Você está na página 1de 403
aclu ECR RREEMotateraterc ae DEDICATORIAS ‘A Deus, por tudo de bom que tenho na vida. A Maria Eunice, meu amor, que, com muita paciéncia, soube administrar minha auséncia, Ao Guilherme, ‘minha saudosa recordacao de Sao Paulo, um filho dedicado, orgulho para mim. Ao Arthur, meu alemao carinhoso e batalhador. A Renatha, ‘minha bela princesa, sorriso inigualével. Aos meus irmaos, José Carlos e Adriana, com carinho e admiragao ‘Aos meus pais José Antonio e Cléa Doris, pelo exemplo de vida. Aos meus avés, Décio e Eleonora, Alfredo e Eugenia, pela oportunidade de cursar Medicina e pelo carinho que sempre dispensaram a mim. Geraldo Pereira Jotz Ao Eduardo, por sua docura e inteligéncia; 4 Gabriela, por sua alegria e paixao pela vida; e ‘40 Gustavo, por sua meiguice e bom humor. Sem diivida, meus grandes mestres ¢ minhas melhores producoes! ‘Ao Edu, por meu riso ser tao feliz contigo. ‘Aos meus pais e é minha av6, exemplos eternos. ‘Ao Geraldo, por me incluir em seu sonko, or sua compreensao gigantesca e pela amizade. Elisabete Carrara-de Angelis A Deus, pelas oportunidades. ‘Aos meus pais, Josué e Valéria, ¢ ao ‘meu irmao André, companheiros eternos da vida, que sempre me apoiaram nos momentos de fraqueza e ‘me incentivaram nos momentos de dtvida, ‘Ao meu amor, Claudio, incentivador dos meus sonhos didrios e responsével pelos meus planos futuros. ‘Ana Paula Brandao Barros AGRADECIMENTOS Ae Prof. Dr. Luciano Bastos Moreira, Coordenador do Curso de Medicina da Universidade Lutera- na do Brasil, Grande Mestre e Amigo, pela vida académica que me inspirou, pelas oportunida des que me proporcionou, pela amizade de mais de 20 anos. ‘Ao Prof. Dr Pedro Luiz Mangabeira-Albemaz, pelo exemplo e pela oportunidade que tive de reali zar a minha formaco no Departamento de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, ‘Ao Prof. Dr. Onivaldo Cervantes ¢ a0 Prof. Dr. Marcio Abrahao, do Departamento de Otorrinola- ringologia e Cirurgia de Cabeca e Pescogo da Escola Paulista de Medicina, pela amizade e pelos ensinamentos no campo Otorrinolaringol6gico e de Cirurgia de Cabega e Pescoco. ‘Ao Prof. Dr Ricardo Ferreira Bento e ao Prof. Dr. Richard Voegels, do Departamento de Otorri- nolaringologia e Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Szo Paulo, pela amiza- de, pelo acolhimento, pela oportunidade e pela lembranga que tiveram por mim nesta dltima déca- da e pelo orgulho de representar a Fundagao Otorrinolaringologia no Rio Grande do Sul. ‘Atodos 0s colegas que despencleram de seu tempo precioso contribuindo com a sua experién- ia na elaboracao deste livro. Geraldo Pereira Jotz ‘equipe de Fonoaudiologia do Hospital A. C. Camargo ~ Luciana Passuello do Vale-Prodomo, Simone Claudino, Irene de Pedro Netto e Monica Caiafa Bretas ~, parceiras de ideais (e também de afligdes e superacbes).. ‘Aos meus alunos, que, assim como os pacientes, so 0s meus maiores estimulos ea minha fonte de inspiragio. ‘Ao Hospital A. C. Camargo, pelos anos de confianca, aprendizado e desafios. Elisabete Carrara-de Angelis A término desta tarefa, resta-nos agradecer aos colaboradores que acreditaram em nossa proposta fizeram deste sonho uma realidade. Tocios os envolvidos assumiram um compromisso de dedica- ‘fo infindavel que, com palavras, nao € possivel descrever. Este Tratado tem como autores um grupo :multiisciplinar de diversas instiuigGes que colaboraram de maneira espectica com sua experiéncia. O «grande ntimero de nossos colaboradores reflete de modo pritico o desenvolvimento da disfagia. Aguns rnomes no mencionados neste Tratado (colegas que caminham conosco nesta fascinante drea de atua- (20) sao, também, merecedores da nossa gratidio e respeito. E, ainda, ndo poderfamos deixar de agra- decer a todos os pesquisadores que tornaram esta publicagio posstvel - todos eles merecem maiores, agradecimentos do que apenas uma referencia bibliografica ‘Ana Paula Brandéo Barros APRESENTACAO xistem alguns aspectos do progresso da Medicina que sao extremamente curiosos. Ao longo dos 50 anos de exercicio da minha profissdo, tive a oportunidade de observar virios deles. Talvez, 0 mais elogiiente seja 0 exemplo da aspirina. Hipécrates, no século V aC., jé utilizava ‘como medicamento a casca do salgueiro, que contém salcilatos, para alviat a dor ea febre. O prin- Gipio ativo, que recebeu o nome de cido salicilico, foi isolado, em 1828, por Henti Leroux, na Fran- «2, € Raffaele Piria, na Ilia. O nome adveio da designacao cientifica do salgueio, Salix alba. (0 cio acetilsalictico (i, inicialmente, sintetizado pelo quimico francés Charles Frederic Gerhardt, ‘em 1853, e, depois, na Alemanha, por H. von Gilm, em 1859. Em 1897, a companhia farmacéutica Bayer, na Alemanha, desenvolveu um método mais eficien- te para sintetizar 0 Acido acetilsalicilico, que era menos t6xico que 0 acido salicilico. Recebeu 0 nome de aspirina ao ser comercializado a partir de 1899. Foi a primeira criagao da industria farma- céutica, 0 primeiro medicamento da Hist6ria que no foi extraido da natureza. ‘Ao longo dos anos, a aspirina foi extensamente utilizada como analgésico e antipirético. Mas foi somente em 1971, ou seja, 70 anos depois, que o farmacologista inglés John Robert Vane demonstrou que a aspirina suprimia a produgdo de prostaglandinas e de tromboxanas. Por esta extraordindria descoberta, ele recebeu 0 Prémio Nobel de Medicina em 1982. Vane descobriu que a aspirina é capaz de inativar, de forma irreversivel, a ciclooxigenase (COX), a enzima indispensavel para a sintese das prostaglandinas e das tromboxanas. Doses pequenas de aspirina por longos periodos de tempo sao, agora, utilizadas para inibir a agregacao plaquetéria, reduzindo a incidéncia de afecgdes cardiacas, e numerosos outros usos das aspirina surgiram da sua capacidade de impedir a sintese das prostaglandinas. Nao nos interessa, neste ponto, analisar, em detalhes, o fimncionamento da aspirina © suas diferengas com relagao a outros antiinflamatdrios nao-hormonais. Nosso objetivo é apenas chamar a atencio para o fato de que, 70 anos apés a sua introdugao, este medicamento suibitamente pas- sou a ser observado de forma totalmente diversa Em parte, esta mudanga decorre das modernas tecnologias, que permitiram estudos farmaco- lgicos mais acurados. Mas, em parte, resulta da especial clarividéncia de que so dotados alguns cientistas. Quem diria que um eminente farmacologista do século 20 dedicaria anos da sua vida a pesquisar 0 acid acetilsaliciico? 450 anos, a disfagia era, naturalmente, um sintoma conhecido. A edicio de 1956 do Manual Merck, que nos acompanhou durante os primeiros anos de exercicio da Medicina, continha uma pagina sobre ela. Em nossa formagdo otortinolaringolégica, tivemos muito contato com ela. No Servico de Endoscopia Per-Oral da Escola Paulista de Medicina, que fazia parte da Clinica Otorrinolaringolégi a, trabalhamos varios anos com o Dr. José Augusto de Arruda Botelho, Atendiamos muitos pacien: tes com disfagia. A maioria era causada pela ingestao de soda céustica, as vezes acidental, 8s vezes como tentativa de suicidio. A queimadura do esofago dava origem a estenose cicatricial, cujo trata- Ean ‘mento era longo e traumético. E légico que viamos, também, disfagias causadas por corpos estra- nhos, diverticulos do es6fago, tumores © doengas neurol6gicas, mas as dilatacdes do esdfago representavam pelo menos 60% de nossas atividades. (O mesmo se pode dizer a respeito do refluxo gastroesofigico. S6 conheciamos os grandes refluxos associados as hémias do hiato diafragmiético e ao megaeséfago. Acreditavamos que era uma afeccdo otco comum. Muitos anos foram necessérios para que os otorrinolaringologistas aprendessem que o refluxo causava fringits ¢larngites, que, no inicio, eceberam a designacdo de faringite ccd, ou lari. site dcida. Atualmente, tratamos refluxos em criancase tratamos refluxos minimos causados pelo uso de trangiilizantes ou anticepressivos e por outros fatores que relaxam a musculatura da cardia. Houve consideravel progresso nos conhecimentos anatdmicos e morfolégicos da regiao cervi- cofatial e da fisiologia da degluticao e seus mecanismos neurolégicos de controle. Mas houve, tam- bém, uma busca por novas tecnologias para exames mais precisos, com novos recursos de observa- ‘go ¢ imagem que tornaram possiveis as mensuragdes cuidadosas e a possibilidade de um diag- néstico muito mais exato. Aconteceu, ainda, algo que nao havia sido inicialmente previsto ~ a atuagao multidisciplinar ‘Numerosas atividades médicas e paramédicas agora contribuem para que possamos oferecer aos ‘nossos pacientes algo mais que era totalmente indisponivel no passado. Este Thatado da Degluti¢do e Disfagia ~ No Adulto ¢ na Crianca, cuidadosamente elaborado por Geraldo Pereira Jot, Elisabete Carrara-de Angelis e Ana Paula Brandao Barros, reiine conceituados especialistas e analisa, de forma completa, todos os aspectos da disfagia. Além de seu cuidado em explorar todos os detalhes do diagnéstico e tratamento das miltiplas causas dos distirbios da degluticao, ele nos revela a fundamental importancia da participacao de profissionais de outras areas. Hoje, sdo freqiientes as éreas da Medicina que exigem uma atitude multidisciplinar, mas ain- da ocortem resisténcias, por patte dos médicos, em solicitar ajuda. No entanto, este é um livro mul- tidisciplinar em sua esséncia, o que é claramente visfvel quando observamos os cuidados em sta elaboracao. Geraldo é um otorrinolaringologista dedicado a cirurgia cervicofacial Elisabete e Ana Paula sao fonoaudidlogas extremamente bem conceituadas pelos seus trabalhos na area oncol6gi ca. E muitos outros autores de renome, otorrinolaringologistas, cirurgides cervicofaciais, cirur- sides bucomaxilofaciais, neurologistas, radiologistas, odontdlogos, fonoaudidlogos e psicélogos contribuiram de forma importante para nos oferecer uma visio completa do problema. H muitos anos, fundei 0 Curso de Fonoaudiologia da Escola Paulista de Medicina, por acredi- tar que a Fonoaudiologia ¢ uma érea paramédica de extrema importancia, embora muitos a vejam ‘como uma pedagogia especial. Meu ponto de vista ¢, talvez, minoritario, mas meus conceitos, a0 longo do tempo, permanecem os mesmos. 0 fato & que vemos a Fonoaudiologia cada vez mais presente em diversas areas otorrinolarin- gol6gicas, como os implantes cocleares, o cuidado de pacientes com afeccdes do nervo facial e 0 tratamento dos problemas de degluticio e de voz, entre tantos outros. O niimero de médicos fonoaudidlogos que aprenderam a trabalhar juntos é enorme, e essas parcerias resultam em gran: des beneficios para seus pacientes, assim como as parcerias com neurologistas e odontélogos. E lamentavel a circunstancia das sociedades de Otorrinolaringologia e de Fonoaudiologia terem-se ‘engajado em uma luta esteril e inttl, Felizmente, essa luta nunca abalou o excelente relacionamento entre os profissionais das duas ‘reas, como 0 demonstra a enorme quantidade de trabalhos cientificos compartilhados por esses especialistas, incluindo este Tratado, Essas contendas nao sao cientificas, so meramente politicas, ea politica nao engrandece a ciéncia, Apesar de todas as dificuldades que Geraldo P. Jotz vivenciou! na sua vida académica, sua brilhante carreira profissional é uma prova de seu merecimento. Este Tratado, que ele e seus colaboradores organizaram com eficiéncia e carinho, constitu um bom exemplo da riqueza do trabalho multidisciplinar e permitiré aos seus leitores adquirir a mais atual das visdes sobre os temas aqui abordados. Prof: Dr. Pedro Luiz Mangabeira-Albernaz Profesor Tit de Gtrinaaringolgi do Universidade Federal de So Poul. col Poulisa de Medicina (UMFESD — EP) PREFACIO ‘mbora nao haja uma incidéncia oficial de pessoas com disfagia no Brasil, estimase que alguns smilhes de individuos apresentam alguma dificuldade de degluticao, pelos mais variados moti vos, como desnutri¢do, desidratagao, doengas pulmonares, tornando-se uma condigdo de sade que merece urgéncia em estudos, atengao e cuidados. Apesar disso, é surpreendente que, até a década de 1980, nao havia profissionais especializados em sua avaliacao e tratamento. Pacientes com dificuldades de degluticao eram “tratados” com sondas nasoenterais ou gastrostomia, parte por desconhecimento, parte por falta de tempo. A partir de entao, houve grande explosio de informacao. Os profissionais de satide perceberam que a intervencdo ativa, incluindo avaliagoes, tratamentos e/ou reabilitacao cuidadosamente planejaclos, trazia grandes beneficios a0 paciente e, conseqiientemente, a stia qualidade de vida. ‘Apesar disto, e levando-se em consideragao a grande incidéncia de disfagia em nossa popula- «Ao, ainda sdo poucos os profissionais que atuam no tratamento ¢ na reabilitagao destes pacientes ‘no Brasil, o que pode ser compreendido por uma série de fatores, dentre eles, a formagao em geral deficiente nas areas de graduacao e pés-graduagao e as poucas possibilidades de acesso a informa- 640 e a0 treinamento especializado. Sendlo esta area eminentemente multidisciplinar, 0 acesso aos conhecimentos de especialidades afins também é dificil, reforcando a necessidade deste intercam- bio em termos teéricos e préticos. Esta obra tem a intengio de tomar este processo mais fécil e encorajador, oferecendo uma compreensio pritica dos aspectos especializados na avaliacdo, no tratamento e na reabilitacdo das dlisfagias, além de prover uma base na qual novas idéias e pesquisas possam desenvolver-se. Temos, ‘também, a pretensao de incentivar, médicos e fonoaudidlogos, profissionais e estudantes a apro- fundarem-se nesta fascinante e gratificante rea. Agradecemos a valiosissima contribuigdo de todos os profissionais atuantes na drea que con buiram para a realizacio deste projeto, como fonoaudidlogos, médicos, dentistas, nutricionistas psicélogos. ‘Aléin disto, nosso agradecimento especial aos nossos principais professores — os pacientes. Sem saber, com todas as suas particularidades fisicas, culturais e psicolégicas, so eles 0 antidoto para a nossa complacéncia, continuamente estimulando 0 nosso estudo por todos os desafios que ‘nos impdem, continuamente mantendo a nossa vida clinica interessante e recompensadora. Ao fim de tudo, ¢ 0 paciente aquele que mais satisfaz os objetivos que nos trouxeram aqui. COLABORADORES AIRTON SCHNEIDER Especializacao em Cirurgia Torscica Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Cirurgia Tordcica do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) Professor-Associado do Departamento de Ciencias Morfol6gicas da UFRGS ‘ALEXANDRE DA SILVEIRA GERZSON Cirurgido-Dentista ALEXANDRE GARCIA ISLABAO Especializagao em Reumatologia Mestrado em Satide Coletiva pela ULBRA Professor-Assistente da Disciplina de Imunorreumatologia da ULBRA ALEXANDRE PERUZZO Especializagao em Cirurgia Plistica Médico-Cirurgiao Plistico do Servigo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e Pescogo da ULBRA ANA MARIA HERNANDEZ Fonoaudisloga Supervisora ca Equipe de Terapia Fonoau Hospital Santa Catarina Coortenadora Cientifica do Comité de Disfagia - SBFa Mestrado em Distirbios da Comunicagao Especializagao no Método Neuroevolutivo Bobath Especializagao em Motricidade Oral pelo CFFa légica do ‘ANA PAULA BRANDAO BARROS Fonoaudidloge Clinica Diretora Técnica da Divisio de Sate do Hospital Heiépois, SP Diretora do Servco de Fonoauciologia do Hospital Ana Costa, SP Diretora do Centro Integrado de Reabilitaga0 e Estudos Fonoaudiolégicos Mestrado em Ciéncas (Fisiopatologia Experimental) pela USP Doutorado em Ciéncias (Oncologia) pela Fundagio Antonio Prudente, SP Docente dos Cursos de Especializago (Voz e/ou Motricidade ral) do CEFAC, IEAA, ESAMAZ, UCDB e Forma e Fungo ‘ANA PAULA DUCA-SILVA Fonoaudidloga Contratada do Setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clinicas da FMRP da USP ‘ANA PAULA SILVEIRA PINHO Mestrado em Neurociéncias pela PUC, RS Médica-Neurologista Infantil do Hospital S20 Lucas da PUC, RS ANDRE LOPES CARVALHO. Especializacao em Cirurgia de Cabeca e Pescogo Doutorado em Oncologia pela USP P6s-Doutorado na jolins Hopkins University ~ Baltimore, EUA Livre-Docente em Oncologia pela USP Médico-Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabega € Pescoco da Fundacao Pio XIl— Hospital do Cancer de Barretos, SP ANDRE LUIS MONTAGNINI Doutorado em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela USP Médico da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clinicas da FMUSP Médico do Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP ANDRE V. GUIMARAES, Especializacao em Cirurgia de Cabeca e Pescoco Doutorado em Medicina (Cirurgia) pela FMUSP Professor Adjunto da Fundagio Luziada e Universidade Metropolitana de Santos ANNA KARINNE COSTA BANDEIRA, Fonoaudisloga Especializacao em Motricidade OralOncologia pelo Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Mestrado e Doutorado em Oncologia pela Fundacao Antonio Prudente, SP Fonoaudisloga do Hospital Memorial Arthur Ramos e Hospital do Coracao de Alagoas ANTONIO CARLOS GRUBER Especializagdo em Gastroenterologia Médico-Gastroenterologista do Servico Fisiolab do Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre, RS Em EM sma ANTONIO CARLOS HUF MARRONE Especializagéo em Neurologia e Neurocirurgia Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ciencias Morfoldgicas da UFRGS Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina da PUC, RS - POWRS ASDRUBAL FALAVIGNA Especializacao em Neurocirurgia Mestraclo em Neurocirurgia pela UNIFESP ~ EPM Doutorado em Neurociéncias pela UNIFESP — EPM Professor Doutor da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina e do Departamento de Ciéncias Morfologicas da Universidade de Caxias do Sul, RS BETINA WACHTER Médica-Clinica Geral CARLO DOMENICO MARRONE Especializagao em Neurologia Médico-Neurologista e Eletroneuromiografista do Servigo de Neurologia do Hospital Sdo Lucas da PUC, RS CARLOS PEREIRA NETO Médico do Setor de Radioterapia do Departamento de Medicina da UNIFESP — EPM CAROLINE MACHADO Médica-Clinica Geral CASSIANO GALVAGNI Médico-Clinico Geral CESAR AUGUSTO MOURA DE FARIA-CORREA Especializacao em Cirurgia do Aparelho Disgestivo Professor do Curso de Pés-Graduacao do Instituto de Geriatria da PUC, RS Editor da Revista de Metabolismo e Nutricgo Fellow do Instituto do Cancer e Tumores de Milo, Italia DANIELLE RAMOS DOMENIS Fonoaudiéloga Contratada do Setor de Fonoau Hospital das Clinicas da FMRP da USP logia do DENISE NEVES PEREIRA Especializacio em Pediattia Professora Adjunta de Pediatria e ce Semiologia Pedistrica do ‘Curso de Medicina da ULBRA Doutorado em Medicina (Pediatria) pela UFRGS Neonatologista do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS DENISE PIRES MARAFON Médica-Ciinica Geral EDUARDO EMERIM Especializacdo em Gastroenterologia Professor-Assistente da Disciplina de Gastroenterologia do Curso de Medicina e Chefe do Servico de Clinica Médica da ULBRA EDUARDO WALKER ZETTLER Especializacio em Preumologia Doutorado em Pheumologia pela UFRGS Professor Adjunto do Curso de Medicina da ULBRA ELISA LUNARDI MUNARETTI Especializagio em Psiquiatria ELISABETE CARRARA-DE ANGELIS Fonoaudisloga Clinica Especializaco em Voz e em Motricidade Orofacial pelo CFFa Especializacao em Fissuras Palatinas e Deformidades raniomaxilofaciais pelo Hospital dos Defeitos da Face, SP Especializacio em Distrbios da Comunicagéo Humana pela UNIFESP — EPM ‘Mestrado em Distirbios da Comunicagao Humana pela LUNIFESP — EPM Doutorado em Neurociéncias pela UNIFESP — EPM ‘Coordenadora do Departamento de Fonoaudiologia e dos Cursos de Especializagio em Motricidade OrofaciaOncologia e em Disfagia do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Docente do CEFAC FABIANA ESTRELA Mestrado em Neurocigncias pela UFRGS Fonoaudiloga Clinica Especialista em Vor. pelo Centro de Estudos da Voz, SP Conselho Federal de Fonoaudiologia FABIO DE ABREU ALVES. Mestrado, Doutorado e Livre-Docente ~ UNICAMP Professor da USP Diretor do Departamento de Estomatologia do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP FELIPE JOSE FERNANDEZ COIMBRA Médico-Cirurgio Geral e Oncolégico Mestrado em Oncologia pela Fundacao Antinio Prudente, SP FELIPE LUIS SCHNEIDER. Professor Titular do Departamento de Ciéncias, Morfol6gicas da UFRGS FERNANDO ROGERIO BEYLOUNI FARIAS Especializago em Cirurgia do Aparelho Digestivo Especializacio em Cirurgia Geral Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Basica e ‘Técnica Operatéria da ULBRA FRANCISCO VERISSIMO DE MELLO-FILHO Especializacao em Cirurgia de Cabeca e Pescoco Professor-Associado Livre-Docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirutgia de Cabeca e Pescoco da FMIRP da USP GERALDO PEREIRA JOTZ Especializagio em Otorrinolaringologia pela ‘Associacao Brasileira de Otorrinolaringologia e Girurgia Cervicofacial Especializacao em Cirurgia de Cabega e Pescoco pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeca e Pescogo Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do ‘Gurso de Medicina da ULBRA Coordenador da Comissdo de Residéncia Médica da ULBRA Chefe do Servico de Otorrinolaringologia e Cirurgia de abeca e Pescoco do Complexo Hospitalar ULBRA Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Ciencias Morfologicas da UFRGS Diretor do Centro de Reprodugao e Experimentagao de ‘Animais de Laboratorio (CREAL) da UFRGS Mestrado em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabega e Pescoco pela UNIFESP — EPM Doutorado em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabega e Pescoco pela UNIFESP — EPM P6s-Doutorado em Otorrinolaringologia pela Universidade de Pittsburgh, EUA Presidente da Comissdo Estadual de Resid@ncia Médica (CEREM ~ RS/SESWMEQ) GERTO HORSTO ARTHUR ZIMMERMANN, Professor Adjunto do Departamento de Prétese da Faculdade de Odontologia da PUC, RS GRAZIELA RIBOLI PICCININ Especializacao em Psiquiatria HELENA AYAKO SUENO GOLDANI Médica-Gastroenterologista Pedidtrica Doutorado em Pediatria peta FMRP da USP CinicaFResearch Fellow no Departamento de Gastroenterologia — Institute of Child Health e Great Ormond Street Hospital ~ Londres, Reino Unido Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRGS HELENA REGINA COMODO SEGRETO Especializagio em Radioterapia Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Chefe do Laboratério de Radioterapia Experimental do Setor de Radioterapia da UNIFESP — EPM HENRIQUE LUIZ STAUB Especializacio em Reumatologista Doutorado em Reumatologia e Mestrado em Imunologia Clinica Professor Adjunto da Disciptina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da PUC, RS HENRIQUE ZAQUIA LEAO Professor-Assistente da Disciplina de Morfologia do Curso de Medicina da ULBRA INDIHARA SANTOS ALVES SALDANHA Fonoaudidloga Especializagio em Motricidade OralOncologia pelo Hospital A.C. Camargo, SP cs xv IRENE DE PEDRO NeTTO Fonoaudidloga do Departamento de Fonoaudiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Aperteigoamento em Motricidade Oral com Enfoque em Disfagia pelo CEFAC Doutoranda em Ciéncias da Oncologia pela Fundagio Antonio Prudente — Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializagio em Motticidade Oral com Enfoque em Oncologia/Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializacio em Voz pelo Centro de Estudos da Vor. (CEV) Fonoaudidloga do Hospital Israeita Albert Einstein, SP Mestrado em Ciéncias da Oncologia pela Fundacio Antonio Prudente — Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP ISABEL FABRIS Fspecializagao em Psiquiatria JOSE DIVALDO PRADO Especializagio em Estomatologia e Prétese Bucomaxilofacial Titular do Departamento de Estomatologia do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP JOSE GUILHERME VARTANIAN Médico Titular do Departamento de Cirurgia de Cabeca e Pescogo do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializacio em Cirurgia de Cabega e Pescoco Professor do Curso de Medicina do Centro Universitario Nove de julho, SP Doutorado em Oncologia peta Fundagdo Antonio Prudente ~ Hospital do Cancer A, C. Camargo, SP JULIANA GODOY PORTAS Fonoaudidloga Clinica KATIA C. CAMONDA BRAZ Nutricionista Clinica - Titular do Servigo de Nutro Clinica do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializacdo em Nutricio Clinica em Oncologia pelo Centro de ‘Tratamento e Pesquisa Hospital do Cancer A.C. Camargo, SP LEANDRO CESAR DIAS GOMES Especializacao em Cirurgia Geral pelo CBC Especializacao em Girurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia do “Aparelho Digestivo da ULBRA Professor Adjunto da Disciplina de Trauma da ULBRA LEANDRO TOTTI CAVAZZOLA Especializagdo em Cirurgia Geral pelo CBC Especializagao em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Cirurgia Basica e Técnica Operatoria da ULBRA Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Anatomia da ULBRA Mestrado e Doutorado em Cirurgia pela UFRGS LEONARDO ORTIGARA Especializacao em Cirurgia Geral TT EM ercnes LIARA SILVEIRA IGLEZIAS Especializagio em Psiquiatria LGIA MOTTA, Fonoaudistoga Clinica ‘Aperfeigoamento em Motricidade Oral pelo CEFAC Especializacdo em Voz pelo CFF Mestrado em Gerontologia Biomédica pela PUC, RS Fonoaudiéloga do Hospital Sao Lucas da PUC, RS do, Servico dos Defeitos da Face da Faculdade de Odontologia da PUC, RS Professora dos Cursos de Especializacao do CEFAC, SP e Coordenadora do CEFAC, RS Professora dos Cursos de Especializacio em Geriatria © Gerontologia do Hospital Sao Lucas da PUC, RS e do Curso de Especializacdo em Odontopediatria da Faculdade de ‘Odontologia da PUC, RS LILIAN AGUIAR RICZ Fonoaudidloga Contratada do Setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clinicas da FMRP da USP LIONEL LEITZKE Professor Adjunto de Cirurgia Pedidtrica do ‘Curso de Medicina da ULBRA Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da ULBRA Coordenadlor dos Servigos de Citurgia Pediatrica da LULBRA e do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV), RS: L{SIA MARTINS NUDELMANN: Especializac2o em Clinica Médica LORENO BRENTANO Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS Médico do Servco Fisiolab do Hospital Moinhos de Vento ~ Porto Alegre, RS LUCIANA PASSUELLO DO VALE-PRODOMO Fonoaudisloga Titular do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Professora do Curso de Especializacao em Motricidade Oral em Oncologia do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializagio em Vor pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia Mestrado em Ciéncias pela USP Doutoranda em Ciencia (Oncologia) pela Fundacdo Antonio Prudente, SP LUCIANA PIACENTE PAP Estagidria da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro, SP LUCIANO BASTOS MOREIRA Especializacao em Cirurgia do Aparelho Digestivo Especializagdo em Cirurgia Geral Professor Titular de Cirurgia e Coordenador do Curso de Medicina da ULBRA Chefe do Servigo de Cirurgia Geral do Complexo Hospitalar ULBRA Doutorado em Cirurgia pela USP LUCIARA ELOISA MATTE Especializacao em Psiquiatria LUIZ CARLOS PORCELLO MARRONE Médico-Residente de Neurologia da PUC, RS LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA Professor-Associado Livre-Docente e Chefe do Setor de Neurologia Infantil da Disciplina de Neurologia Clinica da UNIFESP — EPM LUIZ PAULO KOWALSKI Especializacao em Cirurgia de Cabeca e Pescogo Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeca e Pescogo & COtortinolaringologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cancer A.C. Camargo, SP Professor Livre-Docente em Oncologia pela FMUSP MAGDA LAHORGUE NUNES Professora Adjunta de Neurologia e Pediatria da Faculdade de Medicina da PUC, RS Doutorado em Neurociéncias pela UNICAMP, SP ‘Coordenadlora do Programa de Neurologia Infantil do Hospital Sao Lucas da PUC, RS MARCELO COUTINHO BAU Especializagao em Cirurgia Geral e Cirurgia do Trauma MARCIO ABRAHAO £specializacio em Otorrinolaringologia pela Associacao Brasileira de Otortinolaringologia e Cirurgia Cervicofacal Especializacao em Cirurgia cle Cabega e Pescogo pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeca e Pescogo Professor-Associado Livre-Docente do Departamento de Otortinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e Pescogo da UNIFESP — EPM. MARCO ANTONIO STEFFANL Especializacio em Neurocirurgia Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ciencias Morfol6gicas da UFRGS MARIO ROBERTO PEREIRA GEHLEN Cirurgido-Pediétrico da ULBRA, do HMIPY e do Hospital da Grianga Santo Anténio — Porto Alegre, RS MAURICIO PIPKIN Especializagaio em Cinurgia Toracica MAURO GUIDOTTI AQUINI Especalizagdo em Neurocinurgia Professor-Assistente do Departamento de Ciéncias Morfolégicas da UFRGS NELSON FRANCISCO ANNUNCIATO és-Doutorado em Programas de Reabilitacio Neurol6gica no “Cento Infantil de Munique” — Departamento de Pediatria Social da Universidade de Munique ~ Alemanha Doutorado em Neurociéncias pelo ICB USP e pela Universidade Médica Lubeck, Alemanha Conselheiro Cientifco da Associagio Paulista de Paralisia Cerebral Representante Oficial no Brasil da International Academy for Developmental Rehabilitation ——————— AT NEYLLER PATRIOTA CAVALCANTE MONTONI Especializacio em Voz pela UFPE Especializacao em Motricidade Oral em Oncologia pelo Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializacio em Disfagia pelo Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Mestranda em Oncologia pelo Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP ODON FREDERICO CAVALCANTI CARNEIRO MONTEIRO Especalizaglo em Psiquatria ‘(OMERO PEREIRA DA COSTA FILHO specializagdo em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestive ‘ONIVALDO CERVANTES Especializagio em Otortinolaringologia pela Associagao Brasileira de Otortinolaringologia e Cirurgia Cervicofacal Especializagio em Cirurgia de Cabeca e Pescoco pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabega e Pescoco Professor-Associado Livre-Docente do Departamento de Otorrinolaringologiae Cirurgia de Cabeca e Pescoco da UNIFESP — EPM ORLANDO RIGHESSO NETO Ortopedista do Grupo de Coluna da Irmandade Santa Casa de Misericérdia de Porto Alegre, RS Professor-Assistente da Disciplina de Ortopedia e ‘Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Caxias do Sul, RS PATRICIA BORTOLOTTI DE MAGALHAES Fonoaudidloga Formada pela PUC, SP Especializagao em Voz na Irmandade Santa Casa de Misericdrdia de S30 Paulo Especializagao em Voz no CEV Mestranda em Neurociéncias pela UNIFESP ~ EPM PATRICIA IMPERATRIZ PORTO RONDINELLI Méelica-Oncologista Pediétrica do Hospital Samaritan, SP Mestrado em Ciencias Médicas pela USP PAUL B. SWANSON, MD Otolaryngologis of Otolaryngology-Head and ‘Neck Surgery Department University of Ptsburgh Medical Center PAULA DE CARVALHO MACEDO ISSA Fonoaudiloga do Setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clinicas da FMRP da USP PAULO ISSAMU SANEMATSU JUNIOR Médico do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializacio em Neurocirurgia PAULO JESUS HARTMANN NADER Professor Adjunto de Pediatria do Curso de Medicina da ULBRA Mestrado em Educagdo pela PUC, RS Coordenador dos Servigos de Pediatria da ULBRA Médico-Chefe da UTI Neonatal do Hospital Luterano, RS como ET PAULO SERGIO ROSA GUEDES Especializagio em Psiquiatria Professor do Curso de Especializagao em Clinica Psiquidtrica da ULBRA Professor Aposentado de Psiquiatria do Curso de Medicina da ULBRA e da Faculdade de Medicina da UFRGS RAQUEL BLANCO SANTANA Fonoaudisloga Especializacao em Motricidade OravDisfagia pelo CEFAC, SP RAUL MELERE Especializacao em Gastroenterologia Professor Adjunto Mestre da Disciplina de Gastroenterologia do Curso de Medicina da ULBRA RICARDO BOOSE RODRIGUES Especializagao em Cirurgia Geral RICARDO BREIGEIRON Médico-Cirurgiao Geral do Hospital de Pronto-Socorro e do Hospital Sao Lucas da PUC, RS Mestrado em Medicina pela PUC, RS RICARDO COSTA Especializagao em Citurgia Geral RICARDO GALLICCHIO KROEF Médico-Chefe do Servigo de Cirurgia de Cabeca e Pescogo do Hospital Santa Rita do Complexo de Cancer da Santa Casa de Misericérdia de Porto Alegre, RS RICARDO L. CARRAU, MD Associate Professor of Otolaryngology-Head and [Neck Surgery Department Director of the Tracheotomy and Swallowing Unit Univesity of Pittsburgh School of Medicine ROBERTA C. MAGALHAES. Especializacio em Radioterapia ROBERTO ARAUJO SEGRETO. Especializaglo em Cirurgia Geral Professor-Associado do Departamento de Medicina ¢ Chefe do Setor de Radioterapia da UNIFESP — EPM RODRIGO DE SOUZA DIAS Médico do Setor de Radioterapia do Departamento de Medicina da UNIFESP — EPM ROGERIO A. DEDIVITIS Especializagdo em Cirurgia de Cabega e Pescogo Doutorado em Medicina (Otorrinolaringologia e Cirurgia de CCabeca e Pescogo) pela UNIFESP - EPM Professor Titular de Cirurgia de Cabega e Pescoco da Fundagao Luzfada e na Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e Pescogo da Universidade Metropolitana de Santos TT TT BY tenon RUBENS ANTONIO AISSAR SALUM Especializacio em Cirurgia Geral Doutorado em Medicina (Cirurgia do Aparelho Digestive) pela USP Diretor do Servico de Cirungia do Es6fago do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP RUIC. MARTINS MAMEDE Especializacio em Cirurgia de Cabega e Pescoco Professor Livre-Docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeca e Pescogo da MRP da USP SERGIO GABRIEL SILVA DE BARROS Especializagio em Gastroenterologista Mestrado e Doutorado em Medicina pela UFRGS Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS SERGIO HIDEKI SUZUKI Médico do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializagio em Neurocirurgia SERGIO LUIS DE MIRANDA Especiaizaco em Ororrinolaringologia pela Associagao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirungia Cervicofacial Especializacio em Cirurgia de Cabeca e Pescoco pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabega e Pescogo ‘Médico, Cirurgiao-Dentista, Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro, SP CChefe de Equipe do Setor de Buco-Maxilo-Facial do Hospital Isaclita Albert Einstein, SP ‘SILVIA DORNELLES Especializacao pela UNIFESP — EPM Mestrado em Disttirbios da Comunicacao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria ‘Aluna do PPG de Ciéncias Médicas (Doutorado) pela UFRGS ‘SIMONE APARECIDA CLAUDINO DA SILVA Fonoaudidloga do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializagdo em Motticidade Orofacial em Oncologia e Mestrado em Oncologia pela Fundacao Ant@nio Prudente, SP Docente do Centro Universitario Sdo Camilo e dos Cursos de Especializagio em Motricidade Orofacial/Oncologia e em Disfagia do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP SOLANGE ARTHMAR (IN MEMORIAM) Cirurgia-Dentista Mestrado em Educagao e Saiide pela PUC, RS ‘TATIANA DE OLIVEIRA Nutricionista Clinica ‘Titular do Servigo de Nutrigdo Clinica do Centro de Tratamento « Pesquisa Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializagdo em Nutrigio Clinica em Oncologia pelo Centro de “Tratamento e Pesquisa do Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP ‘TATIANA FONSECA DEL DEBBIO VILANOVA Fonoaudiéloga Formada pela PUC, SP Especializacao em Motticidade Oral no Hospital do Cancer A. C. Camargo, SP Especializagio em Voz no CEV Especializacao em Disnirbios da Comumnicagao Humana pela USP Doutoranda em Neurocigncias pela UNIFESP ~ EPM. Coordenadora da Unidade de Fonoaudiologia do Hospital Sitio Libanés, SP Professora do Curso de Especializacao em Voz do CEV Professora do Curso de Especializacio em Voz da Universidade Federal de Santa Catarina Professora do Curso de Especalizacao em Neurologia na UNITAU THAIS STEEMBURGO Especializagio em Nutriglo Clinica pelo Instituto de Porto Alegre — IPA, RS Mestranda em Endocrinologia pela UFRGS ‘THEMIS REVERBEL DA SILVEIRA Médica-Gastroenterologista-Peditrica Professora Adjunta Doutora de Pediatria da UFRGS Chefe da Unidade de Gastroenterologia Pedistrica e ‘Transplante Hepatico Infantil do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), RS Coordenadora do Grupo de Pesquisa © Pés-Graduacao do HCPA THOMAS MURRY, PH.D. ‘Adjunt Professor of Speech Pathology, Collegeof Physicians and ‘Surgeons, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Director of the Voice and Swallowing Center Columbia University at New York Presbyterian Hospital VANESSA PETRY Médica-Clinica Geral VANESSA SANTOS ELIAS Fonoaudidloga Especializagdo em Voz pelo CFFa Mesirado em Distirbios da Comunicaco Humana pela UPSM Professora Adjunta do Curso de Fonoauliologia da Feevale ~ MH, RS Doutoranda em Lingistica Aplicada pela PUC, RS VILSON F. DE OLIVEIRA Professor Adjunto do Departamento de Ciéncias Morfolégicas da UFRGS SUMARIO PRANCHAS EM CORES... + sss se eeeeee XXII PARTEL - MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTICAO capiruLo 1} capiTuLo 4 ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, OcwusAo DENTARIA E DEGLUTIGAO...-.- +. + 35 HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO . . « Geraldo Perera Jt » Aton Schneider + Vilson de Olivera Henrique ZaquiaLedo » Fabiana Estre'a + Ricardo Costa Cassiano Gahagei carituto 2) FISIOLOGIA DA DEGLUTICAO. .. 02s eee eee 16 Geraldo Pereira Jotz + Siva Dornelles| capiruLo 3 CONTROLE NEUROLOGICO DA DEGLUTICAO . .. . 20 Fabiana Estrela + Felpe Luis Schneider + Mauro Gudott ‘Antonio Carlos Huf Marone + Marco Antonio Geraldo Pereira Jtz Agu Stefani GGerto Horsto Arthut Zimmermann Alexandre da Silveira Gerzson Solange Arthmar {in Memoriam) capituLo 5 ‘DEGLUTIGAO E PROCESSO DE ENVELHECIMENTO . 54 Fabiana Estrela + Lgia Motta + Vaness Santos Bas PARTE I SEMIOLOGIA DA DEGLUTICAO ‘CAPITUL! Oo AVALIACAO CLINICA FONOAUDIOLOGICA DAS Luciana Passullo do Vale-Prodomo + Elisabete Carrara-de Angels ‘Ana Paula Brando Baros capiTuLo 7 AAVALIACAO FONOAUDIOLOGICA A BEIRA DO LEITO 68 ‘na Paula Brando Baros + ElabeteCarara-de Angels carituLo 8 ‘PROTOCOLO DE AVAUIAGAO Cuinica No LeITO Elsabete Carara-de Angelis capiruLo 9 AAVALIACAO DA DEGLUTICAO COM FisroENDoscoPio - FEES Foul Swanson + Rca LCarau * Thomas Mary capiruLg 10 | ‘PROTOCOLO DE AVALIACAO COM FisroeNposcopio — FEES. Geraldo Pereira Jotz + Siia Domelies capirutg 11 ‘VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTICAO a, cartruno(13) ESCALAS TaaWAuncho DAS DISFAGIAS Elsabete Carara-de Angelis capituLo 14 ‘ViDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTICAO EM CRIANCAS. Francisco Verssimo de Mello-Filho + Rul C. Martins Mamede OROFARINGEA ... ec. cseeeeseeeeeeee 84 Ana aula Duca-Siva * Daniele Ramos Domenis + Lian Aguiar Riez Paula de Carvalho Macedo Isa ‘Ana Paula Brando Barros + Simone Asarecide Causino da Siva BlsabeteCarara-de Angelis cavituto 15 captruLo(12.) PHMETRIA E MANOMETRIA ESOPAGICA. . . . . . « 98 . Antonio Catos Griber + Sérgio Gabriel Siva de Baros + Loreno Brentano PROTOCOLO DE AVALIACAO. VIDEOFLUOROSCOPICA DA DEGLUTICAO. . .89 cariruLo 16 Esabete Carrara-de Angels + Luciana Passuello do Vale-Prodomo ELETROMIOGRAFIA LARINGEA ... 2. +--+ 103 Simone AparecidaClausino da Sia Carlo Doménico Marrone PARTE IT DISFAGIAS capituLo 17 capituLo 23 DisTURBIOS DA ARTICULACAO DIVERTICULO DE ZENKER 002-02 eee eee 155 ‘TEMPOROMANDIBULAR «vee vee sere eee TOS tegsra Bests Morrie + Feary ogee Befounl forks ‘Sérgio Luis de Miranda * Luciana Piacente Pap capituLo 18 ‘DISFUNCAO DO MUSCULO CRICOFARINGEO. . . . 120 Rogério A. Dedivts + André. Guimardes + Geraldo Pereira Jote carituLo 19 REFLUXO GASTROESOFAGICO NA INFANCIA. . . . 131 Paulo Jesus Hartmann Nader * Lonel Lette + Denise Neves Perera Maro Roberto Pereira Gehlen capiruLo 20 REFLUXO GASTROESOFAGICO NO ADULTO Raul Melere » Geraldo Peer Jotz + EauardoEmerin capituLo 21 ‘HERNIA DE HIATO E CIRURGIA DE VALVULA ANTI-REFLUXO. «oe eee eee Luciano Bases Morera + Leandro César Dias Gomes Fernando Rogério Beyouni Faris * Leandro Tot Cavazzola Ricardo Boose Rodrigues capiTuLo 22 CIRURGIA ANTERIOR DA COLUNA CERVICAL . . . 150 (Orlando Righesso Neto + Asdrubal Falavigna + Geraldo Pereira Jotz Leandro Totti Cavazzola + Betina Wachter capituLo 24 ESTENOSE ESOFAGICA - BENIGNA E MALIGNA. . 164 Rubens AntinioAisarSallum » Felipe José Femandez Coimbra André Luis Montagini capitulo 25 ‘TRAUMA CERVICAL. . .. 71 Marcelo Coutinho Bai + Leandro Tot Cavazola + Ricardo Bregeron 6 capiruto 2 “TRAQUEOSTONIAS E SONDAS NASOGASTRICAS E ‘ENTERAIS — IMPLICAGGES NA DEGLUTICAO . . . 175, Geraldo Pereira Jotz + Ricardo Coste * Leonardo Ortgara Luciano Bastos Moreira capiruLo, @) RADIOTERAPIA DE CABEGA E PESCOCO . Roberto Arajo Seqreto + Helera Regina Comodo Segreto Carlos Perera Neto + Rodrigo de Souz Dias . 183 capituLo 28 ‘TUMORES DA CAVIDADE ORAL E OROFARINGE. . 188 Luiz Paulo Kowal + André Lopes Carvalho + José Gulherme Vartaian capituLo 29 LARINGECTOMIAS PARCIAIS 0... se +e Onivaldo Cervantes: + Geraldo Pereira Jotz .- 201 capiruco 30 LARINGECTOMIA TOTAL. . . Onivaldo Cervantes + Geraldo Pereira Jotz + Miércio Abrahao . 205 carituLo 31 ‘PRESERVACAO DE ORGAOS EM CABECA E PESCOCO . veeee eens 208 José Guilherme Va “andré Lopes Canto” + Lia Fao Kowalski capituLo 32 DOENGAS REUMATICAS. . . . . « seeeee eee 2D sia Martins Nudelmann * Denise Pies Marafon ‘Alexandre Garcia Islabdo * Henrique Luiz Staub capiruco 33 DISFAGIA NAINFANCIA.. .. 0.0 eee ee eee ee 219 Helena Ayako Sueno Goldani + Themis Reverbel da Sivira capituLo 34 NEONATOS ....---0002 00005 ae ‘Ana Maria Hernandez ++ 230 capituLo 35 ENCEFALOPATIA CRONICA INFANTIL ‘NAO-EVOLUTIVA. + 239 Luiz Celso Pereira Vilanova » Tatiana Fonseca De Debbio Vilanove Patricia Bortolatt de Magalies capituLo 36 ‘TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NA, capituLo 37 ‘PARAUSIA CEREBRAL»... 26+ seen ee 249 ‘Ane Poul Silvera Pinho * Magda Lanorgue Nunes capituLo 38 SISTEMA NERVOSO PERIFERICO E DISFAGIA ‘Antonio Carios Huf Marrone + Carlo Doménico Marrone Luiz Carlos Poeelo Marrone 252 capituLo 39 ‘TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NO ADULTO.......-. ++. 256 Sérgio Hideki Suzuki + Paulo issamu Senematsu Janior capituLo 40 ‘ACIDENTES VASCULARES ENCEFALICOS - AVEs 260 aque! Blanco Santana + Ane Paula Brando Barros carituLo 41 TRAUMATISMO CRANIOENCEFAUCO .... . - 266 Tatiana Fonseca Del Dedbio Vlanova * Anna Kerinne Costa Bandeire Pavicia Bortoott de Magalies capituLo 42 DOENCA DE PARKINSON «2... -- 20s eee eee 274 Eilsabete Carrara-de Angels + Juliana Godoy Portas carituLo 43 NEUROPATIA PERIFERICA DO NERVO LARINGEO INFERIOR E SUPERIOR. .....- wee eee es 278 Geraldo Pereira Jotz + Elisebete Carrara-de Angelis ‘Ana Paula Brando Barros capituLo 44 PSEUDODISFAGIA - UM Novo SINTOMA .... . 282 INFANCIA ...- 4-005 SPrmceneenma 1244 : eT (don Frederico Cavalcanti Carneiro Monteiro Pasi rps Pa Rone Bit urd Murret » Gla Rok Pi» bel Fabs Liara Siva llezias + Lucia Eos Matte + Paulo Sergio Rosa Guedes PARTE IV COMPLICACOES cariruLo/ 45> capituLo 46 ASPIRACAO S. .. 287 DESNUTRICAO E DESIDRATACAO ......-.. 292 Eduardo Walker Zt Tatiana de Olvera» Kitié C Camond Braz ——————————————————————— PARTE V TRATAMENTO capituLo 47 capituLo 49 RECONSTRUCAO ESOFAGICA. .. 00 -. eee ee 299 GASTROSTOWIA E JEJUNOSTOMIA ...... .315 Luciano Bastos Moreira + Leandro Totti Cavazola Lucian Bastos Morera + Leandro Totti Cavazzala * Mauricio Pipkin ‘mero Pereira da Costa Filho + Leonardo Ortigara LZ) . capiruto $0) carituLo 48 ‘TRATAMENTO CIRURGICO DA ASPIRACAO . . . .« 319 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM Gerad Pereira Jotz + Onivaldo Cervantes RETALHOS MIOCUTANEOS ..-..+--+++ 00+ 31 Ricardo Galiechio Kroef + Alexandre Peruzzo + Caroline Machado Roberta C. Magaihies PARTE VI REABILITACAO capituto 51 carituo 55 REABILITACAO PROTETICA BUCOMAXILOFACIAL . 325 — REABILITACAO DAS DISFAGIAS NOS TUMORES DO ‘Jost Diva Prado + Fabio de Abreu Alves SISTEMA NERVOSO CENTRAL... 0 eee ee eee 352 caviruLo(S2) PRINCIPIOS DA REABILITAGAO DAS DISFAGIAS OROFARINGEAS . Irene de Pedro Netto * Elsabete Carara-de Angelis ‘Ana Paula Brando Barros capituLo 53 PROCESSOS PLASTICOS DO SISTEMA NERVOSO APLICADOS A DISFAGIA. . Lgia Motta » Nelson Francisco Annunciato capituLo 54 CORRELACAO DAS AVALIACOES CLINICA, VIDEOFLUOROSCOPICA E NASOFIBROLARINGOSCOPICA E SUA TMPLICACAO NA REABILITACAO . 2... eee 348 Irene de Pedro Netto + Elsabete Carara-de Angelis ‘Ana Paula Brando Barros Simone AparecidaCleudino da Siva + Ana Paula Brando Barros Eilsabete Carrara-de Angels carituto (56) ‘TERAPIA FONOAUDIOLOGICA PARA A DISFAGIA DECORRENTE DA RADIOTERAPIA PARA TUMORES DE CABECA E PESCOCO . = 357 Elisabete Carrara-de Angelis * A cavtruio(57) MANEJO NUTRICIONAL DO PACIENTE DisFAGICO 360 (César Augusto Moura de Faia-Coréa + Thais Steemburgo nis carituLo 58 QUALIDADE DE ViDA EM DEGLUTICAO. . . . 364 EsabeteCarara-de Angelis + Anna Karine Costa Bandera cariruLo 59 PROTOCOLO DE QUALIDADE DE VIDA . -369 Tradugio e adaptagéo: Neyle Patiota Cavalcante Montori + Anna Krinn Costa Bandcia EisobeteCarara-de Angels + inihara Santos Aves Salanha INDICE REMISSIVO. «0... e 0s sees eee 374 oe PRANCHAS EM CORES Mesencét Bulbo SENSORIAL MOTOR So Braquial Linha mécia rscoral nom Cértex gustavo primario Ventriculos Jaterais conex gustatvo | prima [Nucleo ventral posterior ‘medial (VPM) esquerdo so tamo B Urgusatfer— in —— cortex {Ungu pst$6¢ $$ > ut0 vw ustativo c — FPiglote ———~ Fig. 3-10. = eS meses, in utero ote vow 38 o% ONG 5% & © eace |7 meses, in utero 8 wa8 8 meses, in utero Nascimento 2anos anos 6 meses, in utero aga Zanos 11.anos 42 anos 18.anos 21 anos TRATADO oa } DEGLUTIGAO c DISFAGIA No adultoenacrianga | MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTICAO ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO Geraldo Pereira Jotz * Airton Schneider # Vilson F de Oliveira * Henrique Zaquia Ledo Fabiana Estrela * Ricardo Costa * Cassiano Galvagni > INTRODUCAO ‘A cavidade oral é a 1* parte do sistema digestétio, sendo tam- bém utilizada na respiragao. A cavidade oral é delimitada anteri- cormente pelos labios, apresentando como limite posterior os pilares palatinos anteriores. Apresenta a bochecha como limite lateral, 0 teto € composto pelo palato duro e o assoalho pelo ‘miisculo milo-hidideo. Apresenta um espaco em forma de ferra- dura entre os dentes e atinica mucosa das bochechas e dos k- bios, chamado de vestibulo oral, e um espago maior, por dentro dos arcos gengivais, chamado de cavidade oral propriamente dita, A abertura entre os labios 6 denominada rime ora. Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a pat- te oral da faringe, que é limitada cranialmente por uma linha, que passa paralelamente ao palato duro, caudalmente por ‘uma linha que passa tangencialmente a base da epiglote, an- teriormente pelos arcos palatoglossos (pilares anteriores), € péstero-lateralmente, pelo misculo constritor da faringe. ‘A cavidade oral representa parte dle um complexo siste- rma que envolve outros érgaos: 0 chamado sistema estoma- tognatico (stoma = boca; gnathus = mandibula). > MUSCULOS DA FACE A) Maisculo orbicular da boca: este miisculo situa-se ao re- dor da rima oral e é dividido em 2 partes: superior einfe- rior. Sua metade superior estende-se de uma comissura labial & outra, da. margem do ldbio superior até a base do nariz. E constituido por 2 tipos de fibras musculares: um que se estende em arco de uma comissura & outra (parte principal) e outro acessério, que compreende 2 fasciculos de cada lado; estes partem do subsepto das cavidades na- sais (fascfculo nasolabial) e depois da fossa canina (fascicu- |o incisivo superior, indo até as comissuras, onde se unem com o fasciculo principal. Sua metade inferior ocupa toda a altura do labio inferior e & formada essencialmente por fibras que vo de uma comissura & outa. A essas fibras acrescenta-se um fascfculo de reforgo: 0 fasciculo incisive inferior. ‘Uma outra divisio possivel é entre as partes labial e marginal. A parte labial ocupa a margem livre dos labios constitui um verdadeiro “esfincter oral”. A parte margi- nal, mais delgada e periférica, recebe fibras dos mtiscu los vizinhos procedentes do nariz e do mento. A inervacao é realizada pelo ramo marginal mandi- bular e pelo ramo cervical do nervo facial (Vl nervo cra- riiano), bilateralmente. A essa dupla inervacio corres: pondem metades musculares independentes do ponto de vista funcional. B) Masculo bucinador (ver Fig. 1-1): este miisculo constitu a ttinica muscular que compde as bochechas. Tem formato quadritero e se insere atrés no ligamento pterigomandi- bular, que 0 separa do miisculo constritor superior da laringe; anteriormente, une-se as fibras do miisculo orbi- cular dos labios. Esse miisculo esta inserido cranialmente nna margem alveolar do maxilar e, caudalmente, na mar- ‘gem alveolar da mandibula, Sua face superficial € recober- ta por uma fiscia delgada; 0 miisculo e a fascia sio atra- vvessadios pelo ducto parotideo (ducto de Stenson), que se abre para 0 vestibulo da cavidade oral. 0 miisculo bucina- dor é inervado pelo nervo facial, cuja paralisiatorna a bo- checha flcida e aténica. Isto faz com que a bochecha fique saliente nos movimentos respiratérios, dizendo-se entao que o doente “fuma cachimbo”. A contragao do miis- culo bucinador traciona a comissura labial posteriormente 6 que aumenta 0 diametto transverso da rima labial, a0 mesmo tempo em que diminui 0 didmetro da cavidade oral. & responsével por lancar o bolo alimentar posterior- mente, quando a boca esta fechada, e por expulsar 0 at BREE aster © morrorsiovosis oa besumigao para fora quando a boca esté aberta. Dessa tiltima agio ‘vem a origem latina de seu nome: bucinare, que significa tocar trombeta, ) Maisculo levantador do lébio superior e da asa do natiz: com essa designacio distinguem-se 2 pequenos feixes musculares que se estendem da margem inferior da ér- bita e dos ossos nasais até a face profuunda da pele do lé- bio superior. Um deles, 0 mais anterior, emite um fasci- culo para a pele da asa do nariz. Sao inervados por file- tes infra-orbitais do nervo facial D) Masculo levantador do angulo da boca: sua situacao é infero-lateral com relacio aos misculos levantadores do lébio superior e da asa do natiz. Origina-se na fossa cani- nna, mistura-se com os miisculos do lébio superior € emerge no nivel da parte superior da comissura labial, terminando na pele ¢ na mucosa, E inervado por filetes infra-orbitais do nervo facial £) Masculos zigomaticos maior ¢ menor: so 2 miisculos bem diferenciados, de localizagao mais lateral, que se inserem no oso zigomatico: 0 menor esta mais anter ‘ormente situado com relagao ao maior. Passam superfici almente aos vasos faciais e terminam junto & comissura labial, na face profunda da pele. Sao inervados por file- tes infra-orbitais do nervo facial F) Maisculo risério: estende-se da pele da regio parotidea 2 comissura labial, terminando em parte sobre a pele da comissura € em parte sobre a mucosa. £ inervado por filetes infra-orbitais do nervo facial. Tem a fungao de ele- var 0 lébio superior e separar as comissuras: 6 0 miisculo do sorriso, G) Maisculo abaixador do angulo da boca: estende-se da li nha obliqua lateral da mandibula até a comissura labial; entrecruzase com fibras descendentes do miisculo levantador do Angulo da boca e do miisculo zigomatico maior, descendo pela comissura labial. Nos movimentos fisiondmicos, expressa tristeza, abatimento e desgosto. Recebe nervos dos filetes mentais do ramo marginal mandibular € do ramo cervical do nervo facil. H) Masculo abaixador do labio inferior: tem origem na fi nha obliqua da mandibula e dirige-se para a pele do lt bio inferior. E quadrangular, tem obliqiidade stipero medial, & profundo e anterior com relacao a0 miisculo abaixador do angulo da boca. Ganha inervagao dos ner- vos dos filetes mentais do ramo marginal da mandibula e do ramo cervical do nervo facial 1) Métsculo mentual: trata-se de um pequieno miisculo verti- cal que se insere cranialmente na mandibula, na proximi- dade da linha média, e caudalmente na pele do mento, que ele traciona proximalmente. Sua inervagao € prove ente dos nervos dos filetes mentais ‘do ramo marginal mandibular e do ramo cervical do nervo facial. Os miisculos citados sdo os responséveis pela mimica pela expressio do olhar e pelas ages que dizem respeito & visio, 8 alimentagio e 8 fonacio. > MUSCULOS DA MASTIGACAO Os miisculos da mastigagao incluem 0 musculo temporal, 0 miisculo masseter, o mtisculo pterigdideo medial e o miisculo pterigdideo lateral. Estes misculos movimentam a mandibula nos sentidos cranio-caudal ¢ lateral. A) Maisculo temporal (ver Fig. 1-2}: misculo em forma de leque que ocupa a fossa temporal, com inser¢do no pro- cesso corondide da mandibula (inferiormente] e na linha temporal (superiormente). Dividido em 3 feixes: anteri- or, médio e posterior, é um miisculo que movimenta a mandibula nos processos fonatérios ¢ de fechamento répido da boca. Seu feixe posterior é retrusor da man bula. MASTIGACAO Fig. 1-2. Exposicao do maisculo temporal. (De acordo com Frank Netter, Atlas de Anatomia Humana, Ed. Aries Médicas, 1996.) ANATOMIA DA CAVIDAOE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO B) Maisculo masseter (ver Fig. 1-34}: forte misculo retangu- lar que se insere na face lateral do ramo mandibular (in- ferior) € no arco zigomatico (superior). Possui um feixe superficial e outro profundo. E um potente fechador da cavidade oral. ©) Masculo pterigéideo lateral (ver Fig. 1-38): 0 mais curto dos miisculos mastigatdrios € 0 tinico que se dispde ho- rizontalmente. Insere-se no cOndilo mandibular (posteri- ormente) e, anteriormente, na asa maior do esfendide e no processo pterigéide. Desloca a mandibula para fiente quando atua bilateralmente, e para o lado, quando unila- teralmente. D) Maisculo pterigéideo medial (ver Fig. 1-38): é um miiscu- lo retangular como o masseter, inserindo-se na face me- dial (interna) do ramo mandibular e no processo pteri- ideo. E sinergista com o masseter, fechando a boca (ele: vando a mandibul) > LIMITES DA CAVIDADE ORAL Labios — limite anterior (Os labios so 2 projegdes faciais, musculofibrosas, que citcun- dam a rima oral. Sao cobertos extemnamente por pele e inter- namente por tinica mucosa. Entre essas laminas esta o mis- culo orbicular da boca, além dos ramos superiores e inferiores das artérias labiais, anastomosando entre si para formar um anel arterial. As pulsagdes de tais artérias sao palpadas com- primindo-se o labio levemente entre o indicador eo polegar. Os labios superior e inferior esto unidos pelas comissu- ras labiais nas regides lateras. A face interna de cada libio conecta-se 8 gengiva por uma prega mediana da membrana mucosa, 0 frénulo do labio e pequenos frénulos laterais As glandulas salivares labiais localizam-se 20 redor da rima da boca, entre atiinica mucosa e 0 misculo orbicular da MASTIGACAO boca. Essas glandulas pequenas tém uma estrutura seme- Thante & das glndulas salivares mucosas. Seus ductos abrem-se no vestibulo oral. Externamente, a jungo do labio superior com abochecha é claramente demarcada pelo sulco nasolabi- al, que corre lateralmente da margem do nariz.ao angulo da boca, 0 sulco mentolabial indica a juncéo do labio inferior com 0 mento. © lébio superior tem um sulco vertical, media no e ras0, denominado filtro, limitado por 2linhas, as cristas filtrais. ‘A margem vermelha do ldbio é uma caracteristica singu- lar dos seres humanos. Ela é vermelha por causa da presenca de alcas capilares préximas da superficie, que é composta de pele fina, O labio interno corresponde a rea onde o epitélio corni- ficado continua com o epitélio pavimentoso estratificado da mucosa oral. A regio dos labios é constantemente umedeci da pela saliva. 0 labio interno é sede das neoplasias mais agres- sivas e com maior indice de metastatizagao, A inervacao labial compreende os nervos sensitivos dos labios: nervos infra-orbital e mental, ramos dos nervos maxi lar e mandibular (2° e 3° ramos do nervo trigémeo, respect vvamente). Os nervos motores provém do nervo facial (Vil par craniano). ‘Avascularizagao labial, por sua vez, recebe as artérias la- biais, que se originam das artétias faciais no nivel das coms: suras. Essas se anastomosam na linha mediana, com as arté: Fias do lado oposto, formando um cfrculo arterial completo em torno do orificio da boca, perto da margem livre dos li bios, entre atinica muscular ea glandular. As artérias acess6- rias originam-se das artérias infra-orbitais, da artéria trans- versa da face, da artéria alveolar inferior (ramo mental) ¢ até da artéria submental (facial). As veias formam um plexo dre- nado pela veia facial e pela veia submental. MASTIGACAO oe Fig. 1-3.1A.e B) Corte coronal da cabeca, indicando o miisculo masseter e os plerigdideos. BE artes © Mosrorsiovosia na desuigho renam para a cadeia cervical profunda. Bochechas - limite lateral (Fig. 1-1) arco zigomatico. parotideo. tal, ambos os ramos do trigémeo, todas anastomosando nas bochechas. ral superficial e dos plexos pterigéideos. ‘mandibulates e pelos linfonodos parotideos superfici ductos linfticos submucosos chegam a cadeia cervical. Palato duro - superior to mole, o terco posterior que pertence & faringe. perficie do periésteo (mucoperidsteo), Nao ha submucosa, A drenagem linfatica & proveniente dos vasos linféticos de ambos os labios, que drenam para os linfonodos subman- dibulares, Além disto, alinfa da parte central do labio inferior € drenada para os linfonodos submentais. Estes, por sta vez, ream para os linfonodos submandibulares ou para linfono- dos juguloomo-hidideos. Os linfonodos submandibulares ‘As bochechas formam as paredes laterais da cavidade oral. Contém um arcabougo muscular (misculos bucinador e mas- seter) associado a varidvel, mas usualmente considersvel quan- tidade de tecido adiposo, 0 corpo adiposo da bochecha (anti- -g0 corpo adiposo de Bichat). Tém essencialmente a mesma estrutura que os labios, com os quais sao continuas. No uso corrente, a bochecha inclui nao apenas as partes méveis co- ‘mo também a proeminéncia da bochecha sobre 0 asso ¢ 0 Superficialmente & fascia que cobre o misculo bucinador esté 0 corpo adiposo da bochecha, que confere ds bochechas seu contorno arredondado, particularmente em lactentes. No interior do corpo adiposo da bochecha transita o ducto Os nervos motores originam-se do nervo facial e os sen- sitivos sao provenientes do nervo bucal e do nerve infra-orbi- Avascularizagao das bochechas provém das artérias tem- poral superficial, maxilar ¢ dos ramos alveolares e bucais;, As veias drenam para a veia facial, através da veia tempo- ‘A drenagem linfitica das bochechas constitu uma rede cu- tinea e uma rede mucosa. So drenados pelos linfonodos suib- alguns palato duro constitui 0 teto da boca e o assoalho da cavida- de nasal. Apresenta um arqueamento tanto transversal quan- to antero-posteriormente, tendo um formato de ciipula, Pode ser dividido em? partes: palato duro, os 2 anteriores, e pala- 0 palato duro é uma estrutura éssea formada anterior- ‘mente pelos processos palatinos das maxilase posteriormen- te pelas laminas horizontais dos ossos palatinos. Limitado ntero-lateralmente pelas gengivas e pelas arcadas dentarias, superiores; e posteriormente, pelo palato mole. Longitudi- rnalmente, é percortido por uma linha mediana e saliente cha- mada rafe, a qual termina anteriormente na papila incisiva. Hé um revestimento de mucosa espessa muito aderente & su- Ossos palatinos ‘Alamina horizontal é quadrilatera e possui uma face superior que forma, em parte, oassoalho da cavidade do nariz, e uma face inferior, rugosa, que contribui na forma¢ao do palato ‘é3se0. Na unio das laminas horizontais dos 2 ossos, forma- ‘se, na margem medial, uma crista onde se junta o vomer, e na margem posterior (onde se inicia o véu palatino ou palato mole} forma-se a espinha nasal posterior. ‘Unindo-se® lamina horizontal, em um angulo reto, encon- ‘ramos kimina perpendicular. Esta é longa, vertical e delgada, sendo que na sua face lateral se articula com a tuberosidade da maxila e com 0 processo pterigéideo do osso esfendide. Na face medial apresenta 2 cristas:a crista etmoidal, que se articu- la com a concha nasal média, ea crista da concha, que se arti cula com a concha nasal inferior, Na margem inferior abrem-se 0s canais palatinos menores, e na margem superior se localiza, a incisura esfenopalatina, que permite a passagem do nervo e vasos de mesmo nome, comunicando, também, a fossa infra- temporal com a cavidade do nariz. Completam esse 0550 3 processos: 0 processo piramidal ‘que se dirige para o espaco situado entre as 2 asas do processo ptetigéideo; o processo orbital, localizado antero-superiormen- te; € 0 processo esfenoidal, localizado péstero-medialmente. Maxilas Dois ossos que formam a principal referéncia esquelética da face. A maxila apresenta como principais caracteristicas: 0 seio maxilar, com o hiato em sua parede lateral; 0 proceso alveolar, que aloja as raizes dos dentes superiores. No caso da perda desses dentes, 0 0ss0 alveolar é reabsorvido, alterando altura e o formato da face. Essa redugdo acentuada na altura da face pode provocar pregas profundas na pele, que seguem para tras a partir do angulo da boca. Processo frontal, que se articula com 0 0550 frontal ¢ 0 oss0 nasal. Processo palatino, {que se articula posteriormente com a lamina horizontal do ‘0380 palatino e com seu par, lateralmente, para formar a mai- or parte do palato duro. O processo zigomatico, que se arti la com 0 oss0 zigomatico. As maxilas articulam-se, também, om 0 osso vomer, lacrimal, esfendide e palatino. O corpo da, maxila possui uma superficie nasal, uma superficie orbitéria, uma superficie infratemporal e uma superficie anterior. ‘A superficie nasal apresenta a face superior lisa que for- ma 0 assoalho da cavidade nasal e uma face inferior rugosa, ‘que forma grande parte do palato ésseo. Anteriormente, ter- ‘mina num prolongamento que, articulado com a outra parte da maxila, forma a espinha nasal anterior. Posteriormente espinha nasal anterior se observa o canal incisivo, por onde ppassam o nervo e a artéria nasopalatinos. Sobre as raizes dos dentes incisivos, logo abaixo da cavidade nasal, encontramos, a fossa incisiva, uma superficie cOncava, local este utilizado para realizacao de anestesia regional. Nesta face se encontra © processo palatino, 0 hiato do seio maxilar, a crista etmoidal e acrista da concha, onde se articula a concha nasal inferior. ‘A inervagao do palato duro origina-se no nervo palatino anterior ¢ no nervo esfenopalatino interno, que dependem do ganglio pterigopalatino, anexado ao nervo maxilar. A eles se deve a sensibilidade da mucosa. Quanto a vascularizacao, as artérias se originam da artéria cesfenopalatina e, sobretudo, da artéria palatina superior des- ‘endente ou anterior. As veias terminam no plexo pterigdideo ‘ou nas veias da mucosa nasal, através lo canal incsivo. (0s ductos linfiticos, que formam anastomoses com os das gengivas e do véu palatino, correm entre a tonsila palat na € © arco palatofaringeo, terminando na cadeia jugular interna (linfonodos jugulodigistricos), Palato mole (Figs. 1-4 e 1-5) 0 palato mole, ou véu palatino, é uma prega fibromuscular ‘mével, suspensa da borda posterior do palato duro. Nao € ‘uma estrutura da cavidade oral, ¢ sim da parte oral da faringe, mas merece destaque pela continuidade com o palato duro. Ele forma uma divisao parcial superior com a parte nasal da faringe einferiormente com a parte oral da faringe, Tem a fun- ‘¢a0 no fechamento do istmo faringeo durante a degluticio, a fala e 0 sopro. Encontra-se coberto por epitélio escamoso estratificado e numerosas glandulas palatinas estado presentes, na sua face anterior. Foliculos linkiticos também poclem estar presentes. Posteriormente, existem papilas gustatorias. A borda inferiorlivre do palato mole apresenta, no plano media- ro, uma projecio de comprimento variével denominada tivu- [a0 palato mole contimua-se lateralmente com 2 pregas, de- nominadlas arcos palatoglosso e palatofaringeo, con | er ae Fig. 1-4. Corte sagital mediano da cabeca Fig. 1-5. Corte sagital da parte nasal da faringe. O fechamento ao ‘qual se refere & cadavérico, PM = palato mole; MCS = mtisculo constrictor supetior da faringe; EVF = esfincter velotaringeo. Os mtisculos que formam o palato mole sao palatoglos- 0, palatofaringeo, misculo da tvula, levantador do véu pala- tino e tensor do véu palatino, Com excecao do tiltimo, todos ‘0s misculos do palato mole sao inervados, através do plexo faringeo, por fibras derivadas do ramo interno do nervo aces- sério (XI par craniano}. Outias contribuigdes incluem os pa- res cranianos VII (facial). IX (glossofaringeo) e XII (hipoglos- 0). 0 palatogosso aproxima as pregas palatoglossas, assim isolando a cavidade oral da cavidade faringea. O palatofarin- {geo aproxima as pregas palatofaringeas, ¢ entao separa a par- te oral da faringe da parte nasal da faringe. O miisculo da vu la eleva a tivula. 0 elevador do véu palatino eleva 0 palato mole e 0 destoca em direcao a sucgao de liquids. O levanta- dor nao é somente o principal mobilizador do palato mole, mas também o principal elevador da faringe, devido a sua relagao intima com a tuba auitiva. O muisculo tensor do véu palatino contrai-se durante o sopro,e talvez.seja responsivel pela abertura da tuba auditiva, Ele também tem pequena re- lacao com a degluticao. 0 palato é ricamente vascularizado. A principal artéria & @ palatina maior, um ramo da artéria patina descendente, ramo da arterial maxila. Os nervos senstivos, ramos do ganglo pteri gopalatino, incluem os nervos palatino e nasopalatino. As fibras, nervosas provavelmente pertencem a0 nervo maxilar Assoalho da boca — limi ferior (Fig. 1-6) CO assoalho da boca é a regido limitada pela linha mucogengival dda mandibula e pela face inferior da lingua, todo coberto de mucosa, O assoalho esté apoiado profndamente nos misculos, SE ewe rmilo-hidideos e génio-hidideos, que formam o chamado diatiag- ma oral. lingua se aia em grande parte do assoalho, comunt cando-se anatomicamente com este pelo seufrénulo. Aextremi- dade inferior do fiénulo apresenta uma elevacao de cada lado, a prega sublingual, na qual se abre 0 ducto submandibular. 0 as- soalho da boca tem ligacio com a regio supra-hididea, com a loja submandibular e com as paredes da laringe. ‘MonFOFIsiovoGia oA DeGLUTIGAo Istmo das fauces — limite posterior ‘Comunicagao entre a cavidade oral e a parte oral da faringe. Esta constituido pelo arco palatoglosso anterior) e arco pala- tofaringeo (posterior). Na parte alta encontra-se a ivula e, na parte inferior, o sulco terminal da lingua. Entre os atcos (0 pilares) palatoglosso e palatofaringeo, encontramos a fossa tonsilar, que € ocupada pela tonsa palatina (antiga amigdala), tum dos elementos pertencente ao tecido linfide agregado & mucosa (TLAM), existindo, ainda, um pequeno espaco acima dda tonsila, chamado fossa supratonsilar LINGUA (Fig. 1-6) Alingua é uma viscera muscular localizada no assoalho da bo- ca. E constituida por uma parte anterior (23 anteriores), per- tencente a cavidade oral, e uma posterior (1/3 posterior — base da lingua), localizada na parte oral da faringe. ‘Aporgio que esta na boca possui uma parte mével e uma, fixa, dita raiz. O corpo é subdividido em face ventral (inferior), face dorsal (superior), margens ¢ apice. A face ventral é fina, desprovida de papilas linguais e esta presa ao assoalho da ca- vidade oral por uma prega mucosa mediana, o frénulo da lin- ‘gua. Hé também uma outra prega fimbriada a cada lado, por Fig. 1-6, Corte sagital mediano da cavidade oral GH = génio-hidideo; MH = milo-hidideo; Ma onde transita a ela profunda da lingua. A superficie dorsal é de aspecto irregular e aveludada pela presenca das papilas. presenta um sulco terminal em “V", o qual se estende em diregdo lateral e anterior, a partir de uma pequena depressa0 central, 0 forame cego. O sulco terminal separa a cavidade oral da parte oral da faringe, bem como a face dorsal da lin- ‘gua em porgao oral (pré-sulcal e faringea (pés-sulcal). ‘A raiz da lingua 6 a parte que repousa sobre o assoalho da boca, sendo também a porgao fixa e responsével pela sua sustentagao. E formada pelos mtisculos que se inserem nas cespinhas genianas da mandibula e no osso hidide. O termo base da lingua é algumas vezes utilizado para a parte farin- ‘gea, sendo a parte oral chamada de corpo da lingua. Os ner- vos, vasos e miisculos que penetram na lingua ou a deixam, 0 fazem através de sua raiz, nao recoberta por mucosa. ‘s papilaslinguais sao elevagoes do epitélio oral e da limi na propria, que assumem formas e fungoes diferentes, a saber: ® Papilas filiformes sdo as mais freqtientes, cobrem toda a superficie superior e ndo tém botoes gustativos. Papilas fungiformes sio pouco freqiientes, esto entre meadas entre as filiformes apresentam botdes gustati- vos. ' Papilas valadas existem em nimero de 7 a 12, encon- tram-se no"“V" lingual e tm grande niimero de botdes gus- tativos. ‘A musculatura da lingua, tanto intrinseca (misculos lon- gitudinal superior e inferior, transverso e vertical), como ex- trinseca (miisculos genioglosso, hioglosso, palatoglosso & estiloglosso) éinervada pelo nervo hipoglosso (XIl par crania- no}, exceto 0 misculo palatoglosso, que ¢ inervado pelo ple- x0 faringeo, © musculo genioglosso é o principal depressor da lingua, evitando que esta se projete posteriormente e obs- tua a ventilacao. A inervacio sensitiva, nos 2/3 anteriores, & dada pelo rnervo corda do timpano (ramo do nervo facial - Vil par erani- ano} e no terco posterior, pelo nervo glossofaringeo (IX par craniano}. 0 nervo laringeo superior, ramo do nervo vago,, inerva as pregas glossoepigloticas. Estes nervos conduzem as sensagdes de tato, temperatu- +a € posigdo, assim como as impressbes gustativas que per- rmitem apreciar a qualidade e 0 sabor dos alimentos sélidos 0u liquidos introduzidos na cavidade bucal. O estudo anato- ico do sistema sensorial gustativo compreende: 0s érgaos receptores, as vias gustativas ¢ os centros gustativos. ‘A principal artéria ¢ a lingual, ramo da carétida externa, Os ramos que irrigam a lingua sdo principalmente os ramos, lorsais linguais (para a parte faringea)e a artéria profuunda da lingua, ‘lingua € drenada pelas veia linguais que recebem varias veias dorsaislinguis,e veia profunda da lingua ou veia ranina, que corre em direcao posterior, coberta pela membrana muco- ‘sa lateralmente ao frénulo (onde ela pode ser vista in vivo), & ‘que, apés cruzara superficie lateral do hioglosso, une-se com. veia sublingual (da glandulasalivar sublingual) para formar a veia satélite do nervo hipoglosso. Esta itima termina na facial, lingual ou na jugular interna. Todas estas vei terminam, dre- ta ou indiretamente, na veia jugular interna, A drenagem linfitica se faz para os linfonodos submen- tonianos, submandibulares e cervicais profundos. & impor- tante devi a disseminagao precoce do carcinoma da lin- gua > GENGIVAS ‘As gengivas sdo formadas pelas partes moles que recobrem os processos alveolares das maxilas e mandibula. A gengiva su- perior termina externamente no sulco gengivolabial superior, internamente no palato duro e posteriormente na regio re- tromolar. A gengiva inferior termina externamente no sulco _gengivolabial inferior, internamente no assoalho da boca posteriormente na regido retromolar. ‘As gengivas dio passagem aos dentes. Ha uma porgao delas firmemente aderida ao peridsteo, ao nivel do colo den- ‘ério e uma porcao nao aderida a gengiva marginal, a qual de- limita 0 sulco gengival. > GLANDULAS SALIVARES Amucosa oral possui varias glandulas. Estas glandulas, embo- +a nao estejam estritamente dentro da cavidade oral, langam. sua secrecio nesse local. Ha 2 grupos de glandulas salivares: as principais (parétidas, submandibulares e sublinguais) e as, acess6rias (pequenas glandulas salivares dispersas sobre 0 palato, labios, bochechas, tonslas e lingua). conjunto de se- cregdes de todas essas glandulas é a saliva, que atua sobre 0 bolo alimentar e possui poder enzimatico eficaz, Também tem, fungdes secundérias, como a secregao de imunoglobulinas, por exemplo A regio parotidea situa-se lateralmente na cabega € con tém a glandula parétida e o seu tespectivo leto, vasos, nerves, linfonodos e ducto parotideo, Esta se limita anteriormente pelo ramo da mandibula e misculos a ela fixados (pterigdideo medi al e masseter) Posteriormente, pelo processo mastéideo € es- temodleidomastéideo. Medialmente, pelo processo estildide, e lateralmente pela pele. Abaixo, encontramos 0 miisculo digis- trico,e acima, o meato auditivo extemo e o processo zigomati- odo temporal. A glandula pardtida esta situada proximo & ore- Iha externa, entre o ramo da mandibula e 0 processo mastoi- deo, sendo a maior glandula salivar do corpo humano. Produz uma secreco serosa, a qual drena para o vestibulo oral. O seu estudo é importante pela intima relacao com o nervo facial Aartéria carétida externa, responsével pela vasculariza- «fo da parstida, penetra no interior da glindula, onde emite a artéria auricular posterior, a qual se divide em 2 ramos ter- ‘minais, no nivel do colo da mandibula: a artéria temporal su perficial e a artéria mandibular. Quanto a drenagem, aveia re {tromandibular origina-se no interior do tecido glandular, pela ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO confluéncia das veias temporal superficial e maxilar, atraves- sando a glandula parétida no sentido cranio-caudal Onervo auricular magno origina-se do plexo cervical, situa- do profiundamente na regiio superior do pescoco, indo em dire lo & glandula parétida, dividindo-se em um ramo anterior e ‘outro posterior. Este nervo é responsive pela inervacao da pele sobre a glindula parstida e a superficie do pavilhao auricular O nervo auriculotemporal origina-se do V parcraniano. E © ramo da divisio mandibular, drigindo-se posteriormente para regido superior da glandula parétida, Conduz fbras pa- rassimpaticas oriundas do nervo glossofaringeo (IX par crani ano) através da conexao com 0 ganglio 6ptico, localizado na fossa infratemporal, abaixo do forame oval. As fibras simpati- «as sio ramos advindos do plexo carotideo e tém fungao ex- clusivamente vasomotora. A estimulagao parassimpatica do nervo auriculotempo- ral é responsivel pela secrecao salivar da glandula parétida, Supre também a articulagio temporomandibular, a membra- na timpanica, a orelha externa e 0 couro cabeludo, juntamen- te como nervo auricular magno, que é responsével pela iner- vvagao sensitiva da glandula pardtida. nervo facial (Vil par) tem origem aparente no nivel da ponte (sulco bulbo-pontino}, entre o nervo abducente (VI par) € 0 nervo vestibulococtear (Vill par), e emerge do crénio ‘no nivel do forame estilomastdideo. Penetra na glandula pa rotida e divide-se em 5 ramos localizados nas regides que le- vam os seus nomes: temporal, zigomiitico, bucal, mandibular ce cervical. Este € responsavel pela inervacao motora dos mis- culos da mimica Ducto parotideo (ducto ou canal de Stenon) Este ducto tem aproximadamente 5 cm de comprimento. Cru za em diregao perpendicular o miisculo masseter, logo apés, muda de sentido, dirigindo-se medialmente, onde perfura 0 corpo adiposo da face (bola de Bichat) e 0 misculo bucinador, terminando no nivel da coroa do segundo dente molar maxi- lar, Sua principal fungao é a conducao da saliva da glandula, pardtida até a cavidade oral. Estruturas intraparotideas Da superficie para a profundidade, podemos descrever como forma de uniformizagao da seguinte maneira: © (Nervo facial (VI pa). * Nervo auriculotemporal (ramo do nervo trigémeo |V pa}. » Veias que formam um plano subjacente ao plano nervoso. © Artéria carétida externa e seus ramos colaterais: auricular posterior, ramos glandulares préprios da parétida artéria facial transversa $$$ $$ —$—— EE ow Glandulas submandibulares MORFOFISIOLOGIA DA DEGUUTIC. Cada uma dessas glandulas salivares, em formato de “U", tem aproximadamente o tamanho de um polegar e se localiza a0 longo do corpo da mandibula, Sao glandulas sélidas, lobula- das e de cor cinzento-rosadas, pesando de 7 a 8 gramas e ‘envoltas por cApsulas prdprias que as separam das estruturas, vizinhas. Glandulas sublinguais ‘Sto as menores, mais anteriores e mais profundas dos3 pares de glandulas salivares. Cada glandula, em forma de améndoa, localiza-se no assoalho da cavidade oral entre a mandibula e 0 :miisculo genioglosso. As glandulas pares se unem para formar ‘uma massa glandular, em forma de ferradura, a0 redor do fre rnulo da lingua. Numerosos pequenos ductos (10a 12) abrem- se no assoalho da boca. As vezes, um dos ductos abre-se no ducto submandibular. A palpagao dessas glandulas (assoalho dda boca, abaixo da tinica mucosa) pode revelarhipertrofia ou presenca de cistos (ranulas) > FARINGE (Fig. 1-4) A faringe € dividida, didaticamente, em 3 dreas anat6micas: partes nasal, orale laringea, sendo constituida por uma arm: fo fibrosa (fascia faringobasilar ~ tunica média), miisculos onstritores e levantadores (tinica externa) e um revestimen- to mucoso (tinica interna). As paredes da faringe sao consti- tuidas de 3 miisculos que esto envolvidos com o ato da de- gluticao, Estes miisculos so os constritores da faringe supe- rior, médio e inferior. Estas fibras musculares estriadas origi- name na rafe mediana, no meio da parede posterior da farin- ge, estendem-se lateralmente e se inserem no oss0 € no teci- do mole localizado anteriormente. No recém-nascido, a faringe faz uma discreta curva des- de a parte nasal até a parte laringica, medindo 4 em, A medi- dda que o crescimento e 0 desenvolvimento ocorrem, esta curva aproxima-se dos 90°. A faringe se estende desde a base do cranio até o nivel da sexta vértebra cervical. Seu tamanho de cerca de 12cm. ‘Avascularizacao arterial da faringe ocorre através de nume- rosas artérias que se originam da artéria cardtida externa e de seus ramos colaterais. A artéria faringea ascendente lateral ¢ posterior é a de maior calibre. Existem ramos de pequeno cali bre das artérias tiedidea superior, facial e maxilar. ‘A drenagem venosa ocorre através dos plexos submuco- sos profiundos. Veias que se unem em plexos extramusculares, ‘emerge dos plexos submucosos profundos em numerosas veias, distribuidas em toda a extensdo da faringe. Sao elas: veia do canal pterigideo e veias facais e inguais. Todas s30 drenadas pela veia jugular interna. Ductos linfiticos da faringe adotam 3 diregdes diferentes: posterior ~linfonodos retrofaringeos; lateral linfonodos jugu- lodigéstricos da cadeia jugular; antero-inferior - mais ou me- 1nos misturados aos vasos linféticos da laringe, os eferentes dirigem-se para a cadeia jugular. A inervagao da faringe ocorre através de nervos sensiti- ‘Vos, motores € auitondmicos. A inervacao sensitiva vem do nervo trigémeo (V par craniano), pelo plexo faringeo. Ait ‘vacdo motora vem pelo nervo vago e pelo nervo glossofarit e0, 0 sistema auténomo vem pelo plexo faringico, por ra- mos do ganglio cervical especial do simpatico. A parte oral da faringe é a extensdo posterior da cavida- de oral. Tem, como limites, os pilares anteriores (arcos pala- toglossos) e a parede posterior da faringe. A tonsila palatina repousa entre os pilares anteriores e posteriores. A valécula é tum espaco em forma de cunha entre a base da lingua e a epi- glote. As paredes lateral e posterior da parte oral da faringe sio formadas pela parte mediana e inferior dos miisculos constritores da faringe. A maior parte do osso hidide est contida na parede lateral da faringe. O corpo do osso hidide esté inserido na parte p6s-sulcal (posterior ou base) da li ‘gua. A base da lingua e a laringe descem durante os 4 primei- ros anos de vida. A partir dos 4 anos, a base da lingua forma parte da parede anterior da parte oral da faringe. Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato faringeo formam uma faixa muscular que, durante a degiut «do, eleva uma crista transversa (crista de Passavant) na parede posterior da faringe que, junto com a elevagao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral. A parte laringea da faringe & a mais longa das 3 partes da faringe. A porgio mais estreita estende-se da quarta até a sexta vértebra cervical. Inicia no nivel do osso hiside, na altu- rada terceira vértebra cervical, estendendo-se até o misculo LARINGE (Fig. 1-7) A laringe, formada por um arcabougo miisculo-cartilagineo, constitui um importante segmento do sistema respirat6 altamente diferenciado, pois ela nao desempenha s6 uma fun- «io respirat6ria, como também esfincteriana e fonatéria. E um 6rgao impar, superficial, que pode ser palpado atra- vvés da pele. Esta situada na regio anterior einfra-hididea do ‘pesco¢o, abaixo da lingua e do osso hiide, anterior faringe superior & traquéia. Em homens adultos, possui cerca de 45 cm de comprimento e 4 cm de largurae esté relacionada, posteriormente com os corpos das vértebras de C3 a C7. Em mulheres e criancas, a laringe & um pouco mais curta € stia projecdo € um pouco mais alta. Esta diferenga se acentua du rante @ puberdade, quando as cartilagens do homem aumen- tam significativamente de tamanho. Quanto menor e mais, cranial a laringe, mais agudo € 0 som produzido por ela. ‘Alaringe esta fixa na faringe através de misculos desses 2 6rgaos e no osso hiside, participando de todos os seus mo- vimentos. 0 esqueleto da laringe consiste em 9 cartilagens unidas por varios ligamentos e membranas: 1. Cartilagem tirebidea: formada por 2 laminas quadritteras Unidas anteriormente no plano mediano nos seus 2/3 infe- riores, formando a proeminéncia laringea. Esta é mais pro- rnunciada nos homens, pois o Angulo entre as suas 2 la nas é menor, 0 que se torna mais evidente na puberdade. ‘Acima da proeminéncia laringea, encontramos a incisurati- posterior da laringe. A parede da parte laringica da faringe fo removida ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE € ESOFAGO Ez re6idea. A margem posterior de cada lamina projetase ppara cima como o como superior e para baixo como como inferior, o qual se articula com a cartilagem cricéidea, A mar- gem anterior dessa cartilagem, 0 qual pode ser senda st perficalmente, € conhecida popularmente como “pomo- dde-Adao”. A margem superior da cartlagem tiredidea esta fixada ao osso hiide pela membrana tiredidea. Na face lateral de cada Kamina encontra-se a linha obliqua, na qual ‘© miisculo constritor inferior se fixa. Cartlagem cribidea:localizada inferiormente & cartilagem tiredidea e ligada a esta pela membrana cricotiresidea, possui o formato de um anel de sinete. A parte posterior 6 denominada lamina e a parte anterior é denominada ar- co. E mais espessa que a cartilagem tiredidea. Fixa-se & cartilage tiredidea pelos ligamentos cricotiredideos ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. E a tinica cartilagem do sistema respiratério que forma um anel cartilaginoso completo. . Cartilagem epiglote: tem formato de uma folha, situada posteriormente ao oss0 hidide e anteriormente ao dito da laringe, funciona como opérculo protetor das vias aé- reas inferiores durante os movimentos de deghitigao — sua parte caudal, representada pelo tubérculo epigl6ti- co, posterioriza-se para ir de encontro & prega mucosa interaritendidea, promovendo o fechamento vertical do dito laringeo; sua parte livre, acima do osso hidide, tem papel acessério. A face anterior desta cartilagem esté fixa ao sso hidide pelo ligamento hioepiglético, a parte posterior da lingua pela pregas glossoepigléticas laterais ce mediana e & cartilagem tiredidea pelo ligamento tireo- epiglstico. Entre as pregas glossoepigliticas laterais ‘mediana existem 2 depressdes chamadas de valéculas, que coletam a saliva da superficie da lingua. A epiglote relaciona-se com a concavidade do osso hidide e com 0 corpo adiposo pré-epiglético, que a separa da membrana tireo-hididea, 4, Cartilagens aritendideas: 2 cartilagens com a forma de uma pirdmide triangular, articulandlo-se com a borda su- perior da lamina cricdidea através de uma articulacao do tipo sinovial condilar. A base da cartlagem aritendidea apresenta 2 processos: 0 processo vocal, que da insercao & prega vocal, e 0 processo muscular, onde se inserem os iisculos adutores e abdutores da glote. O apice desta cartilagem esté fixado & prega ariepiglotica. . Cartilagens comiculadas (de Santorini): pequenos nédulos cartilaginosos localizacios na parte posterior das pregas ari- cpigléticas. Estdo fixadas aos apices das cartilagens arite- ndideas. . Cartilagens cuneiformes (de Wrisberg): possuem forma de cu nha e situam-se nas pregas ariepigléticas. Aproximam-se do tubéreulo da epigote quando o adito da laringe & fechar do durante a deglutigio. Estas cartilagens ndo s3o constan- tes. __ ka ParTe! = MORFOFISIOLOGIA DA DesLUTICAD 7. Cartlagens sesamdides: também nao s8o constantes. Di- vvidem-se em: anteriores, situadas no angulo entrante da cartilagem tiredidea, na espessura dos ligamentos vo- «ais, e posteriores, mais volumosas que as precedentes, situadas stipero-lateralmente com relacdo as cartilagens comiculadas, unidas por pequenos ligamentos 8 mar xgem lateral da cartilagem aritendidea e a cartilagem cor- niculada 8. Cartilagem interartenidea: nao & constante. Situa-se en- tre as 2 cartlagens aritendideas, no Angulo de bifurca- «fo do ligamento cricofaringeo (jugal). Essas diferentes cartilagens estao ligadas entre si por ligamentos e artculagbes (articulagao cricotiredidea e articu- lagao cricoaritensidea), que permitem 0 destizamento de uma cartilagem sobre a outra, em movimentos antero-poste- riores, de lateralidade e basculares, sob a influéncia da aga, muscular. Através desses movimentos, a laringe faz variar a abertura entre as pregas vocais, modulando assim a altura da vvoz prodluzida pela passagem de ar entre elas. A voz € trad dda em fala por estruturas de articulagao e ressonancia (p.ex., libios, lingua, palato, faringe e seios paranasais) As cartilagens epiglote, comiculadas e cuneiformes sim como 0 processo vocal das aritendideas, sao do tipo eld tica, enquanto as cartlagens tiredidea, cricéidea e quase to- do 0 corpo das aritendideas sao do tipo hialino, tendendo ossificagao com o avancar da idade ‘A membrana tiredidea insere-se na margem superior € nos comos superiores da cartilagem tiredidea e na face pos- terior do osso hidide. Contém uma cartilagem trticea de ca- da lado, que ajuda a fechar o adito da laringe durante a degiu- tigdo. Possui um orificio por onde passam os vasos laringeos superiores e 0 ramo interno do nervo laringeo superior. ‘A membrana cricotiredidea une o arco cricdideo & cart lagem tiredidea. E um local avascular, adequado para acesso 8 via respiratéria em casos emergenciais. Além da membrana cricotiredidea, 2 articulagdes sinoviais planas unem estas 2 cartilagens através do corno inferior da cartilagem tiredidea. ‘A face interna da articulagdo é forrada por uma pequena membrana sinovial. ‘A membrana cricotraqueal conecta a cartilagem cricéi- dea ao 1° anel traqueal. O ligamento vocal estende-se anteriormente da cartla- ‘gem tiredidea até os processos vocais das cartilagens arite- niGideas posteriormente. Este forma o esqueleto da prega vo- cal. 0 local das pregas vocais chama-se de glote. Uma membrana delgada de tecido conectivo que vai das cartlagens aritendideas até a epiglote ¢ chamada de mem- brana quadrangular. Sua borda livre, localizada acima da pre- ‘42 vocal, constituio ligamento vestibular, recoberto por mu cosa ~ as pregas vestibulares. Estas desempenham pequeno ou nenhum papel na producao da voz, sendo por isso deno- minadas de falsas pregas vocais. Rima vestibular é 0 espaco entre os ligamentos vestibulares. Masculos da laringe A musculatura da laringe é dividida em misculos extrinsecos e intrinsecos. Os miisculos extrinsecos sao os supra-hidideos (cstilo-hidideo, digastrico, milo-hidideo e génio-hidideo) que aproximam cranialmente o osso hidide e a laringe, e os miis- ideos (omo-hidideo, esterno-hidideo, esterno- -0-hidideo), que deprimem (caudalmente) 0 0s so hidide e a laringe, ‘A musculatura intrinseca esta relacionada com a altera- ‘go no comprimento e na tensdo nas pregas vocais, bem como no tamanho e formato da rima glotica. Com excecio do miisculo cricotiredideo, que é suprido pelo nervo laringeo superior, ramo externo, todos os demais misculos intrinse- os da laringe sao inervados pelos nervos laringeos inferior ‘ou recorrente, todos derivados do nervo vago. 1. Masculo vocal: miisculo par, que constitui o corpo da pre- ga vocal e se insere, anteriormente, em Angulo agudo com a cartilagem tiredidea, e posteriormente no proces- so vocal da cartilagem aritendidea. Lateralmente ao miis- culo vocal, encontraremos 0 misculo tireoaritendideo (TA) com os feixes superior ¢ inferior 2. Misculo aritenideo transverso: 0 miisculo aritendideo transverso é impar, inserindo-se em ambas as cartilagens aritendideas. Ao se contrair, aproxima as cartilagens ar tendideas e, portanto, as pregas vocais. 3. Misculo aritendideo obliquo: par superficial ao transverso. Insere-se caudalmente na aritendidea e, cranialmente, na margem epigl6tica contralateral. 4, Masculo cricoaritenbideo posterior: misculo par que se in- sere, de um lado, na face posterior da cartilagem cricdi- dea ¢, de outro, no proceso muscular da cartilagem ari- tendidea. Ao se contrair, provoca um movimento de rotacdo da cartilagem aritendidea, movimentando 0 pro- cesso vocal lateral e posteriormente (abdutor da glote). 5. Misculo cricoartendideo lateral: miisculo pat. Insere-se, de tum lado, na porcao lateral da borda superior do anel cri- céideo e, de outro, também no processo muscular da ari- tendidea. Ao se contrair, desioca 0 processo vocal medial € anteriormente (adutor da glote) 6. Misculo cricotiedideo: misculo par, que se insere na face anterior das cartilagens cricdidea ¢ tiredidea, paalelo a li- ‘nha mediana. Ao se contra, traciona a cartilagem tiredidea caudalmente, distendendo a prega vocal 7. Masculo tireoepigtético: origina-se das faces intemas das lminas da cartilagem tiredidea e se insere na borda late- ral da cartlagem epiglética, Sua principal agio é alargar © adito da laringe, Os miisculos cricoaritendideos laterais ¢ aritendideos sao adutores das pregas vocais, pois constringem a glote. Os iisculos cricoaritendideos posteriores so abdutores das pregas vocais, pois dilatam a glote. Os misculos cricotiredi- deos sao tensores das pregas vocais, pois distendem as pre- gas vocais. Os miisculos relaxadores das pregas vocais so 0s tireoaritendideos e os vocais. (Os miisculos adutores e tensores, aproximando as pre- 28 vocais, desempenham funcao fonatoria. Os abdutores, afastando as pregas vocais, garantem funcao ventilatéria, As perturbagdes motoras desses grupos musculares acarretam distirbios respiratérios ou fonatérios, que podem chegar até a asfixia ou afonia. Estrutura interna da laringe (Fig. 1-8) A cavidade endolaringea, que se estende do dito da lari até o nivel da borda inferior da cartilagem cricéidea,€ di dda em andares glotico, supraglético e infraglstico. “Toda a superficie interna da laringe é revestida por uma ‘mucosa résea, cujo epitélio é de natureza cilindrica ciiada vi- bratil, exceto no nivel das pregas vocais, em que adquire es- trutura pavimentosa estratificada (metaplasia de adaptacdo ‘conseqliente da funcio fonatéria). 0 cério submucoso € rico de glandulas muciparas e formacoes linfides. Estas tltimas sto de participacao abundante no vestibulo laringeo (tonsila laringea ~ tecido linfoide agregado a latinge ~ TLAL) 0 andar glotico € constituido pelas pregas vocais, que limitam entre si o espaco denominado rima glotica. Entre a ‘mucosa laringea e 0 misculo da prega vocal, ha um espaco potencial cheio de tecido fibroso frouxo: o espaco de Reinke. Uma membrana fibroeldstica se estende da face inferior da prega vocal a superficie interna da cartilagem cricéidea (érea subglotica}: é 0 cone elistico, que é recoberto pela mucosa laringea. Fig. 1-8. Corte sagital mediano da lingua, da laringe e da twaqueia, (Ver Prancha em Cores) ANATOMIIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO z= (andar supraglético, localizado acima das pregas vocais € estendendo-se até o adito da laringe, é formado pelos ventr- culos laringeos, pelas pregas vestibulares e pelo vestibulo da laringe. Os limites do dito laringeo sao: anteriormente, a bor- da livre da epiglote;lateralmente, as pregas aritenoepigloticas; posteriormente, os vértices das cartlagens aritendideas. 0 andar infraglético, continuo com a cavidade da tra- ‘quéia, vai desde as pregas vocais até um plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricdidea. A inervacao da laringe & derivada do nervo vago (X par ‘raniano), através dos ramos interno e externo do nervo laringeo superior e 0 nervo laringeo inferior ou recorrente. ‘Todos os mtisculos intrinsecos da laringe sao inervados pelo nervo laringeo inferior ou “recorrente", com excecio do cri- cotiredideo, cuja motricidade é garantida pelo laringeo supe- rior externo, o qual possui uma fungdo exclusivamente moto- 1a. Aporcao supraglética da mucosa da laringe ¢ suprida pelo nervo laringeo superior interno, © qual possui funcao auté- noma e sensitive, enquanto a porcao infiaglotica € suprida pelo laringeo recorrente. O nerve laringeo inferior ascende no sulco traqueoesofé- sgico, estando intimamente relacionado com a face medial da sindula tiredidea. O nervo a esquerda faz a volta no arco da aorta para apds ascender, razao pela qual & chamado de re- corrente. Emitem ramos para a laringe, faringe, traqueia e esofago. A parte proximal deste nervo penetra na laringe, passando profundamente & borda inferior do miisculo cons- tritor inferior da faringe. Seus ramos acompanham a artéria laringea inferior. A vascularizacio arterial da laringe é garantida pelas ar- ‘térias laringeas superior e inferior, ramos das tiredideas, Aat- ‘éria laringea superior segue com 0 ramo intemo do nervo laringeo superior através da membrana tiresidea, ramifican- do-se, a seguir, para suprir a face interna da laringe. A artéria laringea inferior segue com o nervo laringeo inferior e supre ‘a mucosa e os miisculos da face inferior da laringe. > ESOFAGO 0 es6fago é um tubo muscular, revestido internamente por ‘mucosa, que tem como fungao conduzir 0 alimento da faringe até estomago. Tem em média 25 a 30 cm de comprimento € 1,5. 1,9 cm de diametro. Seu inicio é na margem inferior do, misculo constritor inferior da faringe, o que coincide com 0 nivel da 6* ow 7* vértebra cervical. Ele € anterior & coluna ver- tebral e, em seu tergo superior, é posterior & traqueéia, No tergo inferior do pescoco, o es6fago ocupa a regiéo pré-vertebral. Penetra no trax, atravessando verticalmente ‘© mediastino posterior, acompanhando a concavidade verte- bral tordcica e afastando-se da coluna a partir da 4° ou da 5* vertebra tordcica. Da 1*8 4" vértebra tordcica, ocupa precisa- mente 0 plano mediano pré-vertebral:a seguir, desvia-se para a direita, deixando espaco para a aorta (que chega a0 lado esquerdo da coluna vertebral) e depois para a esquerda, a BREE errr | orronsiovosin on oeawurigao partir da 7* vértebra torécica. Destas inflexdes surgem as 2 ‘curvaturas laterais: primeiro a cOncava para a direita e depois a cOncava para a esquerda. Ambas a5 curvaturas ocorrem antes de atravessar a porgao muscular do diafragma. O esdfago possui uma porgao abdominal curta, com cer- cade 2a 4 cm, que termina no dstio cérdico do estémago. O 6stio se encontra localizado a esquerda da linha média, na altura da 10* ou 11° vértebras tordcicas, Nesta porgao, 0 es6- fago 6 recoberto anterior e lateralmente pelo peritOnio e cit- cundado pelo plexo nervoso esofigico. Sua borda direita continua-se com o estomago e sua borda esquerda ¢ separa da do fundo gastrico pela incisura cérdica, Entre 1 2 cm, proximalmente ao hiato esoféigico dia- fragmatico, existe a membrana frenoesofégica que se insere no tecido fibroso intramuscular do esdfago. Esta membrana é ‘uma continuacio da féscia transversal do abdome e é com- posta por tecidos fibrosos ¢ eldsticos. Ela parte da fascia sub- diafragmética, dividindo-se em 2 folhetos: um ascendente ¢ outro descendente. O folheto ascendente passa através do hiato diafragmatico, estendendo-se circunferencialmente as margens do hiato até o esofago. Além de fixar 0 esOfago, essa ‘membrana separa as estruturas mediastinais das retroperito- neais. O folheto descendente é mais fino e curto e se torna continuo ao periténio visceral do estémago. O eséfago € um tubo muscular envolto com uma mucosa que propulsiona o alimento da parte laringica da faringe 20 estomago. O miisculo cricofaringeo, ou esfincter esofégico st- perior, forma a jungao entre a parte laringica da faringe e 0 eséfago. A mucosa logo acima do misculo cricofaringeo é ra- refeita e vullerdvel a lesdes e perfuragdes por corpos estra- rnhos. 0 esfincter gastroesofigico, ou esfincter esofégico infe- rior, forma a jungdo entre o es6fago e o estmago. Estes 2 es- fincteres conservam o eshfago vazio entre as degluticoes. 0 eséfago esta em intima proximidade a outras estrutu- ras do pescogo € do térax. No pescogo, 0 es6fago esta na frente das vértebras cervicais, atrés da traqueia e entre as ar- térias cardtidas. Os nervos laringeos recorrentes estao local zados de cada lado do es6fago, na fissura traqueoesofégica. Outras estruturas importantes relacionadas com a alimenta- a0 € respiracao, as quais estao prximas ao esofago, inciu- em 0 brénquio principal esquerdo anterior, que tem intima relagdo com 0 eséfago, ¢ 0 atrio esquerdo, anterior ao es6fa- 80. A parede do esdfago & composta de 4 camadas: adventi- cia, muscular, submucosa e mucosa Fig. 1-3). A mucosa esofe- gica € revestida por epitélio escamoso que termina abrupta- mente a 1 a2 cm do eséfago distal isso é chamado de linha Z (u jungao escamocolunar (Fig. 1-4). 0s miisculos sio encontra: dos em camadas longitudinais externas e em camadas circula- res nternas. As porgdes posterior e lateral do miisculo longitu BIBLIOGRAFIA CONSULTADA. Altorki NK, Yankelevitz D, Skinner DB. Massive hiatal hernias: the anatomic basis of repair. Thorac Cardiovasc Surg 1998;115(4):628-35. Baker Ri, Fischer JE. Mastery of surgery. 4. ed. Philadelphia! Lippincott Williams & Wilkins, 2001. v. 1. cap. 58. . 741-747. Collier DC, Burnett SS, Amin M, Bilton § etal. Assessment of ‘consistency in contouring of normab-tissue anatomic structures, App! Clin Med Phys 2003;4(1):17-24 aronnnacarmocOm reNGE Hone uenoeeinco EER Hertzberg BS. Sonography of the fetal gastrointestinal tract: anatomic variants, diagnostic pitfalls, and abnormalities. ‘Am J Roentgenol 19944;162(5):1175-82. Korn O, Csendes A, Burdiles P, Braghetio |, Stein HJ. Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter: a clinical and experimental study. Gastrointest Surg 2000;4(4)'398-406. Latarjet M, Liaid AR, Anatomia humana. 2. ed. S30 Paulo: Panamericana, 1996. p. 1403-1418 ‘McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Atlas colorido de anatomia de cabeca e pescogo. 2. ed, Rio Grande do Sul ‘Antes Médicas, 1995. Moore KL. Anatomia orientada para a clinica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1994. Netter FH. Head and Neck. In: Netter FH. Atlas of human ‘anatomy. 7, ed. New Jersey: Ciba-Geigy Corporation, 1994. Netter FK. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. FISIOLOGIA DA DEGLUTICAO Geraldo Pereira Jotz * Silvia Dornelles > INTRODUCAO Degluticao e seus distirbios sao tépicos de consideravel inte- resse de diversas especialidades da area da satide. Os odonté- logos vivenciam os efeitos dos movimentos anormais da lin- gua durante a degluticio, no desenvolvimento da denticao. (Os neurologistas freqiientemente encontram, nos distirbios, da degluticao, seqiielas de doengas intracranianas. Os gastro- enterologistas usualmente enfocam seu interesse no es6fago. e na transigao esofagogastrica, enquanto os pneumologistas tém interesse nas complicacdes da deglutigao, como a pneu- ‘monia aspirativa. 0 otorrinolaringologista e 0 fonoaudidlogo, atuam em parceria junto a individuos com distirbios da degluticao, no que se refere ao diagnéstico e tratamento des- tes, através da avaliagao dinamica da degluticao com a inges- to de alimentos corados associados a videofibrolaringosco- pia, ou mesmo através da videofluoroscopia. Um bom entendimento da fisiologia da deglutigao é par- ticularmente importante no planejamento da reabilitacao de individuos com distirbios dessa natureza. Os aspectos neu- roldgicos serdo discutidos no capitulo Controle Neuroligico da Degluticao. > FISIOLOGIA GERAL O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes por dia ‘num homem adutto sadio (35 vezes por hora na vigilia e 6 vvezes por hora quandlo esté dormindo). Na vida intra-uterina,, 0 feto a termo normal deglute aproximadamente 500 mL. de liquido amnistico por dia. 0 ato de deglutir & dividido em 3 fases: oral, faringea e esofigica. A fase faringea é talvez.a principal etapa da degiu- tigdo, pois envolve parte da cavidade oral, os mtisculos masti- gatdrios e os miisculos intrinsecos e extrinsecos da laring em adigio a estruturas préprias da faringe. Para efeitos did: ticos, dividiremos o proceso de degluticdo em 4 fases distin- tas, dividindo-se a fase oral em 2 fases, isto é, a preparatéria oral e a oral propriamente dita. > FASES DA DEGLUTICAO Fase preparatéria oral Ao introduzirmos o alimento na cavidade oral, este é traba- thado de modo a assumir uma consisténcia que Ihe permita melhor condugao através das regides faringea e esofégica. O tempo despendido nessa fase esta diretamente relacionado a0 tempo de mastigacao para os alimentos sdlidos, onde 3 tapas hierdrquicas regem esse processo, que so a incisio, a trituracao e a pulverizacao, dando entao inicio digestao. Com relagio aos iquidos, a manipulacio na cavidade oral normal mente nao dura mais do que 1 segundo. Durante essa atividade, os labios, as bochechas e a lingua devem manter o alimento contido na cavidade oral, prevenin- do escape anterior (através dos labios) ou posterior (por so- bre a base da lingua). A lingua, devido & sua constituigao complexa de miiscu- los intrinsecos e extrinsecos, & 0 agente primério do alimen- to paraa funcao de mastigacio. Ela forma um bolo e 0 posi- iona contra ‘0 palato duro, pronto para ser transportado posteriormente até a orofaringe. A funcao cerebelar é impor- tante nesse estigio, coordenando os estimulos motores dos pares cranianos, onde a raiz mandibular do nervo trigémeo (V par) controla os movimentos da mandibula. A raiz motora do nervo facial (Vl par), por sua ver, realiza o controle dos li- bios, das bochechas e da boca, enquanto 0 nervo hipoglosso (XII par) responsabiliza-se pelos movimentos da lingua na fase preparatoria oral ‘A fase oral da deglutigdo pode ser bem definida incluin- do-se varios movimentos de controle voluntarios (como ve- damento labial e os movimentos da lingua) até movimentos, involuntérios. Com substancial importancia destacamos a elevacao hiolaringea (aproximacao da laringe & cavidade oral Por intermédio dos maisculos supra-hidideos) que comumen- te ocorre durante essa fase, voltando esta a sua posi¢do habi- tual apés a passagem do alimento. Salientamos que o fecha- ‘mento glético pode ocorrer durante ou imediatamente antes do inicio dos eventos da fase faringea. O controle sensorial nessa fase da degluticio, junto aos 23, anteriores da lingua, fica sob a responsabilidade do ramo sensi- tivo do nervo facial corda do timpano) (Fig. 2-1) Fase oral Esta fase inicia-se a partir da transferéncia do bolo alimentar da cavidade oral anterior para a orofaringe, ultrapassando a arcadia amigdaliana, caracterizando assim a atividade volunté- ria final da degluticao, ‘Alingua condiciona o bolo, dando-Ihe um formato ¢ im- pulsionando-o posteriormente. 0 intervalo de tempo entre 0 contato da lingua com o palato duro e o inicio do transporte do bolo, juntamente com o movimento cranial do oss0 hidi- de, & de apenas 1 segundo. Sendo a funcio da lingua compe- tente, nenhum residuo alimentar permaneceré na cavidade oral apés 0 término da fase oral (Fig. 2-2). Entendase por cavidade oral as estruturas situadas ventralmente aos pilares amigdalianos anteriores, Fase faringea ‘Anatomicamente, a faringe apresenta a sua musculatura cons- twitora dividida em 3: superior, média e inferior. Varios eventos importantes ocorrerdo numa sucesso rapida e coordenada, com precisdo, durante a fase faringea, 0 palato mole eleva-se para vedar a nasofaringe, prevenindo refluxo nasal. Simultaneamente, a lingua e o movimento da parede faringea realizam a propulsao do bolo no sentido cau- dal. A seguir, a laringe é elevada e traquinada anteriormente debaixo da base da lingua, enquanto realiza a protecao da via aérea inferior, fechando-a. O fechamento ocorre inicialmente Mandioula Fig.2 |. Fase preparatéria oral Feoomonomuneio ER Fig. 2-2 Fase oral ro nivel das pregas vocais, sendo seguido pelo fechamento das pregas vestibulares, e finalmente, pela cobertura do ves- tibulo laringeo através da epiglote. Dentre as estruturas responsaveis pela protecdo da via aérea isolada, as pregas vocais conseguem proteger adequa damente as vias aéreas inferiores, como por exemplo, no caso da laringectomia supragistica, em que se faz a secca0 paralela 8s pregas vocais no nivel das pregas vestibulares, retirando-se toda a estrutura cranialmente situada a estas até © limite superior do osso hidide, preservando-se as cartila- gens aritendides e reinserindo-se a laringe na base da lingua. (© movimento epiglético descendente é o sinal radiogré- fico de fechamento laringeo mais facilmente identificado. Aparentemente esse movimento é devido a pressao retrégra- dia exercida pela base da lingua e & contracao das pregas arie pigléticas, nao apresentando movimentacdo prépria no sen- tido craniocaudal. Em funcao desse pequeno movimento da epiglote, pode ocorrer penetragao alimentar no vestibulo laringeo sem a presenca de aspiragao traqueal apd 0 ato da degluticao, ‘A musculatura constritora da faringe se contrai seqiienci- almente no sentido cranio-caudal, impulsionado o bolo ali- mentar em diregdo ao es6fago, até encontrar a transigao fa- ringoesofigica. Entretanto, a peristalse faringea nao é a prin- cipal forca no transporte alimentar. 0 movimento posterior da base da lingua, a gravidade e a elevacao laringea também, contribuem. Em repouso, a posicio da cartilagem cricéidea dos corpos vertebrais e o tonus do constritor inferior da fa- ringe, juntamente com fibras musculares esofagianas supe- riores, mantém o fechamento da transicao faringoesofégica __ za PARTE! © MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTICAO (TFE), prevenindo aerofagia. A elevacio da latinge e a eleva «a0 do misculo cricofaringeo abrem a TFE, permitindo a pas- sagem do alimento para 0 interior do esofago. O desloca- ‘mento cranial da laringe gera uma zona de baixa presséo na hipofaringe, que contribui para o transporte do bolo alimen- tar. Essa fase tem duracao de aproximadamente 1 segundo. O estimulo sensorial da degluticdo é proveniente da farin- ge, ¢ transmitido até a formagao reticular no tronco cerebral através dos IX e X pares cranianos (nervos glossofaringeo ¢ vago, respectivamente), onde é gerado um impulso motor efe- rente através dos mesmos pares cranianos. Salienta-se que 0 estimulo gerado simultanteamente através dos nervos glosso- faringeo e do ramo interno do nervo laringeo superior (que por sua vez é ramo do nervo vago) é muito mais efetivo do que quando gerado isoladamente. Vale ressaltar que 0 estimulo percorrido através do nervo laringeo superior até a formacao reticular demora a metade do tempo que levatia, se o mesmo estimulo percorresse o mesmo trajeto attavés do nervo glos- sofaringeo. Apesar do reflexo do vomito envolver as mesmas, vias sensoriais e motoras que os eventos da fase faringea da 10, io fendmenos distintos, com estimulos diferen- tes, resultando em ago antagénica. Os individuos sem reflexo do vomito podem ser capazes de deglutir normalmente, pois a presenca ou auséncia do mesmo nao indica, necessariamente, alteragao no processo de degluticao. Podlemos iniciar ou suprimir 0 ato de deglutir: No entan- to, deve existir um estimulo apropriado para ocorréncia da fase faringea, podendo ser facilmente representado repetin- ddo-se rapidamente as degluticGes em seco, sendo essa capar cidade perdida apds vatios episodios, devido & auséncia de ‘um bolo alimentar que funcione como estimulo para tal mo- vimento (Figs. 23 ¢ 2-4). Fase esofagica (Olimite entre 0 término dahipofaringe eo inicio do esbfago cer- vical éconsiderado logo abaixo a uma linha tangente que passa cartilagem cricbidea, onde se observa a alteracao estrutural en- tte 0 esbfago e a faringe. O miisculo constritor inferior da farin- ‘ge, através de sua porgao mais distal (porgao cricofaringea) re- presenta, juntamente coma transigaofatingoesofigica, 0 EES. 0 ‘es6fago, por sua vez, apiesenta uma estrutura cindrica leve- mente achatada no sentido antero-posterior, com aproximada mente 20 cm de comprimento, ‘Apés a passagem do bolo pelo EES, a laringe retorna a ‘sua posicio normal e o t6nus muscular do esfincter aumenta, prevenindo a regurgitacao do alimento e a aerofagia. O trans- porte esofigico envolve peristalse co bolo no sentido cranio- caudal, finalizando com o relaxamento do esfincter esofigico inferior e a passagem do bolo para o interior do est6mago. O tempo necessério para essa fase pode variar, nos individuos normais, entre 8 € 20 segundos. 0 controle neurolégico do es6fago é feito por ramos dite tos ¢ indiretos do nervo vago (X par craniano). Os impulsos Fig. 2-3. Fase faringea, motores ocorrem no sentido cranio-caudal, fazendo sinapses por meio de interneurdnios. Com relacao ao controle sensorial, ‘existe a participacao do nervo laringeo superior e de ramos do nervo laringeo inferior (recorrente) no nivel do es6fago cervical, ‘senddo que nas porgies média e distal esta inervacao ¢ realizada or ramos tordcicos do nervo vago (Fig. 25). \ Fig. 2-4, Fase faringea 2 Fig, 2-5. Fase esofagica, > BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Bass NH. The neurology of swallowing. tn: Groher ME. (Ed) ‘Dysphagia: diagnosis and management. 3. ed. Boston: Butterworth-heineman, 1997, FsuocwoadecuTicco EM Blitzer A. Laryngeal electromyography. In: Ferlito A. Diseases of the larynx. London: Arnold, 2000. p. 119-126. Conklin JL, Chritensen J. Motor functions of the pharynx and ‘esophagus. In: Johnson LR, (Ed). Physiology of the {gastrointestinal tract. New York: Raven Press, 1994, Cunningham DP, Basmajian JV. Electromyography of ‘genioglossus and geniohyoid muscles during deglutition. Anat Rec 1969;165:401-409. Czibulkza A, Ross DA, Sasaki CT. Laryngeal physiology. in: Ferlito A. Diseases ofthe larynx. London: Arnold, 2000. p. 51-59, Doty RW. Neural organization of degluttion. In: Code CF. Handbook of physiology: alimentary canal. Baltimore: Williams & Wilkins Co, 1968. v4. p. 1861-1902. ‘McNamara JA J, Moyers RE. Electromyography of the oral phase ‘of deglutition inthe rhesus monkey (macaca mulatta). Arch (Oral Bio! 1973;18:995-1002, Miller AJ. Characteristics of swallowing reflex induced by peripheral nerve and brain stem stimulation. Exp Neurol 1972;34:210-222. Saunders |B, Davis C, Miller ER. The mechanism of deglutition (second stage) as revealed by cine-radiography. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951;60:897-918. Storey AT. Laryngeal initiation of swallowing. Exp Neurol 1968;20:359-365. ‘Weerasuriya A, Bieger D, Hockman CH. Interaction between primary afferent nerves in the elicitation of reflex swallowing. ‘Am J Physiol 1980;239:407-414. CONTROLE NEUROLOGICO DA DEGLUTICAO Fabiana Estrela # Felipe Luis Schneider ¢ Mouro Guidotti Aquini # Anténio Carlos Huf Marrone Marco Antonio Stefani # Geraldo Pereira Jotz > INTRODUCAO, Quatro nervos cranianos, V, VI, IX e X, conduzem informagao lidade geral associadas & 10s (V, VII, IX, X e XI) sdo res- is pelo controle eferente das duas primeiras fases da No que diz respeito a fase esofigica da degluticao, sua principal fungdo é de transfetiro alimento até 0 estOmago. ssa transferéncia é resultado da aco coordenada dos dois principais esfincteres esofégicos, o superior e o inferior, nas, suas terminacdes rostral e caudal respectivamente, e da con- tragao peristéltica que desloca e esvazia toda a extensio do conduto apés a degluticao. Essas trés funcdes resultam dos impulsos nervosos enviados do centro da degluticio no tron- co encefilico (verficar na Figura 3-6 e no item IV deste capf- tulo que se refere ao Controle Central da Degluticao) para 0 eséfago através de duas principais eferéncias nervosas:crani- alou parassimpatica, etoracolombar ou simpatica. Esses ner- vos, craniais e toracolombares (especificos do sistema nervo- so central ~ SNC — para o es6fago), sio chamados de nervos extrinsecos do esofago.*'#22 Fig. 3-1. Neewos cranianos: emergéncia dos nervos éranianos a partir do tronco ‘enceflico. Os pares cranianos relacionados com a desluti¢ao encontram-se marcados fem cinza.(Adaptada de Bear, Connors & Paradiso, 2002.) SENSORIAL MOTOR Braquial Somatico “Eepecar| Visceral anor 3-3-2. Nicleos dos pares cranianos no tronco encefalico disposicao longitudinal dos tipos funcionais de nticleos de nervos: cranianos no tronco encefélico. Os nervos cranianos envolvidos ‘com cada tipo de fung3e sio indicados no lado esquerdo do diagrama, ¢ 0s nicleos reais sio indicados no lado direito. ‘Aqui estdo apenas aqueles relacionados com 0s pares cranianos tenvolvidos com a degluticao. Abreviagdes para os ndcleos do lado direito: Ac = nicleo do acess6rio; Am = ndcleo ambiguo; dV = niicleo motor dorsal do vago; Fa = nicleo do facial; Hi = niicleo do hipoglosso; Si = nicleo salivat6rio inferior; mes = niicleo mesencefalico do trigemeo; mT = nticleo motor do Lrigemeo; Sol = nicleo do trato solitrio; eT = ndcleo espinal do trigemeo; Ss = nicleo salivatério superior; sT = principal ndcleo sensorial do trigémeo. Todos esses ndcleos, exceto 0 ‘ndcleo salivat6rio, sio indicados em uma ou mais das seccdes ‘cruzadas apontadas no lado direito da figura. (Adaptada de Nolte ‘& Angevine, 1995.) (Ver Prancha em Cores.) Ainervagao parassimpética do esifago & toda provida pelo nervo vago (X par craniano). Ainda dentro das paredes esofé- gicas ocorre uma conexdo entre os nervos extrinsecos € um, ‘outro sistema de nervos (neurdnios colinérgicos). Esses ner- vos formam duas redes, uma ocorrendo entre as duas princi- pais camadas musculares, o plexo mioentérico ou plexo de ‘Auerbach, ¢ a outra seguindo dentro da substancia submuco- sa, chamada de plexo submucoso ou plexo de Meissner. 0 pplexo submucoso contém principalmente fibras nervosas, ‘enquanto 0 plexo mioentérico fornece todo o controle ner- vyoso motor do es6fago com suas fungoes secretérias.!® Jd as conexdes proximais da inervacao simpética para 0 ‘es6fago ocorrem por muitos segmentos, da 6* vértebra cervi- cal 4 5* vértebra lombar, mas a maioria percorre os niveis centre a 4* e a 6* vértebra tordcica. As fibras simpaticas pas- sam através das raizes espinais ventrais ¢ cadeia simpética. [Alguns ramos nervosos passam da cadeia diretamente 20 ‘esOfago e outros entram através do nervo vago ¢ do plexo esofigico. O es6fago proximal também recebe ramos do gan- slio estrelado e do ganglio cervical superior. O es6fago distal recebe fibras do ganglio celiaco, principalmente via plexo periarterial da artéria géstrica esquerda.'® A seguir, descreveremos os nervos cranianos part tes do processo de degluticao normal ou que auxiliam na rea- itacao do paciente distagico. > PARES CRANIANOS Nervo trigémeo Onervo trigémeo ou V par craniano é assim denominado por possuir trés ramos calibrosos distribuidos por éreas extensas, da face e do cranio, tanto superficiais como profundas, rece- endo denominagdes conforme seus territorios de distribui- (0. 0 primeiro ramo é 0 nervo oftélmico, o segundo é 0 ner- vomaxilar eo terceiro é o nervo mandibular, respectivamente denominados de VI, V2 e V32 Neste capitulo interessara0 ‘mais os ramos V2 € V3, 0s quais estao envolvidos coma sensi- lidade e motricidade de estruturas do sistema estomatog- nico relacionadas com o processo de degluticao. Aporgao menor do trigemeo é motora e se distribu com ‘© nervo mandibular, ap6s sua emergéncia do cranio pelo fo- rame oval. O nervo oftélmico tem sua passagem pela fissura orbital superior, enquanto © nervo maxilar, pelo forame re dondo? Amaioria dos neurnios do segmento sensitivo do nervo trigemeo origina-se no ganglio trigeminal, localizado na fos- ‘sa média do cranio, e protegido por um recesso formado pe- los dois folhetos de dura-mater encefélica, denominado cavo trigeminal. No interior deste cavo, 0 ganglio acha-se envolto pelo liquido cerebroespinal, que Ihe fornece uma protecao adicional. O cavo trigeminal localiza-se na fossa craniana mé- dia, alojado em uma depressao encontrada préximo ao dpice da parte petrosa do osso temporal, chamada impressao trige- minal? (Quadro 3-1) O niicleo sensitivo do trigemeo é freqiientemente refe- rido como uma série de trés miicleos formando a coluna tri ‘geminal, que se estende do mesencéfalo para os segmentos $$ Conrmoue Nevro.osico pa Deswncao (PSI (EEE Paste © Morrorsioiosia oa Decuuricao Quadro 3-1. Nervo trigemeo ‘V2— Ramo maxilar ‘© Sensagio térmica, tat, dolorosa do (a: = Mucosa da nasofaringe - ramo faringeo Palatos mole e duro — ners palatinas menores e maiores rnervos nasopalatinos — Gengjve e dentes superiores - nervo alveolar superior = Tonsila palatina ~ nervo palatino menor V3 Ramo mandibular '* Sensagio térmica, ‘Sti, dolorosa de (a: = 2/3 anteriores da lingua ~ nervo lingual = Mucosa jugal > nervo bucal; assoalho bucal > nervo lingual; gengiva e dentes inferiores -> nervos ingual e alveolar inferior = Antculagao temporomandibular > nervo auriculoterporal Pele do lio inferior ¢ regio mandibular > nervo mentual ‘© Motvicidace da musculatura mastigatoia (misculos temporal, masseter, plerigéideos medial e lateral), misculos milo-iideo © ventre anterior do digéstrco cervicais superiores da medula espinal", Fibras aferentes, entram na ponte e dividem-se em tratos ascendente e des- cendente. O trato ascendente transmite impulsos para tato € pressio ¢ termina no niicleo principal. Fibras para dor e temperatura constituem o trato descendente e essas fibras, originam ramos para 0 micleo do trato trigeminal espinal Fibras dos niicleos principale trigeminal espinal ascendem e finalmente terminam no niicleo ventral péstero-medial do télamo.!8 (© nervo trigémeo inerva receptores de estiramento en- contrados nos miisculos da mastigacio, a partir dos quais, impulsos sao transmitidos ao niicleo mesencefélico do tr: sgémeo. Esses receptores sao atipicos porque seus corpos, Celulares estio localizados no sistema nervoso central, no niicleo mesencefdlico trigeminal. As fibras que se dirigem para o nticleo mesencefélico trigeminal nao fazem sinapse ro ganglio de Gasser, sendo excecao na inervacao sensitiva somitica, dai a denominacao do nticleo mesencefélico trige- ‘minal de ganglio incluso do \. Fibras proprioceptivas transmi- tindo informacao de pressao e cinestésica dos dentes, perio- donto, palato duro e cépsula articular também terminam nesse niicleo 21” O miicleo motor do V par esta localizado no tegmento da ponte, recebe fibras do mticleo sensitivo trigeminal e do c6r- tex cerebral bilateral. Dos misculos relacionados com a deglutigao, a raiz eferente inerva o milo-hidideo, o ventre an- terior do digastrico, ¢ os quatro miisculos da mastigacao: 0 temporal, o masseter e os pterigdideos medial e lateral.!® 0 misculo milo-hidideo eleva 0 oss0 hidide e a lingua, sendo que é ativado na mastigacao, deghiticao e succio. Se a mandibula se mantém fixa, 0 ventre anterior do digés- trico eleva 0 oss0 hidide: se 0 osso hidide é fixado, 0 ven- tre anterior do digastrico deprime a mandibula. Os miiscu: los temporal, masseter e pterigdideo medial elevam a mandibula, O pterigéideo lateral deprime e protrui a man- dibula."® [As sensagées na face sao veiculadas principalmente pe- los ramos do trigémeo que entram no encéfalo pela face Antero-lateral da ponte. Como nos demais, temos um par de nervos trigémeos, sendo que cada um se divide em trés ra- ‘mos periféricos inervando a face, a regio anterior do couro cabeludo, da conjuntiva ocular, da mucosa das cavidades nasal, oral e dos seios da face, das arcadas dentérias superior e inferior, dos 23 anteriores da lingua e da dura-méter supra- tentorial. A sensac2o de outras éreas do esplancnocranio, por exemplo, ao redor dos pavilhoes auriculares, das areas nasais, ¢ da faringe, é veiculada por outros nervos cranianos, como 0 facial (Vil), 0 glossofaringeo (IX) ¢ 0 vago (X).!"2 As conexdes sensitivas do nervo trigémeo so anélogas as das raizes dorsais. Os ax6nios sensoriais do V par de maior diametro levam informacao tat oriunda dos mecanorrecep- tores da pele. Eles estabelecem sinapses com neurdnios de segunda ordem do niicleo do nervo trigémeo ipsolateral, que se situa na coluna trigeminal Fig.33). A maior parte dos ax0- nios do niicleo trigeminal decussa e projeta-se para a parte medial do nticleo ventral péstero-medial (NVPM) do télamo. Lembrem-se de que a informacdo sensitiva nao vai direta: ‘mente a0 neocértex sem fazer esta estacao sindptica no tala mo. A partir dai, a informasao € retransmitida ao cértex S0- ‘matossensorial primério (ou SI), sendo que boa parte da re- giao lateral de St & dedicada a face, cavidade oral, lingua, fa ringe ¢ laringe, o que representa uma grande densidade de aferéncias sensoriais provenientes nessa regiao (Fig. 3-4) Isso leva-nos a pensar na importancia da aferéncia sensorial dessas regides do corpo. Uma razao provavel para este fato é que as sensagdes tateis sdo importantes na fala; além do que 605 labios (tato)e a lingua (paladar) representam a iltima linha de defesa para decidir se um determinado alimento ¢ o ideal ou é uma ameaca.! Os niveis mais complexos de processamento ocorrem em outras areas do cértex cerebral. A maior parte do cértex, envolvida com o sistema sensorial somético esté no lobo pa- rietal, Nos seres humanos, 0 cértex somatossensorial prim rio (S1) esté situado na borda posterior do suilco central. E assim caracterizado porque recebe densas aferéncias a partir do NVPM do télamo, onde seus neurdnios sao muito respon- sivos a estimulos somatossensoriais. Estruturalmente, 0 ST consiste de quatro reas corticais distintas, as areas de Brodmann 3a, 3b, 1, 2, posteriores ao sulco central (Fig. 3-4), Na extremidade lateral de S1, ha também um cértex soma- tossensorial secundario (S2), que pode ser observado afas- tando-se 0 lobo temporal ¢ olhando por sobre o cértex au tivo na parte inferior do lobo parietal. Finalmente, temos CONTROLE NEUROLOGICO DA DesLUTIGAD Nero do igtmeo (rane eranianeV) Fig. 3-3, Via do nervo trigemeo. (Adaptada de Bear, Connors e Paradiso, 2002.) ‘outra area somatossensorial no cértex parietal posterior, consistindo das dreas 5 e 7, imediatamente posterior a S1.! As lesdes em SI prejudicam a sensacio somiética quando ocértex éeletricamente estimulado. A maioria dos estimulos aferentes oriundos do télamo termina nas éreas 3a € 3b € projeta-se para as dreas 1 e 2, bem como para a S2. Como as, cconexdes dentro do cértex so quase sempre bidirecionais, ha axOnios dessas dreas que retomam para as dreas 3a e 3b. As diferentes dreas de $1 possuem funcdes distintas. A érea {3b esta envolvida principalmente com textura, tamanho e forma dos objetos. Sua projecao para a érea 1 envia principal mente informacao sobre textura, enquanto sua projecao para a rea 2 informa o tamanho e a forma. Pequenas lesdes na ‘rea 1 ou 2 produzem deficiéncias previsiveis na discrimina- ‘qo de textura, tamanho ¢ forma." A neuralgia do trigemeo é um exemplo de dor central, sendo mais freqiiente em pacientes idosos. Trata-se de dor intensa, com miiltiplas crises durante o dia, altamente inca- pacitante e atingindo com mais freqiiéncia os terttérios dos ramos maxilar e mandibular. Seu tratamento em geral é me- dicamentoso, porém existem casos resistentes com indica- io cinirgica.? Nervo facial (Quadro 3-2) No que diz respeito & gustagdo, sua via serd descrita posteri- ormente nesse capitulo, portanto, aqui nos deteremos ape- nas no seu aspecto motor. Quadro 3.2. Nero facial "= Sensacio - Paladar: 2/3 anteriores da lingua ‘© Motticdade do ventre posterior do mdsculo digéstrico, misculo estlohidideo e misculos da mimica, Abaixo ctamos aqueles ‘misculos faciasinferiores que contribuern para o processo de degluticao: — Ramo marginal mandibular do nervo facial — Superior: misculo orbicular superior, misculo levantador do “ngulo da boca — Inferior: muisculo oxbicular inferior e bucinador PTT PARTE| » MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTICAO 3-4. Mapa somatotépico da superficie corporal no cértex ‘omatossensorial primério, 0 "homGnculo de Penfield (Adaptado de Penfield & Rasmussen, 1952. In: Bear, Connors & Paradiso, 2002.)17 Onticleo motor do facial est localizado na parte ventro- lateral do tegmento pontino, consistindo dos subniicleos lateral, intermedisrio e medial. Ap6s um curso tortuoso na ponte, as suas fibras emergem no Angulo cerebelopontino, na borda lateral da ponte. Suas fibras motoras inervam os miisculos da expressao facial e fibras eferentes viscerais su- prem as vias parassimpaticas pré-ganglionares para os gan- alios pterigopalatino e submandibular. Fibras desses ganglios, inervam as glindulas salivares submandibular e sublinguais, as glandulas lacrimais e membranas mucosas das cavidades oral e nasal. Uma reducao das secregdes salivares pode ter um efeito dramético sobre a eficiencia da degluticao.'*22 De- ‘vemos lembrar que a porcao superior do miicieo facial recebe fibras de ambos os hemisférios cerebrais, ao contrério de sua porsao inferior. Dai a ocorréncia de paralisia facial periférica e central Apés deixar 0 forame estilomastéideo, a raiz motora transita dentro da glandula parétida, dividindo-se em diver- 0s ramos que suprem, entre outros, os miisculos da expres- sao facial (ramos frontal, orbicular, zigomitico-facial e mar- ginal mandibular) o miisculo platisma (ramos marginal m: dibular e cervical), 0 misculo estilo-hidideo (ramo estilo hidideo) e o ventre posterior do miisculo digéstrico (ramo digéstrico). Os miisculos da expressao facial tém diversos niveis de participagdo na deglutigao. Aqui serao listados apenas aqueles que tém uma participagao mais evidente esse processo.'® © ramo marginal mandibular do nervo facial divide-se ‘em dois ramos: superior e inferior. O ramo superior inerva, entre outros, 0 misculo orbicular da boca, que executa um importante papel na contencio oral do alimento, ¢ 0 miscu- lo levantador do angulo da boca, que eleva 0 angulo oral e comprime os labios; essa compressao pode auxiliar um bom, vedamento labial durante a degluticao. O ramo inferior, entre outros, inerva o misculo orbicular inferior que executa 0 mes: mo papel do superior, e 0 miisculo bucinador. Esse tiltimo apla- nna as bochechas e mantém o alimento em contato com os, dentes.!822 (0 ramo digéstrico inerva o ventre posterior do miisculo digastrico e 0 miisculo estilo-hidideo. A fungao reconhecida desses misculos é a de retrair 0 osso hidide, o que nao bene ficia 0 processo de degluticao, porém é levantada a hipétese de que os mesmos possam estar contribuindo para a eleva- fo e retracao da raiz da lingua durante a degluticao."* Nervo glossofaringeo O nervo glossofaringeo transmite sensacao visceral da farin- ge, assim como paladar do terco posterior da lingua e sensa- oes de tato, dor e temperatura da mucosa da orofaringe, ton- silas palatinas,pilares das fauces e terco posterior da lingua, Os compos celulares dessas fibras aferentes estdo no ganglio, ppetroso ou inferior. Todas as fibras aferentes entram no nti- cleo do trato solitirio, e numerosas projecdes sao enviadas & formacio reticular. 0 miicleo sensitivo desse nervo recebe processos centrais de neurdnios unipolates nos ganglios glos- sofaringeos superior e inferior; fibras relacionadas & gustacio terminam na parte rostral do mticleo do trato solitario'®? (Quadro 33). O miicleo motor localiza-se na por¢ao rostral do niicleo ambiguo, que ¢ situada profundamente na forma¢ao reti- caular, medial ao trato espinal e nticleo do nervo trigémeo. © niicleo motor do IX par recebe fibras corticonucleares, que deixam seus tratos no nivel do niicleo ambiguo. 0 IX par inerva somente um miisculo, o estilofaringeo. Sob con- tragdo, esse misculo eleva e dilata a faringe. Sua funcao parece bem importante para uma degluti¢ao segura. Os Quadro 33. Nervo glossofaringeo “ Sensitivo: mucosa da orofaringe, tonslas palatnas, fauces, 2/3 posteriores da lingua ‘© Gustagio: 1/3 posterior da lingua ‘© Motor: misculo estiotaringeo neuronios que suprem as fibras eferentes para 0 miisculo estilofaringeo estao localizados, como ja vimos, na porgao, rostral do mticleo ambiguo. Também, o IX par supre impul- sos secretomotores para a glandula parétida; as fibras efe- rentes viscerais que inervam a glandula parétida origi- rnam-se do niicleo salivatorio inferior. Fibras parassimpati- cas originam-se do niicleo salivatério inferior, um compo- nente da coluna eferente visceral, ocalizado na formacao, reticular do bulbo, abaixo do niicleo salivatério superior; 0 \icleo salivatdrio inferior origina fibras pré-ganglionares que trafegam via nervo glossofaringeo e alcancam o gin- slio 6tico pelos nervos timpanico e petroso menor, onde elas retransmitem a informacao; fibras pés-ganglionares, juntam-se ao nervo auriculotemporal para suprir a glandu- la pardtida."0121822 0 glossofaringeo emerge através de 3 a 4 pequenas raf zes da parte rostral do bulbo, no sulco retro-olivar, que se localiza entre a oliva e o pedtinculo cetebelar inferior, acima das raizes do nervo vago.”? (Os ramos faringeos do IX par sto em 3 ou 4 filamentos uunindo-se, préximo ao constritor médio da faringe, ao ramo faringeo do X par e ramos laringofaringeos do tronco sim: patico para formar o plexo faringeo, através do qual o glos- sofaringeo fornece fibras sensitivas para a mucosa farin- gea? Danos a0 nervo glossofaringeo raramente ocorrem de forma isolada, isto é, sem lesar outros pares cranianos préxi ‘mos como 0 vago, 0 acessério ou 0 hipoglosso. Lesdes isola- das do glossofaringeo podem levar a perda da sensibilidade ipsolateral do palato mole, fauces, faringe e terco posterior da lingua, neste cimo ha também perda da gustagao ipsola- teral. Os reflexos palatal faringeo (gag) tornam-se reduzidos ou ausentes e a secrecio salivar da glandula pardtida pode tomar-se redurida.” Sendo este par craniano envolvido na sensibilidade, no tato e na temperatura, em caso de lesao po- de-se observar lentificacdo ou auséncia da reacao da degluti- ao faringea, porém sabe-se que esta reagao também esta, em grande parte, ligada 20 X par. A neuralgia do glossofaringeo é, como a do trigémeo, outro exemplo de dor central, porém mais rara. O local ¢ a distribuicao da dor so na regiao lateral da orofaringe, sendo que, pela grande intensidade, interfere na degluticao do paci- ente. Seu tratamento geralmente é medicamentoso."” Nervo vago O nervo vago contém fibras motores e sensitivas e tem 0 cur- s0 € a distribuicdo mais extensos entre os pares cranianos, percorrendo o pescoco, 0 térax e o abdome. Este nervo emer- ge do bulbo com oito a dez raizes, abaixo do nervo glossofa- ringeo, no sulco retroolivar entre a oliva e 0 pediinculo cere belar inferior. Conta com quatto miicleos no bulbo, chamados, rticieo dorsal, niicleo ambiguo, niicleo do trato solitario e a Covrmote NeuroLGsrcouaDeswncko ESN parte do mticleo do trigemeo que recebe sensibilidade veicu- lada pelo vago® (Quadro 3-4). Esse par craniano ¢ fortemente relacionado com a de- gluticao. Dos dois mticleos sensoriais bulbares do vago, 0 Iicleo associado com a degluticao € 0 niicleo do trato soli- trio (NTS). O ganglio inferior do vago € 0 local de origem. de fibras para sensibilidade geral e gustacao. A sensibilida: de geral da mucosa da faringe é transmitida via plexo farin- _ge0, que inclui fibras do nervo laringeo interno (ramo do nervo laringeo superior) e provavelmente do nervo larin- ‘geo recorrente, assim como do nervo glossofaringeo. Esti- mulos aplicados sobre a area receptiva do nervo laringeo superior sao os mais efetivos para evocar a degluticao fa- ringea."2¥ Fibras do nervo glossofaringeo, quando ativa- das, também podem evocar deglutigao, mas seu limiar pa- ra indugo € mais alto.’* Considera-se aqui 0 termo reacao. da degluticdo faringea no lugar de “disparo do reflexo de deglutigao” porque se sabe que o proceso de degluticao, € mais diretamente a fase faringea da degluti¢ao, nao & sgerado apenas por um mecanismo reflexo e, sim, por um. processo complexo e interdependente, onde cada fase da degluticao influencia a fase subsequiente (Fig. 3-5). 0 ramo interno co nervo laringeo superior transmite a sensibilidade geral da mucosa da laringofaringe, da epiglo- te, da mucosa laringea acima das pregas vocais, dos recep- tores articulares na laringe. e uma pequena area na porcao. superior da lingua, © nervo laringeo recorrente (inferior) transporta informagao sensorial da mucosa abaixo das pre- gas vocais e da mucosa do esitago: este nervo também transmite informagao por fibras secretomotoras para glan- dulas secretoras de muco na laringe e laringofaringe. O ramo esofigico do vago transmite sensibitidade geral da mucosa e musculatura estriaca do esdfago. As fibras'que transmitem a sensagao de gustacao originam-se na epiglote (X par craniano) e percorrem vias associadas aquelas do IX par craniano."* Quatdro 3-4. Nervo vago Sensibitidade ‘© Ramo faringeo Mucosa da véu palatino e constritores supetior e médio {© Ramo interna do nervo laringeo superior = Mucosa da laingofaringe, epiglote laringe acima das pregas vocais,receptores articulares na laringe, pregas ariepiglatcas, fe pequena area do tergo posterior da lingua © Newvo laringeo recorrente ~ Mucosa da laringe abaixo das pregas vocals, constitor inferior ¢ es6fago © Ramo esotigio = Mucosa e musculatura estrada do es6fago © Gustagdo: resido da epiglote neurénios que suprem as fibras eferentes para 0 misculo estilofaringeo esto localizados, como jé vimos, na porcio rostral do niicleo ambiguo. Também, o IX par supre impul- sos secretomotores para a glandula parétida; as fibras ef- rentes viscerais que inervam a glandula parétida origi- rnam-se do niicleo salivatdrio inferior. Fibras parassimpati- cas originam-se do niicleo salivatorio inferior, um compo- nente da coluna eferente visceral, localizado na formacio reticular do bulbo, abaixo do micleo salivatério superior; 0 niicleo salivatério inferior origina fibras pré-ganglionares que trafegam via nervo glossofaringeo e alcangam o gan- glio 6tico pelos nervos timpanico e petroso menor, onde elas retransmitem a informacao; fibras pés-ganglionares juntam-se ao nervo auriculotemporal para suprira glandu- Ja parétida.'0121822 0 glossofaringeo emerge através de 3 a 4 pequenas rai- zes da parte rostral do bulbo, no sulco retro-olivar, que se localiza entre a oliva e o peckinculo cerebelar inferior, acima das raizes do nervo vago.”? (Os ramos faringeos do IX par sio em 3 ou 4 filamentos unindo-se, préximo ao constritor médio da faringe, ao ramo faringeo do X par e ramos laringofaringeos do tronco sim- patico para formar o plexo faringeo, através do qual o glos- sofaringeo fornece fibras sensitivas para a mucosa farin- ea? Danos ao nervo glossofaringeo raramente ocorrem de forma isolada, isto é, sem lesar outros pares cranianos préxi- _mos como 0 vago, 0 acessério ou o hipoglosso. Lesbes isola- das do glossofaringeo podem levar a perda da sensibilidade ipsolateral do palato mole, fauces, faringe e terco posterior da lingua, neste iltimo ha também perda da gustacao ipsola- teral. Os reflexos palatal efaringeo (gag) tomam-se reduzidos ou ausentes ¢ a secrecao salivar da glandula parétida pode tomar-se reduzida Sendo este par craniano envolvido na sensibilidade, no tato ena temperatura, em caso de lesio po- de-se observar lentficagio ou auséncia da reacdo da degluti- ao faringea, porém sabe-se que esta reacao também esté, em grande parte, ligada a0 X par. A neuralgia do glossofaringeo €, como a do trigémeo, outro exemplo de dor central, porém mais rata. O local e a distribuigao da dor sao na regiao lateral da orofaringe, sendo que, pela grande intensidade, interfere na degluticao do paci- ente, Seu tratamento geralmente é medicamentoso.!? Nervo vago Onnervo vago contém fibras motoras e sensitivas e tem o cur- 0 € a distribuicdo mais extensos entre os pares cranianos, percorrendo 0 pescoco, 0 térax eo abdome. Este nervo emer- ge do bulbo com oito a dez raizes, abaixo do nervo glossofa: ringeo, no sulco retroolivar entre a oliva ¢ o pedtinculo cere- belar inferior. Conta com quatro niicleos no bulbo, chamados inicleo dorsal, nicleo ambiguo, niicleo do trato solitério e a Comoenanaiacaobccuneo (ETI parte do miicleo do trigémeo que recebe sensibilidade veicu- lada pelo vago® (Quadro 3-4) Esse par craniano é fortemente relacionado com a de- glutigao. Dos dois niicleos sensoriais bulbares do vago, 0 riicleo associado com a deglutigao é 0 nticleo do trato soli tario (NTS). O ganglio inferior do vago é o local de origem de fibras para sensibilidade geral e gustacao. A sensibilida de geral da mucosa da faringe é transmitida via plexo farin geo, que inclui fibras do nervo laringeo interno (ramo do nervo laringeo superior| ¢ provavelmente do nervo larin- geo recorrente, assim como do nervo glossofaringeo. Esti mulos aplicados sobre a area receptiva do nervo laringeo superior so os mais efetivos para evocar a degluticao fa ringea."> Fibras do nervo glossofaringeo, quando ativa das, também podem evocar degluticao, mas seu limiar pa ra indugao é mais alto.'* Considera-se aqui 0 termo reacao da deglutigao faringea no lugar de “disparo do reflexo de deglutigao” porque se sabe que o processo de degluticao, € mais diretamente a fase faringea da degluticao, nao é gerado apenas por um mecanismo reflexo e, sim, por um. processo complexo e interdependente, onde cada fase da deglutigao influencia a fase subseqilente (Fig. 3-5). 0 ramo interno da nervo laringeo superior transmite a sensibilidade geral da mucosa da laringofaringe, da epiglo- te, da mucosa laringea acima das pregas vocais, dos recep: tores articulares na laringe. e uma pequena érea na por¢ao superior da lingua. O nervo laringeo recorrente (inferior) transporta informacao sensorial da mucosa abaixo das pre~ gas vocais eda mucosa do esdfago: este nervo também transmite informagao por fibras secretomotoras para glan- dulas secretoras de muco na laringe e laringofaringe. 0 ramo esofigico do vago transmite sensibilidade geral da mucosa e musculatura estriada do eséfago. As fibras-que transmitem a sensagao de gustacio originam-se na epiglote (X par craniano) e percorrem vias associadas aquelas do IX par craniano."® Quadro 3-4. Nero va Sensibilidade ‘= Ramo faringeo — Mucosa do véu palatino e corstrtores superior & médio ‘© Ramo intemno do nerve ltingeo superior Mucosa da laingofaringe, epiglote laringe acima das pregas vvocais,receptores articular na laringe, pregas ariepiglotcas, ‘e pequena area do tergo posterior da lingua ‘+ Nemo laringeo recorrente — Mucosa da laringe abaixo das pregas vocals, constitor inferior e es6fago © Ramo esofigico = Mucosa e musculatura estrada do es6fago * Gustacéo: regido da epiglote ——— PARTE! © MORFOFISIOLOGIA DA DEGLUTICAG a is) | No anti sa geo ses to noes — corset Fig. 3-5. Via envolvida na reacdo da deglutiogo faringea: um diagrama esquemstico do c6rtex lateral ea vista dorsal do tronco tencefélico indicando que o input sensorial associado a deglutica0 faringea e esofégica é primariamente transportado por fibras sensoriais dos nervos vago (X) e glossofaringeo (IX). Essa fbras fazem sinapse num dos ncleos sensoriais do tronco encefilico, 0 nucleo do trato solitario, esimultaneamente enviam fibras na iregao rostral. O diagrama sugere que uma longa comunicaga0 tronco encefélico-contcal esté ocorrendo para o controle das fasesfaringea e esofégica da degluticao. O estagio oral parece envolver ume via diferente em que o ntcleo sensorial trigeminal festé envolvido. (Adaptada de Periman & Schulze-Delrieu, 1997,) Além do niicleo do trato solitério, outro niicleo bulbar do vago é 0 niicleo ambiguo, também conhecido como nticleo motor ventral, é 0 local de origem dos axénios que transmi- tem impulsos motores via fbras eferentes viscerais especiais para todos os miisculos do palato mole (exceto 0 miisculo tensor do véu palatino), e para a faringe e a laringe. Este ni- leo é de importancia crucial para a voz e a deglutigao. O né- ‘leo ambiguo é uma coluna de células que esta localizada na formacio reticular A porcdo caudal desta coluna forma a por- «fo cranial do nervo acessério espinal, XI par craniano, © a porgao rostral dé origem as fibras eferentes do IX par crania- no.'*0 estudo de Vanderhorst et al. (2001) demonstrou que a regio do niicleo retroambiguo se projeta para 0 niicleo ambiguo em primatas*!. Algumas dessas projegdes incluem conexdes monossindpticas para motoneurénios laringeos. ad Essa via é importante para 0 controle das pregas vocais durante a fonagdo e na fungao esfinctérica da laringe. Os trés ramos eferentes do nervo vago so importantes para os aspectos motores da degluticao, ou seja, 0s ramos fa- ringeo, laringeo inferior (recorrente), ¢ ramo interno do ner- vo laringeo superior. O ramo faringeo, que ajuda a formar 0 plexo faringeo, € composto de fibras aferentes do IX par e fibras eferentes do X par. O ramo laringeo inferior contém fibras da porgao cranial do XI pat Fibras do plexo faringeo inervam varios misculos orofa- ingeos. 0 misculo palatoglosso forma o pilar anterior das fauces, Quando sob contracio, 0 palatoglosso pode tanto aba ixaro palato mole como elevar a porcao posterior da lingua. O palatoglosso € primariamente antagonista para 0 miisculo levantador do palato mole. O miisculo palatofaringeo forma 0 pilar posterior das fauces; sob contracao esse muisculo estrei- {aa orofaringe e eleva a faringe.'* 0 miisculo salpingofarin- geo preenche o espaco entre a parede lateral da faringe e 0 ‘véu palatal durante a aproximacao velar em direcio a farin- ge, mas pode também contribuir em algum grau para a ele- vacio da nasofaringe. O miisculo levantador do véu palatino eleva o palato mole, e 0 miisculo da tivula encurta e eleva a ‘ivula. Os misculos constritores médio e superior da faringe executam uma contragio circular da faringe e auxiliam 0 transporte do bolo alimentar.* 0 nervo laringeo recorrente inerva todos os miisculos latingeos intrinsecos, exceto 0 cricotiredideo, que nao pare- ce estar envolvido com a deglutigao. A contragao associada dos miisculos intrinsecos tireoaritendideo, aritensideos (r2- ‘mos obliquo e transverso) e cricoaritendideo lateral aduz a glote. A contracao do misculo tireoaritendideo resulta em fencurtamento e aumento de massa vibrante das pregas vo- ‘ais, assim como aunilia na aducao das mesmas. A contracdo da porcio obliqua do miisculo aritendideo aduz as pregas ari- epigloticas e a porgao cartilaginea das pregas vocais, sendo que a adugao dessa porgio conta também com a porgdo trans- versa do misculo aritenéideo. 0 nervo laringeo recorrente inerva a parte cervical do es6fago."* No que diz respeito & participagéo de algumas fibras musculares das pregas ariepiglsticas na sua contracao esfinc: térica, existe alguma controvérsia, isto devido & observacao dde que muitos individuos nao tém nenhuma fibra muscular nessa prega2 Se houvesse algum tipo de contribuigdo, a contragio do miisculo ariepiglético ajudaria a aproximar as, cartlagens aritendides do tubérculo da epiglote. A contragao do miisculo cricotiredideo lateral aduz e abaixa as pregas vocais, Somente o cricoaritendideo posterior abduz as pre- gas vocais; este masculo toma-se ativado quando a degluti- ‘G20 esté completa. O ramo extemo do nervo laringeo supe- Fior do vago compartilha com o nervo recorrente a inervaga0 do miisculo constritor inferior da faringe e do miisculo crico- faringeo.!8 0 plexo faringeo, formado pelos ramos faringeos do ner- vvo vago, percorre a superficie externa do constritor faringeo médio e supre o segmento faringoesofigico. Este plexo recebe alguma contribuigao dos nervos glossofaringeo e acessério, espinal.182 O esifago toracico superior recebe ramos do nervo larin- geo recorrente e do préprio nervo vago. Logo abaixo do hilo dos pulmées, os nervos vagos dividem-se em varios ramos, ue se misturam com ramos da cadeia simpatica para formar o plexo esofagico, circundando o eséfago na regiao toracica inferior. Numerosos ramos desse plexo perfuram a camada muscular longitudinal e entram no plexo mioentérico.!*2 (0 ramo esofigico do X par craniano (de composicao pa: rassimpatica), através de seus numerosos e grandes filamen- tos, forma o plexo esofgico, onde seus filamentos suprem 0 esdfago e a parte posterior do pericérdio (Williams et al., 1995). As fibras motoras do nervo vago para a musculatura estriada da parte rostral do es6fago originam-se do niicleo ambiguo. Aquelas fibras direcionadas para a musculatura lisa a parte caudal do érgao originam-se no niicleo dorsal mo- tor, préximo ao micleo ambiguo. O nervo vago também rece- be fibras do ganglio paravertebral simpatico no pescoco, sen do que a partir desse ponto eles so nervos de composicao, mista parassimpatica e simpatica (Perlman & Schulze-Delrieu, 1997; Williams et a., 1995) (Quadro 35). Nervo espinal (Acessério) (Quadro 3-6) © nervo acessério € convencionalmente descrito como uma entidade nica, embora tenha dois componentes de origem bastante diversa. Esses componentes unem-se numa porgio relativamente curta de seus trajetos. A raiz cranial (ramo interno), que se unta ao vago, tem sido considerada como um nervo eferente visceral especial ou branquial. A raiz espinal {camo externo) pode ser considerada como somatica, eferen- te visceral especial ou um nervo misto. Esta parte do XI nervo, craniano supre os misculos esternocleidomastéideo e trapé- zio. Em material embriolégico humano, um gadnglio sensorial tem sido localizado ao longo do curso da raiz espinal.22 Quanto & raiz cranial, esta origina-se da porcao catidal dos niicleos ambiguo, dorsal do vago e retroambiguo. O nt cleo ambiguo esta conectado com 0 trato corticonuclear de ambos os lados;algumas fibras desta fonte descendem junto com o lemnisco medial, como fibras aberrantes do feixe cor- Quadro 35. Plexo faringeo Plexo faringeo - IX+X = M. palatoglosso + x! salpingofaringeo + XI constitor superior da faringe + Xi constrtor médio da faringe constrtor inferior da faringe zee Quadro 3.6. Ne Nervo acessério ~ XI par craniano ~ porgao cranial ‘+ Através do plexofaringeo — Mlevantador do véu palatino e m. uvular +X par = M. palatogiosso. = M.salpingofaringeo = M.constritor superior da faringe ticonuclear. A raiz cranial emerge, com quatro ou cinco rami- ficagdes, da superficie dorsolateral da porgao caudal do bul- bo, abaixo das raizes do vago. Elas estao unidas por um pequeno nimero de rafzes que emergem da medula espinal cervical superior e correm ao longo do tronco da raiz espinal, antes de se unirem ao ramo interno (raiz cranial). A raiz crani al corre lateralmente ao forame jugular, unindo-se por uma curta distancia & raiz espinal, conectando-se com 0 ganglio, vagal superior, atravessando o forame, separando-se da parte espinal e imediatamente unindo-se ao nervo vago superior no seu ganglio inferior. Aquelas fibras dstribuidas nos ramos faringeos do vago, e derivadas do niicleo ambiguo, provavel- ‘mente inervam os misculos palatnos, com excegao do tensor do véu palatino (V par). No que diz respeito &raiz espinal, esta origina-se de uma coluna celular na regido lateral do como ventral da medula, espinal, estendendo-se da juncao entre a medula espinal e 0 bulbo para o sexto segmento cervical. A via supranuclear de fibras destinadas ao miisculo esternocleidomastéideo parece decussar no tronco encefilico (inervacao bilateral). Embora experimentos de estimulacdo cortical em humanos tenham sugerido uma projecao bilateral de cada hemisfério, a raiz, espinal tem sido considerada como responsével somente pelo suprimento motor ao misculo esternocleidomastéideo,, ‘enquanto fibras proprioceptivas do 2° e 3° nervos cervicais, transmitem informacao sensorial para o mesmo. A inervacao do trapézio é mais complexa. O suptimento motor para as, porgdes média e superior do muisculo é primariamente do nervo acessorio. Os 23 inferiores do miisculo, no entanto, ‘em mais de 75% dos individuos, recebe inervacio do plexo cervical. As raizes cervicais 3 € 4 sao responsaveis por sua inervagao proprioceptiva == Estes miisculos estdo envolvidos na postura do tronco e da cabega durante a degluticdo, a qual tem importanciaindis- cutivel para a maioria dos pacientes disfégicos. No entanto, nos individuos normais, a sua contribuigao para 0 processo de degluticdo é questionada, pois parece no participar dire- tamente do evento. © misculo estemocleidomastsideo & o kinico miisculo que move a cabeca sem unir-se a nenhuma vértebra, sendo refe- réncia na determinacao dos limites dos tridngulos cintirgicos do pescogo. Se removido cirurgicamente, a cabeca ainda pode rotar em funcio de outros grupos musculares. Cada es- hh LL TT PARTE » MORFOFISIOLOGIA 0A DEGLUTIGAO temocleidomastéideo rota a cabeca para o lado oposto; quan- do atuam bilateralmente, fletem a cabeca. Nervo hipoglosso (Quadro 3-7) O nervo hipogiosso € motor para todos os misculos da lin- _gua, com excecao do palatoglosso. Fibras deste nervo origi- ham-se no niicieo do hipoglosso no bulbo. Sua parte rostral corresponde ao trigono do hipoglosso no assoalho do quarto ventriculo. Suas ibras transitam ventralmente através do bul- bo para emergir como uma série linear de 10 a 15 rafzes no suleo antero-lateral entre a pirdmide e a oliva.!*22 © movimento lingual voluntério € determinado por fi- bras derivadas do trato corticobulbar. As fibras do niicleo sensitivo primario do V par e do miicieo do trato solitario pe: rnetram no niicleo do hipoglosso para ativar ages como su- gar, mastigar e degiutir. Os quatro pares de miisculos intrin- secos da lingua sao inervados pelo nervo hipoglosso. O muis- culo longitudinal superior encurta a lingua ¢ vira 0 dpice € rmargens laterais para cima. O longitudinal inferior encurta a lingua e puxa a ponta para baixo. 0 miisculo transverso es- treita e alonga a lingua, e o vertical aplana e alarga a lingua, Dos nsculos lingua extrinsecos inervados pelo Xil par, 0 hio- _glosso retraie deprime a lingua quando 0 oss0 hide esté fixa- do: se a lingua esté fixa, como ocorre durante a deglutigao, _miisculo eleva o hiside. As fibras posteriores do muisculo genio- ‘gloss trazem a ponta da lingua para frente, para que o apice protrua da boca ou para pressioné:la contra os dentes e cristas alveolares, e as fibras anteriores auxiiam a retrair a lingua, enquanto a contragdo de todo o miisculo leva a lingua para bai x0, formando um “cana” no dorso que faciita o transporte do bolo alimentar durante a deglutigao.'8222 (0 miisculo estloglosso puxa a lingua para cima e para bai- x0. Os miisculos génio-hidideo e tireo-hidideo também sao inervados pelo XII par. O misculo génio-hidideo participa na deglutigao pelo movimento de elevacao e anteriorizacio do 050 hidide, e o miisculo tireo-hidideo participa pela eleva- (0 da cartilagem tiredidea em direca0 ao oss0 hidide."* Quadro 37. Nervo hipoglosso 'Nervo hipogiosso - Xil par craniano 1 Musculos da lingua, itrinsecos e extrinsecos, envolvidos na dealuticao = M. longitudinal superior — M. longitudinal inferior ~~ Matransverso = Muvertcal = Mhicglosso = M.genioglosso = Meestloglosso ‘= Misculos supreticideos = M.génioticideo = M. tkechidideo D> PLEXO CERVICAL 0 plexo cervical é formado da divisio anterior dos nervos espi nais de CI a C4 (da 1? a 4? vértebra cervical). Os miisculos infia-hidideos —esterno-hidideo, omo-hidideo e esternoti deo — deprimem 0 osso hidide. © mtisculo omo-hidideo tam- bém impde uma movimentacao lateral e dorsal do hidide.’® Os miisculos supra-hidideos executam um importante papel na elevacio do osso hidide e da laringe; esses miisculos recebem inervacao dos pares cranianos \, Vile Xil. Talvez 0 :isculo titeo-hidideo seja o mais importante para a elevacdo laringea, os mtisculos que parecem ser os mais importantes para a elevacio do 0ss0 hidide so 0 milo-hidideo (V pat) ¢ génio-hidideo (XII par). Parece que os misculos digést estilo-hidideo também contribuem em graus variados para essa elevacao."* > CONTROLE CENTRAL DA DEGLUTICAO O controle central da degluticao ocorre através de uma orga- nizagdo complexa de elementos neurais no cérebro e tronco encefilico (TE}. 0 sistema nervoso central é requerido para iniciar e coordenar os varios misculos que esto envolvidos nas fases oral, faringea e esofigica da degluticao. Os padroes de desempenho da via neural central da degluti¢ao sao fixa- dos para as fases faringea e esofigica da degluticio: inibicbes iiltiplas e excitagdes dos misculos participantes ocorrem numa ordem constante. Contudo, esta fixagao é modulada por diferentes estimulos sensoriais, tais como temperatu textura, sabor dos alimentos, e, sugere-se, até mesmo, fluéncia de sua apresentacao visual. A localizagao de todas as partes constituintes da via central da deglutigao ndo é totalmente conhecida. Inclu- emrse regides especificas do cértex e dois locais primérios, ‘no tronco encefalico inferior. Os neurdnios no tronco ence- falico que estao envolvidos na degluticao percorrem princi- palmente a regiao dorsal dentro e subjacente ao niicleo do trato solitério; na regido ventral, circundam o niicleo amt ‘guo, assim como os neurénios em torno da formagao reticu- lar também esto envolvidos. As duas regides estao repre- sentadas em ambos os lados do tronco encefilico € sao interconectadas extensivamente, sendo que cada lado so7 tho pode coordenar as fases faringea e esofégica da deglu- ticdo (Fig. 3-6).!* De acordo com Machado (1993),* 0 cen- tro da deglutigao no tronco encefilico situa-se na parte in- ferior da ponte. Guyton & Hall (2000)° referem que 0 cen- tro da degluticio é formado por areas do bulbo e da regio inferior da ponte que participam do controle da degluti- (a0. Os impulsos motores do centro da degluticao para a faringe e es6fago superior que provocam a deglutigao sao transmitidos sucessivamente pelos nervos cranianos trigé- meo, glossofaringeo, vago e hipoglosso, e, em parte, pelos nnervos cervicais superiores. Embora varias regides corticais e subcorticais modifi quema atividade das vias de degluticao do tronco encefalico, Tronco Encefélico Sensorial ico Hea Fig. 3-6. Via da degluticao: diagrama esquemstico das duas regides primarias do SNC que compdem a via da deglutiga0 tenvolvida com a fase faringea. O tronco encefélico e a medula, ‘espinhal cervical contém os nucleas motor e sensorial envolvidos ‘com as fases oral, faringea e esofégica. Uma regiao do cértex frontal, anterior 20 odrtex sensitivo-moto, teria quatro sub-regioes, ‘onde se acha que poderia ocorrer a integracio do controle total da, degluticao. Esse diagrama ndo representa todas as vias neurais ‘centrais que evocam a degluticao quando cletricamenteestimuladas ‘eque incluer regides do hipotélamo, mesencéfalo e ponte. (Adaptada de Perlman & Schulze-Delrieu, 1997.) regides corticais especificas podem integrar-se com 0 TE in- ferior para ativar e controlar as fases da degluticao. Adegluti- io & facilitada pelos movimentos mandibulares ¢ de eleva Gio da lingua, podendo ser iniciada por estimulos tateis, de presséo ou com liquidos na faringe. Isto significa que infor- ‘maces aferentes dessas regides do criticas para 0 controle da deglutigao normal. fluxo de informagao eferente da via central da deglutigao origina-se de varios nicleos motores do, tronco encefilico e de alguns motoneurdnios espinais. Existe comunicagao sindptica entre a via central da degluticdo e os interneurdnios do tronco encefélico que controlam a émese ea respiracao.'*2 ComTmENanoiaconabeounoso (EERE Estudos detalhados sobre 0 cértex usando microeletro- do aig gies HERG Ghar egies crits eco tradas bilateralmente em torno do cértex frontal elicitam: degluticio, quando estimuladas."" Vias neurais do cértex antero-lateral descem através da cépsula interna e regides subtalamicas para o nivel da subs- tancia negra e regiao da formacao reticular mesencefalica, 4rea inferior da ponte, e desta drea até o bulbo. Estimulacdo desta via corticobulbar, como estimulacao de regides corti- cais, evoca degluticao que é associada & mastigacao. O limiar para evocar degliticao depende da freqtiéncia do estimulo. A deglutigao evocada através de estimulagao de nervos sensiti- vos periféricos que inervam a maior parte da regiao orofarin- ‘gea € também freqiiéncia-dependente. Esta dependéncia da freqiigncia de estimulacao sugere que inputs corticobulbares. descendentes e inputs sensitivos periféricos facam sinapse hum grupo especifico de interneurdnios no TE inferior, que sao ativados quando os inputs descendentes e/ou periféricos carregam 0 cédigo excitatério correto."* 0 centro do tegmento do tronco encefalico ¢ chamado de formagio reticular: Essa regio é homéloga a substancia inzenta intermedisria da medula espinal, que contém inter- neurdnios responsaveis por gerarreflexos espinais e padroes, motores simples, ¢ recebe este nome devido a forma como ‘grupos de células e fibras nervosas est2o organizados nes: ta regido, dando & mesma uma aparéncia de rede. A formagao, reticular € altamente organizada e diferenciada, consistindo de populacdes distintas de neurénios com fungdes espec cas. Neur6nios na formacio reticular bulbar ventrolateral sao importantes para coordenar uma variedade de padroes mo- tores estereotipadas e comportamentos relacionados a fun- ‘gbes do nervo vago. Esses incluem respostas gastrointestina is (tais como deglutigéo e émese}, atividades respiratérias {incluindo a iniciagao e modulagao do ritmo respiratorio, tos: se, solugo e espirro), e respostas cardiovasculates (respostas, Darorreceptoras @ a isquemia cerebral e hipoxia). Muitos Componentes dessas respostas requerem coordenacao de diversos sistemas de drgaos e envolvem padres complexos de resposta motora somética e autondmica, que s4o organi- zadas por grupos de neurdnios na formagao reticular. A for macio reticular pontina e bulbar lateral contém neurdnios que estio envolvidos com a coordenagao de respostas moto- ras orofacias. Entre essas respostas, as mais importantes S30 as atividades motoras que contribuem para o processo de ‘mentacio: a mastigacao é coordenada pelos neuronios adja- centes a0 niicleo motor trigeminal (Figs. 3-2, 3-5 e 3-6); os ‘movimentos labiais sdo coordenados pelos neurénios locali- zados prdximos ao niicleo motor do facial Figs. 3-2 e 3-6); € ‘0s movimentos da lingua so coordenados pelos neurénios ;préximos a0 nticleo do hipogiosso. Todos esses movimentos, devem, no somente, ser coordenados entre eles (¢ com os, ‘movimentos respiratérios), mas também devem ser altamen- te responsivos ao retorno sensorial do nticleo do trato solité- I —————— —— TT rio (gustagao) e do niicleo sensorial do trigémeo (envolvido ra textura e temperatura dos alimentos, assim como na posi- 0 mandibular). 64 » GUSTACAO A gustagao, assim como o olfato, tem uma tarefa similar: de- ‘ectar substancias quimicas do meio ambiente. De fato, ape- nas pelo uso destes sentidos, o SNC (sistema nervoso central) percebe 0 sabor. esses sentidos tém uma conexio forte edire- ta com as nossas necessidades internas mais basicas, incluin- do sede, fome, emogio, sexo e certas formas de meméria. Entretanto, os sistemas de gustacio e olfato sao separados e distintos, nas estruturas e mecanismos de seus receptores, na ‘onganizagao de suas conexdes centrais e em seus efeitos sobre o comportamento. As informacoes neutais de cada sis- ‘tema sao processadas em paralelo e apenas unidas poster mente em altos niveis, no cértex cerebral.! ‘Um sensivel e versitil sistema de gustacio foi necessério ‘a0 homem para distinguir entre novas fontes de alimentos € possiveis toxinas. Algumas de nossas preferéncias gustativas sto inatas. Substincias amargas so instintivamente rejeita- as: de fato, muitos tipos de venenos sao amargos. Através da cexperiéncia, podemos modificar nossos instintos e aprender a tolerar € mesmo gostar do amargor de substancias como o café € 0 quinino.! Embora 0 nimero de substancias sejalimitado ¢ a varie- dade de sabores pareca imensuravel, 6 provvel que somente sejamos capazes de reconhecer alguns sabores basicos. A mai- oria dos cientistas estima o nimero destes sabores em quatro ou cinco. Os quatro sabores bésicos sao salgado, azedo (éci- do), doce e amargo, Um quinto sabor, menos famili ‘umami, que, em japonés, significa “delicios pelo gosto do aminodcido glutamato, glutamato monossédi- co, usado comumente na culindria asitica. Ha varios tipos de evidéncia para os sabores basicos, a mais convincente das uais seria a comportamental. Quando se pede as pessoas pa ra provar e comparar muitas substancias, elas descrevem cada sabor dentro de uma das quatro categorias: salgado, aze- dovicido, doce ou amargo." Perceber-se os diferentes sabores da seguinte forma: pri- meiro cada alimento ativa uma diferente combinacao de sa- bores basicos, ajudando a tornédla tinica. Segundo, muitas, ‘comida tém um sabor distinto como resultado da soma de seu gosto e cheiro, percebidos simultaneamente. Terceiro, ‘outras modalidades sensoriais podem contribuir para uma cexperiéncia gustativa, Textura, temperatura e a sensacio de dor (V par craniano) sao importantes. A sensagao de dor é es- sencial para se sentir o sabor picante e estimulante das comi das preparadas com capsaicina, 0 ingrediente-chave nas pi mentas.! Degustamos com a lingua, 0 palato, afaringe ea epiglote. Os aromas da comida também passam pela fatinge rumo & cavidade nasal, onde podem ser detectados pelos receptores olfativos. A ponta da lingua é a mais sensfvel pata 0 sabor doce, o fundo para o amargo e as bordas laterais para o salga- do € 0 azedo. Entretanto, isto nao significa que sentimos “doce” apenas na ponta da lingua. A maior parte da lingua € sensivel a todos os sabores basicos. O mapa da lingua significa apenas que algumas regides so mais sensiveis aos sabores basicos do que outras (Fig. 37)! Espalhadas sobre a superficie da lingua estio pequenas projecdes denominadas papilas, as quais sdo classificadas {quanto & sua forma em filiformes, valadas ou fungiformes. Cada papila tem de um a virias centenas de botdes gustati- vos, visiveis apenas ao microscépio. Cada botao tem 50 a 150 células receptoras gustativas. Células gustativas consti- tuem apenas cerca de 1% do epitélio lingual. Os botdes gus- tativos possuem ainda células basais que envolvem as célu- las gustativas, além de um conjunto de ax6nios aferentes {gustativos. As pessoas possuem tipicamente entre 2.000 a 5.000 botdes gustativos, embora algumas possuam tao pot cos quanto 500, ¢ outras, tantos quanto 20.000." As células do botdo gustativo sofrem um constante ciclo de crescimento, morte e regeneracio; a vida média de uma célula gustativa é de cerca de duas semanas. Este proceso depende da influéncia dos nervos facial e glossofaringeo, porque, se o nervo é cortado, o botao degenerara (Fig. 38).! Os botdes gustativos esto presentes na lingua, no palato mole, na epiglote, na faringe e na laringe. Os que per- Fig. 3-7. Localizac3o dos sabores bdsicos na lingua: 0 centro da lingua apresenta-se com poucos botdes gustativos, sendo relativamente insensivel aos sabores. (Bear, Connors & Paradiso, 2002.) Tomcnmoncnnoe EM Papas ‘ilormes Papas ‘ungiormos A B Céluas basais (Cétuas qustativas Poros usta Blrontos Sinapse c Micovosdades Botdes gustativos Fig. 3-8, Papilaslinguais e botdes gustativos. (Bear, Connors & Paradiso, 2002.) tencem a lingua esto agrupados nas papilas, enquanto os dos outros locais citados estao situados em epitélio pseu- do-estratificado em colunas ou em epitélio estratificado es- camoso, em vez de em papilas distintas. As células recepto- ras do gosto localizadas nos 23 anteriores da lingua sdo inervadas pelo nervo corda do timpano, um ramo do nervo facial. Os botdes gustativos do tergo posterior da lingua sf0 inervados pelo nervo glossofaringeo. Botdes gustativos também estdo no palato e so inervados pelo nervo inter- médio, componente do nervo facial. Os botdes gustativos da epiglote e da laringe sio inervados pelo nervo vago, ‘enquanto aqueles da faringe sao inervados pelo nervo glos- sofaringeo.!"!2 Quando os receptores gustativos so ativados por uma ‘substncia quimica apropriada, seu potencial de membrana muda, ou despolarizando-se ou hiperpolarizando-se. Esta mu- danga na voltagem é denominada potencial do receptor. Se 0 potencial do receptor € despolarizante e suficientemente grande, muitos receptores gustativos, assim como os neurd- nios, podem disparar potenciais de agao. De qualquer manei ra, a despolarizacio da membrana promove a abertura de canais de Ca2* dependentes de voltagem; o Ca** entra no i toplasma, desencadeando a liberagao de moléculas de subs- ‘ancias transmissoras. Esta é a transmissao sindptica basica de um receptor gustativo a um axdnio sensorial. A identidade do transmissor quimico é desconhecida, mas sabemos que excita a regiao pés-siniptica do axdnio sensorial e faz com que dispare potenciais de acdo, comunicando os sinais gustativos 20 tronco encefalico! Mais de 90% dos receptores respondem a dois ou mais sabores basicos, e nota-se que mesmo a primeira célula no processo de gustagao ¢ relativamente nao-seletiva a substan- cias quimicas. Entretanto, células gustativas e seus axénios correspondentes diferem grandemente em suas respostas preferenciais. Cada axdnio gustativo € influenciado pelos quatro sabores bésicos, mas cada um pode ter uma clara pre- feréncia, A resposta da célula aos diferentes tipos de estimu- los quimicos depende do mecanismo de transdugao em cada célula.! 0 processo pelo qual um estimulo ambiental (quimico, ‘mecanico) causa uma resposta elétrica em um receptor sen- sorial é chamado de transdugdo. Estimulos gustativos podem 1. passar diretamente através de canais salgado e azedo); 2. ligar e bloquear canais idnicos (estimulos azedo ou amargo}: 3. ligar e abrir canais idnicos (alguns ami nodcidos) ou 4. ligarse a receptores de membrana que a LT —_— SES (EEE are « wonronsi.oet oa ecwungao vam sistemas de segundos mensageiros que, por sua vez, abrem e fecham canais idnicos (estimulos doce, amargo & mami, que provém do glutamato ou aspartato)." principal fluxo da informagao gustativa € dos botdes gustativos para os axGnios gustativos primérios, e dai para o fronco encefalico, depois subindo ao télamo e, finalmente, alcangando o cértex cerebral, Tiés nervos cranianos contém os axénios gustativos primarios e levam a informacao gustativa a0 encéfalo. 5 26 anteriores da lingua e do palato enviam axGnios para a corda do timpano (ver seu curso na orelha mé- dia: quando o nervo facial eo intermédio saem do tronco ence- falco, atravessam 0 meato aaistico interno e penetram no ‘canal facial na parte petrosa do osso temporal). No canal facial, ‘0VII par dé origem a trés ramos: a) 0 nervo petroso maior; b)o ‘nervo para o miisculo estapédico;e ¢ o nervo corda do timpa- rho (que, ao sait da orelha média, une-se ao nervo lingual € recebe as sensagdes gustativas dos 26 anteriores da lingua), que € um ramo do nervo facial. O tergo posterior da lingua & inervado por um ramo do nervo glossofaringeo. ‘As regides da glote e da epiglote enviam axdnios gustati- ‘vos para um ramo do nervo vago. enguanto aqueles da faringe direcionam-se pata o nervo glossofaringeo. Estes nervos estio ‘envolvidos numa variedade de outras funcdes motoras e sen- soriais, mas todos 0s seus axdnios gustativos entram no tron- co encefilico, reunidos num feixe, e fazem suas sinapses den- tro do delgado nticleo gustativo, que é parte do nticleo do tra- to solitério no bulbo. O miicleo do trato solitério é& composto por aferéncias primérias, transmitindo informagées viscerais {dos pares cranianos Vl, IX eX para o nicleo solitario adjacen- te que circunda o trato e € seu local de terminacao. As vias gustativas divergem a partir do niicleo gustativo. A experigncia constante do gosto é presumivelmente mediada pelo cértex cerebral. O caminho para o neocértex via télamo & ‘uma via comum para esta e outras informagies sensoriais. Neu- ronios do nticleo gustativo fazem sinapses com um subgrupo de pequenos neurénios do nticleo ventral péstero-medial (nicleo VPM), que € 0 niicleo do télamo que lida com as informacoes sensoriais provenientes de parte da cabeca e para gusta¢do; possui aferéncias para as porgdes trigeminais do lemnisco ‘medial e trato espinotalamico; para 0 nicleo do trato solitario, ¢ eferéncias para 0 cOrtex somatossensorial no gito pés-cen- tral; € para 0 cortex gustativo. Os neurdnios gustativos do iiicleo VPM enviam axdnios ao cértex gustativo primério na rea 43 de Brodmann (esta drea corresponde ao cértex gustati- ‘vo na insula, visualizada em pega anatomica afastando-se os lobos temporal e parietal - Fig. 3.9) e para as regides insulo- perculares do cértex (a parte opercular é a porgao mais caudal do giro frontal inferior, contendo a metade caudal da drea de Broca, dreas 44 e 45 de Brodmann) ‘As vias gustativas para otélamo e cértex sao primariamente ipsolaterais aos nervos cranianos que as conduzem. Lesdes no niidleo VPM ou no cértex gustativo, como resultado de um aci- dente vascular cerebral, por exemplo, podem causar ageusia (ou ageustia), a perda da percepcio gustativa (Fig. -10).!"01215 AA gustacio é importante para os comportamentos basi- os, como o controle da alimentagao e da digestao, as quais Cortex gustavo {ares 43) Fig. 3-9. Cértex gustativo: na insula, regio que pode ser visualizada em peca anatmica afastando-se os lobos temporal e parietal, (Adaptada de Bear, Connors & Paradiso, 2002.) ControxeNevRoLdsicooaDecumcao = EEN [Nerves crananos Ventricuies Jaterais ilcoo ventral posterior rmecial (VPM) esquerdo eo tdlamo Ateréncas ‘a lingua eepigite értex Lingua posterior ‘gustavo cc EPigoie Viger 8 Fig. 3-10. Via da gustacdo. (Bear, Connors & Paradiso, 2002.) (Ver Prancha em Cores) cenvolvem vias gustativas adicionais. As células do mticleo gus- tativo projetam-se para uma variedade de regides do tronco, encefdlico, principalmente no bulbo, envolvidas na degluti- 20, na salivagio, no vomito e nas fungdes fisiolégicas basi- ‘as, tais como a digestio e a respiracao. Além disso, a infor- ‘magdo gustativa € distribuida ao hipotalamo e regides rela- cionadas na base do telencéfalo, Estas estruturas parecem estar envolvidas na palatabilidade dos alimentos e na motiva- «Bo para comer. Lesdes localizadas no hipotélamo ou no complexo amigdaldide (na amfgdala ~ conjunto de nticleos situados na regido rostral do lobo temporal) podem levar 0 animal a um estado de voracidade cronica, ou ao desinteres- se pelos alimentos, ou a alteracao de suas preferéncias ali mentares.! Muitos estudos tém mostrado que 0 aprendizedo de gosto caversivo resulta de uma forma particular e robusta de meméria associativa. Ela é mais efetiva para estimulos alimentares (am- bas, gustacio e olfato, contribuer); requer comumente uma equena experiéncia (tao curta como ma tinica sessio}; pode REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neurociéncias clesvendando o sistema nervoso. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002, 2.Carpenter MB. Core text of neuroanatomy. 2. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1978. 3.Fromm GH. The medical and surgical management of trigeminal neuralgia. New York: Futura Publishing Company, 1987. 4, Furness |B, Costa M, The enteric nervous system. London: Churchill Livingstone, 1987. 5.Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 10. ed Philadelphia: WB Saunders Company, 2000. 6.Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Principles of neural science. 4: ed. New York: McGraw-Hill, 2000. 7.macgilchris J, Christensen J, Rick GA. The distribution of iyelinated nerve fibers inthe myenteric plexus of the opossum esophagus, ournal ofthe Autonomic Nervous System 1991;35:227-36 8. Machado A. Neuroanatomia funcional, 2. ed. Sao Paulo: ‘Atheneu, 1993. 9. Madeira MC. Anatomia da face: bases andtomo-funcionais para aprética odontoldgica. Sao Paulo: Sarvier, 1995. p, 147-66. 10. Matin JH. Neuroanatomia: texto e atlas. Porto Alegre: Artes Medicas, 1998 11.Martin RE, Sessle B). The role of the cerebral cortex in swallowing, Dysphagia 1993:195-202, 12. Meneses MS. Neuroanatomia aplicada. Rio de Janeto: Guanabara Koogan, 1999. 13.MMiller AJ, Dunmire C. Characterization ofthe postnatal «evelopment ofthe superior laryngeal nerve fibers in the postnatal kiten. Journal of Neurobiology 1976;7:483-94 14.Miller A, Loizi RF. Anatomical and functional diferentation of superior laryngeal nerve fibers affecting swallowing and respiration. Experimental Neurology 197.4;42:368-87. 15. Nolte, Angevine JB. The human brain, St Luis: Mosby, 1995, 16.Pansky B, Allen D), Budd GC. Review of neuroscience. New York: Macmillan, 1988 17.Penfield W, Rasmussen T. The cerebral cortex of man. New York: Macmillan, 1952. 18.Periman AL, Schulze Delrieu KS. (Eds). Degtuttion and its disorders anatomy, physiology, clinical diagnosis, and ‘management. San Diego: Singular Publishing Group Inc, 1997. p. 1597. 19.Samii M,Janneta PJ. The cranial nerves. Bedi Springer-Verlag, 1981, 20, VanDaele Dl, Periman AL, Cassel M, Contributions of the lateral hyoepigottic ligaments tothe mechanism of epigloic owntolding, Journal of Anatomy 1995;186:1-15. 21. Vandethorst VGIM, Terasawa E, Ralston H]. Monosynaptic projections form the nucleus retroambiguus region to laryngeal ‘motoneurons in the rhesus monkey. Neuroscience 2001;10711:117-25, 22. Williams PL, Bannister LH, Berry MM et al. (Eds). Gray's anatomy. 36.ed. New York: Churchill Livingstone, 1985 23, Zemin WR. Prinipios de anatomia efisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Port Alegre: Artes Médicas, 2000. OcLUSAO DENTARIA E DEGLUTICAO Gerto Horsto Arthur Zimmermann # Alexandre do Silveira Gerzson * Solange Arthmar(In Memoriam) > INTRODUCAO Este capitulo tem como objetivo principal abordar alguns co nhecimentos da area odontoldgica com o intuito de poder ‘contribuir, com as éreas afins, para uma avaliagao integrada de diagnéstico, além de uma compreensio interdisciplinar, ampliada, na tomada de decisio de tratamentos a serem ofe- recidos aos pacientes com disfagia, ‘A temitica principal, a que fazemos referéncia, é a oc ‘s@o dentéria. Porém, para um maior entendimento da impor- tancia dos dentes e sua relacao com os processos de mastiga~ ‘cao, degluticao, respiracao, fonacao, entre outros, abordare- mos aqui em linguagem simples, mas com pretensao de ser a mais abrangente possivel, desde os fendmenos embriolégi os que ocorrem durante o desenvolvimento da face, cavida- de oral e o surgimento dos dentes, até sua cronologia de ‘erupcio, posterior oclusdo e seus tipos, bem como causas das perdas dentais, tipos e conseqiiéncias, além de reabilita- gdes protéticas e cinirgicas. Sao seis os temas aqui aborda- dos: |. embriologia; 2. cronologia de erupcao; 3. oclusio; 4. per- da dental; 5. reabilitacdo protética; 6. diltimas tendéncias na reabilitacao protética. > EMBRIOLOGIA DENTAL 0 desenvolvimento inicial da face e de seus tecidos se da a partir de um movimento integrado de divisdes celulares que transformarao 0 embriao em trés camadas de células. Acama- dda mais superior € denominada ectoderma, 0 folheto médio, mesoderma, ¢ 0 mais inferior, endoderma, Cada um destes fo- Ihetos seguird um caminho distinto na formagao dos Srgios ¢ tecidos do embrido. A partir de uma faixa mediana de células mesodérmicas, que se estende através de todo o comprimmen- to do embrigo, haverd a formacaio da placa neural no ectoder- mada superficie. Apés o dobramento desta placa ocorre a for- ‘macdo do tubo neural que futuramente data origem aos prin- cipais componentes do cérebro, da medula espinhal e dotubo gastrointestinal ‘Segundo Bhaskar (1989), apés a migracao das células das cristas neurais e da vascularizagio do mesénquima.’ que delas deriva, uma série de excrescéncias ou protuberancias, denominadas “proeminéncias faciais”, marca o inicio do esté- gio da definicdo facial. Estas proeminéncias faciais a0 se desenvolverem e fusionarem originarao os palatos primarios e secundétios. O palato primério, tecido que surge da fusdo destas pro- eminéncias, origina 0 teto da porgao anterior da cavidade coral primitiva, assim como forma a separacao inicial entre as cavidades oral e nasal. Ao que segue este estagio, os deriva- dos deste palato primério darao origem a porgoes do lébio superior, maxila anterior, dentes ¢ incisivos superiores. O palato secundario e suas cristas, originérios do cresci- mento das proeminéncias maxilares, darao origem a maior parte do palato duro e a todo o palato mole. Ambos os pro- essos palatinos compoem a absbada palatina, definindo a reducio da comunicacao entre a boca e as fossas nasais. O desenvolvimento do macico facial, segundo Brito (1998), Jé pode ser notado no inicio da quarta semana de vida in- tra-uterina. A boca primitiva sera delimitada acima pelo pro- ‘ces50 nasofrontal, lateralmente pelos processos maxilares e inferiormente pelos processos mandibulares. Estes cinco pro- ‘cessos inicialmente observados como saliéncias resultantes do ‘rescimento mesodérmico formam os primérdios faciais. Desde a terceira semana do embriao até a oitava semana corte o desenvolvimento completo da face. A face é forma- da pelo arco mandibular e pelo processo frontonasal que ori= gina a fronte, o dorso e a ponta do nariz. ‘A partir da quarta semana os processos nasais mediais, fusionam-se na linha mediana para formar 0 dorso ea ponta do nariz além do limite do labio superior. Os processos nasais laterais originam as asas ou abas do nariz, Assim a fosseta olfativa invagina-se e forma as fossas nasais. 0 mesénquima é definido por Bhaskar (1989) como um tecido ‘embionsrio frouxamente organizado, em contraste como epitélio, BEG rare © orrorsiovocix on desumigao A medida que os processos maxilares se desenvolvem para formar os maxilares, ha, também, uma fusdo com os processos nasais laterais para formar parte das bochechas, regio malar e labio superior. Jd 0 processo mandibular, fusio- nado aos demais desde a quarta semana, constitui uma estru- tura Gnica formando a mandtbula, o labio inferior e a metade inferior das bochechas. Até aqui se pode observar que ha ‘uma integracao entre 0s virios processos que formam a face do embriao envolvendo os tecidos do mesoderma e ectoder- ima, Estes crescem e se diferencia em estruturas que se ‘unem ou se justapdem, até a oitava semana de vida intra-ute- rina, Nesta fase constata-se um crescimento menor da mandi bula em relacio & maxila, cujo crescimento total ocorrerd até a 12° semana. Por volta da oitava semana de desenvolvimento defi rnem:se as estruturas ¢ os limites que constituem as paredes da cavidade bucal: a parede superior composta pelos palatos duro e mole; as paredes laterais pelas bochechas originadas pelos processos maxilares e mandibular; 0 assoalho da boca ‘com a formacao da lingua; ¢a parede anterior formada pelos labios superior e inferior, além da parede posterior limitada pela formacdo da membrana epitelial bucofaringea, originé- ria de células ectodérmicas e endodérmicas justapostas. Nesta fase constata-se que as estruturas se unem ou jus- ‘tapdem, provenientes dos processos ectodérmicos ou meso- dérmicos, para formar a face do embriao. As unides destas cestruturas, que ocorrem por suas superficies ectodérmicas, chamamos de suturas epiteliais. Estas suturas completam 0 desenvolvimento facial e posteriormente sao destruidas por agdo de células mesodérmicas. 0 esquema da Figura 4-1 mostra as varias regides (pro- cessos) que compdem o desenvolvimento completo da face due se da por volta da 12* semana de vida do embriao. Os limites entre os jé referidos processos indicam as zonas de suturas epiteliais Durante o desenvolvimento do embriao poderdo ocorrer anomalias nestas suturas, provocando fendas entre estes processos, principalmente alteragdes nas comissuras labiais, variando a amplitude do orifcio bucal, ou mesmo fendas labi- ais uni ou bilaterais, bem como fendas palatais ou até mesmo fendas faciais obliquas. Vejamos a Figura 4-2. Segundo Bhaskar (1989), em qualquer fase do desenvol vimento embriolégico podem ocorrer defeitos, porém, no processo facial os mais comuns sdo os dos palatos primério e secundario, As fendas labiais podem ser uni ou bilaterais decorrentes da redugao de tecido mesenquimético entre 0 Fig. 41. (A) Processo frontal; (B) processo nasal medial; (O)processo nasal lateral; (D) proceso maxilar e (6) processo mandibular. (Modificado de Feereira FV. Ontodontia: Diagndstico Planejamento Clinico. Artes ‘Médicas, 2001.) onuskoDevranacoecuncio EA 2, (A) A) Fenda facial obliqua; B) macrostomia unilateral; C) labo leporino com nariz parcialmente fendido, (Modificado de Ferreira FV. Ortodontia: Diagnostica e Planejamento Clinico. Artes Médicas, 2001.) (B) Representagao de diferentes malformacGes congénitas envolvendo os processos palatinos ea pré-maxila 'A) Aspecto normal; B)labio fendido unilateral com comprometimento nasal; C) abio fendido unilateral, interessando labio, maxilae estendendo-se até a rio da papilaincisiva; D)labio fendido bilateral, envolvendo a prémaxila; E)fenda palatina simples; F)fenda palatinae labio fendido unilateral, (Modificado de Ferreira FV. Ortodontia: Diagndsticoe Planejamento Clinica. Artes Médicas, 2001.) OT PARTE! » MORFOFISIOLOGIA DA DeGLuTiGAo onto de fusdo dos processos faciais, no palato primo; sd0 as mais comuns na face. Jé as fendas que envolvem o palato secundério, fendas palatais, constituem a segunda mais fre- iiente malformagao facial em humanos. falta de unio entre a proeminéncia maxilar e a proemi- néncia nasal lateral origina a fenda facial obliqua, de forma semelhante &falha na unido entre a proemingncia maxilar e 0 arco mandibular, que originam a fenda facial lateral chamada, de macrostomia; estas so as mais raras deformidades. Actiologia do palato ou labio fissurado nao é bem defini da, mas segundo algumas pesquisas ha possibilidade de exis. tir uma causa hereditéria, embora muitos outros fatores tais, como doencas infeeciosas da mae, nutricio inadequada e utras alterages no desenvolvimento intra-uterino contribu- am para caus‘los. A seguir, abordaremos outra anomalia que pode ocorrer durante a jungao dos processos ectodérmicos € mesodérmicos que formarao a face do embriao, a displasia ectodérmica. E uma anomalia que afeta as estruturas ectodérmicas € que consiste na alteracao de uma ou mais estruturas derivadas do ectodetma e ocasionalmente as de origem nao-ectodérmi- ‘a(Kupietzky e Houpt, 1995; Maia et a., 1995; Salvatore e Cou- per, 1991; Tape e Tye, 1995), As mais comuns sao a displasia do. ‘ectoderma hipoidrdtica ou anidrética, também conhecida como sindrome de ChristSiemens-Touraine, e a displasia do ectoderma hidrética. Na primeira observa-se uma desordem genética recessiva ligada ao sexo, enquanto na segunda ocorre uma transmissio genética autossomica dominante. Uma crian- CRONOLOGIA DE ERUPCAO DENTAL Por voita dos seis ou sete meses de vida do bebé, erupciona 1no rebordo anterior da mandibula, o primeiro dente deciduo {incisivo central) determinando desta forma o inicio da crono- logia de erupgio dentéria. A formacio do dente & chamada de odontogénese e, 20 iniciar-se a formacao dos dentes deciduos, simultaneamente ‘ocorre a odontogénese de alguns dentes permanentes. 0 fendmeno telacionado a erupgio dos deciduos também & vlido para as duas dentigdes e compreende todos os movi mentos que o dente realiza durante o seu ciclo vital ‘A erupcao compreende, segundo Helson José de Paiva (1997), trés fases: pré-funcional, funcional e pré-eruptiva. A fase pré-funcional inicia-se com a formagao da taiz ou das tai zes, e termina quando 0 dente atinge 0 seu antagonista. A fase eruptiva funcional parte da odusao do dente com seu antagonista e da formacio da raiz no seu terco mais apical € continua por toda a vida, com desgastes pelo uso continuo. ‘Jia fase pré-eruptiva ocorre quando os dentes deciduos e ou permanentes adquirem seu tamanho maximo e procuram ajustar-se nos alvéolos da mandibula ou maxila, movimentan- do-se e colocando-se na posigao ideal de erupcao. Denticao decidua AA seguir, apresentamos a cronologia de erupgao dos dentes deciduos (de Logan e Kronfeld, modificado por Schou. Dentes ‘Mandible ‘Maxila Incsivascentrais [6.5 meses 735 meses Inesivos oteras [7 meses meses 1 molar 12:16 meses 1216 meses Canna. 1620 meses 1620 meses 2 molar 2030 meses 2030 meses Total 20 dentes deciivos Fonte: Serra OD, Ferrera FV. Anatomia Dental 3. ed. S50 Paulo: Actes Madicas, 1981 Fi TTT =a __KEm PaRrel + MORFOFSIOLOGIA DA DEGLUTIGAO A denticao decidua caracteriza-se por suas peculiarida- des: possui 20 elementos dentérios, ndo apresenta curvatura em sua disposigdo no arco, nao ha muitas varidveis, em com- parago 4 permanente, nas relagdes oclusais, e apresenta algo peculiar, os “espacos primatas”, diastemas localizados entre os caninos e os primeiros molares na mandibulae entre caninos e incisivos laterais na maxila (Fig. 4-4). Segundo Baume LJ (1950), a denticao apresenta dois tipos de arcos. = Arco tipo I:além dos espagos primatas, apresenta diastemas (espacos) na regiao anterior + Diastemas na regido anterior. ++ Mais favordvel a um bom posicionamento dos perma- nentes anteriores. ™ Arco tipo Il: ndo apresenta diastemas, somente os espagos primatas. ‘ Sem diastemas na regido anterior, ‘= Maior tendéncia de apinhamento na regido anterior. As fungdes dos dentes deciduos so as seguintes: = Preparagao mecénica dos alimentos. © Manutengao de espaco para os dentes permanentes, * Estimular o crescimento dos maxilares. © Desenvolvimento da fonagdo e mastigacao, além da estéti- a. 0 desenvolvimento muscular, concomitante ao dentério, faz.com que a articulagio temporomandibular se estabeleca, numa posigao mais vertical Aarticulacdo dental inicia-se com. 4 erupgao dos incisivos na regido anterior. Logo apés, com o surgimento dos demais dentes deciduos, os misculos apren- dem a efetar os movimentos mandibulares funcionais, ne- cessatios para determinar as corretas relacies maxilo-mandi- bulares. Dentigao mista Durante a erupgéo dos dentes permanentes, ha a fase mista da denti¢ao na qual ocorre a esfoliacdo, ou seja, a troca dos deciduos pelos permanentes, e ambos os dentes sto encon- trados nos arcos (Fig. 4-5). A dentigdo mista inicia-se por volta dos seis anos, quan- do erupcionam atrés dos molares deciduos os primeiros ‘molares permanentes, tendo esfoliado ou nao algum dente deciduo. Posicionados bem posteriormente nas arcadas den- ic Fig. 4-4. (A) Dentes deciduos vistos lateralmente (por vestibular) em oclusdo. (B) Arco dentério deciduo (Superior (© Espacos primatas em maxila e mandrbula. (Modificados de Ferreira FV. Ortodontia: Diagndstico e Planejamento Clinico. Artes Médicas, 2001.) ——_- or? Fig. 45. (A) Pode-se visualizar, no aspecto radiogtatico, a ‘OctusAo DENTARIA E DeGLUTIGAD presenca de dentes dectduos, germes dos permanentes e alguns dentes permanente ja irromnpidos. (B) Esquema da dentigao mista tais deciduas, os primeiros molares permanentes sao os den- tes mais importantes quando da definicao da oclusdo e sua normalidade. Os primeiros molares permanentes ficam assim definidos como os “dentes-chave” da oclusio dentaria final, ‘A fase mista da denticao caracteriza-se por: * Determinar a curva de Spee e Wilson. ® Modificar a articulacao temporomandibular em fungao dos trespasses verticais e horizontais. * Aumento em largura do arco dentiti. Nesta fase hd o crescimento 6sseo da maxila e mandibula € 0 mesmo completa-se quando erupcionam os segundos ‘molares permanentes, aproximando-se, assim, das caracteris- ticas da denticio permanente. Cabe aqui lembrar que, simultaneamente a erupcao den- tal dos permanentes, ocorrem atividades fisiolégicas de reab- sorcao da raiz dos dentes deciduos (onde a sua coroa dental cai posteriormente) a0 mesmo tempo que se completa a for- macao da raiz do germe dental permanente, orientando 0 ‘movimento do mesmo através do alvéolo ésseo. Nesta fase de trocas dentais para definir a denticao per- manente, em condigdes normais, hd uma grande tendéncia dos dentes irrompidos a serem movimentados: pelos labios, principalmente pelo miisculo orbicular; pelas bochechas, pela atuacdo do miisculo bucinador; pela lingua, por objetos levados & boca (como a chupeta, por exemplo) ou outros habitos parafuncionais, como veremos mais adiante. Dentigao permanente ‘A seguir, apresentamos 0 quadro demonstrativo de cronolo- gia de erup¢o dos dentes permanentes (de Logan e Kronfeld, modificado por Schou) Dentes Mandibula Maxila Inctivo central [67 anos 7-8 anos Indiv lateral‘ | 78 anos 89 anos Corina 910 anos 1112 anos 1 premolar 10-12 anos 1051 anos 2 premolar 1142 anos 10-2 anos 1 moler 67 anos 67 anos 2 molar 1113 eros 12513 anos 3° molar anos 1724 anos Fonte; Serra OD, Fenera FV. Anatomia Dental. 3. ed, SBo Paulo Artes Médicas, 1981 Completada a erupeao de todos os dentes definitivos, teremos, entdo, a denticao permanente, que se caracteriza por possuir 32 elementos dentérios. Hé a possibilidade de ‘ocorrer, em alguns individuos, agenesias (auséncia congénita dde um ou mais dentes) ou o surgimento de dentes supranu- merérios (dentes a mais na boca), o que ¢ mais raro. A dentigao permanente adquire estabilidade quanto a0 trespasse vertical e horizontal, a curva de Spee acentua-se € @ indinagdo dos dentes no sentido transversal define a cha- ‘mada curvatura de Wilson. No transcorrer desta fase de trocas dentais, de desenvolvi- mento e conformagao da face e estruturas anexas, a crianca, ‘ou 0 adolescente na caminhada para a maturidade pode, atra- vés da idade dental, informar com melhor precisao, sob 0 pon to de vista clinico, a sua idade biolégica e algumas implicacdes {quanto & normalidade ou nao do seu desenvolvimento. TTT (EEERI aver © Morrorsi.osia oa Decwuricao Na denticdo permanente se estabelecem os contatos dentarios de oclusao e as implicagoes dos mesmos na funcio- nalidade dos movimentos da articulacao temporomandibular além das implicagdes morfoldgicas que envolvem o sistema mastigatorio (Fig. 46) OCLUSAO DENTAL Virias definigbes sobre oclusdo, de diferentes autores, foram pes- ‘quisadas, porém, para faciltar 0 entendimento deste conceito utilizaremos a descrigao de Angle na citagao de Ramfjord/Ash (1987) onde oclusdo € definida como as relagdes normais dos planos inclinados oclusais dos dentes, quando as maxilas s80 fechadas. O mesmo baseou-se no que considerava serem as, relagies morfoldgicas étimas entre os dentes maxilares e man- libulares numa conotacao estética e também funcional, é que ficam envolvidos os dentes e outros elementos do sistema mastigatério, quando ocorrem os varios movimentos. Para 0 autor Flavio Vellini Ferreira (2001), a oclusdo normal ocorre ‘quando 05 28 dentes permanentes estdo corretamente ordena- dos no arco, em harmonia com as forgas dindmicas ¢ estaticas que sobre eles atuam:; enim, uma ocluséo funcional, sadia e esteticamente atrativa. ‘Acclusao dentéria normal & entendida como um comple- x0 morfol6gico funcional constituido fundamentalmente pe- Jos dentes em uma relacio correta quanto aos aspectos oclu- sais e proximais, em harmonia com os ossos basais e demais, 108808 da face e do cranio © em equilibrio com os 6rgaos ¢ teci- dos circundantes, principalmente com a articulagao temporo- mandibular. Estas condigdes, acima descritas, sio observadas, tanto na dentigao decidua quanto na permanente. Na fase que antecede & dentigio decidua, fase pré-dental e na fase da den- tigdo mista, a crianca apresenta uma indefinicio da oclusao, Operiodo que compreende desde o nascimento do bebé até 0 surgimento do primeiro dente deciduo é chamado periodo pré-dental. Nesta fase observam-se na cavidade oral rodetes gengivais da maxila e mandibula que, 20 se tocarem, mais posteriormente, determinam uma “mordida aberta” ou seja, nota-se um espago entre eles na porcio anterior. Ao ‘mentar-se, o bebé apresenta a ingua entre estes rodetes gen- sivais, movimenta repetidas vezes o bolo alimentar entre eles, contraindo com grande intensidade os miisculos facia Quanto as caracteristicas dsseas, a maxila est’ um pouco avancada na sua relacio antero-posterior com a mandibul, isto chamamos de retrognatismo mandibular fisiolégico. importante salientar que, com a amamentagao, a mandibula tende a se desenvolver. A articulagao temporomandibular, neste caso, é plana, Posteriormente, com a erupcio dos pri- rmeiros elementos dentarios, ha uma regulacdo neuromuscu- Jar em que 05 miisculos adquirem fungdes, efetuando os movimentos fisiolégicos necessérios e definindo conseqiien- temente a articulagdo temporomandibular. Fig. 46. (A) Radiografia panordmica da dentgo permanente {B) Dentes permanentasvistos lteralmente (por vestibular) em ‘ocluso. Os riimeros representam a sequéncia média de erupca0 ‘entra em anos de dade). (Modificado de Ferrera FV. Ortodonta Diagndstco e Planejamento linico. Aces Médicas, 2001.) (€) Arco | dentério permanente (superion) (Ver Prancha em Cores) ~*~ sce sree noo efe_& o eacw | Smeses, in utero BH oa 6 anos BI SMC S%_ © casa | 7 meses, in utero 8v_ PGB | a meses, in utero |7an0s 2% IAG | nascimento Banos oe peanos. | eA eos [6 meses wh B5q3 meses esa BERG 90 |e 102nos | ay | , r | @ A | eanos SAT 0a v9 se 12 anos | we iN) fe fee Senos J ah | anos 15 anos Sanos f 21 anos D Fig. 4-6. (Continuacéo) () Estégios de formacio dentaria, da vida uterina até os 21 anos. (Modificado de Drum, W, Zahamedizin Fur Arzte. Quintessence. 1972.) (Ver Prancha em Cores.) rm <._ REEINDPrner > towonso.osn dsumcio Tipos de oclusio — caracteristicas Angle, segundo Ramfjord/Ash (1987), classifcou as més oclu- ses Sob 0 padr3o dentério, porém ha o padrao esquelético, PERDA DENTAL ~ CAUSAS E CONSEQUENCIAS Outros fatores, também importantes, que podem causar desarmonia na oclusao dental sio as céries, as perdas dentais, a perda de suporte periodontal {Uma das causas mais comuns de desarmonia oclusal esta relacionada com a perda dental, sem posterior substituicao por prétese, Sao varias as seqiielas que se apresentam apés a extragao de um elemento dental: podemos detectar altera- es no arranjo oclusal dos dentes remanescentes, tais, ‘como: inclinacio dos dentes vizinhos com a inten¢ao de fe- char 0 espaco da perda, extrusao do dente antagonista, per da de dimensio vertical de oclusdo, reabsorcao dssea com conseqliente retracao gengival dos dentes adjacentes, além de interferéncia significativa nos arranjos oclusais dos dentes remanescentes, podendo restringir deslizamentos funcionais, da mandibula de lateralidade, protrusivos ou retrusivos. O exemplo mais comum é a perda do primeiro molar perma- nente superior ou inferior, pois se trata do primeiro dente permanente a erupcionar; & 0 mais volumoso dos dentes, ocupando um local estratégico na arcada dental, surgindo aproximadamente aos 5 ot 6 anos de idade na crianca, logo, atras dos molares deciduos; portanto, também denominado de “chave de ocluséo”, pois sera um marco referencial na definigao das relacoes oclusais. Sua perda, causada por des- cuido na higiene e por desconhecimento dos pais quando 0 confundem com um dente deciduo que, posteriormente, sera substituido, é irreparavel, ver Figura 4-13. Uma das seqiielas da extracio do primeiro molar refe: re-se & perda da dimensdo vertical, também chamada de colapso da mordida. Haveré contatos abertos nos dentes, anteriores devido & movimentacao dos dentes vizinhos para ‘ocuparem o espaco deixado, bem como a extrusio do dente antagonist, determinando relagdes oclusais anormais, que induzem a uma alteracio dos habitos mastigatorios ¢ da tonicidade muscular, culminando com a perda da dimensao vertical de oclusio. Também podemos observar, segundo OctusAo DENTARIA E DesLUTiGaO Ramfjord/Ash (1987) que, devido aos contatos abertos, hi impactagao alimentar, reabsorgao das cristas marginais e di- ‘minuigdo da limpeza funcional dos dentes durante a mastiga- io, com consegiiente perda de suporte periodontal Outra razo comum de trauma de oclusao € a perda de vvrios dentes em uma mesma drea da arcada, seja de um ou de ambos os lados da arcada. Quando ocorte nos dentes pos teriores, hd uma tendéncia de diminuicao da dimensdo vert cal, que os mesmos sao responsaveis por manter a dimen- so vertical, originando choques contra os tecidos moles, ‘causando traumas no encaixe dos dentes anteriores. Jé a per- da dos dentes anteriores provoca perda do perfil, flacidez do libio, projecio da lingua, bem como migracao dos dentes, antagonistas e alteracao nas relagdes de gulas incisais e cani- nas, Apés as extragdes, a dindmica das forgas oclusais exige ‘um estudo cuidadoso em cada caso individualmente, Em ‘casos excepcionais, a oclusio poderd ser tao balanceada que nao se observam as alteragoes ja descritas em outras circuns tancias. As conseqiiéncias da perda dentéria podem, apés alguns anos, tornar-se estabilizadas e compensadas por um. rearranjo das relages oclusais, até que a oclusao nao seja mais traumtica, 0 periodonto, composto por tecidos ¢ fibras que susten- tam o dente no alvéolo, pode também ser atingido e danifica do quando ocorrem perdas dentais. Sabe-se que as relacdes funcionais sio comumente desfavoraveis quando esto pre- sentes apenas uns poucos dentes para ocorrer a mastigacao. ‘Tais relagdes, quando perturbadas pela perda de dentes, aumentam a tendéncia para o trauma de oclusdo, com conse- giiente perda de suporte periodontal. A medida que este suporte é perdido, aumenta a tendéncia ao movimento ativo de alavanca dos dentes nos movimentos de lateralidade, ¢ 0 impacto das forcas oclusais é concentrado sobre uma area progressivamente menor. E importante salientar que os dentes realizam fungées normais mesmo apés ter sido perdida uma grande parte do periodonto, entretanto, atividades funcionais normais pode- Fig, 413. (A) Perda dentéria, (B) Alteracbes oclusas. (Fonte: Colgate.) EI pastes Moreorisiuosia on destunigao ao acarretar dano traumatico a0 periodonto jé lesionado, mesmo com a mais ideal das relacbes oclusais. Da mesma forma que as percas dentais interferem na normalidade do periodonto, a perda da satide periodontal constitui-se em uma das catisas mais comuns da perda den- tal. A falta de cuidado com a higiene buicalfavorece o acum lo de placa bacteriana, provocando doencas de gengivas e, posteriormente, de maneira mais avancada, acarretando as doencas periodontais, com perda de insergao, e conseqtiente mobilidade dental, podendo culminar com a perda do dente (Fig. 4-14) A carie dentaria também é outra doenca decorrente da falta de cuidados de higiene oral e que pode socavar ¢ elimi- nar areas de contato oclusal, quando em funcionalidade céntrica, ou ainda devido a perda de contato interproximal (quando a cérie se instala entre os dentes) pode ocorrer alteragio na posigao dentéria. No entender dos autores RamfjordiAsh (1987), as céries também interferem no traje to preferencial dos movimentos oclusais, pois, se a dor esti- ver presente em um determinado local, o paciente se vé for- gado a morder em outta rea da arcada, além disto a dor tende a aumentar a tonicidade dos misculos mastigadores, © 0s predispdem a wma contragao anormal, injuriando os tecidos periodontais. Mesmo com o avango tecnolégico dos produtos de hi- iene dental, tais como dentifricios fluoretados e fluoretacao das aguas de consumo, a citie dentiria ainda acomete uma grande parcela da populacao. Cabe aqui ressaltar a importancia de se transmitir infor ‘mages sobre os cuidados com a hhigiene bucal como forma de evitar céries, problemas periodontais e até mesmo perdas, dentais, que interferem indiscutivelmente nas relagies oclu- sais na satide geral do aparelho estomatognatico, > REABILITACAO DENTAL ~ PROTESES E SEUS TIPOS Quando observamos a cavidade oral de um paciente, pode- mos detectar falhas dentais ¢ elaborar um plano de tratamen- to para substtuir com prteses os dentes ausentes. Normal- mente, quando a falha é anterior, torna-se evidente para 0 Paciente a necessidade de reconstituicio, jé que envolve a estética, porém, na regido posterior a reabilitacao € igual- ‘mente importante, pois arelacao oclusal entre as arcadas esta alterada no seu equilfbrio dinamico. Na reabilitacao bucal podemos usar um dos tréstipos de protese a seguir, prétese total, prétese parcial removivel, protese fixa sustentada por dente e/ou fixa sustentada por implante. A escotha de uma delas depende da quantidade de dentes perdidlos e sua localizagao, de fatores biomecanicos, periodontais, estéticos e financeiros. Pode haver a combina- a0 de um ot mais tipos de préteses em um tinico caso. Quando a auséncia dentéria é total, seja em uma arcada ‘ow em ambas, reabilitamos 0 paciente com a chamada “den- tadlura”, ou seja, protese total superior ou inferior. Atualmente, podemos apresentar ao paciente totalmen- te desdentado a alternativa de confeccionarmos uma prétese {otal sobre implantes, restituindo a0 paciente maior conforto quanto a estabilidade da mesma, além de oferecer-the maior semelhanga estética e, sobretudo, confianga na fixagao da reabilitacao protética, aumentando sua auto-estima. Fig. 4-14. (A) Problema periodontal ‘em estigio inicial. (B) Periodiontte em 1B estigio avanado. (Fonte: Colgate.) Areabilitagdo com préteses é recomendada em ambas as arcadas mutuamente, quando as faltas existem nos dois arcos, superior ¢ inferior. jé que pretendemos restabelecer 0 cequilidtio dinamico entre os arcos em oclusao. A protese pat- ial removivel caracteriza-se por uma atmacio metalica com, grampos que abracam centes, pilares naturais, associada a ‘uma complementagao acrilica onde estdo colocados 0s den- tes. Mais freqiientemente esto indicadas as préteses parci ais removiveis para grandes espaos edentados, espacos sem pilar posterior, dentes com poutco suporte periodontal. casos ‘em que ha um nimero insuficiente de pilares, grande perda de tecido nos rebordos etc. Esta protese pode e deve ser removida para ser higienizada sempre apds as refeigdes. {As proteses parciais removiveis podem estar associadas| 8 prétese parcial fixa (Fig. 4-15) Apratese parcial fixa convencional é aquela que se carac- teriza por substituir um ou mais dentes ausentes, valendo-se de dois ou mais dentes adjacentes a falha, que serao 0s pila- res de sustentacio. Nestes dentes pilares, faremos desgastes onde serd fixada de forma permanente, por cimentagao, 2 protese parcial fixa. Quando os dentes pilares tém boa sus- tentagao periodontal se as proteses forem bem projetadas,, executadas e fixadas, pode-se esperar uma vida funcional lon- ga neste tipo de protese (Fig. 4-16). Os cuidados de higiene para com este tipo de protese necessitam de uma dedicagao maior, j que a placa bacteria na iniciase junto ao bordo livre da gengiva que contorna a regio cervical dos dentes. A adaptagdo desta protese fixa, nos dentes pilares, dé-se nesta regiao; portanto, a higieniza 420 complementar com escovas interdentais e fio dental é indispensével ‘Atualmente, a implantodontia representa a mais moder- na alternativa para substituigao de dentes faltantes. Os implantes dentérios atuam como suporte, ou seja,raizes arti- ficiais que permitem a confeccao de prétese fixa sobre eles, ¢ podem proporcionar uma maior retengao e estabilidade em préteses removiveis Acsseointegracao é alcangada através do intimo contato entre 0 osso ea superficie do implante confeccionado de tita- Fig. 4-15. Protese parcial removivel Ccwsho Dewranae Decwunicao§— EEN Fig. 4-16, Prétese parcial fea nio, um material biocompativel, permitindo desta forma uso do mesmo para sustentacao de préteses dentarias. O tratamento caracteriza-se por uma etapa cinirgica, em que os implantes sio cuidadosamente colocados em uma posigao ideal ou mais favoravel possivel. E uma etapa protéti- ca, onde os implantes sao utilizados juntamente com compo- rentes especiicos para a confeccao da prétese indicada para a situacio do paciente. Estas etapas so sempre planejadas em conjunto, para que se obtenha um bom resultado final, O niimero de implantes instalados, e 0 tempo de espera até a finalizagio do trabalho protético, varia de acordo com cada situacao, podendo levar de semanas a alguns meses, € em casos bem selecionados, poucos dias ou horas para utili- zacao dos implantes para a sustentacdo de uma prétese em carater provisério ou definitivo. A.utilizagio desta forma de tratamento permite a reposi- «0 para perda de um tinico elemento dentério, desta forma, evitamos 0 desgaste de dentes adjacentes e podemos confec- cionar uma coroa individual; perdas parciais, onde podemos, realizar pontes fixas sobre os implantes e em muitos casos, dentes individuais lado a lado; € reabilitagdes totais, onde todos os elementos dentirios foram perdidos. A aceitacao e satisfacao por parte dos pacientes devido ao ganho de estabi- lidade, retengaorfixagdo e estética neste tipo de prétese & ‘enorme (Fig. 4-17) As reabilitagdes orais através de implantes osseointegra- dos tém demonstrado resultados bastante previsiveis e com um alto indice de sucesso. Branemark (1977), Adell (1981) e Albrektsson (1987} comprovam esta afirmagao, com traba: Ihos publicados ha mais de 20 anos. ‘A confeccao de uma protese dental, independente do seu tipo e de suas caracteristicas, deve prever 0 restabeleci- mento das relagdes maxilo-mandibulares de ral forma que recomponha o mais aproximado possivel,afisiologia de oclu- sto. importante que o profissional faga um correto planeja- mento para a execucio das proteses, avaliando, através de exame clinico, a face, aarticulagao temporomandibular, todos, (0s movimentos mandibulares. misculos, dentes, muicosas, QE Paster Monronsiovosis oa decuurigko Coroa protética Pilar Implante Fig. 417. Implante dentario unitario e seus componentes. tecido periodontal, além de seu histérico médico completo interdisciplinar, radiografias, modelos de estudo e até mesmo a existéncia de habitos mastigatérios ou parafuncionais. Todos, estes fatores deverdo ser analisados para que haja um planeja mento correto da reconstrugao protética elegendo-se, assim, aquele tipo mais adequado ao caso estudado, a fim de que 0 Paciente readquira uma oclusao fisiolégica normal, tanto em, estatica quanto em dinamica, aproximando-se ao maximo da oclusdo ideal e restabelecendo seu conforto, Segundo Nunes (1997), quando uma oclusdo fisiolbgica é restaurada adequadamente, observam-se: contatos blaterais simultaneos com correta distribuicio das forcas de oclustio de forma axial, movimentagao mandibular livre e fécil, sem obstdculos, espaco livre interoclusal adequado, além de ana- tomia oclusal voltada para a fungao, mais do que para a mor- fologia. Aperfeita reconstrucao protética objetiva nao s6 a estética, como a arte de confeccionar a peca protética 0 mais préxima ossivel da forma genurina dos dentes naturais em termos de Cor, textura e forma, mas também restabelecer o equilibrio das, forgas oclusais, da estabilidade mandibular, de forma que os dentes e os tecidos de sustentacio se harmonizem com estas, forgas sem que soffam danos, restituindo ao paciente a saide do seu sistema estomatognatico, articular e neuromuscular, favorecendo as fungdes de mastigagao, degluticao e fonacao. Os diferentes tipos de préteses nao se restringem ape- nas aos casos de perdas dentarias por cirie, doencas perio-