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SEGURANÇA
DO PACIENTE

GANHOS DE
SEGURANÇA NA
IMPLANTAÇÃO DE
PROTOCOLOS DE
PROF. DR. MARCELO
POLACOW BISSON
Farmacêutico pela FCFRP-USP,
FLUIDOTERAPIA
Mestre e Doutor em Farmacologia
pela UNICAMP
Presidente da Sociedade Brasileira
de Farmácia Hospitalar-SBRAFH
www.sbrafh.org.br

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SUMÁRIO

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1. Introdução...............................................................................................................................4

2. Protocolos...............................................................................................................................6

3. Fisiologia dos fluidos corpóreos.......................................................................................9

4. Modalidades de fluidoterapia......................................................................................... 10

5. Cálculo das necessidades hidroeletrolíticas diárias................................................... 11

6. Avaliação da prescrição médica...................................................................................... 14

7. Soluções prontas para uso............................................................................................... 16

8. Bibliografia............................................................................................................................ 17

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1.
INTRODUÇÃO

A prescrição de soluções de manutenção faz parte da mentos sejam eficazes e farmacoeconômicos viáveis e,
rotina de todos os hospitais. Tradicionalmente, estas neste contexto, é recomendável a aplicação de Protoco-
soluções são preparadas nos postos de enfermagem los Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs).
ou nas farmácias hospitalares, processo que demanda
Os PCDTs têm o objetivo de estabelecer claramente os
tempo, espaço apropriado e pessoal treinado. Além dis-
critérios de diagnóstico de cada doença, o algoritmo de
so, por se tratar de um procedimento que utiliza como
tratamento das doenças com as respectivas doses ade-
um dos componentes a solução concentrada de cloreto
quadas e os mecanismos para o monitoramento clínico
de potássio, associa-se a considerável risco no preparo,
em relação à efetividade do tratamento e a supervisão
que pode ter desfecho letal.
de possíveis efeitos adversos. Observando ética e tec-
A padronização do uso de medicamentos é um dos nicamente a prescrição médica, os PCDTs, também, ob-
pontos abordados no Programa Nacional de Seguran- jetivam criar mecanismos para a garantia da prescrição
ça do Paciente (PNSP, Portaria 529/2013, Ministério segura e eficaz. Portanto, no âmbito do CEAF (Compo-
da Saúde). Segundo o programa, preconiza-se que a nente Especializado de Assistência Farmacêutica), os
farmácia disponibilize, em meio hospitalar, o maior nú- medicamentos devem ser dispensados para os pacien-
mero de medicamentos prontos para uso (dose unitária) tes que se enquadrarem nos critérios estabelecidos no
e que dispense a manipulação prévia à administração. respectivo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica.
Além disso, destaca como intervenção específica, que
Além de nortearem uma assistência médica e farma-
sejam removidos dos estoques das unidades de inter-
cêutica efetiva e de qualidade, os PCDTs auxiliam os ges-
nação os eletrólitos concentrados (especialmente o clo-
tores de saúde nas três esferas de governo, como instru-
reto de potássio injetável).
mento de apoio na disponibilização de procedimentos e
No fascículo anterior, tivemos acesso à informações im- na tomada de decisão quanto à aquisição e dispensação
portantes sobre a segurança do paciente e também so- de medicamentos, tanto no âmbito da atenção primária
bre a importância do manejo correto da fluidoterapia no como no da atenção especializada, cumprindo um pa-
ambiente hospitalar. A criação de protocolos clínicos na pel fundamental nos processos de gerenciamento dos
área de fluidoterapia é uma importante estratégia para programas de assistência farmacêutica, na educação em
garantir a segurança do paciente e evitar eventos adver- saúde, para profissionais e pacientes, e ainda, nos aspec-
sos que culminem em desfechos desfavoráveis para o tos legais envolvidos no acesso a medicamentos e na
paciente e instituições hospitalares, além de orientar a assistência como um todo.
padronização de medicamentos, atenuar a variabilidade
Na elaboração de um protocolo, deve ser descrita de-
de condutas clínicas e auxiliar no atendimento às exigên-
talhadamente a estratégia de busca utilizada na revisão
cias do PNSP, reduzindo de forma substancial o risco ao
de literatura, citando as bases de dados consultadas,
paciente.
palavras-chave, período no tempo e limites de busca
Desde o início do movimento chamado medicina base- (se utilizados), tipos e número de estudos identificados
ada em evidências, iniciado nos anos 1990, na Universi- e critérios de inclusão dos estudos. São priorizadas as re-
dade MacMaster no Canadá, a protocolização de trata- visões sistemáticas (com ou sem metanálise), os ensaios
mentos vem ganhando espaço em todos os países do clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor
mundo. Em países como o Brasil, que tem dimensões evidência disponível, sempre acompanhada de uma
continentais e com uma população de cerca de 200 análise da qualidade metodológica e sua implícita rela-
milhões de habitantes, torna-se necessário que os trata- ção como estabelecimento de relação de causalidade.

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SEGURANÇA
DO PACIENTE

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2.
PROTOCOLOS

2.1 Definição diagnóstico, condutas clínicas e monitora-


mento do paciente).
Protocolos são definidos como declarações de-
senvolvidas sistematicamente para auxiliarem 2.2 Importância do uso de
médicos e demais profissionais da saúde envol- protocolos
vidos no atendimento ao paciente na decisão
Nos últimos anos, o número de protocolos clí-
sobre cuidados adequados para circunstâncias
nicos na literatura médica tem aumentado rapi-
clínicas específicas.
damente. Por exemplo, dos quase 5500 artigos
Protocolos clínicos são instrumentos constitu- indexados no MEDLINE até o final do ano 2000,
ídos com o objetivo, dentre outros, de atenuar em relação ao tipo de publicação “practical gui-
a variabilidade de conduta clínica e garantir um delines”, mais de 5000 foram publicadas entre
atendimento mais qualificado ao paciente. O au- 1991 a 2000, com quase 700 desses artigos
mento do número de protocolos produzidos e aparecendo em 2000.
publicados mundialmente tem estimulado a dis-
Dentre as justificativas atribuídas para utiliza-
cussão de seu valor. Diversos autores abordam
ção dos protocolos, destaca-se a de melhorar
aspectos relacionados com a construção destas
a qualidade do cuidado ao paciente. A conso-
ferramentas que podem determinar seu uso.
lidação e aferição de evidência recente na li-
Protocolos melhores aceitos são aqueles cons-
teratura, sobre a efetividade relativa de várias
truídos através de recomendações, baseados em
estratégias, tem levado aos profissionais mé-
evidências e práticas de consenso. Alguns atribu-
dicos a alterar suas atitudes quanto à escolha
tos são descritos de forma a aumentar a aceitabi-
de tratamento, levando a alteração na conduta
lidade destas ferramentas, no mesmo momento
(aumentando o uso de tratamentos com efetivi-
que alguns fatores limitantes são definidos.
dade conhecida), com melhores resultados aos
Existem protocolos clínicos governamentais, pacientes. Os protocolos tentam executar isso,
que podem ser das três esferas de poder (fede- fazendo recomendações resumidas, baseadas
ral, estadual e municipal), ou institucionais que em evidências viáveis.
tem validade apenas em determinados hospitais
A ausência de guias de condutas/padroniza-
ou redes de atendimento. O movimento de bus-
ção das ações, pode levar a uma grande varia-
car elaborar protocolos já era utilizado desde os
ção nos modos de fazer, o que pode compro-
anos 1950, com o objetivo de sistematizar práti-
meter a segurança do paciente no ambiente
cas profissionais, e encontrou respaldo nos mo-
hospitalar. Do ponto de vista de gestão de ser-
vimentos de qualidade iniciado naquela época.
viços de saúde, protocolos são importantes
Os protocolos, na área hospitalar, podem ser para nortearem uma assistência médica e far-
assistenciais e terapêuticos. Os assistenciais macêutica efetiva e de qualidade, auxiliam os
dizem respeito às condutas que os profissio- gestores de saúde como instrumento de apoio
nais de saúde têm em relação ao paciente e na disponibilização de procedimentos e na to-
os clínicos (terapêuticos) referem-se ao tra- mada de decisão quanto à aquisição e dispen-
tamento propriamente dito (começando pelo sação de medicamentos.
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SEGURANÇA
DO PACIENTE

2.3 Como deve ser o protocolo


Baseado na literatura corrente e sua experiência no desenvolvimento de protocolos, Shekelle
(em 1999) delineou 5 etapas na seleção de um protocolo:

1) A área alvo e a necessidade de um protocolo, lidade, necessita de recomendações especí-


são identificados e definidos. ficas. Em adição a considerar-se a evidência,
a recomendação necessitará contemplar be-
2) Um grupo de desenvolvimento é criado,
nefícios da intervenção, limitações associadas
os membros do grupo e seu papel específico
com a intervenção, a população para a qual a
são identificados. Idealmente, o grupo deve
recomendação é mais aplicável, custos e fato-
conter representatividade de todos os setores
res relacionados ao sistema de saúde.
cuja atividade é afetada pelo protocolo.
5) O passo final, no desenvolvimento do pro-
3) Regras para identificar e avaliar evidências
tocolo, consiste em especificar um método de
são determinadas antes de pesquisar a evi-
revisão e processo de atualização do protoco-
dência. Os métodos para identificar e avaliar
lo. Quando uma nova evidência é identificada,
evidências asseguram que todas as fontes po-
as recomendações podem não ser mais apro-
tenciais de evidência que se relacionam à área
priadas. Desta forma, a revisão dos protoco-
alvo definida sejam incluídas.
los é necessária para assegurar que o mesmo
4) Um método para traduzir a evidência de está baseado na melhor evidência corrente.
tipos diferentes de estudos, de diferente qua-

Toda conduta clínica deve ser tomada com base em evidências que garantam a segurança, a
efetividade e a reprodutibilidade do que se protocola ou orienta. No caso da fluidoterapia, que é
o tema deste fascículo, é importante conhecer as linhas gerais da situação clínica, diagnóstico e
opções de tratamento, como por exemplo, em que situações clínicas exigem tratamento de flui-
dos, como se avalia ou categoriza os pacientes em cada situação e quais são os tipos de fluidos
indicados para cada tratamento.

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2.4 Orientações para elaboração do protocolo
Muitos hospitais ou serviços de saúde utilizam suas comissões de farmácia e terapêutica para
elaborar os protocolos clínicos das instituições, ou convocam para fins específicos grupos de
especialistas com esta finalidade. Independente do formato adotado para montar a equipe de
elaboração do protocolo, ele deve ter as seguintes seções a título de recomendação:
1) Introdução - corresponde à conceituação da situa- evidências que as embasam. No caso do tratamento
ção clínica a ser tratada, com uma revisão de sua de- medicamentoso, apresenta-se dividido em subitens:
finição, epidemiologia, diagnóstico, potenciais compli-
Fármacos: descrição das apresentações disponíveis dos
cações e morbi-mortalidade associada à doença, além
medicamentos e, em alguns casos, discussão das parti-
dos benefícios esperados com o tratamento. cularidades dos mesmos.
2) Diagnóstico - apresenta os critérios diagnósticos Esquema de administração - onde são apresentadas as
para a situação clínica, subdivididos em diagnóstico clí- doses dos medicamentos, com as respectivas vias de
nico e laboratorial quando necessário. administração e cuidados especiais, quando pertinentes.

3) Critérios de inclusão - correspondem aos critérios a Tempo de tratamento – definição do tempo de tratamen-
serem preenchidos pelos pacientes para serem incluí- to, assim como dos critérios de interrupção do mesmo.
dos no protocolo de tratamento. Podem ser apenas clí- Benefícios esperados - relato, de forma objetiva, dos
nicos ou incluir exames laboratoriais. A subdivisão em desfechos esperados com o tratamento.
itens pode ocorrer de acordo com a necessidade.
6) Monitorização - descrição de quando e como mo-
4) Critérios de exclusão - correspondem aos critérios nitorizar a resposta ao tratamento. Efeitos adversos e
que contra-indicam a participação do paciente no pro- contraindicações significativas que possam orientar uma
tocolo de tratamento. Em geral são contra-indicações mudança de opção terapêutica são também relatados.
relacionadas ao medicamento ou a situações clínicas
peculiares. 7)Referências Bibliográficas - referências utilizadas
para a elaboração do protocolo clínico e da definição
5) Tratamento - indicação das opções de tratamento das condutas.
medicamentoso e não medicamentoso e discussão das

2.5 O papel do farmacêutico na segurança de uso e economicidade, agrega


implantação de protocolos muito valor ao processo de formatação dos
protocolos clínicos. Além disso, a experiência
Na elaboração de protocolos clínicos é im-
na compilação de informações sobre medica-
portante a visão multiprofissional, sendo que
mentos, aliado a facilidade no uso de evidên-
cada profissional pode contribuir de diferen-
cias científicas, o gabarita para ser um facili-
tes modos, partindo da sua formação profis-
tador neste processo. Também é importante
sional e entendimento da necessidade dos
mencionar que o conhecimento do farmacêu-
pacientes.
tico das legislações sanitárias permite que o
O farmacêutico, por ser um profissional com hospital se adeque as normas internacionais e
foco na utilização racional dos medicamentos, nacionais relativas ao uso seguro de medica-
sempre preocupado com a eficiência, eficácia, mentos na área hospitalar.
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3.
FISIOLOGIA DOS FLUIDOS
CORPÓREOS
SEGURANÇA
DO PACIENTE

3.1. Visão global sobre a homeostase normais, a totalidade de líquidos corporais e sua
hidroeletrolítica composição permanecem constantes a despei-
O equilíbrio hidroeletrolítico não deve ser consi- to de trocas contínuas entre os compartimentos
derado apenas como o equilíbrio entre o organis- e entre o corpo e o meio externo. Assim, a inges-
mo e o meio externo, mas também aquele entre tão de líquidos é equilibrada com a eliminação
os compartimentos intracelular e extracelular. dos mesmos, evitando a diluição ou concentra-
ção excessiva dos fluidos internos.
A água do organismo se distribui em dois gran-
des compartimentos (Figura 1): o comparti- Como mostra a Figura 2, o adulto normal recebe
mento intracelular (aproximadamente 40% do e elimina 1500 a 2500 mL por dia.
peso corporal total de um adulto jovem do sexo
Ganhos diários Perdas diárias
masculino) e compartimento extracelular (apro-
Urina
ximadamente 20% do peso corporal do mesmo Alimentos líquidos (800-1500 mL)
(700-1500 mL)
indivíduo), o qual inclui o espaço intravascular Respiração
Alimentos sólidos Meio (200-300 mL)
e o intersticial. Como se observa na Figura 1, a (600-700 mL)
Interno Pele
(400-500 mL)
composição eletrolítica dos fluidos intracelular e Água de oxidação
(200-300 mL) Fezes
extracelular é diferente, em decorrência funda- (100-200 mL)

mentalmente dos gradientes iônicos criados às


custas de gasto energético.

Cátions Ânions Figura 2: Balanço hídrico normal em adultos.


Na+: 14 mEq/L HCO3: 10 mEq/L
FLUIDO INTRACELULAR K+: 140 mEq/L
Ca+2: 5 mEq/L
Cl: 25 mEq/L
PO4-3: 80 mEq/L
Em condições normais, as entradas se dão atra-
40% do peso corporal
Mg+2: 25 mEq/L SO4-2: 20 mEq/L vés da alimentação e da ingestão líquida, que
Proteínas: 49 mEq/L
são controladas pelo apetite e pela sede. À parte
Cátions Ânions por hábitos aberrantes ou distúrbios orgânicos
FLUIDO EXTRACELULAR
Na+: 143 mEq/L
K+: 5 mEq/L
HCO3: 27 mEq/L
Cl: 104 mEq/L
em centros hipotalâmicos, estas sensações re-
20% do peso corporal Ca+2: 5 mEq/L PO4-3: 2 mEq/L fletem as necessidades do meio interno.
Mg+2: 2 mEq/L SO4-2: 1 mEq/L
Proteínas: 16 mEq/L
Todavia, em estados de prejuízo do nível de
Figura 1: Distribuição dos eletrólitos nos compartimentos intra
consciência ou quando a via natural de entra-
e extracelular. Adaptado da referência 3. A composição do da (oral) não é factível ou deve ser evitada (por
fluído extracelular corresponde ao componente intravascular. exemplo, por doença clínica ou no período pe-
ri-operatório), a administração de água e ele-
3.2. Balanço hídrico
trólitos deve ser feita por via extraordinária (ve-
O equilíbrio hídrico é um processo dinâmico nosa) e deve visar o equilíbrio entre entradas e
indispensável para a vida. Há mecanismos de perdas, chamada de terapia de manutenção.
adaptação que regulam esse processo, o qual
depende da ingestão e eliminação de água, de
sua distribuição no organismo e da regulação
das funções renais e pulmonares. Em condições
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4.
MODALIDADES DE FLUIDOTERAPIA

Os fluidos podem ser administrados aos pacien- A terapia de manutenção garante o fornecimento
tes pelas vias oral, enteral, subcutânea ou intra- básico de energia, água e eletrólitos para manter o
venosa, a depender da situação clínica. O objetivo equilíbrio de indivíduos euvolêmicos impossibili-
da fluidoterapia pode ser a expansão do volume tados de receber nutrientes pela via oral. Caso al-
intravascular, a reposição de algum dos seus com- gum déficit hidroeletrolítico já tenha se instalado
ponentes ou ainda a manutenção do equilíbrio hí- (por consequência do próprio jejum ou da doença
drico e eletrolítico. de base), adiciona-se a reposição à manutenção.

A terapia de expansão consiste na correção das


perdas quantitativas de volume que o paciente A fluidoterapia, muitas vezes prescrita
apresentou, por exemplo por uma hemorragia, de forma empírica e automática, deve
diarreia, desidratação ou sequestro de volume no ser considerada como qualquer outra
interstício. A expansão pode ser feita com sangue, terapêutica farmacológica, tendo sua
plasma e cristalóides. composição, volume, forma, velocidade de
administração e indicação cuidadosamente
A terapia de reposição consiste na correção de avaliados e individualizados.
alterações qualitativas do meio interno, as quais
geralmente advêm de perdas anormais. Assim, a
terapia de reposição é específica e pontual, e deve
ser feita considerando os resultados de exames
laboratoriais e avaliação clínica.

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5.
CÁLCULOS DAS NECESSIDADES
HIDROELETROLÍTICAS DIÁRIAS
SEGURANÇA
DO PACIENTE

É importante lembrar que os fluidos intrave- quantidade de 2-3 mEq por 100 mL de água, e
nosos são soluções prescritas e administradas 2 mEq por 100 mL de água, respectivamente,
no paciente com a finalidade de fornecer o flu- sob a forma de sais de cloreto. Uma vez que a
ído e os eletrólitos necessário e/ou contribuir quantidade é calculada, a taxa horária pode ser
na entrega de medicamentos intravenosos determinada dividindo o cálculo final por 24.
(IV). Vale ressaltar que a administração contí- A tabela 2 mostra como é feito o cálculo das
nua de uma pequena quantidade de fluído IV, necessidades diárias de água e eletrólitos em
pode ser usada para manter uma via venosa crianças.
(aberta) para uso futuro.
Tabela 1. Método de Holliday e Segar para deter-
Fluidos IV vêm em formas diferentes e têm minar as necessidades de água e eletrólitos em 24

diferentes impactos sobre o corpo e, por con- horas. Adaptado da referência 5.

seguinte, é importante ter uma compreensão Peso Água Na K


dos diferentes tipos de Fluidos IV, juntamente 0-10 100 mL/kg 3 mEq/100 2 mEq/100
com as indicações de utilização. kg mL mL

5.1 Método de Holliday e Segar para 11-20


kg
1000 mL +
50 mL/kg
3 mEq/100
mL
2 mEq/100
mL
determinar as necessidades de água (11-20 kg)
e eletrólitos em 24 horas. >20 1500 mL + 3 mEq/100 2 mEq/100
kg 20 mL/kg mL mL
Em 1957, Holliday e Segar, com base na ingesta (>20 kg)
normal de água e sais, propuseram uma nova
Tabela 2. Exemplo de cálculo de necessidade de
abordagem para fornecer fluidos parenterais e
água e eletrólitos em crianças.
eletrólitos à crianças hospitalizadas impossibi-
litadas de se alimentar. A fórmula proposta, e Exemplo Água Na K Velocidade
que ainda é usada até hoje, presume que o pa-
Criança, 1250 37 25 52 mL/h
ciente esteja euvolêmico e tenha função renal 15 kg mL mEq mEq
normal. Os fluidos oferecidos seriam suficien-
É essencial observar que esta metodologia
tes para compensar as perdas renais normais, a
permite o cálculo tão somente das necessida-
água perdida durante a respiração e os líquidos
des basais de água e eletrólitos, e não consi-
perdidos pela sudorese, nas 24 horas seguin-
dera perdas adicionais. Infelizmente, desde a
tes.
publicação de Holliday e Segar, as orientações
A composição da terapia de manutenção inclui propostas têm sido muitas vezes mal utili-
dois componentes: água e eletrólitos. A tabela zadas. A terapia de manutenção não deve ser
1 descreve o método recomendado pelo Holli- utilizada como uma prescrição de fluido para o
day e Segar para determinar as necessidades restabelecimento do volume extracelular an-
de fluidos e eletrólitos parenterais. Os eletró- teriormente perdido, por exemplo, como um
litos fornecidos são o sódio e o potássio, na resultado de vômitos, diarreia ou queimaduras.

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A limitação deste método é que ele é mais fo- Osmolaridade não deve ser confundida com
cado em pacientes pediátricos. osmolalidade. Ambas assumem uma medida
de partículas osmoticamente ativas, contudo a
Na prática clínica, não é rotineiro o cálculo das
osmolalidade refere-se às mesmas num Kg de
necessidades basais em adultos seguindo a
água (Osm/Kg) ao passo que a osmolaridade
fórmula de Holliday e Segar.
num Litro de água (Osm/L).
Para o paciente adulto, o cálculo para a pres-
crição de solução de manutenção baseia-se na Uma solução diz-se isosmótica quando a sua
quantidade de perdas insensíveis (ex: respira- osmolaridade é igual à do sangue, neste caso a
ção, transpiração, urina e fezes) em indivídu- bibliografia assume os 300 mOsm/L, o equiva-
os saudáveis e euvolêmicos impossibilitados lente ao meio extracelular (a literatura aponta
de se alimentar, afim de manter o equilíbrio também para um intervalo de valores relati-
entre as entradas e as perdas. vamente à osmolaridade do meio intravascu-
lar, nomeadamente entre 285-310 mOsm/L).
5.2 Osmolaridade Acima deste valor é hiperosmótica, abaixo hi-
A prescrição de fluidos com eletrólitos, além da posmótica. A solução de NaCl 0,9% possui 308
composição alinhada a indicação, requer cuida- mOsm/L.
dos com a osmolaridade e com via de acesso. Em meio hospitalar, com grande frequência,
A escolha e o cuidado adequados com a via de são usadas soluções com aditivos. Soluções
acesso venoso são fundamentais para minimi- infundidas com elevada concentração final po-
zar eventos adversos e garantir o sucesso da tenciam lesões vasculares, podendo ocorrer
fluidoterapia. O tipo e o local de acesso têm perda de células do endotélio venoso, reação
relação com o volume, a composição e a con- inflamatória local, edema ou trombose, culmi-
centração da solução utilizada, além do tempo nando com muita frequência em flebites.
previsto para a terapia. A Infusion Nurses Society (INS) relaciona o
risco de se desenvolver flebite atendendo à
Osmolaridade mede a quantidade de partí-
osmolaridade da solução:
culas existentes num determinado solvente.
• Risco baixo: < 450 mOsm/L
Mais concretamente define o nº de partículas
osmoticamente activas por litro de solução • Risco moderado: 450-600 mOsm/L
• Risco alto: > 600 mOsm/L (em soluções hi-
(Osmol/L), partículas estas capazes de criar
perosmóticas deste calibre deverá ser pon-
gradientes osmóticos. Quanto maior a osmo-
derada a utilização de acesso venoso central;
laridade de uma solução, maior será a quan-
existem estudos que apontam para risco alto
tidade de partículas que possui, menor será a
entre os 600-900 mOsm/L).
concentração de água (as partículas ocupam
o espaço que seria ocupado pela água) e, por
isso, cria maior resistência à perda de água.

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FISIOLOGIA DOS FLUIDOS
CORPÓREOS
SEGURANÇA
DO PACIENTE

5.3 Composição da solução de


manutenção
A solução de manutenção tem como indica-
ção manter as quantidades de energia, ele-
trólitos e água em pacientes euvolêmicos de
jejum prolongado por ocasião de cirurgias ou
exames. Quando falamos em hidratação para
reposição, devemos ter em mente a reposição
de perdas, que é diferente de manutenção. Re-
põe-se o que se perde. Exemplos são diarreia,
vômitos, sudorese profusa, sondas com altos
débitos. Nesse caso, as perdas são estimadas
de acordo com sua composição.

Com relação à manutenção, deve-se entender,


especialmente no caso de um paciente que es-
teja em dieta zero, que ela deve compor as ne-
cessidades diárias para manutenção da home-
ostase sendo composta pelo menos por água,
sódio, potássio e glicose. Assim, independen-
temente dos níveis séricos, esses componen-
tes devem ser “mantidos”. Ou seja, no exemplo
de um paciente com TGI (Trato Gastro Intes-
tinal) obstruído que esteja de dieta zero, não
precisamos esperar que o potássio caia para
adicioná-lo na manutenção (nesse caso, seria
reposição). Também é necessário acompanhar
a função renal e o contexto clínico. A glicose
também deve ser sempre adicionada para evi-
tar o catabolismo protéico e a cetoacidose de
jejum, mesmo em pacientes diabéticos.

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6.
AVALIAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO MÉDICA SEGURANÇA
DO PACIENTE

A prescrição médica hospitalar pode ser definida Conforme já apontado em tópicos anteriores, inde-
como uma etapa no processo de fornecimento pendente da habilidade e competência profissional,
de medicamentos para um paciente internado. os erros acontecem em toda e qualquer instituição,
Esse processo é multidisciplinar, envolvendo o que vai diferenciar a frequência com que estes er-
médicos, farmacêuticos, nutricionistas e equipe ros acontecem são barreiras estabelecidas, proto-
de enfermagem. colos de prática institucionalizados e envolvimento
multiprofissional.
A prescrição é a primeira etapa do processo, sen-
do o médico o responsável pela sua execução. O Dentro do contexto de avaliação das prescrições
farmacêutico pode participar colaborativamente de fluidos, a primeira etapa é verificação de coe-
do processo de prescrição de acordo com a reso- rência entre justificativas clínicas para uso e flui-
lução do Conselho Federal de Farmácia Nº 585/13, dos prescritos. Assim sendo, faz-se necessário
quando houver protocolos clínicos que prevejam que o paciente apresente uma das justificativas
esta possibilidade. Além disso, o farmacêutico gerais (quadro 3) ou condições clínicas especiais
pode participar do processo de validação da pres- como: fornecimento de fluidos, pós cirurgia de
crição que consiste na verificação de todos os me- grande porte, hemorragia grave, sepse e choque
dicamentos prescritos, incluindo a fluidoterapia, séptico, lesão em região central e lesão renal
conferindo as dosagens, via de administração, aguda ou manutenção.
tempo de infusão no caso de fluidoterapia e das
misturas endovenosas, interações medicamento- A Promover reposição normal de fluidos ou
recuperar perda de eletrólitos.
sas e a adequação do tratamento medicamentoso
em relação ao quadro clínico do paciente. Sabe-se B Fornecer ressuscitação adicional, fluidos
que muitos dos pacientes que recebem terapia para corrigir os efeitos de patologia adjas-
com fluído por via intravenosa estão internados cente.
em ambiente hospitalar. C Manter o débito cardíaco, pressão san-
guínea, metabolismo tecidual ou permitir
A prescrição de fluidos intravenosos realizada adequada remoção de resíduos.
pelo profissional médico é adequadamente reali-
zada quando respeitado princípios de compreen- D Assegurar equilíbrio hídrico e iônico entre
meios intra e extracelular, visando preser-
são de processos fisiológicos e fisiopatológicos e
var o potencial de membrana e mecanis-
individualização clínica de pacientes. Respeitando
mos de transporte.
estes princípios e mediante competência técnica,
torna-se grande a chance de adequada evolução E Prevenir a ocorrência de edema e compli-
cações associadas.
clínica do paciente e minimização de iatrogenias.
Quadro 3: Justificativas gerais para uso de fluidoterapia.

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A identificação da caracterização de perfil Se considerado os estudos sobre erros com
geral e clínico específico do paciente permi- a administração de fluidos entre outras subs-
te não só avaliação de adequação no uso de tâncias, é preocupante, pois os erros durante
fluidos, mas uma vez identificado perfil insti- a administração de fluidos superam 16%, so-
tucional ou setorizado, torna-se viável a ado- mente perdendo para erros com a administra-
ção de protocolos específicos de utilização de ção de antimicrobianos.
fluidos para cada condição, fato que minimiza
Grande parte destes trabalhos apontam para
erros na escolha, preparo e administração.
erros que envolvem velocidade de infusão, er-
Não podemos esquecer que os fluidos são ros e omissão de dose além de escolha e pre-
considerados medicamentos e estar alerta paro inadequado de eletrólitos. Estes tipos de
para diferenciar os pacientes que precisam erros mais comuns podem ser verificados no
apenas de manutenção hidroeletrolítica da- quadro abaixo:
queles que precisam de reposição ou expan-
são.

Tipo de Erro Definição


Velocidade de Infusão O paciente recebe fluído IV em uma velocidade que é mais rápida ou
Errada mais lenta do que a velocidade prescrita.
Paciente não recebe fluído em quantidade adequada por falha no
Omissão de Dose
processo de reposição de frascos, bolsas ou bureta.
O paciente recebe uma quantidade de eletrólito/fluído que é maior
Dose Errada ou menor do que a quantidade prescrita. Mas, a infusão está sendo
executada na velocidade correta .
O paciente recebe um eletrólito numa concentração que é maior
Concentração Errada ou menor do que a concentração prescrita . Quantidade correta de
eletrólito é adicionado a um volume errado.
Fluidos/eletrólitos ex- Paciente recebe fluído/eletrólitos IV, mesmo com prescrição cancelada,
tras ou não prescritos colocada em espera ou que o médico não tenha efetuado prescrição.
Fluidos/eletrólitos O paciente recebe fluído/eletrólitos IV que se diferencia do que foi pres-
errados crito pela médico .
Quadro 4: Definição de erros com o uso de fluidos por via intravenosa. (Adaptado da referência 8).

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7.
SOLUÇÕES PRONTAS PARA USO

SEGURANÇA
DO PACIENTE

Desde a década de 80 é comum a padronização um dos ingredientes utilizado é o potássio, cuja


de soluções quando há necessidade de equilí- administração errônea já se associou com di-
brio ou reposição hídrica, ou seja, combinações versos casos letais. O Institute for Safe Medica-
e concentrações pré-definidas de água e ele- tion Practices Canada (ISMP Canadá) publicou
trólitos. em 2002 um conjunto de recomendações para
reduzir o risco de erros potencialmente fatais
No caso da solução de manutenção, confor-
envolvendo a prescrição de KCl. Uma das ob-
me já exposto, os componentes essenciais são
servações colocadas é que “(...) as práticas de
água, sódio, potássio e glicose.
prescrição devem levar em consideração a
A administração inadvertida de uma solução disponibilidade de soluções parenterais pré-
parenteral, que seja por erro do tipo de solu- -misturados contendo cloreto de potássio (...)”.
ção, velocidade de infusão, volume ou compo- Também é recomendado que as ampolas de 10
sição, pode aumentar a morbidade e a mortali- mL de KCl não existam nos postos de prepara-
dade dos pacientes. ção de soluções parenterais das enfermarias,
Nos anos 2010, o governo brasileiro instituiu o uma vez que são semelhantes a outras medi-
Programa Nacional de Segurança do Paciente cações, ou que estas ampolas sejam claramen-
(PNSP), o qual está sendo implantado através te distinguíveis de outras soluções, especial-
da Portaria 529/2013 e fiscalizado através da mente do NaCl.
RDC 36/13. Na interpretação do PNSP, em re- É importante ressaltar que as agências acre-
lação a fluidoterapia, podemos inferir que o ditadoras recomendam o mesmo processo
hospital trabalhe com protocolos clínicos e quando possível. Vale lembrar que as soluções
que a farmácia disponibilize (após padroniza- prontas para uso evitam erros de prescrição,
ção pelos Comitês de Farmácia e Terapêutica dispensação, preparo, reduz possibilidade de
e/ou Núcleos de Segurança do Paciente) mais contaminação no preparo, reduz desperdício
produtos prontos para uso, evitando assim a em virtude de descarte de soluções não utili-
ocorrência de erros. Outras vantagens asso- zadas que não podem ser reincorporadas ao
ciadas a esta prática são: redução do trabalho estoque, desperdício de descarte por erros de
da enfermagem ou farmácia hospitalar no pre- preparo, quebras de ampolas e desvios, além
paro das soluções e redução do risco de infec- de outros. As soluções prontas, por serem in-
ções. dustrializadas, tem garantia das Boas Práticas
Novamente, ao tratar-se de soluções usadas de Fabricação (BPF), composição conhecida,
como soro de manutenção, há um agravante osmolaridade e pH definidos, estabilidade ga-
relacionado a potenciais erros de formulação: rantida, condições estas que aumentam a se-
gurança da fluidoterapia.

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8.
BIBLIOGRAFIA
SEGURANÇA
A DO PACIENTE
E

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ANOTAÇÕES

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SEGURANÇA
DO PACIENTE

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8.
BIBLIOGRAFIA

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refletem a experiência e as opiniões do autor. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta
publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante.

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