Você está na página 1de 7

Neoplasias Malignas de Pele

Malignant Neoplasms of the Skin


Alana Dariva¹, Fernanda Rodrigues¹, Letícia Bueno Boranga¹, Maria Helena Strzykalski¹, Jéferson Krawcyk
Oliveira².

¹Acadêmico da Associação de Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS. ² Médico cirurgião do ambulatório de
Dermatologia Oncológica do Hospital São Lucas da PUCRS

RESUMO
Objetivos: As neoplasias malignas de pele constituem a maior parte dos cânceres no Brasil e
no mundo. O presente estudo tem o objetivo de realizar uma revisão sobre as principais
características das neoplasias malignas de pele e que auxilie na prática médica.
Métodos: Este é um estudo de revisão da literatura, elaborado a partir da consulta bibliográfica
de artigos científicos publicados nos últimos 5 anos.
Resultados: Foram avaliados diferentes neoplasias de pele de grande prevalência na população
e suas principais características. Nota-se que pessoas com pele clara, exposição prolongada ao
sol e a ausência de proteção, como filtros solares, tem sido um dos principais fatores de risco
dessas doenças. Seu diagnóstico precoce tem grande chance de ressecção e cura.
Conclusões: As neoplasias malignas de pele são tumores muito frequentes e estão relacionadas
à predisposição genética e exposição à luz solar. A incidência dos principais tipos de cânceres
de pele, incluindo carcinoma basocelular e espinocelular e, principalmente, do melanoma vêm
aumentando globalmente, o que torna imprescindível o diagnóstico precoce e tratamento
adequado desses tumores.
Palavras-chave: Neoplasias Cutâneas; Melanoma; Carcinoma Basocelular; Carcinoma
de Células Escamosas; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.

ABSTRACT
Aims: Malignant neoplasms of the skin constitute the majority of the cancers in Brazil and in
the world; The present study aims to perform a brief review on the main characteristics of
malignant neoplasms of skin that helps in medical practice.
Methods: This is a study of literary revision, which was elaborated from the bibliographical
consultation of scientific articles published in the last 5 years.
Results: Different skin neoplasms of high prevalence in the population and their main
characteristics were evaluated. It is noted that people with fair skin, prolonged exposure to the
sun and lack of protection, such as sunscreens, have been a major risk factor for these diseases.
Its early diagnosis has a great chance of resection and cure.
Conclusions: Malignant neoplasms of the skin are very common tumors and are related to
genetic predisposition and exposure to sunlight. The incidence of major types of skin cancers,
including basal cell and squamous cell carcinoma and mainly melanoma, has increased
globally, making early diagnosis and appropriate treatment of these tumors essential.
Keywords: Skin Neoplasms; Melanoma; Carcinoma, Basal Cell; Carcinoma, Squamous
Cell; Surgical Procedures, Operative.

INTRODUÇÃO

As neoplasias malignas da pele são o tipo mais comum de tumores malignos na


população caucasiana. Didaticamente são divididas em neoplasias Não-Melanomas,
representadas basicamente pelo Carcinoma Basocelular e pelo Carcinoma Espinocelular, e
Melanomas, representados pelas diversas apresentações do Melanoma Maligno Cutâneo.
Segundo Apalla et al., cerca de 60–65% das neoplasias primárias de pele surgem de lesões pré-
neoplásicas previamente diagnosticadas como, por exemplo, a ceratose actínica. Os dados
epidemiológicos relativos aos cânceres não-melanomas são imprecisos, no entanto, a
incidência destes cânceres é aproximadamente vinte vezes maior do que a do melanoma. Para
todos os tipos de cânceres de pele, o diagnóstico inicia-se já na anamnese, sendo de grande
importância o reconhecimento de fatores de risco, os quais serão especificados a seguir.
O conhecimento sobre os diversos tipos de cânceres de pele, bem como seus variados
diagnósticos diferenciais, se constitui numa das principais ferramentas a ser adotada pelo
médico generalista , principalmente frente a atuação junto à atenção básica em saúde.

MÉTODOS

Esse é um estudo de revisão da literatura, o qual foi elaborado a partir da consulta


bibliográfica de artigos científicos publicados nos últimos 5 anos, através do banco de dados
eletrônicos da Scielo, Pubmed e Lilacs entre os meses de junho e julho de 2017. Para a
realização deste trabalho foram escolhidos 10 artigos científicos, encontrados nos bancos de
dados citados, os quais abrangeram o tema neoplasia maligna de pele.

RESULTADOS

Câncer de pele não-melanoma

Carcinoma basocelular

Representam 70% dos cânceres não-melanomas. Sua incidência vem aumentando 3-


10% ao ano e ocorre, principalmente, em pessoas de pele e olhos claros. Tem origem na
camada basal da epiderme, sendo causado por mutações celulares induzidas pela radiação
ultravioleta e pela supressão da resposta inflamatória cutânea. De acordo com Linares et al.,
surge em áreas fotoexpostas, como nariz (25-30%), orelhas, face, pescoço e dorso das mãos,
mas pode surgir em qualquer área do corpo. Tem crescimento lento e localmente invasivo, com
baixo poder de metastatizar. A incidência em homens é 30% mais alta que em mulheres.
O diagnóstico baseia-se na queixa do paciente e nos fatores de risco associados: pessoas
de pele clara com lesões endurecidas, pruriginosas e que sangram facilmente localizadas em
áreas de risco, como face e pescoço, além de história de exposição prolongada ao sol durante
vários anos sem uso de filtro solar. O diagnóstico definitivo é feito com biópsia da lesão e
estudo anatomopatológico.
Para o estadiamento deve-se determinar principalmente a localização e o tamanho do
tumor visando se decidir o melhor tratamento cirúrgico, quando indicado. Tumores com 6 mm
ou mais na face, 10 mm ou mais no pescoço ou 20 mm ou mais em outras áreas do corpo
(excluindo-se mãos e pés) apresentam risco alto de recorrência.
O tratamento é basicamente ambulatorial e pode ser realizada excisão local ou
curetagem. Em lesões superficiais, o creme Imiquimod 5% tópico pode ser usado no
tratamento. A cirurgia micrográfica de Mohs pode ser usada em áreas sensivelmente sensíveis,
como pálpebras, orelhas, nariz e lábios, para lesões maiores ou recorrentes. A maioria dos
pacientes tem prognóstico muito bom. O índice de metastização é baixo, porém
aproximadamente um terço dos pacientes com diagnóstico de carcinoma basocelular irão
desenvolver um novo tumor do mesmo tipo dentro de 5 anos.

Carcinoma escamocelular
Também chamado de carcinoma escamoso ou epidermóide, o carcinoma
escamocelular, é o segundo mais prevalente (20-30% dos casos de câncer de pele não-
melanomas). Tem origem na proliferação anormal de queratinócitos epidérmicos e está
associado à inflamação crônica, algumas vezes lacerações, escaras, queimaduras (úlcera de
Marjolin), além de síndromes de epidermólise bolhosa. Como o basocelular, normalmente
apresenta-se em áreas fotoexpostas, mas pode se desenvolver em qualquer local. Geralmente
se apresenta como pápulas, placas e nódulos ásperos e eritematosos com bordas e crostas bem
demarcadas. O diagnóstico também é por biópsia e baseia-se na queixa do paciente e nos fatores
de risco.
No estadiamento, a exemplo do basocelular, também é importante determinar a
localização e a espessura do tumor. Entretanto, já que este tipo histológico metastatiza mais
frequentemente para linfonodos regionais, todo paciente com diagnóstico de carcinoma
escamocelular deve ter esses linfonodos palpados no momento do diagnóstico, mesmo que a
lesão não seja considerada de alto risco. Sítios comuns de metástases são os linfonodos
submandibulares, submentonianos, retroauriculares e occipitais.
O tratamento também pode ser realizado em nível ambulatorial, entretanto, como está
associado a um risco aumentado de metástases, os procedimentos cirúrgicos são preferíveis à
curetagem ou cauterização. A exérese cirúrgica deve conter margens de 4 a 6mm e os pacientes
não candidatos à cirurgia se beneficiam de radioterapia.
O prognóstico, em geral é muito bom, com taxas de cura de 96%. No seguimento destes
pacientes deve-se sempre atentar para recorrência e surgimento de novas lesões primárias.

Melanoma maligno cutâneo

Apesar de ser menos comum que os carcinomas basocelular e espinocelular, a


incidência do melanoma vem aumentando no último século. Tem origem nos melanócitos,
localizados na camada basal da epiderme, sendo assim, a doença primária ocorre
preferencialmente na pele, embora possa ser observada na mucosa, globo ocular e
leptomeninges. Segundo Moreira et al., o melanoma representa apenas 2% dos tumores
malignos de pele, porém é o responsável por 79% das mortes por câncer de pele, sendo que sua
incidência aumenta de 3 a 7% ao ano.
No Brasil sua incidência é maior na região sul e sudeste, pelo provável fototipo de pele
desta população. É uma doença incomum na população abaixo dos 40 anos, sendo os locais
mais acometidos pela doença o tronco, os membros inferiores e o dorso.
O melanoma é considerado uma doença de causa multifatorial, incluindo fatores
genéticos (são os mais bem estabelecidas como o CdkN2a), história pessoal e familiar de
melanoma, imunossupressão, fototipo 1 e 2 de Fitzpatrick, presença de nevos melanocíticos,
diagnóstico de xeroderma pigmentoso e fatores ambientais, como, exposição à radiação
ultravioleta.
Esta última, é o principal fator de risco não genético identificado, sendo que os raios
UVB são os maiores responsáveis por causar danos diretos ao DNA, e os UVA os maiores
responsáveis por danos indiretos através da formação de dano oxidativo.
No exame físico, costuma-se empregar a regra ABCDE para avaliar lesões de pele,
sendo que a letra A corresponde à assimetria, B a bordas irregulares, C à coloração e D ao
diâmetro (lesões de risco possuem 6 mm ou mais) e E à evolução (alteração no aspecto da
lesão).
Uma ferramenta auxiliar diagnóstica importantíssima é o emprego da dermatoscopia,
que permite visualizar a distribuição de melanina na pele, sendo útil para o diagnóstico
diferencial principalmente em relação aos tumores basocelular e espinocelular, principalmente,
quando apresentam forma pigmentada.
Durante o exame clínico, é importante lembrar que o melanoma apresenta-se de
diferentes formas clínicas ,sendo as que se seguem as mais comuns:
- Extensivo superficial é o mais frequente, o qual caracteriza-se por um crescimento
lento e radial e geralmente está associado a nevos.
- Nodular é mais comum em homens e caracteriza-se pelo crescimento rápido e vertical.
- Lentigo é uma lesão macular que ocorre geralmente na face.
- Lentiginoso acral ocorre nas palmas das mãos, plantas dos pés, falanges terminais e
membranas mucosas, sendo mais frequente em negros e asiáticos.
O diagnóstico definitivo deve ser realizado de preferência por meio de biópsia
excisional, por ser um procedimento diagnóstico e terapêutico. Deve ter margens de 1 a 3 mm
de pele normal e tecido subcutâneo, pois a profundidade é essencial para o estadiamento da
lesão. No anatomopatológico, é imprescindível que o laudo contenha a espessura (escala de
Breslow), número de mitoses, nível de Clark (que descreve a invasão neoplásica), presença ou
ausência de ulceração, satelitose e comprometimento de margens cirúrgicas.
O tratamento consiste na ampliação de margens cirúrgicas sendo que a espessura do
tumor é o que orientará a sua extensão. Para tumores in situ consideram-se suficientes margens
de 0,5 a 1cm. Para tumores ≤ 1mm de espessura aceitam-se margens de 1cm e para tumores
>1mm de espessura consideram-se margens de >2cm.
A biópsia de linfonodo sentinela deve ser realizado em tumores maiores de 1 mm de
espessura e, caso a biópsia seja positiva, a linfadenectomia deve ser considerada.
Terapia neoadjuvante está indicada para melanoma metastático. A quimioterapia tem
sido utilizada como tratamento paliativo. Os quimioterápicos mais utilizados são a
Dacarbazina, a Temozolomida, Nitrosúreias, os análogos da Platina e os agentes com ação nos
microtúbulos celulares. O melanoma geralmente é resistente à radioterapia, sendo esta só
indicada em tumores irressecáveis, como tratamento paliativo em metástases cerebrais, de
coluna vertebral e ossos, podendo ser indicada também após linfadenectomia por diminuir a
chance de recidiva local mesmo que não aumente a sobrevida do paciente.
O estadiamento segue o sistema TNM (T representa a espessura, N linfonodos
acometidos e M metástases à distância). A disseminação ocorre por via linfática sendo os
linfonodos regionais os principais locais de metástases. Também são sítios comuns de
metástases o fígado, o pulmão e o cérebro.
Não existe consenso internacional em relação ao seguimento dos pacientes com
melanoma. O principal objetivo é detectar a recorrência da doença tanto primária quanto
metastática, sendo que a frequência com que esses pacientes deverão ser observados dependerá
da espessura do tumor. Tumores com espessura inferior a 0,75mm podem ter um seguimento
anual e apenas com exame físico, pois a chance de recorrência é inferior a 1%. Para demais
pacientes recomenda-se exame físico, provas hepáticas e dosagem de desidrogenase láctica de
3 em 3 meses nos 2 primeiros anos e, após, de 6 em 6 meses até o quinto ano. A partir daí o
seguimento também pode ser anual.
Para investigação de metástase a distância indica-se no estádios I-IIa (linfonodos
negativos), com índice de Breslow de <4 mm e sem ulceração, solicitar apenas radiografia de
tórax e provas de função hepática. Nos estádios II b, com índice de Breslow de > 4 mm e com
ulceração, realizar hemograma, provas de função hepática e tomografia computadorizada de
tórax, abdômen e pelve. Por último, nos estádios III e IV (linfonodos positivos) torna-se
necessário a realização de hemograma, provas de função hepática, dosagem de desidrogenase
láctica e tomografia de tórax, abdômen e pelve. Os pacientes com lesões em pescoço, face ou
couro cabeludo necessitam também de tomografia de pescoço.
A sobrevida média mundial estimada em 5 anos é de 69%. Entre os fatores que
influenciam o prognóstico do melanoma o principal é a escala de Breslow, mas são importantes
também a forma clínica, a presença de ulceração, o índice mitótico, as características
histopatológica e a invasão linfática. Estudos ainda reconhecem a idade e o sexo como fatores
que influenciam o prognóstico. A sobrevida de pacientes com metástase a distância é de 6-9
meses.

Cuidados pré-operatórios

Antes de submeter o paciente ao tratamento cirúrgico, o médico deve conhecer a


localização e extensão precisa do tumor e o possível envolvimento com estruturas próximas,
como cartilagens e tecido ósseo. É necessário conhecer também as comorbidades e fatores de
risco apresentados pelo paciente, além de informá-lo sobre as limitações do procedimento e as
possíveis técnicas de reconstrução.

Cirurgia reconstrutiva

Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos devem ser realizados de forma menos invasiva


possível e que tenham um bom resultado estético. No entanto, o mais importante de um
procedimento de reconstrução é que a função das estruturas acometidas seja preservada. A
escolha do método de reconstrução dependerá da experiência do cirurgião e das características
do tumor, como localização e tamanho.

Cuidados pós-operatórios

Os cuidados no pós-operatório incluem redução da exposição ao sol, pois a luz solar


influencia o processo de cicatrização e pode resultar em cicatrizes hiperpigmentadas e
pigmentação irregular.

CONCLUSÃO

As neoplasias malignas de pele são tumores muito frequentes mundialmente, estando


diretamente relacionados à predisposição genética e à exposição à luz solar. A incidência dos
principais tipos de cânceres de pele, incluindo carcinoma basocelular e espinocelular e,
principalmente, do melanoma vêm aumentando globalmente, o que torna imprescindível o
diagnóstico precoce e tratamento adequado desses tumores.

Fluxograma
REFERÊNCIAS
Apalla Z, Lallas A, Sotiriou E, Lazaridou E, Ioannides D. Epidemiological trends in skin
cancer. Dermatol Pract Concept. 2017 Apr 30;7(2):1-6.

Apalla Z, Nashan D, Weller RB, Castellsagué X. Skin Cancer: Epidemiology, Disease Burden,
Pathophysiology, Diagnosis, and Therapeutic Approaches. Dermatol Ther (Heidelb). 2017
Jan;7(Suppl 1):5-19.

Griffin LL, Ali FR, Lear JT. Non-melanoma skin cancer. Clin Med (Lond). 2016 Feb;16(1):62-
5.

Gualdi G, Monari P, Apalla Z, Lallas A. Surgical treatment of basal cell carcinoma and
squamous cell carcinoma. G Ital Dermatol Venereol. 2015 Aug;150(4):435-47.

Hoel DG, Berwick M, de Gruijl FR, Holick MF. The risks and benefits of sun exposure 2016.
Dermatoendocrinol. 2016 Oct 19;8(1):e1248325. eCollection 2016 Jan-Dec.

Ministério da Saúde (BR). Diretrizes diagnósticas e terapêuticas do melanoma maligno


cutâneo. Portaria nº 357, de 8 de abril de 2013. DOU. 2013 Maio 7.

Moraes L, Mattos, B. Aspectos epidemiológicos do melanoma cutâneo. Rev Ciên Est Acad
Med. 2015;3:10-24.

Moreira J, Moreira E, Azevedo F, Mota A. Melanoma maligno cutâneo: estudo retrospectivo


de sete anos (2006-2012). Acta Méd Port. 2014;27(4):480-8.

Nahhas AF, Scarbrough CA, Trotter S. A Review of the Global Guidelines on Surgical Margins
for Nonmelanoma Skin Cancers. J Clin Aesthet Dermatol. 2017 Apr;10(4):37-46.