem os
traços mais influenciados por esse próprio meio externo.
Segundo Debray e Nollet (2004), o cognitivismo possibilita o estabelecimento
da origem e coerência da personalidade, na medida em que se estuda o conteúdo
mental (pensamentos, representações, imagens, crenças e interpretações), segundo
um modelo informático do funcionamento mental.
A psicologia cognitiva atribui um papel importante ao conceito de esquemas,
no estudo da personalidade do indivíduo. A esquematização é um processo de
categorização social, ou seja, da visão de si, dos outros e do mundo, de onde resultou
a tríade de Beck.

Segundo Beck (1955), influenciado pelo trabalho de Kelly (que afirma que a
personalidade de um indivíduo resulta do conjunto dos seus constructos
pessoais, através dos quais interpreta a realidade de forma singular) e pelas
noções piagetianas, substitui a noção de constructo pela de esquema, (Beck
1955).

Os esquemas são “estruturas cognitivas que organizam a experiência e o


comportamento, e são os principais organizadores da visão de si, dos outros, do
mundo e do tempo” (Debray & Nollet, 2004), sendo específicos de cada sujeito.

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Os esquemas dizem respeito às experiências precoces, aos traumatismos
psicoafectivos, aos valores e preconceitos do seu meio socioeducativo e cultural,
estando na base da personalidade de cada indivíduo.
Para além do conceito de esquema, quando se aborda as questões da
personalidade do ponto de vista cognitivo, é fundamental a noção de enviesamento
de atribuição, ou seja, enviesamentos no processo de inferência que confere
significado causal aos eventos, aos seus próprios comportamentos e aos dos outros,
processos através do qual “o homem apreende a realidade, pode predizê-la e dominá-
la com vista a introduzir coerência, estabilidade e sentido na percepção do ambiente”
(Heider, 1958, cit por Debray & Nollet, 2004).
Segundo os autores, os enviesamentos de atribuição encontram-se em
atividade nas perturbações de personalidade (e.g. atribuições externas estáveis de
hostilidade e perigosidade caracterizam sujeitos paranóides, entre outros, e
atribuições internas estáveis de vulnerabilidade ou precariedade vão mais no sentido
de personalidades depressivas, entre outras).
De forma não vinculativa às várias correntes teóricas sobre a personalidade,
surgem dois modelos que assentam em cinco traços de personalidade, mas que têm
origens diferentes:
O Modelo dos Cinco Fatores da Personalidade (Costa & McCrae, 1992), que
resulta de investigações feitas com base em questionários, e os Big Five (Goldberg,
1992), que resulta de uma abordagem semântica e psicolexical.
No seguimento dos trabalhos de Cattel e Eysenck, foram identificados
dois componentes essenciais da estrutura da personalidade:
 A Extroversão
 E o Neuroticismo, (Boyle, 2008; De Raad & Perugini, 2002).
Depois de identificados como os Big Two, por Wiggins (1968), Costa e MacCrae
(1976, 1985) incluíram a dimensão Abertura à Experiência (Openness to Experience)
e, mais tarde, acrescentaram as dimensões Conscienciosidade (Conscientiousness)
e a Amabilidade (Agreeableness) (De Raad & Perugini, 2002).
Os Big Five (cincos grandes) serviram de base para o desenvolvimento de
instrumentos de avaliação, funcionando como um modelo de referência. A dimensão
Extroversão (e Introversão), tendo por base uma concepção junguiana, é a mudança
de direção da energia psíquica das profundezas da psique para o exterior, estando o

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indivíduo mais interessado no outro e predisposto para investir no exterior. Introversão
é refletida por um interesse na própria psique e na preferência pela solidão.
A dimensão Amabilidade diz respeito às relações interpessoais, ao sentimento
de comunhão que é condição para pertencer a uma comunidade social e espiritual,
estando associada a questões relacionadas com a saúde ou recuperação de uma
situação frágil.
A dimensão Conscienciosidade diz respeito ao desejo de realização,
caracterizando-se por aspectos como: ser organizado, sistemático, eficiente, prático e
firme, sendo uma dimensão importante em contextos de trabalho e aprendizagem.
A dimensão Neuroticismo (ou Estabilidade Emocional) é um bom fator de
avaliação de perturbações de personalidade, sendo um bom preditor de stress
psicológico, estados de humor positivos ou negativos e estando associado a um
elevado interesse em comparações sociais e em reações pouco favoráveis em
pacientes vítimas de cancro.
A dimensão Abertura à Experiência, num contexto clínico, está associada a
graves distúrbios comportamentais (De Raad & Perugini, 2002). De acordo com Boyle
(2008) e De Raad & Perugini (2002), o Modelo dos Traços de Personalidade Big Five
foi um dos que forneceu maior contributo à tentativa de organização do complexo
domínio da personalidade, através da sua taxonomia e do ressurgimento dos traços
como constructos centrais na análise da personalidade.
Não obstante algumas críticas referentes à falta de uma teoria explícita para o
desenvolvimento das disposições de personalidade, o modelo deseja apenas fornecer
uma descrição da personalidade razoavelmente compreensível, apresentando os
traços que são mais importantes nas descrições do próprio e dos outros, de uma forma
que não favorece nenhum modelo teórico particular, enquanto a validade de outras
descrições da personalidade dependem substancialmente da validade da perspectiva
teórica particular de que derivam.
Estudos mais recentes apontam para a necessidade de rever os Big Five, no
sentido de se acrescentarem novas dimensões como Moralidade e Honestidade
(Ashton & Lee, 2001; Ashton, Lee e Son, 2000), devendo este modelo ser entendido
como ponto de partida e não como ponto de chegada (Boyle, 2008).

Em suma, e face à variedade de definições do conceito que serve de base ao


nosso estudo, a personalidade será definida como um conjunto de traços de
carácter e temperamento pelos quais as pessoas se diferenciam entre si, na
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forma como se relacionam consigo mesmas e com a sociedade que a rodeia.
A formação da personalidade é assumida como uma construção individual,
de desenvolvimento gradual e complexa (Doron & Parot, 2001apud João
David 2010).

3 PERSONALIDADE NORMAL

A personalidade normal, de acordo com Kernberg (2006), assenta em quatro


aspectos estruturais. Primeiro, caracteriza-se por um conceito integrado do self e
outros significativos, que se refletem “na consciência interna e na aparência externa
da coerência do self, formando uma pré-condição fundamental à autoestima normal,
ao prazer consigo mesmo e gosto pela vida”.
Este sentimento de integração vai permitir um investimento emocional no outro,
o que requer uma dependência madura associada a uma noção de autonomia sólida.
Segundo, deriva da identidade e força do ego, nomeadamente na capacidade para
sentir afetos e controlar impulsos, para confiar, estabelecer relações recíprocas, o que
é determinado pelas funções superegóicas.
Terceiro, uma personalidade normal requer um superego maduro e integrado,
o que se revela numa consciência de responsabilidade, capacidade para uma
autocrítica realística, flexibilidade na tomada de decisão e compromisso com normas,
valores e ideias.
Quarto, é necessária uma gestão adequada dos impulsos libidinais e
agressivos, o que requer uma expressão completa das necessidades sexuais e
sublimação de impulsos agressivos, sobre a forma de assertividade, resistindo aos
ataques sem uma reação excessiva e sem voltar a agressividade contra o próprio self
(Kernberg, 2006). Para Coleman (2005), a normalidade assenta na flexibilidade do
uso das defesas, sendo que a sua maioria deve assentar em defesas maduras, não
obstante a possibilidade (reduzida) de se utilizar defesas imaturas.
Para Bergeret (2004), a personalidade normal “corresponde a uma estrutura
profunda, neurótica ou psicótica, não descompensada (e que talvez nunca o venham
a estar), estruturas estáveis e definitivas em si que se defendem contra a
descompensarão por uma adaptação à sua originalidade. ”

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4 MUDANÇA DA PERSONALIDADE

Atualmente, no contexto terapêutico, define-se mudança de personalidade


(Rogers, 2007) como uma mudança a nível estrutural, tanto superficial como em
profundidade, que visa uma estrutura mais madura, com uma maior integração do eu
e menos conflito interno.
Rogers continua, no seu artigo original de 1957 e que continua a ser relevante
nos paradigmas psicoterapêuticos de hoje, afirmando que esta mudança só acontece
no contexto relacional da psicoterapia, estendendo-se posteriormente para as
relações exteriores (Silberschatz, 2007).
No debate sobre este tema, existe uma questão que se coloca e que divide os
teóricos em dois grupos: o fato de ser ou não possível mudar a personalidade de um
paciente, em contexto psicoterapêutico, havendo os que defendem que é possível
alterar a personalidade fundamental de um sujeito e os que defendem que tal
mudança não é possível.
Para tentar esclarecer este problema, tentaremos responder a duas questões
que nos parecem essenciais quando abordamos este tema:
A personalidade é passível de mudança? Se sim, em que aspectos essa
mudança incide?
Investigações recentes apontam para o fato de que tanto o tratamento
psicodinâmico como o cognitivo, comportamental e farmacológico conduzem a
mudanças na personalidade (Piper & Joyce, 2001; Paris, 2005, cit por Livesley, 2007).
Segundo um estudo realizado por Coleman (2005), tanto a terapia psicanalítica como
a cognitivo-comportamental produzem efeitos na mudança de cognições e defesas.
Carl Rogers (2007) propõe seis condições necessárias e suficientes ao
processo de mudança de personalidade, em contexto de psicoterapia:
 Em primeiro lugar, é obrigatório que se estabeleça a relação, no sentido
de seus dois intervenientes estarem em contato psicológico (sem
relação, não há mudança);
 Em segundo lugar, é necessário que o cliente esteja a vivenciar um
estado de incongruência, sentindo-se vulnerável ou ansioso (ou seja,
que haja uma discrepância entre a experiência atual e a forma como o
indivíduo representa essa experiência);

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 Em terceiro lugar, o terapeuta deve, no contexto relacional, revelar-se
congruente, genuíno e integrado;
 Em quarto lugar, o terapeuta deve aceitar incondicionalmente os
aspectos do cliente não colocando condições de aceitação, o que implica
uma predisposição a cuidar do outro, como pessoa separada, e não de
forma possessiva ou como satisfação própria;
 Em quinto lugar, o terapeuta deve experienciar um entendimento
empático do quadro de referência interno do cliente, promovendo a
comunicação desta experiência com o cliente (ou seja, o terapeuta deve
conseguir sentir o mundo do seu cliente como se fosse seu, sem perder
a sua identidade. Só quando o terapeuta consegue aceder a este mundo
livremente e percebe-lo de forma genuína e empática, é que ele
consegue comunicar com o cliente estes aspectos, partilhando a
linguagem e compreensão do mesmo) e;
 Em sexto lugar, a comunicação para o cliente do entendimento empático
e aceitação incondicional do terapeuta deve ser feita a um nível mínimo,
uma vez que está presente no comportamento, palavras e atitude do
terapeuta e é entendida, quando de uma boa relação, pelo cliente
(Rogers, 2007).
Nesta proposta, o autor realça o fato de ser necessária alguma permanência
temporal desta relação e coloca as possibilidades de mudança nos fatores relacionais,
em detrimento das técnicas utilizadas pelos diferentes modelos.

Segundo Silberschatz, critica Rogers no sentido de acreditar que com alguns


pacientes é necessário focar as técnicas utilizadas e que a mudança de
personalidade em psicoterapia também depende das características próprias
do paciente, quer de forma direta (e.g. motivação para a mudança), quer pelo
que essas características pessoais reativam no terapeuta (processos
contratransferências) (Silberschatz 2007, apud; Santos David, 2010).

Alguns estudos sobre mudança de personalidade (Roberts & Mroczek, 2008)


tem revelado que esta ocorre ao longo dos diferentes períodos vida, de forma única e
pessoal, associada às diferentes experiências de vida.

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Quando comparados em estudos cross-sectional - transversal e longitudinais,
adultos de meia-idade mostram valores mais elevados de Amabilidade e
Conscienciosidade do que adultos mais jovens e têm pontuações mais baixas na
Extroversão, Neuroticismo e Abertura.
Num outro estudo (Roberts, Walton & Viechbauer, 2006, cit in Roberts &
Mroczek, 2008; Asendorpf, 2008), que utilizou o modelo dos Big Five, verificou-se que
nos jovens adultos (20-40 anos) aumentou a extroversão (na sua dimensão de
domínio social), a conscienciosidade e a estabilidade emocional, diminuindo o
neuroticismo; a amabilidade aumenta significativamente entre os 50 e 60 anos e a
abertura à experiência aumenta depois dos 22 anos, diminuindo aos 60 anos.
A maior variação dos traços ocorre entre os 18 e os 30 anos, estabilizando
entre os 40 e os 50 e voltando a mudar entre os 50 e os 60.
A maioria dos estudos que os autores referem, verificou que as mudanças
ocorrem num sentido positivo.
McWilliams (2005), dentro de uma perspectiva psicanalítica, afirma que, apesar
da personalidade poder ser substancialmente modificada pela terapia, ela não pode
ser transformada.
As pessoas mantêm os seus principais guiões, conflitos, expectativas e defesas
internas, embora mantenham a possibilidade de expandir a sua autonomia e
autoestima se forem clarificadas as componentes da sua personalidade básica.
Independentemente de o contrato terapêutico incluir ou não um acordo para mudar a
personalidade, a consideração da sua natureza por ambas as partes vai facilitar o
trabalho da relação terapêutica.
Segundo Debray e Nollet (2004), os esquemas das perturbações da
personalidade são muito difíceis de mudar, apontando para uma impossibilidade na
mudança de personalidade de um paciente. Para estes autores, o que é possível fazer
é reforçar um esquema alternativo ou orientar para uma perspectiva socialmente
proveitosa para o cliente.
Na tentativa de responder à nossa segunda questão – Se a personalidade
muda, em que aspectos essa mudança incide?
Livesley (2007), entendendo a personalidade como um sistema organizado de
componentes e subsistemas, afirma que cada um dá origem a diferentes domínios da
psicopatologia.

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O autor reconhece seis domínios da personalidade perturbada:
A componente sintomática (e.g. ansiedade, depressão, comportamentos
impulsivos), mecanismos de controlo que regulam emoções e impulsos,
predisposições genéticas, sistema interpessoal (que é constituído por representações
do outro, crenças, expectativas e estratégias comportamentais que influenciam a
relação), sistema do self (conjunto de esquemas usados para organizar o
autoconhecimento de forma coerente, o que atribui estabilidade às experiências e
direção à ação).
Na base destes dois últimos domínios, que se encontram interligados, esta a
compreensão das regras que governam o comportamento humano (e.g. Teoria da
Mente, o que sugere um trabalho de mentalização).
Finalmente, o último domínio diz respeito ao meio ambiente, na medida em que
o indivíduo seleciona, dá a forma, estrutura os seus contextos de forma a suportar a
sua personalidade. Portanto, para o autor, quando se procura intervir, em contexto
terapêutico, nas perturbações de personalidade, é necessário atender a estes
aspectos.
Livesley (2007) define cinco fases que constituem o processo de
mudança:
 Segurança – ocorre no início do tratamento e respeita ao momento de
crise (descontrolo emocional, comportamento desorganizado,
agressividade virada para o self ou para o outro), providenciando uma
estrutura e suporte;
 Contenção – associada à anterior, pretende conter impulsos e afetos,
restituindo a capacidade de controlo comportamental, o que requer uma
forte aliança, validação e compreensão empática;
 Controle e regulação – Fase que continua após a resolução da crise,
objetivando a redução dos sintomas, violência e ataques ao self, pela
aquisição de competências de controlo do self que compensem as
deficiências dos mecanismos regulatórios do self;
 Exploração e mudança – O tratamento conduz à exploração e mudança
de processos cognitivos, afetivos e motivacionais que estão subjacentes
à problemática do paciente;

17
 Integração e síntese – O fim do tratamento requer a integração de
fragmentos da personalidade e a síntese da nova estrutura,
nomeadamente dos limites interpessoais, de um self mais coerente e de
uma representação do outro mais integrada

Segundo Livesley, o trabalho no tratamento de personalidades perturbadas


implica a construção de uma relação de colaboração, a manutenção de um
processo de tratamento consistente, a promoção da validação e a construção
da motivação e do sentido de compromisso para a mudança, (Livesley 2007
apud , Elias Ana 2010).

Estas intervenções gerais permitem ao paciente uma vivência de um self


estável em relação (com o terapeuta), o que contribui para a construção de um self
mais coerente.
Relativamente a intervenções mais específicas, o autor afirma que é importante
aumentar do autoconhecimento (expandindo a visão dos pacientes dos seus
problemas e aspectos do self, sobretudo em pacientes com perturbações de
personalidade, nos quais o conhecimento do self está limitado, desorganizado e
dividido ou suprimido), proporcionar novas experiências (dentro e fora do contexto
terapêutico, nomeadamente experiências emocionais corretivas com o terapeuta, que
poderão ser assimiladas e alargadas a outros contextos) e novas aprendizagens.
Para o autor, é inconcebível esperar que os pacientes consigam mudanças
profundas sem que lhes seja dada uma ajuda na construção de um novo script de
vida, que lhes permita atribuir sentido ao que se passa consigo. Por outro lado,
também é fundamental trabalhar com o paciente a manipulação e mudança no seu
meio ambiente.
A intervenção cognitiva tem um papel importante na modulação de esquemas
mal adaptativos e modos de pensamento. As intervenções psicodinâmicas são úteis
na modificação de padrões cíclicos de comportamentos interpessoais e na
manipulação do evitamento e outras estratégias que criam resistências ao tratamento
(Livesley, 2008).
Dois importantes níveis de mecanismos de mudança são os que envolvem o
paciente e os que envolvem o processo terapêutico, incluindo as técnicas utilizadas
pelo terapeuta.

18
O nível dos mecanismos cognitivos e defensivos do paciente são um aspecto
importante: para a terapia cognitivo-comportamental, a incidência da intervenção para
alcançar mudanças é nas cognições distorcidas.
Para a terapia psicanalítica, a intervenção passa pelas defesas. Do ponto de
vista cognitivo-comportamental, os sintomas são causados por pensamentos
automáticos mal adaptativos que refletem a estrutura cognitiva.
Este modelo teórico utiliza como técnicas o questionamento socrático, a
psicoeducação e o coaching para observar e modificar padrões de pensamento, afeto
e comportamento.
Do ponto de vista psicanalítico, a intervenção nos mecanismos de mudança é
feita através das defesas, do tornar consciente o inconsciente ou da relação objetal,
pela internalização do self e do outro.
Neste modelo teórico, a relação é por si só uma ferramenta que estimula o uso
de defesas mais maduras e promove o insight, através de técnicas interpretativas
(Coleman, 2005).

4.1 Mudanças psíquicas no quadro psicodinâmico

Dentro da psicoterapia psicanalítica e da psicanálise, a avaliação das


mudanças psíquicas revela-se uma tarefa complexa, dependendo dos diferentes
fatores que intervêm no processo psicoterapêutico como a aliança terapêutica, a
transferência, a conta transferência, a interpretação, entre outros (Alexandre, 2007).
Estas dependem, ainda, da gravidade da patologia do paciente, bem como do
modelo teórico e das concepções que o analista e o analisando fazem desta mesma
transformação (Alexandre, 2007).

Segundo Blum, no que respeita à natureza da concepção de mudanças da


estrutura psíquica, existem algumas divergências decorrentes de diferentes
modelos teóricos que sustentam a sua forma de entender o indivíduo e a sua
estrutura (Alexandre, 2007). Contudo, a mudança, independentemente do
modelo teórico, é entendida como um processo lento, silencioso e
inconsciente (Blum, 1992, apud Elias Ana 2010).

Neste sentido, torna-se relevante revisitar algumas perspectivas psicanalíticas,


no que respeita à mudança e relação.

19
O que define o terapeuta e o que, de fato, pode conduzir a uma mudança, são
as atitudes que ele transporta para a relação terapêutica e não tanto as técnicas e
instrumentos que utiliza.
Esta atitude comporta a valorização do cliente e da sua experiência, um
verdadeiro interesse pela pessoa, a confiança depositada pelo terapeuta na
capacidade de o paciente conseguir superar incongruências e o respeito pelo seu
direito de ser livre na sua escolha. O fundamental na relação terapêutica é a
autenticidade do terapeuta, que se espelha nesta relação pela sua humanidade
(Santos, 2005).
De acordo com Matos (1994), o melhor instrumento que o psicoterapeuta tem
ao seu dispor é a sua capacidade empática e tolerância à espera, através das quais
as comunicações contratransferências serão não intrusivas e promotoras do
desenvolvimento da relação e mudança do paciente. Neste sentido, os movimentos
de transferência e contratransferência assumem um importante papel no processo de
mudança, no decorrer da psicoterapia.
Para Symington (1999), a transferência é o “local central da cura”, uma vez que
é através dela que o paciente transfere os seus maus objetos internos e requer ao
analista uma capacidade emocional da zona específica onde se deu a falha no seu
desenvolvimento.
Freud introduz a noção de contratransferência, em 1910, como conceito que
espelha a influência que o paciente exerce sobre o médico, influência esta que incide
sobre os sentimentos inconscientes do analista (Tamburrino, 2007).
Ferenczi, a propósito deste conceito, sublinha a necessidade de contato afetivo
com o paciente e atribui um carácter fundamental, para a terapia, à capacidade de
amar do próprio analista.
Para Freud, a mudança prende-se com a transformação do que é inconsciente
em inconsciente, processo através do qual o ego adquiriria capacidades de
elaboração dos conflitos psíquicos e uma maior plasticidade nas estruturas
defensivas, o que conduziria a uma relação mais saudável entre as pulsões internas
e a realidade (Rodrigues & Hutz, 1998).
Klein, em 1946, debruça-se sobre o conceito de identificação projetiva,
colocando em evidência a projeção de sentimentos de um no interior de outro, sendo
que esta intrusão teria o objetivo de destruir, controlar ou tomar posse.

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Desta forma, embora não fale de contratransferência (por medo de que a
aprovação do seu uso autorizasse os analistas a protegerem-se dos seus sentimentos
através do paciente, projetando-os nele), aborda o fato de o analista ser afetado pelo
analisando (Tamburrino, 2007).
Segundo a noção bioniana de continente-conteúdo, o bebê projeta na mãe as
suas ansiedades e esta recebe as suas projeções, devolvendo-as desintoxicadas
(continente). Fazendo um paralelismo com a relação terapêutica, o paciente vai
projetar as suas angústias sem forma e o terapeuta recebe, contendo e devolvendo-
as transformadas (Rodrigues & Hutz, 1998; Leitão, 2003).
Desta forma, a contratransferência pode ser compreendida a partir da
capacidade de rêverie- devaneio, “entendida como a (in) capacidade por parte da mãe
ou do analista para desenvolver um devaneio criativo que possa envolver o paciente
ou o filho” (Cintra e Figueiredo, 2004, cit in Tamburrino, 2007).
Tal remete para a importância da experiência corretiva, quando a criança
experiencia algo de mais destrutivo contra a figura materna, elaborando fantasias
agressivas de que ela à pode castigar, por um lado, a criança tem de ter a certeza de
que tem capacidade para destruir o objeto mas tem de certificar-se de que ele não é
destruído, por outro lado, é fundamental que a mãe seja capaz de receber e zangar
e, contê-la, transformar a vivência e devolvê-la à criança de forma mais tolerável para
a mesma.
Esta é a resposta desintoxicante bioniana, que faz parte do papel do próprio
terapeuta: o paciente fantasia uma resposta agressiva por parte do terapeuta mas
recebe uma diferente das anteriormente vivenciadas (Azevedo e Silva, 2008).
Para Bion, o aparelho psíquico está em constante evolução e tem capacidade
para aceder à função analítica do pensamento (Rodrigues & Hutz, 1998).
Winnicott realçou a importância da integração do indivíduo com o seu meio
ambiente, desenvolvendo e sistematizando o seu corpo teórico em torno da premissa
de que o aparelho psíquico se constitui por meio de processos, nos quais a
participação do meio ambiente facilitador é fundamental.
Este meio ambiente teria as suas raízes na primeira relação, nos cuidados
adequados de uma mãe suficientemente boa, ou seja, o holding materno seria o
primeiro facilitador desta integração com o meio (Winnicott, 1960; cit. in Rodrigues &
Hutz, 1998). O autor transpõe esta noção de colo materno para a relação terapêutica,

21
acreditando que o holding analítico era um fator imprescindível para o
desenvolvimento do processo de análise e, consequentemente, para a mudança.
Para Heimann (1995), a contratransferência “é a forma mais dinâmica na qual
lhe chega a voz do paciente” (cit in Tamburrino, 2007).
Kernberg (2004) vai no sentido desta afirmação, ao dizer que as fontes
primárias da informação sobre a situação analítica são a experiência subjetiva do
paciente, a manifestação não verbal e a contratransferência, mas realça que a
contratransferência como caminho para conhecer o paciente varia consoante a maior
ou menor capacidade do paciente para conter uma experiência primitiva na sua
consciência subjetiva, uma vez que esta pode conduzir a reações contratransferências
muito negativas.

Segundo Kohut, o objetivo é a reabilitação da estrutura do self que, nas


perturbações de personalidade, se encontra deficitária. Esta reestruturação é
feita através da internalização do bom objeto (terapeuta) e de experiências
passadas, que são revividas por uma psique mais madura (Kohut apud
Rodrigues & Hutz, 1998).

Um outro aspecto fundamental, e já identificado por Rogers, para que seja


possível trabalhar a personalidade, na relação, é a empatia. Para Kohut (1971) e
Greenson (1959), a empatia depende da capacidade introspectiva e do sentido de
identidade do terapeuta, sendo um aspecto crucial da relação terapêutica.
A perspectiva de Kohut sublinha que “a empatia possibilitava a condição de o
analista se colocar no lugar do outro, propiciava uma vivência emocional
compartilhada e possibilitava no paciente uma internalização transmutadora”
(Zimerman, 1999, cit in Leitão, 2003).
Complementando a importância da empatia, transferência e
contratransferência, o insight é um dos processos de maior alcance da psicanálise.
Embora não seja consensual, entre os analistas, a importância dada interpretação e
ao insight, em detrimento da importância da nova relação e experiência alterada, a
maior parte concorda que o insight é o motor que permite o desenvolvimento dos
processos de mudança (Cooper 1992).
Cooper (1992), ao fazer uma revisão histórica dos diferentes conceitos sobre a
mudança psíquica, confronta-se com uma multiplicidade de pontos de vista que
nascem dos diferentes modelos e práticas da maioria dos analistas. Este autor refere
a existência de dois modelos principais de referência:

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O primeiro – spontaneous growth crescimento espontâneo – defende que o
funcionamento do processo analítico lança as bases para que o paciente consiga
retomar um crescimento normal que fora falhado.
O crescimento surge como uma metáfora comum para os analistas, quando
pretendem descrever a mudança nos pacientes. O padrão de crescimento é um
potencial inato do indivíduo que irá sendo preenchido na falta de resistências e
obstáculos, durante o processo psicoterapêutico; o segundo modelo – assisted
repair/reparação assistida, descreve o terapeuta como cirurgião, que apresenta uma
função reparadora dos órgãos do paciente e que o ajuda e ensina a utilizar essas
mesmas estruturas recentemente reparadas (Cooper 1992).
A avaliação da estrutura de personalidade de um indivíduo, mesmo na ausência
de uma perturbação, dá ao terapeuta uma orientação sobre o tipo de intervenção
susceptível de ser assimilado pelo cliente e qual o estilo de relacionamento que o
tornará mais receptivo à psicoterapia.
Ainda que ninguém corresponda integralmente às descrições sobre
perturbações da personalidade, é possível situar a maior parte das pessoas numa
área geral que dá ao clínico uma orientação quanto à direção a seguir para que a
intervenção seja terapêutica (McWilliams, 2005).
A mudança psíquica é o maior objetivo da psicanálise e das teorias que delas
derivam. A grande maioria dos estudos revistos, sobretudo dentro da área da
psicanálise, conclui que nenhum indivíduo é estanque, uma vez que se edifica na sua
história e nas suas transformações (Doron & Parot, 2001), pelo que a psicoterapia
poderá ter um papel ativo na reconstrução dessa história, como agente ativo no e para
o processo de mudança.

4.2 Personalidade perturbada

De acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2002), formula-se um diagnóstico de


Perturbação de Personalidade quando se verificam os seguintes critérios:
(A) - Padrão duradouro de experiência interna e comportamento que se desvia
marcadamente do esperado na cultura da pessoa. Este padrão é expresso
em 2 (ou mais) das seguintes áreas:

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 Cognição (formas de percepção e interpretação de si próprio, dos outros
e dos acontecimentos);
 Afetividade (variedade, intensidade, labilidade e adequação da resposta
emocional);
 Funcionamento interpessoal;
 Controle de impulsos.
(B) - O padrão duradouro é inflexível e global numa grande variedade de
situações pessoais e sociais.
(C) - O padrão origina sofrimento clinicamente significativo ou deficiência na
vida social, profissional ou noutras áreas importantes de funcionamento.
(D) - O padrão é estável, de longa duração e o seu começo ocorreu, o mais
tardar, na adolescência ou no início da idade adulta.
(E) - O padrão persistente não é melhor explicado como manifestação ou
consequência de outra perturbação mental.
(F) - O padrão não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(e.g. abuso de drogas, medicamentos) ou a um estado físico geral (e.g.
traumatismo craniano).
As 10 perturbações de personalidade definidas no DSM-IV-TR estão
divididas em 3 grupos, de acordo com semelhanças descritivas:
No grupo A:
 Caracterizado por comportamento e estilos de pensamento bizarros ou
excêntricos, estão as Perturbações de Personalidade Paranoide,
Esquizoide e Esquizotípica (com dificuldades sociais, seja por proteção
a um sentimento de desconfiança ou um desligamento por indiferença
ou incapacidade de manter relações íntimas).
No grupo B:
 Caracterizado por aparência dramática, emocionais e inconsistentes,
estão englobadas as Perturbações de Personalidade Antissocial,
Estado-Limite, Histriónica e Narcísica.
No grupo C:
 Caracterizado por pessoas geralmente ansiosas ou medrosas, estão
incluídas as Perturbações de Personalidade Dependente, evitante e
Obsessivo-Compulsiva. Este sistema de grupos descritivos ainda não foi

24
validado cientificamente, apesar de se revelar útil no ensino e
diagnóstico.
Abaixo estão descritos o perfil disfuncional das características de cada um dos
Transtornos de Personalidade, qual é a visão de si e dos outros, as principais crenças
centrais existentes e o padrão de comportamento esperado para cada um deles.
Ressaltamos que o diagnóstico de um quadro patológico sempre deve ser feito por
um profissional de saúde mental, com base num padrão comportamental rígido,
inflexível e constante.
AGRUPAMENTO A
Transtorno de Personalidade Paranóide:
Características principais: Desconfiança e suspeita quanto aos outros,
interpretando as atitudes alheias como malévolas.
Visão de si: Correto, inocente, nobre, vulnerável.
Visão dos outros: Maliciosos, abusadores, discriminadores.
Crenças: “As pessoas e suas ações são suspeitos”; “Nunca confie”; “Proteja-
se.”
Comportamento: Desconfiança, cautela, suspeita e busca motivos ocultos,
sente-se ameaçado ou atacado sem que existem evidências concretas, acusação e
contra-ataque.
Transtornos associados ao Eixo I: Ansiedade, depressão, abuso de
substâncias.
Transtorno de Personalidade Esquizóide:
Características principais: falta de relacionamentos interpessoais e falta de
desejo de obter tais relacionamentos.
Visão de si: solitário e autossuficiente.
Visão dos outros: Intrusivos e indesejados, não compensadores
Crenças: “Relacionamentos trazem problemas”; “As pessoas não são
gratificantes”; “A vida é menos complicada sem outras pessoas”; “Simplesmente, não
vale a pena se preocupar com relacionamentos humanos”; “Eu sou vazio por dentro”,
“Tudo é sempre sem graça”
Comportamento: Quase nenhum contato social, não deseja e nem gosta de
relacionamentos íntimos, nem mesmo fazer parte de uma família, frieza emocional,
distanciamento afetivo.

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Transtornos associados ao Eixo I: Devido à falta de sentimentos, é difícil um
esquizóide apresentar algum quadro de Eixo I. Podem apresentar depressão, devido
a crença de que a vida não vale a pena. Podem apresentar ansiedade quando da
exposição a situações sociais.
A escassez de relacionamentos sociais pode levar a uma perda de contato com
a realidade, e assim podem apresentar episódios psicóticos breves.
Transtorno da Personalidade Esquizotípica:
Características principais: formas excêntricas no comportamento e no
pensamento; percepção distorcida da realidade e tendência ao isolamento. Ocorrem
delírios e alucinações. Os pacientes apresentam ideias de referência, ou seja,
acreditam ter poderes especiais para prever acontecimentos, ou para determinar a
ação do outro. (Por exemplo, dizer que uma pessoa pegou um copo de água porque
imaginou que isso deveria ocorrer horas antes).
Também sustentam que determinadas situações se relacionam especialmente
a eles, de forma mágica. As crenças distorcidas estão entre as mais severas dentre
todos os Transtornos de Personalidade. Pode ser considerado uma forma leve de
esquizofrenia.
Visão de si: Ser especial, dotado de poderes mágicos; vulnerável aos outros.
Visão do outro: Perigosos, intrusivos
Crenças: “Existe uma razão para tudo, nada acontece por acaso”; “Posso ler o
pensamento do outro”; “Alguém vai me fazer algum mal, preciso me cuidar o tempo
todo”. “As pessoas me perseguem”; “Eu sou defeituoso. ”
Comportamento: Ansiedade social, desconfiança, distanciamento afetivo,
aparência e comportamentos esquisitos, crenças bizarras, superstições excessivas,
acreditam ter “sexto sentido”.
Transtornos associados ao eixo I: Esquizofrenia
AGRUPAMENTO B
Transtorno de Personalidade Anti-Social
Características principais: comportamento criminoso, desrespeito e violação
às regras e aos direitos dos outros. Conhecido popularmente como “psicopatia”. Não
possuem sentimento de culpa.
Visão de si: Solitário, autossuficiente, forte, inteligente.
Visão do outro: Vulneráveis e exploráveis.

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Crenças: “Tenho o direito de quebrar as regras”; “As pessoas são otárias e
exploráveis”.
Comportamento: Agressividade, impulsividade, ataque e crueldade a pessoas
ou a animais, destruição da propriedade do outro, roubos, estupros.
É frequente a manipulação do outro para atingir seus desejos e objetivos, por
isso, é comum mentir e enganar. Dificuldade em se adaptar a regras, ocorrendo perda
de emprego repetidas vezes. Fracasso em planejar o futuro, mudando-se de um lugar
para outro constantemente. Irresponsabilidade consigo mesmo e com os outros.
Insensibilidade. Transtornos associados ao Eixo I: dependência química e depressão
(apresentam muitas dificuldades em lidar com frustrações).
Transtorno de Personalidade Borderline:
Características principais: Medo intenso de ser abandonado. Instabilidade
nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem e nos sentimentos. Impulsividade
marcante desde a adolescência.
Visão de si: Ruim, impossível de ser amado e aceito.
Visão do outro: Inconstante, variando entre a idealização e a desvalorização
para uma mesma pessoa: “Ele é maravilhoso, vai me salvar”; “Essa pessoa não
merece nenhuma consideração, é a pior do mundo”.
Crenças: “Eu ficarei sozinho para sempre”; “Sou uma pessoa má”; “Ninguém
me amaria se me conhecesse realmente”; “Nunca tem ninguém que satisfaça as
minhas necessidades, que seja forte e que se preocupe comigo”.
Comportamentos: O intenso temor ao abandono pode levar o indivíduo a não
medir esforços para evitá-lo. A percepção, real ou imaginária, do abandono provoca
ações impulsivas como automutilações ou comportamento suicida. Idealizam o outro
e as relações, acreditando que a pessoa é um cuidador ou parceiro em potencial já
no primeiro encontro; num segundo momento, passam a exigir a presença e o cuidado
constante do outro, e como isso geralmente não ocorre, desvaloriza-o, considerando
que o outro não se importa o suficiente.
Oscilações frequentes: seja no humor, nos objetivos, nas opiniões, carreira,
tipos de amigos e até da identidade sexual. A impulsividade se manifesta através de
atos inconsequentes como: jogar, gastar e comer excessivamente, abusar de
substancias, praticar sexo inseguro ou dirigir de forma irresponsável.

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Apresentam reações emocionais intensas e desproporcionais à situação.
Sentimentos crônicos de vazio. Transtornos associados ao Eixo I: Depressão,
Transtorno Bipolar, abuso de álcool e drogas, Transtornos alimentares, principalmente
bulimia.

Transtorno da Personalidade Histriônica


Características principais: Excessiva emotividade, comportamento dramático
e busca constante da atenção dos outros.
Visão de si: Glamuroso e impressionante
Visão do outro: Admiradores, seduzíveis
Crenças: “As pessoas estão aí para me servir e admirar”; “Ninguém pode negar
meus justos direitos. ”
Comportamento: Desconforto quando não são o centro das atenções; para
tanto, podem fazer algo dramático, como inventar estórias, dramatizar uma situação
sem tanta importância, ou relatar um mal-estar.
Utilizam da aparência física e de um apelo sexualizado para atrair a atenção e
o elogio do outro, mesmo que para isso despendam muito tempo e um gasto excessivo
para se vestir e se arrumar. Apresentam uma forte convicção a respeito de uma
pessoa ou situação, porém com um embasamento vago, por exemplo, podem dizer
que alguém é “maravilhoso”, mas sem conseguir fornecer detalhes que sustentem
essa opinião.
A exagerada expressão pública de emoções pode embaraçar os demais, por
exemplo, abraços demasiadamente calorosos em conhecidos casuais, ou chorar e
soluçar incontrolavelmente em situações de menor importância. Também costumam
considerar os relacionamentos mais íntimos do que a realidade, descrevendo uma
pessoa recém-conhecida como “amiga” ou “querida”.
Transtornos associados ao Eixo I: Transtorno de Somatização, Transtorno
Conversivo e depressão.
Transtorno de Personalidade Narcisista:
Características principais: Sentimento de grandiosidade, arrogância,
necessidade da admiração dos outros e falta de empatia
Visão de si: Ser especial, superior e único, merecedor de regras especiais.
Visão do outro: Inferiores e admiradores

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Crenças: “Sou uma pessoa especial, então mereço regras especiais”; “Estou
acima das regras”; “Sou muito melhor que os outros”.
Comportamento: Esse sentimento de grandiosidade se manifesta por uma
supervalorização de sua importância, de suas capacidades e realizações.
Essa crença é tão arraigada que se mostram surpresos ou irritados quando não
recebem o louvor que idealizam ter, ou quando não recebem o tratamento que julgam
merecer.
Em suas relações, exigem que o admirem excessivamente e também a
obediência automática às suas expectativas.
Há um sentimento de menosprezo e desvalorização do outro, considerando-o
com o inferior. Não levam em consideração os sentimentos e as necessidades alheias;
essa falta de empatia aliada à grandiosidade pode resultar na exploração e
manipulação do outro, para que sejam atingidos seus próprios desejos. A inveja é um
sentimento muito comum, bem como a ideia de que é uma pessoa invejada.
Transtornos associados ao Eixo I: Depressão, distimia, anorexia, e abuso de
substâncias, principalmente cocaína.
AGRUPAMENTO C
Transtorno de Personalidade Esquiva
Características principais: Também conhecido como personalidade evitativa,
é marcado principalmente por uma esquiva comportamental, emocional e cognitiva
generalizada. Esse comportamento é explicado pelo medo intenso de uma avaliação
negativa por parte dos outros.
Visão de si: Incompetente, socialmente incapaz, vulnerável à depreciação e à
rejeição.
Visão do outro: Crítico, superior, depreciador.
Crenças: “É terrível ser rejeitado ou rebaixado”; “Se as pessoas conhecerem
meu verdadeiro eu, me rejeitarão”; “Não consigo tolerar sentimentos desagradáveis”.
Comportamento: Esses pacientes evitam atividades profissionais ou acadêmicas que
envolvam contato interpessoal, por medo de serem criticados ou rejeitados. Além
disso, recusam promoções no emprego por medo de serem desaprovados na nova
função; também evitam novas amizades e relacionamentos, a menos que se
certifiquem que serão amados e aceitos.

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Essas pessoas apresentam timidez excessiva, e se comportam de modo
bastante reservadas, são muito quietos e tem dificuldade para falar sobre si mesmas
e expressar sentimentos por medo de serem ridicularizadas.
Referem que gostariam de ser invisíveis, pois qualquer atenção dirigida a elas
pode resultar numa degradação. Qualquer crítica que recebam, por menor que seja,
pode acarretar-lhes reações intensas, como, por exemplo, sentirem-se gravemente
magoados. Acreditam não ter nenhum atrativo. O medo intenso de se expor a
situações sociais resulta num estilo de vida bastante limitado.
Transtornos associados ao Eixo I: Fobia social, depressão.
Transtorno de Personalidade Dependente
Características principais: esse transtorno se caracteriza principalmente por
uma necessidade excessiva de ser cuidado e protegido, levando o indivíduo a uma
submissão e um apego intenso ao outro, devido ao medo da separação.
Visão de si: Carente, fraco, indefeso e incompetente.
Visão do outro: Idealizam os outros como sendo provedores, apoiadores e
competentes.
Crenças: “Só conseguirei sobreviver se alguém cuidar de mim”; “Necessito das
pessoas para ser feliz”.
Comportamento: Dificuldade em tomar decisões simples, como escolher a
roupa que irão vestir, solicitando conselhos excessivos a outras pessoas. Apresentam
uma forte passividade em suas relações, deixando com que outra pessoa tome a
iniciativa e faça escolhas para áreas importantes de sua vida.
Por exemplo, é comum que outra pessoa decida que tipo de trabalho vai
exercer, ou com quais pessoas deve se relacionar.
A convicção de serem incapazes de funcionar de modo independente e o
sentimento de incapacidade são tão intensos, que esses pacientes não discordam da
opinião do outro, e concordam com coisas mesmo que as considerem erradas, por
medo de perder o apoio e atenção que tanto necessitam. Não possuem iniciativa para
suas realizações, e esperam que o outro dê o ponto de partida por acreditam que o
outro é quem sabe fazer melhor.
A necessidade de manter o vínculo com o outro é tão exagerada, que leva o
indivíduo a se submeter às vontades do outro, mesmo que lhe sejam desagradáveis,
somente para não perder o apoio e o cuidado.

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Geralmente, esse padrão resulta em relacionamentos bastante
desequilibrados, permeados de agressões físicas e verbais.
Quando um vínculo importante se rompe (por exemplo, término de um
relacionamento ou morte de um dos pais), os pacientes com essa personalidade
buscam, rapidamente, substituir a pessoa que perderam, muitas vezes de forma
indiscriminada. Transtornos associados ao Eixo I: Depressão, transtornos de
ansiedade, transtornos de ajustamento.
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Características principais: Preocupação excessiva com organização,
detalhes, perfeccionismo, controle emocional e polidez.
Visão de si: Responsável, confiável, obstinado e competente.
Visão do outro: Irresponsáveis, negligentes, incompetentes e autoindulgentes.
Crenças: “Só eu sei o que é melhor”; “Os detalhes são cruciais”; “Eu preciso fazer com
perfeição”; “Os outros deveriam fazer com mais afinco”; “Cometer um erro é fracassar”
Comportamento: Necessidade de controlar as situações através de um apego
extremo a regras, detalhes, procedimentos, listas, horários e formalidades. Repetem
diversas vezes uma mesma tarefa, a fim de buscar possíveis erros.
O perfeccionismo que exige de si mesmo resulta em perda de prazos. Por
exemplo, um relatório jamais é finalizado, pois cada detalhe deve estar absolutamente
perfeito. São extremamente dedicados às obrigações, como trabalho e produtividade,
excluindo totalmente situações de lazer e relacionamentos afetivos. Quando se
permitem um momento de descanso, como no final de semana, sentem-se
desconfortáveis e culpados, por sentirem que estão “perdendo tempo”.
Seguem padrões morais bastante rígidos, restritos e inflexíveis, e exigem que
o outro siga o mesmo padrão, exigindo que tudo seja feito à sua maneira.
Recusam-se a fazer um favor para o outro, considerando que este deveria se
prevenir para não ter nenhum problema, e que deve “aprender a andar com as
próprias pernas”. Relutam em descartar objetos usados e inúteis, por considerarem
um desperdício e também para serem utilizados numa “emergência”.
Tendem a não delegar tarefas por acreditarem que o outro não as fará bem.
Quando delega, o faz com uma riqueza de detalhes e exigências, sem permitir que o
outro sugira um modo alternativo.

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Levam um padrão de vida muito abaixo do possível, pois acreditam que os
gastos devem ser rigorosamente controlados, a fim de se prevenirem de futuras
catástrofes financeiras. São muito rígidos em suas opiniões; seus planos são
minuciosamente detalhados e são extremamente avessos às mudanças. Necessitam
estar no controle de tudo.
Transtornos associados ao Eixo I: Transtorno obsessivo-compulsivo,
depressão.
Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva:
As pessoas com esse transtorno apresentam um estilo oposicional. O principal
problema é um conflito entre seu desejo de obter benefícios por meio das autoridades
e seu desejo de manter a autonomia.
Então procuram manter o relacionamento, permanecendo passivos e
submissos, mas, à medida que sentem a perda da autonomia, subvertem a
autoridade. Possuem uma visão de si como sendo auto-suficientes, vulneráveis ao
controle e a interferência; veem os outros como intrusivos, exigentes, interferentes,
controladores e dominadores. Suas principais crenças são: “os outros interferem em
minha liberdade de ação”, “o controle por outros é intolerável”, “tenho de fazer as
coisas a minha maneira” (Beck & Freeman).
De acordo com J. Beck (2007), as estratégias compensatórias tanto
hiperdesenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são:
Estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: fingir cooperação; evitar afirmações,
confronto e recusa direta; resistir ao controle dos outros; resistir a assumir
responsabilidades; resistir em atender às expectativas dos outros.
Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: cooperar assumir
responsabilidades razoáveis para si e para os outros; fazer de maneira direta a
solução de problemas interpessoais.
Os atuais critérios diagnósticos desse transtorno mudaram de um
conglomerado de comportamentos oposicionais para um constructo de personalidade
mais dimensional, a personalidade negativista. Atualmente, o diagnóstico é
formalmente categorizado como transtorno da personalidade, sem outra
especificação (APA, 2002).
A personalidade se constitui nas características que diferenciam cada um dos
seres humanos. Não há uma forma certa ou errada de ser e se comportar. O mundo

32
necessita dessas diferentes personalidades para que possa funcionar em todos os
níveis, e de forma saudável.
Cada tipo de personalidade se encaixa num tipo de profissão, ou combina
melhor para se relacionar, etc., no entanto, podemos ver que existem quadros
patológicos ou Transtornos de Personalidade.
Nesses casos, que tem gravidade importante, e é necessária a intervenção
integrada entre psicólogo que vai auxiliar o paciente a desenvolver padrões de
pensamentos mais flexíveis e comportamentos mais adaptativos e o psiquiatra, já que
em todos os casos é necessária a intervenção com medicamentos.

Segundo APA, está, ainda, englobada uma categoria para Perturbação de


Personalidade Sem Outra Especificação, para Perturbações de
Personalidade de definição ambígua ou externa à classificação (APA, 2002
apud, Brites José, 2015).

Dentro do paradigma Cognitivo-Comportamentalista (Beck, 1990), podemos


compreender a perturbação de personalidade como uma manifestação patológica do
sistema de esquemas cognitivos, que atrás foi referido. Uma metáfora fácil e de uso
comum nos anos 60 é a do “computador defeituoso”, cujos “programas” são
enviesados, produzindo resultados errados.
Enviesamentos cognitivos são esquemas cognitivos patológicos, que através
da alteração da percepção e interpretação aos eventos exteriores se tornam mal
adaptativos, mas com ganhos secundários que se reforçam, rigidificando-se a nível
psíquico. Estes enviesamentos podem ser relativos ao contexto, relativos ao
observador ou a ambos (Debray & Nollet, 2004).
Do ponto de vista psicanalítico, só é apropriado considerar que alguém tem um
caráter patológico ou uma perturbação de personalidade quando as suas defesas são
tão estereotipadas que impedem o desenvolvimento psicológico e a adaptação.
Determinadas situações destacam aspectos da personalidade de qualquer pessoa
que, sobre outras circunstâncias, podem manter-se latentes, ou seja, é fundamental
que, ao realizar o diagnóstico, o terapeuta avalie o impacto relativo dos fatores
situacionais e dos fatores caracterológicos (McWilliams, 2005).
Embora, como temos vindo a demonstrar, a patologia seja entendida de forma
diferente, segundo os modelos teóricos existentes, é transversal às várias teorias que
a perturbação de personalidade envolve distúrbios crônicos nas relações
interpessoais e uma falha na construção de um self e identidade coesos.
33
Muitos dos problemas encontrados nos tratamentos respeitam às
problemáticas do self e da relação, que impedem o estabelecimento de um trabalho
relacional, e aos padrões mal adaptativos e reações emocionais que acabam por
impedir a terapia (Livesley, 2007).

4.3 Neurobiologia, tratamento, genética e etiologia dos transtornos citado a


acima de personalidade

Transtorno da personalidade paranoide:


Diagnóstico Diferencial e Comorbidades
A personalidade paranoide possui comorbidades com outros TPs do Grupo A
esquizoide e esquizotípico, fato que contribui para a dificuldade de estudar esse tipo
de transtorno como entidade distinta.
A personalidade paranoide se assemelha à personalidade esquizoide por
causa da presença compartilhada de frieza e distanciamento, porém difere pela
ausência de ideias paranoides na TP esquizoide.

Fonte: estudogeral.uc.pt
34
O TP paranoide difere da personalidade esquizotípica pela ausência de
pensamentos estranhos, sonhos e de perturbações perceptivas.
Possivelmente, no contexto de estresse, a paranoia transitória talvez seja uma
característica da personalidade emocionalmente instável (borderline ou limítrofe),
embora essas pessoas sejam diferentes de indivíduos com TP paranoide devido à
presença de relacionamentos intensos, ideias suicidas, autoflagelação e do
sentimento de apego e abandono.
Além disso, acredita-se que a paranoia seja uma característica de outros
transtornos do espectro da esquizofrenia, como o transtorno esquizofrênico e delirante
(em particular, os tipos persecutórios ou ciumento), embora ela seja distinguida pela
ausência de desorganização, desilusões e alucinações.
Entretanto, a personalidade paranoide possivelmente seja suscetível a
episódios psicóticos breves, embora eles possam diminuir em alguns minutos ou
algumas horas, ao passo que os sintomas das pessoas esquizofrênicas tenham
duração mais prolongada.
Comorbidade é a regra, e não a exceção, devido à natureza dimensional geral
da paranoia e inclui o diagnóstico de outros tipos de TP e transtorno de humor, tais
como o transtorno depressivo maior, ou o diagnóstico de transtorno por estresse pós-
traumático (TEPT). Além disso, há registros de taxas mais elevadas de alcoolismo e
de comportamento agressivo em pessoas com TP paranoide, em comparação com
outros transtornos de personalidade.
Embora os pacientes com TP paranoide provavelmente apresentem taxas mais
elevadas de comorbidades médicas, os estudos na literatura médica sobre esse tema
são muito limitados. Um estudo registrou uma prevalência maior de determinados
tipos de TP, incluindo TP paranoide, em uma amostragem de pacientes com síndrome
de fadiga crônica em comparação com controles saudáveis
Os relatos indicam que o TP paranoide também está relacionado ao aumento
no risco de doença cardiovascular, assim como outros TPs do Grupo Além disso, um
estudo apresentou taxas elevadas de TPs (61%), incluindo TP paranoide (21,3%), em
pacientes com o transtorno de somatização. Porém, são necessários estudos
adicionais para estabelecer a ligação entre personalidade paranoide, morbidade
médica e resultados.
Etiologia:

35
Há uma forte correlação entre trauma e abuso na infância (físico, sexual ou
verbal) e o desenvolvimento subsequente de sintomas consistentes com TP
paranoide. Essa relação é menor em outros tipos de TP, incluindo os transtornos
emocionalmente instável, antissocial e obsessivo-compulsivo, que também
apresentam índices mais elevados associados a traumas na infância. Além disso,
alguns relatos indicam que o TP paranoide está entre os três TPs mais comuns em
pessoas com lesões cerebrais traumáticas.
Genética:
A maior parte das pesquisas sobre TPs do Grupo A tem como foco as
comparações genéticas com os transtornos do espectro da esquizofrenia. Embora a
ligação entre esses transtornos do Grupo A e esquizofrenia seja mais forte nos casos
de transtorno de personalidade esquizotípica (TPE), alguns estudos de associação,
mas não todos eles, indicam que há taxas mais elevadas de TP paranoide em
parentes de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia.
Ainda que haja uma grande variação nos estudos de herdabilidade, alguns
estudos de gêmeos registraram uma herdabilidade de 0,28 e 0,21%, usando uma
amostragem da população norueguesa. Provavelmente, o TP paranoide tenha uma
relação genética mais forte com o transtorno delirante, o que parece lógico, levando-
se em conta a sobreposição de sintomas entre os dois diagnósticos.
Neurobiologia:
Há uma grande escassez de estudos biológicos ou laboratoriais
sobre personalidade paranoide, sendo que a maior parte das pesquisas tem como
foco os transtornos do Grupo A. A grande maioria dos estudos imagiológicos,
neurocognitivos, psicofisiológicos e outros tipos de estudos sempre teve como foco
a personalidade esquizotípica.
No entanto, existem evidências da existência de uma conexão entre surdez e
paranoia, que possivelmente esteja relacionada às alterações na detecção e no
processamento de estímulos auditivos nos casos de TP paranoide, em comparação
com outros tipos de TP, criando uma certa suspeição em relação às informações de
outras fontes.
Prevalência:
De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP paranoide está na faixa de 2,3 a
4,4%, enquanto que um estudo realizado na população norueguesa registrou uma

36
prevalência de 2,4% e uma amostragem coletada na Grã-Bretanha registrou uma
prevalência de 0,7%. Outro artigo documentou uma taxa de 4,2% entre pacientes
psiquiátricos na comunidade, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,7%) nos
casos das comorbidades incluídas no estudo. Os relatos indicam que a ocorrência
de TP é mais comum em homens.
Prognóstico:
O curso da personalidade paranoide é marcado pelo isolamento social e por
problemas de relacionamento interpessoal que, ulteriormente, agravam o
desempenho das pessoas na escola e no trabalho. Na realidade, há evidências de
uma queda geral na qualidade de vida, semelhantes às evidências observadas
no TPE e no TP esquizoide, em comparação com pessoas sem nenhum TP.
Ocorre também uma queda no desempenho funcional, medido pela Global
Assessment of Funcioning (GAF), nas situações em que os participantes forem
comparados entre as idades de 22 e 33 anos. Um dos estudos registrou o fato de que
o TP paranoide foi o diagnóstico de TP feito com mais frequência (73%) em uma
amostragem de pessoas sem teto em um centro de acolhimento na Cidade de Nova
Iorque, e de pessoas com determinados tipos de TP, incluindo TP paranoide
(personalidades antissocial, evasiva e dependente), sendo que todas elas tinham
maior probabilidade de receber assistência médica pública.
De um modo geral, as pessoas com TP paranoide são marcadas por traços
como indiferença, excesso de hostilidade e tendência para discussões e, às vezes, se
tornam verbalmente agressivas e poderão se tornar belicosas ou se envolver em
disputas prolongadas sobre assuntos aparentemente menos importantes.
Como resultado, eles criam problemas específicos para os médicos e para as
equipes de hospitais ou de clínicas, tendo em vista que geralmente essas pessoas
são inflexíveis, e sua teimosia poderá levar a longas ausências ou mesmo faltas às
consultas e aos tratamentos. Talvez essa seja a razão que dificulta a localização
desses indivíduos e o estabelecimento do diagnóstico na população clínica.
Tratamento:
Há poucas publicações, se é que há alguma, de estudos sobre o tratamento
controlado de TP paranoide, sendo que aqueles mencionados na literatura publicada
consistem de estudos de paranoia ou testes que investigaram uma combinação de

37
TPs. Os únicos estudos de psicoterapia para TP paranoide são relatos de casos
isolados que consideraram os possíveis efeitos positivos da terapia cognitiva.
Transtorno de Personalidade Esquizoide
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Com frequência, as características comportamentais comuns levam os
médicos a confundir personalidade esquizoide com outros transtornos de
personalidade do Grupo A e com transtornos do espectro da esquizofrenia, tais como
esquizofrenia e transtorno delirante.
Os pacientes com TP esquizoide podem ter episódios psicóticos breves, com
duração de alguns minutos ou horas, embora esse tipo de transtorno seja diferente de
esquizofrenia e de transtorno delirante pela ausência de delírios persistentes,
alucinações e desorganização.
A ausência de paranoia e de TPE, definida pela ausência de sonhos e de
déficits cognitivos, facilita a distinção entre TPE e TP paranoide. Com frequência, o
TP esquizoide é confundido com transtorno de personalidade emocionalmente
instável (TPEI) e, de um modo geral, embora possam ser diagnosticados em conjunto,
esses transtornos podem ser diferenciados pelo fato de que as pessoas com TPEI se
sentem incomodadas e embaraçadas pelo isolamento social, ao passo que os
indivíduos com TP esquizoide não se incomodam com seu desprendimento
emocional.
Por essa razão, acredita-se que pessoas com TP esquizoide tenham também
o transtorno do espectro autista, embora não apresentem nível tão elevado de
problemas nas interações sociais (observados nas formas mais graves de autismo)
ou comportamentos ou interesses estereotipados (observados nas formas mais
brandas anteriormente conhecidas como síndrome de Asperger, que, atualmente, é
classificada no espectro do autismo).2
O TP esquizoide tem altas taxas de comorbidade com distimia, fobia social,
ansiedade generalizada, transtorno do pânico e outros TPs do Grupo A.
Embora as pesquisas de comorbidades médicas individuais do TP esquizoide
sejam limitadas, os estudos feitos com outros TPs indicam que há um aumento no
risco de ocorrência de doença cardiovascular, obesidade e síndrome de fadiga
crônica.

38
Etiologia:
As evidências sugerem que o abuso sexual, verbal ou emocional na infância
provavelmente aumente o risco de desenvolver sintomas de personalidade esquizoide
na vida adulta, embora a descoberta de trauma na infância não seja tão robusta como
nos casos de TP paranoide.
Um dos estudos sobre o tema concluiu que há uma ligação entre depressão na
infância e aumento na probabilidade de desenvolver determinados tipos de TP ao
longo da vida, incluindo TP esquizoide. Durante a infância, esses indivíduos
apresentam baixo rendimento e relacionamento limitado com seus pares na escola.
Genética:
Há uma forte conexão genética entre os TPs do Grupo A e esquizofrenia, que
é mais forte nos casos de TPE. Alguns estudos, embora nem todos, registraram a
presença de uma associação familiar entre TP esquizoide e parentes com
esquizofrenia. Alguns estudos de herdabilidade apresentaram estimativas de 0,29 e
0,28. Um grupo de especialistas sugeriu que qualquer tipo de agregação
provavelmente seja resultado de uma interação entre gene e ambiente.
Neurobiologia:
Um estudo mostrou que há uma possível ligação entre o polimorfismo de um
receptor da serotonina (5-HTTLPR) - que foi associado à depressão - e o TP
esquizoide; entretanto, são muito limitados os estudos sobre testes laboratoriais e
marcadores genéticos em relação a esse transtorno.
Prevalência:
De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP esquizoide é de 4,9 e 3,1%. Uma
revisão na literatura sobre a prevalência de TPs revelou que a prevalência de TP
esquizoide varia de 0 a 11,5%. Uma amostragem da comunidade norueguesa apontou
a prevalência de 1,7, e uma amostragem britânica registrou a prevalência de 0,8%.
Outro artigo sobre o tema registrou uma taxa de 1,4% entre pacientes
ambulatoriais psiquiátricos, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,2%) nas
situações em que as comorbidades foram levadas em consideração. Os relatos
indicam que a ocorrência de TP esquizoide é mais comum em homens.
Prognóstico:
De maneira geral, as pessoas com TP esquizoide são “indivíduos solitários”
que giram à volta de atividades e ocupações que limitam as interações sociais.

39
Consequentemente, essas pessoas têm poucas relações românticas ou sexuais52 e
raramente contraem matrimônio.
Os estudos indicam também que as pessoas com TP esquizoide apresentam
baixas pontuações nas medições do sucesso na vida, incluindo “status e riqueza” e
“relacionamentos íntimos bem-sucedidos”. Esses indivíduos, juntamente com
pessoas com outros TPs, têm qualidade de vida mais baixa. É interessante observar
que as pessoas com TP esquizoide podem também ter risco maior de
comportamentos violentos e/ou criminosos.
Tratamento:
Ainda não há estudos conhecidos de tratamentos controlados de TP
esquizoide, sendo que a maior parte dos testes tem como foco os transtornos do
Grupo A, em termos de agrupamento, ou o TPE. A maioria dos registros
documentados na literatura se refere a relatos de casos simples ou a estudos de
combinação de TPs do Grupo A.
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Embora compartilhe um vínculo familiar com esquizofrenia26 e faça parte do
espectro da esquizofrenia, o TPE é diferenciado de outros transtornos psicóticos pela
ausência de delírios, pensamentos desorganizados e alucinações. O TPE tem
algumas semelhanças com os transtornos do espectro autista, embora o autismo,
mesmo nas formas mais brandas, cause mais danos nas habilidades sociais e nos
comportamentos estereotipados.
O TPE tem também alta comorbidade com outros transtornos de personalidade,
incluindo outros TPs do Grupo A, e poderá ser diagnosticado conjuntamente nas
situações em que a pessoa atender aos critérios diagnósticos para cada uma dessas
condições. No entanto, esses transtornos podem ser distinguidos pelo fato de que o
TPE é tipificado pela presença de sonhos, perturbações perceptivas, comportamentos
estranhos e excêntricos, e deficiências cognitivas.
O TPE apresenta também taxas elevadas de comorbidade com a
personalidade emocionalmente instável,58 talvez mesmo mais fortes do que com
outros TPs do Grupo A, além de compartilhar características semelhantes, incluindo
paranoia e isolamento social; entretanto, o TPEI é diferenciado pela presença de

40
labilidade emocional e impulsividade com origem em interações interpessoais
intensas.
Para concluir, o TPE, à semelhança do TP esquizoide, também tem alguma
semelhança com o AvPD, mas é diferenciado pelo fato de que os pacientes com AvPD
insistem em manter interações sociais e se sentem embaraçados com rejeições,
enquanto que os indivíduos com TPE são indiferentes e não têm nenhuma motivação
para o relacionamento interpessoal.
Outros diagnósticos que poderão ser considerados no diagnóstico diferencial
de TPE incluem uso de substâncias (por exemplo, cannabis sativa, que pode causar
paranoia e está associada a comportamentos estranhos), crenças e religiões
culturalmente relacionadas (incluindo xamanismo, “mau-olhado”, vodu e leitura da
mente) e mudanças na personalidade causadas por enfermidades médicas.
Alguns relatos indicam que o TPE tem alta comorbidade com o transtorno
depressivo maior, com uma faixa documentada variando de 30 a 50% de pacientes
admitidos em ambientes clínicos e com associações com fobia social e
específica, TEPT e transtorno bipolar.
Etiologia:
Há amplas evidências de históricos de adversidades na infância nos casos de
TPE. Um estudo constatou que abuso emocional é um forte preditor de TPE e de
TEPT comórbido. Diversos estudos constataram que a ocorrência de abuso
emocional e verbal é mais frequente em pessoas que desenvolvem TPE logo no início
da vida adulta, em comparação com outros tipos de TP ou com a população em geral.
É importante observar que alguns estudos não documentaram a correlação
entre abuso na infância e desenvolvimento ulterior de TPE. O abuso de cannabis
sativa antes da idade de 14 anos também é um forte preditor de desenvolvimento
ulterior de TPE no início da vida adulta.
Genética:
Entre todos os tipos de TP, o TPE compartilha um vínculo mais forte com outros
transtornos do espectro da esquizofrenia. A observação de traços esquizotípicos em
parentes de primeiro grau de pessoas esquizofrênicas resultou em diversos estudos,
incluindo estudos de associação familiar, estudos dinamarqueses e finlandeses de
adoção, e métodos de ligação, que documentaram a existência de uma forte ligação
hereditária entre TPE e esquizofrenia.

41
Entretanto, observou-se que pode haver dois endofenótipos distintos que
resultam na herança do TPE: um “fenótipo de espectro” responsável por danos
cognitivos e sociais e um “fenótipo psicótico” responsável, como o próprio nome
sugere, por sintomas psicóticos como sonhos e paranoia.
Alguns estudos sobre herdabilidade que utilizaram pares de gêmeos estimaram
o TPE em 0,61 (em comparação com 0,29 para personalidade esquizoide e 0,28 para
personalidade paranoide), ao passo que outro estudo apresentou um valor de 0,26
para TPE (em comparação com 0,28 para personalidade esquizoide e 0,21 para
personalidade paranoide), embora, nesse último estudo, o TPE tenha apresentado
suscetibilidade genética mais elevada (10%) nos transtornos do Grupo A.
Além disso, há evidências de polimorfismos genéticos associados ao TPE,
sendo que as pessoas com o genótipo Val/Val da catecol-orto-metiltransferase
(COMT) apresentam sintomas esquizotípicos negativos mais graves em comparação
com controles saudáveis e com outros TPs com o mesmo polimorfismo.
Neurobiologia:
O TPE foi amplamente estudado na literatura neurocientífica por causa de sua
ligação genética com transtornos do espectro da esquizofrenia. Muitos estudos de
neuroimagens do TPE registraram a presença de anormalidades estruturais e
funcionais em imagens por ressonância magnética (IRMs) e na tomografia
computadorizada por emissão de pósitrons (PET) e mostraram que essas
anormalidades cerebrais geralmente são intermediárias entre controles normais e
pessoas com esquizofrenia.
Por exemplo, alguns estudos de tomografia computadorizada (TC) e de IRMs
revelaram a presença de volumes ventriculares elevados e dimensões reduzidas nas
estruturas do lobo temporal, hipocampo e amígdalas em comparação com os
controles.
Embora os estudos de imagens tenham documentado uma redução nas
dimensões do lobo central em casos de TPE, em comparação com controles (porém
uma redução não tão grande como nos casos de esquizofrenia), observou-se também
nos estudos funcionais de imagens que as pessoas com TPE possivelmente não
consigam compensar essas deficiências com aumento nas atividades em outras áreas
do cérebro, como o lobo frontal ou o giro frontal médio.

42
Além disso, a inibição do putâmen e a redução nas dimensões estriatais
possivelmente protejam as pessoas com TPE contra hiperatividade dopaminérgica e,
consequentemente, contra sintomas positivos mais relevantes de psicose.
Esse fato tem o suporte de pesquisas indicando que os pacientes com TPE e
psicose apresentam níveis mais elevados do metabólito da dopamina, do ácido
homovanílico (em inglês, homovanillic acid [HVA]) no sangue e nos líquidos espinhais,
enquanto os pacientes com TPE e déficits predominantemente cognitivos têm níveis
mais baixos de HVA.
Os relatos indicam que os pacientes com TPE também têm problemas nas
funções psicofisiológicas. Observou-se que a inibição pré-pulso, uma medição da
capacidade do cérebro para processar entradas sensoriais, não é normal nos casos
de pacientes com TPE e esquizofrenia, em comparação com controles e em parentes
de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia.
Descobertas semelhantes também foram observadas no movimento de
acompanhamento com o olhar, em indivíduos com problemas relacionados ao TPE
em comparação com os controles.

Prevalência:

De acordo com o DSM-5, as taxas de prevalência de TPE variam de 0,6 a


4,6% em amostragens colhidas na comunidade e 3,9% na população em geral.
Aparentemente, a prevalência é mais baixa nas populações clínicas, variando de 0 a
1,9%, sendo que uma amostragem de pacientes psiquiátricos ambulatoriais
apresentou uma taxa de 0,6% Os relatos indicam que a ocorrência de TPE é
ligeiramente mais prevalente em homens do que em mulheres.
Prognóstico:
Os relatos indicam que, ao longo do tempo, o TPE é um dos transtornos de
personalidade mais estáveis. Esse fato dá suporte ao entendimento de que o TPE
provavelmente não represente um estado de esquizofrenia prodromal e também não
seja precursor para o desenvolvimento de esquizofrenia mais tarde.
Todavia, as pessoas com TPE têm níveis mais baixos de qualidade de vida e
classificações mais baixas de sucesso na vida e de desempenho global, incluindo
trabalho e relações interpessoais, em comparação com todos os tipos de transtornos
de personalidade. Há também relatos indicando que o TPE está associado ao

43
aumento na probabilidade de receber benefícios por incapacitação, em comparação
com outros transtornos de personalidade e na presença de outros transtornos
mentais.
Tratamento:
As pessoas com TPE têm probabilidade muito menor de se apresentar para
tratamento clínico do que as pessoas com esquizofrenia e, como resultado, geram
menos hospitalizações. No entanto, em comparação com outros TPs do Grupo A, há
uma quantidade menor de estudos sobre tratamento farmacológico para TPE.
As investigações iniciais foram muito confusas por causa do alto nível de
comorbidade entre TPE e personalidade emocionalmente instável. Mais
recentemente, dois estudos mostraram que houve melhoras nas funções e nos
sintomas gerais no tratamento de TPE com risperidona, assim como no tratamento de
parentes de pessoas com esquizofrenia, embora outro teste tenha documentado que
as medicações não melhoraram o desempenho cognitivo nos casos de TPE.
Vários testes que utilizaram agonistas da dopamina como a d-anfetamina,
pergolida, guanfacina e um agonista a demonstraram que houve melhoras na
cognição em tarefas neuropsicológicas, em especial nas tarefas de memória no
trabalho, em pessoas com TPE em comparação com os controles.
Infelizmente, há uma grande escassez de testes randomizados controlados por
placebo de medicações para tratamento de sintomas negativos e de déficits cognitivos
associados ao TPE. As pesquisas mais recentes têm como foco principal os agonistas
dos receptores dopaminérgicos-1 para melhorar a cognição nos casos de transtornos
do espectro da esquizofrenia, incluindo o TPE.
Transtornos de personalidade do Grupo B
Transtorno de Personalidade Antissocial:
Diagnóstico Diferencial:
Há uma sobreposição de diversos sintomas com outros transtornos do Eixo II,
principalmente do Grupo B. Assim como nos casos de AsPD, os indivíduos com TPEI
também são manipuladores e irresponsáveis. Entretanto, no AsPD, o objetivo desses
comportamentos é o ganho ou gratificação pessoal, ao passo que os indivíduos com
TPEI manipulam as pessoas em busca de afeto.

44
As pessoas com AsPD e TPEI compartilham a tendência de serem superficiais,
abusivos, loquazes e sem empatia. Assim mesmo, o diagnóstico poderá ser
diferenciado, observando-se a motivação subjacente: os indivíduos com TPEI se
aproveitam dessas características grandiosas para conquistar a admiração de outras
pessoas e compensar a baixa autoestima.
Enquanto isso, as pessoas com AsPD estão menos preocupadas com a
autoimagem e mais preocupadas com os ganhos materiais. Impulsividade,
envolvimento em comportamentos arriscados, busca de excitação e manipulação
também são características do TPH; porém, nesse caso, geralmente são mais
exagerados e emocionais que os com AsPD.
Nos casos em que apresentam alguns, mas nem todos, dos traços diagnósticos
de AsPD, os indivíduos poderão ser diagnosticados com comportamento antissocial
adulto. O diagnóstico de AsPD exige a presença de sintomas inflexíveis, inadequados
e persistentes que produzam danos funcionais significativos ou desconforto subjetivo.
O diagnóstico de psicopatia é distinto do diagnóstico de AsPD, embora estejam
intimamente associados. O diagnóstico de psicopatia é determinado pela lista de
verificação Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) e, embora a maioria dos
indivíduos com psicopatia atenda aos critérios para AsPD com base nas orientações
do DSM-IV, somente 10% desses indivíduos com AsPD atendem aos critérios para
psicopatia medidos pela PCL-R, levando-se em consideração que a psicopatia
representa a manifestação mais extrema dos sintomas.
De acordo com Neumann e colaboradores, a psicopatia se compõe de um
modelo de quatro fatores, incluindo um fator interpessoal consistindo de charme
superficial, grandiosidade, mentiras e manipulações; um fator afetivo incluindo
indiferença, ausência de remorso, superficialidade e incapacidade para assumir
responsabilidades; um fator impulsivo relacionado ao estilo de vida que se caracteriza
pela busca de sensações e irresponsabilidade; e um fator antissocial tipificado pela
falta de respeito às regras.
Prevalência e Comorbidade:
A prevalência nacional de AsPD é de 1% da população adulta.5 Estudos
anteriores apresentaram taxas diferentes ao longo das linhas de gênero em que os
homens quase sempre têm taxas de prevalência mais elevadas. Outros estudos
mostraram taxas entre 3,9 e 6,8% entre homens e de 0,5 e 1,9% entre as mulheres.

45
Uma pesquisa feita em uma amostragem de 819 homens e 407 mulheres com
AsPD demonstrou que, embora as mulheres tenham menor probabilidade de ter AsPD
em comparação com os homens e apresentem menos traços violentos, com
frequência elas produzem danos maiores e apresentam taxas mais elevadas de
comorbidades dos Eixos I e II, resultando em piores resultados.
Na maior parte dos casos, o AsPD está associado a status socioeconômico
baixo, a ambientes urbanos e a ambientes prisionais. Uma pesquisa internacional feita
em prisões mostrou que 47% dos homens e 21% das mulheres atendem aos critérios
de AsPD, que é um índice significativamente mais elevado que a média nacional.
O AsPD não pode ser diagnosticado antes da idade de 18 anos. No entanto, o
diagnóstico exige também evidências de determinante de grupo por volta dos 15 anos
de idade, indicando que esses comportamentos são persistentes ao longo da vida.
Existem comorbidades psiquiátricas significativas em indivíduos com AsPD. Os
transtornos de uso de substâncias ocorrem de forma concomitante; um estudo
constatou que os indivíduos com AsPD têm probabilidade três ou cinco vezes maior
de abusar de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas
Nos casos em que o uso de substâncias se sobrepõe às características
antissociais, é possível fazer o diagnóstico de AsPD somente nas situações em que
os indivíduos apresentarem os sintomas antes da idade de 15 anos. Entretanto, o
estabelecimento dos diagnósticos do transtorno de uso de substâncias e de AsPD
deve partir da premissa de que todos os critérios foram atendidos, mesmo nos casos
em que os comportamentos antissociais ocorrerem quando os indivíduos estiverem
sob influência de substâncias.
Todavia, o comportamento antissocial que ocorrer durante um episódio
esquizofrênico ou maníaco não poderá ser usado no diagnóstico de AsPD. Os
indivíduos com AsPD poderão também se apresentar com transtornos de humor,
incluindo ansiedade, depressão maior e somatização, assim como transtornos de
controle de impulsos, como os jogos patológicos.
Etiologia:
Assim como na maior parte das condições psiquiátricas, há uma grande
quantidade de pesquisas em que os traços de AsPD têm origem no processo de
socialização, e não em influências genéticas ou neurobiológicas. O papel de

46
condições ambientais e de influências sociais precoces no desenvolvimento de
comportamentos antissociais foi amplamente estudado.
Fatores como educação tumultuada, lar desfeito e família irresponsável
resultam, comprovadamente, em desenvolvimentos anormais, principalmente quando
ocorrem durante as janelas de desenvolvimento neurológico sensível.129 Comprovou-
se que a indução de empatia e de relação familiar positiva diminui a probabilidade de
as crianças apresentarem comportamentos antissociais, em comparação com a
educação fundamentada na punição e em práticas familiares negativos.
A perspectiva comportamental poderia argumentar que os comportamentos
antissociais resultam de condicionamentos aversivos impróprios e de aprendizagem
aversiva. Por exemplo, a incapacidade de associar comportamentos violentos com
estímulos aversivos não condicionados (dor da vítima) poderá levar as crianças a
continuarem com esses atos sem reprovação interior, tipicamente motivadas pelo
processamento do medo e da tristeza de outras pessoas.
Genética:
Uma grande quantidade de novas evidências sugere que há uma contribuição
genética para a presença de AsPD. Alguns estudos de gêmeos indicam que os traços
antissociais têm um nível elevado de herdabilidade.
Esses estudos documentaram que as crianças que apresentam esses
comportamentos mais precocemente e com agressividade mais acentuada têm mais
probabilidade de herdar traços antissociais.
Essa evidência sugere que as características do AsPD são enraizadas em
idades mais precoces. Entretanto, essa pesquisa revelou também a presença de
interações entre genes e o ambiente no processo de desencadeamento de
comportamentos relacionados ao AsPD.
Estudos de adoção de crianças mostram a existência de interações em que
indivíduos com suscetibilidade genética e comportamentos de educação abusiva e
irresponsável têm comportamentos antissociais patologicamente mais graves, em
comparação com os que têm apenas uma ou outra anormalidade.
O gene COMT foi associado a traços antissociais. Um estudo que reuniu 240
crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) demonstrou
que as crianças com a variante valina/metionina no gene COMT apresentavam mais
características antissociais do que as sem essa variante.

47
Em um estudo longitudinal que investigou a relação entre o gene MAOA no
cromossomo X e maus tratos familiares, Caspi e colaboradores concluíram que
indivíduos do sexo masculino com atividade baixa do gene MAOA, e que haviam
sofrido maus-tratos na infância, tinham maior probabilidade de ter determinantes de
grupo quando eram crianças e AsPD como adultos.
Por outro lado, indivíduos com atividade alta no gene MAOA, que haviam sido
criados em ambientes semelhantes, tinham menor probabilidade de ter
comportamentos antissociais. A atividade mais baixa do gene MAOA implica no
aumento das características antissociais e sugere que esse tipo de gene, que se
localiza no cromossomo X, pode ajudar a explicar a razão pela qual os
comportamentos agressivos surgem com mais frequência em homens do que nas
mulheres.
A serotonina também foi amplamente estudada em relação à presença de
agressão impulsiva observada em indivíduos com AsPD os relatos indicam que, em
comparação com controles saudáveis, os indivíduos com agressão impulsiva tinham
disponibilidade reduzida de transportador de serotonina no córtex cingulado.
Garcia e seus colaboradores confirmaram o papel das variantes do gene
SLC6A4 em casos de AsPD e sugeriram que pode haver uma associação entre o
polimorfismo 5-HTTVNTR e os traços de AsPD.
Da mesma forma, Betz e colaboradores descobriram que um polimorfismo de
deleção/inserção no gene 5HTT pode ser preditor de comportamentos impulsivos e
violentos em populações com indivíduos com AsPD.
Neurobiologia:
Levando-se em consideração que os diagnósticos de AsPD indicam a presença
de comportamentos sociais inadequados envolvendo outras pessoas e suas
emoções, o sistema límbico foi exaustivamente estudado como região de interesse.
Assim como a interconexão nas estruturas da região límbica como amígdalas,
hipocampo e substância cinzenta periaquedutal (SCP), quaisquer danos em regiões
individuais ou em quaisquer tratos adjacentes podem induzir comportamentos sociais
e emocionais inadequados.
Uma forma de entender a base neurobiológica do AsPD é avaliar os sistemas
neurais envolvidos na agressão e sua precipitação: a ameaça. As principais regiões
associadas às ameaças são as amígdalas, o hipocampo e a metade dorsal da

48
SCP.141 Os córtices orbital, medial e ventrolateral exercem controle executivo sobre
esses substratos neurais; consequentemente, qualquer lesão no lobo frontal poderá
resultar em comportamentos de respostas inadequadas às ameaças.
Acredita-se que as amígdalas, conectadas ao córtex orbitofrontal pelo trato do
fascículo uncinado, também estejam envolvidas em comportamentos antissociais.
Todos os indivíduos com AsPD e sua manifestação mais extrema, a psicopatia, têm
dificuldades com tarefas que dependem da ativação das amígdalas funcionais,
incluindo condicionamento aversivo, aprendizagem por fuga passiva, aumento no
reflexo de alarme por iniciadores visuais ameaçadores e reconhecimento facial
emocional.
Usando IRMs, Yang e colaboradores demonstraram que ocorreu uma redução
significativa nas amígdalas direita e esquerda em indivíduos com psicopatia,
confirmando estudos anteriores que encontraram volumes reduzidos nas amígdalas
de indivíduos com níveis elevados de comportamentos antissociais.
Outros sistemas neurais possivelmente envolvidos na presença
de comportamentos antissociais incluem substância cinza pré-frontal
reduzida, hipocampos assimétricos,147 e corpos calosos com grande volume.
Prognóstico:
Por definição, o TP consiste de um conjunto de características que
permanecem generalizadas ao longo da vida dos indivíduos. No entanto, a despeito
do curso crônico, os traços do AsPD podem se tornar menos pronunciados ou atenuar
na medida em que as pessoas envelhecem.
Em particular, os atos criminalmente violentos típicos do AsPD tendem a
diminuir ao longo da vida, sendo que esse fato é evidenciado pela ocorrência de um
número menor de prisões de pessoas mais velhas. Da mesma forma, há também uma
redução concomitante no uso de substâncias.
As diferenças de gênero têm papel importante na determinação do curso do
transtorno. Os homens têm maior probabilidade de continuar apresentando
comportamentos antissociais, enquanto que o envolvimento das mulheres em
atividades criminais diminui com o tempo.

49
Seja qual for o caso, os dois gêneros apresentam menos comportamentos
antissociais na medida em que envelhecem, embora os problemas interpessoais
tendam a persistir durante toda a vida. Há uma associação entre AsPD e aumento na
mortalidade em comparação com outras condições psiquiátricas.
As pessoas com AsPD apresentam também taxas elevadas de mortes
prematuras em decorrência de comportamentos imprudentes como hábito de dirigir
imprudentemente, promiscuidade sexual, abuso de drogas e agressão.
Tratamento:
De certo modo, a busca por tratamento viola alguns dos traços principais de
personalidade típicos do AsPD no sentido em que esses indivíduos provavelmente
acham que não precisam de ajuda ou não precisam seguir rigorosamente os planos
de tratamento. Ao invés disso, eles iniciam o tratamento devido a alguma condição
comórbida, por insistência da família ou pela força coercitiva das autoridades.
Além disso, ao manterem esse diagnóstico, os pacientes poderão reagir com
hostilidade a uma reprimenda dos provedores de saúde mental.
Portanto, é compreensível que os atritos durante o tratamento sejam comuns
nessa população.
A despeito dos impactos psicológicos e sociológicos extremamente negativos
do AsPD, poucas pesquisas foram feitas sobre opções de tratamento específicas para
esse tipo de TP. Uma revisão sistemática de 2011 avaliou as evidências de um teste
controlado de intervenções psicológicas e farmacológicas em casos de AsPD.
Os autores observaram que as intervenções psicológicas com os efeitos
terapêuticos mais bem-sucedidos foram estruturadas em bases cognitivas e
comportamentais, que modificaram o comportamento através do uso de reforço
positivo. Mais especificamente, esses tratamentos eram gerenciamentos de
contingências, com e sem terapia cognitivo-comportamental (TCC), e programas para
minimizar a incidência de dirigir sob a influência de substâncias.
É importante observar que esses tratamentos foram mais eficazes em
indivíduos com outras comorbidades, em especial indivíduos com transtornos de uso
de substâncias.
Gibbon e colaboradores concluíram que a maior parte dos estudos
farmacológicos com foco nos sintomas de AsPD usou medicações que raramente são
administradas clinicamente por causa dos efeitos colaterais negativos. Entretanto,

50
eles perceberam que ocorreu alguma redução nos comportamentos antissociais em
resposta aos medicamentos antiepiléticos que haviam sido prescritos para
estabilização do humor.
Embora o alvo de alguns medicamentos tenha sido uma característica do
AsPD, como, por exemplo, instabilidade do humor e da impulsividade, em geral o perfil
dos TPs não responde à intervenção farmacológica.
Transtorno de Personalidade Narcisista
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Diversos traços típicos do TPN são facilmente confundidos com outros TPs, em
especial os transtornos do Grupo B. Assim como nos transtornos antissocial,
emocionalmente instável e histriônico (AsPD, TPEI, TPH), os indivíduos com TPN são
volúveis, emocionalmente insensíveis e, em geral, exigem atenção e admiração.
Todavia, a característica principal distintiva do TPN é o sentimento de grandiosidade.
Ao contrário do TPEI, o diagnóstico de TPN revela pessoas com autoimagens
relativamente estáveis e com menor probabilidade de se envolver em
comportamentos autodestrutivos ou impulsivos.
O TPN poderá também ser distinguido de TPH pela ausência de emoções e
sensibilidade, chegando mesmo a desprezar as necessidades de outras pessoas. A
despeito da sobreposição de características com AsPD, as pessoas com TPN não são
necessariamente agressivas, impulsivas e decepcionantes, mas exigem atenção
permanente e são invejosas. Há vários transtornos do Eixo I que podem criar alguma
confusão nesse tipo de diagnóstico.
Assim como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou no transtorno de
personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), as pessoas com TPN se sentem mais
capazes de executar tarefas, em comparação com indivíduos com outros transtornos.
Entretanto, a motivação subjacente no TOC tem como foco atingir a perfeição, ao
invés de acreditarem que suas habilidades são superiores.
Além disso, de um modo geral, os indivíduos com TOC se fazem autocríticas
ao invés de exaltar sua própria personalidade. A grandiosidade também é uma
característica de episódios maníacos ou hipomaníacos; no entanto, as distorções de
humor que acompanham esses episódios de mania facilitam a distinção de TPN.
Os investigadores encontraram algumas comorbidades entre o transtorno de
uso de substâncias, transtorno de ansiedade e outros TPs. Mais especificamente,

51
observou-se que há uma relação entre indivíduos com transtorno bipolar I e indivíduos
com transtorno do pânico com agorafobia e dependência de drogas.
Genética:
Em uma revisão de 2010 de estudos sobre a etiologia de TPN, Ronningstam
mencionou dois estudos que haviam sugerido a presença de um componente genético
no desenvolvimento de TPN. Mais especificamente, Ronningstam encontrou uma taxa
de herdabilidade de 45 a 80%.
Neurobiologia:
Até recentemente, havia poucos estudos neurobiológicos sobre TPN. Porém,
alguns estudos mostram que há pessoas com TPN com ausência de empatia, em
especial empatia emocional, nas tarefas de reconhecimento facial ou em outros testes
empíricos. O único estudo de imagens reconhecido com foco no TPN registrou a
existência de um volume menor de substância cinza na ínsula anterior (área que
regula as emoções, incluindo empatia) em IRMs estruturais, em comparação com os
controles.
Etiologia:
Embora as pesquisas sobre as causas genéticas e neurobiológicas de TPN
sejam muito limitadas, há várias teorias relativas ao desenvolvimento que exploram a
etiologia desse tipo de transtorno de personalidade.
Fonagy e colaboradores sugeriram que o desenvolvimento de TPN é o
resultado de discrepâncias entre o estado emocional real de uma criança e os falsos
conceitos dos pais que levam a modelagens comportamentais e a imagens
inapropriadas.
Outros pesquisadores apontam para a integração dos mundos externo e
interno, em que o mundo externo se refere às percepções e expectativas de outras
pessoas e o mundo interno se refere aos sentimentos e às reações internas.
Imbesi criou a teoria de que as crianças que foram excessivamente mimadas
ou elogiadas aprendem a enxergar seu mundo interno como merecedor de
gratificações externas. Outra teoria é que as crianças que desempenham papéis fora
das expectativas normais de um determinado nível de desenvolvimento aprendem a
reconciliar essa inconsistência apresentando traços de TPN.
Otway e Vignoles tentaram esclarecer a natureza contraditória da
grandiosidade e da vulnerabilidade inerente ao TPN postulando que a presença de

52
frieza e de sobrevalorização parental é uma forma de prever o desenvolvimento de
TPN.Outra perspectiva de desenvolvimento argumenta que as crianças que
apresentam estilos de ansiedade e de personalidade esquiva podem ser suscetíveis
ao TPN como reflexo de hipervigilância da rejeição e proteção resultando na
fragilidade da autoimagem.
Há também a teoria de que o TPN é um problema de autorregulação, em que
as características do transtorno não são consideradas problemáticas pelos indivíduos,
mas são elementos essenciais com a finalidade de minimizar a raiva e reações
defensivas vergonhosas.
Prevalência por Cultura, Gênero e Idade:
A pesquisa Wave 2 National Epidemiological Survey on Alcohol and Related
Conditions concluiu que a prevalência de TPN ao longo da vida é de 6,2%, e os
homens apresentam taxas ligeiramente mais elevadas que as mulheres (homens:
7,7%; mulheres: 4,8%).
O TPN acomete mais frequentemente homens e mulheres afro-americanos,
mulheres hispânicas, adultos jovens e adultos separados, divorciados, viúvos ou
celibatário. No que diz respeito aos homens, descobriu-se que há uma associação
entre TPN e incapacidade mental. De um modo geral, o diagnóstico de TPN diminui
ao longo da vida, sendo que o declínio maior ocorre após os 29 anos de idade.
Prognóstico e curso
As pesquisas sugerem que o TPN possivelmente não seja crônico ao longo da
vida, considerando que esse tipo de transtorno é inversamente proporcional à idade.
Entretanto, foram também encontradas taxas baixas de declínio entre 30 a 44 anos e
45 a 65 anos de idade nos casos de TPN, sugerindo que, em alguns indivíduos, o
diagnóstico de personalidade pode persistir durante toda a vida.
Os indivíduos que atendem aos critérios para TPN podem ser altamente
funcionais e super-representados em determinados ambientes competitivos, como,
por exemplo, nas escolas militares e nas faculdades de medicina, sugerindo que esse
tipo de transtorno pode criar impactos profissionais e criativos, assim como na
ascensão social.
As discussões mais recentes tiveram como foco o relacionamento sociocultural
com tipos de personalidade narcisista. Mais especificamente, houve alguma troca de
informações sobre a funcionalidade relativa de ser autoconfiante, independente,

53
determinado, assim como de procurar atenção e ter foco em si mesmo. Todavia,
acredita-se que o narcisismo patológico seja distinto em suas implicações
interpessoais negativas.
Tratamento:
Em uma revisão de 2010 envolvendo estudos sobre opções de tratamento de
TPN, Dhawan e colaboradores confirmaram descobertas anteriores de que a literatura
sobre esse tópico é relativamente mínima. Os poucos estudos que foram acessados
consistem de estudos de casos de baixa qualidade ou de observações informais.
Existem vários obstáculos ao tratamento como função das características de
TPN. Os médicos possivelmente tenham dificuldades para estabelecer relações fortes
como resultado da volatilidade de seus pacientes.
Os indivíduos com TPN podem ser particularmente sensíveis às reprovações
percebidas de seus médicos e interromper prematuramente o tratamento caso se
sintam ameaçados. Para finalizar, a presença de transtornos comórbidos, como outros
tipos de personalidade do Grupo B ou abuso de substâncias, poderá complicar ainda
mais as opções de tratamento
Transtorno de Personalidade Histriônica
Prevalência e Comorbidade:
A prevalência do TPH é de 1% na população em geral, e não há diferenças
significativas entre os gêneros. Os principais fatores de risco para esse tipo de
transtorno são status socioeconômico baixo, divórcio, viuvez, separação ou indivíduos
que vivem em celibato.
Os índios americanos e os afro-americanos estão entre as etnias de maior risco
de TPH cuja prevalência é maior entre adultos jovens. Ao contrário dos transtornos de
personalidade evasiva, paranoide, antissocial, dependente e esquizoide, o TPH não é
um preditor de incapacitação com significância estatística.
De acordo com alguns relatos, o TPH tem comorbidade de até 33,6% com
o TPEI, o que não chega a surpreender por causa da semelhança entre os vários
critérios. A bulimia nervosa, mais que a anorexia nervosa, geralmente é comórbida
com os transtornos de personalidade do Grupo B.
Observou-se que algo em torno de 44% de uma amostragem de indivíduos com
bulimia tinham um transtorno comórbido do Grupo B.O transtorno de uso de
substâncias, excluindo o álcool e a cannabis sativa, tinha uma probabilidade sete

54
vezes maior de ocorrer em indivíduos com TPH, em comparação com indivíduos sem
TPH.
Diagnóstico Diferencial:
Embora o TPH tenha algumas características em comum com outros TPs, é
possível fazer a distinção entre TPH e outros tipos de transtorno com base nas
diferenças entre os respectivos traços típicos.
Mesmo que níveis elevados de comorbidade sugiram que uma grande
quantidade de indivíduos atenda aos critérios para TPH e TPEI, é extremamente
importante não confundir esses dois transtornos.
Apesar de o TPEI e o TPH se caracterizarem por mudanças rápidas nas
emoções voláteis, juntamente com comportamento manipulador e desejo de ser o
centro das atenções, os indivíduos com TPEI são exclusivos no sentido em que têm
relacionamentos instáveis, geralmente marcados por explosões de raiva, e têm a
tendência de apresentar comportamento impulsivo e autodestrutivo.
Os indivíduos com TPEI sentem uma imensa sensação de vazio e uma grande
dificuldade para definir uma identidade, que são traços menos comuns em indivíduos
com TPH.
Embora impulsividade, irresponsabilidade, comportamento sedutor e
manipulador e superficialidade sejam comuns nos TPHs e AsPD, em geral os
indivíduos com TPH não se envolvem em comportamentos antissociais.
As pessoas com TPH tendem a ser manipuladoras no esforço de conquistar a
atenção dos outros, ao passo que as pessoas com AsPD usam a manipulação para
conseguir poder ou riqueza. De maneira geral, as emoções são mais dramáticas e
exageradas no TPH em comparação com o AsPD.
Graus excessivos de dependência de outras pessoas e a extrema necessidade
de elogios e conselhos são comuns tanto no TPH como no TPN, embora os indivíduos
com TPN não apresentem as mesmas características emocionais exageradas e
teatrais, em comparação com os indivíduos com TPH.
Enquanto os indivíduos com TPH anseiam pela atenção de outras pessoas, os
indivíduos com TPN precisam de elogios porque se sentem superiores aos outros. Os
indivíduos com TPN têm mais propensão para exaltar a riqueza ou a posição social
de seus amigos, ao invés da qualidade de seus relacionamentos interpessoais, ao
passo que os indivíduos com TPH enfatizam o relacionamento com outras pessoas.

55
Embora sejam comuns em muitas pessoas, para atender aos critérios para
TPH, os traços histriônicos devem ser persistentes e inadequados.
Assim como em outros TPs, para atender aos critérios diagnósticos de TPH,
esses traços devem causar danos funcionais ou desconforto significativo aos
indivíduos.
Etiologia:
Assim como outros TPs, o TPH está correlacionado com baixo nível
educacional, maus-tratos na infância, incluindo abuso emocional,172 e cuidados
institucionais na infância. A depressão na infância também aumenta em três vezes o
risco de desenvolver TPH mais tarde.
Genética:
As características de TPH foram encontradas em 31% de casos em um estudo
norueguês sobre herdabilidade em gêmeos envolvendo TPs do Grupo B, enquanto
que um estudo mais antigo de gêmeos encontrou uma herdabilidade de 0,67%. Os
relatos indicam também que o TPH apresentou a taxa de herdabilidade mais elevada
de deficiências funcionais executivas correlacionadas com TPs
Neurobiologia:
Até o presente momento, não há estudos imagiológicos ou biológicos conhecidos com
foco no TPH.
Tratamento:
O tratamento de indivíduos com TPH pode se tornar um grande desafio,
considerando que esses pacientes provavelmente se apresentem aos médicos com
comportamento inapropriado para criar um ambiente de proximidade.
Essa população de pacientes geralmente se comporta de forma dramática ou
sedutora na esperança de receber respostas positivas e calorosas. Os pacientes com
TPH também poderão se comportar de uma forma excessivamente dramática em
relação aos sintomas, levando os médicos a crer que tenham baixa tolerância ao
estresse.
Transtornos de personalidade do Grupo C
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva:
Distinção Entre TPOC e TOC:
De acordo com o DSM-5, o TPOC pode ser distinguido de transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) de várias formas. Os indivíduos com TPOC não

56
apresentam os mesmos pensamentos intrusivos e persistentes ou os impulsos e
comportamentos repetitivos do TOC.
Ao invés de obsessões ou compulsões autênticas, eles exercem controle
compulsivo extremo no que diz respeito a fatores como perfeccionismo, rigidez,
teimosia e ordem.
Embora, anteriormente, acreditava-se haver alguma relação entre TOC e
TPOC, os estudos que examinaram a comorbidade entre os dois transtornos não
tinham nenhuma consistência. Ambos os diagnósticos poderão ser registrados se
forem atendidos os critérios para TOC e TPOC.
Prevalência e Comorbidade:
Um estudo realizado nos EUA, consistindo de entrevistas individuais com
43.093 adultos, constatou que a prevalência de TPOC ao longo da vida é de 7,8%,
com taxas semelhantes entre homens e mulheres. O diagnóstico é menos comum
entre homens afro-americanos, nativos americanos, hispânicos e habitantes das ilhas
do Pacífico, assim como entre homens e mulheres com renda acima de U$ 70 mil por
ano.
As mulheres separadas, divorciadas ou viúvas têm maior probabilidade de ter
TPOC em comparação com mulheres casadas ou mulheres que vivem com
parceiros.197As mulheres sem diploma de curso médio têm grande probabilidade de ter
TPOC, sendo que, entre os homens, a probabilidade de um diagnóstico de TPOC é
inversamente proporcional ao número de anos de educação.
A incidência de TPOC ao longo da vida está significativamente associada a
ambos os TPs em homens e mulheres. A prevalência de TPOC é maior entre
indivíduos com transtorno bipolar II (38,9%), sendo que as taxas de agorafobia
comórbida e de fobia social é de 38,7 e 32,9%, respectivamente.
Os relatos indicam que 23,7% de indivíduos com TPOC têm transtorno de
ansiedade comórbido; as taxas de comorbidade para TPOC e os transtornos de uso
de substâncias e de humor também são muito elevadas A relação entre TOC e TPOC
ainda não chegou a ser totalmente esclarecida.
Um estudo constatou que quase um terço de suas amostragens de indivíduos
com TOC atendia aos critérios para TPOC, ao passo que outro estudo concluiu que
as taxas de incidência de TPOC não eram significativamente mais elevadas entre
indivíduos com TOC, em comparação com indivíduos com transtornos do Eixo II.

57
Em comparação com os homens, as mulheres com TPOC tem uma
probabilidade muito maior de ter algum TP comórbido, embora a prevalência geral
desse tipo de transtorno seja de 33,9%. A incidência de TPOC é mais elevada em
indivíduos com TPD, TPH e TP esquizoide.
Etiologia:
Alguns especialistas sugerem que os fatores ambientais desempenham papel
importante na etiologia de TPOC. Com frequência, os pais de indivíduos com TPOC
aplicam regras estritas e ações disciplinares rígidas para qualquer tipo de falha, para
atender às expectativas ou por causa de comportamento inapropriado.
Um estudo concluiu que taxas elevadas de incidência de TPOC foram
encontradas em indivíduos que tinham sido perfeccionistas na infância e cujos pais
nem sempre transmitiam sentimentos de amor, carinho ou apoio. A atenção emocional
como um todo possivelmente tenha sido mínima e os pais talvez tenham enfatizado a
importância de se submeter aos adultos.
Quando eram crianças, esses indivíduos não mantinham ligações saudáveis
com seus cuidadores, não se desenvolveram sob o ponto de vista emocional e
evitaram punição esforçando-se para seguir os padrões definidos pelos pais. O
esforço para evitar sentimentos de culpa e vergonha, associado ao fato de ficar aquém
do padrão de perfeccionismo, leva os indivíduos com TPOC a focar e se envolver em
detalhes minuciosos.
Genética:
Muito pouco se sabe sobre a predisposição biológica para TPOC. Um estudo
de gêmeos registrou uma herdabilidade de 0,77 para TPOC, que foi semelhante à
taxa de herdabilidade para TOC. Um estudo posterior encontrou uma influência
genética moderada sobre o TPOC e sugeriu que a familiaridade desse transtorno
poderá ser mais bem explicada apenas por fatores genéticos do que pelo
compartilhamento com fatores ambientais.
Um estudo utilizou métodos genéticos comportamentais para investigar a
relação etiológica entre sintomas obsessivos compulsivos e traços de
personalidade. Os sintomas obsessivos compulsivos e os traços da personalidade
obsessivo-compulsiva estavam etiologicamente relacionados por um fator genético
muito importante nos aspectos negativos da emoção e do desconforto. No entanto,

58
esse fator genético é considerado excessivamente amplo e desempenha algum papel
em tipos diferentes de psicopatologia.

Neurobiologia:

Um dos estudos sobre o tema investigou a neuroquímica em homens


com TPOC e chegou à conclusão de que havia uma correlação negativa entre os
critérios para TPOC e a resposta à prolactina e à fenfluramina, um marcador da
disfunção sorotoninérgica. As respostas da prolactina foram significativamente
bloqueadas nos indivíduos com TPOC em comparação com outros pacientes com TP
e controles saudáveis.
Tratamento:
Embora não exista nenhum estudo direto sobre tratamento farmacológico
de TPOC, alguns estudos sobre TOC produziram evidências indicando que os traços
de personalidade obsessivo-compulsiva possivelmente respondam a determinados
tipos de ISRSs.
Um estudo concluiu que pacientes pediátricos com traços de TPOC, tais como
preocupação com limpeza excessiva e perfeccionismo, respondiam satisfatoriamente
à paroxetina, um ISRS que melhora também os sintomas de TOC em pacientes
jovens.
Outro estudo descobriu que o tratamento com os SRSs sertralina ou citalopram
por 24 semanas em pacientes com transtorno depressivo maior e patologia de
personalidade normalizou muitos traços de personalidade comuns nos casos de
TPOC, juntamente com outros TPs.
Volavka e colaboradores constataram que os efeitos da clomipramina, um
antidepressivo tricíclico, foram superiores aos da imipramina para avaliar a gravidade
das classificações em suas amostragens de pacientes com TOC no Self-Rating
Obsessive-Compulsive Personality Inventory.
A clomipramina também foi considerada superior ao alprazolam em um estudo
realizado por Stein e colaboradores, levando em consideração que os resultados de
um inventário de autoclassificação de personalidade obsessivo-compulsiva foram
bem melhores com clomipramina.
Há uma grande escassez de evidências empíricas de tratamentos psicológicos
eficazes para TPOC, embora tenham sido sugeridas inúmeras formas de psicoterapia

59
para tratamento desse tipo de transtorno. A TCC foi indicada para uso em pacientes
com TPOC porque está estruturada e orientada para o problema e não exige grandes
quantidades de expressão emocional
A elaboração de uma lista de metas prioritárias por pacientes e terapeutas
ajuda as pessoas com TPOC a trabalhar produtivamente, possibilitando o início nas
mudanças de esquemas inadequados com a exploração das raízes das crenças dos
pacientes com TPOC de que nunca serão suficientemente bons e de que devem
sempre se esforçar para melhorar.
Exposição e prevenção de respostas (EX/RP), uma forma de terapia de
exposição durante a qual os indivíduos são expostos a situações que induzem o
desconforto obsessivo e, a seguir, são orientados a se abster de responder com
comportamentos compulsivos, geralmente é um tratamento eficaz para TOC.
Entretanto, Pinto e colaboradores concluíram que resultados do método EX/RP
foram piores em pacientes com TOC e TPOC comórbido e, além disso, constataram
que a gravidade do TPOC era preditora de piores resultados na aplicação do método
EX/RP. O perfeccionismo foi identificado como a única característica do TPOC que
permitia prever o resultado pior do tratamento.
A terapia de grupo, embora provavelmente seja um grande desafio para
indivíduos com TPOC devido à tendência de evitar a expressão de emoções e à
necessidade de manter o controle sobre a situação, poderá se tornar uma experiência
positiva.
Yalom observou que os dois principais indicadores de predisposição para
terapia de grupo são nível de controle e capacidade de empatia dos indivíduos com
TPOC.Quanto menor a necessidade de monopolizar uma determinada situação e
quanto maior for a capacidade de empatia, melhor será a condição dos indivíduos
para participar da terapia de grupo.
Alguns especialistas sugerem que determinadas intervenções mais curtas
talvez não sejam adequadas para pessoas com TPOC, mas que a terapia
psicodinâmica de longo prazo é desestruturada e introspectiva. As terapias
psicodinâmicas de curto prazo como foco em temas e metas específicas
provavelmente sejam uma ótima solução para adequar a terapia psicodinâmica aos
clientes de TPOC.

60
Transtorno de Personalidade Dependente
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Pode ser muito difícil fazer distinção entre vários transtornos do Eixo II e TPD.
O TPEI e o TPD se caracterizam pelo receio de abandono, embora os indivíduos com
TPEI tenham reações furiosas e sintam uma sensação de vazio; no caso de TPD, as
pessoas se tornam submissas como forma de manter os relacionamentos.
Tanto no TPD como no AvPD, as pessoas têm forte necessidade de
reafirmação, sensibilidade extrema às críticas e sensação de ineficiência. Entretanto,
o diagnóstico de AvPD sugere que os pacientes reagem a esses sentimentos
afastando-se das outras pessoas, ao invés de procurar manter os relacionamentos,
como nos casos de TPD.
Assim como no TPH, as pessoas com TPD são muito apegadas e exigem
aprovação, embora tenham menor probabilidade de se envolver em exibições
extravagantes em busca de atenção. Com frequência, o TPD é comórbido com
transtornos do Eixo I, como os transtornos alimentar, de ansiedade e de somatização.
Etiologia:
O argumento evolutivo para TPD defende a tese de que temperamentos
aterradores, introspectivos e tristonhos na infância poderão gerar estilos parentais
extremos que, por sua vez, impedem o desenvolvimento de comportamentos
estratégicos de sobrevivência independentes, tais como determinação, solução de
problemas e tomada de decisões.
Levando-se em consideração que a dependência de outras pessoas é maior,
os adolescentes altamente dependentes desenvolvem poucas habilidades
autônomas, levando as outras pessoas a concordar com sua autoavaliação de inépcia
e incapacidade. Da mesma forma, a teoria de aprendizado social pressupõe que os
traços dependentes são adquiridos através da aprendizagem e da experiência.
Uma abordagem cognitiva afirma que a dependência é uma função das
distorções do pensamento que leva os indivíduos a se considerarem protegidos ou
totalmente solitários, sem espaço para algum grau intermediário. Existem poucos
estudos sobre as bases biológicas do TPD. A herdabilidade do TPD é de 0,66, com
contribuição documentada de fatores ambientais.

61
Prevalência por Cultura, Gênero e Idade:
A prevalência nacional de TPD varia entre 0,1 e 0,5% da população, sendo
mais comum em mulheres (0,61%) do que em homens (0,37%). Sob o ponto de vista
clínico, embora as taxas de prevalência sejam mais baixas, o TPD foi mencionado
entre os TPs documentados com mais frequência nos ambientes de saúde mental,
sugerindo que os traços dependentes estão associados aos tipos de comportamento
que mais procuram tratamento.
Ao fazer o diagnóstico de TPD, é fundamental levar em conta fatores culturais
que possam estimular a dependência entre certas populações. Por exemplo, em
algumas culturas é totalmente aceitável que as crianças vivam com os pais durante o
período dos 20 anos e que tomem suas principais decisões a partir daquele ponto.
O diagnóstico somente poderá ser aplicado a partir do momento em que
ocorrerem comportamentos extremos, irreais e além das normas de uma determinada
sociedade ou cultura.
Prognóstico e Curso:
De um lado, os médicos consideram os indivíduos com TPD de baixo risco e
fáceis de tratar por causa da ânsia de agradar, introspecção acentuada em relação
aos outros TPs, tendência para internalizar, e respeito às autoridades. Entretanto,
estão surgindo novas evidências sugerindo que os resultados negativos estão
associados a níveis elevados de traços dependentes.
Por exemplo, os indivíduos com TPD correm grande risco de suicídio,
parassuicídio e perpetração, tolerância ou vitimização de um parceiro e/ou abuso
infantil. Há também o risco comprovado de aumento de enfermidades físicas, sendo
que o custo do tratamento de algumas delas é extremamente elevado (por exemplo,
doença cardíaca, câncer). Um estudo documentou uma associação significativa entre
TPD e recebimento de benefícios por incapacitação.
Tratamento:
Os estudos envolvendo tratamento de TPD têm como foco as abordagens
psicoterapêuticas. Os pesquisadores que estudaram esse transtorno afirmam que é
necessário determinar se a dependência é primária (com origem na infância ou na
adolescência e parte de um transtorno primário de personalidade) ou se é secundária
a algum estressor ou evento que tenha ocorrido mais tarde.

62
As abordagens terapêuticas recomendam uma estrutura de separação gradual,
estimulando a autoestima do paciente e ajudando-o a se adaptar e a desenvolver
ferramentas, agir e se superar fora do contexto de codependência.
De um modo geral, os pacientes com TPs, quando são observados em
ambientes de atendimento primário, são considerados “problemáticos” ou “difíceis”.
Há uma vasta literatura sobre esse fenômeno, considerando que esses pacientes
geralmente despertam reações fortes dos médicos, de enfermeiras e das equipes
clínicas e hospitalares.
Os relatos indicam que esses pacientes apresentam piores resultados nos
tratamentos devido a uma grande variedade de causas possíveis, incluindo dificuldade
de comunicar ou compreender instruções, desconfiança do médico, falta de adesão
aos medicamentos e consultas, resistência a encaminhamentos e causas estimuladas
pelos médicos, tais como esgotamento e contratransferência (reação que o paciente
desperta no médico). As pessoas com TP têm expectativa de vida mais curta.
Logo, é extremamente importante que os médicos não psiquiátricos conheçam
as características ou TPs que possam contribuir para os maus resultados dos
tratamentos ou que se coloquem como barreira para o vínculo terapêutico. O ideal é
que o primeiro passo seja manter um diálogo aberto e assegurar que o paciente
permaneça ligado ao tratamento.
Apesar das limitações das avaliações de 15 minutos, os profissionais de
atendimento primário poderão obter quadros completos, determinar como uma pessoa
está se sentindo naquele momento, priorizar os assuntos que são mais preocupantes
para o paciente naquele momento, questionar sobre competências e demonstrar
compreensão empática.
Os médicos podem também conseguir alguns benefícios ao aplicar técnicas
modificadas de entrevista motivacional, geralmente aplicadas no tratamento de
pacientes com transtornos de uso de substâncias.
Além disso, é fundamental estabelecer as bases para a possibilidade de
encaminhamento psiquiátrico, em que o paciente poderá passar por uma avaliação
completa para verificar a eventual presença de transtornos psiquiátricos subjacentes.

63
Embora os benefícios da farmacoterapia no tratamento de TPs tenham sido
discutidos neste texto, há o suporte igualmente forte na literatura de pesquisas em
favor do uso de psicoterapias (por exemplo, terapia comportamental dialética [TCD]
para personalidade emocionalmente instável).
Mesmo que os internistas não façam entrevistas motivacionais ou terapia
cognitiva, o aprendizado e a aplicação dessas modalidades podem ajudar os médicos
a determinar os limiares e fronteiras enquanto exploram a (s) resistência (s) dos
pacientes e o uso de defesas pouco saudáveis (como dividir a equipe em clínicas ou
unidades) e a ter consciência de preconceitos e emoções que possam ser
despertados pelos pacientes.
Entretanto, em última análise, os aspectos mais importantes de uma avaliação
são a segurança e a determinação dos pacientes sobre a necessidade de
encaminhamento urgente para um psiquiatra ou departamento de emergências para
avaliação e tratamento de sintomas psiquiátricos que tenham agravado ou de
qualquer preocupação com o perigo para outras pessoas.

5 NOTA HISTÓRICA SOBRE AS PERTURBAÇÕES DE PERSONALIDADE NO


DSM

As perturbações de personalidade foram descritas pela primeira vez numa


publicação oficial, enquanto entidades diagnósticas distintas, na primeira edição do
DSM, em 1952, sendo definidas como defeitos no desenvolvimento ou tendências
patológicas a nível da estrutura da personalidade e subdivididas em três grupos:
perturbações de padrão de personalidade, perturbações de traço de personalidade e
perturbações de personalidade sociopática, secção que incluía diagnósticos de desvio
sexual e abuso de substâncias. Cada um dos grupos referidos continha quatro
categorias diagnósticas.
As principais críticas dirigidas a este sistema de classificação inicial referiam a
ausência de critérios essenciais de diagnóstico, bem como a ausência de suporte
empírico.

64
A descrição geral das perturbações de personalidade no DSM-II, publicado em
1968, apresentou poucas mudanças relativamente à publicação anterior,
acrescentando apenas que estas patologias são frequentemente identificáveis na
adolescência ou mesmo mais cedo.
Neste volume eram consagradas 10 perturbações de personalidade
específicas, bem como as categorias de diagnóstico “Outras perturbações de
personalidade especificadas” e “Perturbação de personalidade não especificada”.
A publicação da 3ª edição do DSM, em 1980, introduziu o sistema multiaxial de
organização da psicopatologia, estando as perturbações de personalidade incluídas
no Eixo II, considerando-as entidades nosológicas distintas dos principais síndromas
clínicos em Psiquiatria, podendo coexistir com estes mesmos.
A definição geral de perturbações de personalidade clarificou a distinção entre
traços e perturbações de personalidade, enfatizando a necessidade de haver
inflexibilidade, inadaptação e interferência com o funcionamento do indivíduo para que
pudesse ser aplicado o diagnóstico de perturbação.
Este volume fornecia uma descrição mais completa de cada uma destas
patologias, para as quais estabelecia pela primeira vez critérios de diagnóstico
politéticos e definia 11 diagnósticos específicos, organizados em 3 grupos ou
“clusters”, bem como uma categoria residual reservada para perturbações de
personalidade atípicas, mistas ou outras (Ver tabela 1, pág.26).
Estas alterações traduziram-se numa melhoria substancial da validade e
fiabilidade dos diagnósticos de patologia da personalidade.
A versão revista do DSM-III, publicada em 1987, foi pautada por maior
estabilidade na secção referente às perturbações de personalidade, por comparação
com edições anteriores. Para além de algumas mudanças de nomenclatura, incluindo
a atribuição das letras A B e C aos diferentes “clusters/
aglomerados”, foram também efetuadas alterações a determinados critérios de
diagnóstico, baseadas na literatura e pesquisa empírica disponíveis até então, com
vista a obter maior objetividade e validade científica.
Dois novos diagnósticos, as perturbações de personalidade sádica e
autodestrutiva, para os quais não havia suporte empírico suficiente, foram incluídos
no Apêndice A, tornando-se assim alvos para investigação futura no sentido de
esclarecer a sua validade e utilidade clínica.

65
No DSM-IV, publicado em 1994, a definição geral de perturbações de
personalidade foi alargada, sendo as condições necessárias para diagnosticar
estas perturbações apresentadas sob a forma dos seguintes critérios de
diagnóstico gerais:
 A -Padrão duradouro de experiência interior e comportamento
marcadamente desviado do que seria expectável dentro da cultura do
indivíduo, em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição,
afetividade, funcionamento interpessoal e controlo de impulsos;
 B - Inflexibilidade deste padrão, que é global, manifestando-se ao longo
de um largo espectro de situações pessoais e sociais;
 C - Sofrimento clinicamente significativo ou deficiência a nível social,
ocupacional ou noutras áreas importantes de funcionamento, atribuível
a este padrão;
 D - Estabilidade, longa duração e começo na adolescência ou início da
idade adulta;
 E - O padrão não é melhor explicado como sendo manifestação ou
consequência de outra perturbação mental;
 F - O padrão não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância ou a uma condição médica geral.
Esta publicação definia apenas 10 diagnósticos específicos de perturbações de
personalidade no Eixo II (Ver tabela 1, pág.26).
Tendo a perturbação de personalidade passivo-agressiva sido transferida para
o Apêndice B com a nova designação de perturbação de personalidade negativista,
por não cumprir requisitos de validade e utilidade clínica.
O Apêndice B contou ainda com a inclusão da perturbação de personalidade
depressiva. As perturbações de personalidade sádica e autodestrutiva foram
excluídas desta publicação.
As restantes perturbações de personalidade mantiveram-se conceptualmente
idênticas às suas versões na publicação anterior, não obstante a inclusão de maiores
quantidades de informação empírica relativa a cada categoria diagnóstica, bem como
alterações aos critérios de diagnóstico.
É também notável a inclusão, na nota introdutória da secção referente à
patologia da personalidade, de uma referência à possibilidade de se conceptualizar a

66
personalidade de um ponto de vista dimensional, descrevendo brevemente alguns dos
modelos mais importantes.
Da revisão do DSM-IV, publicada em 2000, resultaram apenas alterações
pontuais ao texto de alguns dos diagnósticos específicos de perturbações de
personalidade, bem como uma atualização da nota referente aos modelos
dimensionais.

5.1 Modelos categoriais e dimensionais de patologia da personalidade

Todas as edições do DSM publicadas até agora utilizaram modelos categoriais


de classificação da patologia da personalidade.
Um sistema categorial é aquele cujos componentes constituem categorias
distintas, independentes. O exemplo paradigmático de perspectiva categórica da
patologia da personalidade assume que cada perturbação de personalidade é uma
entidade clínica própria, distinta da personalidade normal, bem como dos restantes
diagnósticos de perturbação de personalidade.
Os sistemas categoriais apresentam certas vantagens que justificam a sua
utilização. São de fácil utilização, simplificando determinados processos de decisão
por parte dos profissionais de saúde.
Frequentemente a tomada de decisões num contexto clínico é um processo
dicotómico, surgindo questões como “tratar ou não tratar? ” E “internar ou não
internar? ”. Nestas situações, a existência de uma distinção clara entre patologia e a
sua ausência é vantajosa.
Também tem sido destacado o fato de facilitarem a comunicação e
conceptualização na área da patologia da personalidade, pois cada categoria
diagnóstica engloba uma grande quantidade de informação facilmente transmissível,
relativa às principais características, condições associadas e opções de tratamento.
Apesar das vantagens referidas, esta bem documentado o descontentamento
geral da comunidade psiquiátrica em relação ao modelo categorial consagrado no
DSM-IV-TR e edições prévias, tendo sido expressa por diversos autores a
necessidade de estudar a possível adaptação de um modelo dimensional.

67
Algumas das principais críticas endereçadas a este sistema são:
 Comorbilidade excessiva entre perturbações de personalidade;
 Arbitrariedade na distinção entre personalidade normal, traços de
personalidade e perturbações de personalidade, nomeadamente através
da ausência de justificação empírica para o número de critérios
necessário para estabelecer um diagnóstico;
 Falta de clareza na relação entre a patologia da personalidade e
patologia pertencente ao Eixo I;
 Ausência de utilidade clínica confirmada empiricamente;
 Falta de especificidade e sensibilidade;
 Instabilidade temporal;
 Baixa validade convergente;
 Cobertura insuficiente do espectro de patologia da personalidade, sendo
salientado por vários autores o facto de o diagnóstico mais utilizado na
prática clínica, de entre os vários definidos pelo DSM-IV-TR, ser o de
perturbação de personalidade não especificada.
Contrariamente aos modelos categoriais, os modelos dimensionais implicam
variação ao longo de um contínuo. Não existe apenas uma forma dimensional de
conceber a patologia da personalidade.
Spitzer et al. salientaram que este tipo de modelo pode ser centrado em
síndromes, tal como o sistema categorial usado no DSM, ou ter como unidade-base
traços de personalidade.
De fato, o descontentamento geral com o sistema de classificação consagrado
pelo DSM levou à elaboração de diversos modelos dimensionais, existindo pelo
menos 18 propostas alternativas em 2005.
Os modelos dimensionais são caracterizados por maior fiabilidade entre
diferentes avaliadores e através do tempo, permitem explicar a heterogeneidade de
sintomas e ausência de distinções claras entre diferentes categorias diagnósticas,
contemplam sintomas e traços de personalidade com interesse clínico, mesmo que o
indivíduo se encontre abaixo do limiar de diagnóstico estipulado, capturando melhor a
complexidade da personalidade, permitem variar os limiares de diagnóstico de acordo
com especificidades contextuais, culturais e individuais e permitem uma melhor
identificação de alvos terapêuticos específicos.

68
Uma crítica frequentemente invocada refere-se à maior dificuldade subjacente
à utilização de modelos dimensionais, em virtude de estes requererem uma avaliação
mais completa da personalidade de cada indivíduo.
Trull e Durrett postularam uma possível solução para este problema, ao
destacar que os sistemas dimensionais são passíveis de ser convertidos em sistemas
categoriais conforme a necessidade do utilizador, desde que sejam estabelecidos
pontos de corte adequados, não sendo o inverso possível.
De acordo com a mais completa revisão realizada acerca deste assunto,
as alternativas dimensionais para a classificação da patologia da personalidade
podem ser subdivididas em três grupos principais:
 Manter ou adaptar os diagnósticos de perturbações de personalidade do
DSM-IV-TR, avaliando ao longo de escalas dimensionais a presença e
severidade de cada sintoma, ou, como alternativa, a correspondência
entre o indivíduo e uma descrição prototípica de cada perturbação;
 Identificar os traços de personalidade subjacentes a cada perturbação
de personalidade e avaliar numa escala dimensional o nível de
correspondência entre o indivíduo e cada traço de personalidade;
 Utilizar modelos baseados em traços de personalidade, desenvolvidos
independentemente da nomenclatura diagnóstica pré-existente.
O modelo mais frequentemente destacado dentro do primeiro grupo é o
ShedlerWesten Assessment Procedure – Procedimento de avaliação de
ShedlerWesten (SWAP), que se baseia em correspondência com protótipos de cada
perturbação.
O modelo mais frequentemente destacado dentro do primeiro grupo é o
Procedimento de Avaliação ShedlerWesten – Shedler-Westen Procedure (SWAP),
que se baseia em correspondência com protótipos de cada perturbação.
Dentro do segundo grupo, o Dimensional Assessment off Personality
Pathology- Avaliação da patologia da personalidade - Basic Questionnaire/ básico
questionário - Avaliação da Personalidade Patologia - Questionário Básico (DAPP-
BQ) de Livesley, com 18 dimensões e o Schedule for Nonadaptive and Adaptive
Personality - Cronograma para personalidade não adaptativa e adaptativa (SNAP) de
Clark são geralmente considerados os mais relevantes.

69
Por último, o Five- Factor - Modelo de Cinco Fatores (FFM) e o modelo de 7
fatores de Cloninger são os mais populares e mais importantes modelos dentro do
terceiro grupo.
Cada um destes modelos é complexo, e a sua caracterização individual escapa
ao âmbito desta revisão. Uma descrição sumária de cada um pode ser encontrada na
revisão supracitada, realizada por Trull e Durrett.
No entanto, é pertinente destacar um destes modelos, o FFM modelo de cinco
fatores, em virtude de ser o mais extensamente estudado e um dos mais populares,
tendo merecido considerável interesse científico e apresentando uma forte
fundamentação empírica
O FFM é um modelo que foi desenvolvido com o propósito de encontrar e
sistematizar as principais dimensões e traços que constituem a estrutura normal da
personalidade. Este modelo está organizado segundo uma estrutura hierárquica
composta por 5 domínios de ordem superior, cada um contendo 6 facetas de ordem
inferior. Na aplicação deste modelo, é avaliada a correspondência entre a
personalidade do indivíduo e cada uma das 30 facetas.
Os 5 domínios, que constituem dimensões bipolares, são neuroticismo por
oposição a estabilidade emocional, extroversão por oposição a introversão, abertura
a experiências por oposição a afastamento, consensualidade por oposição a
antagonismo e conscienciosidade por oposição a negligência.
Uma vantagem do FFM relativamente a outros modelos dimensionais é o facto
de integrar aspectos pertencentes tanto à estrutura da personalidade normal, como
anormal, num único modelo.
Outros aspectos positivos deste modelo incluem estabilidade entre diferentes
populações e culturas, bem como a existência de evidência hereditária e biológica que
suporta os seus domínios e facetas.
Luyten e Blatt destacaram ainda o facto de apresentar boa correspondência
com outros modelos de personalidade e de ter uma base multivariada, combinando
elementos derivados da teoria e da investigação empírica.
No entanto, um potencial desafio à sua utilização prende-se com a ambiguidade
inerente a cada faceta deste modelo, quando utilizada fora do contexto de uma
categoria de diagnóstico, tal como foi destacado por Rottman et al.

70
Ao comparar os diferentes modelos dimensionais, salientam-se mais
semelhanças do que diferenças, levantando a hipótese de uma eventual integração
destes modelos.
Existe uma sobreposição de dimensões e conceitos, que assumem
designações diferentes de modelo para modelo, havendo algum consenso
relativamente a quatro dimensões da personalidade:
 Neuroticismo/afetividade negativa/desregulação emocional,
 Extroversão/emocionalidade positiva,
 Antagonismo/comportamento anti-social e;
 Contenção/compulsividade/conscienciosidade. Uma quinta dimensão,
não tão consensual, é a receptividade/perturbação cognitivo-perceptiva
 Níveis de Funcionamento da Personalidade (Critério A)

6 AS ABORDAGENS COMPORTAMENTAL E COGNITIVA DA


PERSONALIDADE

6.1 Teoria de personalidade de aaron beck

No âmbito da Terapia Cognitiva busca-se entender a relação do que chamamos


de personalidade com a adaptação do indivíduo ao meio. Nesse sentido, o
entendimento da personalidade não pode prescindir das teorias sobre herança
filogenética.
Obviamente, assim como ocorreu com todas as espécies, as estratégias que
favoreceram a sobrevivência e a reprodução foram mantidas pela seleção natural.
Tais estratégias, pensando agora na espécie humana, contribuíram para que nós
chegássemos até aqui, que tivéssemos um domínio razoável da natureza, podendo
manipulá-la, até certa medida, a nosso favor. O fato é que estratégias que
favoreceram a sobrevivência e a reprodução devem estar na base do que chamamos
personalidade.

A discussão sobre personalidade dentro da Teoria Cognitiva avança desde


estratégias baseadas na evolução, até uma consideração de como o
processamento da informação, incluindo processos afetivos, antecede a
operação destas estratégias (Beck & Freeman, 1993 apud Bernardo Pablo
2010).

71
Uma vez que a demanda ambiental surja, o indivíduo avalia as necessidades
específicas para lidar com tal demanda e automaticamente aciona uma estratégia que
pode ou não ser adaptativa ao contexto.
Para Beck, Shaw, Rush e Emery (2005) a maneira como é avaliada uma
situação depende, pelo menos em parte, das crenças relevantes subjacentes, as
quais estão integradas em estruturas mais ou menos estáveis, denominadas
“esquemas”, que selecionam e sintetizam informações.
A sequência psicológica progride, pois, da avaliação para a estimulação afetiva
e motivacional e, finalmente, para a seleção e implementação da estratégia relevante.
A abordagem Cognitiva considera os esquemas como sendo as unidades
fundamentais da personalidade.
E a define como uma organização relativamente estável, composta de sistemas
e moldes. Sistemas de estruturas (esquemas) interconectadas respondem pela
sequência que se estende desde a recepção do estímulo até o ponto final da resposta
comportamental.
Segundo Beck et. al (2005) traços de personalidade identificados por adjetivos
tais como “dependente”, “isolado”, “arrogante” ou “extrovertido” podem ser
conceitualizados como sendo a expressão manifesta dessas estruturas subjacentes.
Por sua vez, os padrões comportamentais que atribuímos aos traços (honesto, tímido,
comunicativo), representam as estratégias interpessoais desenvolvidas a partir da
interação entre padrões genéticos e o ambiente.
Todos os perfis de personalidade teriam sua raiz na história evolutiva de nossa
espécie que, assim como todas as outras, sofreram os efeitos da seleção natural,
permanecendo no ambiente os representantes de cada uma delas que fossem mais
aptos a se manter vivos e reproduzir. O que chamamos de perfis de personalidade
então, são o produto de estratégias mais eficazes que favoreceram a evolução da
espécie humana (Beck & Freeman, 1993).
O comportamento dramático que acaba por chamar a atenção na
personalidade histriônica, pode ter suas raízes em ritos de exibição em animais não-
humanos; o anti-social, no comportamento predatório, e o dependente no
comportamento de apego observado em todo o reino animal. (Beck & Freeman, 1993).
Todos os outros perfis têm correspondência em comportamentos que foram e muitas
vezes ainda são extremamente importantes para a adaptação do indivíduo.

72
Para Beck et al. (2005) embora os organismos não tenham consciência do
objetivo último dessas estratégias biológicas, eles a têm dos estados subjetivos que
refletem seu modo de operação: fome, medo, estimulação sexual e recompensas ou
punições. Todas elas orientadas para garantir a sobrevivência e a reprodução, ou
seja, contribuindo para a adaptação do organismo.

6.2 A abordagem cognitiva dos transtornos de personalidade

Partindo da ideia de que os perfis de personalidade são resultado de


estratégias que foram importantes para a adaptação da espécie ao ambiente, resta
responder como surgem os transtornos da personalidade. Estratégias que
favoreceram a adaptação do indivíduo são também a base para Psicopatologias. Mais
precisamente, neste caso, de transtornos da personalidade.
Uma vez que os esquemas, essas estruturas que estariam na base da
personalidade de cada um de nós, têm características estruturais como amplitude
(estreitos ou amplos), flexibilidade ou rigidez (capacidade de modificação), e
densidade (destaque na organização cognitiva) e valência (grau em que são
energizados), pode-se afirmar que os esquemas nos transtornos de personalidade,
seriam amplos, rígidos, densos e hipervalentes. Uma vez hipervalentes, os esquemas
são facilmente ativados, mesmo que o estímulo seja inócuo
Esses esquemas inibem outros esquemas mais adaptativos ou mais
apropriados e introduzem um viés sistemático no processamento da informação (Beck
& Davis 2005). Apesar da semelhança entre os esquemas dos transtornos de
personalidade e os das síndromes sintomáticas, os primeiros operam sobre o
processamento de informação em uma base mais contínua.
Um esquema no transtorno de personalidade será ativado quase sempre e será
parte do processamento da informação, normal e cotidiano, do indivíduo.
A partir de semelhanças descritivas, os transtornos de personalidade são
divididos em três grupos. O grupo A compreende os transtornos da Personalidade
Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica.
No grupo B estão os transtornos Anti-Social, Borderline, Histriônico e
Narcisista. Por fim, o grupo C compreende os transtornos da Personalidade Esquiva,
Dependente e Obsessivo-compulsiva (APA, 2002).

73
Segundo o DSM IV-TR (APA, 2002) o traço de personalidade é um padrão
persistente de perceber, relacionar-se com e pensar sobre o ambiente e sobre si
mesmo, que se manifesta em vários contextos sociais e pessoais. Esses traços,
quando inflexíveis e desadaptativos, causam mal-estar subjetivo e prejuízo funcional
significativo, caracterizando assim um transtorno de personalidade.

6.3 Os transtornos de personalidade e as síndromes sintomáticas

Os pacientes com transtornos de personalidade (TP) estão entre os mais


desafiantes para os clínicos. Geralmente esses pacientes causam muitos problemas
e têm muitos prejuízos familiares, acadêmicos e profissionais.
Estima-se que de 30 a 50% dos pacientes ambulatoriais apresentam algum
transtorno de personalidade. Outros 39% dos pacientes que procuravam uma clínica
psiquiátrica privada de forma ambulatorial tinham um TP (Caballo, 2007).
Segundo Johnson (1999) ter um transtorno de personalidade durante a
adolescência dobra o risco de padecer de problemas de ansiedade, transtornos de
humor, comportamentos autolesivos e transtornos de consumo de substâncias
durante os primeiros anos da idade adulta.
De acordo com Caballo (2007) muitos pacientes que são tratados por um
transtorno do Eixo I padecem de transtornos de personalidade co-mórbidos. Os
transtornos do Eixo II já foram associados também a transtornos alimentares,
transtorno de somatização, esquizofrenia, transtornos bipolares, transtornos sexuais,
transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos dissociativos.
Ainda segunda Caballo (2008) o transtorno bipolar encontra-se muitas vezes
associado ao transtorno borderline e ao transtorno histriônico, enquanto que o
depressivo está mais ligado à personalidade esquiva e obsessiva-compulsiva. Entre
os indivíduos com transtornos de ansiedade, predominam os transtornos da
personalidade esquiva, dependente, obsessivo compulsiva, esquizotípico e
paranóide.
Caballo (2008) afirma ainda que os pacientes com transtorno por abuso de
substâncias podem apresentar um TP, mais comumente o transtorno anti-social. E
que o TOC e a tricotilomania estão frequentemente associados ao transtorno da
personalidade obsessivo compulsiva.

74
Segundo Caballo (2008) a dor crônica também pode ser associada a
transtornos de personalidade, mais especificamente os transtornos do grupo
B (Anti-Social, Borderline, Histriônico e Narcisista) (Caballo 2008, apud
Bernardo Pablo).

Como se pode observar, os traços e transtornos de personalidade estão


frequentemente presentes nas queixas psiquiátricas, causando prejuízos
significativos aos pacientes que geralmente ignoram a presença do TP por julgar que
suas crenças, emoções e comportamentos rígidos representam apenas a sua
“maneira de ser” e não um problema.
Dessa maneira, é importantíssimo que a presença de um TP seja sempre
considerada na ocasião de uma avaliação psicológica ou psiquiátrica, para que o
tratamento possa se dar da melhor maneira possível.
A seguir, serão apresentados os transtornos de personalidade segundo o DSM-
IV-TR, bem como os seguintes transtornos de Ansiedade e Humor: transtorno de
Pânico Com e Sem Agorafobia, Fobia Social, transtorno obsessivo-compulsivo,
transtorno de ansiedade Generalizada, transtorno depressivo maior, transtorno
distímico e transtorno bipolar. Em seguida, são descritas as principais características
de cada desses transtornos dentro da abordagem Cognitiva e Cognitivo-
comportamental.

6.4 Abordagem comportamental

Considerado o fundador da abordagem denominada Behaviorista, John B.


Watson (1878-1958) conduziu seus estudos enfatizando o comportamento observável
e excluindo o uso da auto-observação ou introspecção.
A proposta de Watson de se utilizar métodos objetivos e o fim da especulação
a respeito do que ocorre dentro da pessoa, foi bem recebida no meio científico e ele
foi eleito presidente da American Psychological Association para o ano de 1915.
(Pervin & John, 2004).
Mas foi com B. F. Skinner (1904 – 1990) que o Behaviorismo ganhou ainda
mais notoriedade. Skinner interessou-se pelo comportamento animal e pelo seu
controle através da manipulação de recompensas e punições no ambiente.
Desenvolvia-se assim o condicionamento operante que é a forma de aprendizagem

75
relacionada com as alterações nas respostas emitidas como uma função de suas
consequências. (Glassman & Hadad, 2008).
Partindo da definição de condicionamento operante podemos perceber que o
termo Personalidade é visto pelos Behavioristas de maneira bem diferente das outras
abordagens. Explicações relacionadas a sintomas com causas subjacentes não são
necessárias.

Segundo Pervin e John, a patologia comportamental não passaria de um


padrão de respostas aprendidas de acordo com os mesmos princípios de
comportamento que todos os padrões de respostas, (Pervin e John 2004
apud Rosa Jona 2014).

Os comportamentalistas descartam termos como inconsciente ou mesmo


“personalidade doente”. Os indivíduos não estariam doentes, eles apenas não
estariam respondendo adequadamente aos estímulos.
Indivíduos socialmente inadequados, por exemplo, podem ter tido história de
reforçamento deficientes nas quais as habilidades sociais não se desenvolveram.
Dessa forma, as pessoas desenvolvem repertórios de comportamentos deficientes e
que outras pessoas chamam de “doentes” ou psicopatologias (Pervin & John, 2004).
Fica clara aqui a importância do ambiente e da aquisição ou não de repertório
e não de termos como pulsão, conflitos inconscientes ou auto-estima, na explicação
de determinados padrões comportamentais dos indivíduos, comumente chamados de
personalidade.
Sobre esse tema, Skinner (1974/2002) afirma que, para Funder (2001) esta
abordagem tem passado por uma evolução ao longo dos anos. A princípio, a intenção
era excluir da psicologia tudo aquilo que fosse subjetivo ou inobservável. O
comportamento era visto exclusivamente como uma função de contingências de
reforçamento impostas pelo ambiente.
Mediadores que não podem ser observados, tais como percepções, memórias,
pensamentos e traços, foram banidos da análise.
Esta visão não se sustentou ao longo das décadas: os analistas do
comportamento negligenciaram importantes fenômenos como a aprendizagem
vicária, e os teóricos da “aprendizagem social” ressaltam que, para um ser humano
(se não para um rato) é a própria crença sobre potenciais reforçamentos, e não o
reforçamento em si, que determina o comportamento (Funder, 2001).

76
6.5 Abordagem cognitiva do processamento de informações

Utilizando um computador como modelo, os psicólogos cognitivos da


personalidade estão interessados na maneira como as pessoas processam
(codificam, armazenam, recuperam) informações.
O interesse na maneira como as pessoas representam o mundo (objetos
físicos, situações, pessoas) concentra-se nas categorias que as pessoas
desenvolvem e na organização hierárquica dessas categorias. As categorias são
definidas por um padrão de características. Um protótipo representa um tipo ideal que
melhor exemplifica os conteúdos de uma categoria. (Rosch et al. 1976).
As pessoas definem scripts que são relevantes para certas situações ou
categorias de situações. Um script representa uma série ou padrão de
comportamentos considerados apropriados para a situação (Schank & Abelson,
1977).
Além disso, são desenvolvidos esquemas de self ou generalizações cognitivas
a respeito do self, que organizam e guiam informações relacionadas com o self. Esses
esquemas influenciam quais informações consideramos relevantes e o modo como
essas informações são organizadas e lembradas.
Uma vez desenvolvidos, os esquemas de self podem ser difíceis de mudar,
devido a uma tendência para informações consistentes com o self e devido a uma
tendência a evocar evidências que confirmem o self de outras pessoas. Ao invés de
um self único, temos uma família de selves, formada na maneira como agimos em
várias situações e nossos vários selves possíveis.

A relação entre o processamento de informações e o afeto e a motivação é


ilustradas pelos conceitos de selves possíveis, guias do self (padrões que a
pessoa deve cumprir), e por pesquisas sobre motivos de auto verificação e
auto aprimoramento (Markus, 1977; aDweck, Chiu, Hong, 1995 apud
Bernardo Pablo).

Um ingrediente fundamental do processamento de informações relevante para


os eventos são suas explicações causais.
Existem, segundo esta abordagem, três dimensões de explicações causais das
pessoas: lócus de causalidade (interna-externa), estabilidade (estável instável) e
capacidade de controle.

77
Ao organizarem informações relevantes com relação às pessoas, os indivíduos
desenvolvem uma teoria implícita da personalidade ou consideram que certos traços
são associados a outros traços (Weiner, 1996).
Dentre as abordagens existentes, Caspi & Shiner (2005) estabelecem quatro
áreas que tiveram um destacável progresso na última década. A primeira refere-se à
estrutura da personalidade na infância e na idade adulta, com atenção especial para
possíveis mudanças no desenvolvimento através dos traços.
A segunda refere-se às pesquisas sobre estudos sobre a personalidade em
genética do comportamento. A terceira trata dos estudos longitudinais que tentam
especificar em qual estágio da vida do indivíduo há maior probabilidade da ocorrência
de mudança.
A quarta trata de como traços de personalidade influenciam as relações sociais,
status e saúde, bem como os mecanismos pelos quais a personalidade se estrutura.
Em todas estas áreas, ainda existem lacunas, o que torna necessário identificar
prioridades para pesquisas futuras.

6.6 A terapia cognitiva

Na Terapia Cognitiva, o elemento central na compreensão dos problemas dos


pacientes é a cognição, embora esse tipo de terapia reconheça a interação entre
pensamentos, estados de humor, comportamento, reações físicas e ambiente
(Greenberger & Padesky, 1999).
Desenvolvida por Aaron Beck na década de 1960, a terapia cognitiva sustenta
a idéia de que são as interpretações – e não os fatos em si – que trazem sofrimento
ao indivíduo. Os pensamentos automáticos (P.A) expressam a forma que os eventos
são percebidos.
Eles têm origem nas crenças centrais, que são crenças nucleares muito
arraigadas, precoces, supergeneralizadas e absolutistas em relação a si, aos outros
e ao mundo. Desenvolvidas a partir da infância, essas crenças representam uma
tentativa de organização dos dados provenientes do mundo interno e externo e são o
nível mais profundo do processamento cognitivo (Beck et al. 1997).
Outro grupo de crenças se desenvolve a partir das crenças centrais. São as
crenças intermediárias ou condicionais, que incluem também regras e atitudes.

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As crenças intermediárias são frequentemente expressas na forma de
“se.…então...” e revelam estratégias compensatórias por meio das quais a
pessoa tenta se proteger da manifestação da crença central. As regras são
estruturadas de forma ampla, com imperativos do tipo “devo” e “tenho” (Beck
et al, 1997 apud Bernardo Pablo).

Ao longo da vida, mesmo com muitas evidências contrárias às crenças


disfuncionais, elas continuam operando e causando sofrimento ao indivíduo que, por
meio de distorções cognitivas, filtra os dados de realidade, selecionando aqueles que
confirmam a crença disfuncional (Beck et al 1997).
O processo psicoterápico na Terapia Cognitiva é indicado para todas as idades,
podendo ser realizado individualmente ou em grupo, com indivíduos com diferentes
níveis educacionais, econômicos e culturais e deve incluir: a conceitualização do
problema; educação do paciente sobre o modelo cognitivo; relação de colaboração
entre paciente e terapeuta; motivação para o tratamento; estabelecimento de metas;
intervenções cognitivas e comportamentais e prevenção de recaída. (Beck, 2007).

6.7 A terapia comportamental

A terapia comportamental abrange os conhecimentos derivados das teorias de


aprendizagem. As principais influências teóricas são os estudos sobre comportamento
operante. Ao contrário do que muitos pensam, ela não trata apenas dos “sintomas
observáveis”, mas entende o comportamento como uma relação entre o sujeito e o
seu ambiente.
Portanto, o terapeuta comportamental investiga vários aspectos do
comportamento (motores, afetivos, cognitivos) e busca estabelecer relações deste
comportamento com as condições físicas e sociais em que estes ocorrem. Pode ser
aplicada a quase todos os problemas psiquiátricos (Moro & Lachal, 2008).
Ela exige conhecimento teórico e técnico sofisticado e sua elaboração
terapêutica segue os preceitos do método científico na análise e mensuração dos
problemas do paciente, na adaptação das técnicas e métodos aos seus problemas
específicos e na avaliação dos resultados (Skinner, 2002).
O processo terapêutico consiste numa análise funcional (em função de que) do
comportamento do cliente.
O terapeuta comportamental sabe que o comportamento que o indivíduo emite
foi selecionado pelas consequências, tem uma função dentro do seu repertório,
79
mesmo quando aparentemente é inadequado. Cabe ao terapeuta descobrir porque
(em que contingências) este comportamento se instalou e como ele se mantém.
Esta descoberta se faz pela análise funcional que, em clínica, envolve pelo
menos 3 momentos da vida do cliente: sua história passada, seu comportamento atual
e sua relação com o terapeuta” (Beck, 2007).
No processo terapêutico, as indagações do terapeuta auxiliam o indivíduo a
estabelecer relações funcionais entre seu modo de agir e sentir e as circunstâncias
antecedentes e consequentes que controlam seu comportamento. Nesse processo, o
terapeuta passa a representar o ambiente verbal que fornece as contingências
necessárias à auto-observação (Rangé, 2001).
O terapeuta comportamental pode ainda contar com o auxílio de um conjunto
de técnicas de modificação de comportamento, cuja eficácia já foi clinicamente
comprovada e auxiliam o cliente no seu restabelecimento psicossocial, quando sua
interação social foi seriamente comprometida em função de transtornos específicos.
A psicoterapia comportamental é amplamente utilizada no tratamento dos transtornos
de humor, no tratamento dos transtornos de ansiedade, dos transtornos
psicossomáticos e alimentares (Rangé, 2001).

6.8 Terapia cognitivo-comportamental

As terapias designadas de terapias cognitivo-comportamentais (TCC)


denominam-se assim porque constituem uma integração de conceitos e técnicas
cognitivas e comportamentais.
Atualmente dispõe-se de uma ampla gama de tratamento de diversos
problemas psiquiátricos tais como transtornos de ansiedade, depressão, disfunções
sexuais, distúrbios obsessivo-compulsivos e alimentares (Caballo, 2007).
A Terapia Cognitivo-Comportamental centra-se nos problemas que estão
sendo apresentados pelo paciente no momento em que este procura a terapia. Seu
objetivo é ajudá-lo a aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a
promover mudanças necessárias.
A metodologia utilizada na terapia é de uma cooperação entre o terapeuta e o
paciente de forma que as estratégias para a superação de problemas concretos são
planejadas em conjunto (Caballo, 2008).

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Segundo Serra (2007) a Terapia cognitivo-comportamental se situa em uma
posição intermediária confortável entre as abordagens cognitiva e comportamental,
porém com certo grau de liberdade conferido aos seus praticantes.
Verificam-se dois grandes grupos. Primeiro, aqueles anteriormente treinados
como terapeutas comportamentais, que tendem a manter-se vinculados ao modelo
comportamental, apenas adicionando a este princípios e técnicas cognitivos, porém
com o objetivo primordial de alcançar mudanças comportamentais.
Para esses, a cognição ainda é vista como um comportamento encoberto.
Segundo, aqueles treinados como terapeutas cognitivos, e que, adotando um modelo
cognitivo, utilizam-se de técnicas comportamentais, porém com a finalidade explícita
de obter mudanças cognitivas. Ressaltadas então as diferenças e semelhanças entre
os três tipos de psicoterapia, passa-se agora aos transtornos de personalidade.

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