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GASTÃO W A G N E R D E SOUSA CAMPOS

MARIA CECÍLIA D E S O U Z A MINAYO


M A R C O AKERMAN
„ MARCOS D R U M O N D JÚNIOR
YARA MARLA D E CARVALHO
ORGANIZADORES

Fundação Oswaldo Cruz ^j^, ,


TRATADO DE SAÚDE COLETIVA
• 135.-,' O

Presidente
Paulo Gadelha ''•-^ ' '
S E G U N D A EDIÇÃO
Vice-Presidente de Ensino, PRIMEIRA REIMPRESÃO
Informação e Comunicação
Maria do Carmo Leal

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Joseli Lannes Penna EDITORA H U C I T E C
Lígia Vieira da Silva EDITORA P I O C R U Z
Maria Cecília de Souza Minayo São Paulo-Rio de Janeiro, 2009
S A Ú D E MENTAL E S A Ú D E COLETIVA

Antonio L a n c e t t i
Paulo Amarante •

FAZER saúde mental hoje é uma tarefa que compete a todos os profis-
sionais de saúde: médicos, enfermeiros, auxiUares de enfermagem, den-
tistas, agentes comunitários de saúde, assistentes sociais, terapeutas
ocupacionais, fonoaudiólogos, psicopedagogos e psicólogos.
Com as novas diretrizes ocorridas na área da saúde nos últimos
anos no plano mundial (até mesmo por recomendação da Organiza-
ção Mundial da Saúde) outros profissionais dessa área, especialmente
os que operam na atenção primária e outras áreas, são convocados para
intervir nos processos de reabilitação das pessoas que ouvem vozes,
usam drogas de maneira suicida, sofrem angústias, violências e opres-
sões graves.
Cada vez menos se busca separar a saúde física da saúde mental.
O hospital psiquiátrico já não é mais o centro de atenção da assis-
tência, da organização das políticas e da formação profissional, da mes-
ma forma como não se considera que os centros de internação de doen-
tes mentais sejam eficientes para recuperação das pessoas em grave
sofrimento psíquico.
O habitat privilegiado para tratamento de pessoas com sofrimen-
to mental, drogadictos, violentados e pessoas que sofrem de angústias
profijndas e intensas ansiedades é o bairro, as famílias e as comunida-
des e, logicamente, as unidades de saúde encravadas nos territórios onde
as pessoas existem.
Em São Paulo (nas regiões de Sapopemba, Vila Nova Cachoeirinha,
Vila Brasilândia) e Campinas; Quixadá e Sobral no Ceará; Recife,
Camaragibe e Cabo de Santo Agostinho em Pernambuco; Aracaju no
Sergipe; no Vale de Jequitinhonha e vários municípios mineiros; em
alguns municípios cariocas e muitos outros locais onde há Programa
de Saúde da Família (PSF), que atuam de maneira articulada, todos os
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trabalhadores recebem formação e participam ativamente das ativida- sim como nosso campo de atuação é complexo, difícil e perpassado
des terapêuticas da saúde mental. por inúmeras variáveis de ordem ideológica, política, social, cultural. . .
Esses profissionais trabalham com equipes de saúde mental com- Isso porque, em cada sociedade, época ou cultura, podemos identificar
postas por psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assisten- tipos sociais mais ou menos ideais, mais ou menos sadios, mais ou
tes sociais, mas na prática se co-responsabilizam pelo cuidado e pelo menos normais de acordo com cada um dos padrões.
monitoramento das pessoas cobertas pelo PSF (Programa de Saúde da Enfirn, considerando a amplitude e a complexidade da série de
Família), isto é, que moram no território de atuação. práticas e teorias relacionadas com a definição de saúde mental, vamos
Algo similar acontece entre os profissionais de saúde e os que tra- propor, neste texto, uma organização, exclusivamente a título didático,
balham em Caps (Centros de Atenção Psicossocial). Os Caps são servi- em três conjuntos de acepções do termo. Uma análise mais detalhada,
ços que têm a atribuição de atender pessoas com graves problemas assim como outras informações e referências bibliográficas destas
psíquicos; algtms Caps têm camas para acolher pessoas em crise. acepções de saúde mental, pode ser encontrada em Loucos pela Vida —
Os Caps, cujo funcionamento será explicado adiante, trabalham a Trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil, de Paulo Amarante (Ama-
cada dia mais conectados com as unidades de saúde. Os pacientes são rante, 2005).
os mesmos e a experiência vem demonstrando que o trabalho conjun- A primeira acepção relaciona-se às origens históricas da psiquia-
to é mais eficaz e menos danoso para os profissionais de saúde. tria, quando a expressão saúde mental ainda nem era cogitada. Vejamos
Ao contrário do que muitos supõem, a possibilidade de intervir então alguns aspectos dessas origens históricas, a começar pela do hos-
em situações que outrora era exclusividade de psiquiatras, policiais ou pital psiquiátrico.
religiosos, e de intervir com eficácia, traz recompensa e alegra a dura Os hospitais, hoje tão naturalmente associados à medicina, não
vida dos trabalhadores de saúde. nasceram como instituições médicas, como demonstrou George Rosen
no seu clássico livro Uma História da Saúde Pública (1994). O próprio
o ' Q U E É SAÚDE MENTAL? nome já nos faz ver que eram instituições de hospedagem, de hospita-
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lidade (do latim, hospitalis). Nasceram como instituições religiosas, fi-
A expressão saúde mental tem, certamente, muitos significados. O lantrópicas, de cuidados dos necessitados, dos mendigos, dos miserá-
mais comum está relacionado à ideia de u m campo profissional, ou a veis que careciam de assistência humanitária, característica de algumas
uma área de atuação. É comum ouvir as pessoas falarem que lidam ordens religiosas (ver também A Doença, de Giovanni Berlinguer, 1991).
com saúde da criança, ou que atuam no campo da saúde da família, e Era evidente que uma população dessa natureza seria também uma
assim por diante, que atuam na saúde mental. Dessa forma, u m primei- população com muitos problemas de doenças, condição comumente
ro sentido que se atribui à expressão está relacionado a essa ideia de associada à pobreza e à carência económica e social.
campo de atuação, ou do campo de conhecimentos relacionado à saú- Mas, no século XVII, os hospitais passaram a exercer também uma
de mental das pessoas. Falar em saúde mental significa falar de uma função social e disciplinar, ao receberem delinquentes ou desajustados,
grande área de conhecimento e de ações que se caracterizam por seu além dos pobres e necessitados. Eram, geralmente, grandes insUtuições,
caráter amplamente inter e transdisciplinar e intersetorial. Vários sabe- com centenas ou milhares de pessoas internadas, amontoadas nos pa-
res se entrecruzam em torno do campo da saúde mental: medicina, vilhões e nos pátios. Michel Foucault, que escreveu u m dos mais i m -
psicologia, psicanálise, socioanálise, análise institucional, esquizoanálise, portantes trabalhos sobre as origens da psiquiatria e da psicologia, i n -
filosofia, antropologia, sociologia, história, para citar alguns. fitulado História da Loucura na Idade Clássica, cunhou a expressão "A
Mas, a partir daí, o tema parece tomar-se mais complexo. Por quê? Grande Internação" para referir-se a essas macroinstituições asilares, ca-
Para responder a esta pergunta, vamos tentar inverter a expressão racterísticas da época.
e, em vez de falar de saúde mental vamos falar de mente saudável. O que Com o advento da Revolução Francesa, e, evidentemente, de todo
significa exatamente ter uma mente saudável? Existe efetivamente esta o seu entorno histórico, tais insfituições começaram a ser reformadas.
qualidade de mente? Podemos defini-la, medi-la, dosá-la? Vemos as- Dentre as metas revolucionárias, inspiradas no lema "Liberdade, Igual-
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dade e Fraternidade", existiam os objetivos de sanear o aspecto insalu- Nesse contexto de reorganização da ordem social e polífica, com a
bre e de superar a natureza de violência e exclusão social que tais insti- superação da estrutura monárquica e feudal, com o advento do
tuições representavam. Iluminismo e do Racionalismo, nomear alguém de alienado poderia
Foi n u m destes hospitais que Philippe Pinel começou a operar significar dizer que ele estava incapaz de participar da sociedade. Na
um processo de transformações que deu origem à psiquiatria. Por cau- Idade da Razão, o conceito de alienação seria suficiente para excluir as
sa desse motivo seu nome é homenageado em muitos países dando pessoas identificadas como tais. Efetivamente, para Pinel, a alienação
nome a hospitais psiquiátricos, e ele passou a ser conhecido como o mental seria fruto, não de uma perda total da Razão, mas de u m dis-
Pai da Psiquiatria. túrbio na Razão. O que é paradoxal, pois a Razão é um conceito abso-
Essa primeira modalidade de organização da psiquiatria recebeu o luto. Uma pequena alteração na Razão implica que não existe Razão
nome de alienismo, em virtude do fato de ter sido u m campo de saber verdadeira.
voltado para o estudo do que Pinel denominou de alienação mental. Por outro lado, aventar a possibilidade de uma pessoa Sem-Ra-
Vejamos inicialmente o aspecto da reformulação do espaço e da função zão, ou desprovida da Razão, em outras palavras, irracional, implica
hospitalar. Pinel, cuja formação principal era a de médico — e que foi aproximá-la da ideia de animalidade que, de acordo com o senso co-
professor de medicina interna da Faculdade de Medicina de Paris — mum, é sinónimo de irracionalidade. Decorre daí a relação quase obri-
começou por retirar do hospital todos os que não eram especificamen- gatória entre os conceitos de alienação mental e de periculosidade. Em
te enfermos e a dar-lhes outros destinos. Em seu entendimento, so- boa parte, a necessidade de internamento de enfermos mentais decorre
mente as pessoas doentes deveriam ficar no hospital que, assim, come- da probabilidade de que o louco seja perigoso, de que represente ris-
çou a ter sua função profundamente redefinida. No hospital os enfer- cos, para si próprio e para a sociedade.
mos passaram a ser separados: expressão por ele adotada para designar a U m outro conceito importante neste processo de constituição do
divisão dos doentes de acordo com os fipos de enfermidade. E nessa paradigma psiquiátrico foi analisado por Robert Castel (1979), autor
rodna de identificar as patologias, observá-las, descrevê-las minuciosa- fundamental para nossa compreensão da tecnologia pineliana ou síntese
mente, classificá-las e separá-las, uma nova forma de produção e cons- alienista: trata-se do conceito de isolamento. Em A Ordem Psiquiátrica —
trução do saber e da prática médica começou a tomar forma, que virá a a Idade de Ouro do Alienismo, Castel demonstra como Pinel, grande adep-
desembocar no que atualmente denominamos de clínica. to das ciências naturais e, muito particularmente, Lineu, o Pai da Botâ-
Nesse processo de identificação das modalidades de doenças, Pinel nica, consideravam que para que u m objeto fosse estudado e conheci-
dedicou-se especialmente ao que denominou de alienação mental, pri- do pela ciência, ele deveria ser isolado do mundo exterior, isto é, isolado
meiro conceito utilizado na medicina para nomear o que então era das interferências que prejudicassem a observação objetiva e inconteste.
conhecido como loucura. Seu livro, que é u m marco na fundação do Por isso Pinel aconselhava que todos os alienados fossem isolados de
saber psiquiátrico, intitulou-se Tratado Médico-Filosófico da Alienação Men- suas famílias, de seus vizinhos e amigos; enfim, que fossem internados
tal ou Mania, e se tornou fonte obrigatória de consultas e estudos dos em uma instituição onde inexistissem interferências indesejáveis à ob-
alienistas e psiquiatras por longo período de tempo. servação e ao conhecimento científico.
É curioso observar que o termo alienação provém do latim alienatio, Mas o isolamento abriu uma outra perspectiva, ainda. A de que a
que significa separação, ruptura, delírio, estar fora de si, fora da realida- inclusão de uma pessoa em uma instituição bem-estruturada pudesse
de. Tem ainda o senfido de alienígena, isto é, estrangeiro, que pode contribuir para a reorganização da própria pessoa. Ou melhor, a de que
remeter à ideia de alguém que vem de fora, de outro mundo, de outra a instituição pudesse tornar-se, por si mesma, uma espécie de trata-
natureza. Machado de Assis foi muito sensível e perspicaz ao escrever O mento. Estamos assistindo à origem das instituições que Michel
Alienista, uma das mais importantes obras desse grande expoente de Foucault, em outra obra fundamental intitulada Vigiar e Punir — Histó-
nossa literatura, e que pode ser considerada a primeira obra crítica do ria da Violência nas Prisões (Foucault, 1977) denominou de disciplinares
saber médico-psiquiátrico, em que pese o fato de ser uma obra "literá- e que formaram a base das sociedades modemas, industriais e comple-
ria" e não "científica"! moM t xas. Veja como é curioso refletir sobre os nomes de tais instituições.
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como o "reformatório de adolescentes", a "casa de correção", a "peni- A ideia de Maxwell Jones, seu principal líder, e seus companhei-
tenciária" ou a "escola normal"! É nessa linha de propostas que o hos- ros, era envolver todas as pessoas que estavam no ambiente hospitalar
pital psiquiátrico foi constituído, com o objetivo de operar o que Pinel (enfermos, médicos, enfermeiros e demais funcionários), n u m projeto
denominou de tratamento moral, que consiste em uma série de regras, terapêutico comum. Daí a ideia de uma comunidade terapêutica, onde
princípios, rotinas, etc, que são adotados nas instituições e que têm eram realizadas assembleias, reuniões, grupos terapêuticos.
como objetivo reorganizar o mundo interno dos sujeitos institucio- Nos apos 1940 iniciou -se, no Hospital Saint-Alban, no sul da Fran-
nalizados. ça, outra revolução psiquiátrica. François Tosquelles, u m enfermeiro
Outro autor importante, Erving Goffman, escreveu u m livro inti- que tinha trabalhado n u m hospital do País Basco e, por ser militante,
tulado Manicômios, Prisões e Conventos (Goffman, 1974); aí relata sua conhecia o modo de organização sindical e das cooperativas criadas na
pesquisa na qual estudou uma variedade dessas instituições, assim como Guerra Civil Espanhola, liderou a experiência.
outras similares, que nos auxiliam a compreender a natureza do hospi- No Hospital Saint-Alban f o i usado o modelo das cooperativas
tal psiquiátrico como instituição total. dos operadores catalães (ver "François Tosquelles a Escola da Liberda-
Enfim, revisitamos as bases do saber e da instituição psiquiátrica, de", de Giovanna Gallio & Maurizio Constantino, i n : Saúde Loucura 4,
que estamos denominando de paradigma da psiquiatria, para poder- São Paulo: Hucitec, 1993).
mos entender os princípios do funcionamento dos hospitais nesta área, St.-Alban foi literalmente atravessado pela vida social: os campo-
e porque são calcados em práticas de tutela, disciplina, vigilância e neses para irem à feira passavam por dentro do hospital com suas vacas
controle. e realizavam muitas atividades conjuntas, festas, comércio, etc. St.-Alban
também recebeu vários intelectuais fugidos dos campos de concentra-
A SAÚDE MENTAL COMO IDEAL DE SOCIEDADE ção nazistas. Georges Canguilhem escreveu os últimos capítulos de O
Normal e o Patológico, u m dos maiores livros sobre a Filosofia da Medi-
Em que pese o compromisso libertário e democrático de Philippe cina, em St.-Alban, onde esteve morando com a família.
Pinel, o hospital psiquiátrico criado por ele não foi verdadeiramente Essa linha da transformação psiquiátrica é conhecida pelo nome
u m lugar de tratamento e de cuidado das pessoas com sofrimento de Psicoterapia Institucional.
mental. Pelo contrário, em pouco tempo passaram a existir denúncias Essas propostas foram muito importantes, pois possibilitaram, pela
de maus-tratos, de violências, de violação dos direitos humanos das primeira vez, que a voz do paciente fosse ouvida, e que ele fosse visto
pessoas internadas. E assim surgiram muitas propostas de mudanças como uma pessoa com potencial de participar de seu próprio trata-
do modelo psiquiátrico centrado no hospital, que demarcam a se- mento. Contudo, suas limitações ficaram claras pelo fato de que eram
gunda acepção da saúde mental, que diz respeito às reformas psiquiá- propostas que se atinham à possibilidade de transformar o hospital
tricas. psiquiátrico em uma instituição de cura. Introduziram muitas inova-
As propostas mais importantes surgiram no final ou logo após o ções, mas ficaram restritas ao modelo hospitalocêntrico que, em última
término da Segunda Grande Guerra. Com a guerra, os europeus conhe- instância, afasta os sujeitos de suas famílias, de seus territórios.
ceram o horror dos campos de concentração e começaram a perceber Outras propostas procuraram sair do modelo hospitalar e se vol-
que entre estes e os hospícios praticamente não existiam diferenças. taram para a comunidade, intencionando, com isso, reduzir a ocorrên-
Franco Basaglia chegou a escrever u m livro em que se refere à violência cia de enfermidades mentais ou a necessidade de internamento hos-
institucional da psiquiatria como Crimes em Tempos de Paz (Basaglia, pitalar. Estamos nos referindo às propostas da psiquiatria preventiva
1982). norte-americana (também denominada de saúde mental comunitária),
A primeira proposta para revolucionar a psiquiatria, isto é, tornar e da psiquiatria de setor francesa.
o hospital psiquiátrico, que era local de degradação e de produção de Em ambas as propostas predominaram os projetos de criação de
doença, em local terapêutico, ocorreu no Reino Unido, e recebeu a de- centros de saúde mental comunitários, onde as pessoas continuariam
nominação de Comunidade Terapêutica. a ser acompanhadas após a alta hospitalar ou onde seriam tratadas
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logo que fosse identificado algum problema de sofrimento mental. N o tos concretos das experiências de sofrimento, e passou a tratar das doen-
entanto, tais propostas ficaram ainda muito aprisionadas ao modelo ças como algo que envolvia as pessoas, como uma infecção ou
hospitalar, pois o hospital continuava sendo a referência fundamental traumatismo. Em contrapartida, Basaglia propunha que era preciso co-
para as situações consideradas graves ou de crise. Franco Basaglia escre- locar a doença entre parênteses para que se pudesse tratar e lidar com os sujei-
veu um artigo intitulado "Carta de Nova York — o Doente Artificial" tos concretos que sofrem e experimentam o sofrimento.
(Basaglia, 2005), em que elaborou a primeira e mais profunda crítica ao Trata-se, aparentemente, de uma operação simples, mas na prática
modelo preventivista norte-americano. Para ele, os centros de saúde ela revela grande riqueza, pois o profissional de saúde mental, que antes
mental americanos, que serviram de modelo para boa parte da América tinha diante de si u m esquizofrénico catatônico, u m alienado, u m i n -
Latina e do mundo, passaram a se ocupar dos casos clínicos mais leves, capaz de Razão e Consciência, encontra subitamente uma pessoa, com
mais administráveis em regime ambulatorial, e passaram a remeter os nome, sobrenome, endereço, familiares, amigos, projetos, desejos. Com
graves para o hospital. Enfim, acabaram por reforçar o papel do hospi- a doença mental entre parênteses, o sujeito deixa de ser reduzido à
tal como o locus privilegiado de tratamento, como no arcaico modelo doença; surgem assim necessidades outras, novas, que antes os profis-
da psiquiatria tradicional. sionais de saúde mental não conseguiam vislumbrar. Por isso, o trata-
Uma reflexão crítica sobre a proposta preventivista pode ser en- mento também deixa de ser a prescrição do isolamento ou do tratamento
contrada no texto "Prevenção, Preservação e Progresso em Saúde Men- moral. O sujeito, visto em sua totalidade, requer demandas de trabalho,
tal" de Antonio Lancetti, publicado em Saúdeloucura 1. Mas, em todo de lazer, de cuidados, de relações e afetos. Percebe-se nessas interven-
caso, as propostas de caráter preventivista abriram a perspectiva do tra- ções epistemológicas e práticas de Franco Basaglia que, a u m só tempo,
balho comunitário e a ideia da promoção em saúde mental. estão sendo operadas algumas rupturas com as bases do paradigma psi-
quiátrico, na medida em que estão sendo superados os conceitos de
A EXPERIÊNCIA REVOLUCIONÁRIA: alienação mental, de isolamento e de tratamento moral, que nenhuma das
DE TRIESTE, NA ITÁLIA A SANTOS, NO BRASIL propostas anteriores de reformas psiquiátricas havia almejado realizar.
O processo desenvolvido em Trieste passou então a ser de cons-
Em Trieste, a partir de 1971, desenvolveu-se a experiência mais ori- trução e reconstrução de muitas vidas que estavam apagadas e reprimi-
ginal e radical de transformação do modelo assistencial psiquiátrico,que das nos manicômios e das muitas vidas que estariam por adentrar nos
servirá de base para a terceira acepção da saúde mental adotada neste manicômios caso não fosse iniciado esse processo. Por isso, foram cria-
capítulo, que nos abre a dimensão revolucionária das rupturas com o das cooperativas de trabalhos para pessoas antes internadas, agora não
paradigma psiquiátrico e não simplesmente suas melhorias ou trans- mais chamadas de pacientes, mas de usuários. Por que usuários? Por-
formações. que não são apenas pessoas doentes, mas cidadãos que utilizam u m
Franco Basaglia foi a principal personagem deste processo, e nos- recurso público. Foram criadas residências para os ex-internos que não
so objetivo agora é procurar entender suas propostas e projetos. tinham mais família ou que, por inúmeras razões, não teriam condi-
A experiência de Gorizia e, mais tarde, de Trieste na Itália levaram o ções de habitar com ela. Foram iniciados vários projetos de natureza
processo de coletivização da experiência e de inserção e transformação cultural, de vídeo, cinema, teatro, oficinas de arte, dentre outros. Fo-
social a sua máxima expressão com o fechamento do Hospital Psiquiá- ram constituídas associações de familiares e usuários para que se pu-
trico e sua substituição por serviços territoriais. desse dialogar com as demais enfidades da sociedade civil e com o pró-
Basaglia considerava que para poder estudar as doenças mentais, prio Estado. Enfim, foram postas em ação diversas possibilidades e ini-
a psiquiatria havia posto o homem entre parênteses. Assim, a psiquia- ciativas que Franco Rotelli (1990), sucessor de Basaglia em Trieste, de-
tria acabou estudando doenças abstratas, pois elas não existem por si nominou de estratégias de desinstitucionalização.
sós. As doenças, expressão muito inadequada para o campo psíquico, Em Trieste os manicômios foram fechados e inteiramente substi-
somente existem quando são experiências de sujeitos concretos. Da tuídos por esta gama de recursos assistenciais, políticos, culturais e so-
mesma forma, a psiquiatria afastou-se dos doentes, ou seja, dos sujei- ciais. O doente, que no modelo anterior estava restrito às enfermarias
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do hospício, agora passava a habitar a cidade, como os demais cida- forma de expandir a ideologia psiquiatrizante/psicologizante manicomial,
dãos. E, por outro lado, o trabalho dito "terapêutico" dos profissio- mas, ao contrário, como estratégia de superação do modelo manicomial.
nais, que antes também se restringia ao hospício, e antes ainda às ativi- Para maior aprofundamento no pensamento e na trajetória de
dades de controle e vigilância, características das instituições totais, ou de Franco Basaglia é fundamental conhecer os Escritos Selecionados em Saú-
tratamento médico tradicional, como administração de fármacos ou de de Mental e Reforma Psiquiátrica (Basaglia, 2005).
terapias biológicas (eletroconvulsoterapias, lobotomias), agora se am-
pliava para a atuação no território. Assim é que surge a noção de traba-
lho de base territorial, isto é, u m trabalho que se desenvolve no cotidia-
no da vida da cidade, nos bairros, nos locais onde as pessoas vivem, O Brasil também conta com tristes páginas na sua história pelo
trabalham e se relacionam. O território não é apenas a região adminis- modo como tratou seus doentes mentais. Segundo o líder indígena
trativa, mas a das relações sociais e políficas, afetivas e ideológicas que Ailton Krenak, seus parentes não conheciam uma palavra com a qual
existem em uma dada sociedade. pudessem chamar alguém de "louco". Indagado a respeito de como tra-
A experiência de Trieste foi muito importante e desencadeou u m tavam as crises de pessoas que piravam, ele disse que cuidavam.para que
processo de mudanças em toda a Itália, onde, em 13 de maio de 1978, não machucassem nem se machucassem, que os deixavam isolar-se e
foi aprovada a Lei 180, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica que depois, usando a sensibilidade, os integravam aos afazeres do povo.
Italiana ou Lei Basaglia. Esta é a única lei nacional em todo o mundo Em 1975, no Hospital Juliano Moreira de Salvador, Bahia, havia
que prescreve a extinção dos manicômios em todo o território nacional pacientes esquizofrênicos, na total maioria negros, trancafiados em
e determina que sejam constituídos serviços e estratégias substitutivas ao antigas senzalas. O prédio do hospital f o i construído outrora por u m
modelo manicomial. importador de escravos nos Altos da Boa Vista, u m dos locais mais
Franco Basaglia f o i sensível e capaz de compreender as especi- altos da cidade, para avistar os navios negreiros que chegavam da Áfri-
ficidades e positividades de cada momento histórico da psiquiatria e da ca. A propriedade foi posteriormente vendida para o pai de Castro Alves,
saúde mental. Percebeu que o manicômio se fez necessário, uma vez que aí instalou uma casa de saúde. Conta-se que nesse lugar Castro
que ofereceu asilo a quem dele necessitasse, assim como ofereceu abri- Alves escreveu alguns de seus poemas libertários. Posteriormente fo-
go e cuidados a muitos desassistidos, em que pese a forma como reali- ram aí instalados o manicômio judiciário e u m hospital psiquiátrico
zou tais tarefas. Assim, extraiu das experiências de saúde mental comu- que já não existem. O hospital tem o nome de Juliano Moreira, u m
nitária a estratégia do centro de saúde mental, mas de forma diferente: psiquiatra baiano, negro, que, apesar de ter formação na Alemanha,
não como serviços auxiliares ou complementares ao modelo psiquiá- por problemas de discriminação racial, migrou para Rio de Janeiro, onde
trico manicomial, mas como serviços efetivamente substitutivos; com dirigiu o Hospício Nacional de Alienados (ex-Hospício de Pedro I I ) .
funcionamento de 24 horas, todos os dias da semana, com oferta de No Brasil foram construídos hospitais estatais e federais em todas
camas para atenção à crise e outras possibilidades de assistência e cui- as grandes capitais. Muitos foram e ainda são filantrópicos. Durante os
dado, com equipes multidisciplinares capazes de atuar não apenas no anos 1960 e mais incisivamente nos anos 1970 e 1980, os hospitais finan-
interior do centro de saúde mental, mas no território, nas residências, ciados pelo INPS (Instituto Nacional de Previdência Social) tomaram-
nas escolas, praças e locais de trabalho. Instituiu também os projetos se negócio rentável apesar de seu alto grau de iatrogenia, pois podiam
de residencialidade, isto é, a criação de residências ou estratégias outras ter centenas e até milhares de pacientes internados com pouquíssimos
de moradia para pessoas que, pelos mais variados motivos, não tinham funcionários, péssimas condições sanitárias e anulação de direitos de
condição de construir as próprias casas. Por outro lado, ressignificou a cidadania de seus internos. Luiz Cerqueira, em seu livro Problemas Bra-
ideia da laborterapia, das oficinas de ergoterapia, do trabalho como tra- sileiros de Psiquiatria Social, afirmava que o Brasil chegou a ter cerca de
tamento moral e criou as cooperativas de trabalho que produzem cidada- cem m i l leitos psiquiátricos no início dos anos 1980 (Cerqueira, 1984).
nia, subjetividades e sociabilidades nas relações dos que nelas se envol- Mas também no Brasil foram realizadas numerosas experiências
vem. Compreendeu enfim a importância de atuar no território, não como de transformação. O país é tão vasto que seria injustiça destacar uma
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ou outra experiência, mas a título ilustrativo mencionaremos a expe- Em 3 de maio de 1989 foi decretada a Intervenção no único hos-
riência da Comunidade Enfance liderada por Osvaldo D i Loretto em pital psiquiátrico da cidade — a Casa de Saúde Anchieta. Depois de
São Paulo que testou a prática da comunidade terapêutica, ou de denúncias de maus-tratos e de mortes acontecidas no hospício, uma
Oswaldo Santos, que realizou experiência semelhante no Rio de Janei- equipe liderada pelo psiquiatra Roberto Tykanori começou a gerenciar
ro, ou ainda a experiência de Luiz Cerqueira em São Paulo que iniciou, essa instituição privada que tinha aproximadamente quinhentos pa-
com a psiquiatria denominada por ele de preventivo-regionalizada, uma cientes.
tentativa de superação do modelo hospitalocêntrico liderado em São Lima legião de profissionais de saúde, enfermeiros, médicos, den-
Paulo por Franco da Rocha, criador do Hospital Juqueri, que chegou a tistas entrou no hospício para cuidar dos pacientes que se encontra-
ter mais de 15.000 internos. vam em estado de saúde lamentável. Toda a ordem institucional foi
Com a promulgação da Constituição de 1988 e a construção do alterada; na primeira noite foram fechadas as celas-fortes, proibida a
Sistema Único de Saúde, os hospitais psiquiátricos começaram a ser aplicação de eletrochoques, alguns pacientes começaram a sair do hos-
criticados do ponto de vista ideológico, político, sanitário e fundamen- pital e as famílias convocadas para participar das altas.
talmente prático. Seu exercício foi regulamentado e foram deixando de A Intervenção na Casa de Saúde Anchieta foi mais uma escola de
ser opção de lucro. liberdade; Santos fez jurisprudência, pois até então só existia u m prin-
Em São Paulo, no início dos anos 1980, iniciou-se uma tentativa cípio constitucional, a letra da lei; houve então muitos e intensos con-
de reforma do sistema psiquiátrico com o re-equipamento dos Ambu- flitos e embates.
latórios de Saúde Mental (que eram locais cronificados onde se distri- As enfermarias foram reorganizadas de maneira que dignificasse a
buíam remédios com consultas feitas às pressas) para atendimento em vida dessas pessoas. Os internos foram agrupados em enfermarias se-
grupo e com objetivo de que estes procedimentos evitassem o encami- gundo a localidade de origem. De modo que quando a equipe técnica e
nhamento dos pacientes ao hospício. Por outro lado, nos centros de seus pacientes estavam suficientemente integrados e fortalecidos saíam
saúde, foram instaladas equipes mínimas compostas por u m psiquia- do hospital para criar os Naps (Núcleos de Atenção Psicossocial).
tra, u m psicólogo e u m assistente social destinadas a fazer prevenção Esses núcleos eram fundados com u m trabalho prévio de mo-
em saúde mental, abrangendo o todo bio-psico-social. bilização dos moradores do local. Em centros comunitários, sindicatos
Nessa valiosa experiência, ainda influenciada pelo preventivismo e igrejas era discutido u m vídeo que apresentava a Intervenção, mostra-
americano, acreditava-se que, operando em três níveis — primário, se- va o Hospício para a sociedade e discutia a necessidade de conviver
cundário e terciário —, se poderia deter o fluxo de pacientes que iria para com as pessoas internadas no Hospital.
o hospital psiquiátrico. O que se comprovou foi que somente alguns Os Naps de Santos nasceram substitutivos do Hospício. Lamen-
ambulatórios conseguiam dar acolhimento a pacientes graves, e que os tavelmente, nem todos os Caps, como o Ministério da Saúde preferiu
centros de saúde encaminhavam mais pacientes para o hospital psiquiá- chamá-los, têm essa missão. Os Naps, além de estarem encravados no
trico que os ambulatórios, apesar de cobrirem uma população menor. território, estavam articulados n u m complexo que fez de Santos a pri-
Em 1989, com a Constituição Brasileira recentemente promulga- meira cidade brasileira sem manicômios.
da, criaram-se as condições de u m grande salto na história da saúde men- A medida que se ia desmontando o hospício iam-se criando os
tal brasileira: ela propugnou que a saúde é u m direito do cidadão e u m Naps, os Prontos-Socorros Psiquiátricos, o Núcleo de Trabalho e as
dever do Estado. A Constituição prescreveu ainda que quem deveria ve- cooperativas, a moradia para os pacientes crónicos sem contato fami-
lar pela situação de saúde dos cidadãos eram as autoridades municipais. liar, o Centro de Valorização da Criança e do Adolescente (CVC) e o
Foi nesse princípio que se fundamentou a experiência da cidade Núcleo de Artes TAM TAM.
de Santos. Esse núcleo criou uma rádio, que inicialmente funcionava no hos-
Nela, a diferença de tudo que se tinha tentado até então — come- pital e depois se transformou na Rádio TAM TAM, que divulgou seus
çou-se a construção de u m sistema de saúde mental pela desconstrução programas pelo Brasil afora e até no exterior. Foi criado também u m
do hospital psiquiátrico. programa de vídeo chamado de TV TAM TAM. "
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Outra característica diferencial de Santos foi que a experiência foi Esse campo relacional pode ser posto a serviço de objetivos tera-
liderada pelas autoridades governamentais. O grande líder foi o então pêuticos ou transformar-se em carga insuportável. Daí a importância
secretário de Saúde, e depois prefeito da cidade, David Capistrano Fi- da capacitação, do apoio dos profissionais da saúde mental.
lho. Talvez tenha sido essa a razão de a experiência ter sido realizada A ESF é, por assim dizer, u m Programa de Saúde Mental: há trata-
em tempo recorde. Em 1989 foi iniciada a Intervenção no Hospital e mento continuado, base sobre a qual os pacientes podem ressignificar
em 1994 o hospital estava fechado e o sistema de saúde mental funcio- seus sintomas e seus sofrimentos; pratica-se o acolhimento, que é uma
nando. maneira de escutar as pessoas e que é considerado u m dos dispositivos
Enfim, com a experiência de Santos foi possível demonstrar que fundamentais das práticas de saúde mental; desenvolvem-se ações co-
era possível cuidar de pessoas com sofrimento mental intenso sem o letivas, como caminhadas, iniciativas culturais, educativas e de partici-
concurso dos manicômios. O ensinamento que devemos à Revolução pação e protagonismo político.
Santista da Saúde Mental foi a migração de sua metodologia a outros O simples encaminhamento para departamentos ou setores espe-
campos de atuação: assistência social, tratamento de drogados, de me- cializados não funciona no caso da saúde da família. Parte significativa
ninos e meninas em situação de rua ou de prostituição, educação e da população sofre de algum distúrbio psíquico, três por cento com gra-
programas de distribuição de renda. vidade. Muitos desses pacientes nem sequer vão aos serviços de saúde
Mas, além da contribuição de Santos, o certo é que a Reforma mental ou de psiquiatria, e às vezes a forma de intervenção da estratégia
Psiquiátrica avançou significativamente no Brasil: em 1989 havia treze da família é mais incisiva e tem potencial de operar mudanças maiores
Naps e Caps e oitenta m i l leitos. Hoje temos 820 Caps e Naps e 45.000 que as do Caps e, certamente, maiores que as do Hospital Psiquiátrico.
leitos psiquiátricos. O médico de família e, algumas vezes, o agente comunitário de
saúde têm poder vinculador muito maior que u m psiquiatra ou u m
SAÚDE MENTAL E SAÚDE DA FAMÍLIA psicólogo.
A SF tem poder de inserção no território maior que o Caps.
A saúde mental é, por assim dizer, o eixo da Estratégia de Saúde da Mas os Caps e as equipes volantes de saúde mental devem asso-
Família (ESF). Na ESF os pacientes conhecem os médicos, enfermeiros, ciar-se às equipes de SF, contribuir com a capacitação e, fundamental-
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários pelo nome. E os mem- mente, trabalhar juntas.
bros da equipe de Saúde da Famífia (SF) também conhecem os pacien- A característica principal dos programas de saúde mental desen-
tes pelo nome. Conhecem, cada dia melhor, suas biografias e o territó- volvidos no âmbito da SF é o envolvimento, a co-responsabilização
rio existencial e geográfico. dos pacientes e seus grupos familiares. Os pacientes são atendidos pe-
Na ESF os pacientes deixam de ser números de prontuário; eles las equipes de Saúde da Família e pelas equipes de saúde mental.
são tratados nas tramas que organizam suas vidas. Em alguns casos as equipes multidisciplinares trabalham nos Caps,
Cinco agentes comunitários, u m ou dois airxiliares de enfermagem, em outros as equipes são volantes: não têm consultório. Mesmo nos
enfermeira e médico atendem de oitocentas a m i l famílias. Os múkiplos locais onde há ambulatórios de especialidades com ginecologista, car-
procedimentos e o fato de serem sempre essas mesmas pessoas permite diologista, pneumonologista, gastroenterologista, etc, não há consul-
uma continuidade nunca vista em outras modalidades de atendimento. tório de psiquiatra nem de psicólogo.
Essa continuidade exige dos profissionais de saúde lidarem com o As equipes de saúde mental são compostas por psicólogos, psi-
sofrimento humano. Lidar com famílias e suas histórias gera angústia, quiatras, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e enfermeiros (exis-
entusiasmo, impotências, medo. . . tem localidades no Brasil onde não há enfermeiros da área ou não há
Os usuários do sistema de saúde depositam nos membros das psiquiatras ou terapeutas ocupacionais).
equipes as mais variadas formas de amor, ódio, esperança; e os profis- A metodologia adotada por essas equipes está sintonizada com
sionais também experimentam diversas maneiras inusitadas de relacio- os presupostos da Reforma Psiquiátrica, com a metodologia apreendi-
nar-se com eles. >, \ ," . - / da nas experiências de desconstmção manicomial, com a migração da
630 lancetti St amarante saúde mental e saúde coletiva 631

praxis da desinstitucionalização e a invenção institucional (ver seus interlocutores invisíveis, como afirma o etnopsiquiatra Tobie
Desinstitucionalização, textos de Franco Rotelli, livro organizado por Nathan.
Fernanda Nicácio, 1990). No modelo hospitalocêntrico os pacientes sofriam contenção, no
De maneira que o primeiro princípio que organiza o trabalho é modelo do território recebem continência, isto é acolhimento e escuta.
que são atendidas prioritariamente as pessoas e famílias em maior ris- A terceira questão importante é que a SF já desenvolve uma série
co: os que são encontrados pelos agentes comunitários de saúde de práticas que podem ser consideradas práticas de saúde mental: ca-
trancafiados, em prisão domiciliar, os que usam drogas de forma suici- minhadas de hipertensos, intervenções ambientais, consultas médicas,
da, os que explodem em erupção psicódca ou que deprimem profun- odontológicas, etc.
damente. Mesmo em situações complexas, a ação dos profissionais que não
Como alertam os autores da Psiquiatria Democrática italiana, há possuem experiência é fundamental para o desenvolvimento da pro-
que prevenir a prevenção, a associação de profissionais de saúde da gramação terapêutica. Por exemplo, a uma pessoa deprimida pode-se
família e de saúde mental não é para fazer prevenção separada da cura. prescrever caminhadas junto com hipertensos e antidepressivos. Ou
Essa parceria é realizada para articular a clínica com as necessidades i m - ainda participar das muitas atividades coletivas que desenvolvem as
postas pela epidemiologia. unidades de saúde da família. O dispositivo clínico denominado aco-
Se há algo a ser prevenido é a internação psiquiátrica, o suicídio, lhimento consiste na escuta da pessoa que procura a unidade de saúde.
homicídio e a violência familiar e comunitária. O acolhimento é u m dispositivo de saúde e de saúde mental.
Todas as ações desenvolvidas devem ser pautadas pelo conceito Nos casos mais complicados, que são os escolhidos para dar prio-
de cidadania — o paciente é, antes de mais nada, u m cidadão. Andga- ridade e para iniciar o trabalho, os profissionais de saúde mental po-
mente os velhos psiquiatras e psicólogos olhavam para u m paciente e dem iniciar o atendimento fazendo a primeira visita ao domicílio, des-
já pensavam em classificá-lo diagnosdcamente: psicótico, perverso, neu- de que acompanhado de algum membro da equipe de saúde da famí-
rótico, etc. lia, mas imediatamente os dois grupos reunidos discutirão o caso e
Esses profissionais não buscavam conhecer a biografia, o meio no elaborarão u m programa de saúde mental para cada família atendida.
qual o sujeito vivia, as regularidades que manifestava no seu grupo Essas reuniões precisam ser sistemáticas. Nas primeiras interven-
familiar, os interlocutores invisíveis que essa pessoa tinha, quais eram ções realizadas no domicílio pode nos surpreender a adesão inicial de
suas teorias a respeito do desequilíbrio psíquico e muito menos o que grupos inteiros, mas depois é preciso acompanhar passo a passo cada
essa pessoa podia, sua potencialidade subjetiva e sua possibilidade de grupo familiar.
autonomia. No Programa de Saúde da Família de São Paulo — ex-Projeto
Evidentemente uma pessoa protestante que se desestrutura não Qualis — existem prontuários de família e de saúde mental conjuntos.
entenderá sua desordem da mesma forma que u m umbandista. E a Além do registro do grupo familiar e da situação de saúde, há uma
adesão ao tratamento será maior se os cuidadores conhecerem a cultu- folha de monitoramento da saúde mental que descreve a situação-pro-
ra do interlocutor. blema, a primeira intervenção, a proposta terapêutica e o acompanha-
Não esqueçamos que o tratamento dado a essas pessoas não está mento passo a passo, além de registrar internações e medicações psi-
fundamentado no sequestro como ocorria no hospital psiquiátrico, o quiátricas utilizadas. Esse registro será fundamental para discussão dos
combate de concepções era mais ou menos assim: o paciente diz que casos e o seu monitoramento.
as vozes que ouve são devidas a u m trabalho que lhe fizeram (um ebó, Outra questão fundamental é o conceito de família que adotam
por exemplo), e o técnico psi diz que é paranóia. os trabalhadores de saúde e de saúde mental. O conceito de família
Não se trata de abandonar os conhecimentos de psiquiatria clíni- que a pessoa apreende no decorrer da vida é cunhado na experiência
ca, de psicanálise, psicologia social operativa, análise institucional e que realiza na sua família. Não é de se estranhar que, quando se trata
esquizoanálise. Quando se trabalha no território é preciso praticar a de profissionais universitários, muitas vezes, a ideia de família que o
democracia psíquica, conhecer a cultura e conversar com as pessoas e técnico tem não condiz com as famílias que conhecerá no território.
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Quando esse técnico chega às vilas e favelas, onde foi designado Para isso os médicos e enfermeiros são capacitados no uso racional
para trabalhar pode encontrar grupos familiares que destoam do grupo de psicofármacos, em gmpos operativos, família, psicopatologia, etc.
que conheceu na infância e na adolescência. Pode até considerar que São surpreendentes os êxitos dos programas de saúde mental. Na
esse grupo que está conhecendo não é uma família. cidade de Quixadá, estado do Ceará, por exemplo, antes do PSF/saúde
Para evitar a paralisia e a cegueira conceituai que essas situações mental, eram internados oito pacientes por mês, depois da existência
provocam, é importante lembrar que a família é uma instituição em do programa passaram a ser internados seis pacientes por ano.
constante mutação e, daí, que consideramos família a qualquer grupo Os objetivos desse programa são: a redução da internação psiquiá-
de pessoas que moram juntas, existindo ou não entre eles relações de trica, a diminuição das mortes por violência e a diminuição do uso
consangiiinidade. patológico de drogas legais e ilegais.
O outro conceito importante é o decorrente do abandono da ideia A saúde mental praticada por profissionais de saúde e de saúde
de família desestruturada. O que interessa conhecer é como a família mental consegue resultados insólitos com pacientes drogados, psicó-
está estmturada. Quais são as regularidades, os líderes, as repetições. ticos, em prisão domiciliar, com crianças violentadas e, fundamental-
Enrique Pichón Rivière, psiquiatra e psicanalista suíço-argentino mente, conseguem diminuir os índices de violência. Nas unidades do
criador da Psicologia Social Operativa, afirmava que o membro adoeci- ex-Projeto Qualis, que foi municipalizado e sua metodologia preserva-
do de uma família, o louco da família, é o membro mais forte do grupo da, diminuíram as mortes por causa externa apesar de a violência ter
familiar e não o mais fraco. Mais forte porque capaz de suportar a lou- aumentado em São Paulo. Para maior conhecimento das experiências
cura do grupo familiar inteiro. de programas de saúde mental no âmbito da saúde da família no Brasil
é de enorme importância o volume 7 da Coleção Saúdeloucura intitulado
Posteriormente foram estudadas famílias por diversas correntes:
Saúde Mental e Saúde da Família, organizado por A. Lancetti.
sistémicas, psicodrama, psicanálise, etc, e nunca essas afirmações fo-
ram contestadas. O que interessa para compreender o grupo familiar é Como demonstra Benedetto Saraceno (1999), u m dos principais
perceber de que maneira ele está estruturado. Quanto mais patológico conhecedores da saúde mental em plano mundial, em Libertando Iden-
o grupo familiar, mais estruturado. A intervenção de saúde mental pro- tidades: da Reabilitação Psicossocial à Cidadania Possível, os esquizofrênicos
voca uma desestruturação e uma re-estruturação. se reabilitam mais nos países do terceiro mundo, como mostram as
Neste ponto radica uma das maiores dificuldades práticas. Os pro- pesquisas, porque nas comunidades mais humildes há mais solidarie-
fissionais de saúde são capacitados para diagnosticar e propor uma te- dade e possibilidades de ativar os recursos dessas comunidades.
rapêudca. Exemplo: uma pessoa tem infecção urinária, toma antibióti- As experiências dos Caps e das equipes volantes de psiquiatras,
co durante sete dias, depois realiza exame, o caso "fecha". Nos casos de psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, associados aos
saúde mental, quando u m paciente de uma família melhora, outro profissionais de saúde da ESF abrem o sulco do campo pós-manicomial
descompensa, os casos nunca "fecham". O sintoma não se elimina, o e contribuem para uma clínica comprometida com a vida, com uma
sintoma circula. subjetividade livre e com uma maneira de viver e de existir orientada
Na saúde geral o vértice da pirâmide da complexidade está no para a jusfiça, para a liberdade, para a multiplicidade e para a "socieda-
hospital. U m transplante ou intervenção cirúrgica cardíaca se faz em de socialista do fiaturo", expressão-sonho que tomamos emprestada
locais de alta complexidade, onde há centros cirúrgicos e unidades de do saudoso David Capistrano Filho.
terapia intensiva.
Na saúde mental é o contrário: no hospital o procedimento é sim- BIBLIOGRAFIA •
plificado e no território os procedimentos são mais complexos.
Desde a primeira intervenção, o acompanhamento, a ativação dos Amarante, Paulo e col. Loucos pela vida — a trajetória da Reforma Psiquiá-
recursos da comunidade como o retorno de u m jovem à escola, a coo- trica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.
peração de u m centro religioso ou comunitário para a atenção de uma Basaglia, Franco. Escritos selecionados em Saúde Mental e Reforma Psiquiátri-
criança ou adolescente, precisa ser monitorada passo a passo. ca (org. por Paulo Amarante). Rio de Janeiro: Garamond, 2005.