FISIOTERAPIA E

CEFALEIAS:

PRINCÍPIOS

FUNDAMENTAIS

Guia com as principais Cefaleias que

o Fisioterapeuta precisa conhecer

SAMUEL S. LODOVICHI
 Fala pessoal, tudo bem???
 
Bem vindo ao mundo das Cefaleias!!!
Poxa, eu acho um tema super interessante!!! Acredito que você
acha também, não é mesmo?
Eu preparei este ebook que tem como finalidade (dentro de
outros projetos), de levar este mundo fantástico do papel da
Fisioterapia nas Cefaleias. Nós podemos ajudar muito este perfil
de paciente!
Porém, precisamos estudar bastante, adquirir muito
conhecimento na área! E esta é minha missão:  levar o máximo de
conhecimento possível dentro do tema! O que nós podemos fazer,
quais são as nossas ferramentas para intervenção, enfim...muita
coisa!
A proposta deste ebook é de de te mostrar as principais cefaleias
que aparecem no consultório do fisioterapeuta, descrever as
características de cada uma, como reconhecer se o paciente
apresenta uma outra, o nosso papel como fisioterapeuta...os
princípios básicos!
Todo este ebook foi baseado na série de 4 vídeos que fiz sobre
Cefaleias e Fisioterapia, reunindo as informações fundamentais
sobre o tema pra você que está entrando neste universo das dores
de cabeça!!!
Espero que a leitura deste ebook te ajude a iniciar seus estudos
sobre Fisioterapia nas Cefaleias!

Samuel Lodovichi
 AFINAL, O

FISIOTERAPEUTA

ATUA NAS

CEFALEIAS?
E a gente tem q começar com uma pergunta que pode ser a
dúvida de alguns fisioterapeutas e estudantes de
fisioterapia:   afinal, o fisioterapeuta atua no tratamento
das cefaleias? E a resposta é sim! Nós atuamos! Porém, até
o presente momento, não em todos os tipos de cefaleia! Nós
devemos entender que para cada tipo de cefaleia que nós
atuamos no tratamento, na reabilitação desse paciente, nós
temos o nosso papel específico, às vezes mais, às vezes
menos, às vezes sozinho! ...Como todo profissional da saúde
em todos os tipos de doenças, disfunções, patologia, etc...
ok?
 
Mas...quando pensamos em cefaleia, é super comum a
parceria entre o neurologista cefaliatra ( que é o
neurologista especialista em dores de cabeça) e o
fisioterapeuta.
Portanto,  nós não vamos tratar todas as dores de cabeça! E
não fique chateado! Curiosamente, as  dores de cabeça que
mais aparecem, que são bem frequentes na população (e que
nesse e-book eu falo de três bem comuns), nas três nós
atuamos! E com conhecimento e muito estudo podemos
ajudar muito estes pacientes!
 
Pra você ter uma ideia, nós temos mais de uma centena de
tipos de dores de cabeça! E muitas não são da nossa alçada,
por exemplo: cefaleias atribuídas a infecção; cefaleia
atribuída a disfunção vascular, cefaleia atribuída a
problemas dentários, desordem psiquiátrica, e outras
diferentes, como  por exemplo: cefaleia por esforço físico.
Entenderam pq não tratamos todos os tipos? 
  E para classificar todas estas cefaleias, existe  a
Classificação Internacional de Cefaleias, elaborada pela
sociedade Internacional de Cefaleias, que lista todas as
possíveis dores de cabeça e suas próprias subclassificações,
estabelecendo  critérios diagnósticos. Ela foi publicada pela
primeira vez em 1988 e no ano passado  saiu a 3ª edição.
 
Nessa mesma classificação nós vamos encontrar uma
divisão básica entre as cefaleias, que são: cefaleias
primárias e secundárias. Você vai encontrar isso na
classificação. Cefaleias primárias são aquelas que não tem
causa, uma etiologia definida,   por exemplo a enxaqueca. Já
as secundárias são atribuídas a uma causa aparente, por
exemplo, disfunção cervical.   
 
  Bom, esclarecido isso, a gente precisa falar então das
dores de cabeça em si! Seus sinais e sintomas, as
características de cada uma! Afinal, uma é diferente da
outra! Então primeiro ponto: Nem tudo é enxaqueca! Muito
pelo contrário! Isso é uma confusão muito comum!
 
Como eu disse, eu escolhi três tipos de dores de cabeça pra
esse e-book: Cefaleia do Tipo Tensional, a Cefaleia
Cervicogênica e a Migrânea, essa sim última conhecida
como...Enxaqueca!E nós vamos começar falando da cefaleia
cervicogênica! Uma cefaleia classificada como secundária
muito comum no consultório do fisioterapeuta!  Nós temos
um papel fundamental, essencial no tratamento deste tipo
de dor de cabeça! Não é legal isso? 
Então vamos à ela!
 CEFALEIA

CERVICOGÊNICA
  Esse Tipo de cefaleia é uma das que o Fisioterapeuta mais
  atua. Mas....existem alguns pontos importantes para
esclarecermos sobre ela!
 
Primeiro: ela é secundária, a disfunção cervical está
causando!
 
Segundo: não é porque  seu paciente apareceu com dor de
cabeça pra você e tem dor no pescoço associada, que ele
tem Cefaleia Cervicogênica!!! Isso é um conceito
inadequado, pois outras dores de cabeça também cursam
com dor cervical associada, ok? A Enxaqueca por exemplo!
Tá, mas tem tanta gente que tem dor de cabeça e no
pescoço...
 
Vamos explicar isso:
 
Qualquer estrutura desta região craniocervical pode gerar
dor de cabeça...a cervical, os olhos, boca, nariz, dente!
Existem portanto alguns critérios diagnósticos para a
Cefaleia Cervicogênica! E mesmo assim, dizer que aquela
cefaleia é cervicogênica não é tão simples assim, pois além
de várias dores de cabeça possuírem dor cervical associada,
como por exemplo a Enxaqueca e Cefaleia do Tipo Tensional
(que é nosso segundo tema)   falta consenso entre
classificações pro diagnóstico correto dela!
 
E quais são estes critérios diagnósticos? o que define a
cervicogênica?
  Bem, basicamente, a disfunção musculosquelética tem
papel central nesta cefaleia. Se pegarmos   a classificação
internacional,   o paciente deve apresentar: a) melhora da
dor de cabeça se há resolução da disfunção cervical; b) ADM
restrita da cervical, principalmente na rotação;  c) bloqueio
anestésico na região cervical que abole os sintomas e a dor
de cabeça. Porém, não é um consenso, pois outras
classificações possuem outros critérios além desses da
classificação internacional, por exemplo,  a dor unilateral,
que piora ou melhora com o movimento da cervical.  Isso no
dia a dia nosso é que nós usamos para nos nortear na
avaliação desse paciente.
 
Agora, por que o paciente tem dor cervical e dor de cabeça?
O que leva a essa dor ser referida para a cabeça? Existe uma
explicação já bem descrita na literatura . Vamos tentar
resumir isso!
 
Há uma área   no Sistema Nervoso Central chamada Núcleo
Trigeminocervical, que serve como ponto de convergência e
que recebe  aferências  nociceptivas de C1-C2-C3 e do
primeiro ramo do nervo trigêmeo, lembrando que o
trigêmeo possui três ramos, ok? Então, por causa dessa
convergência de duas áreas diferentes para o mesmo local
permite q o paciente sinta, perceba dor na região cervical,
suboccipital e ao mesmo tempo na região do trigêmeo,
porque as informações vieram do mesmo lugar, dessa
convergência!
  E como tratamos essa cefaleia? ? Bem, nós não vamos falar
de medicação ou abordagem médica, pois somos
fisioterapeutas e precisamos entender o que nós fazemos.
 
Há evidências, da utilização de terapia manual, como
mobilizações, manipulações para a restauração da ADM,
modulação da dor, além de exercícios específicos para a
musculatura profunda da cervical. Existem evidências de
uma alteração da função neuromuscular destes
pacientes...uma ativação diminuída dos flexores profundos
da cervical (flexor longo da cabeça e longo do pescoço) e
aumento da ativação dos flexores superficiais (escalenos,
esternocleidomastoideos). Portanto, o manejo destas
alterações do controle motor podem ajudar muito no
tratamento destes pacientes.
 
Enfim, para a cefaleia cervicogênica, pense em utilizar
mobilizações articulares, principalmente para a cervical
alta (C0-C1; C1-C2;C2-C3) no caso de haver perda de
mobilidade, e verifique se há hiperativação dos flexores
superficiais (dor á palpação, pontos gatilhos, tensão
aumentada). Há grande possibilidade de haver diminuição
dos flexores profundos, e isso estar gerando dor,  se
tornando um gatilho para a dor de cabeça. Veja se o
paciente consegue realizar a flexão craniocervical (que
ativa os flexores profundos). Se não conseguir, treine este
movimento.
 CEFALEIA DO

TIPO TENSIONAL
 A Cefaleia do Tipo Tensional (CTT) é uma cefaleia primária,
sem   causa aparente, ou seja, a dor de cabeça é a própria
doença!...E uma das dores de cabeça mais comuns!  Ela
varia de 30% a 70% na população! É a típica dor de cabeça
que o paciente tem dor cervical, com possível diminuição da
função muscular, porém nesta cefaleia não podemos dizer
que a   cervical é a   causa principal dessa condição beleza?
As pesquisas não demonstram essa relação cervical levando
a CTT.Porém, cerca de 60% dos pacientes com CTT
apresentam alguma disfunção da cervical!
 
  Ela pode ser confundida às vezes com a cefaleia
cervicogênica ou migrânea sem aura !O seu diagnóstico
também pode ser desafiador! Muitas vezes o paciente pode
ter o diagnóstico de  CTT e outra dor de cabeça associada !
É comum!
 
  Segundo a classificação internacional, o paciente com CTT
pode apresentar: dor de leve a moderada intensidade,
bilateral, (diferente da cervicogenica) que é essencialmente
unilateral; queixa de dor em  aperto, pressão, como se fosse
um faixa apertando a cabeça..e não piora com atividade
física. Pode ser dividida em episódica e crônica: dentro da
episódica, temos a classificação de   infrequente, quando o
paciente refere   no mínimo 10 episódios de dor de cabeça
acontecendo em até 12 dias/ano,com duração de 30 minutos
a7 dias; a frequente, quando o paciente apresenta no
mínimo 10 episódios acontecendo de 1 a 14 dias por mês,
  por em média mais de 3 meses, e a crônica... quando o
paciente apresenta mais de 15 dias/mês de dor, por mais de
3 meses durando horas ou dias (pode ter até mais de 180
dias por ano!), às vezes sem remissão dos sintomas! Essa
pode ser complicadinha, pois a crônica pode ser um mix de
tipos de dores de cabeça, e não só a tensional!
  
Bem, de onde ela vem? De  acordo com a literatura, existem
mecanismos periféricos e centrais, por exemplo, uma
alteração do processamento da dor,  que pode causar a CTT.
Aqui também podemos relacionar a dor cervical com a dor
de cabeça pelo núcleo trigeminocervical. Porém,o
mecanismo exato que explica porque ela acontece... ainda
não sabemos!
 
Outro ponto importante é que é muito comum um
dolorimento pericraniano, ou seja, o paciente refere pontos
dolorosos, dor à palpação em vários músculos dessa região
craniocervical, como  o masseter, temporal,
esternocleidomastoide, esplênios, escalenos, etc. Existe até
uma subclassificação pra tensional para as que apresentam
esses pontos dolorosos!
 
Bom aqui deu pra perceber que a CTT pode ter
  envolvimento muscular, não é mesmo? Pontos gatilhos são
comuns! E de fato, o componente muscular é muito comum
neste pcte!
Bom, então Samuel, tá fácil! Tem envolvimento muscular,
eu trato! Ok, mas não é tão simples assim!
  A primeira coisa que você deve ter na cabeça, é que se o
paciente de fato tem diagnóstico de CTT, ele pode sim
apresentar envolvimento cervical ou não! Na classificação
internacional, não cita a cervical em si! Porém, isso não
quer dizer que você não pode, não deve intervir na cervical,
se vc nota, pelo seu exame um comprometimento do
pescoço desse paciente, seja articular, seja muscular...se vc
notar isso, você tem grandes chances de melhorar os
sintomas do paciente. Porém, intervenções que atuem mais
nas condições musculares, como os pontos gatilhos e
reequilíbrio do recrutamento muscular,   temos resultados
promissores! Há vários trabalhos de qualidade na literatura
demonstrando isso.
 
Portanto, qual a melhor estratégia de tratamento
fisioterapêutico para o pcte com CTT?  Tratamento
multimodal! Você vai se orientar de acordo com a
apresentação clínica do paciente! Encontrou algum
componente articular, muscular que tem relação com o
quadro? Trate!Temos dados na literatura de efeitos
positivos no tratamento não farmacológico, mas não
descarte a hipótese deste paciente ter a necessidade do uso
de medicação, ok?
MIGRÂNEA
  Assim como a CTT, ela é uma cefaleia primária, ok?
Pessoal, a migrânea é um universo realmente, com muita,
muita coisa pra falar, mas vou tentar resumir pra vocês ok?
Pra começo de conversa, ela não pode ser considerada
apenas uma dor de cabeça...é uma condição muito mais
abrangente, complexa!
 
Nós, como profissionais da saúde, não podemos confundir o
termo enxaqueca com qualquer dor de cabeça! Isso é muito
importante frisar! A enxaqueca é outro termo para
migrânea, ok?
 
Sua prevalência é cerca de 18% da população, e   a taxa de
acometimento entre os sexos é 3 mulheres para cada
homem. Ela é considerada umas das condições neurológicas
que mais causam incapacidade no indivíduo, e
particularmente em indivíduos abaixo de 50 anos.
 
Bom,   a migrânea tem muitas características próprias
 interessantes. Vamos a elas!
 
O paciente normalmente apresenta: Dor unilateral, com
possibilidade de migração da dor para o outro lado da
cabeça. Normalmente a localização da dor é
frontotemporal; de caráter pulsátil; intensidade moderada
a severa; seus episódios podem durar de 4 a 72 hrs; piora
com esforço físico (diferente da CTT) , podendo apresentar,
fotofobia, fonofobia, e alguns pacientes osmofobia. Náusa e
/ou vômitos são comuns também durante as crises.
  A alodínia cutânea, ou seja, sensibilidade aumentada na
pele, um toque não doloroso que se torna doloroso é
comum. Perceba que a migrânea gera uma
hiperexcitabilidade cerebral ok?
 
Dado curioso é que os pacientes migranosos apresentam o
que nós chamamos de pródromo, ou seja, alguns dias antes
da crise, ele pode se sentir mais irritado, fadigado,
dificuldade de concentração, sensação de rigidez cervical.
Depois da crise o paciente pode entrar na fase de
pósdromo, ou seja, sensação de cansaço, fraqueza, ressaca.
 
Pode ser dividida basicamente entre migrânea com aura e
sem aura,  e migrânea episódica e crônica.
Episódica: episódios de dor em menos de 15 dias/mês e a
crônica com mais de 15 episódios de crise/mês por mais de
3 meses, e que no mínimo oito dias/mês tenha
características de migrânea, ok?
 
Bom e a aura? O que significa esse termo? Basicamente, a
aura é uma condição neurológica transitória, reversível que
o paciente apresenta e que precede a crise  ou pode se
manter durante a crise. Normalmente dura de 5 a 60
minutos, com alterações visuais (como manchas no campo
visual), que é o mais comum...ou parestesias, motores,
distúrbios da fala,...muitas vezes, quando o  paciente
começa a apresentar migrânea pela primeira vez, pode se
assustar com essa sensações, achando que é algo  grave!
 Qual a explicação para este fenômeno?  Basicamente, o que
acontece é a propagação de uma onda transitória de
despolarização neuronal cortical numa velocidade de 3-
5mm/min,que se propaga pelo córtex...que é basicamente
uma depressão da atividade elétrica. E isso a gente chama
de depressão cortical alastrante. Isso pode ajudar a 
explicar estes sintomas neurológicos que o paciente
apresenta, porém não a migrânea como um todo, ok?
 
Existem na literatura diversos mecanismos que tentam
explicar a gênese da migrânea. Bem resumidamente, não há
uma área ou porção específica no SNC ou periférico que
explique unicamente. Nós temos disfunções múltiplas,
sejam no  sistema   trigeminocervical, já comentado na
cervicogênica,  que pode levar a dor da região cervical até a
cabeça, além de alterações na função do tálamo,
hipotálamo, amígdala, cerebelo, fazendo com que haja
alterações em áreas de processamento da dor, ansiedade e
humor! Ou seja, cada estrutura envolvida é responsável por
sintomas diferentes que acontecem na migrânea!
 
O que leva o paciente a desencadear uma crise? Existem
alguns fatores que podemos comentar: nas mulheres, a
flutuação hormonal pode ser um trigger pra migrânea, ou
seja, desencadeá-la; a alimentação ainda permanece
controversa, pois embora muitos pacientes se queixem de
determinados alimentos que possam causar suas crises, não
há estudos que demonstrem uma relação causal entre
determinado alimento e uma crise.
  Há trabalhos demonstrando que a irregularidade no sono
sim, pode desencadear uma crise; E claro, o stress, a
tensão,  ansiedade, depressão podem ter uma relação entre
crises e migrânea.
 
  Bem: e o fisioterapeuta nessa? Pode ajudar? Sim! Embora
ainda seja tema de debate, muitos trabalhos nos últimos
anos, e de muitos  pesquisadores brasileiros, tem
demonstrado que pacientes com migrânea podem
apresentar disfunções cervicais, como diminuição da ADM
de rotação cervical, diminuição da rotação da cervical alta,
déficits  de ativação muscular entre flexores e extensores
cervicais, além da presença de pontos-gatilhos na
musculatura cervical. Ou seja, o pescoço poderia
desencadear uma crise de migrânea.Porém, não podemos
culpar a cervical como a causadora da migrânea!

A disfunção cervical é considerada um fator associado da

condição. Há pacientes com migrânea que podem ou não
apresentar disfunção   cervical! Então muito cuidado! Como
disse antes, isso não quer dizer que você n fará nada pelo
seu paciente com migrânea!

Se durante seu exame você nota que seu o paciente

apresenta disfunções cervicais que estão relacionadas a
sintomatologia dele, então trate! Seja articular com
restauração de ADM, seja muscular, devolvendo o controle
motor adequado local, mas com uma coisa em mente:
migrânea não é cervical!
  Cervical faz parte da migrânea ok? Será comum seus
pacientes necessitarem de tratamento farmacológico
associado, ok?
 
Bom pessoal é isso! Espero que vocês tenham gostado deste
e-book, que foi baseado na série de 4 vídeos sobre as dores
de cabeça e nosso papel.

Há muito mais para falar sobre nosso papel nas três dores
de cabeça, mas a ideia  era levar o conhecimento
fundamental, básico sobre cada uma pra quem não sabia
que nós podíamos atuar nesta área , além de despertar o
interesse.

E bem vindo ao mundo das Cefaleias!!!

Contem sempre comigo!!!

Um abraço!!!
 REFERÊNCIAS
 
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