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Diagnóstico de enfermagem

na prática clínica
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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE DIRETOS REPROGRÁFICOS

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D536 Diagnóstico de enfermagem [recurso eletrónico] : abordagem


prática / Raquel Rapone Gaidzinski ... [et al.]. — Dados
eletrónicos. — Porto Alegre : Artmed, 2008.

Editado também como livro impresso em 2008.


ISBN 978-85-363-1421-1

1. Enfermagem. I. Gaidzinski, Raquel Rapone.

CDU 616-083

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto — CRB 10/1023


Raquel Rapone Gaidzinski
Alda Valéria Neves Soares
Antônio Fernandes Costa Lima
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez
Diná De Almeida Lopes Monteiro Da Cruz
Noemi Marisa Brunet Rogenski
Tânia Regina Sancinetti

Diagnóstico de enfermagem
na prática clínica

Reimpressão

2008
©Artmed Editora S.A., 2008

Capa:
Tatiana Sperhacke

Ilustração da capa:
© iStockphoto.com/Dan Tero

Preparação do original:
Magda Cyrre

Leitura final:
Elizabet Beatriz Follmann

Supervisão editorial:
Laura Ávila de Souza

Editoração eletrónica:
AGE - Assessoria Gráfica e Editorial Ltda.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED INBRAZIL
Autores

Raquel Rapone Gaidzinski Professora Livre Docente do Departamento de Orientação


Profissional da Escola de Enfermagem da USP. Diretora do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Alda Valéria Neves Soares Doutoranda em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira Direto¬
ra da Divisão Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem da USP.
Antônio Fernandes Costa Lima Doutor em Enfermagem. Enfermeiro Diretor da Divi¬
são de Enfermagem Clínica do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de
Gerontologia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Professora Titular do Departamento de
Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.
Noemi Marisa Brunet Rogenski Doutoranda em Enfermagem. Enfermeira Diretora da
Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Tânia Regina Sancinetti Doutoranda em Enfermagem. Enfermeira Diretora da Divisão de
Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento de Enfermagem do HU-USP.

Adriana Nori Especialista em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira Chefe de Seção de Pronto


Socorro Adulto da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Adriana Uehara Santos Mestranda em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira do Aloja¬
mento Conjunto da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Akemi Minami Enfermeira da Seção de Berçário da Divisão de Enfermagem Materno-
Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Ana Claudia Silveira Lambert Mestre em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira da Seção
Centro Obstétrico da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento
de Enfermagem do HU-USP.
Ana Cláudia Tavares de Melo Especialista em Enfermagem em Nefrologia. Enfermeira
do Serviço de Hemodiálise da Divisão de Enfermagem Clínica do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
VI Autores

Ana Cristina Bálsamo Doutoranda em Enfermagem. Enfermeira da Comissão de Con¬


trole de Infecção Hospitalar do HU-USP.
Andréa Lepos Ferrari Mestranda em Enfermagem. Enfermeira da Seção de Pronto-So¬
corro Adulto da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Andréa Tamancoldi Couto Especialista em Centro Cirúrgico. Enfermeira Chefe da Se¬
ção de Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Angela Megumi Ochiai Doutoranda em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira da Seção
Centro Obstétrico da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento
de Enfermagem do HU-USP.
Anna Cláudia Maurício Telles Especialista em Gerontologia em Enfermagem. Enfer¬
meira da Seção de Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do Departa¬
mento de Enfermagem do HU-USP.
Anne Luiza Cacharo Enfermeira da Unidade de Pronto-Socorro Infantil da Divisão de
Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Atsuko Seto Especialista em Enfermagem Obstétrica e Neonatal. Enfermeira do Aloja¬
mento Conjunto da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Camila Calegari Sasako Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neo¬
natal da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enferma¬
gem do HU-USP.
Camila Helena Sula Especialista em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira da seção Cen¬
tro Obstétrico da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Doutora em Enfermagem em Saúde do Adulto.
Diretora Técnica do Serviço de Enfermagem do Hospital de Reabilitação de Anoma¬
lias Craniofaciais da USP de Bauru.
Caterina Bianco Especialista em Enfermagem Obstétrica e Neonatal e Administração
Hospitalar. Enfermeira do Alojamento Conjunto do HU-USP.
Chang Yi Wei Mestre em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira Chefe da Seção Centro
Obstétrico da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de En¬
fermagem do HU-USP.
Cibele Andrucioli Mattos Pimenta Professora Titular do Departamento de Enferma¬
gem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.
Cláudia Maria Freitas Garcia Enfermeira da Unidade de Pronto-Socorro Infantil do
HU-USP.
Claudia Moraes Enfermeira Chefe de Seção de Diagnósticos por Imagem e Métodos
Gráficos da Divisão Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Cláudia Regina Seraphim Ferrari Mestre em Administração em Enfermagem. Enfer¬
meira do Serviço de Apoio Educacional do HU-USP.
Cleide Maria Caetano Baptista Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira
Chefe de Seção de Clínica Cirúrgica da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do De¬
partamento de Enfermagem do HU-USP.
Cleusa Irani W. Nogueira Especialista em Enfermagem Obstétrica e Neonatal. Enfer¬
meira do Alojamento Conjunto da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do
Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Autores VII

Cristiane de Lion Botero Couto Lopes Mestre em Enfermagem. Enfermeira Chefe da


Seção da Central de Material e Esterilização do HU-USP.
Diley Cardoso Franco Ortiz Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira do
Serviço de Apoio Educacional do HU-USP.
Edilaine Elide Comissário Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Divi¬
são de Enfermagem Clínica do HU-USP.
Edineide Teixeira de Lima Enfermeira da Seção de Centro Cirúrgico da Divisão de
Enfermagem Cirúrgica do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Eliete Genovez Spir Especialista em Administração Hospitalar. Enfermeira Chefe da
Seção de Berçário da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Elisabete Finzch Sportello Mestre em Enfermagem em Saúde Coletiva. Enfermeira do
Programa de Assistência Domiciliária da Divisão de Enfermagem de Pacientes Exter¬
nos do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Elza Tiemi Kaminaga Oshikata Especialista em Gerenciamento em Serviços de Saúde.
Enfermeira do Hospital Dia da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento
de Enfermagem do HU-USP.
Fabiana Pereira das Chagas Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e
Neonatal da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Fátima Aline de Oliveira Leal Especialista em Administração Hospitalar. Enfermeira da
Seção de Clínica Cirúrgica da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento
de Enfermagem do HU-USP.
Fatme Mohamad Ayoub Enfermeira da Seção de Centro Obstétrico da Divisão de En¬
fermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Felicia Hiromi Nomura Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira Chefe
de Seção de Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Fernanda Ayache Nishi Mestranda em Enfermagem. Enfermeira da Seção de Pronto-
Socorro Adulto da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Fernanda Maria Togeiro Fugulin Professora Doutora do Departamento de Orientação
Profissional da Escola de Enfermagem da USP.
Fernanda Vieira de Campos Especialista em Saúde Pública. Enfermeira da Seção de
Pediatria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Flávia de Oliveira Motta Maia Mestre em Enfermagem na Saúde do Adulto. Enfermeira
Chefe de Seção da Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Divisão de Enfermagem
Clínica do HU-USP.
Francine Fernandes Pires Enfermeira da Unidade de Pronto-Socorro Infantil da Divisão
de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Gilcéria Tochika Shimoda Doutoranda em Enfermagem Obstétrica pela Escola de En¬
fermagem da USP. Enfermeira do Alojamento Conjunto da Divisão de Enfermagem
Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Gisele Abrão Queiroz Enfermeira da Unidade de Pronto Socorro Infantil da Divisão de
Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Gláucia Maria de Lima Pinheiro Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva.
Enfermeira da Seção de Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do
Departamento de Enfermagem do HU-USP.
VIII Autores

Helena Isuzu Horibe Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira da Seção


de Endoscopia da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Heloísa Helena Ciqueto Peres Professora Doutora do Departamento de Orientação
Profissional da Escola de Enfermagem da USP.
Ilva Marico Mizumoto Aragaki Doutoranda em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira
Chefe de Seção do Alojamento Conjunto da Divisão de Enfermagem Materno-
Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Irene Mari Pereira Especialista em UTI Neonatal e Pediátrica. Enfermeira Especialista
em Laboratório do Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enferma¬
gem da USP.
Isa Rodrigues da Silveira Especialista em Epidemiologia Hospitalar. Enfermeira da Co¬
missão de Controle de Infecção Hospitalar do HU-USP.
Isabel Sala Corral Especialista em Enfermagem em Cardiologia. Enfermeira da Seção de
Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do Departamento de Enferma¬
gem do HU-USP.
Ivanyse Pereira Especialista em Atendimento Domiciliar. Enfermeira do Programa de
Assistência Domiciliária da Divisão de Pacientes Externos do Departamento de En¬
fermagem do HU-USP.
Josiane Francisca Godoy Especialista em Gerenciamento em Serviços de Enfermagem.
Enfermeira da Seção de Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do De¬
partamento de Enfermagem do HU-USP.
Josinete Aparecida da Silva Bastos Cerullo Doutoranda em Enfermagem na Saúde do Adul¬
to. Enfermeira do Laboratório de Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP.

Juliana Martins Mestre em Enfermagem Pediátrica. Enfermeira da Seção de Pediatria da


Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Karin Emilia Rogenski Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira da Se¬
ção de Pediatria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Karina Gomes Lourenço Doutoranda em Enfermagem.
Karina Sichieri Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Enfermeira Gerente
de Recursos Materiais do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Leonardo Marcolan Especialista em Gestão em Serviços Públicos de Saúde. Enfermeiro
da Seção de Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamen¬
to de Enfermagem do HU-USP.
Ligia Fumiko Minami Mestre em Enfermagem. Enfermeira Diretora Técnica do Servi¬
ço de Apoio Educacional do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Lilian Mara Rondello Nepomuceno Mestre em Enfermagem. Enfermeira da Seção de
Berçário da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Lina Hamano Especialista em Enfermagem em Cardiologia. Enfermeira da Seção de
Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Lucia Cristina Florentino Pereira da Silva Doutora em Enfermagem. Professora do
Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.
Luciana Bochembuzio Doutoranda em Enfermagem. Enfermeira da Seção de Berçário
da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem do
HU-USP.
Autores IX

Luciana Félix da Silva Enfermeira da Seção de Centro Cirúrgico da Divisão de Enfer¬


magem Cirúrgica do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Luciana Silva Rodrigues Especialista em Urgência e Emergência Pediátrica e Neonatal.
Enfermeira da Seção de Pediatria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do
Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Luciana Silva Rodrigues Santa Isabel Especialista em Pediatria. Enfermeira da Seção de
Pediatria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Luisa Eugênia Camargo de Barros Especialista em Emergência. Enfermeira da Seção de
Pronto-Socorro Adulto da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Márcia Andreassa Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Enfermeira da
Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Divisão de Enfermagem Clínica do HU-
USP.
Márcia de Souza Campos Especialista em Gerontologia em Enfermagem. Enfermeira
do Ambulatório da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento
de Enfermagem do HU-USP.
Mareia Emilia de Araújo Nascimento Especialista em Enfermagem Obstétrica e Neo¬
natal. Enfermeira do Alojamento Conjunto da Divisão de Enfermagem Materno-
Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Maria Amélia Pereira Riedel Enfermeira da Unidade de Pronto Socorro Infantil da
Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Maria Aparecida Abreu Tanos Especialista em Auditoria. Enfermeira da Seção de Pron¬
to-Socorro Adulto da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do HU-USP.
Maria Claudia da S. Oliveira Lopes Especialista em Enfermagem Obstétrica. Enfermei¬
ra da Seção de Berçário da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departa¬
mento de Enfermagem do HU-USP.
Maria Fernanda Molla Jukemura Mestre em Enfermagem na Saúde do Adulto. Enfer-
meira da Seção de Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Depar¬
tamento de Enfermagem do HU-USP.
Maria Fernanda Vita Pedrosa Enfermeira do Hospital do Câncer — A.C. Camargo.
Maria Filomena Mourão Zotelli Enfermeira. Assessora Técnica da Superintendência do
HU-USP.
Maria Gabriela Ballalai Abreu Especialista em Enfermagem Pediátrica e Neonatal.
Maria Isabel Rosa Ferreira Fujimoto Especialista em Gerontologia em Enfermagem.
Enfermeira do Ambulatório da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do
Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Maria Lúcia Habib Paschoal Doutoranda em Enfermagem. Enfermeira. Assessora Téc¬
nica da Superintendência do HU-USP.
Maria Olivia Morassato de Oliveira Especialista em Centro Cirúrgico. Enfermeira da
Seção de Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento
de Enfermagem do HU-USP.
Maria Teresa Sala Corral Especialista em Enfermagem em Nefrologia. Enfermeira da
Seção de Pronto-Socorro Adulto da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos
do HU-USP.
Marilza Keiko Higashi Especialista em Saúde Pública. Enfermeira da Seção de Ambula¬
tório da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
X Autores

Maristella Lopes Gianini Enfermeira da Seção de Clínica Cirúrgica da Divisão de En¬


fermagem Cirúrgica do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Martha Rumiko Kayo Hashimoto Mestre em Enfermagem. Enfermeira Chefe de Seção
do Pronto-Socorro Infantil da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do
HU-USP.
Milena Penteado Ferraro Miranda Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva.
Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Divisão de Enfermagem Clí¬
nica do HU-USP.
Minelvina Neta Machado Xavier Enfermeira da Seção de Clínica Cirúrgica da Divisão
de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Nádia Nasser Follador Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira do Ser¬
viço de Apoio Educacional do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Nanei Cristiano Santos Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira Chefe
da Seção de Pediatria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamen¬
to de Enfermagem do HU-USP.
Natalúcia Matos Araújo Mestre em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira Especialista
em Laboratório da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.
Nélia Teixeira Costa Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Enfermeira da Uni¬
dade de Terapia Intensiva Adulto da Divisão de Enfermagem Clínica do HU-USP.
Neurilene Batista de Oliveira Especialista em Administração Hospitalar. Enfermeira da
Seção de Clínica Cirúrgica da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do HU-USP.
Nívia Giacomini Fontoura Faria Especialista em Gerenciamento em Serviços de Saúde.
Enfermeira da Seção de Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do De¬
partamento de Enfermagem do HU-USP.
Paulina Kurcgant Professora Titular do Departamento de Orientação Profissional da
Escola de Enfermagem da USP.
Priscila Oliveira Rezende Graduanda da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista PIBIC
- CNPq.

Priscilla Pedroso Bonifácio Especialista em Administração Hospitalar. Enfermeira da


Unidade de Terapia Intensiva Adulto da Divisão de Enfermagem Clínica do HU-
USP.
Regiane Faria Machado Especialista em Centro Cirúrgico. Enfermeira da Seção de Cen¬
tro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de Enferma¬
gem do HU-USP.
Regiane Henrique Ferreira Enfermeira da Seção de Pediatria da Divisão de Enferma¬
gem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Rejane Siqueira Neto Enfermeira da Seção de Endoscopia da Divisão Enfermagem de
Pacientes Externos do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Renata Cristina Kitazulo Enfermeira pela Escola de Enfermagem da USP.
Renata Yumi Yamaguchi Especialista em Centro Cirúrgico. Enfermeira da Seção de
Centro Cirúrgico da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Rosana Bento Braz Enfermeira da Unidade de Pronto-Socorro Infantil da Divisão de
Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Rosana Santiago Costa Vilarinho Especialista em Enfermagem em Estomaterapia. En¬
fermeira do Hospital Dia da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Autores XI

Rosângela Tsukamoto Especialista em Gerontologia em Enfermagem. Enfermeira da


Seção de Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Rosangela Venâncio da Silva Mestranda em Enfermagem Obstétrica e Neonatal. Enfer¬
meira da Seção de Berçário da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Depar¬
tamento de Enfermagem do HU-USP.
Rosemary Aparecida Fracolli Mestre em Enfermagem Pediátrica.
Samira Cristina Criado Especialista em Gerenciamento de Serviços de Saúde. Enfer¬
meira da Seção de Clínica Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do Departa¬
mento de Enfermagem do HU-USP.
Sandra Cristina Ribeiro Telles Mestre em Administração em Enfermagem. Enfermeira
da Seção de Ambulatório da Divisão de Pacientes Externos do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Sandra Helena Alves Bispo Enfermeira da Seção de Pronto-Socorro Adulto da Divisão
de Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento de Enfermagem do HU-
USP.
Sandra Mayumi Osawa Fuzii Especialista em Enfermagem em Nefrologia. Enfermeira
do Serviço de Hemodiálise da Divisão de Enfermagem Clínica do Departamento de
Enfermagem do HU-USP.
Sandra Regina dos Reis Enfermeira da Seção de Berçário da Divisão de Enfermagem
Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Selma Maria Mena Romeiro Nishimura Especialista em Enfermagem Obstétrica. En¬
fermeira da Seção de Ambulatório da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos
do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Solange Regina Carnevale Galindo Especialista em Administração Hospitalar. Enfer¬
meira da Seção de Berçário da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Depar¬
tamento de Enfermagem do HU-USP.
Sonia de Fátima Alvarenga Pinto Especialista em Home Care — Assistência Domi¬
ciliar.
Suely Sayury Kobayashi Especialista em Estomaterapia. Enfermeira da Seção de Pedia¬
tria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem
do HU-USP.
Suzete Fátima Ferraz Bergamaschi Mestre em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira do
Alojamento Conjunto da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departa¬
mento de Enfermagem do HU-USP.
Tarcisia de Lima Brogna Especialista em Saúde Pública. Enfermeira da Seção de Pedia¬
tria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem
do HU-USP.
Tatiana de Sá Novato Doutoranda em Enfermagem. Enfermeira da Seção de Clínica
Médica da Divisão de Enfermagem Clínica do Departamento de Enfermagem do
HU-USP.
Tatiane Felix Teixeira Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neona¬
tal da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfermagem
do HU-USP.
Telma Moreira Souza Mestre em Enfermagem. Enfermeira Chefe de Seção da Unidade
de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal da Divisão de Enfermagem Materno-
Infantil do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
XII Autores

Teresa Cristina Manrique Coan Especialista em Gerenciamento de Serviços de Saúde.


Enfermeira Chefe da Seção de Ambulatório da Divisão de Enfermagem de Pacientes
Externos do Departamento de Enfermagem do HU-USP.
Teresa Tani Especialista em Enfermagem Obstétrica. Enfermeira da Seção de Centro
Obstétrico da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de En¬
fermagem do HU-USP.
Terezinha Hiroko Fujiki Hashimoto Especialista em Enfermagem em Nefrologia. En¬
fermeira do Serviço de Hemodiálise da Divisão de Enfermagem Clínica do Departa¬
mento de Enfermagem do HU-USP.
Valéria Castilho Professora Doutora do Departamento de Orientação Profissional da
Escola de Enfermagem da USP.
Vera Lúcia dos Santos Correia Especialista em Saúde Pública. Enfermeira da Seção de
Pediatria da Divisão de Enfermagem Materno-Infantil do Departamento de Enfer¬
magem do HU-USP.
Zilah Bergamo Navarro Especialista em Saúde Pública. Enfermeira da Seção de Ambu¬
latório da Divisão de Enfermagem de Pacientes Externos do Departamento de En¬
fermagem do HU-USP
Apresentação

O Sistema de Assistência de Enfermagem (SAE), como proposta norteadora do planeja¬


mento do cuidado, é desenvolvido pelos enfermeiros do Departamento de Enfermagem
(DE) desde a inauguração do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-
USP) em 1981.
A crença dos enfermeiros e dos docentes da Escola de Enfermagem da USP no
SAE como um processo de trabalho que favorece o gerenciamento do cuidado tem sido
fundamental para o constante aprimoramento e consolidação desse modelo assistencial
no HU-USP. Nessa perspectiva, a implementação do sistema de classificação de diagnós¬
ticos de enfermagem no SAE tem contribuído para a organização e o desenvolvimento
do conhecimento dos enfermeiros, favorecendo o raciocínio clínico e a tomada de deci¬
são, visando ao alcance dos resultados desejados.
Com base na experiência que compartilhamos, por meio deste livro, podemos
afirmar que o Diagnóstico de Enfermagem é imprescindível ao ensino, à pesquisa e à
assistência de enfermagem. Os capítulos deste livro traduzem as diferentes leituras que
os enfermeiros fazem da realidade e a forma como resgatam os conhecimentos advindos
da prática vivida e da pesquisa sobre o processo de enfermagem. Dessa forma, as temáti¬
cas tratadas refletem várias nuances de apreensão das mudanças no SAE, o que permite
ao leitor rever esses conteúdos sob diferentes focos.
A lógica que permeou a escolha dos temas obedeceu ao domínio e ao interesse dos
autores em compartilhar, com o leitor, suas dúvidas e preocupações a respeito de alguns
elementos do processo de enfermagem.

ORGANIZAÇÃO

Este livro é constituído por 11 capítulos que apresentam uma sequência didática a fim
de facilitar a busca rápida e direta das informações desejadas pelo leitor.
O Capítulo 1 apresenta uma atualização sobre o processo de enfermagem diante
dos recentes avanços das classificações em enfermagem e do crescente reconhecimento
da importância do raciocínio clínico em sua prática.
O Capítulo 2 faz uma revisão das publicações brasileiras que indicam locais onde
os diagnósticos de enfermagem foram implementados.
XIV Apresentação

O Capítulo 3 enfoca o dimensionamento de pessoal e a educação continuada como


instrumentos facilitadores do planejamento e da avaliação do quantitativo e do qualita¬
tivo de profissionais de enfermagem. Esse enfoque visa à promoção dos cuidados aos
pacientes/clientes e à obtenção de resultados que podem ser influenciados de acordo
com a filosofia e a estrutura organizacional.
O Capítulo 4 apresenta a experiência dos enfermeiros do HU-USP na implemen¬
tação do Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem no SAE e na condu¬
ção do referido processo ao longo de 5 anos.
O Capítulo 5 aborda a revisão e o aprimoramento das diretrizes para o SAE no
HU-USP. Descreve as mudanças na operacionalização do SAE e discrimina as atividades
de enfermagem complementadas de acordo com a Classificação de Intervenções de Enfer¬
magem (NIC).
Os Capítulos 6, 7, 8 e 9 apresentam as Divisões de Enfermagem e o contexto em
que desenvolve o gerenciamento do cuidado de enfermagem por meio do SAE. Além
se
disso, são descritos os instrumentos, os meios e os saberes próprios dos processos de
trabalho nas diferentes unidades do DE. As atividades prioritárias e opcionais descritas
são baseadas na opinião dos enfermeiros que vivenciam a prática e, em alguns casos, na
literatura de enfermagem. Por serem obtidas a partir da prática clínica, não são apresen¬
tadas como prescritivas e devem ser testadas em outros ambientes clínicos. Somado a
isso, esses capítulos apresentam estudos de caso visando a ilustrar o uso das classificações
em enfermagem e suas ligações.
O Capítulo 10 aborda os sistemas eletrónicos de informação em saúde e o processo
de enfermagem, sinalizando as contribuições do desenvolvimento do Projeto Sistema de
Informatização da Assistência de Enfermagem (SIAE), no HU-USP, para o ensino, a
pesquisa e a assistência em enfermagem. Além disso, ressalta a importância de padroni¬
zar o conjunto de dados essenciais com a adoção de classificações em enfermagem para a
implementação dos registros eletrónicos.
O Capítulo 11 discorre sobre três pesquisas desenvolvidas no HU-USP para ava-
liar o impacto da implementação da classificação de diagnósticos de enfermagem na
prática clínica dos enfermeiros.
A perspectiva atual da gerência do DE é a revisão das intervenções de enfermagem,
tendo como meta a informatização da documentação do SAE, objetivando que a imple¬
mentação da tríade diagnóstico/intervenção/resultado possa contribuir ainda mais para
a autonomia e a cientificidade da profissão, a fim de que o Processo de Enfermagem seja
reconhecido, também, como instrumento facilitador do processo de avaliação da quali¬
dade.
Com este livro, os autores esperam oportunizar reflexões sobre a prática e o conse¬
quente encontro de alternativas que possibilitem transformações do processo de traba¬
lho gerencial, tanto na dimensão técnico-científica como nas dimensões sócio-educati¬
vas e ético-políticas.
Prefácio

Prefaciar um livro é uma tarefa formal. Muitos prefaciadores profissionais cobram para
emitir textos laudatórios, redações padronizadas, nos quais há excesso de adjetivos e
advérbios, mas nenhuma emoção e significado. Permitam, então, abusando da redação
em primeira pessoa, uma expressão livre, subjetiva, emotiva sobre o Processo de Enfer¬
magem.
Fui admitido no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo há vinte e
dois anos. Isso ocorreu após me formar na Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, passar por um período de dois anos de residência médica no Hospital das
Clínicas (sendo por dois anos preceptor-chefe do Hospital) e atuar profissionalmente em
vários hospitais particulares.
O desafio no Hospital Universitário era criar um serviço de clínica médica que
fosse diferente do existente no Hospital das Clínicas, com doenças mais frequentes na
comunidade, a fim de permitir ao aluno um contato com a realidade da assistência mé¬
dica. Esse desafio foi vencido rapidamente, e o estágio foi bem avaliado. No entanto,
somente agora posso confessar que o maior desafio para mim e para meus colegas foi
entender a postura da enfermagem do Hospital Universitário.
O comportamento em relação aos pacientes, médicos e demais profissionais era
muito diferente daquilo que eu conhecera no Hospital das Clínicas e encontrava nos
hospitais particulares. A forma de atendimento era toda organizada (quantos manuais!),
bem documentada (como escreviam!) e com uma divisão rigorosa de trabalho (ai do
médico que falasse diretamente com a auxiliar de enfermagem). Havia brigas quando
prescrevíamos os famosos “cuidados e controles” na prescrição médica que tanta celeuma
causava na enfermagem. Para todos nós da equipe médica era muito difícil compreender
o que se passava.
Durante quase um ano houve conflitos diários motivados por tudo e qualquer
coisa. Era difícil entender por que duas equipes profissionais tão comprometidas com os
pacientes apresentavam tantos conflitos. Mas o tempo, senhor da razão, se impôs. Os
resultados nos cuidados eram melhores do que os observados em qualquer outro hospital
(os manuais funcionavam, na limitação de qualquer manual), as anotações de enferma¬
gem salvavam em momentos críticos (o gasto de caneta e papel compensava), e uma
ordem da enfermeira, após discussão com a equipe médica, era seguida à risca (viva a
XVI Prefácio

hierarquia). Obviamente houve também uma adaptação da postura da enfermagem em


relação aos médicos. A pax romana se estabeleceu, porém, quando novos médicos eram
admitidos, os conflitos reapareciam. Nesse momento, para mim, a questão era entender
por qual processo passava a enfermagem no Hospital Universitário (sem querer fazer um
trocadilho).
Já era 1987, momento em que conheci Raquel Rapone Gadzinski vinda de um
hospital privado para trabalhar no Hospital Universitário, na divisão de Clínica Médica.
Raquel foi quem mostrou que estávamos nos defrontando com o novo, o desconhecido,
uma coisa chamada “Processo de Enfermagem”. Descobri então que era um movimento
americano que não se cristalizara nem naquele país. No Brasil, a grande proponente era
Wanda de Aguiar Horta, professora da Escola de Enfermagem, a quem conhecera na
relação médico-paciente quando era residente. Li então com interesse o livro de Wanda,
com o nome sugestivo de Processo de Enfermagem. Na época, eu cursava administração
hospitalar, e as colegas de sala enfermeiras estranharam quando me flagraram com o livro.
Afinal, o que um médico precisa conhecer do funcionamento da enfermagem? Retruquei a
elas, mostrando que estava tão interessado em hospitais como em doentes e doenças.
O tempo passou mais um pouco, estava dirigindo uma divisão municipal de saú¬
de, e a comparação era inevitável com o visto e observado no Hospital Universitário.
Para mim, não tinha mais jeito, o processo de enfermagem representava um avanço
considerável para quem quisesse ver. O pior é que viram. Durante anos a fio, enfermeiras
e enfermeiros permaneciam pouco tempo no HU, sendo atraídos para hospitais priva¬
dos. Tanto que em visitas a pacientes em hospitais privados sempre encontrava equipes
oriundas do HU. Quando conversava com elas, a resposta era quase uníssona: “ah, que
saudades do HU, aqui ganho um pouco mais, mas lá trabalhava melhor!”.
Enfim, cristalizou-se para mim a idéia de que o Processo de Enfermagem significa¬
va o marco histórico da afirmação do cuidado com um dos pilares da assistência ao
doente. A enfermagem atua de forma ortogonal com a medicina: enquanto esta trabalha
com o diagnóstico-tratamento, aquela trabalha com o diagnóstico-cuidado, e ambas for¬
mam o sustentáculo da assistência hospitalar.
O tempo passou mais um pouco, estava nos Estados Unidos, e os administradores
do Hospital tiveram uma idéia genial para conter custos: demitir enfermeiros. A qualida¬
de do Hospital despencou em meses, perguntava então se eles não tinham lido nada
sobre o processo de enfermagem.
Voltei ao Brasil, e em três anos era o superintendente do Hospital. Pude então
contar com a colaboração de Raquel Rapone Gaidzinski, professora associada da Escola
de Enfermagem e agora Diretora do Departamento. Tenho hoje o prazer de ser, depois
de crítico, admirador e um fiador político de uma nova tecnologia, que para minha
surpresa não é assim considerada no universo hospitalar brasileiro.
“Importante é garantir equipamentos novos e múltiplos exames, muitos deles
à procura de uma indicação. Se um hospital se endividar pela compra de uma má¬
quina que quantifica cálcio na coronária, tudo bem, mesmo que nenhum cardiolo¬
gista tenha noção da importância em determinar a quantidade de cálcio nas artérias.
Mas deve-se restringir a enfermagem, afinal ela sempre representa um gasto, a prin¬
cipal parcela da folha de pagamento.” Esse é o raciocínio de administradores hospi¬
talares de instituições altamente consideradas no ranking de uma revista semanal.
Aliás, um ranqueamento em que o peso maior refere-se à nota para equipamento,
mas não à qualidade da enfermagem.
Prefácio XVII

Por isso, se você tem a intenção de administrar um hospital para rapidamente


alcançar rentabilidade financeira, economize desde já não comprando esse livro, muito
menos se preocupando em saber do que se trata o tal “Processo de Enfermagem”. Mas, se
o seu compromisso for com um hospital que seja respeitado e admirado pela sociedade,
leia com todo o vigor e implante os princípios básicos aqui descritos. Não se importe se
houver lucros e dividendos. A Universidade de São Paulo é mantida com recursos públi¬
cos para propiciar novas tecnologias para toda a sociedade. Nas páginas seguintes é des¬
crita uma das mais preciosas tecnologias surgidas na Universidade, concebida na Escola
de Enfermagem, nascida e criada no Hospital Universitário.

PROF. DR. PAULO ANDRADE LOTUFO


Superintendente do Hospital Universitário da USP
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica
da Faculdade de Medicina da USP
Sumário

1. PROCESSO DE ENFERMAGEM E CLASSIFICAÇÕES 25


Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

2. IMPLEMENTAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM


DA NANDA-I EM HOSPITAIS BRASILEIROS 38
Josinete Aparecida da Silva Bastos Cerullo,
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

3. GESTÃO DE PESSOAL DE ENFERMAGEM E O SISTEMA


DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 47
Raquel Rapone Gaidzinski, Antônio Fernandes Costa Lima,
Alda Valéria Neves Soares, Fernanda Maria Togeiro Fugulin,
Tânia Regina Sancinetti, Valéria Castilho

4. IMPLEMENTAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM


NO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DO HU-USP 62
Antônio Fernandes Costa Lima, Paulina Kurcgant

5. DIRETRIZES PARA O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE


ENFERMAGEM NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA USP 74
Antônio Fernandes Costa Lima, Raquel Rapone Gaidzinski,
Claudia Regina Seraphim Ferrari, Ana Cristina Bálsamo,
Cristiane de Lion Botero Couto Lopes, Gilcéria Tochika Shimoda,
Isa Rodrigues da Silveira, Isabel Sala Corral, Karina Gomes Lourenço,
Luciana Silva Rodrigues, Neurilene Batista de Oliveira,
Sandra Helena Alves Bispo
20 Sumário

6. O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DIVISÃO


DE ENFERMAGEM CLÍNICA 85
Antônio Fernandes Costa Lima, Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

6.1 UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA 88


Felicia Hiromi Nomura, Rosângela Tsukamoto, Josiane Francisca Godoy,
Nívia Giacomini Faria, Tatiana de Sá Novato, Samira Cristina Criado,
Anna Cláudia Maurício Telles, Márcia de Souza Campos,
Maria Isabel Rosa Ferreira Ftijimoto, Antônio Fernandes Costa Lima,
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

6.2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO 101


Flávia de Oliveira Motta Maia, Edilaine Elide Comissário,
Milena Penteado Ferraro Miranda, Karina Sichieri, Márcia Andreassa,
Nélia Teixeira Costa, Priscilla Pedroso Bonifácio,
Sandra Cristina Ribeiro Telles, Antônio Fernandes Costa Lima,
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

6.3 UNIDADE DE HEMODIÁLISE 117


Antônio Fernandes Costa Lima, Ana Cláudia Tavares de Melo,
Sandra Mayumi Osawa Fuzii, Terezinha Hiroko Fujiki Hashimoto,
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

7. O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DIVISÃO


DE ENFERMAGEM CIRÚRGICA 127
Noemi Marisa Brunet Rogenski

7.1 UNIDADE DE CLÍNICA CIRÚRGICA 132


Cleide Maria Caetano Baptista, Fátima Aline de Oliveira Leal,
Neurilene Batista de Oliveira, Minelvina Neta Machado Xavier,
Noemi Marisa Brunet Rogenski

7.2 UNIDADE DE CENTRO CIRÚRGICO 157


Andréa Tamancoldi Couto, Edineide Teixeira de Lima,
Gláucia Maria de Lima Pinheiro, Leonardo Marcolan,
Lina Hamano, Luciana Felix da Silva, Maria Fernanda Molla Jukemura,
Maria Lúcia Habib Paschoal, Maria Olivia Morassato de Oliveira,
Maristella Lopes Gianini, Regiane Faria Machado,
Renata Yumi Yamaguchi, Noemi Marisa Brunet Rogenski
Sumário 21

7.3 HOSPITAL-DIA 175


Elza Tiemi Kaminaga Oshikata, Rosana Santiago Costa Vilarinho
Nádia Nasser Follador, Noemi Marisa Brunet Rogenski

8. O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DIVISÃO


DE ENFERMAGEM MATERNO-INFANTIL 185
A Ida Valéria Neves Soares, Lucia Cristina Florentino Pereira da Silva

8.1 UNIDADE DE CENTRO OBSTÉTRICO 191


Chang Yi Wei, Ana Claudia Silveira Lambert, Angela Megumi Ochiai,
Camila Helena Sula, Fatme Mohamad Ayoub, Natalúcia Matos Araújo,
Teresa Tani, Helena Isuzu Horibe Okano,
Lucia Cristina Florentino Pereira da Silva, Alda Valéria Neves Soares

8.2 UNIDADE DE ALOJAMENTO CONJUNTO 207


Ilva Marico Mizumoto Aragaki, Adriana Uehara Santos, Atsuko Seto,
Caterina Bianco, Cleusa Irani W Nogueira, Gilcéria Tochika Shimoda,
Mareia Emilia de Araújo Nascimento, Suzete Fátima Ferraz Bergamaschi,
Alda Valéria Neves Soares

8.3 UNIDADE NEONATAL 229


Eliete Genovez Spir, Akemi Minami, Maria Claudia da S. Oliveira Lopes,
Maria Gabriela Ballalai Abreu, Lilian Mara Rondello Nepomuceno,
Luciana Bochembuzio, Rosangela Venâncio da Silva,
Sandra Regina dos Reis, Solange Regina Carnevale Galindo,
Alda Valéria Neves Soares

8.4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA


PEDIÁTRICA E NEONATAL 243
Telma Moreira Souza, Irene Mari Pereira, Tatiane Felix Teixeira,
Camila Calegari Sasako, Fabiana Pereira das Chagas,
Alda Valéria Neves Soares

8.5 UNIDADE DE PEDIATRIA 264


Nanei Cristiano Santos, Suely Sayury Kobayashi,
Sonia de Fátima Alvarenga Pinto, Luciana Silva Rodrigues Santa Isabel,
Fernanda Vieira de Campos, Tarcisia de Lima Brogna,
Vera Lúcia dos Santos Correia, Juliana Martins,
Regiane Henrique Ferreira, Rosemary Aparecida Fracolli,
Karin Emilia Rogenski, Alda Valéria Neves Soares
22 Sumário

9. O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA DIVISÃO


DE ENFERMAGEM PACIENTES EXTERNOS 278
Tânia Regina Sancinetti

9.1 UNIDADE DE PRONTO-SOCORRO ADULTO 284


Adriana Nori, Maria Aparecida Abreu Tanos,
Luisa Eugenia Camargo de Barros, Fernanda Ayache Nishi,
Andréa Lepos Ferrari, Sandra Helena Alves Bispo,
Maria Teresa Sala Corral, Tânia Regina Sancinetti

9.2 UNIDADE DE PRONTO-SOCORRO INFANTIL 296


Martha Rumiko Kayo Hashimoto, Anne Luiza Cacharo,
Cláudia Maria Freitas Garcia, Francine Fernandes Pires,
Gisele Abrão Queiroz, Maria Amélia Pereira Riedel,
Rosana Bento Braz, Ligia Fumiko Minami, Tânia Regina Sancinetti

9.3 UNIDADE DE AMBULATÓRIO 307


Teresa Cristina Manrique Coan, Marilza Keiko Higashi,
Sandra Cristina Ribeiro Telles, Selma Maria Mena Romeiro Nishimura,
Zilah Bergamo Navarro, Tânia Regina Sancinetti

9.4 UNIDADE DE ENDOSCOPIA 319


Maria Filomena Mourão Zotelli, Claudia Moraes, Rejane Siqueira Neto,
Tânia Regina Sancinetti

9.5 PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIÁRIA 326


Elisabete Finzch Sportello, Ivanyse Pereira, Tânia Regina Sancinetti

10. SISTEMAS ELETRÓNICOS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE


E O PROCESSO DE ENFERMAGEM 338
Heloisa Helena Ciqueto Peres, Diley Cardoso Franco Ortiz
Sumário 23

11. IMPACTO DA CLASSIFICAÇÃO DE DIAGNÓSTICO


DE ENFERMAGEM NA PRÁTICA CLÍNICA DO ENFERMEIRO 354
Raquel Rapone Gaidzinski, Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz,
Cibele Andrucioli Mattos Pimenta, Alda Valéria Neves Soares,
Antônio Fernandes Costa Lima, Tânia Regina Sancinetti,
Cassiana Mendes Bertoncello Fontes, Priscila Oliveira Rezende,
Renata Cristina Kitazulo, Maria Fernanda Vita Pedrosa
1
Processo de enfermagem e
classificações
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

A enfermagem é uma disciplina que desenvolve diversas formas de conhecimen¬


to para contribuir com a saúde das populações. No contato com clientes, pacien¬
tes, grupos e comunidades, os conhecimentos de enfermagem são aplicados pelo
uso do processo de enfermagem e do raciocínio clínico. Este capítulo apresenta
uma atualização sobre o processo de enfermagem diante dos recentes avanços
das classificações em enfermagem e do crescente reconhecimento da importân¬
cia do raciocínio clínico na prática de enfermagem.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

A ideia de processo de enfermagem surgiu entre os educadores dos Estados Uni¬


dos, na década de 1950, como um instrumento para guiar os estudantes na apren¬
dizagem de habilidades de pensamento crítico necessárias para a prática de en¬
fermagem (Kenney, 1995; Rossi; Casagrande, 2001). Os líderes de enfermagem,
reconhecendo que o processo de enfermagem poderia ser instrumento útil para a
busca de maior autonomia da profissão e para a aplicação das ideias de “cuidado
total ao indivíduo nos aspectos psicológicos, sociais e espirituais, tanto quanto
nos biológicos” (Rossi; Casagrande, 2001), passaram a incentivar a sua utilização
nos serviços de enfermagem.
A partir dos trabalhos de Horta (1979), do final da década de I960, que
direcionaram a atenção dos enfermeiros brasileiros para a sistematização das ações
de enfermagem, muito se tem discutido sobre as concepções, a aplicabilidade, os
limites e os benefícios do processo de enfermagem no Brasil. Os interessados em
um maior aprofundamento sobre essas questões devem consultar a publicação
de Rossi e Casagrande (2005), que resgata a evolução desse movimento no Brasil
e no exterior.
26 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

UMA PERSPECTIVA SOBRE AS TRANSFORMAÇÕES


DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

Pesut e Herman (1999) afirmam que mudanças no cenário da saúde nos Estados
Unidos e nos dispositivos formais que regem a prática de enfermagem desse país
contribuíram para transformações no processo de enfermagem. Esses autores
descrevem três gerações do processo de enfermagem que não podem ser direta¬
mente aplicadas ao nosso meio, mas serão aqui descritas por ser possível estabe¬
lecer alguns paralelos. As três gerações foram definidas de 1950 a 1970, de 1970
a 1990 e de 1990 em diante.
A primeira geração do processo de enfermagem (Problemas e Processo: 1950-
1970), descrito em quatro fases (avaliação inicial, planejamento, intervenção e
avaliação), foi marcada pela ênfase na identificação de problemas dos pacientes.
A proposta do processo de enfermagem, então inédita, provia uma estrutura
para organizar o pensamento, no sentido de que os problemas dos pacientes
fossem identificados e solucionados pelos enfermeiros (Pesut; Herman, 1999).
O processo de enfermagem foi disseminado no ensino, e os estudantes passaram
a ser orientados a identificar problemas com base na avaliação do paciente.
Apesar de a enfermagem ter se mantido ancorada nos procedimentos mé¬
dicos e freqúentemente ter criado rotinas que limitavam a individualização do
cuidado, a introdução do processo de enfermagem, segundo Pesut e Herman
(1999), foi importante para a organização e qualificação da prática e do conheci¬
mento de enfermagem. Nessa época, intensificaram-se as discussões sobre os
problemas de enfermagem do paciente, pois havia a necessidade de se compreen¬
der e desenvolver essa noção. Observavam-se conjuntos de problemas que ocor¬
riam em determinadas situações, e isso precisava ser melhor compreendido. No
final da década de I960, um pequeno grupo de enfermeiras considerou necessá¬
rio classificar e padronizar os problemas que requeriam cuidados de enferma¬
gem, e essa necessidade foi o foco da primeira Nursing Diagnosis Conference em
1973, em Saint Louis, nos Estados Unidos (Gebbie; Lavin, 1975). Os trabalhos
de classificação dos diagnósticos foram importantes para a inclusão da fase de
diagnóstico no processo de enfermagem, que, até então, era descrito em quatro fases.
A idéia de diagnóstico de enfermagem enfatizou a necessidade do raciocí¬
nio clínico, pois o estabelecimento de um diagnóstico requeria que os problemas
identificados fossem interpretados em conjuntos. Nesse ambiente, começaram a
ser mais frequentes na enfermagem os estudos sobre o raciocínio diagnóstico e o
pensamento crítico (Pesut; Herman, 1999). Os educadores, que até então enfa¬
tizavam a identificação de problemas nas avaliações dos pacientes, começaram a
se preocupar com a capacitação dos estudantes para fazer interpretações mais
complexas dos dados obtidos nas avaliações. O papel de diagnosticador começou
a ser considerado na formação e na prática clínica do enfermeiro.
Na segunda geração (Diagnóstico e Raciocínio: 1970-1990), o processo de
enfermagem passou a ser descrito em cinco etapas, com o acréscimo da etapa do
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 27

diagnóstico, e forte ênfase começou a ser dada aos processos de pensamento para
lidar com as informações dos pacientes e para tomar decisões clínicas (Pesut;
Herman, 1999). Em 1973, a American Nurses Association publicou o Standards
ofNursing Practice, que estabeleceu o processo de enfermagem em cinco etapas
como padrão para o cuidado (American Nurses Association, 1973).
Nesse período, houve intenso debate sobre a utilidade do processo de en¬
fermagem, e suas vantagens e desvantagens continuam sendo apontadas (Pesut;
Herman, 1999). Algumas vantagens citadas pelos autores incluem o reconheci¬
mento de que o processo de enfermagem estrutura o conteúdo e o processo de
pensamento e ainda provê estrutura para o ensino-aprendizagem. Entre as des¬
vantagens, destaca-se que o processo de enfermagem não valoriza o pensamento
criativo concorrente, que ele, muitas vezes, se transforma em rotina e que há
vários processos de pensamento que não são refletidos por ele (Pesut; Herman,
1999). Mais adiante, neste capítulo, o leitor poderá observar que, dependendo
da concepção que se tem do processo de enfermagem, não é adequada a expecta-
tiva de que ele reflita todos os processos mentais envolvidos no cuidar.
No final da década de 1980, nos Estados Unidos, o setor da saúde começou
a desviar a atenção dos problemas e diagnósticos para a especificação de medidas
de resultados, o que se tornou questão central na reforma de cuidado à saúde
naquele país (Pesut; Herman, 1999). A American Nurses Association, em
revisão de seu estatuto social, em 1995, também desviou a ênfase dos proble¬
mas e diagnósticos para os resultados dos cuidados de enfermagem (Pesut;
Herman, 1999). Preparava-se o terreno para a terceira geração do processo
de enfermagem.
Ao tratar da terceira geração do processo de enfermagem (Especificação e
Teste de Resultados: 1990 em diante), em vez de descrevê-lo, tal como fizeram
para as duas primeiras gerações, Pesut e Herman (1999) propuseram o que cha¬
maram de um novo modelo de processo de enfermagem (The OPT Model —
The Outcome-Present State-Test Model). Esse modelo é uma forma de repre¬
sentação que acomoda melhor do que as representações clássicas o caráter dinâ¬
mico, a participação do cliente, e os processos de pensamento do processo de
enfermagem, tendo como foco os resultados. É um modelo que representa me-
lhor a complexidade do processo de enfermagem. Na terceira geração do proces¬
so de enfermagem, as classificações de diagnósticos, de intervenções e de resul¬
tados de enfermagem são valorizadas como os vocabulários para o raciocínio
clínico na enfermagem. Segundo Pesut e Herman (1999), as classificações re¬
querem novas formas de raciocínio na enfermagem, e isso faz com que o próprio
processo de enfermagem sofra transformações.
Buscando um paralelo, é possível identificar áreas no Brasil em que estamos
em uma fase parecida com a primeira geração do processo de enfermagem, se¬
gundo a proposta descrita, e outras áreas em que estamos caminhando para a
segunda geração. Há discussões em nosso meio sobre a utilidade do processo de
enfermagem, e muito do que se discute é, por vezes, em vão, pois quando nos
28 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

referimos ao processo de enfermagem, há vários entendimentos sobre o que se


está querendo dizer.
Quando alguém pergunta se você, enfermeira ou enfermeiro, usa o proces¬
so de enfermagem, o que você entende? Que a pessoa está querendo saber se no
seu local de trabalho você tem um local para registrar o histórico, os diagnósti¬
cos, a prescrição e a evolução dos seus pacientes? Será que é isso que a pessoa quer
saber? E quando você diz que usa o processo de enfermagem? O que você quer
dizer? Que você está continuamente obtendo e interpretando dados do paciente,
continuamente decidindo sobre suas necessidades de cuidados, sobre quais
são as metas possíveis e desejáveis para o cuidado e quais as melhores inter¬
venções disponíveis para alcançar essas metas? Será que é isso o processo de
enfermagem? E se você faz tudo isso, mas não documenta? Ainda assim é
processo de enfermagem? A que processo de enfermagem se faz referência
quando se admite que enfermeiros experientes não precisam do processo de
enfermagem?
Essas questões têm a finalidade apenas de convencer o leitor de que é me¬
lhor esclarecer uma definição de processo de enfermagem quando embarcamos
em discussões sobre o assunto. Neste capítulo, a documentação do processo de
enfermagem não é o processo de enfermagem. A documentação é um requisito
legal indispensável da prática de enfermagem. Portanto, a documentação do pro¬
cesso de enfermagem é também indispensável, mas transformá-la no processo de
enfermagem é um equívoco que em nada tem contribuído para o avanço da
disciplina.

DEFINIÇÃO DE PROCESSO DE ENFERMAGEM

Há várias definições de processo de enfermagem, as quais diferem nos aspectos


que focalizam ou na ênfase que a eles atribuem. É muito raro, atualmente, en¬
contrar um enfermeiro que não seja capaz de mencionar atributos essenciais do
processo de enfermagem. No entanto, em avaliações mais cuidadosas, é comum
observarmos que a falta de uma definição operacional do processo de enferma¬
gem conduz a discussões pouco produtivas sobre as potencialidades e os riscos de
sua aplicação.
Para as finalidades deste capítulo, o processo de enfermagem é definido
como um instrumento que provê um guia sistematizado para o desenvolvimento
de um estilo de pensamento que direciona os julgamentos clínicos necessários
para o cuidado de enfermagem (Kenney, 1995). Observa-se que, segundo essa
definição, o processo de enfermagem é um instrumento, portanto o seu uso
pode ser adequado ou não. Quando usado adequadamente, o processo de enfer¬
magem ajuda o enfermeiro a desenvolver um estilo de pensamento. Um estilo de
pensamento para quê? A definição diz que é um estilo de pensamento para nor¬
tear os julgamentos clínicos necessários aos cuidados de enfermagem. Assim,
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 29

segundo essa definição, o processo de enfermagem é um instrumento que serve à


atividade intelectual do enfermeiro.
O processo de enfermagem prevê que a assistência de enfermagem seja
pautada na avaliação do paciente e forneça os dados para que os diagnósticos de
enfermagem sejam identificados. Os diagnósticos direcionam a definição de metas
a serem alcançadas. Juntos, diagnósticos e metas são as bases para selecionar as
intervenções mais apropriadas à situação específica do paciente. Realizadas as
intervenções, o alcance das metas deve ser avaliado. Dessa avaliação, retorna-se
às fases precedentes, caso as metas não tenham sido alcançadas ou novos diag¬
nósticos tenham sido identificados.
O estilo de pensamento de que fala a definição adotada trata de incorporar
um continuum de perguntas-respostas-perguntas ancorado no contexto da situa¬
ção de cada paciente. Quais são as situações de saúde desse paciente que as ações
de enfermagem podem modificar (diagnóstico)? Qual é a melhor situação a que
esse paciente pode chegar com os recursos existentes (metas)? Que cuidados devo
realizar para alcançar essa melhor situação (intervenções)? Estamos alcançando
as metas definidas? Por quê? (resultados).
Diante dessa concepção, o processo de enfermagem provê um guia para um
estilo de pensamento, mas, por si só, não é capaz de garantir boa qualidade de
cuidados de enfermagem. O conteúdo de tudo o que é processado nesse conti¬
nuum de perguntas e respostas, o que acontece em cada interação do enfermeiro
com o paciente e os fatores contextuais dos ambientes de cuidados é que qualifi¬
cam o cuidado de enfermagem.
A importância do processo de enfermagem é guiar, orientar o pensamento.
À medida que os enfermeiros vão se tornando experientes, vai também tornan-
do-se menos evidente que o pensamento foi conduzido por esse guia. Provavel¬
mente isso ocorre porque o processo — e seus subprocessos — foram de tal forma
interiorizados que acontecem sem a intencionalidade e deliberação de um prin¬
cipiante, mas, mesmo assim, o experiente está aplicando o processo de enferma¬
gem. Em situações que não evoluem como o esperado, o processo de enferma¬
gem deve ser aplicado como referência para o enfermeiro pensar em como pen¬
sou para tomar as decisões que tomou durante o cuidar. Mesmo o enfermeiro
experiente.
Em síntese, o processo de enfermagem é um instrumento, apenas um ins¬
trumento. Os conteúdos e as estratégias por ele veiculados, cujas qualidades de¬
pendem dos saberes e dos contextos da enfermagem, é que serão os responsáveis
pela qualidade do cuidado.

CLASSIFICAÇÕES NA ENFERMAGEM

As classificações são um movimento recente na enfermagem e têm trazido desa¬


fios ao processo de enfermagem, pois requerem certo “reposicionamento” em
30 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

termos de raciocínio clínico. Sem o uso de classificações, os enfermeiros valem-


se da linguagem livre para expressar seus julgamentos, suas decisões clínicas.
Com o uso de classificações, os enfermeiros têm que necessariamente considerar
possibilidades alternativas previamente acordadas na disciplina. Essa considera¬
ção nem sempre é simples, especialmente quando se inicia o desenvolvimento e
o uso de classificações.
Classificação é a separação espacial, temporal ou espaço-temporal das “coi¬
sas do mundo”; um conjunto de “caixas” nas quais as coisas podem ser colocadas
para, então, se realizar algum tipo de trabalho — burocrático ou de produção de
conhecimento (Bowker; Star, 1999). A atividade classificatória é inerente ao ser
humano e está presente em nossas vidas, queiramos ou não. Estamos continua-
mente classificando, sem nem mesmo perceber que o estamos fazendo.
As naturezas dos conteúdos que desejamos classificar e os propósitos da
classificação imprimem graus variados de complexidade à tarefa. Nas ciências e
nas profissões, as classificações são aplicadas para separar, codificar e ordenar os
fenômenos de interesse. Nesses campos, a complexidade é alta, porque os propó¬
sitos das classificações têm impactos importantes para o desenvolvimento das
próprias ciências e profissões (Bowker; Star, 1999).
Idealmente, um sistema de classificação deve apresentar as seguintes pro¬
priedades: princípios de classificação específicos e consistentes (as características
de classificação dos fenômenos estão claramente definidas e são aplicáveis a to¬
dos os casos, sem exceção); categorias mutuamente excludentes (as classes em
que podem se localizar os fenômenos não se superpõem, um fenômeno só pode
ser incluído em uma determinada classe e nela somente); completude (o sistema
permite que todos os fenômenos de interesse sejam classificados; não se admite
uma classe chamada “outros”).
Na prática, nenhuma classificação exibe completamente essas proprieda¬
des, e duvida-se de que algum dia alguma classificação as exibirá (Bowker; Star,
1999). A impossibilidade de se alcançar o que é ideal gera tensões importantes
no desenvolvimento de classificações e também nas profissões para as quais as
classificações se destinam. Devida atenção deve ser dada à ocorrência dessas ten¬
sões, para que se avaliem as implicações éticas e políticas da introdução de novas
estruturas classificatórias (Bowker; Star, 1999).
A criação de sistemas formais de classificação nas ciências e nas profissões
requer a identificação de seus propósitos e de seus elementos centrais. Os propó¬
sitos definidos pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (Nurses, 2002) para
uma classificação de enfermagem sintetizam os de diversos sistemas de classifica¬
ção existentes. As classificações em enfermagem têm a finalidade de estabelecer
uma linguagem comum para descrever o cuidado de enfermagem a indivíduos,
famílias e comunidades em diferentes locais — institucionais e não-institucionais.
Elas permitem comparar os dados de enfermagem entre populações de clientes, uni¬
dades, áreas geográficas e tempos diferentes. Estimulam a pesquisa de enfermagem
pela articulação dos dados disponíveis nos sistemas de informação de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 31

com os disponíveis nos outros sistemas de informação de saúde; também, provêem


dados sobre a prática de enfermagem que podem influenciar decisões nas políticas de
saúde e decisões nas políticas de ensino de enfermagem; além disso, projetam ten¬
dências das necessidades dos pacientes, provisão de cuidados de enfermagem, utiliza¬
ção de recursos e resultados do cuidado de enfermagem (Nurses, 2002).

MOVIMENTO DE CLASSIFICAÇÕES NA ENFERMAGEM

Admite-se que os esforços para o desenvolvimento de sistemas de classificação na


enfermagem foram desencadeados pelos avanços das tecnologias da informação
na área da saúde na década de I960. Apesar de a década de I960 ter sido mar¬
cante, alguns fatos anteriores vinham preparando terreno para as classificações
(Fig. 1.1), especialmente os já mencionados sobre a primeira geração do proces¬
so de enfermagem.
Não é possível identificar, com confortável segurança, quando surgiu na
enfermagem o interesse pelas classificações. No advento da enfermagem moder¬
na, a atividade classificatória estava presente. Classificar pacientes de acordo com
sua gravidade e suas necessidades de cuidado foi uma atividade que marcou os
trabalhos de Nightingale e prevalece até os dias de hoje (Gordon, 1994).
Na década de 1920, antecedendo a proposta formal do processo de enfer¬
magem, afirmava-se que a enfermagem era um processo que servia para guiar o
ensino dos enfermeiros nos Estados Unidos, e, a partir daí, há referências sobre a
importância de se identificarem os problemas de enfermagem do paciente. Ab-
dellah, na década de 1950, produziu um trabalho norteado pelo pressuposto de
que os enfermeiros precisavam voltar a centrar o cuidado no paciente (Abdellah,
I960). A sua proposta, consoante com as idéias de processo de enfermagem,
inclui o que se admite hoje ter sido a primeira classificação de enfermagem. Ela
propôs a conhecida lista dos 21 problemas de enfermagem, concebendo proble¬
mas de enfermagem como as metas terapêuticas a serem alcançadas no cuidado.
Henderson, em 1966, propôs 14 necessidades básicas como as áreas de pertinên¬
cia dos cuidados de enfermagem (Henderson, 1966). Apesar de não ter especifi¬
cado quais poderiam ser os “problemas de enfermagem do paciente” nessas 14
áreas, os trabalhos de Henderson também prepararam a enfermagem para as
classificações.
Apesar de os trabalhos de Abdellah e de Henderson despontarem como
pioneiros, é em 1973 que se dá o principal marco dos movimentos de classifica¬
ção na enfermagem. Nesse ano, um grupo de enfermeiros dos Estados Unidos e
do Canadá reuniu-se com a finalidade de identificar e classificar diagnósticos de
enfermagem (Gebbie; Lavin, 1975). Do interior desse grupo, surge um outro
que inicia os trabalhos para a classificação de intervenções (Nursing Interventions
Classification — NIC) (McCloskey; Bulechek, 2000) e resultados de enfermagem
(Nursing Outcomes Classification — NOC) (Moorhead et ah, 2004). Em 1982,
32 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

institui-se a North American Nursing Diagnosis Association, que assume os tra¬


balhos de classificação dos diagnósticos (NANDA International, 2003); em 1995,
na Universidade de Iowa, os trabalhos de classificação das intervenções e resulta¬
dos, iniciados em 1987, adquirem o status de um centro de classificações
(McCloskey; Bulechek, 2000; Moorhead et ah, 2004). Junto a essas iniciativas
na América do Norte, também na década de 1980, foram iniciadas outras classi¬
ficações para atender a necessidades de projetos específicos, como a classificação
para enfermagem em saúde comunitária (Martin; Scheet, 1992) e a classificação
para cuidado domiciliar de Virginia Saba (2002).
Em 1989, o Conselho Internacional de Enfermeiros inicia um projeto para
desenvolver um sistema de classificação internacional de diagnósticos, interven¬
ções e resultados de enfermagem (Nurses, 2002). No Brasil, destacam-se os tra¬
balhos de Horta (1979), nas décadas de I960 e 1970. A aplicação da teoria das
necessidades humanas básicas, ainda que não tivesse a finalidade de criar um
sistema de classificação, requeria a categorização dos problemas de enfermagem
dos pacientes segundo as necessidades básicas e a categorização das atividades de
enfermagem e de acordo com o grau de dependência do paciente para o atendi¬
mento das necessidades identificadas.
Na década de 1980, a Irmã Cléamaria Simões realizou trabalhos que visa¬
vam a criar um vocabulário de enfermagem (Simões, 1980). As suas publicações
mostram que os elementos que se pretendiam denominar estavam além das ati¬
vidades clínicas da enfermagem, eram mais genéricos que diagnósticos, inter¬
venções e resultados (Simões, 1980, 1990). Não se encontram outras referências
sobre atividades classificatórias no Brasil até o final da década de 1980.
A idéia de classificação, tal como é hoje conhecida, começou a ser veiculada
em nosso meio no final de 1980 e início de 1990, e o enfoque era o da classifica¬
ção de diagnósticos. Dois núcleos de estudos sobre diagnósticos de enfermagem
começaram a se formar: um em São Paulo, com as orientações da Profa. Dra.
Edna Apparecida de Moura Arcuri, e outro na Paraíba, sob a liderança da Profa.
Marga Coler, da Universidade de Connecticut, professora visitante na Universi¬
dade Federal da Paraíba. Em 1989, houve a primeira dissertação de mestrado
sobre o tema (Cruz, 1989) e, em 1990, Farias e colaboradores publicaram o
primeiro livro brasileiro sobre os diagnósticos de enfermagem da NANDA, o
que foi marcante para a disseminação do assunto em nosso meio. Na década de
1990, o Conselho Internacional de Enfermeiros agrega consultores Brasileiros
nos trabalhos para a Classificação Internacional de Enfermagem (CIPE-CIE).
Em 1997, inicia-se o projeto Classificação Internacional das Práticas de Enfer¬
magem em Saúde Coletiva (CIPESC), sob a coordenação da Associação Brasilei¬
ra de Enfermagem e direção técnica da Profa. Dra. Emiko Yoshikawa Egry, com
a finalidade de identificar elementos próprios das práticas em saúde coletiva para
a CIPE. É, portanto, no meio acadêmico que, no Brasil, surgem os primeiros
estudos sobre o diagnóstico de enfermagem.
A Figura 1.1 sintetiza esses marcos no movimento de classificações.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 33

1- Omaha
Conferência (1986)
Enfermagem é um Abdellah Diagnóstico
processo (1959) EUA / Canadá
Problemas (1973) HHCC
de enfermagem
21 problemas NIC
de enfermagem (1987) (1990)

Henderson Center for Nursing


Nightingale (1966) NANDA ICNP Classifications
Criméia 14 necessidades (1982) (1989) (1995)
Separar pacientes básicas
por gravidade Iowa
T
1854 1920 T 1930 T 1940 T 1950 1960 T 1970 T 1980 T 1990 T 2000
1900 I I I I I I I I

V7 Simões
(1980/1988)
Vocabulário de
Farias,
Nóbrega
etal. (1990)
Enfermagem Diagnóstico de
Enfermagem
Legenda:
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC Nursing Interventions Classification CIPE (ICNP)
Cruz
NOC Nursing Outcomes Classification Horta Consultores
(1989)
ICNP International Classification for Nursing Practice (1960-1970) (1992)
CIPE Classificação Internacional para a Prática de Enfer¬ Processo de
Dissertação
magem Enfermagem
CIPESC Classifiicação Internacional para a Prática de Enfer- CIPE
magem em Saúde Coletiva (1997)
Omaha Management Information System for Community
Health Nursing Agencies (Martin KS, Scheet NJ)
HHCC Home Health Care Classification (Saba VK)

FIGURA 1.1 Marcos no movimento das classificações em enfermagem.

No ano de 2002, a NANDA altera seus estatutos e passa a ser uma organi¬
zação internacional (NANDA — International).
Das principais produções dos trabalhos de classificação, no Brasil e no exte¬
rior, destacam-se: a realização de 16 conferências bienais pela NANDA, sendo
que, desde o ano de 2000, elas têm sido realizadas pela aliança entre NANDA,
NIC e NOC; a atualização bienal da publicação da classificação e definições da
NANDA; a publicação de um periódico específico de classificações em enferma¬
gem, que foi lançado em 1990, com o título de Nursing diagnosis e alterado para
The international journal of nursing terminologies and classifications em 2002; e a
publicação, pelo Conselho Internacional de Enfermeiros, da International classi¬
ficationfor nursingpractice version 1.0 (Nurses, 2002). No Brasil, realizou-se, em
1990, o Primeiro Simpósio Nacional sobre Diagnóstico de Enfermagem, coor¬
denado por enfermeiros do Hospital Dante Pazzanese. Esses simpósios foram
posteriormente assumidos pela Associação Brasileira de Enfermagem, que os realiza
a cada dois anos. No ano de 2006 foi realizado o oitavo. As edições da classifi¬
cação da NANDA-I têm sido traduzidas para o português, assim como dis¬
pomos, também em português, das classificações de intervenções e resulta¬
dos do Centro de Classificações de Iowa. As versões alfa e beta da CIPE
foram também traduzidas para o português, de forma que os enfermeiros
brasileiros pudessem conhecer a proposta em desenvolvimento e dela parti¬
cipar. Hoje, há a participação de enfermeiros brasileiros nos comités da NAN-
34 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

DA-I, e o periódico da NANDA inclui resumos em português. Esses são


apenas alguns destaques que sugerem uma rede de trabalhos intensos e con¬
tínuos na área de classificações.

PROCESSO DE ENFERMAGEM E CLASSIFICAÇÕES

Os elementos centrais de que tratam as classificações de enfermagem estão


definidos no contexto do processo de enfermagem e têm por base o entendi¬
mento de que há decisões fundamentais no cuidar. Essas decisões fundamen¬
tais dizem respeito aos diagnósticos, às intervenções e aos resultados sensí¬
veis às intervenções.
Os diagnósticos correspondem à decisão sobre quais são as necessidades
de atendimento da pessoa sob cuidados de enfermagem. Já as intervenções
correspondem à decisão sobre quais são as melhores intervenções para aten¬
der àquelas necessidades; e os resultados correspondem à decisão sobre quais
são os resultados que se deseja obter com as intervenções ou quais são os
resultados que foram obtidos com as intervenções selecionadas e realizadas.
Diagnósticos, intervenções e resultados são os elementos de que tratam o
movimento de classificações na enfermagem. É possível pensar em classificar
outros conteúdos. No entanto, atualmente, os trabalhos de classificação es¬
tão centrados nesses três aspectos.
Os argumentos mais comuns favoráveis ao uso das classificações em enfer¬
magem tratam da padronização de linguagem. Sem dúvida, essa padronização é
imprescindível para a criação de prontuários eletrónicos e é requisito indispensá¬
vel para a consecução de diversas atividades de avaliação de processos e resul¬
tados de cuidados de enfermagem. Além disso, as classificações funcionam como
mapas de território, trazendo benefícios para o raciocínio clínico. A ideia de que
classificações são mapas de território é de Hayakawa e Hayakawa (1990), que a
apresentam no contexto das teorias linguísticas.
Sistemas de classificações científicas, como as classificações mencionadas,
são mecanismos fundamentais de sobrevivência e o mais desenvolvido dos pro¬
cessos simbólicos humanos (Hayakawa; Hayakawa, 1990). O processo simbóli¬
co é aquele pelo qual os seres humanos podem arbitrariamente fazer com que
certas “coisas” representem “outras”. A partir de acordos, podemos fazer com que
símbolos representem “coisas”, e esses símbolos podem ser criados, modificados,
manipulados e valorizados entre os seres que os utilizam.
A linguagem é o mais complicado e desenvolvido conjunto de símbo¬
los. A linguagem — os símbolos - deve estar para o mundo que ela representa
assim como um mapa deve estar para o território que supostamente repre¬
senta (Hayakawa; Hayakawa, 1990). Símbolos e “coisas” simbolizadas são
independentes entre si, ou seja, a palavra não é a “coisa” e o “mapa” não é o
“território” que ele representa, mas pode mostrar a relação entre os lugares e
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 35

a sua estrutura. Uma classificação de enfermagem não é a enfermagem, é um


mapa que pode representar alguns elementos do território da enfermagem.
Pela linguagem, podemos produzir mapas que não têm nenhuma relação com
o mundo que somos capazes de conhecer pela nossa experiência. Mas, se
concordarmos sobre os nomes das “coisas”, sobre aquilo que esse nome re¬
presenta, o perigo de nos compreendermos mal é menor.
Um símbolo serve para representar alguma “coisa”; uma classificação é a
organização de um conjunto de símbolos que serve para representar um deter¬
minado conjunto de “coisas do mundo”; uma classificação de enfermagem pode
ser vista como um mapa de território da enfermagem.
As classificações são instrumentos fundamentais para a comunicação com
o selfe com os outros. Os enfermeiros, assim como todas as pessoas, pensam com
palavras, de forma que precisam delas para pensar sobre os fenômenos de inte¬
resse. Eles não podem sequer discernir os eventos para os quais não têm palavras
para pensar. As classificações são ferramentas para melhorar a descrição da clíni¬
ca de enfermagem. Com a padronização de uso dos termos — que é um acordo
sobre o uso dos termos —, os enfermeiros podem pensar e falar mais claramente
no contexto do trabalho que desenvolvem sobre os fenômenos clínicos de inte¬
resse para sua disciplina. Essas classificações auxiliam no raciocínio clínico por¬
que representam mapas do território da enfermagem clínica; elas contêm termos
que permitem ao enfermeiro distanciar-se da experiência imediata, elaborando
teoricamente sua prática clínica.
É no processo de criação de significados que as pessoas organizam sua
experiência no mundo e seu conhecimento sobre ele e é por meio dele, tam¬
bém, que ocorrem as trocas entre os sujeitos (Bruner, 1997). Ao usar uma
classificação, os enfermeiros vão criando significados para os termos e vão
desenvolvendo esses significados. Isso os ajuda a organizar suas experiências
no mundo da enfermagem, seu conhecimento sobre esse mundo. Nessa cria¬
ção e desenvolvimento ocorrem as trocas entre os sujeitos: entre os enfermei¬
ros, entre os enfermeiros e os pacientes e entre toda a comunidade. Sem um
acordo sobre quais sejam os símbolos para representar os focos da prática
clínica, cada enfermeiro vai delineando um universo particular de possibili¬
dades para esses focos, que tende a ser mais limitado do que o que é ofereci¬
do por um sistema de classificação.
O uso dos conceitos de classificações, como as mencionadas, ajuda os en¬
fermeiros a contestar suposições e a imaginar alternativas, porque sistemas como
esses são muito mais abrangentes. A classificação da NANDA-I (2003), por exem¬
plo, apresenta, na publicação de 2004, 167 diagnósticos. A pesquisa tem confir¬
mado que os seres humanos podem considerar 7±2 dados na memória de
curta duração (Lunney, 2003; NANDA International, 2003). Então, sem
acessar listas compreensivas de termos padronizados, os enfermeiros, a partir
da memória, geram mentalmente listas pequenas dos possíveis diagnósticos,
intervenções ou resultados.
36 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

Os significados de termos e expressões não estão nas suas definições, e


sim nas pessoas que os utilizam. A atribuição de significados é o processo
simbólico da linguagem, e nessa atribuição é sempre possível que a lingua¬
gem não seja bem utilizada, dentro e fora de sistemas de classificação. Quan¬
do aplicados corretamente, os sistemas de classificação de enfermagem são
usados no contexto da experiência e consideram os contextos das situações
clínicas (Lunney, 2003).
As classificações de enfermagem são instrumentos para o trabalho clínico
do enfermeiro que funcionam como mapas de território. Esses mapas começa¬
ram a ser delineados recentemente e têm muitas limitações em relação à precisão
com que representam alguns elementos do território da enfermagem. O bom
uso desses mapas é o que sustenta o seu refinamento e, mais importante do que
prover condições para a documentação eletrónica, permite aos enfermeiros distan-
ciarem-se da experiência imediata, elaborando teoricamente sua atividade prática.

CONCLUSÃO

O processo de enfermagem é um instrumento que direciona um estilo de pensa¬


mento, num continuum de perguntas-respostas-perguntas em contextos dinâmi¬
cos, para fazer decisões apropriadas sobre quais são as necessidades de cuidados
dos pacientes (diagnósticos), sobre quais os resultados que se quer alcançar (re¬
sultados) e sobre quais os melhores cuidados para atender àquelas necessidades
considerando esses resultados desejáveis (intervenções). As classificações reúnem
símbolos que a enfermagem usa para representar possíveis diagnósticos, inter¬
venções ou resultados. Com o pressuposto de que elas têm o potencial de am¬
pliar o universo de possibilidades para o raciocínio clínico, a sua introdução no
processo de enfermagem certamente o transformará.
Processo e classificações de enfermagem são instrumentos importantes para
a disciplina, mas não se atribuem a eles expectativas que só podem ser atendidas
pelo genuíno e simultâneo exercício de saberes empírico, ético, pessoal e estético
(Chin; Kramer, 2003). Esses saberes envolvem contínua reflexão sobre questões
como: Eu sei o que estou fazendo? Eu faço o que eu sei que devo fazer? O que é
isso? Como isso funciona? Isso é certo? Isso é responsável? O que isso significa?
Quão significativo isso é? (Chin; Kramer, 2003).

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Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 37
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_. Vocabulário técnico-científico de enfermagem. Bauru, SP: Cedas, 1990.
2
Implementação dos diagnósticos
de enfermagem da NANDA-I em
hospitais brasileiros
Josinete Aparecida da Silva Bastos Cerullo
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

A padronização de linguagem para expressar conclusões diagnósticas tem sido


considerada um importante instrumento para auxiliar no desenvolvimento con¬
ceituai da clínica de enfermagem (Souza, 2002). Diversas classificações de diag¬
nósticos de enfermagem foram desenvolvidas e estão sendo aperfeiçoadas (Ma¬
rin, 2001; Antunes; Chianca, 2002; Crossetti; Dias, 2002; Michel; Barros, 2002).
A classificação dos diagnósticos de enfermagem da North American Nur¬
sing Diagnoses Association — International (NANDA-I) tem como principal
benefício a utilização de uma linguagem padronizada entre os enfermeiros, que
pode facilitar a comunicação profissional na área clínica e a determinação das
intervenções visando à promoção e à recuperação da saúde.
Não obstante os esforços para a organização de classificações, a padroniza¬
ção da linguagem de diagnósticos tem gerado controvérsias na disciplina de en¬
fermagem. Essas controvérsias referem-se à necessidade de especificação dos fo¬
cos da prática clínica e, por consequência, à redução dos complexos fenômenos
observados no uso de determinadas palavras, consideradas por alguns como ina¬
ceitáveis. Observando uma outra faceta desse mesmo prisma, a escolha de palavras
específicas é também um acordo entre os profissionais sobre o que há de essencial
naquele fenômeno que desencadeará as ações de enfermagem (Cruz, 2001).
O uso de uma linguagem comum entre os enfermeiros tornou-se um desa¬
fio para a profissão, especialmente para os enfermeiros latino-americanos, devi¬
do aos poucos recursos destinados à pesquisa em enfermagem na América Latina
e à necessidade de geração de conhecimentos próprios, além da validação de
estudos estrangeiros (Wright, 1995).
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 39

Na 5- Conferência Nacional sobre Classificação dos Diagnósticos de Enferma¬


gem nos Estados Unidos da América e no Canadá, em 1982, foi criada a NANDA,
que, posteriormente, caracterizou-se como organização internacional, passando a ser
designada como NANDA-I (de International). A primeira taxonomia da NANDA
foi aprovada em 1986, seguindo-se da atual, Taxonomia II, aprovada em 2000, que
incorpora diagnósticos aceitos desde a Is Conferência Nacional sobre Classificação dos
Diagnósticos de Enfermagem, ocorrida em 1973 (Cruz; Cruz, 1991; NANDA, 2000).
Em 1990, a NANDA determinou a seguinte definição para o diagnóstico
de enfermagem: julgamento clínico sobre as respostas, atuais ou potenciais, que
indivíduos, famílias ou comunidades apresentam a problemas de saúde e a pro¬
cessos de vida. Os diagnósticos de enfermagem provêem as bases para a seleção
de intervenções de enfermagem, para alcançar resultados pelos quais o enfermei¬
ro é responsável (Farias, 1990).
Gordon (1994) acentuou a relevância dos diagnósticos de enfermagem como
fonte de informações estatísticas, possibilitando que haja correlações entre as
intervenções e os resultados de enfermagem esperados; proposições de cuidados
preventivos aos diagnósticos mais frequentes; revisões das ações interdisciplina-
res efetuadas, visando à análise de qualidade institucional; proposições de ações
administrativas e clínicas corretivas; diminuição de custos tanto no hospital quanto
no sistema de saúde como um todo; formação de base de dados local e nacional
sobre a enfermagem; e aprofundamento do conhecimento de enfermagem por
meio das pesquisas sobre os conceitos dos diagnósticos e proposição de teorias.
Do que se conhece, as primeiras experiências em hospitais brasileiros com
os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I ocorreram no Hospital Alemão
Osvaldo Cruz e, em seguida, no Instituto Dante Pazzanese, ambos localizados
na cidade de São Paulo (Maria, 2001).
Neste capítulo, são apresentados os resultados de um levantamento realiza¬
do com o objetivo de identificar as instituições que implementaram os diagnós¬
ticos de enfermagem da NANDA-I e caracterizar essas implementações quanto à
localização geográfica, à data de início, às unidades e às avaliações já realizadas.
A revisão bibliográfica foi feita a partir da base de dados integrantes da Literatu¬
ra Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), limitando-se aos
artigos publicados até dezembro de 2006. Optamos pela revisão dessa base de dados,
com a expectativa de captar maior produção brasileira sobre o assunto.
A base de dados informatizada permitiu-nos a leitura dos resumos de 352
publicações, a partir do assunto “diagnóstico de enfermagem”. Em seguida, es¬
colhemos os artigos que continham experiências de implementação dos diagnós¬
ticos de enfermagem para a leitura do texto completo.
Após a leitura dos resumos, nos quais buscamos reconhecer a utilização dos
diagnósticos de enfermagem em ambiente hospitalar, obtivemos os seguintes
resultados: 84 publicações com estudos de caso e estudos de identificação dos diag¬
nósticos de enfermagem da NANDA em grupos específicos (Tab. 2.1), 38 publica¬
ções sobre validação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA (Tab. 2.2) e
40 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

12 artigos contendo o relato de experiência da implementação dos diagnósticos


de enfermagem como parte do registro do processo de trabalho dos enfermeiros.
Estes últimos artigos foram selecionados para leitura e análise do texto completo.
Os estudos de caso e de identificação dos diagnósticos de enfermagem
(Tab. 2.1) são relevantes para o desenvolvimento de sistemas clínicos informati¬
zados, para o conhecimento de prioridades de atendimento, dos conteúdos es¬
senciais a serem enfatizados em processos educativos e na pesquisa clínica, bem
como para decisões sobre o custo da assistência realizada a clientes (Gordon;
Hiltunen, 1995; Lee; Mills, 2000). Os trabalhos de validação dos diagnósticos
de enfermagem (Tab. 2.2), por sua vez, permitem o refinamento dos diagnósti¬
cos por meio da avaliação da definição, das características definidoras e dos fato¬
res relacionados presentes na taxonomia (Garcia, 1998).

TABELA 2.1 Estudos de caso e estudos de identificação dos diagnósticos de enfermagem


da NANDA em grupos específicos, 1982 a 2006
Estudos de caso e estudos de identificação dos DE No.
Paciente cirúrgico/Cardíacos Cirúrgicos/Estressores pré-cirúrgicos/Período perioperatório (visita pré, 19
cirurgia cardíaca, cardiovascular, transoperatório)/Pós-operatório (cirurgia cardíaca, traumato-ortopédica,
recuperação anestésica)/Colicistectomia/Prostatectomia/Laringectomia/Laringectomizados
Gestantes 7
Cardiopatias (angina pectoris, cardiopatia chagásica, cardiopatias congénitas, infarto agudo do miocárdio) 5
Epilepsia 4
HIV/AIDS 4
UTI 4
Alterações hematológicas/Leucopenia 3
Clínica médica/Clínica médico-cirúrgica 3
Ginecologia 3
Lesados medulares/Lesão medular 3
Oncologia/Câncer de mama/Mulher portadora de câncer 3
Queimados/Familiares de adultos queimados 3
Diabete 2
Dor 2
Hipertensão arterial 2
Parturientes/Cesariana 2
Aleitamento materno 1
Clínica dermatológica 1
Crianças hospitalizadas 1
Doenças transmissíveis 1
Esquizofrenia 1
Falência múltipla dos órgãos 1
Fissuras labiopalatais 1
Mulheres com filho prematuro 1
Ostomizados 1
Pneumonia 1
Psicose não-orgânica 1
Síndrome Turner 1
Transplante de medula óssea 1
Trauma craniencefálico 1
Trauma de membros inferiores 1
Unidade neurocirúrgica 1
Usuários de fixador Ilizarov 1

Total 84
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 41
TABELA 2.2 Estudos de validação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA em hospitais brasileiros, 1982 a 2006
Estudos de validação diagnóstica No.
Excesso de volume de líquidos 3
Comunicação prejudicada 3
Disfunção sexual e padrões de sexualidade ineficazes 3
Mobilidade física prejudicada 3
Débito cardíaco diminuído 2
Déficit de volume de líquidos 2
Dor 2
Nutrição alterada 2
Sentimento de impotência 2
Alteração da perfusão tissular 1
Amamentação eficaz 1
Amamentação ineficaz 1
Ansiedade 1
Diagnósticos respiratórios 1
Excesso de volume de líquidos pulmonares 1
Fadiga 1
Integridade da pele prejudicada 1
Integridade da pele prejudicada: úlcera de pressão 1
Lesão perioperatória por posicionamento 1
Limpeza ineficaz de vias aéreas 1
Padrão respiratório ineficaz 1
Proteção ineficaz 1
Risco para infecção 1
Risco para vinculação pais-filhos alterada 1
Troca de gases prejudicada 1

Total 38

Não foi possível analisar as referências sem resumo. Foram excluídas as


referências que tratavam da Classificação Internacionalpara a Prática de Enferma¬
gem (CIPE), da Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) e de publica¬
ções de revisão, atualização e ensino do tema, bem como aquelas que esclareciam
que a coleta de dados fora efetuada em ambientes não-hospitalares.

HOSPITAIS BRASILEIROS QUE IMPLEMENTARAM OS DIAGNÓSTICOS DE


ENFERMAGEM DA NANDA-I

A implementação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I nos serviços


hospitalares demonstra um certo grau de determinação das chefias de enferma¬
gem em aprimorar o processo de enfermagem, utilizando-se de uma classificação
internacionalmente reconhecida.
Em nossa revisão, localizamos 12 artigos com relatos de implementação,
pertencentes a seis instituições hospitalares. Apresentamos, a seguir, um resumo
desses achados, por ordem de data de início da utilização:

a) Instituto Dante Pazzanese, São Paulo — SP (3 artigos)


42 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

O hospital, especializado em cardiologia, utiliza a taxonomia da NANDA-I


para descrição dos diagnósticos de enfermagem desde 1991, nas diversas unida¬
des. Os artigos encontrados continham informações sobre a implementação na
Unidade de Pronto-Socorro (Peixoto et al., 1996), uma entrevista com a enfer¬
meira coordenadora da implementação (Maria, 1999) e dois estudos com iden¬
tificação dos diagnósticos de enfermagem em diversas clínicas desse hospital
(Guerreiro; Guimarães; Maria, 2000; Guerreiro; Almeida; Guimarães, 2003).

Os benefícios do uso dos diagnósticos de enfermagem apontados foram


direcionar a escolha das intervenções de enfermagem, promover o desenvolvi¬
mento do conhecimento científico e melhorar a competência clínica e o reconheci¬
mento da equipe, pacientes e familiares. Como fatores que dificultaram a imple¬
mentação dos diagnósticos de enfermagem, as autoras indicaram o número insufi¬
ciente de enfermeiros, com a consequente sobrecarga de atividades assistenciais e de
supervisão, e a planta física, que impedia a privacidade na coleta de dados.

b) Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), Campinas - SP


(4 artigos)
O hospital é especializado nas áreas de ginecologia, obstetrícia, oncologia
ginecológica e neonatologia. Utiliza a taxonomia da NANDA-I para des¬
crever os diagnósticos de enfermagem desde 1992. Os artigos encontrados
continham informações sobre a implementação na unidade de terapia in¬
tensiva neonatal e radioterapia (Vale et al., 1996; Vaz et al., 2002) e a ava¬
liação da implementação de diagnósticos de enfermagem em diversas clíni¬
cas desse hospital (Lopes, 2000; Vale; Lopes, 2002).

Como pontos importantes, as autoras destacaram que o método possibili¬


tou o registro dos dados de forma concisa, a recuperação de informações impor¬
tantes ao planejamento e à avaliação da assistência prestada. Em pesquisa realiza¬
da com 26 enfermeiros do CAISM sobre as dificuldades associadas ao processo
de enfermagem, 80% e 73% dos participantes, respectivamente, consideraram a
coleta de dados e a prescrição de enfermagem como atividades de baixa comple¬
xidade; contudo, 65% e 42%, respectivamente, apontaram a identificação de
diagnósticos de enfermagem e a avaliação e evolução da assistência como ativida¬
des de média e alta complexidade. Relatou-se, ainda, que o processo de implan¬
tação ocorreu lentamente, devido, principalmente, à resistência de enfermeiros
que consideravam o processo diagnóstico complexo e que não possuíam expe¬
riência e conhecimento prévios sobre o assunto.

c) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribei¬


rão Preto — SP (1 artigo)
O artigo relata a implementação dos diagnósticos de enfermagem da
NANDA-I, que ocorreu na Unidade de Queimados desde 1991 (Dalri
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 43

et al., 1996). Nesse artigo, realiza-se a avaliação do registro dos enun¬


ciados diagnósticos em prontuários, mas não se faz menção a outros
aspectos da implementação.

d) Hospital São Paulo, São Paulo — SP (1 artigo)


O artigo descreve a implementação dos diagnósticos de enfermagem da
NANDA-I, que ocorreu na Unidade Terapia Intensiva em Neurocirurgia
desde 1998 (Nóbrega et al., 2000). Além disso, realiza a análise retrospec-
tiva dos diagnósticos de enfermagem formulados no momento da admis¬
são dos pacientes, contudo não explicita outros pontos da utilização dos
diagnósticos de enfermagem.

e) Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre - RS (2 artigos)


Os artigos tratam detalhadamente do plano de implementação dos diag¬
nósticos de enfermagem da NANDA-I, que ocorreu em todo o hospital
desde 2002, por meio de um sistema integrado ao modelo de Wanda Horta
e Carpenito (Crossed; Dias, 2002; Crossed et al., 2002). Descrevem, ain¬
da, a utilização de um sistema computadorizado que dá suporte à operacio-
nalização do processo de enfermagem na instituição.

f) Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP (1


artigo)
O hospital iniciou a implementação da classificação da NANDA-I em 2002,
realizando cursos, reuniões e aplicações em unidades piloto, com extensão
a todas as unidades em 2003. O artigo expõe os resultados de uma pesquisa
qualitativa realizada com oito enfermeiras da instituição a respeito de seus
sentimentos e crenças sobre o processo de mudança iniciado com a inclu¬
são dessa classificação nos registros de enfermagem do hospital (Lima;
Kurcgant, 2006).

Todos os hospitais identificados nessas publicações, que utilizam os diag¬


nósticos de enfermagem como método de trabalho, são hospitais-escola e estão
ligados a universidades. Essa constatação demonstra o benefício da interação
entre os sistemas de ensino e assistência em uma sociedade do conhecimento, na
qual as mudanças tecnológicas são cotidianas e exigem alto grau de atualização
dos profissionais. As universidades possuem lideranças, pesquisadores motiva¬
dos a desenvolverem conhecimentos sobre os diagnósticos de enfermagem, o
que certamente influenciou a formação permanente e o interesse dos enfermei¬
ros assistenciais por esse método.
Observa-se que as instituições mencionadas nas publicações sobre imple¬
mentação de diagnósticos de enfermagem localizam-se no Estado de São Paulo
(três na cidade de São Paulo, uma em Campinas, uma em Ribeirão Preto) e no
Estado do Rio Grande do Sul.
44 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

CONCLUSÃO

A análise dos resumos e, posteriormente, das publicações sobre implementa¬


ção dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I em hospitais brasileiros
selecionados a partir da base de dados LILACS até dezembro de 2006 permi¬
te-nos concluir que pouco se publica sobre os processos de implementação
dos diagnósticos de enfermagem. Observamos que a maioria das publicações
sobre aplicações dos diagnósticos de enfermagem em nível hospitalar era re¬
lativa a estudos de caso, estudos de identificação de diagnósticos e estudos de
validação diagnóstica (126) e refletiram pesquisas efetuadas em diversas re¬
giões do Brasil e em diversas especialidades. No que se refere à implementa¬
ção do diagnóstico, foram encontradas 12 publicações referentes a seis hos¬
pitais-escola brasileiros que adotaram o processo diagnóstico da NANDA-I
como parte do processo de enfermagem institucional: Instituto Dante Pa-
zzanese, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, Unidade de Quei¬
mados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pre¬
to, Unidade de Terapia Intensiva Neurocirúrgica do Hospital São Paulo,
Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Hospital Universitário da Universida¬
de de São Paulo. Cinco dessas instituições localizam-se no Estado de São
Paulo, e uma no Estado do Rio Grande do Sul.
A utilização dos diagnósticos de enfermagem como método de trabalho
ocorreu a partir de 1991. A estratégia mais comumente relatada foi a organi¬
zação de grupos de estudos, a implementação em unidades piloto e a posterior
ampliação para as demais unidades hospitalares. Em síntese, o processo de im¬
plementação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I em hospitais é rela¬
tivamente recente, e as avaliações foram efetuadas, em sua maioria, de forma
não-sistemática.
Sabemos de outras iniciativas em outros hospitais em vários estados brasi¬
leiros. No entanto, essas iniciativas não se encontraram em publicações na base
que serviu de fonte para os dados deste capítulo. Sugere-se que os serviços rela¬
tem em publicações passíveis de recuperação as experiências de implementação e
que, especialmente, estudos que avaliem os efeitos do uso de classificações de
enfermagem na prática clínica sejam realizados e publicados. Dispor de publica¬
ções dessa natureza servirá para auxiliar serviços interessados em iniciar o uso de
classificações, para estimar os impactos das classificações na prática clínica de
enfermagem e, também, para informar decisões sobre o ensino e sobre a própria
prática clínica de enfermagem.

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ferm., v.3, n.2, p. 107-129, 1995.
3
Gestão de pessoal de enfermagem e o
sistema de assistência de enfermagem
Raquel Rapone Gaidzinski
Antônio Fernandes Costa Lima
Alda Valéria Neves Soares
Fernanda Maria Togeiro Fugulin
Tânia Regina Sancinetti
Valéria Castilho

O Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) é o principal


campo de ensino teórico-prático do curso de graduação da Escola de Enferma¬
gem da Universidade de São Paulo (EEUSP) em virtude da excelência na quali¬
dade da assistência e da gerência na área da enfermagem. A implantação e manu¬
tenção dessa prática comprometida com o ensino e a pesquisa deve-se à integra¬
ção entre a EEUSP e o Departamento de Enfermagem (DE) do HU-USP, ao
longo dos 25 anos de existência deste hospital.
O DE está ligado diretamente à superintendência do HU-USP e tem como
finalidade coordenar, supervisionar e controlar as atividades desenvolvidas nas
áreas do ensino, da pesquisa e da assistência de enfermagem. Para isso, adotou,
desde 1981, o Processo de Enfermagem, posteriormente denominado Sistema
de Assistência de Enfermagem (SAE), atualmente composto por quatro fases:
Histórico, Diagnóstico, Evolução e Prescrição de Enfermagem.
O SAE representa a crença compartilhada pelos enfermeiros do DE e pelos
docentes da EEUSP, celebrando décadas de integração docente assistencial, de que o
processo de enfermagem é um método de trabalho que orienta o cuidado individua¬
lizado ao cliente e conduz a uma prática de enfermagem emancipatória.
Os profissionais que compõem o quadro da equipe de enfermagem estão
distribuídos em quatro divisões: Divisão de Enfermagem Cirúrgica (DEC), Divi¬
são de Enfermagem Clínica (DECLI), Divisão de Enfermagem Materno-
48 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

Infantil (DEMI) e Divisão de Pacientes Externos (DEPE). Essas quatro divisões


congregam quatorze seções e três setores. O DE agrega, ainda, o Serviço de Apoio
Educacional (SEd), que engloba a Educação Continuada e a Escola de Auxiliar e
Técnico de Enfermagem (no momento desativada) e Grupos de Estudos. Conta,
também, como órgão de assessoria, com a Comissão de Ética de Enfermagem.
Na Figura 3.1 apresentamos a estrutura organizacional do DE.
Para viabilizar a operacionalização do SAE, é necessário avaliar a carga de
trabalho nas unidades já em funcionamento. Esse deve ser um processo sistemá¬
tico, com o objetivo de fundamentar o planejamento quantitativo e qualitativo
do pessoal de enfermagem necessário para prover cuidados de enfermagem que
garanta a qualidade previamente estabelecida a um grupo de pacientes/clientes,
de acordo com a filosofia e a estrutura da organização, bem como com a singula¬
ridade de cada serviço.
Nesse sentido, propomos que seja utilizado um método de dimensiona¬
mento de pessoal de enfermagem que possibilite analisar o comportamento das
seguintes variáveis: carga de trabalho da unidade, índice de segurança técnica e
tempo efetivo de trabalho. A partir desse conhecimento, podemos fazer a esti¬
mativa quantitativa e qualitativa do pessoal de enfermagem.

DEPARTAMENTO DE
ENFERMAGEM

COMISSÃO DE ÉTICA DE ENFERMAGEM |

Divisão de
Divisão de Divisão de Divisão de enfermagem
— enfermagem — enfermagem — enfermagem pacientes
clínica cirúrgica materno-infantil externos
SERVIÇO DE
Pronto-
APOIO
Clínica Centro Centro EDUCACIONAL
Médica Cirúrgico Obstétrico Socorro
Adulto
GRUPOS DE ESTUDOS
Terapia Clínica Alojamento
Pronto- •de Dor
Intensiva Cirúrgica Conjunto Socorro •de Estomaterapia:
Adulto Infantil ostomias, feridas e
incontinências
Central de
Hemodiálise Material e
Unidade Ambulatório • Padrões e Auditoria
de
Esterilização
Neonatal •de Procedimentos de
Enfermagem
Unidade Básica •de Sistema de
Hospital-Dia Pediatria de Atendimento Assistência de
à Saúde Enfermagem

Terapia Programa de
Intensiva Assistência
Pediátrica e Domiciliar
Nenonatal
Departamento de Serviço de
Enfermagem Diagnóstico por
Imagem e Mé¬

RD todos Gráficos

Pediatria

FIGURA 3.1 Estrutura organizacional do Departamento de Enfermagem do HU-USP. São Paulo, 2006.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 49

REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO ADOTADO PARA DIMENSIONAR 0


QUADRO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Acreditamos que a melhoria dos sistemas de saúde depende, e muito, dos recur¬
sos disponíveis e de como eles são aplicados. As condições de vida desfavoráveis
à saúde resultam em um perfil de demanda marcado pela presença de doenças, e
a incapacidade para o atendimento oportuno torna a clientela dependente de
recursos tecnológicos mais sofisticados e caros. O empobrecimento da popula¬
ção e a sua inserção cada vez mais frequente no mercado informal deslocam,
adicionalmente, a população, antes usuária da rede de serviços privada, para o
contingente populacional do Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, o
SUS ainda não consegue atender às demandas da população, embora isso não
dependa somente dos aspectos económicos, mas também dos de natureza políti¬
ca e social.
Diante desse contexto, temos buscado instrumentos que possibilitem uma
melhor gerência dos profissionais de enfermagem, produzindo conhecimentos e
desenvolvendo habilidades e competências que permitam realizar melhor plane¬
jamento, alocação, distribuição e controle do pessoal de enfermagem.
O tema dimensionamento de pessoal de enfermagem tem se constituído
foco de atenção dos enfermeiros, bem como dos administradores dos serviços de
saúde, pois interfere diretamente na eficácia, na qualidade e no custo da assistên¬
cia à saúde, gerando conflitos entre esses profissionais. Portanto, a necessidade
crescente de diminuir custos e aumentar a oferta de serviços na área da saúde
coloca imediatamente em questão o quadro de pessoal de enfermagem existente
nas instituições, que representa, via de regra, o maior quantitativo e, conseqúen-
temente, o maior custo com pessoal nas organizações de saúde.
Nas instituições hospitalares, o serviço de enfermagem tem um papel
fundamental no processo assistencial. Dados do Brasil e dos Estados Unidos
mostram que, dependendo da instituição, os profissionais de enfermagem
representam mais da metade da força de trabalho do hospital (AHA, 2001;
McCue; Mark; Harless, 2003; Castilho; Fugulin; Gaidzinski, 2005), e a re¬
muneração dos recursos humanos, incluindo seus benefícios, representa 60%
das despesas nos hospitais (Porter; Teisberg, 2004).
O quadro de pessoal do HU-USP é constituído de 1.788 funcionários,
sendo que 708 (60%) integram a equipe de enfermagem (Fig. 3.2). O dimensio¬
namento do pessoal de enfermagem pode ser compreendido como um processo
sistemático que fundamenta o planejamento e a avaliação do quantitativo e do
qualitativo de profissionais de enfermagem necessário para prover os cuidados
de enfermagem. Esse processo deve garantir a qualidade previamente estabeleci¬
da a um grupo de pacientes/ clientes, de acordo com a filosofia e a estrutura da
organização, bem como com a singularidade de cada serviço.
A operacionalização do processo de dimensionamento de pessoal de enfer¬
magem requer a aplicação de um método que possibilite sistematizar o inter-
50 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

40%

60%

Equipe de enfermagem Outras equipes

FIGURA 3.2 Distribuição percentual da equipe de enfermagem do Hospital Universitário da


Universidade de São Paulo. São Paulo, 2006.

relacionamento e a mensuração das variáveis que interferem na carga de trabalho


da equipe de enfermagem. Nesse sentido, Gaidzinski, Fugulin e Castilho (2005)
propõem um método de dimensionamento de pessoal de enfermagem que pos¬
sibilita a identificação e a análise das variáveis intervenientes nesse processo, tor-
nando-o um instrumento auxiliar no planejamento e na avaliação do serviço de
enfermagem. Com esse método, é possível realizar a projeção de um quadro de
pessoal para os serviços de saúde a serem instalados, bem como avaliar o quanti¬
tativo e o qualitativo de pessoal de enfermagem para unidades já em funciona¬
mento. Para sua aplicação, é necessária a identificação das seguintes variáveis:

1. Carga de trabalho da unidade;


2. índice de segurança técnica;
3. Tempo efetivo de trabalho.

A partir do conhecimento do comportamento dessas variáveis, aplica-se


uma equação que possibilita
estimar o quantitativo e o qualitativo de pessoal de
enfermagem.

Carga de trabalho da unidade (nj.hj)

A carga de trabalho da unidade de assistência de enfermagem é o produto da


quantidade média diária de pacientes assistidos pelo tempo médio de assistência
de enfermagem utilizada por paciente.
C = n- •h-
em que:
C = carga de trabalho;
rij = quantidade média diária de pacientes assistidos, segundo o grau de depen¬
dência ou o tipo de atendimento;
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 51

h- = tempo médio diário de cuidado, segundo o grau de dependência ou o tipo


de atendimento;
= qualquer grau de dependência (mínimo, intermediário, semi-intensivo, in¬
tensivo) ou tipo de atendimento (porte cirúrgico I, II, III, IV, consulta de
enfermagem, vacinação, orientação em grupo, etc.).

A quantidade de pacientes é determinada pela média diária de pacientes assisti¬


dos, de acordo com o grau de dependência da equipe de enfermagem ou do tipo de
atendimento prestado. É necessário classificar os pacientes de acordo com o grau de
dependência de enfermagem ou o tipo de atendimento realizado.
Para as unidades de internação de instituições hospitalares, essa variável
pode ser identificada por meio da adoção de um sistema de classificação de pa¬
cientes (SCP). O SCP pode ser entendido como uma forma de determinar o
grau de dependência de um paciente em relação à equipe de enfermagem, obje¬
tivando estabelecer o tempo despendido no cuidado direto e indireto, bem como
a quantidade de pessoal requerida para atender às necessidades biológicas, psico¬
lógicas, sociais e espirituais do paciente.
A literatura apresenta vários instrumentos de classificação que possibilitam
evidenciar o grau de dependência do paciente em relação à enfermagem. Fugulin
e colaboradores (1994) desenvolveram um sistema a partir do estudo realizado
na Unidade de Clínica Médica do HU-USP que permitiu classificar os pacientes
em cinco categorias de cuidado:

• Cuidados intensivos: pacientes graves e recuperáveis, com risco iminente de


sujeitos à instabilidade de funções vitais, que requeiram assistência de
morte,
enfermagem e médica permanente e especializada;
• Cuidados semi-intensivos: pacientes recuperáveis, sem risco iminente de morte,
sujeitos à instabilidade de funções vitais que requeiram assistência de enfer¬
magem e médica permanente e especializada;
• Cuidados alta dependência: pacientes crónicos que requeiram avaliações mé¬
dicas e de enfermagem, estáveis sob o ponto de vista clínico, porém com total
dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessida¬
des humanas básicas;
• Cuidados intermediários: pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de
enfermagem, que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, com par¬
cial dependência de enfermagem para o atendimento das necessidades huma¬
nas básicas;
• Cuidados mínimos: pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfer¬
magem, que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, mas fisicamen¬
te auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas.

Para classificar os pacientes em uma dessas categorias, foi criado um instru¬


mento que permite atribuir pontos a cada nível de dependência em relação às
52 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

áreas de cuidado estabelecidas (Fugulin, 2002) O SCP de Fugulin e colaborado¬


res (1994) foi referendado pela Resolução COFEN n2 293/04, que estabeleceu
critérios para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem
nas instituições de saúde. Para determinar a quantidade de pacientes em unida¬
des de centro cirúrgico, os pacientes podem ser classificados de acordo com o
porte da cirurgia a que são submetidos (I, II,III, IV), conforme estudo desenvol¬
vido por Possari (2001).
Farias (2003) identificou as atividades desenvolvidas em um pronto-socor¬
ro da cidade de São Paulo, levantando os diferentes tipos de procedimentos que
caracterizavam o atendimento naquele serviço, o que possibilitou identificar a
quantidade de pacientes, de acordo com o tipo de atendimento realizado: pri¬
meiro atendimento de enfermagem; consulta de enfermagem; atendimento na
sala de emergência; encaminhamentos internos e externos; administração de me¬
dicamentos, dentre outros. Para classificar os pacientes que permaneciam em
observação no pronto-socorro, foi utilizado o instrumento de classificação de
Fugulin e colaboradores (1994).
Esse mesmo procedimento é utilizado para levantamento da demanda de
pacientes em unidades ambulatoriais e postos de saúde. Os pacientes devem ser
classificados de acordo com o grau de dependência, o porte da cirurgia a que se
submetem, o tipo de atendimento recebido, etc., por um período mínimo de 30
dias, uma vez ao dia, para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos
pacientes atendidos. Entretanto, considerando que a representatividade da po¬
pulação estudada baseia-se no pressuposto de que uma oferta constante gera
uma demanda constante, recomendamos que seja utilizado um “mês típico” para
a coleta de dados, ou seja, um mês em que a unidade não esteja exposta a qual¬
quer tipo de ocorrência que possa influenciar a quantidade de pacientes assisti¬
dos ou o tipo de atendimento realizado.
O resultado da classificação diária dos pacientes possibilita a identificação da
média diária de pacientes internados de acordo com o nível de dependência da equi¬
pe de enfermagem ou com o atendimento realizado. A maior dificuldade encontrada
na operacionalização dos métodos de dimensionamento de pessoal de enfermagem
está relacionada à identificação do tempo despendido para o atendimento das neces¬
sidades assistenciais dos pacientes (hj), em decorrência de inúmeros fatores que
intervêm na sua determinação. Esses fatores estão relacionados à instituição, ao
amparo legal, ao serviço de enfermagem e à clientela. No entanto, diante das
dificuldades instrumentais e operacionais para a realização desse procedimento,
considera-se que os tempos de assistência de enfermagem referendados na litera¬
tura podem ser testados e validados na realidade de cada serviço.
A Resolução COFEN n2 293/04, que estabelece parâmetros para o dimen¬
sionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituições de saúde,
referenda o SCP de Fugulin e colaboradores (1994), indica as horas mínimas de
assistência, bem como a distribuição percentual dos profissionais de enferma¬
gem, para cada tipo de cuidado.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 53

Essa resolução estabelece no Artigo 4- que, “Para efeito de cálculo, devem


ser consideradas como horas de enfermagem, por leito, nas 24 horas:

• 3,8 horas de enfermagem, por cliente, na assistência mínima ou autocuidado-,


• 5,6 horas de enfermagem, por cliente, na assistência intermediária',
• 9,4 horas de enfermagem, por cliente, na assistência semi-intensiva/alta depen¬
dência;
• 17,9 horas de enfermagem, por cliente, na assistência intensiva (COFEN, n-
293/04).

Considerando que as horas preconizadas referem-se, exclusivamente, à rea¬


lização das atividades assistenciais, o parágrafo 4- desse artigo esclarece:
“O quantitativo de Enfermeiros para o exercício de atividades gerenciais,
educação continuada e comissões permanentes, deverá ser dimensionado de acor¬
do com a estrutura da organização/empresa”.
No que diz respeito à determinação do percentual de cada categoria (PK),
isto é, a distribuição desse tempo de assistência (horas) entre as categorias profis¬
sionais da equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos/auxiliares de enferma¬
gem), verifica-se que esse percentual varia de acordo com o significado atribuído
à assistência de enfermagem e com a disponibilidade do mercado de trabalho.
A distribuição percentual do total de profissionais de enfermagem, preco¬
nizadas na mesma resolução, considera no Artigo 52:
“A distribuição percentual do total de profissionais de enfermagem deve
observar as seguintes proporções e o SCP:

1. Para assistência mínima e intermediária: de 33 a 37% são enfermeiros (mí¬


nimo de seis), e os demais, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem;
2. Para assistência semi-intensiva: de 42 a 46% são enfermeiros, e os demais,
técnicos e auxiliares de enfermagem;
3. Para a assistência intensiva: de 52 a 56% são enfermeiros, e os demais,
técnicos de enfermagem”.

No que diz respeito à distribuição percentual do tempo médio de assistên¬


cia entre os profissionais da equipe de enfermagem, verifica-se que os percen¬
tuais estabelecidos pela Resolução n2 293/04 constituem um horizonte a ser
conquistado na realidade das instituições de saúde brasileira. Dessa forma, esse
percentual tem sido estabelecido no HU-USP de acordo com as necessidades
de cada unidade, de modo a garantir o aspecto legal de haver sempre, no
mínimo, um enfermeiro por turno em cada unidade de atendimento do HU-
USP, levando-se em consideração o padrão de assistência pretendido pelo
hospital e pela EEUSP.
Para o dimensionamento de pessoal da Unidade de Centro Cirúrgico, te¬
mos adotado os parâmetros relativos ao tempo despendido de Possari (2001),
54 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

que classificou as cirurgias quanto ao porte cirúrgico, de acordo com o tempo


utilizado para sua realização (Tab. 3.1).

TABELA 3.1 Tempo de assistência por porte cirúrgico, em Centro Cirúrgico,


segundo Possari (2001)
Distribuição percentual
Porte Tempo médio de assistência Auxiliar /Técnico
cirúrgico intra-operatória (minutos) Enfermeiro de enfermagem
113 15% 85%
205,9 15% 85%
328,6 15% 85%
IV 627,3 15% 85%

Nas Unidades de Ambulatório, Pronto-Socorro Infantil e Adulto, Endos-


copia, Radiologia, Métodos Gráficos, Hemodiálise e Unidade Básica de Saúde
do HU-USP, os parâmetros utilizados estão fundamentados nos estudos de Fa¬
rias (2003), mostrados na Tabela 3.2, e Peduzzi; Anselmi e Gaidzinski (2001),
mostrados na Tabela 3.3.

TABELA 3.2 Tempo de assistência por tipo de atendimento (PS especializado em cardiologia)
segundo Farias (2003)
Distribuição percentual
Tempo médio de Auxiliar / Técnico
Tipo assistência (h) Enfermeiro de enfermagem
Primeiro atendimento de enfermagem 0,33 1 00%
Consulta de enfermagem de urgência 0,42 100%
Atendimento na sala de emergência 1,22 50% 50%
Encaminhamentos internos 0,43 1 00%
Encaminhamentos externos 1,7 100%

TABELA 3.3 Tempo de assistência por tipo de atendimento (Ambulatório) segundo


Peduzzi, Anselmi e Gaidzinski (2001)
Distribuição percentual
Tempo médio de Auxiliar / Técnico
Tipo assistência (h) Enfermeiro de enfermagem
Pré-consulta 0,08 20% 80%
Consulta de enfermagem 0,5 1 00%
Atend. enfermagem 0,33 50% 50%
Grupo educativo 3,0 70% 30%
Visita domiciliar 2,0 30% 70%
Vacinação 0,17 20% 80%
Inalação 0,17 20% 80%
Curativo 0,17 20% 80%
Medicação 0,17 20% 80%
Coleta de sangue 0,17 20% 80%
Coleta de fezes/urina/escarro 0,08 20% 80%
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 55

índice de Segurança Técnica (1ST)


A determinação de um índice de segurança técnica consiste em um acréscimo no
quantitativo de pessoal de enfermagem por categoria profissional, para a cober¬
tura das ausências ao serviço. Esse índice merece atenção especial na área de
enfermagem pelas implicações que a redução da equipe acarreta na quantidade e
na qualidade da assistência prestada ao paciente, especialmente nas unidades que
funcionam ininterruptamente.
Gaidzinski, Fugulin e Castilho (2005) consideram como ausências previstas os
dias relativos às folgas (descanso semanal remunerado e feriados) e às férias e, como
ausências não previstas, os dias referentes às faltas, às licenças e às suspensões.
A denominação índice de segurança técnica (1ST) tem sido utilizada para
designar os percentuais para a cobertura de todos esses tipos de ausências. Os
percentuais referentes a cada tipo de ausência podem ser calculados a partir das
equações propostas por Gaidzinski, Fugulin e Castilho (2005).

Ausências previstas por folga semanal (E%)

A carga de trabalho semanal dos profissionais de enfermagem no HU-USP é de


36 horas de trabalho por semana, com uma folga semanal. O valor percentual do
acréscimo de pessoal devido à variável folgas semanais por trabalhador E% pode
ser calculado por meio da equação:

E% = —-
d—e
— 100
em que:
E% = percentual de folgas;
e = número de dias de folga por semana dos trabalhadores da enfermagem;
d = número de dias trabalhados na unidade.

Ausências previstas por feriado (F%)

Os feriados previstos em lei federal são aplicáveis em todo o país; os previstos por
lei estadual diferem de estado para estado e os previstos por lei municipal dife¬
rem de cidade para cidade. Além desses feriados legais, há os feriados estabeleci¬
dos por decretos, nos três níveis da administração pública, bem como os feriados
concedidos pela própria instituição, que não podem ser generalizados.
Nos serviços ininterruptos de enfermagem, todo o quadro de pessoal tem
direitoa tantos dias de folga quanto forem os feriados não coincidentes com os
domingos. O número de folgas varia, de acordo com o ano, em função da quan¬
tidade dos feriados não coincidentes com o domingo. Dessa maneira, calcula-
56 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

mos os valores percentuais dos acréscimos devidos aos dias feriados F% por meio
da aplicação da equação:

F% = / •100
D~f
em que:
F% = percentual de feriados;
f = feriados no ano;
D = dias do ano, 365 dias.

Ausências previstas por férias (V%)


Os limites da variável v (férias) são facilmente obtidos, pois estão estabelecidos
nos artigos 128 e 130 da Consolidação das Leis do Trabalho, que prevê o descan¬
so anual de 30 dias corridos para todos o trabalhadores com até 5 dias de faltas
no ano, 24 dias corridos para os trabalhadores com 6 a 14 dias de faltas, 18 dias
corridos para trabalhadores com 15 a 23 dias de faltas no ano e 12 dias corridos
com 24 a 32 dias de faltas, havendo, ainda, a possibilidade de converter 1/3 do
período de férias em abono pecuniário.
O valor máximo para v, conforme a legislação, é de 30 dias de férias por ano
por trabalhador de qualquer categoria profissional. Recomendamos, no entanto,
para a avaliação de uma unidade, que os valores de vÿ sejam determinados por
um levantamento direto dos dias de férias gozadas durante o ano para cada cate¬
goria profissional que compõe o quadro de pessoal de enfermagem daquela uni¬
dade, por meio da seguinte equação:

Vk% = •100
D-Vk
em que:
Vk% — percentual de férias, segundo a categoria profissional (k);
Vk = dias de férias, por categoria profissional (k);
D = dias do ano, 365 dias.

Ausências não previstas (A%)


A variável ausências não previstas é resultante da soma de uma série de tipos de
ausência, tais como: faltas abonadas e não abonadas; licença médica; licença
maternidade; licença prémio; licença por acidente de trabalho; licença INSS;
outras licenças (casamento, nojo, paternidade, etc.) e suspensões, cujos valores
diferem de uma categoria profissional para outra.
Todos esses tipos de ausências comportam-se como variáveis aleatórias, pois
podem ocorrer em qualquer dia do ano. Para efeito de uma avaliação das condi-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 57

ções de uma unidade, o DE identifica, mensalmente, o quantitativo dessas au¬


sências por funcionário.
Como a ausência não prevista é composta pela soma das diversas ausências
já relatadas anteriormente, podemos representá-la com a seguinte equação:

A% = •100
D-2X,

em que:

Ak% = percentual de ausências não previstas, segundo a categoria profissional


(enfermeiro, técnico, auxiliar);
? akj = somatória de todos os dias de ausências não previstas, segundo os tipos
de ausências . (faltas, licenças e suspensões) por categoria profissional k
(enfermeiro, técnico e auxiliar);
D = dias do ano, 365 dias.

Diante dos resultados encontrados referentes às ausências previstas, e não


previstas, calcula-se o índice de segurança técnica (1ST), para o acréscimo de
pessoal de enfermagem, demonstrado a seguir:

ISTk% =
E%
1 +-
F%
1 +- • 1 + —í- • 1+ —A*- — 1 > - 100
100 100 100 100

Tempo efetivo de trabalho (t.p)

A identificação da variável tempo efetivo de trabalho considera o tempo diário


de trabalho da equipe de enfermagem no HU-USP. Os turnos são de 6 horas,
pela manhã e tarde e de 12 horas para o período noturno por 36 horas de descan¬
so; sendo assim, os turnos de trabalho são divididos em quatro períodos: manhã,
das 7 às 13 h; tarde, das 13 às 19 h; noturno par, das 19 às 7 h e noturno ímpar,
das 19 às 7 h. Os profissionais de enfermagem são fixos nos turnos, no entanto,
quando necessário, são feitos remanejamentos para atender às necessidades do
hospital ou dos funcionários.
Todavia, desde os primeiros estudos sobre o trabalho, considera-se que os
trabalhadores não são “produtivos”, igualmente, em todo o tempo do turno de
trabalho, por realizarem uma série de atividades não diretamente relacionadas às
suas tarefas profissionais como: o atendimento de suas necessidades fisiológicas;
períodos de descanso; trocas de informações não ligadas ao trabalho; desloca¬
mentos; comemorações e outras.
Não é possível esperar que uma pessoa trabalhe o dia inteiro sem interrup¬
ções, e, por isso, devem ser previstas interrupções no trabalho para que sejam
58 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

atendidas denominadas necessidades pessoais e para que seja proporcionado


as
um descanso, aliviando os efeitos da fadiga notrabalho (Martins; Laugeni, 2000).
Biseng (1996) apresentou critérios de avaliação para a distribuição da pro¬
dutividade, considerando excelente a produtividade com valores entre 75 a 85%
do tempo de trabalho.
Sugerimos que sejam consideradas as perdas de produtividade dos traba¬
lhadores de enfermagem mediante a redução das horas disponíveis do trabalha¬
dor em seus turnos de trabalho, de maneira que o tempo efetivo de trabalho seja
assim mensurado:

Afetivo = * P

em que:
t= jornada de trabalho da categoria profissional k;
p = proporção do tempo produtivo da categoria profissional k.

Aplicação da equação para dimensionar o pessoal de enfermagem

Diante do levantamento das variáveis descritas, podemos, finalmente, calcular o


pessoal de enfermagem, substituindo os valores na seguinte equação:

E% V°/o
i+ Ak%
F%
Q= Z VPi
i+ —
100
i+ —
100
• i+
100

100

em que:
Q = quantidade total de pessoal de enfermagem;
Pkj = percentual do trabalho dedicado ao cuidado jpela categoria profissional k;
rij = média diária de pacientes que necessitam do cuidado j\
hj = média das horas de assistência de enfermagem por paciente que necessita
do cuidado j-,
E% = percentual de ausência por folga semanal;
F% = percentual de ausência por feriados no ano;
Vk% = percentual de ausência por férias anuais da categoria profissional k\
Ak% = percentual de ausência não previstas da categoria profissional k.
O quadro de pessoal de enfermagem do HU-USP é resultado de frequentes
avaliações da aplicação e análise das variáveis descritivas desse método. A Tabela
3.4 mostra o atual quantitativo e qualitativo das pessoas que constituem o DE.
Com a finalidade de manter a equipe de enfermagem com elevado grau de
qualificação ético-política e técnico-científica, o DE conta com o Serviço de
Apoio Educacional (SEd) para assessorar no desenvolvimento das atividades as-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 59

TABELA 3.4 Quantitativo e qualitativo das pessoas que constituem o DE


Função Previsto
Diretor de Departamento 1
Diretor de Divisão 4
Diretor de Serviço 1
Chefe de Seção 14
Enfermeiro 169
Técnico de Enfermagem 198
Auxiliar de Enfermagem 285
Atendente de Enfermagem 11
Total 683

sistenciais, de ensino e de pesquisa relacionadas à área de enfermagem, no con¬


textodo HU-USP.
O SEd é responsável por coordenar estudos de dimensionamento e distri¬
buição dos profissionais de enfermagem nas unidades; realizar os processos de
seleção de pessoal; manter atualizado o quadro de movimentação dos profissio¬
nais; acompanhar processos de desligamento; diagnosticar necessidades de reali¬
zação de programas educacionais; auxiliar na coordenação dos diferentes grupos
de estudos; programar eventos científicos no HU-USP e coordenar a condução
da avaliação de desempenho profissional e dos processos de trabalho.

0 PROGRAMA DE TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO NO PROCESSO DE


GERENCIAR, ASSISTIR E ENSINAR NA PERSPECTIVA DO SAE

O SEd promove, sistematicamente, ações educativas por meio dos programas


Treinamento Admissional (TA) e Treinamento e Desenvolvimento (T&D), im¬
plementados para conciliar as necessidades de cuidado da clientela assistida, as
demandas de ensino e de pesquisa da instituição, as expectativas dos profissio¬
nais atuantes no DE e as exigências do mercado de trabalho. Nesse contexto, o
SAE ocupa lugar de destaque por ser o fundamento das ações educativas e cuida-
tivas desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem do HU-USP.
Todo profissional de enfermagem, ao ingressar no quadro de pessoal do
DE, participa do programa de TA realizado inicialmente no SEd, desenvolvido
em sete dias úteis, durante 6 horas diárias. Esse programa compreende aulas expo-
sitivas ministradas por enfermeiros do SEd e profissionais convidados de outras áreas
do hospital e abrange a filosofia e a finalidade do HU-USP e do DE. Além disso,
inclui orientações trabalhistas, apresentação do SAE, ética profissional, relaciona¬
mento interpessoal e exposições dialogadas nas quais prioriza-se a revisão teórico-
prática dos procedimentos de enfermagem comuns à maioria das Unidades do DE.
Durante o TA, é resgatado o conhecimento e a experiência dos profissio¬
nais admitidos em relação ao SAE. Esses profissionais, com frequência recém-
60 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

formados, costumam referir conhecimento teórico do SAE; contudo, a maioria


alega pouca ou nenhuma experiência na sua execução. Por isso, o SAE desenvol¬
vido no HU é apresentado e discutido detalhadamente em todas as suas fases,
com ênfase nos instrumentos que serão utilizados no cotidiano das unidades nas
quais os profissionais serão lotados.
Posteriormente, o profissional é encaminhado para a unidade de lotação,
onde prossegue o TA com o aprofundamento do conhecimento do SAE desen¬
volvido na prática. Nesse momento, recebe orientações também a respeito das
atividades-padrão do DE e da Divisão a que pertence a unidade, normas e rotinas
específicas da Unidade. O TA é documentado em um cronograma individual e o
profissional é acompanhado e avaliado sistematicamente por um enfermeiro da
própria unidade até o término do período de experiência.
Os demais programas deT&D são desenvolvidos periodicamente, de acor¬
do com as metas estabelecidas pelo DE. Consideram-se, também, necessidades
específicas, identificadas por enfermeiros Diretores de Divisão e/ou enfermeiros
Chefes nas respectivas unidades; dados evidenciados pela avaliação de desempe¬
nho dos profissionais de enfermagem; resultados de auditoria e da supervisão
realizada pelos enfermeiros assistenciais em seu cotidiano; sugestões dos próprios
profissionais de enfermagem; relatórios emitidos pela Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), dentre outros. Esses programas são coordenados
pelos enfermeiros do SEd e desenvolvidos em parceria com enfermeiros e outros
profissionais do HU, utilizando-se estratégias pedagógicas coerentes com os te¬
mas a serem abordados.
Por meio de programas específicos de T&D, o SAE tem sido aprimorado
continuamente, visando à incorporação de evidências científicas desenvolvidas
nessa área de saber. Associada a esse desafio, apresenta-se a necessidade de iden¬
tificar a melhor maneira de compartilhar os conhecimentos e de desenvolver
habilidades que permitam aos profissionais ajustarem-se às realidades correntes e
participar intencionalmente das transformações futuras.
A gerência do DE considera esses programas imprescindíveis por favorece¬
rem a capacitação da equipe de enfermagem, proporcionando-lhe fundamenta¬
ção de conhecimentos prévios, aquisição de novos conceitos e atitudes que serão
integradas ao ambiente de trabalho e contribuirão, efetivamente, para a forma¬
ção dos alunos de graduação de enfermagem. Nessa perspectiva, os enfermeiros
do DE são requisitados por outras instituições de saúde e ensino, públicas e
privadas, para compartilhar e divulgar sua vivência e experiência a respeito do
SAE, ministrando palestras, participando de eventos científicos e propiciando
visitas técnicas nas Unidades do HU-USP.

REFERÊNCIAS

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Chicago, 2001.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 61

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Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap.13, p. 171-183.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução n° 293/04. Fixa e estabe¬
lece parâmetros para dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas
instituições de saúde. Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: Conselho Regional de Enfer¬
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enfermagem das unidades de internação de um hospital de ensino. Tese (Doutorado) São
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FUGULIN, F.M.T. et al. Implantação do sistema de classificação de pacientes na unidade de clínica
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ratório'. estudo das horas de assistência, segundo o porte cirúrgico. 2001. 140 p. Disserta¬
ção (Mestrado) - Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, 2001.
4
Implementação do diagnóstico de
enfermagem no sistema de assistência
de enfermagem do HU-USP
Antônio Fernandes Costa Lima
Paulina Kurcgant

Há mais de duas décadas, o Processo de Enfermagem, posteriormente denomi¬


nado Sistema de Assistência de Enfermagem (SAE), vem sendo desenvolvido
pelos enfermeiros do Departamento de Enfermagem (DE) do Hospital Univer¬
sitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) como um importante instru¬
mento norteador da assistência, do ensino e da pesquisa. Os enfermeiros do DE
acreditam que o SAE, além de favorecer a promoção, a manutenção e a recupe¬
ração da saúde, estimulando o exercício do autocuidado, permite integrar as
ações do cente-assistenciais, proporcionando uma estratégia de aprendizado para
alunos de graduação, pós-graduação e para a equipe de enfermagem (Melleiro et
al„ 2001).
Ao longo desses 25 anos, é inegável o sucesso e a eficácia do modelo assis-
tencial, que tem a qualidade como elemento essencial. No entanto, os enfermei¬
ros vêm evidenciando as dificuldades para o seu desenvolvimento, bem como a
necessidade de mudanças que agilizem os processos de trabalho assistencial e
gerencial e otimizem, cada vez mais, a qualidade das ações de zelo e de educação.
A gerência do DE tem desenvolvido, sistematicamente, atividades técnico-
científicas que propiciam e fundamentam o aprimoramento do modelo assisten¬
cial. Sensível às necessidades expressas pelos enfermeiros e visando a favorecer a
informatização da documentação do SAE, iniciou-se, em dezembro de 2001, o
processo de implementação do Sistema de Classificação de Diagnóstico de En¬
fermagem. Em uma segunda fase do SAE, houve a preocupação com a discussão
e a criação de um plano de ação que propiciasse e estimulasse a participação
efetiva de enfermeiros assistenciais (Lima; Kurcgant, 2006).
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 63

Participação, na perspectiva de Chiavenato (2002), é um processo compar¬


tilhado no qual ocorre o envolvimento emocional das pessoas, em situações de
grupo, e essas pessoas são encorajadas a contribuir para os objetivos do grupo e a
assumir a responsabilidade de alcançá-los. Dessa forma, as decisões devem ser do
grupo, mediante consenso e o máximo de envolvimento e comprometimento
das pessoas. O autor afirma ainda que, para o sucesso da participação, alguns
pré-requisitos devem ser assegurados, tais como: os benefícios potenciais de par¬
ticipar devem ser maiores do que os custos de participar; a participação deve
explicitar os objetivos e os interesses individuais; a participação deve considerar
as habilidades de cada pessoa para lidar com a tarefa; a participação deve ter por
base a capacidade mútua de comunicação; não deve existir o sentimento de medo
em nenhuma das partes e deve haver ampla liberdade de trabalho.
A fim de implementar o Diagnóstico de Enfermagem no SAE do HU-USP,
foi realizado um seminário, enfocando a informatização da documentação clíni¬
ca de enfermagem, com a participação de cerca de 60% dos enfermeiros em
exercício na instituição. A proposta desse seminário foi sensibilizar os enfermei¬
ros para a necessidade de planejar processos que sustentassem as mudanças ne¬
cessárias para a informatização da documentação do SAE. Ao término do even¬
to, o grupo de enfermeiros comprometeu-se a delinear um plano para a imple¬
mentação do Sistema de Classificação de Diagnóstico de Enfermagem.
Motta (1998) chama a atenção para a necessidade de preparar as pessoas
que conduzirão a mudança para que compreendam os processos de diagnóstico,
planejamento, intervenção e resistência à mudança. Reforça, principalmente,
que o preparo individual dessas pessoas deve considerar três dimensões:

• Sistematização e problematização da própria experiência e conhecimento de


forma a produzir algumas proposições sobre a mudança. Para testar sua habi¬
lidade crítica, o condutor de mudanças pode questionar-se a respeito dos
diferentes meios para alcançar o mesmo fim. Quanto maior for a sua capaci¬
dade crítica, maior será sua habilidade em lidar com a diversidade inerente à
mudança;
• Ampliação da perspectiva da própria profissão ou especialidade, por meio da
interdisciplinaridade e multiprofissionalidade (envolvimento de pessoas de
diversas profissões na análise de um mesmo fenômeno), uma vez que a plura¬
lidade de perspectivas facilita a compreensão e o controle dos efeitos colate¬
rais e imprevistos no processo de mudança;
• Aprimoramento constante da atenção a alguns valores humanos no trato da
diversidade, a fim de evitar conflitos e resistências desnecessários. Ressaltam-
se os valores da tolerância, porque as pessoas são diferentes; da compreensão,
porque os comportamentos administrativos têm causa; da cautela, porque
pessoas e conhecimentos novos ameaçam o existente; do reconhecimento da
capacidade dos funcionários, porque recursos de criatividade e inovação exis¬
tem na própria organização.
64 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

Assim, em março de 2002, foi realizado um curso teórico-prático de 16


horas, ministrado por uma docente da Escola de Enfermagem (EE) da USP com
grande experiência no processo de diagnóstico em enfermagem. O curso contou
com a participação da diretora do DE, das diretoras de divisão, da diretora do
Serviço de Apoio Educacional, dos enfermeiros chefes de unidade, dos enfermei¬
ros assistenciais representantes de unidades em que não havia designação de car¬
go de chefia (Hemodiálise, Endoscopia) e de duas docentes da EEUSP. A pro¬
posta desse curso foi a de capacitar os participantes para se tornarem agentes
multiplicadores do conteúdo teórico-prático sobre diagnóstico de enfermagem
junto a todos os enfermeiros assistenciais do DE.
Ao término do curso, foi constituído um grupo, denominado Grupo Faci-
litador para a Implementação do Diagnóstico de Enfermagem (GFIDE), que
passou a se reunir, sistematicamente, para a discussão e a condução do plano de
ação. Esse grupo concebeu um curso para abordar e discutir o diagnóstico em
enfermagem. O curso visava à sensibilização dos enfermeiros para a implementa¬
ção; à ênfase na importância do diagnóstico para o desenvolvimento do raciocí¬
nio clínico do enfermeiro e para a qualidade da assistência de enfermagem; ao
enfoque do diagnóstico como segunda etapa do SAE e ao estudo da estrutura
dos diagnósticos proposta pela North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA, 2002). Um modelo proposto para a implementação do diagnóstico
de enfermagem recomenda que a condução do processo compreenda quatro ní¬
veis de mudança: inicialmente, foca-se no conhecimento, a seguir, nas atitudes,
depois, no comportamento individual e, finalmente, na mudança organizacio¬
nal (Miller, 1989).
Foram realizados dois cursos de diagnóstico de enfermagem, em junho e
em julho de 2002, durante três dias, com duração total de seis horas. Foram
abordados tópicos sobre a introdução do diagnóstico de enfermagem no HU; a
importância do diagnóstico como etapa do SAE; a história do diagnóstico em
enfermagem; a padronização da linguagem; a estrutura da classificação proposta
pela NANDA; as etapas do raciocínio clínico; o estudo de caso para a elaboração
de diagnóstico de enfermagem e considerações sobre os benefícios e as tendên¬
cias, do diagnóstico, na profissão de enfermagem. Além disso, foi apresentado o
esboço de um cronograma para a implementação do diagnóstico no SAE para
que os participantes pudessem opinar e propor sugestões.
Dos 16 1 (100%) enfermeiros assistenciais que faziam parte do quadro de
pessoal do DE, 157 (97%) participaram desses cursos. É importante ressaltar
que, durante a realização dos cursos, pôde-se constatar a emergência de senti¬
mentos conflitantes entre os participantes. Alguns demonstraram interesse na
nova proposta de trabalho, mas a grande maioria não tinha conhecimento prévio
sobre o conteúdo abordado, referindo sentir preocupação com as mudanças que
seriam necessárias para a implementação do diagnóstico no SAE. Outros, ainda,
posicionaram-se com resistência à nova proposta, enfatizando que ela traria so¬
brecarga de trabalho para os enfermeiros.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 65

A resistência à mudança tem sido considerada tão natural quanto a própria


mudança. Para Motta (1998), grande parte das manifestações de resistência à
mudança são originadas nas percepções individuais sobre a novidade. Tais per-
cepções estão relacionadas à imaginação a respeito do futuro, a experiências pas¬
sadas e ao ônus do próprio processo de mudança. Nessa perspectiva, as origens
mais comuns da resistência à mudança são:

• Receio do futuro: o desconhecimento acerca do futuro faz com que o ser


humano desenvolva imagens diversas sobre o que há de vir, temendo que elas
possam ameaçar o equilíbrio presente, mesmo que se constituam em fanta¬
sias ou fantasmas que não se justificam nas condições reais. Em vista disso, o
profissional opta pelo familiar, pelo conhecido e pelo experimentado;
• Recusa do ônus da transição: a mudança pode representar um futuro promis¬
sor, porém o alcance desse futuro de melhores resultados, de maior eficiência
e de satisfação pessoal requer a passagem por caminhos difíceis, incertos e
conflituosos nos quais reativam-se problemas, reacendem-se oposições, reve-
lam-se iniquidades, além de evidenciarem-se desatualizações de habilidades e
de competências individuais;
• Acomodação ao status funcional: a acomodação ao conhecido provém tanto
da dificuldade dos seres humanos em deparar-se com assuntos não rotineiros
quanto do tempo de permanência na empresa e de fatores inerentes à divisão
do trabalho. À medida em que permanecem em uma mesma instituição, as
pessoas tendem a se apegar a certas conquistas como a estabilidade, a regula¬
ridade de renda, o poder, o prestígio e a menor pressão no trabalho. Acomo¬
dam-se aos seus direitos e às conveniências e vêem a mudança como um risco
de perdas ao invés de uma oportunidade de ganhos;
• Receio do passado: pessoas que foram afetadas negativamente por experiên¬
cias anteriores adquirem bloqueios, resistências e rebeldias contra a idéia de
mudar, pois receiam a repetição de eventos anteriores, mesmo quando as
ameaças parecem infundadas.

Existem duas formas de as pessoas evidenciarem sua resistência à mudança:


manifestando contrariedade ou por meio de ações reativas concretas. Com as
ações opositoras é mais difícil de lidar do que com a simples manifestação de
desacordo. Para se compreender os comportamentos de restrição à mudança,
torna-se necessário, além do exame das atitudes individuais diante da novidade,
a análise dos comportamentos, que poderão variar desde a indiferença e formas
sutis de contrariedade até ações radicais de oposição (Motta, 1998).
Considerando as manifestações de restrições à mudança proposta, os mem¬
bros do GFIDE elaboraram um cronograma para a implementação do diag¬
nóstico de enfermagem no SAE do HU-USP, e estabeleceram um plano de tra¬
balho para o segundo semestre de 2002. A partir de julho desse ano, tiveram
início reuniões semanais nos diferentes plantões, coordenadas pelo enfermeiro
66 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

chefe de cada unidade. Nas reuniões, os enfermeiros deveriam elaborar e apre¬


sentar estudos de caso, levantando os diagnósticos de enfermagem mais frequen¬
tes nas respectivas unidades. O enfermeiro chefe deveria, também, identificar as
expectativas do grupo e registrar as propostas sugeridas para a implementação do
diagnóstico de enfermagem.
Para viabilizar a realização dos estudos de caso, foi elaborado um roteiro no
qual o enfermeiro deveria registrar um breve histórico do paciente, com dados
do exame físico e da entrevista; listar as características definidoras ou fatores de
risco observados; formular possíveis diagnósticos de enfermagem; escolher os
diagnósticos de enfermagem definitivos1 e propor atividades de enfermagem
correspondentes. Havia, ainda, um campo para o registro de sugestões e observa¬
ções acerca do processo diagnóstico. Após a apresentação e a discussão dos estu¬
dos de caso, o enfermeiro chefe deveria encaminhar os roteiros ao SEd para a
criação de um banco de dados com os diagnósticos mais frequentes encontrados
na unidade.
Em agosto de 2002, foram realizadas reuniões científicas sobre o diagnósti¬
co de enfermagem, com duração média de duas horas, em três horários distintos,
para profissionais de nível médio do quadro de pessoal do DE dos diferentes
turnos de trabalho. Essas reuniões tiveram como objetivo apresentar, aos técni¬
cos e auxiliares de enfermagem, a proposta de implementação do diagnóstico de
enfermagem no SAE e enfatizar a importância da participação efetiva de cada
um no processo de levantamento de dados e no planejamento da assistência.
Em setembro de 2002, foi realizada uma oficina de trabalho em que cada
divisão do DE apresentou um caso com os respectivos diagnósticos de enferma¬
gem elaborados. Participaram desse evento especialistas convidados que discuti¬
ram e trocaram experiências sobre o processo diagnóstico adotado em cada caso.
Pôde-se observar que os enfermeiros que participaram desse evento demonstra¬
vam comprometimento com a implementação do diagnóstico no SAE, apesar
das dificuldades e das dúvidas evidenciadas.
Concomitantemente ao desenvolvimento do processo de implementação
do diagnóstico de enfermagem e sua melhor inserção no SAE, havia uma pro¬
posta da gerência do DE para a adoção de um novo sistema de trabalho, denomi¬
nado Primary Nursing. O Primary Nursing é um sistema para a aplicação de
serviços de enfermagem, constituído por quatro elementos estruturais: alocação
e aceitação de responsabilidade individual pela tomada de decisões por uma pes¬
soa; designação de cuidados diários pelo método de casos; comunicação direta
pessoa/pessoa; e uma pessoa operacionalmente responsável pela qualidade de
cuidados administrados a pacientes numa unidade 24 horas por dia, sete dias por
semana (Manthey, 1980). Em síntese, esse sistema prevê a existência de uma

1
Entende-se por diagnósticos de enfermagem definitivos aqueles que os enfermeiros, após análise e discussão
dos diagnósticos possíveis, consideram como mais adequados para expressar as respostas apresentadas pelos
pacientes a problemas de saúde/processos de vida.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 67

equipe de enfermagem responsável pelas atividades de enfermagem, bem como


pela avaliação dos resultados da assistência prestada a determinados pacientes
durante toda a internação. Realizou-se outra oficina de trabalho, em outubro,
aberta a todos os membros da equipe de enfermagem, relacionando o Primary
Nursing com o Diagnóstico de Enfermagem, buscando-se ressaltar a pertinência
desse sistema.
Todos esses eventos e a aproximação da implementação do diagnóstico de
enfermagem evidenciaram a necessidade premente de serem revisadas as diretri¬
zes vigentes para a condução e a documentação do SAE. Nesse sentido, foi reali¬
zada uma oficina de trabalho com os membros do GFIDE e, partindo de estudos
de casos vividos, tiveram início as discussões sobre mudanças necessárias nas
diferentes etapas do SAE. Os participantes foram divididos em grupos responsá¬
veis pela discussão e análise de uma etapa específica, propondo as mudanças que
considerassem importantes e apresentando-as ao GFIDE.
Desde o início dessa oficina, os membros do GFIDE tiveram clareza sobre
a necessidade de participação dos enfermeiros assistenciais nas discussões para
revisão das diretrizes do SAE, principalmente, por causa de frequentes queixas
sobre o tempo que era gasto para a sua operacionalização. No entanto, pelas
dificuldades que acompanham todo processo participativo, considerou-se mais
adequado que, inicialmente, fossem elaboradas algumas propostas para posterior
apresentação e discussão com os enfermeiros assistenciais. Dessa forma, todos
poderiam posicionar-se a respeito dessas propostas e sugerir outras, participan¬
do, efetivamente, das mudanças mais pertinentes.
Decidiu-se, então, que seriam realizadas visitas a outras instituições, que já
tivessem o Diagnóstico de Enfermagem implementado, com a finalidade de co¬
nhecer sua operacionalização e compartilhar as experiências de outros enfermei¬
ros nesse processo. Após visita a duas instituições, os membros do GFIDE come¬
çaram a estruturar um instrumento provisório para o registro dos diagnósticos
de enfermagem no SAE e continuaram, paralelamente, a revisar as diretrizes do
SAE, com o propósito de agilizar essas atividades e apresentá-las aos enfermeiros
assistenciais para que juntos chegassem a um consenso.
Em janeiro de 2003, com o objetivo de criar um instrumento para a opera¬
cionalização do diagnóstico de enfermagem no SAE que se adequasse à filosofia
do DE e à realidade dos enfermeiros assistenciais do HU-USP, optou-se pelo
levantamento de todos os diagnósticos de enfermagem apresentados pelos pa¬
cientes nas diversas unidades, durante 30 dias. Ao final do período estabelecido,
os diagnósticos identificados foram lançados em um banco de dados para que se
pudesse computar as frequências das categorias diagnósticas apresentadas pelos
pacientes nas diferentes unidades do HU-USP.
Ao iniciar-se a construção do banco de dados, percebeu-se que essa eta¬
pa demandaria um tempo maior do que o previsto devido à complexidade da
conversão dos dados obtidos para a linguagem informatizada. Vale registrar
que, para a criação desse banco de dados, havia a necessidade de alguém que
68 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

possuísse ampla experiência em informática e conhecimento do processo diag¬


nóstico em enfermagem; por essas razões foi indicada uma enfermeira do
SEd que, em virtude de outras atribuições, não pôde ser designada somente
para essa atividade.
Em abril de 2003, após uma reunião do GFIDE, decidiu-se que os enfer¬
meiros deveriam prosseguir com o levantamento dos diagnósticos de enferma¬
gem apresentados por dois pacientes sob seus cuidados, por semana, com a fina¬
lidade de estimular a manutenção e o desenvolvimento da atividade diagnóstica
até que se viabilizasse a implementação do diagnóstico de enfermagem no SAE.
Ao final de cada mês, os enfermeiros chefes encaminhavam os diagnósticos ela¬
borados pelos enfermeiros da unidade para o SEd, para que fossem agregados ao
banco de dados, em construção. Concomitantemente a essas atividades, foi pro¬
piciado a alguns enfermeiros, representantes de diferentes unidades do DE, a
participação em eventos científicos externos relacionados ao diagnóstico de en¬
fermagem.
As discussões sobre as mudanças necessárias no SAE prosseguiram, princi¬
palmente, em relação à Evolução e à Anotação de Enfermagem. Avaliando-se
vários prontuários, percebia-se que, em algumas unidades, as Evoluções de En¬
fermagem eram muito extensas demandando um tempo maior do enfermeiro
para sua realização. Na maioria das unidades, elas repetiam informações contidas
nos demais impressos tais como gráficos, resultados de exames, Anotação de
Enfermagem e Evolução Médica. Havia ainda unidades em que o conteúdo des¬
critivo da Anotação de Enfermagem era muito semelhante ao da Evolução de
Enfermagem. Após a conclusão da revisão das diretrizes para o registro da Evolu¬
ção e da Anotação de Enfermagem, foi decidido que essas deveriam ser apresen¬
tadas aos membros da equipe de enfermagem.
Em maio de 2003, a diretora do DE realizou reuniões com os membros da
equipe de enfermagem para compartilhar as propostas de mudanças nas diretri¬
zes do SAE. Durante as reuniões, vários participantes manifestaram aprovação às
propostas, pois com a implementação eles direcionariam melhor a documenta¬
ção dos registros de enfermagem. Após as reuniões, decidiu-se que as diretrizes
revisadas do SAE vigorariam a partir de junho de 2003.
Paralelamente a esse movimento, alguns membros do GFIDE prosseguiam
com a discussão sobre a criação de um instrumento para o registro dos diagnós¬
ticos de enfermagem. Nesse instrumento listariam os diagnósticos de enferma¬
gem mais frequentes em cada unidade, com as respectivas atividades de enferma¬
gem, deixando-se um espaço para o acréscimo de outros diagnósticos e ativida¬
des que o enfermeiro julgasse necessário. Percebeu-se que esse instrumento deve¬
ria contemplar as especificidades das unidades. Em vista disso, foi importante a
realização de um estudo preliminar, em uma unidade em que os diagnósticos de
enfermagem, elaborados pelos enfermeiros, já estivessem inseridos no banco de
dados. Nessa época, os diagnósticos de enfermagem das Unidades de Clínica
Médica (CM), Pronto-Socorro Infantil, Terapia Intensiva Adulto e Terapia In-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 69

tensiva Infantil já estavam contidos no banco de dados. Ao se analisar as caracte-


rísticas dessas unidades, optou-se pela realização do estudo preliminar na CM
que, por ser destinada à internação de pacientes adultos, poderia ter os resulta¬
dos replicados em outras unidades da instituição.

A REALIZAÇÃO DO ESTUDO PRELIMINAR

O coordenador do GFIDE assumiu, juntamente com a diretora do DE e a dire¬


tora da Divisão de Enfermagem Clínica (DECLI), a responsabilidade de desen¬
volver as estratégias para a realização do estudo preliminar. Inicialmente, confor¬
me sugestão de uma docente da EEUSP, todos os diagnósticos de enfermagem,
elaborados pelos enfermeiros da CM, foram distribuídos nos domínios preconi¬
zados pela classificação da NANDA (2002) para a averiguação das peculiarida¬
des apontadas.
A seguir, foi enviada uma listagem com o levantamento dos diagnósticos de
enfermagem para todos os enfermeiros da referida unidade elaborados no perío¬
do de janeiro a fevereiro de 2003. Junto à listagem foi uma carta, solicitando que
cada um deles escolhesse, individualmente, os diagnósticos mais significativos,
ou seja, aqueles que representassem a clientela atendida. Os enfermeiros foram
orientados, ainda, a acrescentar outros diagnósticos que julgassem necessários.
Na carta que acompanhava o levantamento, havia um convite para que partici¬
passem de uma reunião, na própria CM, poucos dias após a entrega do material,
quando seriam apresentados e discutidos os resultados obtidos. Os responsáveis
pela coordenação da reunião e a condução do estudo preliminar tinham a cons¬
ciência de que deveriam favorecer a reflexão dos temas evidenciados, respeitando
e acolhendo as escolhas do grupo.
A reunião ocorreu em maio de 2003, com a participação de sete dos dez
enfermeiros integrantes do quadro da CM, e foi apresentado o resultado da aná¬
lise anteriormente descrita. Em seguida, foi compartilhada a intenção de envol¬
ver os enfermeiros em oficinas de trabalho para a criação de um instrumento
adequado às demandas dos pacientes atendidos e, também, foi realizado o convi¬
te para que participassem do projeto proposto. Foi explicado que para a realiza¬
ção dessa atividade seria preciso marcar alguns encontros e enfatizou-se a impor¬
tância da participação espontânea. Chamou a atenção o entusiasmo demonstra¬
do por esses enfermeiros que aceitaram, prontamente, o desafio da construção
do instrumento.
Maximiano (2002) ressalta a importância do envolvimento das pessoas
no processo decisório, ou seja, elas devem ser consultadas, individualmente
ou em grupo, sobre a solução de problemas, no âmbito do seu local de traba¬
lho. Esse envolvimento pode ocorrer por meio de decisões participativas,
equipes autogeridas, isto é, um grupo de pessoas com um objetivo, que pode
decidir como fazer para alcançá-lo, e que trabalha dentro de uma área de
70 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

autonomia definida de comum acordo com a administração, ou com partici¬


pação na direção, isto é, participando institucionalmente da estrutura de
poder da organização.
Realizaram-se, então, sete oficinas de trabalho, em datas e horários escolhi¬
dos pelos participantes, com duração de 2 horas, nas quais foram discutidos, em
profundidade, 13 diagnósticos de enfermagem selecionados, com base na classi¬
ficação da NANDA (2002). Posteriormente, os enfermeiros, fundamentados no
conhecimento orientador da sua prática assistencial e em protocolos existentes
na instituição, escolheram as atividades de enfermagem correspondentes aos diag¬
nósticos selecionados e construíram o instrumento denominado, consensual¬
mente, Diagnóstico Evolução/Prescrição de Enfermagem. Apesar das dúvidas e
das incertezas que surgiram durante as oficinas de trabalho, o grupo demonstra¬
va, constantemente, sua empolgação em participar de um estudo preliminar que
poderia ser um marco para a implementação do Diagnóstico de Enfermagem,
como etapa do SAE, no HU-USP.
O instrumento, válido para 48 horas de internação, foi estruturado. Apre¬
sentava em um lado da folha de papel uma coluna com 13 diagnósticos de enfer¬
magem impressos e três colunas em branco para o registro da sua Evolução rea¬
lizada, diariamente, pelo enfermeiro, após a avaliação dos pacientes sob seus
cuidados, por meio das siglas: (P) Presente, (Me) Melhorado, (Pi) Piorado, (I)
Inalterado e (R) Resolvido. Abaixo da relação desses diagnósticos, foram deixa¬
das linhas para o acréscimo de novos diagnósticos e abaixo dessas linhas, um
quadro, para o controle dos dias de permanência de sondas, drenos e cateteres.
Do outro lado da folha, constava uma coluna com as atividades de enfermagem
impressas. Cada atividade era precedida pelo(s) número (s) do(s) Diagnóstico (s)
correspondente(s), e, além disso, havia três colunas em branco para o estabeleci¬
mento da frequência ou do horário da realização das atividades selecionadas pelo
enfermeiro.
Após a estruturação do instrumento, realizaram-se reuniões com os téc¬
nicos e auxiliares de enfermagem da CM para a apresentação e a apreciação
do novo instrumento. Em diferentes momentos dessas reuniões, foi reforça¬
da a necessidade e a importância da participação de todos, juntamente com
os enfermeiros, no planejamento da assistência, na seleção das atividades mais
adequadas para cada paciente e na avaliação dos resultados alcançados. Pon-
derou-se também que, para a concretização da proposta apresentada, seria
imprescindível a mudança de comportamento e a coesão de todos os mem¬
bros da equipe de enfermagem, com vistas a uma atuação complementar e
sem cisões. Durante as reuniões, os presentes posicionaram-se favoravelmen¬
te à mudança, considerando-a bem-vinda, uma vez que, de modo geral, não
vinham participando diretamente do planejamento da assistência, cabendo-
lhes apenas, a execução dos cuidados prescritos. Não houve sugestões de al¬
teração em relação ao conteúdo e ao formato do instrumento, e alguns expli¬
citaram, ainda, a sua concordância com os diagnósticos de enfermagem e as
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 71

atividades impressas no instrumento, que retratavam, realmente, o que era


típico entre os pacientes que cuidavam no dia-a-dia.
Posteriormente, estabeleceu-se a data do início do teste, sendo decidido
que novo instrumento seria utilizado somente para os pacientes admitidos
o
após a data estabelecida. Decidiu-se, ainda, que a duração do teste só seria deter¬
minada depois que todos os pacientes, internados na CM, estivessem com seu
plano de cuidados elaborado de acordo com o instrumento Diagnóstico/Evolu¬
ção/Prescrição de Enfermagem.

A condução do processo após a realização do estudo preliminar

Concomitantemente à condução do estudo preliminar na CM, foram realizadas


reuniões com os membros do GFIDE para a divulgação dos resultados obtidos
nas oficinas de trabalho. Os enfermeiros chefes das unidades de Pronto-Socorro
Infantil, Terapia Intensiva Adulto e Terapia Intensiva Infantil interessaram-se em
desenvolver as mesmas estratégias uma vez que o banco de dados das respectivas
unidades já estava concluído. Decidiu-se, então, que essas unidades iniciariam as
oficinas de trabalho sob a condução do enfermeiro coordenador do GFIDE e
com a participação do enfermeiro chefe e do enfermeiro diretor da divisão cor¬
respondente.
Com vistas à uniformização da construção do instrumento e à composição
de um banco de atividades de enfermagem, foi estabelecido, pelos membros do
GFIDE, que as próximas unidades a realizarem as oficinas de trabalho, ao seleci¬
onarem diagnósticos de enfermagem comuns a outras unidades, manteriam as
atividades propostas pelos enfermeiros que já tivessem construído o instrumen¬
to, quando essas fossem pertinentes à realidade dos clientes assistidos na unida¬
de. Seriam propostas e acrescentadas novas atividades de enfermagem para um
mesmo diagnóstico selecionado somente diente de necessidades específicas.
À medida que os instrumentos eram construídos e testados, gradativamen¬
te, as atividades de enfermagem eram lançadas em um banco de dados de acordo
com o(s) respectivo(s) diagnóstico (s). Nesse momento, percebeu-se a necessida¬
de de mudanças no formato dos instrumentos para que pudessem favorecer a
continuidade das atividades de enfermagem para um mesmo cliente quando
fosse transferido de uma unidade para outra dentro do HU-USP. Para decidir
conjuntamente as mudanças no conteúdo e no formato do instrumento, foram
realizadas reuniões com enfermeiros assistenciais representantes das unidades afins.
Dessa forma, garantiu-se a otimização de sua utilização. Finalmente, em maio de
2004, a maioria das unidades do DE estava com o Sistema de Classificação de
Diagnóstico de Enfermagem implementado.
Em diferentes momentos da condução do processo, a implementação do
Diagnóstico de Enfermagem foi concebida pelos enfermeiros do DE como uma
imposição, uma vez que não tinham optado por essa proposta de mudança, ge-
72 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

rando reações de resistência e sentimentos de desconforto. Contudo, em decor¬


rência da gradativa capacitação teórico-prática e do aumento da participação, os
enfermeiros tornaram-se agentes de mudança. Os enfermeiros evidenciaram uma
transformação em seus sentimentos: de um desconforto inicial e de uma percep-
ção desfavorável em relação à implementação do Diagnóstico de Enfermagem
no SAE, chegaram à explicitação de satisfação profissional com a vivência desse
processo.
Durante a realização das oficinas de trabalho, nas unidades do DE, pôde-se
constatar que os sentimentos compartilhados pelos enfermeiros foram sendo tra¬
balhados com mais facilidade, visto que eles passaram a assumir uma atitude
pró-ativa, confiantes ao lidar com esses sentimentos e superando, conjuntamen¬
te, as dificuldades. A experiência vivida mostrou que o resultado traduziu-se em
crescimento individual e, conseqiientemente, em efetivo produto coletivo. A apro¬
priação do processo, além do compartilhamento das decisões, propiciou a mútua
responsabilidade pelos resultados.
A metodologia de trabalho descrita mostra que a capacitação técnico-cien¬
tífica e a criação de espaços que valorizem a participação fortalecem a dimensão
emocional dos profissionais diante das mudanças. Os enfermeiros do DE têm
consciência de que uma das finalidades do processo de implementação dos Diag¬
nósticos de Enfermagem como sistema padronizado de linguagem é a de propi¬
ciar condições para a informatização da documentação do SAE. Os instrumen¬
tos construídos por meio de estratégias participativas nas diferentes unidades
representam a concretização de uma etapa intermediária entre o SAE anterior-
mente desenvolvido e a meta a ser alcançada, o SAE informatizado.
Dessa forma, o processo continua sendo construído no HU-USP e ainda se
configura como um grande desafio a ser vivenciado pelos enfermeiros e pelos
demais profissionais da equipe de enfermagem do DE. A avaliação da condução
do referido processo, ao longo de 5 anos, evidencia a importância da realização
do levantamento de necessidades e da mobilização de recursos para o atendi¬
mento das necessidades tanto de ordem técnica, disponibilizando recursos estru¬
turais e tempo para capacitar as pessoas envolvidas, como de ordem ético-políti¬
ca, promovendo a participação efetiva das pessoas envolvidas com a valorização
do seu conhecimento e do potencial criativo.
Lacombe e Heilbom (2003) afirmam que três condições são imprescindí¬
veis para que uma mudança seja bem-sucedida: a administração superior deve
fornecer forte apoio para a sua implantação, abrangendo toda a organização, em
cada um dos seus aspectos, e todas as atividades que não estão sendo executadas
da forma como deveriam, dentro do novo enfoque desejado, precisam passar por
processos de aperfeiçoamento.
O sucesso alcançado até o momento é fruto da complementaridade do
trabalho e do empenho de muitos agentes de mudança, como por exemplo,
enfermeiros de outras instituições, atuantes em diferentes realidades, que inter-
cambiaram o conhecimento disponível, enfermeiros docentes da EEUSP e, prin-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 73

cipalmente, enfermeiros do DE que, independentemente da distinção dos car¬


gos desempenhados, foram assumindo, coletivamente, o desafio de consolidar e
aprimorar esse processo de mudança planejada.
Apesar das dificuldades e das incertezas que acompanharam, e continuarão
acompanhando, a condução desse processo, constata-se a preocupação dos en¬
fermeiros do DE em fundamentar, com referencial teórico, a experiência vivida
na prática, contribuindo, assim, para a construção desse conhecimento em en¬
fermagem. Nesse sentido, a trajetória descrita poderá subsidiar outras institui¬
ções na implementação do Sistema de Classificação de Diagnóstico de Enferma¬
gem.

REFERÊNCIAS

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5
Diretrizes para o sistema
de assistência de enfermagem
no Hospital Universitário da USP
Antônio Fernandes Costa Lima
Raquel Rapone Gaidzinski
Claudia Regina Seraphim Ferrari
Ana Cristina Bálsamo
Cristiane de Lion Botero Couto Lopes
Gilcéria Tochika Shimoda
Lsa Rodrigues da Silveira
Lsabel Sala Corral
Karina Gomes Lourenço
Luciana Silva Rodrigues
Neurilene Batista de Oliveira
Sandra Helena Alves Bispo

A implementação do Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem


no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), conduzida
na perspectiva da administração participativa, tem propiciado aos enfermeiros
momentos de reflexões a respeito da operacionalização do SAE, evidenciando a
necessidade premente da revisão e do aprimoramento das diretrizes vigentes.
Nessa perspectiva, a gerência do Departamento de Enfermagem (DE) propôs,
em reuniões do Conselho Gestor de Enfermagem,1 sugestões para mudanças dessas
diretrizes. Após ampla discussão, os enfermeiros chefes, juntamente com os enfer-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 75

meiros assistenciais das respectivas unidades, sugeriram alterações complementares e


elaboraram uma proposta final que foi apresentada, apreciada e aprovada pelos mem¬
bros do Conselho Técnico de Enfermagem.2 As novas diretrizes para a condução do
SAE, que passaram a vigorar em maio de 2004, serão apresentadas a seguir.

CONDUÇÃO DO SAE NO HU-USP

O SAE é aplicado, preferencialmente, pelo enfermeiro de referência do paciente,


compreendendo as fases: Histórico, Diagnóstico, Prescrição e Evolução de En¬
fermagem.

Histórico de Enfermagem

O Histórico de Enfermagem é um guia sistematizado para a identificação dos


dados do paciente. Compreende a entrevista e o exame físico, favorecendo a
interação enfermeiro-paciente-família, com a finalidade de detectar problemas
reais e potenciais do indivíduo.
O enfermeiro sintetiza os dados obtidos por meio do Histórico de Enfer¬
magem, documentando-os no instrumento Registro de Admissão/Transferên¬
cia/Alta Hospitalar, que permanece no Kardex do paciente até o momento da
alta hospitalar. É desnecessária a aplicação do Histórico de Enfermagem na ínte¬
gra aos pacientes com período de internação inferior a 30 horas.
Nas situações de reinternação com período inferior a 60 dias, o enfermeiro
de referência retoma os dados contidos no Histórico de Enfermagem e analisa as
características definidoras, os fatores relacionados e/ou os fatores de risco, proce¬
dendo à formulação dos novos diagnósticos de enfermagem.

Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem

O planejamento da assistência de enfermagem está documentado em um instru¬


mento denominado Diagnóstico/Prescrição/Evolução de Enfermagem, específi¬
co para cada unidade do DE. Nesse instrumento, estão impressos os diagnósti¬
cos de enfermagem mais frequentes e as atividades correspondentes.
O diagnóstico de enfermagem é um processo para realizar inferências
sobre dados objetivos e subjetivos dos pacientes, obtidos a partir do histórico

1 Conselho
composto pelo diretor do DE, diretores de divisão e serviço, enfermeiros chefes de unidade e
enfermeiros representantes de unidades sem designação de cargo de chefia.
2 Conselho
composto pelos integrantes do CGE e profissionais de nível médio, eleitos, em suas unidades,
representantes da categoria na deliberação de assuntos referentes à governabilidade do DE.
76 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

de enfermagem. Compreende a identificação das situações clínicas que po¬


dem ser modificadas por atividades de enfermagem. As situações clínicas são
respostas que o paciente apresenta a problemas de saúde ou a processos de
vida. Fazer um diagnóstico de enfermagem é realizar um julgamento consi¬
derando condições alternativas como focos para os cuidados a serem planeja¬
dos e realizados. As situações clínicas identificadas pelo enfermeiro são enun¬
ciadas com base no Sistema de Classificação de Diagnóstico de Enfermagem
da North American Nursing Diagnosis Association International - NAN-
DA-I (NANDA, 2006).
O instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem é identi¬
ficado com uma etiqueta contendo o nome e o número de matrícula do paciente
e, quando pertinente, o número do quarto e do leito. Após a interpretação dos
dados do paciente, o enfermeiro de referência indica o(s) diagnóstico (s) de en¬
fermagem evidenciado (s), circulando o número correspondente, sublinhando as
características definidoras, os fatores relacionados ou os fatores de risco e qualifi¬
cando a presença com a sigla (P) de Presente na coluna destinada à Evolução de
Enfermagem. O enfermeiro, ao detectar outro(s) diagnóstico (s) de enfermagem
que não esteja(m) impresso(s) no instrumento, deve incluí-lo(s) no espaço cor¬
respondente.
Após a definição dos diagnósticos, o enfermeiro realiza a Prescrição de En¬
fermagem que abrange o conjunto de ações, de cuidados ou de atividades reali¬
zadas pela enfermagem. Para isso, indica as atividades de enfermagem circulando
no(s) item(ns) da prescrição o(s) número (s) do diagnóstico ao qual ela(s)
corresponde(m), sublinhando o verbo que indica a atividade a ser realizada. Os
itens da Prescrição de Enfermagem são precedidos pelo(s) número(s) do(s)
diagnóstico (s) correspondente(s) e pela(s) coluna(s) para o estabelecimento do
horário ou do período - Manhã (M), Tarde (T) e/ou Noite (N) quando a fre¬
quência da realização das atividades de enfermagem prescritas for a curtos inter¬
valos de tempo. Nesses casos, o horário da execução da atividade é registrado no
instrumento de Anotação de Enfermagem.
No HU-USP, as atividades de enfermagem foram recentemente comple¬
mentadas de acordo com a Classificação de intervenções de enfermagem (McCloskey;
Bulechek, 2004) e divididas em atividades-padrão, atividades-padrão específi¬
cas, atividades prioritárias e atividades opcionais.
As atividades realizadas indistintamente para todos os pacientes atendidos
nas unidades do HU-USP são consideradas como padrão de assistência do DE.
Assim, não são prescritas, sua realização é de domínio de todos os profissionais
de enfermagem e são documentadas nos instrumentos destinados aos registros
de enfermagem. Essas atividades-padrão foram organizadas nos domínios, clas¬
ses e intervenções preconizados pela Classificação de intervenções de enfermagem
(McCloskey; Bulechek, 2004), conforme mostra o Quadro 5.1.
As atividades-padrão específicas, estabelecidas de acordo com o perfil dos pa¬
cientes atendidos em cada divisão de enfermagem do DE, também foram organiza-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 77
QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as
unidades do DE, HU-USP, 2006

Domínio 1: Fisiológico: Básico •Identificar junto ao paciente e à família história


Classe D: Suporte nutricional de reações de alergias
Intervenção 1100: Controle da nutrição •Identificar reações alérgicas a medicamentos
Atividades e a alimentos durante a internação
•Oferecer alimentação e hidratação de acordo •Orientar paciente e família a relatar reações
com as necessidades nutricionais e terapêuti¬ alérgicas
cas do paciente
•Perguntar se o paciente possui alguma alergia Intervenção 6480: Controle do ambiente
alimentar Atividades
•Monitorar a ingestão alimentar •Garantir a troca diária da vestimenta do pacien¬
•Registrar a ingestão alimentar te
•Identificar as necessidades de segurança do
Domínio 3: Comportamental paciente, com base em seu nível de consciên¬
Classe O: Terapia comportamental cia e de atividade
Intervenção 4390: Terapia ambiental •Dispor os mobiliários no quarto de modo que
Atividades melhor atendam às necessidades do paciente
•Disponibilizar os recursos necessários para o e da família
autocuidado •Manter uma cama limpa e confortável
•Facilitar a comunicação entre paciente, família •Controlar e prevenir ruídos indesejáveis ou
e equipe de saúde excessivos
•Incluir o paciente nas decisões sobre o seu •Colaborar com o controle das pragas ambien¬
próprio cuidado tais
•Facilitar a entrada de equipamentos audiovisuais •Proporcionar acomodação em enfermarias ou
•Disponibilizar livros e revistas apartamentos individuais com: rede de oxigé¬
•Facilitar a entrada de materiais artísticos e tra¬ nio, ar comprimido e vácuo; iluminação artifi¬
balhos manuais cial e natural em todo o ambiente, com luminá¬
•Facilitar o acesso a telefones públicos instala¬ ria individual (sobre a cabeceira de cada leito),
dos nas unidades de internação pia, dispensador contendo sabonete líquido
•Assegurar a presença e a supervisão de pro¬ com anti-séptico, toalheiro, dispensador de ál¬
fissionais de enfermagem cool gel, recipiente apropriado para o descarte
de material perfurocortante, lixeira e banheiro
Classe R: Assistência no enfrentamento contendo chuveiro, pia, sanitário e espelho
Intervenção 5250: Apoio à tomada de decisão •Manter, na medida do possível, os mesmos
Atividades profissionais de enfermagem no cuidado ao
•Informar o paciente sobre o objetivo do trata¬ paciente
mento •Proporcionar internação em unidades com in-
•Orientar o paciente e a família em relação às fra-estrutura adequada3 para assegurar o aten¬
normas e procedimentos da instituição dimento ininterrupto ao paciente
•Respeitar o direito do paciente de receber ou •Manter meios de transporte nas unidades de
não informações acordo com as necessidades do paciente
•Oferecer informações solicitadas pelo pacien¬ •Dispor de biombo ou divisórias nas enfermari¬
te e pela família as que possibilitem isolar a área destinada a
cada paciente
Domínio 4: Segurança •Controlar o mobiliário da unidade por meio do
Classe V: Controle de risco número de património
Intervenção 6410: Controle de alergia •Armazenar medicamentos e materiais biológi¬
Atividades cos em geladeiras distintas

(continua)

3 Salas destinadas a: preparo de medicamentos, procedimentos invasivos, guarda de equipamentos, guarda de

materiais, reunião da equipe de saúde e orientação de alunos, chefia de enfermagem, copa e equipamentos de
higiene hospitalar e expurgo, sanitários para a equipe de saúde, telefones e terminais de computadores inter¬
ligados à intranet e internet, sistema de chamadas paciente — equipe/viva-voz.
78 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as


unidades do DE, HU-USP, 2006 (continuação)

Intervenção 6530: Controle de de trabalho, e um quantitativo de profissionais


imunização/vacinação de enfermagem de nível médio de acordo com
Atividades a complexidade assistencial do paciente da
•Assegurar que todo funcionário atuante no unidade
Departamento de Enfermagem esteja imuniza¬ •Manter um técnico de enfermagem destinado
do contra hepatite B, tétano e gripe ao controle de suprimentos médico-hospitalares
•Manter atualizado o registro das imunizações •Manter, no mínimo, um auxiliar administrativo
•Notificar aos funcionários quando as imuniza¬ no período diurno destinado ao controle de
ções não estiverem atualizadas materiais de uso administrativo
•Identificar as recomendações mais recentes •Identificar no paciente alterações no funciona¬
quanto ao uso de imunizações mento físico ou cognitivo capazes de conduzir
a comportamentos arriscados
Intervenção 6540: Controle de infecção
Atividades Intervenção 6680: Monitoração de
•Realizar higiene das mãos antes e após o con¬ sinais vitais
tato com o paciente ou com o material conta¬ Atividades
minado e imediatamente após a retirada das •Garantir que todos os pacientes internados te¬
luvas nham os sinais vitais (pressão arterial, tempe¬
•Manter espaço físico adequado do mobiliário ratura, pulso, respiração) verificados, no míni¬
entre pacientes, conforme as normas do Mi¬ mo, uma vez ao dia
nistério da Saúde •Garantir que haja, periodicamente, a aferição
•Armazenar materiais e equipamentos estéreis dos instrumentos utilizados na verificação dos
ou desinfetados em locais limpos, secos e li¬ sinais vitais
vres de poeira
•Utilizar os equipamentos de proteção individual Domínio 5: Família
quando houver risco de contato com sangue e Classe X: Cuidados no ciclo da vida
outros fluidos orgânicos Intervenção 7140: Suporte à família
•Descartar materiais perfurocortantes em reci¬ Atividades
piente adequado •Ouvir as preocupações, os sentimentos e as
•Montar a caixa de descarte de perfurocortante perguntas da família
•Manter caixa para descarte de materiais com •Promover relação de confiança com a família
perfurocortante em local seguro •Aceitar os valores da família de maneira isenta
•Assegurar a reposição da caixa de descarte de julgamentos
de perfurocortante em todas as unidades •Responder às perguntas dos familiares ou aju¬
•Realizar limpeza concorrente do mobiliário e dá-los a obter as respostas
bancada do paciente, no mínimo, uma vez por •Orientar os familiares quanto às normas e roti¬
plantão nas da unidade de internação
•Assegurar que o Serviço de Higiene Especiali¬ • Confirmar a compreensão da família em rela¬
zada realize limpeza terminal ção às orientações fornecidas
•Enviar para a Central de Material e Esteriliza¬
ção os artigos e equipamentos a serem sub¬ Domínio 6: Sistema de saúde
metidos ao processo de esterilização ou de¬ Classe Y: Mediação com o sistema de saúde
sinfecção Intervenção 7310: Cuidados na admissão
•Realizar a desinfecção de materiais e equipa¬ Atividades
mentos de uso comum no cuidado entre os pa¬ •Garantir que todo paciente admitido seja aco¬
cientes lhido, juntamente com seu(s) acompanhante(s),
por um enfermeiro de referência
Intervenção 6654: Supervisão: •Aplicar o Sistema de Assistência de Enferma¬
Segurança gem (SAE) compreendendo as fases: Históri¬
Atividades co, Diagnóstico, Prescrição e Evolução de En¬
•Manter nos turnos manhã, tarde e noite, no fermagem
mínimo, uma enfermeira assistencial por turno •Propiciar privacidade
(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 79

QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as


unidades do DE, HU-USP, 2006 (continuação)

•Apresentar a área física da unidade •Verificar o responsável legal para consentir o


•Orientar quanto a normas e rotinas da unidade tratamento
•Documentar as informações pertinentes •Certificar-se de que as pesquisas com o pacien¬
•Manter a confidencialidade sobre os dados do te foram aprovadas pela Câmara de Pesquisa e
paciente pelo Comité de Ética em Pesquisa do HU-USP
•Colocar horário na prescrição médica
•Avisar ao nutricionista sobre a admissão do Intervenção 7560: Facilitação da visita
paciente Atividades
•Pesar o paciente •Conhecer as implicações legais e éticas em re¬
•Colocar etiqueta de identificação no leito do lação à visita do paciente
paciente e/ou cabeceira •Observar a resposta do paciente à visita
•Colocar pulseira de identificação no paciente, •Responder às perguntas e oferecer explicações
contendo nome completo e número de matrí¬ sobre os cuidados, usando linguagem acessí¬
cula vel às visitas
•Chamar o paciente pelo nome •Facilitar o acesso ao médico e aos outros pro¬
fissionais da equipe de saúde
Intervenção 7370: Plano de alta •Transmitir sentimento de aceitação das visitas
Atividades •Informar que a família será avisada em caso
de mudança significativa no estado do paciente
•Identificar as necessidades de ensino do pa¬
ciente e da família para os cuidados após a
Classe A: Controle do sistema de saúde
alta hospitalar
Intervenção 7640: Desenvolvimento de
•Treinar, para a alta hospitalar, o paciente e a protocolos de cuidados
família quanto aos cuidados e procedimentos
Atividades
que serão realizados em casa
•Auxiliar o paciente e a família a preparar-se •Revisar os manuais de gerenciamento e de pro¬
cedimentos de enfermagem nos respectivos
para a alta hospitalar
grupos de estudo
•Estimular o paciente em direção ao autocuidado •Elaborar protocolo de cuidados a partir das evi¬
•Coordenar os encaminhamentos para outros
dências científicas das práticas atuais
serviços de saúde
•Entregar documentos pertinentes na alta •Colaborar com outros profissionais de saúde
na elaboração de protocolos de cuidados
•Documentar o plano de alta hospitalar no pron¬
tuário Intervenção 7650: Delegação
Atividades
Intervenção 7460: Proteção dos •Avaliar a competência do profissional de en¬
direitos do paciente fermagem para realizar a atividade delegada
Atividades •Orientar o profissional de enfermagem em re¬
•Garantir o direito à visita conforme horários es¬ lação à tarefa a ser executada
tabelecidos pela instituição
•Oferecer apoio técnico ao profissional de en¬
•Proporcionar acomodações para o acompa¬ fermagem durante a execução da tarefa
nhante junto ao leito do paciente •Supervisionar o resultado da atividade delegada
•Autorizar a liberação de refeição para o acom¬
panhante Intervenção 7630: Contenção de custos
•Manter a privacidade do paciente durante a rea¬ Atividades
lização de procedimentos •Alocar os profissionais de enfermagem em
•Manter a privacidade do paciente durante ativi¬ quantidade suficiente para atender às neces¬
dades de higiene, eliminação e troca de roupas sidades de assistência e de ensino
•Evitar a imposição do tratamento •Distribuir suprimentos e equipamentos de acor¬
•Respeitar as crenças religiosas do com a demanda de cuidados das unidades
•Intervir em situações que envolvam riscos para •Determinar se os suprimentos devem ser des¬
a segurança do paciente cartáveis ou reutilizáveis
•Manter a confidencialidade dos dados do pa¬ •Identificar sistematicamente mecanismos para
ciente a redução de custos

(continua)
80 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as
unidades do DE, HU-USP, 2006 (continuação)

Intervenção 7620: Verificação de •Auxiliar na localização dos recursos materiais


substância controlada existentes
Atividades •Orientar quanto ao funcionamento do sistema
•Manter sob dispositivo de segurança as subs¬ de informática
tâncias controladas •Oferecer, continuamente, retorno sobre o de¬
•Seguir orientações do Serviço de Farmácia sempenho durante o Treinamento Admissional
para a reposição de substâncias controladas Geral e o Específico
•Conferir diariamente o nome, a apresentação •Realizar avaliação de desempenho aos dois
e o prazo de validade das substâncias contro¬ meses
ladas que fazem parte da cota da unidade
•Comunicar ao Serviço de Farmácia as inter- Intervenção 7726: Preceptor - estudante:
corrências na dispensação das substâncias Experiências de aprendizagem de
controladas assistência e apoio ao estudante
•Documentar a precisão da contagem em for¬ Atividades
mulário próprio •Incentivar a aceitação, pelo paciente e pela fa¬
•Conferir as substâncias controladas recebidas mília, de estudantes na prestação da assistên¬
do Serviço de Farmácia cia
•Devolver ao Serviço de Farmácia as substân¬ •Apresentar os estudantes ao paciente, à famí¬
cias controladas não utilizadas na unidade lia e aos profissionais da equipe de saúde
•Garantir a reposição da previsão das substân¬ •Apresentar o perfil da unidade e a filosofia da
cias controladas utilizadas na unidade instituição
•Demonstrar atitude de aceitação em relação
Intervenção 7660: Verificação do carrinho ao estudante
para emergências •Reforçar a importância da postura adequada
Atividades no ambiente hospitalar
•Conferir o material do carrinho conforme a re¬ •Conhecer os objetivos do estágio
lação estabelecida pela instituição •Estimular a interação entre os estudantes e os
•Organizar o material e os medicamentos profissionais da equipe de saúde
•Checar o funcionamento do material •Supervisionar os procedimentos de enferma¬
•Limpar o material periodicamente gem realizados pelos estudantes
•Assegurar reposição imediata de materiais e •Auxiliar os estudantes a utilizar manuais de ge-
medicamentos utilizados ou que tenham pra¬ renciamento e procedimentos
zo de validade vencido •Auxiliar os estudantes na localização e no manu¬
seio dos recursos materiais e dos equipamentos
Intervenção 7722: Preceptor: funcionário •Orientar os estudantes a aplicar o Sistema de
Atividades Assistência de Enfermagem
•Assegurar que todo profissional de enferma¬ •Acompanhar os estudantes no desenvolvimen¬
gem participe do Programa de Treinamento to do Sistema de Assistência de Enfermagem
Admissional Geral no Serviço de Apoio Edu¬ •Participar da avaliação dos estudantes com o
cacional docente
•Promover treinamento admissional específico •Oferecer retorno ao docente sobre o desem¬
na Unidade de lotação, desenvolvendo ativida¬ penho do estudante
des documentadas em cronograma, durante o •Servir como modelo profissional para o desen¬
período de experiência, sob supervisão de um volvimento de relações cooperativas com os
enfermeiro da unidade profissionais da equipe de saúde
•Apresentar o novo profissional de enfermagem •Orientar quanto ao funcionamento do sistema
aos profissionais da equipe de saúde de informática
•Apresentar o perfil da unidade e a filosofia da
instituição ao novo profissional de enfermagem Intervenção 7760: Avaliação de produto
•Orientar quanto às normas e às rotinas da unidade Atividades
•Orientar quanto ao uso dos instrumentos da •Elaborar a especificação técnica de todo o ma¬
unidade terial de consumo hospitalar a partir da quali-

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 81

QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as


unidades do DE, HU-USP, 2006 (continuação)

dade desejada pelos profissionais, fundamen¬ •Contatar outras instituições que utilizam o pro¬
tada nas normas preconizadas pela Associa¬ duto para obter informações
ção Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e •Pesquisar os lançamentos de produtos que co¬
nas orientações da Agência Nacional de Vigi¬ laborem com a melhoria da qualidade da as¬
lância Sanitária (ANVISA) e do Ministério do sistência prestada
Trabalho e Emprego •Solicitar amostras para teste às empresas
•Padronizar os materiais de consumo
•Adquirir material de consumo e equipamentos Intervenção 7800: Monitoração da qualidade
após avaliação técnica dos profissionais envol¬ Atividades
vidos na assistência •Identificar os problemas da assistência de en¬
•Excluir da lista de aprovados material de con¬ fermagem propondo estratégias para aperfei¬
sumo que, durante a sua utilização, apresente çoamento do cuidado
não-conformidade •Revisar e corrigir o Manual de Procedimentos
•Alimentar banco de dados referente à especi¬ de Enfermagem
ficação e padronização dos materiais de con¬ •Participar da elaboração de indicadores de qua¬
sumo hospitalar lidade
•Seguir recomendações do fabricante para o uso •Mensurar os indicadores de qualidade deter¬
dos materiais e dos equipamentos minados: incidência de úlceras por pressão,
•Comunicar a não-conformidade do produto ao taxa global de infecção hospitalar, taxa de in-
enfermeiro responsável pelos recursos materiais fecção por unidades de internação, hemodiáli¬
do Departamento de Enfermagem, que enviará se e pronto socorro, índice de queda, taxa de
relatório ao representante do Projeto Hospital erros de medicação, horas de treinamento da
Sentinela, da Agência Nacional de Vigilância equipe de enfermagem, taxa de absenteísmo
Sanitária, do qual o Hospital Universitário da Uni¬ e horas de assistência de enfermagem
versidade de São Paulo é órgão integrante •Elaborar relatórios com os resultados encon¬
•Assegurar a substituição do material por simi¬ trados
lar, desde que tenha sido testado previamente •Enviar relatórios para as diretórias da institui¬
e apresente a mesma finalidade técnica ção com os resultados encontrados
•Participar de controle contínuo da eficácia do •Participar de comités de melhoria da qualidade
produto
•Solicitar ao Núcleo de Gerenciamento de Ma¬ Intervenção 7840: Controle de suprimento
teriais e Equipamentos Novos (NUGEM) do Atividades
Hospital Universitário da Universidade de São •Garantir que cada unidade possua um técni¬
Paulo a aprovação de produtos novos ou para co/auxiliar de enfermagem responsável pela
substituição provisão, reposição, manutenção e controle dos
•Identificar alterações ou a necessidade de um materiais de consumo e equipamentos médi¬
novo produto co-hospitalares
•Selecionar produtos cuja finalidade técnica •Identificar os materiais/equipamentos utilizados
atenda à padronização para o cuidado do paciente
•Identificar a eficácia do produto e as questões •Determinar a previsão mensal de cada material
de segurança •Solicitar a inclusão de novos materiais/equipa¬
•Orientar a equipe de enfermagem na condu¬ mentos, que atendam às necessidades assis-
ção da avaliação do produto em teste tenciais
•Orientar a equipe de enfermagem na utiliza¬ •Garantir a reposição periódica dos materiais
ção de produtos novos de consumo e permanentes
•Preencher formulários da avaliação experi¬ •Adequar previsões de consumo mensal
mental •Examinar a integridade das embalagens este¬
•Solicitar a avaliação de outros profissionais da rilizadas e datas de validade dos materiais uti¬
equipe de saúde no teste de produtos novos lizados
•Estabelecer comunicação entre os setores ad¬ •Assegurar que os produtos hospitalares sejam
ministrativos e o DE para garantir a qualidade acondicionados em locais limpos, secos e ven¬
dos produtos adquiridos tilados

(continua)
82 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as
unidades do DE, HU-USP, 2006 (continuação)

•Solicitar manutenção preventiva e corretiva dos Intervenção 7850: Desenvolvimento


equipamentos de funcionários
•Manter identificados os bens móveis e equipa¬ Atividades
mentos com número de património e respecti¬ •Assegurar que o Serviço de Apoio Educacio¬
ve Termo de Responsabilidade nal (SEd) possua recursos humanos, audiovi¬
•Controlar periodicamente a localização e as suais e equipamentos para o desenvolvimento
condições dos bens móveis e equipamentos de atividades técnico-científicas e competên¬
emprestados a outras unidades cias técnicas específicas
•Oferecer suporte técnico à equipe de compras •Montar um prontuário funcional para cada pro¬
na elaboração de editais licitatórios fissional de enfermagem contendo sua trajetó¬
ria na instituição
Intervenção 7830: Supervisão de funcionários •Favorecer a capacitação de todos os profissio¬
Atividades nais de enfermagem para executar as ativida¬
•Assegurar que o enfermeiro seja o referencial des segundo as diretrizes estabelecidas nos
das equipes de enfermagem e seja multipro- manuais de gerenciamento, de procedimentos
fissional durante o plantão de enfermagem e de normas e de procedimen¬
•Assegurar que os profissionais de enfermagem tos para a prevenção das infecções hospitala¬
de nível médio sejam distribuídos de acordo res que estão disponíveis para consulta nas
com escala diária e prestem cuidados integrais unidades
aos pacientes conforme as Prescrições de •Avaliar sistematicamente o desempenho dos
Enfermagem Médica e Atividades-Padrão das profissionais de enfermagem, aos dois meses,
Intervenções de Enfermagem da Unidade aos seis meses e anualmente
•Estimular interação entre os profissionais da •Identificar necessidades de treinamento da
equipe de enfermagem equipe de enfermagem
•Estimular a participação dos profissionais de •Oferecer treinamento durante a atividade pro¬
enfermagem no processo decisório fissional
•Informar sobre as expectativas em relação ao •Monitorar a competência do profissional de en¬
desempenho profissional fermagem
•Informar os critérios de avaliação de desem¬ •Encorajar a participação em treinamentos
penho utilizados •Identificar problemas de desempenho profis¬
•Considerar o desenvolvimento do profissional sional
de enfermagem ao designar tarefas
•Oferecer acompanhamento e encorajamento Intervenção 7880: Controle da tecnologia
•Propiciar oportunidades de desenvolvimento Atividades
aos profissionais de enfermagem •Disponibilizar em todas as unidades um carro
•Avaliar sistematicamente o desempenho dos de emergência, com desfibrilador/cardioversor
profissionais de enfermagem, aos dois meses, e monitorização, contendo materiais e medi¬
aos seis meses e anualmente camentos para atendimento de emergências
•Proporcionar a realização de auto-avaliação •Manter os equipamentos em boas condições
•Reforçar verbalmente o bom desempenho pro¬ de funcionamento
fissional •Manter os equipamentos de emergência em lo¬
•Discutir individualmente os resultados das ava¬ cal adequado e de rápido acesso
liações •Assegurar a revisão periódica dos equipamen¬
•Escutar as preocupações e sugestões tos
•Estabelecer limites de tempo para as mudan¬ •Conhecer o equipamento e ser proficiente em
ças propostas na avaliação de desempenho seu uso
•Estimular a consulta aos manuais de geren¬
ciamento, de procedimentos de enfermagem e Classe b: Controle das informações
de normas e procedimentos para a prevenção Intervenção 7920: Documentação
das infecções hospitalares que estão disponí¬ Atividades
veis para consulta nas unidades •Elaborar o plano assistencial segundo as eta¬
•Estimular o trabalho em equipe pas do Sistema de Assistência de Enfermagem:

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 83

QUADRO 5.1 Atividades-padrão de intervenções de enfermagem realizadas para todas as


unidades do DE, HU-USP, 2006 (continuação)

Histórico, Diagnóstico, Evolução e Prescrição •Oferecer espaço com privacidade para a rea¬
de Enfermagem lização das entrevistas e/ou coleta dos da¬
•Garantir que, diariamente, todo paciente seja dos
avaliado pela enfermeira
•Registrar toda a assistência de enfermagem Intervenção 8140: Passagem de plantão
nos instrumentos integrantes do prontuário do Atividades
paciente, de forma completa, legível, assinada •Atualizar os dados pertinentes, incluindo nome,
e carimbada número do quarto e do leito
•Identificar os impressos integrantes do paciente •Resumir as respostas do paciente em relação
com etiqueta contendo nome, número de ma¬ às atividades de enfermagem, incluindo dados
trícula, número do quarto e do leito recentes e significativos, necessários para a
equipe de enfermagem do próximo turno as¬
Intervenção 8100: Encaminhamento sumir os cuidados do paciente
Atividades •Verificar os exames realizados e pendentes
•Assegurar que todo paciente seja acompanha¬ para os próximos turnos
do por profissional da equipe de enfermagem
aos exames e encaminhamentos externos e Domínio 7: Comunidade
internos Classe D: Controle de riscos comunitários
•Identificar as recomendações necessárias para Intervenção 6489: Controle do ambiente:
a realização de determinados exames segurança do trabalhador
•Providenciar transporte de acordo com as ne¬ Atividades
cessidades do paciente •Assegurar que todas as unidades possuam
•Verificar as condições do transporte e mate¬ Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e
riais adequados ao encaminhamento Equipamentos de Proteção Coletiva (EPC) para
•Conferir, diariamente e antes de cada encami¬ uso de profissionais e de visitantes, conforme
nhamento, o funcionamento dos equipamen¬ preconizado pela NR 32 do Ministério do Tra¬
tos e a provisão dos materiais da ambulância balho e Emprego e pela NBR 1 385 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária
Intervenção 8120: Coleta de •Verificar a aptidão do profissional de enferma¬
dados de pesquisa gem para o desempenho de suas funções
Atividades •Identificar ameaças ambientais no local de tra¬
•Contribuir para a coleta de dados a serem uti¬ balho
lizados em investigações científicas

das nos domínios, classes e intervenções preconizados pela Classificação de interven¬


ções de enfermagem (McCloskey; Bulechek, 2004), conforme ilustraremos nos capítu¬
los referentes à apresentação das divisões de enfermagem que integram o DE.
As atividades prioritárias são as consideradas pelos enfermeiros como as
mais prováveis para a solução do diagnóstico e, por isso, já vêm impressas no
instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem. As atividades
opcionais não vêm impressas, mas os enfermeiros podem adicioná-las ao instru¬
mento para alguns pacientes com o diagnóstico.
A Evolução de Enfermagem é o registro realizado após a avaliação do esta¬
do geral, comportamento ou percepção do paciente, com o objetivo de orientar
o planejamento da assistência a ser prestada e informar o resultado das atividades
de enfermagem implementadas referente aos diagnósticos de enfermagem iden-
84 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

tificados. O resultado dessas atividades é qualificado por meio dos termos Pre¬
sente, Melhorado, Resolvido, Inalterado e Piorado representados pelas siglas P,
Me, R, I e Pi respectivamente. Em algumas unidades, os enfermeiros realizam
uma evolução descritiva para complementar o registro do resultado da assistên¬
cia de enfermagem.
A evolução é realizada a cada 24 horas; porém, havendo qualquer alteração
nesse período, é feita nova evolução de enfermagem, e a presença de alterações
do estado clínico do paciente é registrada pela aplicação da sigla correspondente
ao seu novo estado, precedida do sinal “/ ”, como exemplo: I/Pi (Inalterado/
Piorado).
Caso seja necessária a transferência do paciente, o enfermeiro da unidade
de origem faz uma evolução descritiva, no instrumento Registro de Admissão/
Transferência/Alta Hospitalar, contendo os dados necessários para orientar o pla¬
nejamento da assistência. O enfermeiro da unidade que recebe o paciente valida
as informações, acrescentando na evolução os dados que sofreram modificações
e os parâmetros mensurados no momento da chegada do paciente.
Na alta hospitalar, o enfermeiro realiza uma evolução descritiva no instru¬
mento Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar, contendo as condi¬
ções físicas e emocionais do paciente, as orientações ministradas e a necessidade
de consulta de enfermagem. O enfermeiro registra, também, os diagnósticos de
enfermagem não resolvidos durante a internação, reforçando as orientações para
o autocuidado, encaminhando para grupos de acompanhamento ou serviços es¬
pecializados. Na consulta de enfermagem pós-alta hospitalar, o enfermeiro intei¬
ra-se dessa evolução, dando continuidade à assistência.

REFERÊNCIAS
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK, J.N. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.ed.
Porto Alegre: Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION INTERNATIONAL (NAN-
DA). Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto
Alegre: Artmed, 2006.
6
0 sistema de assistência
de enfermagem na divisão
de enfermagem clínica
Antônio Fernandes Costa Lima
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

A Divisão de Enfermagem Clínica (DECLI) integra o Departamento de Enfer¬


magem (DE) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-
USP) e é constituída pelas unidades de Clínica Médica (CM), Terapia Intensiva
Adulto (UTIA) e Hemodiálise (Hd). Assiste integralmente os pacientes com
idade superior a 15 anos provenientes das unidades Pronto-Socorro Adulto, Centro
Obstétrico, Centro Cirúrgico, Clínica Cirúrgica, Alojamento Conjunto, Ambu¬
latório, Pediatria e Radiologia.
A DECLI proporciona campo para o desenvolvimento de aulas práticas e de
estágios para estudantes de graduação da Escola de Enfermagem (EE) da USP, nas
disciplinas de Fundamentação do processo de cuidar, Enfermagem na Saúde do Adulto
e do Idoso, Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso em UTI, Administração em
Enfermagem e Estágio Curricular. Os enfermeiros colaboram para o desenvolvimen¬
to do estudante de graduação, orientando-o desde a fundamentação básica do pro¬
cesso de cuidar até a implementação de atividades e coordenação da assistência.
Para atender às demandas de ensino, de pesquisa e de assistência preconiza¬
dos pelo HU-USP, a DECLI conta com 138 profissionais. Destes 40 são enfer¬
meiros, 96 são técnicos/auxiliares de enfermagem e dois são técnicos para assun-
tos administrativos, distribuídos conforme mostra a Tabela 6.1.
Na CM é incentivada a presença de acompanhante durante o período de inter¬
nação de paciente adolescente e idoso. Para os demais pacientes, essa necessidade é
considerada por meio da avaliação do enfermeiro ou da manifestação de interesse do
cuidador familiar. Para o paciente fora de possibilidades terapêuticas, a equipe de
enfermagem da CM proporciona conforto e apoio emocional, inclusive para a famí-
86 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

TABELA 6.1 Dimensionamento de pessoal de enfermagem da DECLI, HU-USP, 2006


Unidade Unidade de Terapia Clínica Hemodiálise Total
Categoria Intensiva Adulto Médica
Enfermeiro Diretor de Divisão 1
Enfermeiro Chefe de Unidade 1 1 2
Enfermeiro Assistenoial 21 13 3 37
Técnico/Auxiliar de enfermagem 46 45 5 96
Secretário 1 1
Técnico administrativo 1 1
Total 69 60 8 138

lia, prestando atendimento individualizado a partir das necessidades biológicas, psi¬


cológicas e espirituais identificadas no processo de morrer. Na vigência de alta de um
paciente com déficit de autonomia ou independência, o cuidador familiar recebe
treinamento individualizado, ministrado pelo enfermeiro de referência do paciente,
até adquirir segurança para a realização dos cuidados em domicílio.
A UTIA conta com dois períodos diários de visita, com uma hora de dura¬
ção cada, que possibilitam ao(s) familiar(es) ou cuidador(es) o acompanhamen¬
to do paciente e a interação com a equipe multiprofissional. Nessa unidade, a

presença de um acompanhante é permitida nos casos em que possa beneficiar a


recuperação do paciente.
A qualidade do ensino, da pesquisa e da assistência desenvolvidos na DE-
CLI está relacionada à capacitaçao dos enfermeiros que a compõem. A divisão
conta com um enfermeiro doutor, uma enfermeira doutoranda, quatro enfer¬
meiras mestres, quatro enfermeiras mestrandas, doze enfermeiras com especiali¬
zação em Terapia Intensiva, sete enfermeiras com especialização em Gerontolo-
gia, cinco enfermeiras com especialização em Administração de Serviços de Saú¬
de, uma enfermeira com especialização em Reabilitação, cinco enfermeiras com
especialização em Nefrologia e uma enfermeira com especialização em Cardiologia.
A seguir, conforme referido no Capítulo 5, apresentamos as atividades que
são consideradas padrões de intervenções específicas de enfermagem, realizadas
nas unidades da DECLI (Quadro 6.1), segundo a Classificação das intervenções
de enfermagem (McCloskey; Bulechek, 2004).

QUADRO 6.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas


unidades da DECLI. HU-USP. 2006

Atividades-padrão das intervenções de enfermagem realizadas nas unidades da DECLI


Domínio 4: Segurança •Identificar as características
do ambiente ca¬
Classe V: Controle de risco pazes de aumentar o potencial de quedas
Intervenção 6490: Prevenção de quedas •Travar as rodas da cadeira de rodas, da cama
Atividades ou da maca durante a transferência do paciente
•Observar a deambulação, o nível de equilíbrio •Colocar os itens pessoais ao alcance do pa¬
e de fadiga ciente
(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 87

QUADRO 6.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas


unidades da DECLI, HU-USP, 2006 (continuação)

•Garantir a segurança do paciente durante a •Assegurar adequada condição de transporte e


movimentação e o transporte armazenamento do material esterilizado
•Providenciar cadeiras com altura apropriada, •Conferir a revelação do indicador químico de
com encostos e braços para facilitar a transfe¬ processo de esterilização nas embalagens de
rência materiais esterilizados, antes do uso
•Manter campainha próxima ao paciente •Manter as caixas cirúrgicas esterilizadas pro¬
•Providenciar iluminação adequada para au¬ tegidas com embalagem plástica externa até o
mentar a visibilidade momento do uso
•Manter escada próxima ao leito •Garantir a conferência de instrumentais cirúr¬
gicos antes e após os procedimentos
Intervenção 6530: Controle de •Orientar paciente/familiares em relação a la¬
imunização/vacinação var as mãos e ao local da fístula arteriove-
Atividades nosa antes da punção para instalação de he¬
•Providenciar a imunização contra hepatite B de modiálise
todo paciente em programa de hemodiálise cró¬ •Acompanhar paciente/familiares na realização
nica da lavagem das mãos e do local da fístula ar-
•Informar paciente/familiares sobre os locais que teriovenosa antes da punção para instalação
oferecem imunização da hemodiálise
•Manter atualizado o registro das imunizações •Verificar assimilação do paciente/familiares
de pacientes quanto à realização da lavagem das mãos e
•Notificar aos pacientes em programa de hemo¬ do local da fístula arteriovenosa antes da pun¬
diálise crónica quando as imunizações não es¬ ção para instalação da hemodiálise para libe¬
tiverem atualizadas ração do acompanhamento
•Usar técnica asséptica para instalar/desligar a
Intervenção 6540: Controle de infecção hemodiálise
Atividades •Usar técnica asséptica para infusão de solu¬
•Realizar a troca de cateteres vasculares peri¬ ções e medicamentos durante a hemodiálise
féricos em adultos de 72 a 96 horas •Assegurar o reprocessamento do dialisador
•Trocar o circuito respiratório do ventilador me¬ capilar e dos equipos arteriovenosos
cânico a cada sete dias quando for utilizado o •Trocar o dialisador capilar e os equipos arte¬
copo de nebulização riovenosos após o 122 uso
•Preencher com água destilada estéril o copo •Trocar o dialisador capilar e os equipos arte¬
do nebulizador e o frasco do umidificador riovenosos sempre que necessário
•Proceder à limpeza e desinfecção do laringos- •Descartar o isolador do condutor de pressão a
cópio após o uso cada sessão
•Trocar o inalador e/ou nebulizador a cada 24 •Assegurar a desinfecção das máquinas de he¬
horas modiálise a cada turno
•Trocar o condensador higroscópio do ventila¬ •Realizar limpeza externa das máquinas para
dor mecânico a cada 24 horas hemodiálise e mobiliários do paciente, confor¬
•Trocar o frasco de aspiração de secreções res¬ me preconizado pela Comissão de Controle de
piratórias e a extensão a cada 72 horas Infecção Hospitalar
•Higienizar o frasco de aspiração de secreções •Assegurar a coleta mensal de amostras d’água
respiratórias com água e sabão após o uso, no da Unidade de Hemodiálise para realização de
mínimo uma vez por plantão teste bacteriológico
•Trocar o sistema de infusão de soluções endo¬ •Coletar amostras de sangue do paciente para
venosas, incluindo linhas secundárias e outros realização de exames de rotina, conforme pre¬
acessórios a cada 72 horas conizado pelo Ministério da Saúde
•Administrar nutrição parenteral por cateter de •Monitorar as condições do local da fístula ar¬
lúmen exclusivo para esse fim teriovenosa
• Assegurar uso individual de termómetro e es¬ •Monitorar as condições do local de inserção
tetoscópio do cateter de duplo lúmen
•Reservar para a nutrição parenteral a via mais •Orientar paciente/familiares quanto aos cuida¬
longa do cateter de múltiplos lumens dos com o local da fístula arteriovenosa
(continua)
88 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 6.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas
unidades da DECLI. HU-USP, 2006 (continuação)

•Orientar paciente/familiares quanto aos cuida¬ Domínio 6: Sistema de saúde


dos com o local de inserção do cateter de du¬ Classe A: Controle do sistema de saúde
plo lúmen Intervenção 7880: Controle da tecnologia
•Orientar paciente/familiares em relação aos si¬ Atividades
nais/sintomas de infecção •Assegurar que as unidades de terapia intensi¬
va possuam: ventiladores mecânicos, monito¬
Intervenção 6680: Monitorização rização cardíaca e respiratória, oximetria de
de sinais vitais pulso e bomba de infusão para cada paciente
Atividades •Dispor de módulos para leitura de cateter de
•Verificar sinais vitais de 2/2h para paciente de termodiluição e capnografia nas unidades de
cuidados intensivos terapia intensiva
•Verificar sinais vitais de 4/4h para paciente de •Ajustar limites de alarmes dos aparelhos/equi¬
cuidados semi-intensivos pamentos
•Pesar antes e após a sessão de hemodiálise •Responder imediatamente aos alarmes dos
•Verificar pressão arterial e pulso antes e após aparelhos/ equipamentos
a sessão de hemodiálise •Reavaliar o paciente baseando-se nos dados
•Verificar pressão arterial de 1/1 h durante a obtidos dos aparelhos/equipamentos
sessão de hemodiálise •Orientar o paciente, a família ou o responsável
•Monitorar as pressões de filtragem para remo¬ sobre a necessidade do uso de determinados
ver quantidade apropriada de líquidos aparelhos/equipamentos

REFERÊNCIAS
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK, J.N. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.ed.
Porto Alegre: Artmed, 2004.

6.1 UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA


Felicia Hiromi Nomura, Rosângela Tsukamoto, Josiane Francisca Godoy,
Nívia Giacomini Faria, Tatiana de Sá Novato, Samira Cristina Criado,
Anna Cláudia Maurício Telles, Márcia de Souza Campos,
Maria Isabel Rosa Ferreira Fujimoto, Antônio Fernandes Costa Lima,
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

A Unidade de Clínica Médica (CM) possui 44 leitos para o atendimento de


pacientes provenientes das unidades Pronto-Socorro Adulto, Ambulatório, Tera¬
pia Intensiva Adulto e demais unidades do HU-USP, sendo a maioria pacientes
idosos e portadores de doenças crônico-degenerativas. No período de janeiro a
dezembro de 2005, apresentou média mensal de 112,6 internações e taxa de
ocupação de 85,5%.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 89

A CM tem implementado, desde 1990, o Sistema de Classificação de Pa¬


cientes segundo a complexidade assistencial de enfermagem, que classifica os
pacientes nos seguintes tipos de cuidado (Fugulin et al., 1994):

• Cuidados alta dependência: pacientes crónicos que requeiram avaliações


médicas e de enfermagem, estáveis sob o ponto de vista clínico, porém,
com total dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento
das necessidades humanas básicas.
• Cuidados intermediários: pacientes estáveis, sob o ponto de vista clínico e
de enfermagem, que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, com
parcial dependência de enfermagem para o atendimento das necessidades
humanas básicas.
• Cuidados mínimos: pacientes estáveis, sob o ponto de vista clínico e de
enfermagem, que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, mas fisi¬
camente auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades huma¬
nas básicas.

Os enfermeiros da CM fornecem as vagas para a internação de pacientes e


realizam a sua classificação de acordo com o tipo de cuidado, respeitando a dis¬
tribuição dos leitos, conforme mostra a Tabela 6.1.1.

TABELA 6.1.1 Distribuição dos leitos na CM conforme o Sistema de Classificação de Cuidados de acordo
com a complexidade assistencial de enfermagem, HU-USP, 2006

Classificação de cuidados Enfermarias Apartamentos Total de Leitos


Alta dependência 8 6 14
Cuidado intermediário 18 4 22
Cuidado mínimo 6 2 8
TOTAL 32 12 44

A distribuição da equipe de enfermagem nos turnos é realizada por meio de


escala mensal: três enfermeiros, nove técnicos e auxiliares de enfermagem no
turno da manhã; três enfermeiros, oito técnicos e auxiliares de enfermagem no
turno da tarde e dois enfermeiros e sete técnicos e auxiliares de enfermagem no
turno da noite.
Os enfermeiros são responsáveis pelo plano de cuidados dos pacientes, al¬
ternando, a cada mês, pacientes de cuidados mínimos e de alta dependência.
Pacientes de cuidados intermediários são sempre incluídos entre os pacientes sob
cuidado de um mesmo enfermeiro. Os técnicos e auxiliares de enfermagem rea¬
lizam, conjuntamente, a distribuição dos pacientes aos quais prestam cuidados
90 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

integrais. Geralmente, permanecem com os mesmos pacientes por três dias con¬
secutivos, evitando, assim, o desgaste físico e emocional. A unidade conta com
uma secretária que trabalha das 8 horas às 17 horas nos dias úteis.

OPERACIONALIZAÇÃO DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

A CM participou do estudo preliminar para a construção de instrumento para a


implementação do Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem na
prática assistencial. Durante dois meses, os enfermeiros levantaram os diagnósti¬
cos de enfermagem apresentados por todos os pacientes admitidos na unidade,
segundo a classificação da North American NursingDiagnosis Association/NAN-
DA (NANDA, 2002). A partir desse levantamento, os enfermeiros definiram 13
diagnósticos de enfermagem considerados mais frequentes e as atividades de en¬
fermagem a serem prescritas aos diagnósticos correspondentes. O total de 13
diagnósticos foi definido em função do espaço disponível para que eles viessem
impressos. As atividades de enfermagem são ações que podem ser indicadas como
itens de prescrição, de acordo com o julgamento do enfermeiro. Por preverem,
também, o registro da Evolução de Enfermagem no mesmo instrumento, ele foi
denominado Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem. Além dos 13 diag¬
nósticos de enfermagem, das características definidoras/fatores de risco e das
atividades de enfermagem impressos no instrumento, foram deixadas linhas em
branco, possibilitando ao enfermeiro a inclusão de outros diagnósticos e ativida¬
des de enfermagem. Para o acompanhamento dos pacientes com risco de desen¬
volvimento de úlceras por pressão (UP), foram incluídas colunas para o registro
dos subescores e do escore total da Escala de Braden (Paranhos, 1999). No ins¬
trumento existe, ainda, um espaço para o registro da Hipótese Diagnóstica Mé-
dica (HD) e um quadro para o registro do tempo de permanência de sondas,
cateteres e outros dispositivos.
Ao admitir o paciente, o enfermeiro faz a entrevista e o exame físico, que possi¬
bilitam a visualização do paciente em seus contextos biológicos, psicológico, social e
espiritual e a identificação das características definidoras que servirão de base aos
diagnósticos de enfermagem. Os dados obtidos são sintetizados e registrados no ins¬
trumento Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.
Após a interpretação dos dados, o enfermeiro seleciona, no instrumen¬
to Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, os diagnósticos apre¬
sentados pelo paciente e as respectivas atividades de enfermagem. Vale lem¬
brar que para todo diagnóstico de enfermagem selecionado deve haver uma
atividade de enfermagem correspondente. No entanto, não há reciprocidade
nessa afirmativa, pois podem ser propostas atividades de enfermagem que
não estejam associadas a um diagnóstico de enfermagem. Assim, a atividade
de enfermagem não depende exclusivamente de um diagnóstico (Bulecheck;
McCloskey, 1989; Cruz, 2001).
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 91

A evolução dos diagnósticos de enfermagem apresentados pelo paciente é


realizada no mesmo instrumento, que pode ser utilizado por três dias consecuti¬
vos. A evolução é indicada por siglas, aplicadas em correspondência aos diagnós¬
ticos de enfermagem identificados. Aplica-se P (Presente) quando selecionado
pela primeira vez, I (Inalterado), Me (Melhorado), Pi (Piorado) e R (Resolvido),
considerando-se um período de 24 horas ou a ocorrência de alterações no qua¬
dro clínico do paciente.
Caso haja transferência do paciente para uma outra unidade ou alta hospi¬
talar, o enfermeiro realiza um registro descritivo no instrumento Registro de
Admissão/Transferência/Alta Hospitalar, enfocando o motivo da transferência,
as orientações e os treinamentos realizados, tendo em vista o autocuidado e os
diagnósticos de enfermagem que estão presentes no momento da transferência
ou da alta hospitalar.
Para uma melhor compreensão do instrumento construído, apresentamos
no Quadro 6.1.1 os 13 diagnósticos de enfermagem mais frequentes, seleciona¬
dos pelos enfermeiros da CM segundo a classificação da North American Nur¬
sing Diagnosis Association International/NANDA-I (NANDA, 2006).

QUADRO 6.1.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes na CM, HU-USP, 2006

DOMÍNIO 9
DOMÍNIO 4 Enfrentamento/ DOMÍNIO 11 DOMÍNIO 12
Atividade/Repouso Tolerância ao Estresse Segurança/Proteção Conforto

Classe 2: Atividade/ Classe 2: Respostas Classe 2: Lesão física Classe 1: Conforto fí¬
exercício de enfrentamento sico
Diagnóstico
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
•Risco de quedas
•Mobilidade física •Ansiedade •Integridade da pele •Dor aguda
prejudicada prejudicada
Classe 4: Respostas •Risco de integrida¬
cardiovasculares/ de da pele prejudi¬
pulmonares cada

Diagnóstico •Integridade tissular


prejudicada
•Débito cardíaco di¬ •Risco de aspiração
minuído •Desobstrução inefi¬
•Padrão respiratório caz de vias aéreas
ineficaz
•Perfusão tissular
ineficaz cerebral
•Perfusão tissular
ineficaz renal

O Quadro 6.1.2 apresenta as atividades de enfermagem para cada um dos 13


diagnósticos selecionados. Elas estão divididas em atividades prioritárias, que, por
serem as mais prováveis para a solução do diagnóstico, já vêm impressas no instru-
92 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

QUADRO 6.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na CM, HU-USP, 2006

Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou


de uma ou mais extremidades.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar/realizar: banho •Estimular/oferecer/auxiiiar: ingestão hídrica/
•Estimular/auxiliar: sentar em poltrona alimentar
•Estimular/auxiliar/realizar: mudança de decúbito •Estimular atividades recreativas
•Estimular/auxiliar: deambulação •Oferecer andador/bengala

_________
____
Débito cardíaco diminuído: quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para aten¬
der às demandas metabólicas corporais.
Atividades de Enfermagem

__
Prioritárias Opcionais
• pressão •

__
Verificar arterial/pulso Observar características do pulso
•Observar perfusão periférica •Medir circunferência abdominal
•Observar: padrão respiratório/tosse/expectoração •Orientar sobre restrição hídrica prescrita
•Manter decúbito elevado a graus •Observar padrão de sono noturno
•Manter repouso •Manter MMII apoiados em banqueta quando
•Auxiiiar/realizar banho sentado
•Observar edema •Oferecer medicação com mL de água
•Medir volume de líquidos: ingeridos/eliminados •Oferecer medicação com líquidos das refeições

____
•Pesar diariamente em jejum •Estimular uso de papagaio/comadre

______
•Verificar saturação de oxigénio
Padrão respiratório ineficaz: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada.
Atividades de Enfermagem

___
Prioritárias Opcionais
•Observar perfusão periférica •Orientar/estimular: uso de cateter/máscara
•Observar: padrão respiratório/tosse/expectoração de oxigénio
•Manter decúbito elevado a _ graus •Observar alterações do estado mental
•Manter repouso •Realizar inalação com ar comprimido
•Auxiliar/realizar banho •Orientar/estimular: exercícios respiratórios
•Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/ •Encaminhar para com suporte
endotraqueal de oxigénio
•Verificar saturação de oxigénio
Perfusão tissular ineficaz cerebral: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir
os tecidos no nível capilar.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter decúbito elevado a graus • Estimular exercícios de alongamento
•Manter repouso _ suave em _
•Auxiliar/realizar banho •Observar: queixas de dormência/formigamen¬
•Estimular/auxiliar: sentar em poltrona to/comprometimento da força motora
•Estimular/auxiliar/realizar: mudança de decúbito •Verificar pressão arterial sentado/deitado
•Estimular/auxiliar: deambulação •Verificar pressão arterial em MSE/MSD
•Estimular/auxiliar: ingestão hídrica/alimentar •Verificar glicemia capilar
•Auxiliar/realizar higiene oral •Realizar/auxiliar: higiene íntima
•Observar alterações do estado mental •Observar a forma de comunicação verbal
• Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/ e não-verbal
endotraqueal

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 93

QUADRO 6.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na CM, HU-USP, 2006 (continuação)

Perfusão tissular ineficaz renal: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os


tecidos no nível capilar
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Verificar pressão arterial •Observar alteração de comportamento
• Observar edema •Estimular/oferecer/auxiliar: ingestão hídrica
• Pesar diariamente em jejum •Manter decúbito elevado a .graus
• Medir volumes de líquidos ingeridos/eliminados •Medir circunferência abdominal
• Observar alterações do estado mental •Orientar sobre restrição hídrica prescrita
•Oferecer medicação com líquidos das refeições
•Oferecer medicação com _mL de água
•Preservar membro de fístula arteriovenosa
•Transferir para apartamento para realização de
diálise peritonial/diálise peritonial
ambulatorial contínua
•Manter em repouso absoluto durante a diálise
peritonial
Ansiedade: um vago e incómodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta
autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento
de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para
um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Estimular a exposição de sentimentos • Solicitar presença de familiares/pessoas
• Observar a forma de comunicação verbal e significativas
não-verbal •Proporcionar visita religiosa
•Estimular atividades recreativas
Desobstrução ineficaz de vias aéreas: incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato
respiratório para manter uma via aérea desobstruída.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Observar: padrão respiratório/tosse/expectoração • Estimular a ingestão hídrica
• Manter decúbito elevado a graus •Encaminhar para _ com suporte de
•Manter repouso oxigénio
•Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/ •Encaminhar/auxiliar/realizar banho
endotraqueal
• Verificar saturação de oxigénio
integridade da pele prejudicada: epiderme e/ou derme alteradas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Aplicar em região _ às trocas • Utilizar fralda com forro de tecido de algodão
• Oferecer/aplicar em •Observar presença de prurido
•Colocar colchão piramidal •Orientar/estimular/realizar: secagem dos
interdígitos
•Colocar placa de hidrocolóide
•Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar:
mudança de decúbito
•Realizar curativo com_ em
região
•Realizar higiene íntima
(continua)
94 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 6.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na CM. HU-USP. 2006 (continuação)

Integridade tissular prejudicada: danos às membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
Oferecer/aplicar em Aplicar _ em região __ às trocas
Realizar curativo com _ em região _ Hidratar lábios com
Oferecer/aplicar em equimoses Auxiliar/realizar higiene oral
de Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar:
Colocar colchão piramidal mudança de decúbito
Estimular/auxiliar/supervisionar/sentar em
poltrona
Manter livre de atrito com
auxílio.
Colocar fraldas/uripen
Colocar placa de hidrocolóide em
Utilizar fralda com forro de tecido de algodão
Realizar curativo em
Aplicar calor em
Proteger cateter de duplo lúmen em
_ durante o banho
Utilizar agente suave para limpeza corporal
Realizar higiene íntima
Risco de aspiração: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofarín-
geas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter decúbito elevado a _ graus •Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/
•Auxiliar: ingestão hídrica/alimentar endotraqueal
•Auxiliar/realizar higiene oral •Observar: reflexo de tosse/capacidade para
•Observar alterações do estado mental deglutir
•Manter inflado cuff da cânula traqueal
•Observar náuseas/vômitos
•Medir a pressão do cuff da cânula traqueal
•Oferecer alimentação em pequenas porções
Risco de integridade da pele prejudicada: estar em risco de a pele ser alterada de forma adversa.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Oferecer/aplicar em •Colocar placa de hidrocolóide em
•Estimular/auxiliar /supervisionar/realizar: •Utilizar fralda com forro de tecido de algodão
mudança de decúbito •Estimular/auxiliar/supervisionar: sentar em
•Manter livre de atrito com auxílio poltrona
de •Avaliar o risco para desenvolvimento de
•Colocar colchão piramidal úlcera por pressão por meio da Escala de
Braden
•Orientar paciente/familiares sobre cuidados
preventivos com a pele
•Não massagear áreas com hiperemia
•Realizar higiene íntima
Risco de quedas: suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar/supervisionar: deambulação •Oferecer andador/bengala
• Auxiliar/realizar banho __ •Observar hipotensão ortostática
(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 95

QUADRO 6.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na CM, HU-USP, 2006 (continuação)

•Manter vigilância constante


•Observar alterações do estado mental e
comportamental
•Orientar que solicite auxílio para sair do leito
•Orientar: uso de papagaio/comadre
•Orientar a família a identificar os riscos para
queda no domicílio e propor ações para
modificá-los
Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou po¬
tencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor); início
súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com um término antecipado ou previsível e uma dura¬
ção de menos de seis meses.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar: local/intensidade/qualidade/
duração/prejuízos advindos da dor
•Aplicar frio/calor em
•Realizar técnica de relaxamento
•Estimular exercício de alongamento suave
em
•Realizar massagem de conforto
com em

mento, e atividades opcionais,que não vêm impressas, mas o enfermeiro pode adicio¬
nar ao instrumento para alguns pacientes com o diagnóstico. Os profissionais da
equipe de enfermagem realizam, juntamente com as atividades prescritas pelo enfer¬
meiro, as atividades-padrão preconizadas para as intervenções de enfermagem do DE
(ver Quadro 5.1, p. 77) e da DECLI (ver Quadro 6.1, p. 86).
A definição das atividades de enfermagem que ficariam impressas no ins¬
trumento e as associações entre elas e os diagnósticos de enfermagem foram orien¬
tadas pelo conhecimento acumulado pela prática clínica dos enfermeiros da uni¬
dade. Cabe destacar que é sempre possível que a situação do paciente exija outras
atividades, além das sugeridas. Para isso, o instrumento possui espaços em bran¬
co para que os enfermeiros incluam outras atividades que julguem necessárias.
Recentemente, as atividades foram revistas de acordo com a Classificação das
intervenções de enfermagem (McCloskey; Bulechek, 2004).

Para facilitar a visualização da condução do SAE na CM apresentamos, a seguir,


um estudo de caso retratando os primeiros dias de internação de uma paciente adulta.

ESTUDO DE CASO

A senhora B.F.M., 50 anos de idade, portadora de asma há 8 anos, com piora


progressiva e frequentes internações nos últimos três anos, foi internada na
96 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

CM em leito de Cuidados Intermediários em decorrência de Traqueobron-


quite, após ter permanecido por 12 horas no Pronto-Socorro Adulto da ins¬
tituição. Foi acolhida pela enfermeira Josiane, responsável pelo plantão no¬
turno, que realizou o Histórico de Enfermagem e registrou os dados, confor¬
me descrito na Figura 6.1.1.
A partir dos dados obtidos, a enfermeira Josiane selecionou no instrumen¬
to Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem Diagnóstico de Enferma¬
gem (Fig. 6.1.2) os diagnósticos de enfermagem: Ansiedade, devido à preocupa¬
ção com a recorrência da dispneia; Desobstrução ineficaz de vias aéreas, em vir¬
tude da dispnéia aos mínimos esforços; Presença de roncos e sibilos difusos bila¬
teralmente; Dificuldade para expectoração e Integridade da pele prejudicada, em
decorrência de lesão na perna direita e fissuras nos calcâneos. Acrescentou, ain-

R3
hospital universitário
BFM
Local: Clínica Médica Par/514.13
Mat.: 00025699 RH025699

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


Registro de admissão - 04/05/2006, às 20h40min: admitida na Clínica Médica, classificada em Cuida¬
dos Intermediários, proveniente do Pronto-Socorro Adulto, em cadeira de rodas, acompanhada por
auxiliar de enfermagem Esmeralda e familiares, com hipótese diagnóstica de asma grave e traqueo-
bronquite. Sra. B.F.M., 50 anos, natural do Piauí, mora em São Paulo há 35 anos, viúva há um ano e
dois meses, duas filhas, reside com uma delas. Atualmente, não trabalha, iniciou processo para tor-
nar-se pensionista. Cursou até a 2â série do Ensino Fundamental e estuda para converter-se em
Testemunha de Jeová, porém aceita a possibilidade de receber hemoderivados caso seja necessário.
Nega diabete melito, hipertensão arterial sistémica, cirurgias, alergias, hemotransfusões prévias, eti-
lismo e uso de drogas ilícitas. Durante os 30 anos de convivência com o esposo, foi fumante passiva
e há oito anos começou a desenvolver problemas pulmonares. Iniciou com crises de dispnéia progres¬
sivas, anteriormente sazonais, e que se tornaram mais frequentes e limitantes há três anos, quando
passou a fazer acompanhamento em unidade básica de saúde. Esteve internada, várias vezes, nesta
unidade por descompensações do quadro asmático, sendo a última em março deste ano. Atualmente,
faz uso de Prednisona 5 mg/dia, Teofilina 20 mg, de 12/1 2h, além de inalações com solução salina e
5 gotas de Bromidrato de fenoterol e 20 gotas de Brometo de ipatrópio em situações de crise. Nega
alergias. Sono irregular pela dispnéia. Alimentação sem restrições. Eliminações vesico-intestinais pre¬
sentes e sem alterações. Habitualmente, deambula sem auxílio, mas há dois dias está sentindo dis¬
pnéia aos mínimos esforços, limitando suas atividades cotidianas. Hábitos de higiene preservados.
Procurou o Pronto-Socorro Adulto devido à nova crise de dispnéia associada à tosse sem expectora¬
ção. Ao exame físico, apresenta-se comunicativa, orientada, refere ansiedade e preocupação devido
à recorrência da dispnéia. Torna-se triste e chorosa ao falar do marido. Pálida, hidratada, com pele
corpórea ressecada. Acuidade visual diminuída, em uso de lentes corretivas devido à miopia. Apre¬
senta congestão nasal, lábios descamativos com fissuras em comissuras labiais devido à respiração
bucal. Taquipnéia em uso de cateter nasal de 02 a 2 L/min, ausculta pulmonar com murmúrios vesicu¬
lares presentes, roncos e sibilos inspiratórios e expiratórios difusos bilateralmente. Relata tosse com
dificuldade de expectoração e irritação de orofaringe. Abdome com ruídos hidroaéreos presentes,
flácido, indolor. Membros superiores: acesso venoso periférico em terço médio de antebraço esquer¬
do salinizado e sem sinais flogísticos. Membros inferiores: sem edemas, pulsos periféricos presentes,
ausência de cianose em extremidades, lesão superficial em face anterior da perna direita com discre¬
ta hiperemia e secreção serosanguinolenta em média quantidade, fissuras em calcâneos. Relata ter
tropeçado em casa e batido a perna direita em uma cadeira. Alega ter lavado o local com água e
sabão. Controles: PA: 1 40x90 mmHg: P: 94 bpm; FR: 30 rpm;T : 37°C;Peso: 41 .000 g: Estatura: 1 ,46 m.
Saturação periférica de 02 de 89%. Josiane: COREN 99923.

FIGURA 6.1.1 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 97

RD
hospital universitário HD: Asma e Traqueobronquite
BFM
Local: Clínica Médica Par/514.13
Mat.: 00025699 RH025699
universidade de são paulo

Evolução de Enfermagem
LLJ
Diagnóstico de Enfermagem 4/5/6 5/5/6 6/5/6
Características Definidoras/Fatores de risco
Dl: 0 Dl: 1ÿ Dl: 2e
ANSIEDADE: agitação, insónia, inquietação, preocupação, irritação,
© _ rei. a recorrência da dispnéia
P I Pi

DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO: arritmia, fadiga, variação de PA fração de


2 ejeção ( _ ), edema( ), dispnéia (P/M/G esforços), estertores

DESOBSTRUÇÃO INEFICAZ DE VIAS AÉREAS: dispnéia, tosse ineficaz/au¬


© sente, AP. murmúrio vesicular presente, roncos e sibilos difusos
P / I Pi

DOR AGUDA: relato verbal (_ _) /evi-


4 dência observada ( _
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: invasão de estruturas ( _
© _ ) destruição /rompimento de tecido epitelial ( lesão superficial em perna

direita, fissuras nos calcâneos)


P Me

INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA: hematoma, equimose (.


6
_ ), lesão:
MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA: instabilidade postural, respiração cur¬
7 ta, capacidade motora limitada, dificuldade para virar-se, _
_ rei. a _
8 PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ: dispnéia (P/M/G esforços), uso da mus¬
culatura acessória, respiração curta, rei. a _
PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ CEREBRAL: anormalidade na fala (_
9 _ ), estado mental alterado (_ _) fraqueza/paralisia de_

PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ RENAL: hematúria, anúria, oligúria, eleva¬


10
ção das taxas de U/C (U= / C= em / _), PA alterada

11 RISCO DE ASPIRAÇÃO: alimentação por sonda, nível de consciência reduzi¬


do, presença de traqueostomia ou tubo endotraqueal
12 RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: Escala de Braden

13 RISCO DE QUEDA: história de queda, idade extrema, dificuldade visual, difi¬


culdade na marcha, confusão, hipotensão ortostática

© Mucosa oral prejudicada: fissuras em comissuras labiais e irritação orofaríngea P / Me

© Intolerância à atividade: dispnéia aos mínimos esforços P I I


Risco de infecção: acesso venoso em antebraço E, fissuras em comissuras
P P I
© labiais, uso de imunossupressor, ronco e sibilos pulmonares, lesão em face
anterior da perna D e fissuras nos calcâneos

ENFERME IRO/COREN Josiane Nívia Nívia


23233 45455 45455
Evolução: Presente: P; Melhorado: Me; Piorado: Pi; Inalterado: I; Resolvido: R.
Dl: dias de internação / rei. a: relacionado a / P: pequenos, M: médios, G: grandes / AP: ausculta pulmonar, HD: hipótese diagnóstica

SONDAS, CATETERES & Outros DIAS DE PERMANÊNCIA


( ) Sonda Nasogástrica/Sonda Nasoenteral
( ) Sonda Vesical de Demora
( ) Cateter Venoso Central em
(X) 12 contínuo 22 inter¬ 3-S espo¬
Cateter Nasal de 02/Máscara de 02 mitente rádico
( ) Cateter Duplo Lúmen em
( ) Placa de Hidrocolóide em
( ) Pontos incisionais em
FIGURA 6.1.2 Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem.
98 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

da, dois diagnósticos: mucosa oral prejudicada, devido a lábios descamativos


com fissuras em comissuras labiais e irritação de orofaringe; intolerância à ativi¬
dade, em função da dispneia aos mínimos esforços e risco de infecção, pela pre¬
sença de acesso venoso em antebraço esquerdo, fissuras em comissuras labiais,
uso de imunossupressor, ronco e sibilos pulmonares, lesão em face anterior da
perna direita e fissuras nos calcâneos.
Em vista disso, Josiane circulou, na coluna item, o número correspondente
aos diagnósticos de enfermagem apresentados pela paciente. Na coluna destina¬
da aos diagnósticos de enfermagem, sublinhou a(s) característica(s) definidora(s)
e o(s) fator(es) de risco e identificou o grau de acometimento e a localização dos
problemas evidenciados. Lançou na coluna correspondente à Evolução de Enfer¬
magem a sigla (P) de Presente.
A seguir, a enfermeira Josiane, selecionou no instrumento Diagnóstico/
Evolução/Prescrição de Enfermagem (Fig. 6.1.3) as atividades prioritárias corres¬
pondentes aos diagnósticos identificados. Além dessas atividades, os profissio¬
nais de enfermagem realizaram as atividades-padrão preconizadas para as inter¬
venções de enfermagem do DE e da DECLI.
A partir de 05/05/2006, o planejamento da assistência da senhora B.F.M.
ficou sob a responsabilidade da enfermeira Nívia, até o momento da alta hospi¬
talar, que validou e evoluiu os diagnósticos elaborados pela enfermeira Josiane.
Não foi necessário o acompanhamento do diagnóstico de enfermagem Risco
para integridade da pele prejudicada, pois o resultado do escore total da Escala
de Braden correspondeu a 18, valor superior ao preconizado para a continuidade
da aplicação diária dessa escala.
Em 06/05/2006, durante o plantão noturno, a senhora B.F.M. apresentou dis-
pnéia súbita e intensa, utilização da musculatura acessória, além de aumento de sibi¬
los difusos bilateralmente e saturação periférica de 02 a 89%. Por essa razão, a enfer¬
meira Anna evoluiu o diagnóstico de enfermagem Desobstrução ineficaz de vias aé¬
reas como Piorado (Pi). Após avaliação médica e administração da terapêutica medi¬
camentosa, a paciente apresentou melhora progressiva do desconforto respiratório
com diminuição dos sibilos à ausculta pulmonar e da dispnéia a grandes esforços.
Durante o episódio da dispnéia, teve crise de choro e, ao ser acolhida pela enfermeira
Anna, demonstrou preocupação ao deparar-se mais uma vez com o fato de a dispnéia
acarretar limitação no seu modo de viver. Assim, o diagnóstico Ansiedade foi, tam¬
bém, evoluído como piorado (Pi). Posteriormente, a paciente relatou que a possibili¬
dade de verbalizar seus medos e o apoio da equipe de enfermagem deixaram-na
menos apreensiva diante da possibilidade de nova crise de dispnéia.
No decorrer da internação, com a realização dos curativos e a aplicação de
hidratante labial, a senhora B.M.F. evoluiu com melhora das fissuras em comis¬
suras labiais e calcâneos, apresentando cicatrização da lesão em face anterior da
perna direita. O subsídio para a evolução dos diagnósticos por ela apresentados,
nos demais dias de internação, conforme as siglas preconizadas, foi obtido de
várias fontes, como exemplo, da interação entre a enfermeira, paciente e familia-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 99

RD
hospital universitário HD: Asma e Traqueobronquite
BFM
Local: Clínica Médica Par/514.13
Mat.: 00025699 RH025699
universidade de são paulo

Evolução de Enfermagem
ITEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 4/5/6 5/5/6 6/5/6
Dl: 0 Dl: 1- Dl: 22
© Estimular a exposição de sentimentos N M T N M T N

© Observar a forma de comunicação verbal e não-verbal N M T N M T N


1 Estimular atividades recreativas
2,8 Observar perfusão periférica

2,©, 8 Observar padrão respiratório/tosse/expectoração N M T N M T N

2©,8 Verificar saturação de oxigénio N M T N M T N

2©,8,9© Manter repouso relativo N M T N M T N


2,3, 8, 9,11 Manter decúbito elevado a 30 ~ 45 graus N M T N M T N

2,7,8,9,14©@ Encaminhar/auxiliar/realizar banho aspersão em cadeira M M


2,10 Observar edema
2,10 Pesar diariamente em jejum
2,10 Medir volume de líquidos: ingeridos/eliminados

2,10,®,© Verificar Pressão Arterial/Pulso/Respiração/Temperatura N 14 20 14 20


3,8,9 Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/endotraqueal
4 Observar: local/intensidade/qualidade/duração/prejuízos advindos da dor
4 Aplicar: frio/calor em:
4 Realizar técnica de relaxamento
4 Estimular exercício de alongamento suave em
4 Realizar massagem de conforto corn em.
5 Aplicar. em região às trocas
©,6,12 Oferecer/aplicar ácido graxo essência em fissuras de calcâneos N M M
5,6,12 Colocar colchão piramidal

6© Realizar curativo com soro fisiológico e ácido graxo essencial em


região anterior da perna direita
N M M

6 Oferecer/aplicar em equimoses de
7,9 Estimular/auxiliar/supervisionar/sentar: em poltrona
7,9,12 Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar: mudança de decúbito

7,9,13© Estimular/auxiliar/supervisionar: deambulação M T N M T N


9,12© Estimular/oferecer/auxiliar: ingestão hídrica/alimentar N M T N M T N
9,11,® Auxiliar/realizar higiene oral N M T N M T N
9,10,12 Observar alterações do estado mental
12 Manter livre de atrito com auxílio de
Verificar glicemia capilar
Observar sinais de hipo/hiperglicemia
Oferecer óleo de amêndoas para hidratação labial N M T N M T N
Josiane Nívia Nívia
ENFERMEIRO/CORE N 86685
99923 86685

FIGURA 6.1.3 Prescrição de Enfermagem.


100 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

res durante a visita de enfermagem, da troca de informações com demais profis¬


sionais de saúde e dos registros dos profissionais de enfermagem.
A senhora B.F.M. recebeu alta hospitalar em 09/05/2006 quando a enfer¬
meira Nívia documentou, no instrumento Registro de Admissão/Transferência/
Alta Hospitalar, preenchido no início da internação, a permanência do diag¬
nóstico “Desobstrução ineficaz de vias aéreas”, e as orientações realizadas quanto
ao uso das medicações, ingestão de líquidos via oral, retorno ao ambulatório do
HU-USP para agendamento de consulta com médico pneumologista, consulta com
psicóloga e participação no grupo de pacientes portadores de asma (Fig. 6.1.4).

RD
hospital universitário
universidade de sèo pau
BFM
Local: Clínica Médica Par/51 4.13
Mat.: 00025699 RH025699

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


Registro de alta hospitalar - 09/05/2006 às 13h30min: Sai de alta hospitalar, acompanhada por fami¬
liares, aparentemente tranquila, sorridente, deambulando sem auxílio. Permanece com o diagnóstico
"desobstrução ineficaz de vias aéreas”, por apresentar roncos à ausculta pulmonar, tosse com expec-
toração de secreção esbranquiçada espessa em pequena quantidade, referir dificuldade para expec-
toração e dispnéia a grandes esforços. Foi orientada quanto ao uso das medicações (via, horário e
dose), à ingestão de líquidos via oral e ao uso de hidratante corporal de sua escolha. Agendo partici¬
pação no grupo de pacientes portadores de asma para 28/05/2006, às 13h30min. Entregue resumo
de aita, de exames de imagem e de encaminhamento ambulatorial para agendamento de consulta
com pneumologista em data oportuna. Reforço a importância da participação no grupo de pacientes
portadores de asma e do acompanhamento com a psicóloga do ambulatório do HU-USP. Nívia 45455.

FIGURA 6.1.4 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.

REFERÊNCIAS

BULECHECK, G.M.; MCCLOSKEY, J.C. Nursing interventions: treatments for potential nur¬
sing diagnosis. In: CARROL-JOEINSON, R.M. (Ed.). Classification of nursing diagnosis.
Proceedings of the Eighth Conference of the North American Nursing Diagnosis Associa¬
tion. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1989. p. 23-30.
CRUZ, D.A.L.M. A inserção do diagnóstico de enfermagem no processo assistencial. In: CIAN-
CIARULLO, T.I. et al. (Ed.). Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências.
3.ed. São Paulo: leone, 2001. Cap.4, p.63-84.
FUGULIN, F.M.T. et al. Implantação do sistema de classificação de pacientes na seção de clínica
médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Rev. Med. HU-USP, v.4,
n.1-2, p.63-68, 1994.
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnósticos de
enfermagem da NANDA: definições e classificação 2001-2002. Porto Alegre: Artmed, 2002.
_. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Ale¬
gre: Artmed, 2006.
PARANHOS, W.J. Avaliação de risco para úlcera depressão por meio da Escala de Braden na língua
portuguesa. Dissertação (Mestrado) — Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo,
São Paulo, 1999.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 101

6.2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA


ADULTO
Flávia de Oliveira Motta Maia, Edilaine Elide Comissário,
Milena Penteado Ferraro Miranda, Karina Sichieri, Márcia Andreassa,
Nélia Teixeira Costa, Priscilla Pedroso Bonifácio,
Sandra Cristina Ribeiro Telles, Antônio Fernandes Costa Lima,
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

A Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTIA) é composta por 20 leitos, dos


quais 12 são destinados aos cuidados intensivos e 8 aos cuidados semi-intensi-
vos. A UTIA atende pacientes com idade superior a 15 anos, na maioria idosos,
portadores de doenças crónicas agudizadas, provenientes das diversas unidades
do HU-USP e de outras instituições hospitalares.
O quadro de pessoal de enfermagem está estruturado para atender às
demandas assistenciais, de ensino e de pesquisa preconizadas pela institui¬
ção. A distribuição da equipe de enfermagem é realizada segundo as particu¬
laridades dos turnos da manhã, da tarde e da noite. Para isso, são considera¬
dos o número de leitos ocupados, a quantidade de procedimentos de enfer¬
magem por paciente, os encaminhamentos externos e internos, as admissões
e as altas para as demais unidades de atendimento. A distribuição da equipe
também considera a pontuação diária obtida por meio do Nurse Active Score
(NAS) (Queijo, 2002; Miranda, 2003), que tem como objetivo dimensionar
a carga de trabalho de enfermagem, avaliando as necessidades de cuidados
dos pacientes.
Em média, a equipe de enfermagem é constituída diariamente por quatro
enfermeiros e oito profissionais de enfermagem de nível médio no turno da manhã;
quatro enfermeiros e oito profissionais de enfermagem de nível médio no turno
da tarde e três enfermeiros e sete profissionais de enfermagem de nível médio no
turno da noite. A UTIA conta com um técnico para assuntos administrativos
que trabalha das 8 horas às 17 horas, nos dias úteis.
Os enfermeiros cumprem uma distribuição mensal de trabalho fixa e,
na maioria das vezes, conseguem coordenar a assistência de enfermagem pres¬
tada ao mesmo paciente por um período que, em geral, é suficiente para
acompanhá-lo durante toda a sua permanência na UTIA. Os profissionais de
enfermagem de nível médio prestam cuidados integrais aos pacientes, contu¬
do não permanecem com os mesmos pacientes até a alta da unidade. A alter¬
nância da escala diária desses profissionais é necessária para evitar o desgaste
físico e emocional.
102 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

0PERACI0NALIZAÇÃ0 DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE


ENFERMAGEM (SAE)

O enfermeiro da UTIA estabelece contato telefónico com o enfermeiro da uni¬


dade de origem para obter informações a respeito das condições clínicas do pa¬
ciente, antes da sua chegada na unidade, e compartilha essas informações com a
equipe multiprofissional, visando a adequar, conjuntamente, os recursos estru¬
turais necessários para otimizar o atendimento inicial. De acordo com as condi¬
ções clínicas do paciente, o médico da unidade de origem solicita vaga para um
leito de cuidados intensivos ou de cuidados semi-intensivos.
Ao admitir o paciente, o enfermeiro aplica o Histórico de Enfermagem,
como fase inicial do SAE, registrando os dados obtidos no instrumento Registro
de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar. Após a interpretação desses dados,
seleciona no instrumento Controles/Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfer¬
magem os diagnósticos de enfermagem apresentados, aplicando a sigla P (Pre¬
sente) na coluna destinada à Evolução. Realiza, então, a Prescrição de Enferma¬
gem, selecionando as atividades de enfermagem, impressas no instrumento, cor¬
respondentes aos diagnósticos identificados e/ou acrescentando novas atividades
que julgue necessárias.
Além das atividades prescritas pelo enfermeiro, os profissionais da equipe
de enfermagem realizam, também, as atividades-padrão preconizadas para as
intervenções de enfermagem do DE (ver Quadro 5.1, p. 77) e da DECLI
(ver Quadro 6.1, p. 86).
No Quadro 6.2.1 apresentamos os 18 diagnósticos de enfermagem consi¬
derados mais frequentes pelos enfermeiros da unidade segundo os domínios e as
classes preconizados pela North American Nursing Diagnosis Association Inter-
national/NANDA-I (NANDA, 2006).
No instrumento Controles/Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enferma¬
gem são registrados, também, os parâmetros hemodinâmicos, o volume e o fluxo
de infusão de medicamentos, os ganhos de volume (ingeridos e infundidos), as
perdas de volume, a avaliação neurológica, realizada por meio das escalas de
Coma de Glasgow ou Escala de Sedação de Ramsay, os parâmetros ventilatórios,
a avaliação da dor por meio da Escala Numérica de Dor, a avaliação dos fatores
de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão (UP) por meio do
escore obtido pela Escala de Braden (Paranhos, 1999), o tempo de perma¬
nência do paciente na unidade, os dias de uso de sondas e cateteres e o diag¬
nóstico médico.
Diariamente, o enfermeiro coleta e interpreta os dados do paciente e apli¬
ca, em correspondência aos diagnósticos de enfermagem identificados, as siglas
P (Presente), Me (Melhorado), I (Inalterado), Pi (Piorado) ou R (Resolvido) na
coluna destinada à Evolução. Após 24 horas de internação, realiza-se uma descri¬
ção sucinta das condições clínicas do paciente, considerando os resultados alcan¬
çados e os fatores que possam influenciá-los, no espaço reservado à Evolução de
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 103

QUADRO 6.2.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes na UTIA. HU-USP. 2006

DOMÍNIO 9
Enfrentamento/ DOMÍNIO 11
DOMÍNIO 2 DOMÍNIO 3 DOMÍNIO 4 Tolerância ao Segurança/
Nutrição Eliminação e Troca Atividade/Repouso estresse Proteção
Classe 2: Inges- Classe 3: Função Classe 4: Res¬ Classe 2: Res¬ Classe 1: Infec-
tão respiratória posta cardio¬ postas de en¬ ção
vasculares/pul¬ frentamento
Diagnóstico Diagnóstico monares Diagnóstico
•Nutrição dese¬ •Troca de gases Diagnóstico •Risco de infec-
quilibrada: me¬ prejudicada Diagnóstico •Ansiedade ção
nos do que as •Débito cardía¬
necessidades co diminuído Classe 2: Lesão
corporais •Padrão respira¬ física
tório ineficaz
•Intolerância à Diagnóstico
atividade
•Perfusão tissu¬ •Risco de inte¬
lar ineficaz: gridade da
cardiopulmo- pele prejudica¬
nar da
•Perfusão tissu¬ •Integridade tis¬
lar ineficaz: sular prejudica-
gastrintestinal da
•Perfusão tissu¬ •Risco de aspi¬
lar ineficaz: pe¬ ração
riférica •Desobstrução
•Perfusão tissu¬ ineficaz de vias
lar ineficaz: re- aéreas
nal •Proteção inefi-
caz
Classe 5: Auto-
cuidado

Diagnóstico
•Déficit no auto-
cuidado para
banho/higiene
•Déficit no auto-
cuidado para
alimentação

Enfermagem, complementando, assim, o registro da evolução do paciente em


relação aos diagnósticos selecionados.
Apresentamos no Quadro 6.2.2 as definições de 18 diagnósticos de enfer¬
magem com as respectivas atividades prioritárias, que, por serem as mais prová¬
veis para a solução do diagnóstico, já vêm impressas no instrumento Controles/
Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, e as atividades opcionais, que
não vêm impressas, mas que o enfermeiro pode adicionar ao instrumento para
alguns pacientes com o diagnóstico. Tais atividades foram desenvolvidas a partir
do conhecimento orientador da prática assistencial dos enfermeiros e, recente¬
mente, revistas de acordo com a Classificação das intervenções de enfermagem
(McCloskey; Bulechek, 2004). As atividades de enfermagem indicadas não esgotam
104 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

aspossibilidades, apenas refletem o que os autores consideram mais frequente


em relação aos diagnósticos apresentados pelos pacientes em cuidados intensivos
ou semi-intensivos no cenário da UTIA.

QUADRO 6.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na UT!A. HU-USR 2006

Nutrição desequilibrada, menos do que as necessidades corporais: ingestão insuficiente de nu¬


trientes para satisfazer as necessidades metabólicas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar/administrar: dieta via orai/dieta via sonda •Pesar diariamente
•Verificar: distensão abdominal/vômitos/
refluxo gástrico
Troca de gases prejudicada: excesso ou déficit na oxigenação e/ou na eliminação de dióxido de
carbono na membrana alvéolo-capilar.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter repouso •Controlar oxigenioterapia
•Manter decúbito elevado a
•Observar alteração do estado mental/eficácia
da sedação
•Observar padrão respiratório
•Observar alteração da frequência cardíaca
•Observar perfusão periférica
Débito cardíaco diminuído: quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para aten¬
der às demandas metabólicas corporais.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter repouso • Realizar monitorização hemodinâmica
•Manter decúbito elevado a _ invasiva
•Observar alteração do estado mental/eficácia •Controlar oxigenioterapia prescrita
da sedação •Monitorar ventilação mecânica
•Observar padrão respiratório •Estimular/auxiliar/realizar mudanças de
•Observar alterações da frequência cardíaca decúbito de 2/2 h
•Observar perfusão periférica
•Observar sinais sugestivos de precordialgia
•Observar/comunicar sangramentos
Padrão respiratório ineficaz: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Manter decúbito elevado a • Estimular: tosse/expectoração
•Observar alteração do estado mental/eficácia •Estimular: ingestão hídrica
da sedação •Observar: reflexo de tosse/náuseas/
•Observar padrão respiratório capacidade para deglutir
•Observar alterações na frequência cardíaca •Estimular/auxiliar/realizar mudanças de
• Observar perfusão periférica decúbito de 2/2h
•Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/
endotraqueal

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 105

QUADRO 6.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na UTIA, HU-USP, 2006 (continuação)

Intolerância à atividade: energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar


as atividades diárias requeridas ou desejadas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter repouso • Sentar em poltrona
• Observar padrão respiratório •Auxiliar na deambulação
• Observar alterações da frequência cardíaca
•Auxiliar/realizar: higiene oral
• Auxiliar/realizar: higiene íntima
• Auxiliar/realizar: banho
•Estimular/auxiliar/realizar mudanças de
decúbito de 2/2 h
Perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade
de nutrir os tecidos no nível capilar
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Manter repouso •Realizar monitorização hemodinâmica
•Manter decúbito elevado a invasiva
• Observar alteração do estado mental/eficácia •Controlar oxigenoterapia
da sedação
• Observar padrão respiratório
• Observar alteração da frequência cardíaca
• Observar perfusão periférica
•Observar/comunicar sangramentos
• Observar sinais sugestivos de precordialgia
Perfusão tissular ineficaz gastrintestinal: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade
de nutrir os tecidos no nível capilar.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Verificar: distensão abdominal/vômitos/refluxo •Observar: presença de diarréia/ constipação
gástrico •Observar características da eliminação
• Auxiliar/administrar: dieta via oral/dieta via sonda nasogástrica
Perfusão tissular ineficaz periférica: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir
os tecidos no nível capilar.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Manter repouso •Avaliar a sensibilidade periférica
•Observar perfusão periférica •Posicionar membros adequadamente
•Avaliar: local/intensidade/qualidade/duração/ •Aquecer extremidades
prejuízos advindos da dor •Observar edemas
Perfusão tissular ineficaz renal: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os
tecidos no nível capilar.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter repouso •Controlar oxigenoterapia
•Observar alteração do estado mental/eficácia • Pesar diariamente
da sedação •Observar perfusão periférica
• Observar padrão respiratório
•Observar alteração da frequência cardíaca
(continua)
106 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 6.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na UTIA, HU-USR 2006 (continuação)

Déficit no autocuidado para banho/higiene: capacidade prejudicada para realizar ou completar as


atividades de banho/higiene por si mesmo
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Auxiliar/realizar: higiene oral •Realizar/auxiliar higiene das unhas
•Auxiliar/realizar: higiene íntima •Realizar/auxiliar higiene dos cabelos
•Auxiliar/realizar: banho •Realizar/auxiliar: barbear
Déficit no autocuidado para alimentação: capacidade prejudicada para desempenhar ou completar
atividades de alimentação
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter decúbito elevado a •Pesar diariamente
•Auxiliar/administrar: dieta via oral/dieta via sonda •Orientar a comer pequenas quantidades
•Auxiliar/realizar: higiene oral •Reaiizar/solicitar avaliação da deglutição
Ansiedade: um vago e incomodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta
autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento
de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para
um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Oferecer apoio emocional • Manter restrição mecânica
•Esclarecer dúvidas conforme necessidade •Encorajar a verbalização de sentimentos,
expressa, possibilitando a exposição de percepções e medos
sentimentos •Manter vigilância devido ao risco de fuga
•Estar atento à forma de comunicação verbal
e não-verbal

Risco de infecção: estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter decúbito elevado a
•Realizar curativo com _ em região
•Aplicar/manter curativo _ em
até
•Oferecer/aplicar em
•Estimular/auxiliar/realizar mudanças de
decúbito de 2/2h
Risco de integridade da pele prejudicada: estar em risco de a pele ser alterada de forma adversa.
Atividades de Enfermagem

______
Prioritárias Opcionais
•Observar alteração do estado mental/eficácia •Manter colchão piramidal
da sedação •Observar edemas
•Observar perfusão periférica
•Aplicar/ manter curativo em
até
•Aplicar em região ás trocas
•Hidratar os lábios com _
•Hidratar a pele com
•Manter proeminências ósseas livres de pressão
•Estimular/auxiliar/realizar mudanças de
decúbito de 2/2 h

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 107

QUADRO 6.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na UTIA, HU-USP, 2006 (continuação)

Integridade tissular prejudicada: dano às membranas mucosas, à córnea, à pele ou aos tecidos
subcutâneos.
Atividades de Enfermagem

___ _ _
Prioritárias Opcionais
• Avaliar: local/intensidade/qualidade/duração/ • Aplicar: calor/frio em
prejuízos advindos da dor
• Observar perfusão periférica
•Realizar curativo com __ em região
•Hidratar os lábios com __
•Aplicar _ em região _ às trocas
• Oferecer/aplicar em equimoses/
hematomas de _
•Aplicar/manter curativo em até
• Estimular/auxiliar/realizar: mudanças de
decúbito de 2/2h
Risco de aspiração: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofarín-
geas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Manter decúbito elevado a •Manter cuff traqueal insuflado
• Observar alteração do estado mental/eficácia •Observar características da eliminação
da sedação nasogástrica
• Auxiliar/administrar: dieta via oral/dieta via sonda •Observar: reflexo de tosse/náuseas/
• Verificar: distensão abdominal, vómitos, capacidade para deglutir
refluxo gástrico •Realizar/solicitar: avaliação da deglutição
•Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/
endotraqueal
Desobstrução ineficaz de vias aéreas: incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato
respiratório para manter uma via aérea desobstruída.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Manter repouso •Estimular: tosse/expectoração
• Manter decúbito elevado a •Estimular: ingestão hídrica
• Observar estado mental/eficácia da sedação •Observar: reflexo de tosse/náuseas/
• Observar padrão respiratório capacidade para deglutir
• Observar alterações na frequência cardíaca
• Observar perfusão periférica
• Realizar aspiração: oral/nasotraqueal/endotraqueal
Proteção ineficaz: diminuição na capacidade de proteger-se contra ameaças internas ou externas,
como doenças ou lesões.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar sangramentos Monitorar os sinais e sintomas de
• Observar padrão respiratório sangramento persistente
•Observar alterações da frequência cardíaca Manter repouso no leito na presença de
sangramento ativo
Proteger o paciente de trauma que possa
causar sangramento
Monitorar sinais e sintomas sistêmicos/locais
de infecção
Evitar injeções por vias IM, SC, IV
Usar escova de dente macia ou pequenas
escovinhas para a higiene oral
Encorajar tosse e respiração profunda
Encorajar a ingestão de líquidos
Manter técnicas de isolamento
108 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

Para facilitar a compreensão do SAE desenvolvido pelas enfermeiras da


UTIA, descrevemos a seguir um estudo de caso fictício de internação apresen¬
tando os instrumentos utilizados.

ESTUDO DE CASO

No momento da admissão da senhora M.B.E, a enfermeira Milena aplicou o


Histórico de Enfermagem e documentou os dados obtidos no instrumento
Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar, conforme é mostrado na
Figura 6.2.1.

RD
hospiital universitário
MBF
Local: UTIA
Mat.: 002006 RH002006
dade de são paulo

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


Registro de admissão - 15/5/2006, 9h. Admitida na UTIA proveniente do Hospital X, em maca, acom¬
panhada pelo enfermeiro, auxiliar de enfermagem, médico do Pronto-Socorro Adulto do HU-USP e
pelo marido. Com hipótese diagnóstica de Broncopneumonia + Choque séptico + Plaquetopenia. De¬
vido a sua sedação, colho informações com o marido: natural do Piauí, reside em São Paulo há 5
anos, em casa própria. Católica, Com 65 anos. Aposentada, foi trabalhadora rural e possui o ensino
fundamental incompleto. Esteve internada anteriormente por colicistite, sendo necessária intervenção
cirúrgica. Refere hemotransfusão. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Refere alergia a
frutos do mar. Há dez dias apresentou hipertemia e tosse, procurou outro serviço de saúde que indi¬
cou terapia medicamentosa em domicílio. Três dias depois, apresentou piora do quadro clínico, neces¬
sitando de hospitalização. Esteve internada por sete dias no Hospital X e devido a complicações
clínicas, veio transferida para o HU-USP. Exame físico: descorada 2+/4+, Hb 9,3g/dcl Ht 33% com
80.000 plaquetas, sem sinais de sangramento. Entubação orotraqueal, em ventilação mecânica na
modalidade controlada; à ausculta pulmonar murmúrios vesiculares diminuídos em bases com roncos
e estertores difusos bilaterais. Imagem radiológica com infiltrado difuso bilateralmente. Instável hemo-
dinamicamente, em uso de droga vasoativa. Em ritmo sinusal. Afebril com leucograma infeccioso:
15.000 leucócitos recebendo antibioticoterapia. Com acesso venoso central, em veia subclávia direi¬
ta, inserção do cateter sem sinais de infecção. Hematoma cervical extenso à direita. Mantém sonda
nasoenteral. Aguardo confirmação radiológica do posicionamento para reiniciar administração da die¬
ta. Abdome globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes. Com soda vesical de demora, apresenta
diurese concentrada. Equimoses difusas nos membros superiores. Escala de Braden: 09 pontos. Mile¬
na. COREN 1234.

FIGURA 6.2.1 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.

No instrumento Controles/Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enferma¬


gem, Figura 6.2.2, documentou-se a avaliação neurológica na Escala de Sedação
de Ramsay e verificou-se os parâmetros programados no ventilador mecânico,
anotando-os na coluna destinada aos Parâmetros Ventilatórios. Os dados clíni¬
cos foram interpretados, identificando-se, por meio da aplicação da sigla P (Pre¬
sente) na coluna destinada à Evolução, a presença dos diagnósticos:
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 109

• Déficit no autocuidado para alimentação e déficit no autocuidado para


banho e higiene por estar sedada;
• Desobstrução ineficaz de vias aéreas e Padrão respiratório ineficaz, em vir¬
tude da entubação orotraqueal, presença de roncos e estertores difusos bila¬
terais;
• Integridade tissular prejudicada, por apresentar hematoma em região cer¬
vical, equimoses em membros superiores e manter acesso venoso central
em região de veia subclávia direita;
• Proteção ineficaz em decorrência do perfil sanguíneo anormal e imobilida¬
de devido à sedação;
• Risco de aspiração pela sedação, entubação orotraqueal e dieta por sonda
nasoenteral;
• Risco de integridade da pele prejudicada pelo risco de formação de úlcera
por pressão (Escala de Braden: 9);
• Risco de infecção devido à entubação orotraqueal, sonda nasoenteral, aces¬
so venoso central em veia subclávia direita, sonda vesical de demora, defe¬
sas primárias (hematoma cervical e equimoses em membros superiores) e
secundárias inadequadas (Hb: 9,3 g/dcL).

A enfermeira Milena selecionou na coluna Prescrição de Enfermagem as


atividades correspondentes aos diagnósticos identificados, circulando o respecti¬
ve número na coluna, conforme mostra a Figura 6.2.2. Além das atividades
prescritas, os profissionais de enfermagem realizarão as atividades-padrão preco¬
nizadas para as intervenções de enfermagem do DE e da DECLI.
A seguir, a enfermeira registrou a senhora M.B.F. como paciente de cuida¬
dos intensivos e prescreveu a verificação dos sinais vitais, estabelecendo a fre¬
quência desejada no instrumento Controles/Diagnóstico/Evolução/Prescrição de
Enfermagem. Solicitou, ainda, o registro das medidas da glicemia capilar na co¬
luna Protocolo de Insulina. Nas colunas destinadas ao controle hídrico, foram
registrados, como ganhos, os ingeridos e as infusões endovenosas e, como per-
das, as eliminações vesicais e gastrintestinais (ausentes no caso em questão). Na
coluna Controle de Drogas, foi anotado o volume das infusões venosas adminis¬
trado em mL/h. Ao final de cada plantão, foi realizado o balanço parcial, que
consiste na diferença entre os ganhos e as perdas, e, posteriormente, o balanço
total correspondente às 24 horas (Fig. 6.2.3).
Nos dias posteriores, a enfermeira Milena, a partir dos resultados alcança¬
dos com realização das atividades de enfermagem, evoluiu os diagnósticos de
a
enfermagem apresentados pela senhora M.B.F. por meio da aplicação das siglas P
(Presente), Me (Melhorado), I (Inalterado), Pi (Piorado) ou R (Resolvido), no
instrumento Controles/Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem. O
registro descritivo dos resultados obtidos foi documentado no espaço destinado
à Evolução de Enfermagem. Os profissionais de enfermagem registraram, nos
instrumentos específicos, a realização de controles, avaliações e atividades de
110 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE GLASGOW


ITEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Horário
Abertura ocular
N Espontânea 4 4 4 4 1 OFERECER APOIO EMOCIONAL
I A estímulos verbais 3 3 3 3
V À dor 2 2 2 2 ESCLARECER DÚVIDAS CONFORME NECESSIDADE EXPRESSA, POSSIBILITANDO
E Nenhuma 1 1 1 1 1
A EXPOSIÇÃO DE SENTIMENTOS
Resposta verbal ESTAR ATENTO À FORMA DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO-VERBAL
D 1
Orientado 5 5 5 5
E Confuso 4 4 4 4
2, 7, 9,10,12,
Palavras desconexas 3 3 3 3 MANTER REPOUSO
R Sons 2 2 2 2 13, 18
E Nenhuma 1 1 1 1 2,®.©.®,10,
S MANTER DECÚBITO ELEVADO À 30-450
P Resposta Motora ©.©.18
O Obedece a comandos 2, 5, 9,10,13,15,
OBSERVAR ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL/EFICÁCIA DA SEDAÇÃO
S Localiza a dor 16. 18
T Extensão à dor
A Decorticação 2, 5, 7, ©,10,13,
OBSERVAR PADRÃO RESPIRATÓRIO
Descerebração (0), 18
Nenhuma
2, 5, 7, 9,10,13, OBSERVAR ALTERAÇÕES DA FREQUÊNCIA CARDlACA
Total
Obs.:
©.18
2.©, 6,®, 10, OBSERVAR PERFUSÃO PERIFÉRICA
12, 16, 18

ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 2, 10 OBSERVAR SINAIS SUGESTIVOS DE PRECORDIALGIA


Horário N T N N
©.8, 11, 15 AUXILIAR/ADMINISTRAR:DIETA VIA ORAL/DIETA VIA SONDA
Acordado 1 1 1 1
Ansioso e agitado
AUXILIAR/REALIZAR: HIGIENE ORAL
Cooperativo, orientado 2 2 2 2
0.7
AUXILIAR/REALIZAR: HIGIENE ÍNTIMA, SE NECESSÁRIO
Somente responde a comandos 3 3 3 3
0.7
AUXILIAR/REALIZAR: BANHO NO LEITO
Adormecido 0.7
Resposta rápida à estimulação 4 4 4 4
REALIZAR ASPIRAÇÃO ORAL/NASOTRAQUEAL/ENDOTRAQUEAL
©.©
Resposta lenta à estimulação
©©©© 6, 12 AVALIAR: LOCAL INTENSIDADE/QUALIDADE/DURAÇÃO/PREJUÍZOS ADVINDOS DA DOR

Não responde 6 6 6 6 HIDRATAR OS LÁBIOS COM ÓLEO DE AMÊNDOAS


6.®
6, 16 APLICAR EM REGIÃO ÀS TROCAS
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS
Horário M T N N
6,® APLICAR/MANTER CURATIVO HIDROCOLÓIDE EM REGIÃO SACRAL ATÉ 21/5/6
FIÓ2 40% 40% 40% 40%
REALIZAR CURATIVO COM PVPI TÓPICO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
PEEP 16 16 12 12 ©14.©
Volume corrente 400 450 420 400
OFERECER/APLICAR HIRUDOID EM EQUIMOSES/HEMATOMAS DE MMSS E CERVICAL
Modalidade ventil. IPPV IPPV IPPV IPPV ©14.©
Pressão de suporte VERIFICAR: DISTENÇÃO ABDOMINAL/VÔMITOS/REFLUXO GÁSTRICO
Pinsp
8, 11.®
ET Co2 2,10,® OBSERVAR SANGRAMENTOS
Nebulização
8,7,®,© ESTIMULAR/AUXILIAR/REALIZAR MUDANÇAS DE DECÚBITO DE 2/2 HORAS
Cateter de 02
Venturi HIDRATAR A PELE COM ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL
VMNl/horas
©
MANTER PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS LIVRES DE PRESSÃO
©
ESCALA NUMÉRICA DE AVALIAÇÃO DA DOR
período
valor
0
1
2
3
4
5
6
7
8 ASSINATURA E COREN Milena 1234
9
Legendas: Presente (P)/Melhorado (Me)/lnalterado(i)/Pigrado/Resolvido(R)/Manhã(M)/Tarde(T)/Noite(N)/Fração inspiratória de
10 inspiratória(Pinsp)/Ventilação mecânica não-invasiva(VMNI)

FIGURA 6.2.2 Controles/Evolução/Diagnóstico/Prescrição de Enfermagem - frente.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 111

M B F
Local: UTIA
Mat.: 002006 Rh002006
15/05/06
Dl: 0 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO
1. Ansiedade

2. Débito cardíaco diminuído

3. Déficit no autocuidado para alimentação P


4. Déficit no autocuidado para banho e higiene P
5. Desobstrução ineficaz de vias aéreas P

6. Integridade tissular prejudicada P


MTN 7. Intolerância à atividade
8. Nutrição desequilibrada - menos do que as necessidades corporais
MTN
9. Padrão respiratório ineficaz P
MTN 10. Perfusão tissular ineficaz: cardiopulmonar

MTN 11. Perfusão tissular ineficaz: gastrintestinal

12. Perfusão tissular ineficaz: periférica


MTN
13. Perfusão tissular ineficaz: renal

14. Proteção ineficaz P

15. Risco de aspiração P


MTN
16. Risco de integridade da pele prejudicada - Escala de Braden: 9 P

MTN 17. Risco de infecção P

18. Troca de gases prejudicada


MTN

MTN

MTN

MTN
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
M

MTN

MTN

MTN

MTN

MTN

oxigênio(Fi02)/Pressão expiratória final (PEEP)/Ventilatória(Venti)/Ventilação com pressão positiva inspiratória(PPV)/Pressão


112 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

RD CUIDADOS INTENSIVOS x
hospital universitário
universidade de são paulo Data = 15/05/06 Diagnóstico = BCP. + CHOQE SÉPTICO + PLAQUETOPENIA
Controle Hídrico
Sinais Vitais
2 Ganhos
o
x Ingeridos Infusões Endovenosas
T P R PA PVC Sa02 PAM Dieta Líquidos
(SNE) mL/h Ml FEN SORO NOR ATB
7

8
9 36,5° 20 105/49 94% 67
4b 4b n O 4b 4b
10 78 20 110/48 70
4b 4b 4b 4
11 36,5° 83 22 116/50 95% 75 200
4b 4b o 4b 4b
12 85 20 120/55 80
# -è- m.
Total 40 20 200 20 200
13
14 36° 86 14 117/69 95% 101
4b 4b 4b 4b 4b i
15 25
16 36,8° 83 12 134/81 96% 116
4b 4b 4b O 4b 4t
17
18 36,5° 12 86 114/81 96% 103
Total
4b

-• -è-
75 60 30 510 15
Sub
75 100 50 860 35
Total
19 20 35
4b
20 36,4 81 19 155/95 97% 135
4b i»-o r 4b
21
22 36 77 19 134/80 95% 116 200
4b 4b O 4b
23 20 45
4b
24 36 85 15 182/83 97% it 149
J*. 4b 4b II
1
2 36 64 20 85/52 96% 74
<ÿ 4b 4b 4b t 4b
3 20 55
4b
4 36,2 75 21 96/50 97% 80
5
4b -O
(I t 4b

6 36,5 53 22 115/77 95% 102


Total
it

-• -è-
510 60 120 100 850 10 200
Sub
585 60 220 150 1710 45 400
Total
SONDAS/CATETERES DIA SONDAS/CATETERES DIA Balanço Cumulativo = 2.570 mL
CVC VSCD 04
M - Milena T- Márcia
SVD 04 Enfermeiro:
SNE 04 COREN 1234 12345

Pressão venosa central (PVC)/Saturação de oxigénio (SaOJ/Pressão arterial média (PAM)/Sonda nasoenteral (SNE)/Sonda nasogástrica (SNG)/Midazolam (Ml)/
Veia subclávia direita (VSCD)/Sonda vesical de demora (SVD)

FIGURA 6.2.3 Controles/Evolução/Diagnóstico/Prescrição de Enfermagem.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 113

M B F
Local: UTIA
Mat.: 002006 Rh002006

CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS
Dia da Internação = 0

Pedras Controle de Drogas Protocolo


Insulina
Diure Evacua¬ SNG REFLU-
xo
se ção (0) Hora Ml FEN NOR GC mL/h
7
8
9 10 05 05 101
10
11
80 12 115
Balanço
80 630 - 80 = 550 mL
Parcial =
13 10 05 05
14 03 117
0 15
16 02 120
17
120 18 02 160
Balanço 690- 120 = 570 mL
120
Parcial -
Balanço
200 550 + 570 = 1120 mL
12h =
0 19 10 05 02
20 0 115
21
22 0 120
0 23
24 0 119
1
2 2 93
0 3
©•
4 2 85
5
400 6 2 88
Balanço
400 Parcial = 1.850-400 = 1.450 mL
Balanço 1.450 + 1.120 = 2.570 mL
600
24h =
Balanço Total = 2.570 mL

N - Priscilla Téc./Aux./ M - Ana T- João N - Maria

12346 COREN 2345 2346 2347

Citrato de fentanila (FEN)/Noradrenalina (NOR)/Antibiótico (ATB)/Glicemia capilar (GC)/Cateter venoso central (CVC)/
114 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE GLASGOW


ITEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Horário M
N Abertura Ocular
Espontânea 4 4 4 1 OFERECER APOIO EMOCIONAL
V A estimulos verbais 3 3 3 3
E À dor 2 2 2 2 1 ESCLARECER DÚVIDAS CONFORME NECESSIDADE EXPRESSA, POSSIBILITANDO A EXPOSIÇÃO DE
L Nenhuma _ 1 1 1 1 SENTIMENTOS
Resposta Verbal
D
E
Orientado
Confuso
m
4
5
4
5
4
5
4
1 ESTAR ATENTO À FORMA DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO-VERBAL

Palavras Desconexas 3 3 3 3 2, 7, 9,10,12,13,18 MANTER REPOUSO


R Sons 2 2 2 2
E Nenhuma 1 1 1 1 2, 3, 5, 9,10,15,17,
S MANTER DECÚBITO ELEVADO A
Resposta Motora 18
P
O
S
Obedece a comandos
Localiza a dor
m
5
6
5
6
5
6
5
2,5, 9,10,13,15,16,
18
OBSERVAR ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL/EFICÁCIA DA SEDAÇÃO

T Extensão à dor 4 4 4 4
Decorticação 3 3 3 3 2,5,7,9,10,13,14,
A OBSERVAR PADRÃO RESPIRATÓRIO
Descerebração 2 2 2 2 18
Nenhuma 1 1 1 1 2,5,7,9,10,13,14,
Total 15 OBSERVAR ALTEFtAÇÕES DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
18
OBS.:
2,5,6,9,10,12,16,
OBSERVAR PERFUSÃO PERIFÉRICA
18

ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY 2,10 OBSERVAR SINAIS SUGESTIVOS DE PREDORDIALGIA


Horário M T N N
3, 8,11,15 AUXILIAR/ADMINISTRAR: DIETA VIA ORAL/DIETA VIA SONDA
Acordado
Ansioso e Agitado 1 1 1 1

Cooperativo, Orientado 2 2 2 2
©.7 AUXILIAR/REALIZAR: HIGIENE ORAL

4,7 AUXILIAR/REALIZAR: HIGIENE ÍNTIMA


Somente responde a Comandos 3 3 3 3
4,7 AUXILIAR/REALIZAR: BANHO DE ASPERSÃO EM CADEIRA HIGIÉNICA
Adormecido
Resposta Rápida à estimulação 4 4 4 4
5,9 REALIZAR ASPIRAÇÃO ORAL/NASOTRAQUEAL/ENDOTRAQUEAL
Resposta lenta à estimulação 5 5 5 5
6,12 AVALIAR: LOCAL/INTENSIDADE/QUALIDADE/DURAÇÃO/PREJUÍZOS ADVINDOS DA DOR
Não Responde 6 6 6 6
6,16 HIDRATAR OS LÁBIOS COM

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS 6,16 APLICAR EM REGIÃO ,ÀS TROCAS

Horário M T N N
6,16 APLICAR/MANTER CURATIVO EM ATÉ
FIO,
PEEP ©.14® REALIZAR CURATIVO COM PVPI TÓPICO EM INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
Volume Corrente
Modalidade Ventil. ©.14® OFERECER/APLICAR HIRUDOID EM EQUIMOSES/HEMATOMAS DE MMSS E CERVICAL D

Pressão de Suporte
8,11,15 VERIFICAR: DISTENÇÃO ABDOMINAL/VÔMITOS/REFLUXO GÁSTRICO
Pinsp
ET CO, 2,10,14 OBSERVAR SANGRAMENTOS
Nebulização
Cateter de 02 21min ©,7,(16), 17 ESTIMULAR/AUXILIAR/REALIZAR MUDANÇAS DE DECÚBITO

Venturi
VMN/horas
© HIDRATAR A PELE COM CREME HIDRATANTE

16 MANTER PROEMINÊNCIAS ÓSSEAS LIVRES DE PRESSÃO


ESCALA NUMÉRICA DE AVALIAÇÃO DA DOR
'ERlODO
VALOR M
0 X
1
2
3
4
5
6
7
8 ASSINATURA E COREN Milena 1234
9
10 Legenda: Presente(P)/Melhorado (Me)/lnalterado (l)/Piorado (Pi)/Resolvido (R)/Manhã (M)/Tarde (T)/Noite (N)

FIGURA 6.2.4 Controles/Evolução/Diagnóstico/Prescrição de Enfermagem.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 115

MBF
Local: UTIA
Mat.: 002006 RH002006
30 / 05 / 06 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO
Dl: 14
1. Ansiedade
2. Débito cardíaco diminuído

©Déficit no autocuidado para alimentação R

©Déficit no autocuidado para banho e higiene Me


©Desobstrução ineficaz de vias aéreas R
©Integridade tissular prejudicada Me

©Intolerância à atividade
8. Nutrição desequilibrada - menos do que as necessidades corporais

©Padrão respiratório ineficaz R


10. Perfusão tissular ineficaz: cardiopulmonar

11. Perfusão tissular ineficaz: gastrintestinal


12. Perfusão tissular ineficaz: periférica
13. Perfusão tissular ineficaz: renal

(14) Proteção ineficaz R


(15) Risco de aspiração R
(16) Risco de integridade da pele prejudicada - Escala de Braden: 15 Me

MTN (u) Risco de infecção Me


18. Troca de gases prejudicada

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

M 8h - Aparentemente tranquila, bem humorada, comunicativa, referindo sentir-se bem. É capaz de realizar

MTN mudanças de decúbito e atividades de autocuidado com auxílio. Extubada há 72h, mantém-se eupnéica, com
boa expansibilidade torácica e ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes, com roncos difusos
bilaterais. Apresenta tosse produtiva com expectoração amarelada em média quantidade. Recebe dieta via oral
com boa aceitação. Hematoma cervical em regressão. Abdome plano, com ruídos hidroaéreos presentes.
Eliminações vesicointestinais presentes. Mantém cateter venoso central em veia subclávia direita. Milena.
MTN
COREN-SP 1234.
M
116 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

enfermagem (padrão, prioritárias e opcionais). Como exemplo, para a atividade


prioritária Auxiliar/ realizar mudança de decúbito de 2/2 horas foram estabeleci¬
dos os períodos M/T/N, e, em cada turno, os profissionais que realizaram tal
atividade registraram no instrumento Anotação de Enfermagem o horário da
sua execução e o decúbito da paciente.
A senhora M.B.F. permaneceu durante 15 dias internada na UTIA, apre¬
sentando melhora progressiva do quadro clínico com controle da infecção pul¬
monar, estabilização hemodinâmica e melhora dos exames laboratoriais e radio-
lógicos. Assim, foi possível a suspensão da sedação, a realização da extubação e a
manutenção da oxigenoterapia complementar. Foi mantido o acesso venoso cen¬
tral pelo qual recebia antibioticoterapia. Gradativamente, ela recuperou a auto¬
nomia para atividades de alimentação, de higiene e de mobilização no leito,
sendo retiradas as sondas nasoenteral e vesical. Em 30/05/2006, a paciente foi
transferida para um leito de cuidados semi-intensivos, e os diagnósticos de enfer¬
magem eram: Déficit no autocuidado para alimentação, Padrão respiratório ine¬
ficaz, Proteção ineficaz, Risco de aspiração, evoluídos como resolvidos; Déficit
no autocuidado para banho e higiene, Desobstrução ineficaz de vias aéreas,
Risco de integridade da pele prejudicada, Risco de infecção, evoluídos como
melhorados; e Integridade tissular prejudicada, evoluído como inalterado,
conforme mostra a Figura 6.2.4.
Após cinco dias de permanência no leito de cuidados semi-intensivos, a
senhora M.B.F. foi transferida para a Unidade de Clínica Médica. A enfer¬
meira Milena evoluiu os diagnósticos de enfermagem apresentados pela pa¬
ciente e documentou a transferência, descrevendo as condições clínicas da
paciente no instrumento Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospita¬
lar (Fig. 6.2.5).

RD
hospital universitário
universidade de sâo pau
MBF
Local: UTIA
Mat.: 002006 RH002006

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


Registro de transferência - 05/06/2006, 15h. Encaminhada para a Unidade de Clínica Médica, em
cadeira de rodas, acompanhada pelo marido e pelo técnico de enfermagem João. Aparentemente
tranquila, comunicativa, colaborativa, referindo estar contente por sentir-se melhor e ter recebido alta
da UTI. Com boa aceitação hídrica e alimentar, eliminações fisiológicas presentes, sem alterações.
Mantém cateter de oxigénio, aceso venoso periférico salinizado em membro superior direito. Apresen¬
ta roncos bilaterais à ausculta pulmonar, tosse sem expectoração. Alega discreta falta de ar ao tossir
e o não conseguir expectorar. Oriento quanto à importância da ingestão de líquidos. Mantenho o
diagnóstico “Desobstrução ineficaz de vias aéreas". Milena. COREN 1234.

FIGURA 6.2.5 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 117

REFERÊNCIAS
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
MIRANDA, D.R. et al. Nursing activities score. Crit. Care Med., v. 31, n. 2, p. 374-382, 2003.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnósticos
de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Art¬
med, 2006.
PARANHOS, W.J. Avaliação de risco para úlcera depressão por meio da Escala de Braden na língua
portuguesa. Dissertação (Mestrado) — Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo,
São Paulo, 1999.
QUEIJO, A.F. Tradução para o português e validação de um instrumento de medida de carga de
trabalho de enfermagem em UTI: Nursing Activies Score (NAS). 2002. Dissertação
(Mestrado em Saúde do Adulto) — Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo,
2002.

6.3 UNIDADE DE HEMODIÁLISE


Antônio Fernandes Costa Lima, Ana Cláudia Tavares de Melo,
Sandra Mayumi Osawa Fuzii, Terezinha Hiroko Fujiki Hasbimoto,
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez

A Unidade de Hemodiálise (Hd) tem por finalidade o atendimento de pacientes


renais crónicos e renais agudos, internados nas unidades do HU-USP ou prove¬
nientes do Pronto-Socorro Adulto dessa instituição, que necessitem ser submeti¬
dos à hemodiálise. Esse atendimento é realizado de segunda-feira a sábado, em
dois turnos: das 7 às 13 horas e das 13 às 19 horas. A equipe de enfermagem da
Hd é composta por três enfermeiros e cinco técnicos de enfermagem, distribuí¬
dos de forma a garantir, no mínimo, um enfermeiro e dois técnicos de enferma¬
gem por turno.
Essa distribuição tem possibilitado aos enfermeiros desenvolver atividades
assistenciais, assumindo a responsabilidade pela execução de procedimentos para
os pacientes que apresentam instabilidade das funções vitais. Além disso, os en¬
fermeiros são responsáveis por planejar, realizar, supervisionar e avaliar o atendi¬
mento das necessidades dos pacientes de forma individualizada e humanizada;
promover a captação e o desenvolvimento de recursos humanos; gerenciar recur¬
sos materiais e participar, efetivamente, da implementação de ações que visem a
manter um processo contínuo de melhoria assistencial.
Estruturalmente, a unidade está organizada para dialisar cinco pacientes
por período com as seguintes características: quatro pacientes renais crónicos
com sorologia negativa para hepatite B e um paciente renal agudo. No caso de
118 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

pacientes internados nas unidades de Terapia Intensiva Adulto ou Terapia Inten¬


siva Pediátrica sem condições clínicas que permitam o seu encaminhamento à
unidade, o enfermeiro da Hd escala um profissional da equipe de enfermagem
para realizar o procedimento dialítico no próprio local de internação.
Ao ser admitido no programa de hemodiálise, o paciente renal crónico
deve possuir os resultados das sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV. Os
pacientes com sorologias positivas para HIV e/ou Hepatite C realizam hemodiá¬
lise no último turno de atendimento, e os pacientes renais agudos com sorolo¬
gias desconhecidas são dialisados em máquina específica, diferenciada das de¬
mais, localizada em sala destinada especificamente a esse atendimento.
A equipe de enfermagem da Hd, em consonância com a filosofia e com o
alcance das metas do HU-USP e do Departamento de Enfermagem (DE), em-
penha-se para atender às necessidades dos pacientes, garantindo uma assistência
segura por meio da utilização de recursos estruturais adequados, observando
normas, padrões e critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde e implemen¬
tando ações que possibilitem a sistematização, a individualização e a humaniza¬
ção da assistência, bem como a avaliação dos processos implementados e dos
resultados obtidos.

OPERACIONALIZAÇÃO DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE


ENFERMAGEM (SAE)

Conforme acordado entre as equipes médica e de enfermagem, antes de o pa¬


ciente renal crónico iniciar o programa de hemodiálise no HU-USP, o médico
nefrologista comunica a admissão ao enfermeiro responsável pelo turno em que
o paciente será dialisado, para que este possa agendar uma consulta de enferma¬
gem antes da realização da primeira sessão de hemodiálise. Nesse primeiro con¬
tato, fundamental para favorecer a interação entre o enfermeiro, o paciente e
seus familiares, é iniciada a aplicação do Histórico de Enfermagem.
Geralmente, o paciente renal crónico permanece dialisando ao longo de
anos, por tempo indefinido. A hemodiálise possibilita a melhora da condição
física e a redução dos sintomas indesejados, contudo configura-se como uma
fonte geradora de tensão e de ansiedade por ameaçar a integridade física e mental
do indivíduo, não proporcionando a cura da doença que ocasionou a perda da
função renal. As restrições impostas pela doença ou pelo tratamento são rigoro¬
sas, e o grau de assimilação e de adesão é diversificado, sendo influenciado pelo
valor que o indivíduo atribui a si próprio e à sua vida, pelo modo como as pes¬
soas integrantes de sua rede familiar e social encaram a condição e pelo apoio que
oferecem na sua trajetória de vida.
Assim, considerando o impacto que a necessidade do início da hemodiálise
pode provocar na vida do indivíduo e de seus entes queridos, o enfermeiro, du¬
rante a consulta de enfermagem, avalia as condições físicas e emocionais do pa-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 119

ciente e, caso julgue necessário, opta por complementar e aprofundar algumas


questões do Histórico de Enfermagem posteriormente. Aproveita esse momen¬
to, também, para fornecer informações iniciais ao paciente e a seus familiares
sobre as rotinas e o funcionamento da unidade; apresenta-lhes os profissionais
da equipe médica e de enfermagem e os pacientes presentes; esclarece dúvidas
expressas e planeja a condução da assistência de enfermagem.
Os pacientes renais agudos submetidos à hemodiálise têm o seu plano de
cuidados desenvolvido de acordo com as atividades de enfermagem estabelecidas
pelo enfermeiro da unidade de origem. Durante a seção de hemodiálise, caso o
enfermeiro da Hd identifique um novo diagnóstico de enfermagem, indica-o no
instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem da unidade de ori¬
gem, selecionando ou acrescentando as atividades de enfermagem correspondentes.
Em decorrência do perfil dos pacientes renais crónicos em programa de
hemodiálise, a maioria constituída de indivíduos idosos, portadores de outras
doenças crónicas, os enfermeiros da Hd têm buscado, continuamente, o apri-
moramento do SAE desenvolvido na unidade visando ao atendimento das de¬
mandas de cuidado específicas desses pacientes a fim de favorecer-lhes a melhor
qualidade de vida possível.
A participação no processo de implementação do Sistema de Classificação
de Diagnósticos de Enfermagem, como segunda fase do SAE resultou na cons¬
trução do instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, pro¬
piciando aos enfermeiros e aos demais profissionais de enfermagem momen¬
tos de reflexão a respeito do cuidar, consolidando convicções anteriores e
ampliando a dimensão das atividades de enfermagem por eles desenvolvidas
no cenário da Hd.
Para melhor compreensão do instrumento construído, apresentamos no
Quadro 6.3.1 os seis diagnósticos de enfermagem mais frequentes, selecionados

QUADRO 6.3.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes na Hd. HU-USP, 2006

DOMÍNIO 9
DOMÍNIO 2 Enfrentamento/ DOMÍNIO 11
Promoção da DOMÍNIO 2 Tolerância ao Segurança/ DOMÍNIO 12
saúde Nutrição Estresse Proteção Conforto
Classe 2: Controle Classe 5: Hidrata¬ Classe 2: Res¬ Classe 1: Infec- Classe 1: Confor¬
da saúde ção postas de en¬ ção to físico
frentamento
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
•Controle ineficaz •Risco de dese¬ Diagnóstico •Risco de infec- • Dor aguda
do regime tera¬ quilíbrio do vo¬ •Ansiedade ção
pêutico lume de líqui¬
dos Classe 2: Lesão
física

Diagnóstico
•Integridade tissu¬
lar prejudicada
120 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

pelos enfermeiros da Hd para os pacientes renais crónicos, segundo a classifica¬


ção da North American Nursing Diagnosis Association International/NANDA-I
(NANDA, 2006).
Cada diagnóstico de enfermagem que compõe o instrumento Diagnóstico/
Evolução/Prescrição de Enfermagem possui atividades de enfermagem corres¬
pondentes que foram elaboradas pelos enfermeiros e, posteriormente, comple¬
mentadas com base na Classificação das intervenções de enfermagem (McCloskey;
Bulechek, 2004). Estão divididas em atividades prioritárias, que por serem as mais
prováveis para a solução do diagnóstico já vêm impressas no instrumento, e ativida¬
des opcionais, que não vêm impressas, mas o enfermeiro pode adicionar ao instru¬
mento para alguns pacientes com o diagnóstico (Quadro 6.3.2). Juntamente com as
atividades prescritas pelo enfermeiro, os profissionais da equipe de enfermagem rea¬
lizam as atividades-padrão preconizadas para as intervenções de enfermagem do DE
(ver Quadro 5.1, p. 77) e da DECLI (ver Quadro 6.1, p. 86).

QUADRO 6.3.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Hd, HU-USR 2006

Controle ineficaz do regime terapêutico: padrão de regulação e integração na vida diária de um


programa de tratamento de doenças e sequelas de doenças que é insatisfatório para atingir objetivos
específicos de saúde.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Orientar, explicar e discutir o regime terapêutico •Orientar, explicar e discutir o regime
e suas implicações para a qualidade de vida terapêutico e suas implicações com os
• Auxiliar na escolha de alternativas viáveis para familiares
a manutenção adequada do regime terapêutico •Auxiliar os familiares na escolha de
•Encorajar o paciente a assumir a manutenção alternativas viáveis para a manutenção
do controle do regime terapêutico adequada do regime terapêutico
•Encorajar o paciente a examinar o próprio
comportamento/substituir hábitos indesejáveis
por outros desejáveis
•Encaminhar paciente/familiares à
nutricionista
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos: risco de diminuição, aumento ou rápida mudança de
uma localização para outra do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à perda, ao
ganho, ou ambos, dos líquidos corporais.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Reforçar junto ao paciente/familiares orientação •Orientar paciente/familiares quanto à
quanto à importância do controle da ingestão importância do controle da ingestão de
de líquidos líquidos
•Verificar pressão arterial a cada 1 5 minutos
•Verificar pulso a cada hora
•Verificar frequência respiratória
•Esclarecer dúvidas em relação ao controle
da ingestão de líquidos
•Encaminhar paciente/familiares à
nutricionista

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 121
QUADRO 6.3.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Hd, HU-USP. 2006 (continuação)

Ansiedade: um vago e incómodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por resposta


autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento
de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para
um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Possibilitar/encorajar a exposição de sentimentos • Proporcionar a presença de familiares/pessoas
•Observar a forma de comunicação verbal e significativas
não-verbal •Proporcionar visita religiosa
• Estimular atividades recreativas
Risco de infecção: estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Realizar atividades-padrão preconizadas no • Controle de infecção
DE e na DECLI para a intervenção
Integridade tissular prejudicada: dano às membranas mucosas, à córnea, à pele ou aos tecidos
subcutâneos.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Aplicar compressa fria em hematoma •Oferecer/aplicar em hematoma
de de
• Orientar paciente/família quanto à aplicação •Realizar curativo com. em região
de compressa fria em no dia da de
ocorrência do hematoma e compressas quentes
nos dias subsequentes
Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou po¬
tencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor); início
súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com um término antecipado ou previsível e duração de
menos de seis meses.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Avaliar: local/intensidade/qualidade/duração/ •Aplicar frio/calor em _
prejuízos advindos da dor •Realizar massagem em

As atividades de enfermagem indicadas pelos autores não esgotam as possi¬


bilidades, apenas refletem o que se considera mais frequente em relação aos diag¬
nósticos apresentados pelos pacientes renais crónicos no contexto de cuidados
do HU-USP.
A seguir, para ilustrar a condução do SAE na Hd, apresentamos um estudo
de caso referente a um paciente renal crónico em programa de hemodiálise.

ESTUDO DE CASO

O senhor T.F., acompanhado pela esposa, foi acolhido pela enfermeira Sandra,
antes da primeira sessão de hemodiálise, na Unidade de Hd. Ela realizou o His-
122 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

tórico de Enfermagem e registrou os dados no instrumento Registro de Admis¬


são/Transferência/Alta Hospitalar (Fig. 6.3.1).
A partir da interpretação dos dados obtidos, a enfermeira Sandra selecio¬
nou no instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem os diag¬
nósticos relatados a seguir.

RD
hospital universitário
universidade de sâo paulo
T. F.
Local: Hemodiálise
Mat.: 00055700 RH094003

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


Registro de admissão - 08/05/2006 - 12h: T.F foi admitido na unidade de Hd para a realização da
primeira sessão de hemodiálise, como paciente renal crónico, transferido de um outro hospital em
decorrência de mudança de residência. Acompanhado pela esposa, aparenta estar preocupado e
verbaliza Ansiedade quanto ao início do tratamento dialítico no HU-USP. Refere que há dois anos
procurou atendimento em um serviço de saúde com queixa de vómito, cefaléia e visão turva quando
foi medicado e orientado a cessar o fumo e a bebida. Relata que seguiu apenas a orientação quanto
à restrição de bebida e, em dezembro de 2005, precisou procurar novamente auxílio médico por
apresentar os mesmos sintomas. Ao serem diagnosticadas pressão alta e perda de função renal foi
submetido à passagem de cateter de duplo lúmen e iniciou hemodiálise. Posteriormente, realizou a
fístula arteriovenosa no braço E por onde passou a ser dialisado, um mês depois, até a presente data.
Refere que após algumas sessões de hemodiálise, foi estabelecido seu peso seco em 76.800 g.
Reconhece a hemodiálise como um tratamento importante para a manutenção da sua vida, uma vez
que é responsável pela filtragem do seu sangue. Natural de São Paulo, tem 52 anos, é casado, cató¬
lico, mora com a esposa e duas filhas adolescentes. Professor, aposentado há um ano por invalidez,
devido à Nefroesclerose Maligna, é responsável, juntamente com a esposa, pelas despesas da famí¬
lia. Nega diabete melito, cirurgias e transfusões sanguíneas. Relata ser tabagista desde os 16 anos,
fumando em média 2 a 3 maços de cigarros por dia, diz ter tentado parar de fumar por três vezes, sem
sucesso. Diz ter sido etilista dos 25 aos 48 anos, informando consumo de meio litro de whisky por dia.
Já recebeu vacina para gripe, hepatite B, pneumonia e tétano. Está inscrito em programa de trans¬
plante renal e tem sorologias negativas para HIV, hepatites B e C. Faz uso de Metildopa 250 mg, 2cp,
12/1 2h; Enalopril 20 mg, 1cp, 12/1 2h; Hidrazalina 10 mg, 1 cp, 12/12h; Sinvastatina, 2cp, à noite; e
Aspirina 100 mg 1cp 1 x/dia; soube descrever a função de cada uma das medicações adequadamente.
Informa corretamente os alimentos e a quantidade de líquidos que pode ingerir cotidianamente. Foi
reforçada a orientação em relação às consequências da ingestão de carambola. Alega dificuldade em
seguir as restrições alimentares, conforme a dieta prescrita. Refere evacuar diariamente fezes pasto¬
sas em média quantidade, urinar aproximadamente um litro por dia. Diz que a mãe faleceu de câncer
de mama e o pai é vivo e saudável, possui uma irmã com Lúpus eritematoso sistémico e outra irmã
saudável. Demonstra conhecimento sobre a doença, o tratamento e os cuidados com a fístula arterio¬
venosa. Relata que, apesar da melhora dos problemas de saúde, percebe que a sua qualidade de
vida piorou porque "perdeu” a liberdade e depende do tratamento para sobreviver. Veste-se adequa¬
damente, aparenta ser colaborativo, comunica-se com facilidade e fluência. Relata episódios de insta¬
bilidade de humor, pois sente muita dificuldade em lidar com a sensação de sentir-se "preso” ao
tratamento. A esposa aparenta compreensão em relação à labilidade de humor e preocupação quanto
à manutenção adequada do regime terapêutico do marido. Ao exame físico, apresenta peso: 78.800 g,
altura: 1 ,80 m, PA: 150 x 90 mmHg, FC: 80 bpm, FR: 16 rpm e T: 36°C, cabelos ressecados, compro¬
metimento da acuidade visual com o uso de lentes corretivas para miopia, uso de pontes em arcada
dentária superior e inferior, dentes remanescentes com manchas escuras e em bom estado de con¬
servação, fístula arteriovenosa em MSE com frémito presente, sem alterações locais, abdome plano
e flácido, musculatura eutrófica, demais segmentos sem anormalidades, boas condições de higiene.
Após apresentação à equipe médica e de enfermagem e aos demais pacientes que dialisarão no
mesmo turno e após o conhecimento da área física da unidade, aparenta estar menos preocupado
em relação ao início da hemodiálise no HU-USP. Encaminho-o, após contato com a nutricionista do
Ambulatório, para consulta em1 0/05/2006, às 10h30min. Sandra COREN 54321

FIGURA 6.3.1 Registro de Admissão/Transferência/Alta hospitalar.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 123

•Ansiedade, pelo relato de preocupação em relação à mudança do local para


a realização do tratamento;
•Controle ineficaz do regime terapêutico, em decorrência da dificuldade de
o senhor T.F. cumprir a dieta recomendada, da instabilidade de humor e da
referência a sentir-se preso ao tratamento;
•Risco de infecção, pela necessidade de punção de fístula arteriovenosa, pela
circulação extracorpórea no circuito para hemodiálise (dialisador capilar e
equipo arteriovenoso) e pela presença de doença crónica;
•Risco de desequilíbrio do volume de líquidos, por se tratar da primeira
sessão de hemodiálise do senhor T.E na Unidade de Hemodiálise.

Em vista disso, a enfermeira circulou o número correspondente a esses diag¬


nósticos na coluna Item, sublinhando as características definidoras/fatores de
risco e registrando a sigla P (Presente) na coluna referente à Evolução de Enfer¬
magem. Durante a sessão de hemodiálise, acrescentou o diagnóstico “dor aguda”
devido à queixa de cefaléia, conforme mostra a Figura 6.3.2.
Após o registro dos diagnósticos de enfermagem evidenciados, a enfermei¬
ra Sandra selecionou as respectivas atividades prioritárias impressas no instru¬
mento, circulando o número correspondente na coluna Item da Prescrição de
Enfermagem, acrescentou uma atividade opcional e colocou a frequência deseja¬
da para a realização das atividades preconizadas (Fig. 6.3.3). Além das atividades
prescritas pela enfermeira, os profissionais de enfermagem da Hemodiálise reali¬
zaram as atividades-padrão preconizadas para as intervenções de enfermagem do
DE e da DECLI.
Caso julgasse necessária a monitoração de sinais vitais em uma frequên¬
cia diferente da preconizada nas atividades-padrão, a enfermeira Sandra po¬
deria determinar a frequência desejada no instrumento Controle de Hemo¬
diálise (Fig. 6.3.4).
Os dados necessários para que a enfermeira Sandra possa evoluir os diag¬
nósticos de enfermagem apresentados pelo senhor T.F. ou incluir novos diag¬
nósticos serão obtidos de várias fontes, como, por exemplo, da interação com
o paciente e sua família a cada sessão de hemodiálise, da interação com ou¬
tros profissionais de saúde, dos resultados de exames laboratoriais mensais e
dos registros nos instrumentos Anotação de Enfermagem e Controle de He¬
modiálise.
Durante o tempo em que o senhor T.F. for acompanhado na Unidade de
Hd, a enfermeira Sandra será responsável pela identificação das condições clíni¬
cas e emocionais por ele apresentadas, selecionando ou incluindo um novo diag¬
nóstico de enfermagem no instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de
Enfermagem. Caberá a ela, juntamente com os demais profissionais da equipe
de enfermagem, a avaliação contínua do alcance das metas estabelecidas, em
parceria com o paciente e seus familiares, a partir das atividades de enfermagem
desenvolvidas.
124 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

RS
hospital universitário
T.F.
Local: Hemodiálise
Mat.: 00055700 RH 094003
universidade de são paulo

Evolução de Enfermagem
LLJ
Diagnóstico de Enfermagem 8/5/2006 /_/ /_/_
Características Definidoras/Fatores de risco
Dl: Dl: Dl:
ANSIEDADE: agitação, insónia, inquietação, preocupação irritação, rei. á mu¬ p
© dança do local para dialisar

CONTROLE INEFICAZ DO REGIME TERAPÊUTICO: verbaliza dificuldades


com a regulação/integração de um ou mais dos regimes prescritos para a pre¬ p
venção de complicações e o tratamento da doença: não consegue cumprir as
orientações da dieta, instabilidade de humor, tendência a desentendimento
com os comunicantes, refere sentir-se preso ao tratamento

© DOR AGUDA: relato verbal cefaléia/evidência observada


P/R

INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA: hematoma/equimose em


4 _ , lesão em _
RISCO DE INFECÇÃO: acesso vascular para hemodiálise/circulação extra-
© corpórea/doença crónica Insuficiência Renal e Hipertensão Arterial Sistémica
p

RISCO DE DESEQUILÍBRIO DO VOLUME DE LÍQUIDOS T* sessão de hemo-


© diálise na unidade
p

Sandra
ENFERMEIRO/COREN 54321
Evolução de Enfermagem: Número da sessão (S)/Presente ( P)/Melhorado (Me)/Piorado (Pi)/lnalterado (l)/Resolvido (R).

FIGURA 6.3.2 Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 125

RS
hospital universitário
Unidade de Hemodiálise
T.F.
Local: Hemodiálise
Mat.: 00055700 RH 094003
universidade de são paulo

5 8/5/2006 /__/
UJ PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Dl: 1® Dl: Dl:

© Observar a forma de comunicação verbal e não-verbal T

© Possibilitar/encorajar a exposição de sentimentos T

© Estimular atividades recreativas T

Orientar, explicar e discutir o regime terapêutico e suas implicações para a


© qualidade de vida
T

Auxiliar na escolha de alternativas viáveis para a manutenção adequada do


© regime terapêutico T

Encorajar a assumir a manutenção do controle do regime terapêutico T

© Avaliar: local/intensidade/qualidade/duração/prejuízos advindos da dor T

4 Aplicar compressa fria em hematoma de

4 Orientar paciente/família quanto à aplicação de compressa fria em no


dia da ocorrência do hematoma e compressas quentes nos dias subsequentes
Reforçar junto ao paciente/família orientação quanto à importância do controle
© da ingestão de líquidos T

Encorajar a examinar o próprio comportamento/substituir hábitos indesejáveis


© por outros desejáveis T

Sandra
ENFERMEIRO/COREN 54321
Manhã (M)/Tarde (T).

FIGURA 6.3.3 Prescrição de Enfermagem.


126 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

RS
hospital universitário
T. F.
Local: Hemodiálise
Mat.: 00055700 RH 094003
universidade de são paulo

PESO SECO: 76.800? MÁQUINA: 4008B SESSÃO: if DATA: 08/05/2006

Peso pré- UF progra¬ PV Heparina FC Pressão arterial


Entrada
diálise mada

200 Entrada 13h 14h 15h 16h 17h Saída


11h40min 78.800 g 2.400 mi mmHg 7.500 UI 90 bpm
162x89 160x90 150x99 150x95 155x95 140x90 160x90
Peso pós- mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Saída UF efetiva PTM NA+ Reuso FC
diálise
160 140
17h20min 76.800 g 2.400 mi mmHg mEq Io- 84 bpm

Prescrição Médica: Dipirona 2 mi - EV 15 h Flor COREN 13159 (TE)


Dr. João CRM 33334

Intercorrências: Cefaléia Flor COREN 13159 (TE)

Ultrafiltração (UF)/Pressão venosa (PV)/Pressão transmembrana (PTM)

FIGURA 6.3.4 Controle de Hemodiálise.

Alguns diagnósticos de enfermagem identificados nessa primeira sessão de


hemodiálise, como a Dor aguda, poderão ser resolvidos em curto prazo. Entre¬
tanto, pela complexidade e especificidade do paciente renal crónico, muitos diag¬
nósticos de enfermagem evidenciados poderão permanecer inalterados ou osci¬
lando entre melhorado e piorado ao longo de várias sessões. Isso acontece porque
as atividades de enfermagem demandarão investimentos da equipe junto ao pa¬
ciente na tentativa de mudar suas atitudes e, posteriormente, o seu comporta¬
mento em busca da manutenção adequada do seu tratamento e da melhora de
sua qualidade de vida.

REFERÊNCIAS
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnósticos de
enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006.
7
0 sistema de assistência
de enfermagem na divisão
de enfermagem cirúrgica
Noemi Marisa Brunet Rogenski

A Divisão de Enfermagem Cirúrgica (DEC) tem como finalidade prestar assistência


aos pacientes cirúrgicos de média complexidade, no período perioperatório, de for¬
ma integral, individualizada e contínua, utilizando recursos humanos e materiais
adequados, visando ao autocuidado e favorecendo o ensino e a pesquisa.
Assim como as demais divisões do Departamento de Enfermagem (DE), a
DEC presta assistência de saúde à comunidade universitária, que engloba corpo
docente, discente e funcionários, bem como a moradores da região do Butantã,
e possibilita as atividades prático-assistenciais de estudantes das várias institui¬
ções da universidade.
O organograma da DEC é composto por quatro unidades: Clínica Cirúr¬
gica (Cl Cir), Hospital-Dia (HD), Centro Cirúrgico (CC) e Central de Material
e Esterilização (CME).
O dimensionamento de pessoal de enfermagem para as unidades foi esta¬
belecido de acordo com as características específicas de cada unidade, conside-
rando-se o perfil da clientela em relação à complexidade assistencial; o tempo de
assistência de enfermagem dispensado ao cuidado dos pacientes; a taxa de ausên¬
cias previstas e não previstas; o percentual de cada categoria profissional; a jorna¬
da de trabalho de 6 horas com carga horária semanal de 36 horas (Gaidzinski;
Fugulin; Castilho, 2005). Dessa forma, para o desenvolvimento das atividades
assistenciais da DEC, contamos com 150 servidores.
A Tabela 7.1 mostra o quadro de pessoal da DEC e a distribuição dos servi¬
dores entre as quatro unidades.
Dentre os enfermeiros que integram o quadro da DEC, três são mestres em
enfermagem, dois estão inseridos em programas de pós-graduação (mestrado) e
128 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
TABELA 7.1 Dimensionamento de pessoal de enfermagem da DEC, HU-USP, 2006
Unidade
Função CME CC CLCIR HD Total
Enfermeiro Diretor DEC 0 0 0 0 1
Enfermeiro Chefe 1 1 1 0 3
Enfermeiro Assistencial 2 11 12 2 27
Téc./Auxiliar de Enfermagem 28 37 46 2 113
Atendente de Enfermagem 2 0 0 0 2
Auxiliar Administrativo 1 1 2 0 4
Total 34 50 61 4 150

12 possuem curso de especialização. Esse fato contribui para a promoção e a


facilitação do ensino e da pesquisa em enfermagem, fator preponderante na ins¬
tituição. Observa-se, também, na Tabela 7.1, a presença de dois atendentes de
enfermagem no quadro de pessoal da CME, função extinta pelo Conselho Re¬
gional de Enfermagem (COREN). Trata-se de funcionários que adquiriram es¬
tabilidade no trabalho com a promulgação da Constituição Federal em 05/10/
1988, uma vez que contavam com cinco anos de trabalho ininterrupto em insti¬
tuição pública. Esses funcionários foram transferidos de outras unidades para a
CME, local onde não prestam assistência direta ao paciente.
O HD possui apenas quatro servidores e, por não haver cargo de chefia de
enfermagem na unidade, os funcionários respondem diretamente para o enfer¬
meiro diretor da DEC.
Para auxiliar na administração de recursos materiais, cada unidade conta com
um funcionário de nível médio especificamente designado para atividades de contro¬
le, de provisão, de conservação e guarda dos materiais de consumo, de expediente, da
CME, de medicamentos reserva, de soluções e materiais permanentes.
Diferentemente das demais unidades que funcionam ininterruptamente, o
HD atende de segunda à sexta-feira, das 7 às 19 horas.
As unidades que compõe a DEC, bem como as demais unidades do Departa¬
mento de Enfermagem, propiciam campo de estágio para o desenvolvimento de
aulas práticas e de estágio para estudantes de graduação da Escola de Enfermagem da
USP nas disciplinas de Fundamentação do Processo de Cuidar, Enfermagem na Saú¬
de do Adulto e do Idoso, Administração em Enfermagem e Estágio Curricular. Os
enfermeiros colaboram efetivamente no desenvolvimento dos estudantes de gra¬
duação, desde a fundamentação básica do processo de cuidar até a implementação
de atividades de enfermagem e coordenação da assistência.
A busca contínua pela qualidade da assistência, pela melhora do processo
de trabalho e pelo crescimento e desenvolvimento profissional levou os enfer¬
meiros do DE a aceitar o desafio da implementação do Sistema de Classificação
de Diagnóstico no Sistema de Assistência de Enfermagem (SAE), do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). A opção por uma estra-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 129

tégia de construção coletiva, buscando a participação e o envolvimento de toda a


equipe, foi primordial para o sucesso da proposta.
Apresentamos no Quadro 7.1 as atividades-padrão específicas da DEC, ou
seja, atividades desenvolvidas para todos os pacientes, independentemente de
prescrição de enfermagem. Essas atividades foram selecionadas com base no co¬
nhecimento e na experiência clínica com os pacientes cirúrgicos e complementadas
com a Classificação das intervenções de enfermagem (McCloskey; Bulechek, 2004).

QUADRO 7.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades da


DEC, HU-USP, 2006
Atividades-padrão das intervenções de enfermagem realizadas nas unidades da DEC
Domínio 2: Fisiológico: Complexo Assegurar a documentação e a comunicação
Classe J: Cuidados perioperatórios de alergias
Garantir que seja feita a contagem de com¬
Intervenção 2900: Assistência cirúrgica pressas, turuntas e pipocas - pelo cirurgião,
Atividades pela enfermeira e pelo circulante de SO -
antes do início do fechamento da cavidade
Assegurar que o enfermeiro receba e acom¬ torácica e abdominal
panhe o paciente no CC e na SRA Assegurar que em todas as cirurgias sejam
Determinar o equipamento, os instrumentos utilizadas compressas e gazes com filamen¬
e os itens necessários ao cuidado do pacien¬ to radiopaco
te na cirurgia e providenciar a sua disponibi¬ Registrar os resultados das contagens, con¬
lidade forme o protocolo da instituição
Reunir o equipamento, os instrumentos e os Verificar a ausência ou presença de marca-
itens para cirurgia passo cardíaco, outro implante elétrico ou de
Preparar os suprimentos, as drogas e as prótese metálica que contra-indique o uso de
soluções para uso cauterizador eletrocirúrgico
Acender e posicionar os focos cirúrgicos Assegurar que nenhuma parte do corpo do
Antecipar e oferecer os itens e os instrumen¬ paciente esteja em contato com metais no
tos necessários ao longo do procedimento uso de cauterizador elétrico
Auxiliar no cálculo de perdas sanguíneas Colocar a placa de retorno do cauterizador
Transportar o paciente à área pós-anestési- elétrico sobre a pele seca, intacta, com míni¬
ca ou pós-operatório apropriada mo de pêlos, em local de grande massa mus¬
Relatar ao enfermeiro da pós-anestesia ou cular e o mais próximo possível do local da
pós-operatório informações pertinentes cirurgia
sobre o paciente e o procedimento efetivado Proteger a placa contra soluções preparató¬
Documentar as informações com os proto¬ rias e irrigantes e contra danos
colos da instituição Utilizar uma bolsa de proteção para a ponta
Auxiliar na remoção do equipamento, após a do bisturi durante a cirurgia
cirurgia Adaptar as correntes de coagulação e sec¬
Preparar e encaminhar amostras cionamento, conforme instrução do médico
Examinar a pele do paciente devido a danos
após o uso de cauterizador eletrocirúrgico
Intervenção 2920: Precauções cirúrgicas Documentar as informações apropriadas na
folha de registros da cirurgia
Atividades

• Verificar o correto funcionamento do equipa¬ Intervenção 2930: Preparo cirúrgico


mento
Atividades
• Verificar o sistema de aspiração quanto à
pressão adequada e à reunião completa de
recipientes, sondas e cateteres • Garantir que o enfermeiro do Centro Cirúrgi¬
co realize visita pré e pós-operatória a todo
• Verificar o consentimento para cirurgia e ou¬
paciente internado que será submetido a pro¬
tros tratamentos
cedimento cirúrgico

(continua)
130 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades da
DEC, HU-USP, 2006 (continuação)

Reforçar as informações ensinadas no pré- Explicar o propósito dos frequentes levanta¬


operatório mentos pós-operatórios
Concluir lista de verificação do pré-operatório Descrever as rotinas/equipamentos do pós-
Assegurar que o paciente esteja em jejum operatório e explicar o seu propósito
Assegurar que o prontuário do paciente tenha Orientar o paciente a respeito da técnica para
o registro da história e registros físicos já con¬ sair da cama
cluídos Orientar o paciente a respeito da técnica de
Verificar se os resultados dos testes diagnósti¬ apoiar sua incisão, o tossir e o respirar pro¬
cos e laboratoriais exigidos estão no prontuário fundamente
Comunicar as considerações de cuidados es¬ Acentuar a importância da deambulação pre¬
peciais, tais como cegueira, perda auditiva e coce e dos cuidados respiratórios
outros Reforçar as informações oferecidas pelos de¬
Explicar sobre sondas, drenos, cateteres e mais membros da equipe de saúde
equipamentos associados às atividades pre¬
paratórias
Providenciar um tempo para que os familiares Domínio 4: Segurança
falem com o paciente antes do transporte Classe V: Controle de risco
Oferecer informações à família a respeito das
salas de espera Intervenção 6490: Prevenção de quedas
Preparar o leito para a volta do paciente no Atividades
pós-operatório
Observar a deambulação, o nível de equilí¬
brio e de fadiga
Classe L: Controle da pele/lesões Identificar as características do ambiente ca¬
Intervenção 3540: Prevenção de Úlceras por pazes de aumentar o potencial de quedas
Pressão Travar as rodas da cadeira de rodas, da cama
ou maca durante a transferência do paciente
Atividade Providenciar cadeiras com altura apropriada,
com encostos e braços para facilitar a trans¬
• Aplicar diariamente escala de Braden na ad¬ ferência
missão de todos os pacientes Manter a campainha próxima ao paciente
Providenciar iluminação adequada para au¬
mentar a visibilidade
Domínio 3: Comportamental Manter escada próxima ao leito
Classe S: Educação do paciente Assegurar que todo paciente em pós-opera¬
Intervenção 5610: Ensino: pré-operatório tório imediato seja acompanhado e/ou auxi¬
liado por um funcionário da enfermagem ao
Atividades levantar-se
Colocar os itens pessoais ao alcance do pa¬
Informar aos pacientes e às pessoas signifi¬ ciente
cativas a data marcada, o horário e o local da Orientar o paciente a solicitar ajuda no pós-
cirurgia operatório
Informar ao/às paciente/pessoas significativas
o tempo de duração esperado para a cirurgia
Determinar as experiências cirúrgicas anterio¬ Intervenção 6540: Controle de infecção
res do paciente e seu nível de conhecimentos
relacionado à cirurgia Atividades
Propiciar tempo para que o paciente faça per¬
guntas e discuta preocupações Realizar a troca de cateteres vasculares pe¬
Descrever as rotinas do pré-operatório riféricos em adultos de 72 a 96 horas
Informar as pessoas significativas sobre o lo¬ Preencher com água destilada estéril o copo
cal para aguardar pelos resultados da cirurgia do nebulizador e o frasco do umidificador
Apresentar o paciente aos funcionários que Proceder à limpeza e à desinfecção do larin-
serão envolvidos na cirurgia/cuidado pós- goscópio após o uso
operatório Trocar o inalador e/ou nebulizador a cada 24
Discutir possíveis medidas de controle da dor horas

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 131
QUADRO 7.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades da
DEC, HU-USP, 2006 (continuação)

Trocar o condensador higroscópio do venti¬ Assegurar adequada condição de transporte e


lador mecânico a cada 24 horas armazenamento do material esterilizado
Trocar o frasco de aspiração de secreções Manter as caixas cirúrgicas esterilizadas pro¬
respiratórias e a extensão a cada 72 horas tegidas com embalagem plástica externa, até
Higienizar o frasco de aspiração de secre¬ o momento da sua utilização
ções respiratórias com água e sabão após o Evitar presença de flores e plantas naturais
uso, no mínimo uma vez por plantão na unidade de Clínica Cirúrgica
Trocar o sistema de infusão de soluções en¬ Realizar tricotomia da área cirúrgica, no má¬
dovenosas, incluindo linhas secundárias e ximo, até duas horas antes do ato cirúrgico
outros acessórios a cada 72 horas de acordo com o tipo de cirurgia
Administrar nutrição parenteral por cateter de Utilizar precauções-padrão a todos os pa¬
lúmen exclusivo para esse fim cientes
Assegurar uso individual de termómetro e es¬ Assegurar a técnica asséptica na troca de
tetoscópio curativos, incisões, feridas e inserções de
Reservar para a nutrição parenteral a via drenos, sondas e cateteres
mais longa do cateter de múltiplos lumens Assegurar a técnica asséptica no manuseio
Assegurar adequada condição de transporte e de drenos, sondas e cateteres
armazenamento do material esterilizado Permitir a rastreabilidade do processo de
Monitorar condições do local de inserção do esterilização por meio da etiqueta de identi¬
cateter de duplo lúmen ficação do pacote
Orientar paciente/familiares quanto aos cui¬ Garantir a conferência de instrumentais ci¬
dados com o local de inserção do cateter de rúrgicos antes e após os procedimentos
duplo lúmen Conferir a revelação do indicador químico de
Orientar paciente/familiares em relação aos processo de esterilização, nas embalagens
sinais/sintomas de infecção de materiais esterilizados, antes do uso
Assegurar o fornecimento de instrumentais Assegurar a esterilização dos circuitos de
esterilizados para procedimentos que requei¬ ventilação assistida
ram manuseio asséptico Assegurar a esterilização dos nebulizadores
Assegurar a esterilização dos instrumentais e umidificadores
cirúrgicos termo-resistentes em autoclave a Assegurar a desinfeção térmica de alto nível
vapor saturado sob pressão com remoção de dos circuitos de anestesia, após cada utili¬
ar por bomba de vácuo zação
Assegurar que os instrumentais cirúrgicos uti¬ Assegurar a inspeção rigorosa em relação à
lizados para procedimentos que requeiram limpeza, à integridade e à funcionalidade dos
técnica asséptica sejam esterilizados em instrumentais cirúrgicos, artigos têxteis e de¬
equipamento certificado diariamente por in¬ mais materiais, em três momentos distintos,
dicador biológico durante o reprocessamento
Assegurar que o equipamento de esteriliza¬ Assegurar a utilização de lavadora ultra-sô-
ção tenha seu funcionamento monitorado dia¬ nica e detergente enzimático no processo de
riamente por indicador biológico limpeza dos instrumentais cirúrgicos
Assegurar que os equipamentos de esterili¬
zação tenham o funcionamento da bomba de
vácuo monitorado por teste Bowie & Dick Intervenção 6545: Controle de infecção: intra-
antes da primeira carga do dia operatória
Assegurar que todo implante esterilizado no Atividades
CME tenham a carga monitorada por indica¬
dor biológico de leitura rápida (3 horas) Realizar a limpeza preparatória de todas as
Assegurar que os equipamentos de lavagem, SOs, todos os dias, antes do início da pro¬
desinfeção e/ou esterilização de materiais gramação cirúrgica
sejam submetidos, periodicamente, à manu¬ Monitorar o fluxo de pessoas na SO
tenção preventiva e corretiva Auxiliar na paramentação dos membros da
Assegurar que as esterilizadoras sejam subme¬ equipe cirúrgica
tidas à qualificação térmica periodicamente Assegurar que todos os profissionais envol¬
Utilizar embalagem que mantenha a barrei¬ vidos no campo operatório estejam paramen¬
ra antimicrobiana para acondicionamento de tados
materiais esterilizados em conformidade com Monitorar as técnicas de isolamento
as normas nacionais ou internacionais

(continua)
132 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades da
DEC, HU-USP, 2006 (continuação)

Verificar a integridade das embalagens de Intervenção 6680: Monitorização de sinais


materiais esterilizados vitais
Verificar os indicadores de esterilização Atividades
Abrir os itens e os instrumentos esteriliza¬
dos, usando técnicas assépticas
Minimizar a exposição do paciente
• Garantir que todos os pacientes internados
tenham os sinais vitais (pressão arterial, tem¬
Realizar limpeza operatória, mantendo a SO peratura, pulso, respiração e dor) verificados,
organizada e limpa durante o procedimento no mínimo, uma vez por plantão
cirúrgico
Realizar limpeza concorrente ou terminal
• Garantir que todos os pacientes com previ¬
são de cirurgia tenham os sinais vitais verifi¬
entre os procedimentos cirúrgicos cados antes e após retorno da unidade de
Realizar limpeza terminal semanalmente em Centro Cirúrgico
todas as Sos
Aplicar e remover compressas de absorção
para evitar o acúmulo de soluções antimicro-
bianas

Nos próximos capítulos, apresentamos as unidades da Divisão de Enferma¬


gem Cirúrgica com suas peculiaridades. Chamamos a atenção para o estudo de
caso de cada unidade, o que certamente contribuirá para a melhor compreensão
do nosso processo de trabalho.

REFERÊNCIAS

GAIDZINSKI, R.R.; FUGULIN, F.M.T; CASTILHO, V. Dimensionamento de pessoal de en¬


fermagem em instituições de saúde. In: KURCGANT, P. (Coord.). Gerenciamento em en¬
fermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap.10, p. 125-137.
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

7.1 UNIDADE DE CLÍNICA CIRÚRGICA


Cleide Maria Caetano Baptista, Fátima Aline de Oliveira Leal,
Neurilene Batista de Oliveira, Minelvina Neta Machado Xavier,
Noemi Marisa Brunet Rogenski

A Unidade de Clínica Cirúrgica (Cl Cir) destina-se ao atendimento integral,


contínuo e individualizado dos pacientes cirúrgicos no período pré e pós-opera-
tório, favorecendo o ensino e a pesquisa. Dispõe de 44 leitos para atendimento
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 133

de pacientes de ambos os sexos, com idade a partir de 15 anos completos que


necessitam de cirurgia geral ou ortopédica.
Na unidade, são admitidos pacientes provenientes do Pronto-Socorro Adulto
(PSA), geralmente para a realização de cirurgias de emergência, e do Ambulató¬
rio (Amb) para cirurgias eletivas. São admitidos também pacientes transferidos
de outras unidades do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-
USP) quando estes, além de cuidados clínicos, necessitam de procedimentos
cirúrgicos.
A taxa média de ocupação da Cl Cir é de 80%, com aproximadamente 270
internações/mês. O índice de rotatividade dos leitos da cirurgia geral é de 5,75 e
das cirurgias ortopédicas 6,63 por mês. A média de permanência dos pacientes de
cirurgia geral e cirurgias ortopédicas é de 5 e 6 dias, respectivamente. A alta hospita¬
lar é dada o mais precocemente possível, a fim de diminuir os riscos de infecção
e aumentar a disponibilidade de leitos para o atendimento da população.
A unidade dispõe de dois horários para a internação dos pacientes que se¬
rão submetidos a cirurgias eletivas. Aqueles com cirurgias agendadas para o pe¬
ríodo da manhã são internados a partir das 14 horas, no dia que antecede à
cirurgia, e os pacientes com cirurgias agendadas para o período da tarde são
internados no período da manhã, a partir das 8 horas.
O quadro de pessoal previsto para a Cl Cir é de 61 profissionais de enfer¬
magem, distribuídos nos quatro turnos de trabalho. Diariamente, a escala é com¬
posta por, em média, três enfermeiros assistências e dez técnicos/auxiliares de
enfermagem para o plantão da manhã; três enfermeiros assistências e dez técni¬
cos/auxiliares de enfermagem para o plantão da tarde e dois enfermeiros assistên¬
cias e sete técnicos/auxiliares de enfermagem em cada plantão noturno.
A equipe de enfermagem é distribuída mensalmente, em esquema de rodí¬
zio, nas alas par e ímpar. A escala diária é elaborada considerando-se o número e
a complexidade assistencial dos pacientes, visando a manter a excelência na qua¬
lidade da assistência de enfermagem. Além disso, a equipe de enfermagem da
unidade presta cuidados integrais e, na maioria das vezes, permanece com os
mesmos pacientes até o momento da alta hospitalar.
Embora os pacientes cirúrgicos sejam classificados de acordo com o Sistema de
Classificação de Pacientes preconizado por Fugulin e colaboradores (1994), ou seja,
conforme o grau de dependência de assistência de enfermagem (pacientes de cuida¬
dos de alta dependência, intermediários e de autocuidado), na prática, não é possível
agrupá-los conforme essa classificação. Isso ocorre devido à alta rotatividade de pa¬
cientes na unidade. No entanto, a classificação é necessária para o planejamento da
assistência de enfermagem e útil, também, para a distribuição do quantitativo de
funcionários na escala diária, orientando a distribuição das atividades e prevenindo
sobrecarga de trabalho à equipe de enfermagem.
Na prática diária, observamos que os procedimentos cirúrgicos provocam
ansiedade e estresse nos pacientes. O ambiente desconhecido, o afastamento dos
familiares e das atividades diárias, assim como o medo da dor, da anestesia e da
134 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

cirurgia, a qual poderá influir negativamente no seu estilo de vida e na sua auto-
imagem, são algumas fontes de tensão a que os pacientes ficam expostos. Por
mais bem planejada que possa ser uma cirurgia, sempre existirão riscos, e eles
provocam intensa insegurança nos pacientes.
Com o objetivo de esclarecer os pacientes e os familiares e facilitar o prepa¬
ro para a alta hospitalar, há mais de uma década, os enfermeiros da Cl Cir elabo¬
raram folhetos de orientação sobre as cirurgias realizadas no HU-USP. O con¬
teúdo desses folhetos é continuamente atualizado e compreende o resumo da
patologia, as atividades que serão desenvolvidas no decorrer da internação e os
cuidados a serem realizados no domicilio após a alta hospitalar (Anexo 7.1.1). A
linguagem utilizada é clara e simples, visando à compreensão de todos, indepen¬
dentemente do nível sociocultural. Os folhetos são entregues pelo enfermeiro do
Ambulatório no dia do agendamento da cirurgia, para que os pacientes tenham
tempo de ler as orientações com tranquilidade em sua casa e possam esclarecer as
possíveis dúvidas durante o período de internação. Desde a implantação dessa
medida, constatamos que os pacientes demonstram maior segurança, menos es¬
tresse e maior aceitação, disponibilidade e facilidade para o autocuidado.
A dor também significava um desafio para a equipe de enfermagem e médi¬
ca da instituição, por representar um dos sintomas mais difíceis de mensurar e
tratar. Dessa forma, nos inquietava o fato de que grande número de pacientes,
principalmente aqueles que retornavam do CC, referiam muita dor no período
pós-operatório, e o tempo decorrido entre a verbalização da dor e o recebimento
da medicação para seu alívio era muito longo, aumentando o sofrimento do
paciente e gerando estresse na equipe de enfermagem. Assim, o Departamento
de Enfermagem (DE) organizou um grupo de estudos composto por enfermei¬
ros das diversas unidades para verificar a melhor forma de avaliar, registrar e
visualizar graficamente a intensidade da dor nos pacientes. Em 2004, após am¬
pla discussão, optamos por incluir a escala numérica de mensuração da dor pre¬
conizada pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2002) como quinto sinal vital no
gráfico de sinais vitais adotado no HU-USP (Anexo 7.1.2). Desde então, a avalia¬
ção e o registro sistematizado da dor têm se mostrado eficazes, uma vez que os pacien¬
tes sentem-se mais confiantes para verbalizar os sintomas de dor e recebem a medica¬
ção analgésica prescrita (se necessário) tão logo apresentem dor moderada, ou seja,
escore quatro na escala numérica de dor, evitando assim que ela se torne exacerbada.
Outro fator importante para a equipe de enfermagem do DE, principal¬
mente para os profissionais atuantes na Cl Cir, é o favorecimento contínuo da
capacitação quanto à avaliação e ao tratamento de feridas. Os produtos e cober¬
turas para a prevenção e o tratamento delas são testados e padronizados pelo

Grupo de Estudos de Enfermagem em Estomaterapia, que abrange três áreas de


atuação: estomias, feridas e incontinências, do qual fazem parte enfermeiros re¬
presentantes de todas as unidades do HU-USP.
A Cl Cir dispõe, ainda, de dois enfermeiros estomaterapeutas que, auxilia¬
dos pela equipe de enfermagem, prestam assistência individualizada aos pacien-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 135

tes estomizados, capacitando-os para o autocuidado. Esses pacientes são acom¬


panhados pelos enfermeiros estomaterapeutos desde o período pré-operatório
até que estejam reabilitados, ou seja, aptos para o autocuidado e para o retorno às
atividades do cotidiano, tanto profissionais quanto sociais.

OPERACIONALIZAÇÃO DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

A constante preocupação com a qualidade da assistência de enfermagem e com o


desenvolvimento profissional da equipe impulsionou o DE a mais um desafio,
ou seja, a implementação do Sistema de Classificação de Diagnóstico de Enfer¬
magem como etapa do SAE. Para isso, foi adotada a Classificação da North
American Nursing Diagnosis Association Internacional (NANDA, 2006). Na
Cl Cir, além dessa classificação, foram adotados os Problemas Colaborativos pre¬
conizados por Carpenito (1997), uma vez que os pacientes podem apresentar
complicações ou ter alto risco para o desenvolvimento de complicações fisiológi¬
cas, devido à doença, ao tratamento ou às medicações, que exijam monitoração
e controle conjunto do enfermeiro e do médico. Os problemas colaborativos
podem estar associados a algum diagnóstico de enfermagem.
Para concretizar a operacionalização da implementação do Diagnóstico de
Enfermagem, os enfermeiros da Cl Cir elaboraram o instrumento denominado
Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, composto por 13 diagnósti¬
cos de enfermagem. Apresentamos no Quadro 7.1.1 os diagnósticos de enferma¬
gem mais frequentes na Cl Cir, dentro de seus domínios e classes, conforme a
classificação da NANDA-I (2006).
Para avaliar a presença do diagnóstico Risco de integridade da pele prejudi¬
cada, foi adotada a Escala de Braden, instrumento de avaliação de risco adaptado
para a língua portuguesa por Paranhos e Santos, em 1999. A Escala de Braden
(Anexo 7.1.3) é composta por seis subescalas: percepção sensorial, atividade,
mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento, que se destinam à avaliação dos
diferentes fatores de risco para o desenvolvimento das úlceras por pressão (UP).
Essas subescalas são pontuadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja me¬
dida varia de 1 a 3. Os escores totais tem variação de 6 a 23. Altos índices corres¬
pondem a baixo risco para a formação de UP e, quanto menores os escores,
maiores os riscos. Escores equivalentes ou abaixo de 16 são genericamente identifi¬
cados como críticos, ou seja, indicativos de risco para o desenvolvimento de UP.
A escala é aplicada no momento da admissão e diariamente a todos os
pacientes internados, e o diagnóstico Risco de integridade da pele prejudica¬
da é considerado presente quando a soma dos subescores for igual ou inferior
a 16 (Bergstrom et al., 1987). Para o acompanhamento dos pacientes de
risco, foram incluídas no instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de
Enfermagem colunas para o registro dos subescores e do escore total da Esca¬
la de Braden (Fig. 7.1.1).
136 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.1.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes na Cl Cir, HU-USP. 2006

DOMÍNIO 2 DOMÍNIO 3 DOMÍNIO 4 DOMÍNIO 5


Nutrição Eliminação e Troca Atividade/Repouso Percepção/Cognição

Classe 1: Ingestão Classe 1: Função uri¬ Classe 2: Atividade/ Classe 4: Cognição


nária exercício
Diagnóstico Diagnóstico
•Nutrição desequili¬ Diagnóstico Diagnóstico •Confusão aguda
brada: menos do que •Eliminação urinária •Mobilidade física pre¬
as necessidades cor¬ prejudicada judicada
porais
Classe 4: Resposta car¬
diovasculares/pulmona¬
res

Diagnóstico
•Perfusão tissular Ine¬
ficaz: periférica

Classe 5: Autocuidado

Diagnóstico
•Déficit no autocuidado
para banho/higiene
DOMÍNIO 9
DOMÍNIO 6 Enfrentamento/ DOMÍNIO 11 DOMÍNIO 12
Autopercepção Tolerância ao Estresse Segurança/Proteção Conforto
Classe 2: Auto-estima Classe 2: Respostas de Classe 2: Lesão física Classe 1: Conforto físico
enfrentamento
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
•Risco de baixa auto- Diagnóstico •Desobstrução ineficaz •Dor aguda
estima situacional •Ansiedade de vias aéreas
•Integridade tissular
prejudicada
•Integridade da pele
prejudicada
•Risco de integridade
da pele prejudicada
•Risco de disfunção
neurovascular periféri-
ca

As atividades de enfermagem correspondentes aos diagnósticos de enfer¬


magem mais frequentes nos pacientes da Cl Cir são apresentadas no Quadro
7.1.2. A seleção dessas atividades foi feita pelas autoras com base no conheci¬
mento e na experiência clínica com os pacientes cirúrgicos e complementadas
com a Classificação das intervenções de enfermagem (McCloskey; Bulechek, 2004).
Estão divididas em atividades prioritárias, que, por serem as mais prováveis para
a solução do diagnóstico, já vêm impressas no instrumento do SAE, e atividades
opcionais, que não vêm impressas, mas compreendem as atividades que o enfer¬
meiro pode adicionar ao instrumento, de acordo com as condições clínicas do
paciente, acrescentando-as manualmente. Juntamente com as atividades pres¬
critas pelo enfermeiro, os profissionais da equipe de enfermagem realizam as
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 137

JES

RD
hospital universitário
universidade de são paulo
Local: Cl. Cir.
Idade: 63 a, 5m,3d
Mat: 0002016202
lmpar/615-12
Sexo:M
RH:2016202

MOTIVO DA INTERNAÇÃO: Insuficiência Arterial Periférica em MID e PO de Enxerto Poplíteo supra + amputação
transmetatársica a D

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
DATA DATA DATA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 12/09/2006 15/09/2006 16/09/2006
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS / Dl /PO Dl /PO Dl /PO
ITEM FATORES RELACIONADOS OU RISCO 0 1/POI
1 ELIMINAçãO URINáRIA PREJUDICADA: incontinência; urgência;
disúria; retenção
2 NUTRIçãO DESEQUILIBRADA: MENOS DO QUE AS NECESSIDADES CORPORAIS:
baixo peso; diarréia; vómito; relato de ingestão inadequada;
aversão a comer; dor abdominal; RHA hiperativos
35 ANSIEDADE: agitação; insónia; aflito; preocupado; ansioso:
apreensivo; incerteza; relacionado à cirurgia /
P I Pi

amputação

35 Dor aguda: relato verbal(


observada ( )
MID j/evidência P I Pi

5 CONFUSãO AGUDA: flutuação na atividade psicomotora; nível


de consciência; agitação; inquietação; alucinações

35 INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA: hematoma, equimose


( ) lesão: ( Necrótica em metatarso e hálux D ) P I I
7 Risco DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: Escala de Braden 4 4 3 4 4 2
4 2 2 3 2 2

35 Risco DE BAIXA AUTO-ESTIMA SITUACIONAL: imagem corporal


perturbada: prejuízo funcional: mudança de papel social;
P Pi

doença física
3) DéFICIT NO AUTOCUIDADO PARA BANHO/HIGIENE: motivação P Pi
diminuída; fraqueza; cansaço; dor; incapacidade
© PERFUSãO TISSULAR INEFICAZ: periférica: Edema (
pulsos fracos ou ausentes ( MID ) descoloração de pele;
); P I I

mudança na temperatura da pele _


© MOBILIDADE FíSICA PREJUDICADA: restrição de movimentos
prescrita: dor; desconforto; prejuízo sensório perceptivo;
P I Pi

musculoesquelético; neuromuscular; intolerância à


atividade; depressão
12 DESOBSTRUçãO INEFICAZ DE VIAS AéREAS: dispnéia; sons respira¬
tórios diminuídos; cianose; ruídos adventícios respiratórios;
tosse ineficaz ou ausente; expectoração
13 Risco DE DISFUNçãO NEUROVASCULAR PERIFéRICA: trauma; obstru¬
ção vascular; cirurgia ortopédica; fraturas; queimaduras;
imobilização
14 INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: invasão de estruturas
( ) destruição/rompimento de tecido epitelial
( )
o Hipertensão P I I
Hipo/Hiperglicemia P I I
Risco DE QUEDA: USO aparelho para locomoção, doença P I I
vascular, idade, lesão em pé e padrão ruim de sono e
repouso
© Risco DE INFECçãO: lesão em pé com necrose, IAP,
procedimento de arteriografia e alteração de glicemia
P I I

Assinatura e COREN Sandra Fátima Minelvina


33332 30000 45500
EVOLUçãO: P= PRESENTE; ME= MELHORADO; PI= PIORADO; l= INALTERADO; R= RESOLVIDO; Dl: DIAS DE INTERNAçãO; PO: PóS-OPERATóRIO

DRENOS, SONDAS, CATETERES E OUTROS


DRENO DE SUCçãO 45 ML/24H

FIGURA 7.1.1 Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem.


138 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Cl Cir, HU-USP, 2006

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais: ingestão insuficiente de nu¬


trientes para satisfazer as necessidades metabólicas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Estimular/auxiliar/oferecer/supervisionar: inges¬ •Manter decúbito elevado em angulo de 45 a
tão alimentar 90° durante ingestão alimentar ou o mais ele¬
•Pesar diariamente/dias alternados vado possível
•Favorecer a permanência de familiar/pessoa
significativa às refeições para estimular/auxi¬
liar a ingestão alimentar
•Observar e medir o volume da secreção de
sonda nasogástrica ou sonda nasoenteral
aberta
Eliminação urinária prejudicada: distúrbio na eliminação de urina.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar retenção urinária/ aspecto da urina (cor/ •Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina
odor)/disúria de uso do sanitário
•Medir débito urinário •Instruir o paciente/família para comunicar a
•Aplicar em região .às trocas de vontade de urinar
fraldas/eliminações Fazer banho de assento com água morna
•Estimular/auxiliar/oferecer ingestão hídrica Colocar/manter suspensório escrotal
•Estimular uso de comadre/papagaio Oferecer reforço positivo referente a toda dimi¬
•Aplicar: frio/calor em região suprapúbica nuição nos episódios de incontinência
Orientar o paciente quanto ao uso de técnicas
de relaxamento (inspirações profundas, rela¬
xamento de musculaturas, outros)
Usar o poder de sugestão para eliminação de
urina, com água corrente e descarga no vaso
sanitário
Permanecer com o paciente para promover se¬
gurança e reduzir o medo durante a primeira
eliminação pós-cirurgia
Mensurar e desprezar a urina por cistostomia,
nefrostomia, ureterostomia ou sonda vesical a
cada 6 horas
Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou
de uma ou mais extremidades.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar/realizar banho (no leito ou na cadeira Implementar protocolo de prevenção de UP nos
de banho) pacientes com escore < 16 na Escala de Bra¬
•Estimular/auxiliar/supervisionar: sentar em pol¬ den
trona Posicionar alinhamento correto do corpo
•Estimular/auxiliar/supervisionar: deambulação Realizar massagem de conforto
•Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar: mudan¬ Manter grades do leito elevadas
ça de decúbito Observar: edema/perfusão periférica em __
•Oferecer cadeira de rodas, bengala, muletas ou Oferecer/auxiliar ingestão hídrica
andador para auxiliar na locomoção Auxiliar/realizar/estimular: higiene oral/higiene
•Orientar/estimular/acompanhar exercícios de íntima
alongamento suave de (MMSS ou MMII) Garantir privacidade para as eliminações, com
•Realizar exercícios de amplitude de movimen¬ biombos/cortinas
tos passivos e/ou ativos Explicar as razões do repouso no leito
•Hidratar pele corpórea com emoliente suave Ensinar ao paciente a forma de cuidar da tala
•Orientar movimentação dos dedos em Manter a tração durante todas as movimenta¬
•Manter livre de atrito com ções do paciente
(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 139
QUADRO 7.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Cl Cir, HU-USP, 2006 (continuação)

Movimentar o mínimo possível a extremidade


lesada e com imobilização
Manter tipoia
Orientar o paciente a solicitar ajuda em presen¬
ça de alteração na sensação de dor ou incomo¬
do no local da fratura
Manter as cordas e pesos livres para que desli¬
zem corretamente
Manter a tração das cordas e pesos de maneira
que permaneçam ao longo do eixo do osso fra¬
turado
Orientar o paciente sobre as limitações do ges¬
so e seus inconvenientes
Manter o gesso exposto para secar
Explicar a necessidade de atividade limitada du¬
rante a secagem do gesso
Manter os ângulos do gesso durante a secagem
Observar o gesso em busca de sinais de drena¬
gem de feridas sob ele
Verificar rachaduras ou fissuras no gesso
Orientar o paciente para evitar coçar a pele sob
o gesso com auxílio de objetos pontiagudos
Déficit no autocuidado para banho/higiene: capacidade prejudicada para realizar ou completar as
atividades de banho/ higiene por si mesmo.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar/realizar: higiene oral/higiene íntima •Auxiliar uso de comadre/papagaio
•Auxiliar/realizar banho (no leito ou cadeira de •Auxiliar o paciente a desenvolver uma rotina de
banho) uso do sanitário
•Auxiliar colocação de vestimenta
•Aplicar em região às trocas
Perfusão tissular ineficaz periférica: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir
os tecidos no nível capilar.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar/realizar: higiene oral/higiene íntima Implementar protocolo de prevenção de UP nos
•Auxiliar/realizar banho (no leito ou cadeira de pacientes com escore < 16 na Escala de Braden
banho) Monitorar a dor na área afetada
•Observar: edema/perfusão periférica em _ Orientar o paciente a não massagear a área afe¬
• Manter elevado/proclive/Trendelen- tada
burg Administrar analgésicos antes da realização dos
• Auxiliar/supervisionar/realizar: mudança de de¬ exercícios/curativos
cúbito Ensinar precauções de segurança para a movi¬
• Oferecer cadeira de rodas, bengala, muletas ou mentação na unidade
andador para auxiliar na locomoção Identificar presença de hemorragia
• Estimular/restringir/auxiliar/oferecer ingestão Controlar hemorragia
hídrica Aplicar curativo compressivo
•Realizar exercícios passivos e/ou ativos de fle¬ Monitorar a quantidade e a natureza da perda
xão/extensão/amplitude de sangue

(continua)
140 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Cl Cir, HU-USP, 2006 (continuação)

Confusão aguda: início abrupto de um conjunto de mudanças e distúrbios globais e transitórios na


atenção, na cognição, na atividade psicomotora, no nível de consciência e/ou no ciclo sono/vigília.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar alteração do estado mental •Implementar protocolo de prevenção de UP nos
•Manter: vigilância constante/grades no leito/ re¬ pacientes com escore < 16 na Escala de Braden
pouso •Fazer contenção física em
•Oferecer auxílio emocional à família •Orientar o paciente e os familiares sobre a ne¬
•Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar: mudan¬ cessidade da contenção física
ça de decúbito •Observar frequentemente a condição da pele,
nas áreas de contenção física
•Retirar gradativamente os recursos de conten¬
ção, à medida que aumenta o autocontrole do
paciente
Risco de baixa auto-estima situacional: estar em risco de desenvolver uma percepção negativa sobre
o seu próprio valor em resposta a uma situação atual (especificar).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Possibilitar exposição de sentimentos Encorajar o paciente a identificar seus pon¬
•Estar atento à comunicação verbal e não-verbal tos positivos
•Propiciar atividades recreativas/permanência de Evitar críticas negativas
familiares Transmitir confiança na capacidade do pacien¬
•Esclarecer dúvidas, conforme necessidade ex¬ te em lidar com as situações
pressa Facilitar atividades que aumentem a auto-es-
tima
Encorajar maior responsabilidade para si mes¬
mo
Auxiliar o paciente a identificar prioridades de
vida
Auxiliar o paciente a aceitar a dependência
de outros
Permitir que a família ofereça apoio espiritual
conforme a sua crença
Auxiliar o paciente a mudar a visão de si mes¬
mo como vítima, definindo seus próprios direi¬
tos
Estabelecer limites em relação a comporta¬
mentos manipuladores
Ansiedade: um vago e incómodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma respos¬
ta autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento
de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um
perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Possibilitar exposição de sentimento •Orientar o paciente sobre técnicas de relaxa¬
•Estar atento à comunicação verbal e não-verbal mento (respiração profunda, lenta, relaxamento
•Propiciar atividades recreativas/permanência de da musculatura e outras)
familiares •Orientar o paciente a colocar-se em posição con¬
•Esclarecer dúvidas, conforme necessidade ex¬ fortável e manter-se de olhos fechados
pressa •Realizar massagem de conforto
•Oferecer apoio espiritual
•Identificar pessoas significativas cuja presença
possa auxiliar o paciente

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 141
QUADRO 7.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Cl Cir, HU-USP, 2006 (continuação)

•Manter atitude calma e decidida


•Manter contato de olhos com o paciente
•Tocar o paciente para transmitir segurança
•Facilitar a expressão de raiva pelo paciente, ou¬
vindo atentamente
Desobstrução ineficaz de vias aéreas: incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato

__
respiratório para manter uma via aérea desobstruída.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar padrão respiratório/cianose de extre¬ •Monitorar aumento de agitação, ansiedade e
midades falta de ar
•Realizar aspiração: endotraqueal/vias aéreas •Observar os sinais de hipoventilação induzida

__
superiores / horas pelo oxigénio
•Manter decúbito elevado a graus • Propiciar atividades recreativas/permanência de
•Oferecer/estimular: o uso de aparelho para exer¬ familiares
cícios respiratórios •Orientar o paciente sobre técnicas de relaxa¬
•Estimular: 10 inspirações profundas/tosse/adu¬ mento (respiração profunda lenta, relaxamento
ção e abdução dos MMSS da musculatura e outras)
•Realizar inalação com soro fisiológico •Informar o paciente e a família sobre o procedi¬
0,9% mL em 02/ar comprimido mento de aspiração
Integridade tissular prejudicada: dano às membranas mucosas, à córnea, à pele ou aos tecidos subcutâneos.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Realizar curativo com. em região _ •Implementar protocolo de prevenção de UP nos
•Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar: mudan¬ pacientes com escore < 1 6 na Escala de Braden
ça de decúbito •Posicionar alinhamento correto do corpo
•Aplicar ácido mucopolissacarídeo + polissulfú- •Monitorar a condição da pele durante o banho
rico tópico em hematomas/equimoses •Monitorar a habilidade funcional durante o banho
Observar: edema/perfusão periférica em
Oferecer/auxiliar ingestão hídrica
Auxiliar/realizar/estimular: higiene íntima
Auxiliar o paciente a prender a(s) sonda(s) e/ou
recipiente(s) para drenagem ao caminhar, sen¬
tar ou manter-se de pé
Retirar o curativo oclusivo da incisão cirúrgica,
após 24 horas do ato cirúrgico
Observar aspecto de incisão cirúrgica quanto às
características das drenagens
Monitorar sinais e sintomas de infecção na incisão
Orientar o paciente sobre as formas de cuidar
da incisão cirúrgica, durante o banho
Realizar troca dos curativos (incisões cobertas,
drenos e cateteres, conforme procedimento) dia¬
riamente, após o banho
Manter curativo de hidropolímero em traqueos-
tomia
Trocar o curativo da traqueostomia quando sa¬
turado
Trocar cadarço de traqueostomia após o banho
e sempre que molhado
Esvaziar ou auxiliar o esvaziamento da bolsa co¬
letora de estomia quando o efluente estiver com
1/3 de sua capacidade total

(continua)
142 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Cl Cir, HU-USP, 2006 (continuação)

Realizar ou auxiliar higiene do estorna e bolsa


coletora com água morna e sabão neutro, con¬
forme a capacidade do paciente
Recortar ou auxiliar o paciente a recortar a pla¬
ca da bolsa coletora exatamente no tamanho do
estorna, utilizando a tabela de medida do esto-
ma
Orientar os pacientes estomizados para o auto-
cuidado conforme sua capacidade
Manter em pressão negativa o dreno de sucção
Manter extensão do dreno de sucção fixo na pele
Observar e medir o volume do exsudato do dre¬
no de sucção
Manter o saco coletor de dreno de kher no nível
do abdome
Manter dreno de kher fixo em forma de caracol
na pele do abdome
Observar e medir o volume de exsudato do dre¬
no de kher
Manter frasco de dreno de tórax abaixo do nível
do abdome
Observar e medir o volume de secreção do dre¬
no de tórax
Colocar ou trocar alfinete de segurança sempre
que for retirado o ponto de fixação ou mobiliza¬
do o dreno de Penrose, Watterman ou tubular
Observar e medir o volume quando o dreno de
Penrose, Watterman ou tubular estiver em bol¬
sa coletora
Risco de integridade da pele prejudicada: estar em risco de a pele ser alterada de forma adversa,
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
Aplicar. _nos lábios Implementar protocolo de prevenção de UP nos
Hidratar pele corpórea com emoliente pacientes com escore < 1 6 na Escala de Braden
Colocar/manter colchão piramidal Posicionar alinhamento correto do corpo
Manter. .livre de atrito com. Realizar massagem de conforto
Aplicar/manter curativo. em. Observar: edema/perfusão periférica em

Oferecer/auxiliar ingestão hídrica


Monitorar a condição da pele durante o banho
Monitorar a habilidade funcional durante o banho
Auxiliar/realizar/estimular: higiene íntima
Explicar as razões do repouso no leito
Ensinar ao paciente a forma de cuidar da tala
Orientar o paciente para evitar coçar a pele sob
o gesso com auxílio de objetos pontiagudos
Manter curativo de hidropolímero em traqueos-
tomia
Trocar curativo em traqueostomia quando sa¬
turado
Trocar cadarço de traqueostomia após o banho
e sempre que molhado
Esvaziar ou auxiliar o esvaziamento da bolsa co¬
letora de estomia quando o efluente estiver com
1/3 de sua capacidade total, conforme capaci¬
dade do paciente

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 143
QUADRO 7.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
na Cl Cir, HU-USP, 2006 (continuação)

•Realizar ou auxiliar a higiene da pele periesto-


ma e da bolsa coletora com água morna e sa¬
bão neutro, conforme a capacidade do paciente
•Recortar ou auxiliar o paciente a recortar a placa
da bolsa coletora exatamente no tamanho do es¬
torna, utilizando a tabela de medida do estorna
Integridade da pele prejudicada: epiderme e/ou derme alteradas.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Hidratar pele corpórea com emoliente •Implementar protocolo de prevenção de UP nos
•Aplicar/manter curativo .em. pacientes com escore < 1 6 na Escala de Braden
•Oferecer /auxiliar ingestão hídrica •Posicionar alinhamento correto do corpo
•Observar: edema/perfusão periférica em •Realizar massagem de conforto
•Auxiliar/realizar/estimular: higiene oral/higiene
íntima
Risco de disfunção neurovascular periférica: estar em risco de distúrbio na circulação, na sensibili¬
dade ou no movimento de uma extremidade.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Orientar movimentação dos dedos em. Implementar protocolo de prevenção de UP nos
•Manter decúbito elevado a graus pacientes com escore < 16 na Escala de Bra¬
•Manter .livre de atrito com den
•Posicionar alinhamento correto do corpo Realizar massagem de conforto
•Observar: edema/perfusão periférica em Oferecer/auxiliar ingestão hídrica
Estimular/auxiliar/supervisionar: sentar em pol¬
•Estimular/acompanhar exercícios de alonga¬ trona
mento suave de (MMSS ou MMII) Estimular/auxiliar/supervisionar: deambulação
•Realizar exercícios de amplitude de movimen¬ Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar: mudan¬
tos passivos e/ou ativos ça de decúbito
Oferecer (cadeira de rodas, bengala, muletas ou
andador) para auxiliar na locomoção
Hidratar pele corpórea com emoliente
Monitorar a condição da pele durante o banho
Monitorar a habilidade funcional durante o banho
Afrouxar aparelho de imobilização ortopédica
Explicar as razões do repouso no leito
Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou
potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da Dor);
início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e dura¬
ção de menos de seis meses.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Avaliar a dor quanto: local/intensidade/qualida¬ •Observar indicadores não-verbais de desconfor¬
de/duração/prejuízos to, especialmente em pacientes incapazes de
•Aplicar: frio/calor em se comunicarem com eficiência
•Orientar o paciente sobre técnicas de relaxa¬ •Promover o repouso/sono adequado para facili¬
mento (respiração profunda lenta, relaxamento tar a alívio da dor
da musculatura e outras) •Orientar o indivíduo a colocar-se em posição
•Orientar/estimular/acompanhar exercícios de confortável e de olhos fechados
alongamento suave de
•Realizar massagem de conforto
•Administrar analgésico antes da realização de
exercícios/curativos
144 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

atividades-padrão preconizadas para as intervenções de enfermagem desenvolvidas


no DE (ver Quadro5.1, p. 77) e na DEC (ver Quadro 7.1, p. 129).
As atividades de enfermagem indicadas não esgotam as possibilidades, apenas
refletem o que se considera mais frequente e relevante, considerando os diagnósticos
contexto de cuidados do HU-USP.
apresentados pelos pacientes cirúrgicos no
Para uma melhor compreensão do SAE realizado na Cl Cir, apresentamos,
a seguir, um estudo de caso.

ESTUDO DE CASO

Paciente J.E.S., com diagnóstico de Insuficiência arterial periférica (IAP) em


membro inferior direito (MID), Hipertensão arterial sistémica (HAS) e Diabete
melito (DM), 63 anos, sexo masculino. Após consulta médica e agendamento da
cirurgia, foi entrevistado no Ambulatório pela enfermeira Sandra, que docu¬
mentou os dados coletados no instrumento Registro de Admissão/Transferên¬
cia/Alta hospitalar (Fig. 7.1.2).
Os diagnósticos de enfermagem identificados pela enfermeira Sandra foram:

Ansiedade, em decorrência de cirurgia anterior realizada pelo mesmo moti¬


vo e preocupação com a nova cirurgia, que o levará a ter maior dificuldade
de locomoção, ainda que temporariamente.
Integridade tissular prejudicada, pela presença de lesão necrótica em mem¬
bro inferior direito.

JES

RD
hospital universitário
universidade de são paulo
Local: Cl. Cir.
Idade: 63 a, 5m,3d
Mat: 0002016202
lmpar/615-12
Sexo: M
RH:201 6202

REGISTRO DE ADMISSAO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


12/09/06, às I1h - Sr. J.E.S. com Diagnóstico de Insuficiência Arterial Periférica (IAP), deu entrada no
Ambulatório em companhia da esposa Sra. M.E.S., comunicando-se quando solicitado, deambulando
com auxílio de muletas. Ex-marcineiro, possuiprimeiro grau completo, casado, dois filhos, católico. Em
2004, foi submetido a uma amputação transmetatarsiana de MIE, no HU-USP. Após recuperação, pas¬
sou a locomover-se com auxílio de muletas. Aposentou-se por incapacidade permanente para o traba¬
lho. Refere preocupação em apresentar maior dificuldade de locomoção com a nova cirurgia. É diabé¬
tico, faz uso de Glibenclamida, 2 cp, 2x/dia, e giucoformin, 850 mg, 3x/dia; hipertenso, faz uso de Male-
ato de Enalapril 20 mg, 2 cp, 2x/dia, Ciiostazol 100 mg/dia, Ácido Acetil Salicílico 2 cp/dia e Tramadol 1
cp/dia, devido dor em MID. Nega alergia e transfusão sanguínea. Faz uso de próteses dentárias em
arcada superior e inferior. Atualmente, refere padrão irregular de sono e repouso, devido à dor. Elimina¬
ções sem anormalidades, ex-tabagista, fumou durante 40 anos 1 maço/dia, parou há um ano e nega
etilismo. Apresenta dificuldade de locomoção, faz uso de cadeira de rodas, devido à presença de dor e
lesão necrótica em pé direito com odor fétido, realizando limpeza local simples. Oriento quanto à reali¬
zação dos exames pré-operatórios e quanto aos cuidados pré-operatório, para cirurgia de enxerto com¬
posto em MID, agendados para o dia 16/09/2005, às 09h30min. Entregue folheto de orientação especí¬
fico. Solicitado ao cirurgião aumento da analgesia. Sandra COREN-SP 33332.

FIGURA 7.1.2 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.


Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 145

•Perfusão tissular ineficaz periférica, devido à insuficiência arterial periférica.


•Mobilidade física prejudicada, em decorrência de amputação transmetatar-
siana em MIE, que dificulta a locomoção.
• aguda, em função da dor constante em MID referida pelo paciente,
Dor
com consequente interferência no padrão de sono e repouso, apesar do uso
de medicação analgésica.

A enfermeira Sandra selecionou os referidos diagnósticos no instrumento


Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, circulando na coluna Item o
número correspondente. Ela também sublinhou na coluna Diagnósticos de En¬
fermagem as características definidoras/fatores de risco que retratavam o estado
clínico do paciente e a localização da área afetada e, na coluna Evolução de En¬
fermagem, colocou a sigla P (Presente), conforme mostra a Figura 7.1.1, além de
documentar as atividades que realizou no momento da entrevista (Fig. 7.1.3)
Após três dias, J.E.S. foi admitido na Clínica Cirúrgica, acompanhado pela
esposa, para ser submetido à cirurgia de enxerto poplíteo. Foi, então, acolhido pela
enfermeira Fátima, que, após providenciar a acomodação e identificação apropriada
do paciente, complementou o Histórico de Enfermagem (HE) de acordo com o
roteiro específico da Cl Cir, orientou o casal sobre as normas e rotinas da unidade e
esclareceu dúvidas sobre a internação e o procedimento cirúrgico (Fig. 7.1.4).
Os dados colhidos durante o exame físico e a entrevista levaram a enfermei¬
ra Fátima a validar todos os diagnósticos de enfermagem identificados pela en¬
fermeira Sandra em 13/09/2006 e a selecionar novos diagnósticos:

•Risco de baixa auto-estima situacional, em decorrência do relato de preo¬


cupação com a nova cirurgia que o levará a ter maior dificuldade de loco¬
moção e a sentir-se inútil;
• Déficit no autocuidado para banho/higiene, identificado pela dificuldade
de locomoção e uso de cadeira de rodas;
•Risco de quedas, em decorrência do uso de aparelhos de auxílio para loco¬
moção, doença vascular, idade próxima dos 65 anos, ruim padrão de sono
e repouso e lesão em pé;
•Risco de infecção, pela lesão em MID com presença de necrose em hálux
até metatarso, com odor fétido, insuficiência arterial periférica, procedi¬
mento anterior de arteriografia e alteração de glicemia.

Como os pacientes cirúrgicos apresentam grande probabilidade de alterações


nos níveis de glicose sanguínea e pressão arterial no período perioperatório, Fátima
elencou os diagnósticos médicos Diabetemelito e Hipertensão arterial sistémica como
Problemas Colaborativos (PC) a serem monitorados para prevenir complicações.
Acrescentou os novos diagnósticos de enfermagem, os PCs e selecionou no instru¬
mento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, na coluna Prescrições de
Enfermagem, as atividades de enfermagem correspondentes, determinando a fre-
146 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

ITEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 12/09/2006 1 5/09/2006 16/09/2006


1 Observar: retenção urinária/aspecto da urina (cor/odor)/ T N
disúria/75 micção
1 Medir débito urinário
1 Aplicar em região às trocas
1 Estimular/restringir/auxiliar/oferecer ingestão hídrica
1 Estimular uso de comadre; papagaio ( )
2 Estimular/auxiliar/oferecer/supervisionar: ingestão alimentar
2 Pesar diariamente/dias alternados
©,® Possibilitar exposição de sentimentos Amb T N M T N
®,® Estar atento à comunicação verbal e não-verbal Amb T N M T N
3,® Propiciar atividades recreativas/permanência de familiares T N
®,® Esclarecer dúvidas, conforme necessidade expressa Amb T N M T N
© Avaliar a dor quanto: ao local/à intensidade/à qualidade/à Amb T N M T N
duração/aos prejuízos
4,13 Aplicar: frio/calor em
©L Realizar técnica de relaxamento Amb T N M T N
©. 13 Estimular/acompanhar exercícios de alongamento suave de MMII T N M T N
4 Realizar massagem de conforto
4 Administrar analgésico antes da realização de
5 Observar alteração do estado mental
© Manter: vigilância constante/grades no leito/repouso Absoluto T N
© Oferecer auxílio emocional à família e ao paciente N
© Realizar curativo com SF0,9% em região MID. Amb T
©7,14 Estimular/auxiliar/supervisionar/realizar: mudança de decúbito T N T N
6 Aplicar em hematomas /equimoses
Aplicar nos lábios
©,7,14 Hidratar pele com emoliente suave T
6,7,14 Colocar/manter colchão caixa de ovo
7 Manter livre de atrito com
7 Aplicar/manter curativo em
010 Auxiliar/realizar/estimular: higiene oral / higiene íntima colutório N
9,10,15 Realizar: Banho no leito / vestimenta
Observar: edema/perfusão periférica MID T N
Manter: Elevado/Proclive/Trendelenburq T N M
11 Estimular/ auxiliar/ supervisionar: sentar em poltrona/ deambular
Oferecer cadeira de rodas para auxiliar na locomoção Amb T N suspenso
12 Observar padrão respiratório/cianose de extremidades
12 Realizar aspiração:endotraqueal/VAS: / horas
12,13 Manter decúbito elevado a graus
12 Oferecer/Estimular: o uso aparelho para exercício respiratório
12 Estimular: 10 inspirações profundas/tosse/adução e abdução
dos MMSS
12 Realizar inalação com SF0,9% mL em 02 / ar comprimido
®©,@ Auxiliar no banho de aspersão com cadeira de banho M M
13 Orientar movimentação dos dedos em
Verificar PA / FC / FR / T / DOR de 4/4h 24 04 24 04
Realizar dextro / glicoceto T N T N
Manter jejum após 22h para cirurgia N M
© Manter em pressão negativa o dreno de sucção T N
© Manter extensão do dreno de sucção fixo na pele T N
6,© Medir o volume do exsudato do dreno de sucção T N
ASSINATURA E COREN Sandra Fátima MineIvina
33332 30000 45500
Magali
29352
FIGURA 7.1.3 Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 147

JES
RD
hospital universitário
universidade de são paulo
Local: Cl. Cir.
Idade: 63 a, 5m,3d
Mat: 0002016202
lmpar/615-12
Sexo:M
RH:201 6202

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


15/09/2006 (12 h). Admitido na Clínica Cirúrgica, em cadeira de rodas, acompanhado pela esposa, com
diagnóstico de Insuficiência Arterial Periférica (IAP) em MID. Valido dados coletados anteriormente.
Fazendo uso de Ácido Acetil Salicílico. Há aproximadamente 3 semanas, evoluiu com úlcera em face
lateral de pé e cianose em háiux direito. Passou a locomover-se somente com auxílio de cadeira de
rodas, devido à lesão e à dor intensa em Membro Inferior Direito (MID). Fez arteriografia e está sendo
internado para realização de Enxerto Composto em MID. Consciente, orientado, permanece ansioso
com relação à cirurgia e à maior limitação física após a internação cirúrgica, referindo preocupação
quanto à inutilidade. Corado, hidratado, acuidade visual diminuída, faz uso de óculos, boa acuidade
auditiva,padrão de sono e repouso ruim, devido à dor em MID. Boa aceitação alimentar e hídrica. Pul¬
mões livres à ausculta, com murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios, abdome plano,
flácido, indolor à palpação superficial, ruídos hidroaéreos presentes. Pé esquerdo com metatarso am¬
putado, boa cicatrização, pé direito necrose em háiux até metatarso. com odor fétido. Demais pododác-
tilos com regular perfusão periférica. Pulsos femoral e poplíteo presentes, tibial e pedioso ausentes.
Apresenta superfície corpórea ressecada. Demais segmentos corpóreos sem anormalidades. Fará
Enxerto Poplíteo, amanhã, às 09h30min. Orientado quanto às normas e rotinas da unidade e quanto ao
jejum. Fátima COREN-SP 30000
FIGURA 7.1.4 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.

qiiência para a realização, conforme é apresentado nas Figuras 7.1.1 e 7.1.3. Além das
atividades prescritas, os profissionais de enfermagem realizam as atividades-padrão
preconizadas para as intervenções desenvolvidas no DE e na DEC.
No início do plantão noturno, J.E.S. recebeu a visita pré-operatória da
enfermeira do CC e do anestesista que prescreveu a medicação pré-anestésica.
Durante a visita de enfermagem, a enfermeira Magali, responsável pelo plantão
noturno da Cl Cir, deu oportunidade ao paciente para manifestar suas preocu¬
pações, procurou tranqiiilizá-lo e reforçou as orientações quanto ao início do
jejum, acrescentando essa atividade de enfermagem na prescrição (Fig. 7.1.3).
Na manhã seguinte, a técnica de enfermagem Paula realizou a tricotomia e
auxiliou o paciente no banho. A enfermeira Magali separou o prontuário, os
exames pré-operatórios e a papeleta para encaminhá-los ao CC. A técnica de
enfermagem Natália auxiliou o paciente a passar da cama para a maca e adminis¬
trou a medicação pré-anestésica prescrita. Em seguida, o técnico de enfermagem
Lucas do CC fez o encaminhamento do paciente ao CC.
Ao retornar à unidade, J.E.S. foi recebido pela auxiliar de enfermagem Josefa e
pela enfermeira Minelvina, responsável pelo plantão da tarde, que realizou novo exa¬
me físico, observou a incisão cirúrgica, a presença de drenos, sondas, cateteres e a
permeabilidade destes, consultou a evolução feita pela enfermeira Lina, da Sala de
Recuperação Anestésica (SRA), e analisou os demais instrumentos utilizados na ins¬
tituição. Após, registrou o retorno de J.E.S. e validou a evolução da SRA (Fig. 7.1.5).
Minelvina avaliou os diagnósticos de enfermagem anteriormente apresen¬
tados por J.E.S. e, com base nos dados obtidos, manteve os diagnósticos Integri-
148 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

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REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


16/09/2006 (16h), Sala de Recuperação Anestésica: em Pós-Operatório Imediato de Enxerto Poplf-
teo Supra + Amputação Transmetatársica direita, sob raquianestesia, calmo, mantendo venóclise
periférica em antebraço esquerdo, curativo oclusivo em face interna de coxa de MID e enfaixamen-
to em pé direito, sem sujidade. Dreno de sucção em face interna de coxa direita, débito sanguino¬
lento. Micção espontânea ausente, recebeu 2.500 mL de Cristaloide, será encaminhado à Clinica
Cirúrgica. Lina COREN-SP
16h20min. Recebido na Clínica Cirúrgica, mantendo evolução acima. Minelvina COREN-SP 68366
FIGURA 7.1.5 Registro de Admissão/Transferência/Alta hospitalar.

dade tissular prejudicada; Perfusão tissular ineficaz: periférica; Risco de quedas;


risco de infecção; Problemas colaborativos (hipertensão e hipo/hiperglicemia)
como I (Inalterados), e os diagnósticos Ansiedade; Déficit no autocuidado para
banho/higiene; Risco de baixa auto-estima situacional; Mobilidade física preju¬
dicada e Dor aguda como Pi (Piorados) (Fig. 7.1.1). Em decorrência da evolução
de J.E.S., acrescentou algumas atividades de enfermagem e suspendeu outras, de
acordo com as condições clínicas do paciente (Fig. 7.1.3).
A partir do dia 17/09/2006, J.E.S. ficou sob a responsabilidade da enfermeira
Neurilene até a alta hospitalar. No decorrer da internação, apresentou deiscência em
incisão cirúrgica sendo prescritos curativos com solução de papaína a 2%. Como o
paciente já havia feito uso dessa terapêutica, não houve necessidade de prolongar a
internação para a aprendizagem do procedimento. Foram mantidos os medicamen¬
tos de uso contínuo, a pressão arterial permaneceu em níveis normais e a glicemia
capilar esteve levemente alterada. O treinamento do paciente para locomoção com
auxílio de muletas foi realizado pelo fisioterapeuta e as orientações reforçadas pela
equipe de enfermagem. J.E.S. foi encorajado a continuar o acompanhamento no
Ambulatório do HU-USP e a participar dos grupos de hipertensos e diabéticos.
No dia 20/09/2006, J.E.S. recebeu alta hospitalar quando Neurilene evolui
os diagnósticos de enfermagem por ele apresentados: Perfusão tissular ineficaz:
periférica, Ansiedade, Déficit no autocuidado para banho/higiene, Risco de bai¬
xa auto-estima situacional e o Problema colaborativo: Hipertensão como R (Re¬
solvidos); Dor aguda, Integridade tissular prejudicada, Mobilidade física preju¬
dicada, Risco de quedas, Risco de infecção e o Problema colaborativo: Hipo/
hiperglicemia como Me (Melhorados).
Reforçou as orientações ministradas durante a internação quanto aos cui¬
dados locais com a incisão cirúrgica, a troca do curativo e entregou um folheto
específico com orientações para a realização do curativo no domicílio (Anexo
7.1.4). Orientou, também, quanto ao retorno médico, às medicações prescritas
(dose, horário e via de administração) e agendou retorno de enfermagem ambu-
latorial, para avaliação da ferida e reavaliação dos diagnósticos de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 149

ainda presentes. Como as dúvidas foram esclarecidas durante o período de inter¬


nação, no momento da alta hospitalar, o paciente encontrava-se apto para o
autocuidado e para retornar às suas atividades rotineiras.
Ao término das orientações, Neurilene documentou sucintamente as con¬
dições clínicas de J.E.S. e as orientações reforçadas no momento da alta confor¬
me, é mostrado na Figura 7.1.6. No retorno de enfermagem ambulatorial, a
enfermeira receberá o prontuário do paciente, para dar continuidade ao plano
assistencial realizado pelas enfermeiras da Cl Cir.

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hospital universitário
universidade de são paulo
Local: Cl. Cir.
Idade: 63 a, 5m,3d
Mat: 0002016202
lmpar/615-12
Sexo:M
RH:201 6202

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


20/09/2006 (17h). No quarto Pós-Operatório de Enxerto Poplíteo Supra + Amputação transmetatársica
direita, recebe alta hospitalar. Foi retirado o dreno de sucção e acesso venoso periférico, mantendo
incisão em face interna de MlD descoberta, com bom aspecto de cicatrização, pulsos tibial e pedioso
presentes. Enfaixamento em região metatarsiana onde apresenta deiscência com exsudato pioseroso
em pequena quantidade, área de granulação e pequenos pontos de tecido desvitalizado. Deambulando
com auxilio de muletas, após treinamento com a fisioterapeuta. Orientado quanto ao curativo com solu¬
ção de papaína 2%, 1 vez ao dia, e entregue impresso específico. Agendado retorno de enfermagem
ambulatorial para acompanhamento da ferida 1 vez por semana. Orientado,ainda, quanto ao agenda-
mento do retorno médico no SAME, uso das medicações e a procurar o Pronto-Socorro Adulto em caso
de intercorrência. Nerilene COREN-SP 74393
FIGURA 7.1.6 Registro de Admissão/Transferência/Alta hospitalar.

REFERÊNCIAS

BERGSTROM, N. et al. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs. Res., v.36, n.4,
p.205-210, Jul./Aug. 1987.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clítiico e diretrizes terapêuticas para uso de opiáceos no
alívio da dor crónica. 2002. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARI-
AS/PORT2002/PT-859.htm>.
CARPENITO, L.J. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à pratica clinica. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed, 1997.
FARIAS, J.N. et al. Diagnóstico de enfermagetn: uma abordagem conceituai e prática. João Pessoa:
Santa Marta, 1990.
FUGULIN, F.M.T. et al. Implantação do sistema de classificação de pacientes na seção de clínica
médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Rev. Med. HU-USP, São
Paulo, v.4, n.1-2, p.63-68, 1994.
LUNNEY, M. Curso de raciocínio clinico. 17 a 21 março de 2003, EEUSP.
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnósticos
de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Art¬
med, 2006.
PARANHOS, W.J.; SANTOS, V.L.C.G. Avaliação de risco para úlcera de pressão por meio da
Escala de Braden na língua portuguesa. Rev. Esc. Enferm. USP, v.33, p. 191-206, 1999.
150 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

ANEXO 7.1.1

ORIENTAÇÃO AO PACIENTE ENXERTO VASCULAR

A insuficiência arterial periférica é uma doença crónica, com presença de dor


intermitente normalmente localizada na panturrilha, que surge durante esforço
físico e tende a melhorar com o repouso. Evolui progressivamente, mas pode se
manifestar de forma aguda.
A doença é decorrente do acúmulo de gordura na parede das artérias (arte¬
riosclerose), que leva a um estreitamento ou fechamento das artérias, causando
redução do fluxo de sangue, principalmente dos membros inferiores (pernas e
pés), durante o repouso e o exercício.
O diabete melito é um fator agravante, não só por contribuir para a pro¬
gressão da doença, mas por apresentar outros fatores de risco para o sistema
nervoso periférico, ou seja, o comprometimento dos nervos em vários pontos do
membro inferior, atingindo os músculos, levando à perda de força, à atrofia, a
manifestações dolorosas variadas, desde formigamento até dores intensas (neu-
ropatia ou neurite).
O tabagismo também é um fator agravante da insuficiência arterial perifé¬
rica, pelo efeito constritor da nicotina nos vasos, dificultando o fluxo sanguíneo,
a oxigenação e a nutrição dos tecidos.
A insuficiência arterial periférica pode estar associada a lesões de difícil
cicatrização nas pernas e nos pés, à ausência de pulsos periféricos e à alteração na
temperatura do membro afetado.
O exame de arteriografia fornece importante informação para o planeja¬
mento adequado da cirurgia.

CUIDADOS ANTES DA CIRURGIA (PRÉ-OPERATÓRIO):

No dia da internação, a partir das 22 horas, você ficará em jejum, ou seja, não
poderá comer nenhum alimento, nem beber água, para evitar a ocorrência de
vómitos e possível aspiração do conteúdo gástrico, durante o procedimento ci¬
rúrgico.
No dia da cirurgia, aproximadamente 2 horas antes do horário programa¬
do para sua cirurgia, será feita a tricotomia (raspagem dos pêlos) da região a ser
operada. Após, você será encaminhado ao banho de chuveiro. Você não deve
molhar os cabelos. Eles deverão estar secos para a cirurgia. Depois do banho,
você receberá uma camisola limpa e um gorro para proteger seus cabelos.

•É importante que você faça uma boa escovação dos dentes após o banho e
esvazie a bexiga antes de ser encaminhado ao CC. Você não deve estar usando
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 151

esmalte nas unhas, objetos de valor como relógio, aliança, brincos, correntes,
piercing, entre outros objetos. Esses deverão ser entregues para seus familiares
ou para o enfermeiro no momento da internação. Pouco antes de ser encami¬
nhado ao Centro Cirúrgico, se você fizer uso de próteses, como dentaduras ou
ponte móvel, deverá retirá-las e entregá-las para um de seus familiares ou para a
enfermeira da unidade. Seu encaminhamento ao Centro Cirúrgico, será feito
em maca e acompanhado por um funcionário daquela unidade.

Depois da cirurgia, você será encaminhado para a Sala de Recuperação


Anestésica onde permanecerá até que recupere a consciência e estabilize a pres¬
são arterial, a frequência cardíaca e o ritmo respiratório, quando, então, será
encaminhado para a Clínica Cirúrgica, ao seu leito de origem.

CUIDADOS DEPOIS DA OPERAÇÃO (PÓS-CIRÚRGICO):

a) Dia da cirurgia: você retornará da cirurgia com as pernas enfaixadas com


ataduras de crepe, devendo permanecer em repouso absoluto no leito por
24 horas.

Após esse período, você será avaliado pelo enfermeiro da unidade e, caso
apresente condições, poderá sentar-se na poltrona, com o auxílio de um funcio¬
nário da equipe de enfermagem.
Você permanecerá em jejum, até que seu médico autorize a alimentação,
não devendo ingerir nem água. Caso apresente sede ou sensação de “boca seca”,
poderá solicitar à enfermagem que umedeça a sua boca.

b) No primeiro dia após a cirurgia, você deverá:


•Movimentar as pernas com frequência quando deitado;
•Não permanecer muito tempo imóvel (parado) numa mesma posição
ou com as pernas para baixo;
• enfaixamento do membro operado será trocado após 24 horas.
O

É importante que, antes de levantar pela primeira vez, você permaneça


durante algum tempo com a cabeceira da cama elevada (semi-sentado) para evi¬
tar queda devido à tontura ou a mal-estar.
Você será encaminhado ao banho de chuveiro sempre com o auxílio de um
funcionário da equipe de enfermagem. Seu curativo será protegido com plástico
para que não seja molhado.
E importante fazer pequenas caminhadas pela unidade para estimular a
eliminação de gazes e evitar complicações respiratórias e circulatórias. Os perío¬
dos de caminhada devem ser alternados com repouso e o sentar-se em poltrona
ou no leito. Evite permanecer longos períodos no leito.
152 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

Seu curativo será trocado após o banho, entre 9 e 12 horas. No entanto, no


segundo dia após a cirurgia, se a incisão cirúrgica estiver sem sinais de infecção,
ficará descoberta. A partir daí, você deverá lavar a incisão cirúrgica com água e
sabão durante o banho e secar com toalha limpa e macia, fazendo leve pressão
sobre o corte, sem esfregar. Caso você sinta dor, mal-estar ou dificuldade para
urinar, comunique imediatamente a equipe de enfermagem.
Provavelmente, você receberá alta hospitalar e poderá voltar para sua residência
no terceiro ou quarto dia após a cirurgia, desde que suas condições sejam favoráveis.

ORIENTAÇÃO DE ALTA:

a) Cuidados gerais:
•Evite movimentos bruscos e esforços físicos por 30 dias.
• Alimente-se normalmente, conforme orientação da nutricionista.
•Procure ingerir, no mínimo, 8 copos de água por dia (nos intervalos
das refeições) para que seu intestino funcione bem.

b) Cuidados com o corte:

•Lave o água e sabão durante o banho, enxugue com toalha


corte com
limpa e macia fazendo leve pressão sobre o corte, sem esfregar.
•Mantenha o corte descoberto e não passe nenhuma solução sobre ele.
c) Você deverá procurar o hospital se apresentar: febre contínua, inchaço cons¬
tante nas pernas, dor intensa, presença de sangramento, panturrilha (barri¬
ga da perna) endurecida e quente, presença de calor, vermelhidão ou pus
no local do corte.

REFERÊNCIAS

ALGUIRE, P.C.; MATHES, B.M. Chronic venous insufficiency and venous ulceration./. Gen.
Intern. Med., v.12, n.6, p. 374-383, Jun. 1997.
ANGLE, N.; BERGAN, J.J. Chronic venous ulcer. BMJ, v.314, n.7086, p.1019-1023, Apr. 1997.
CLARK, J.J. Wound repair and factors influencing healing. Crit. Care Nurs. Q., v.25, n.l, p. 1-
12, 2002.
CLASSIFICATION and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus
statement: February 22-26, 1994, Maui, Hawaii. Dermatol. Surg., v.21, n.7, p. 642-646,
Jul. 1995.
COLLIER, M. Tissue viability. Leg ulceration: a review of causes and treatment. Nurs. Stand.,
v.10, n.31, p.49-51, Apr. 1996.
RIJSWIJK, L.V. Wound assessment and documentation. In: BRYANT, R.A. (Ed.). Acute and
chronic wounds: nursing management. 2. ed. St. Louis: Mosby, 2000. p.16-28.
SEIDEL, A.C. et al. Diagnóstico diferencial das úlceras arteriais e venosas. An. Paul. Med. Cir.,
v.126, n.4, p. 130-134, out./dez. 1999.
ZINK, M.; ROUSSEAU, R; HOLLOWAY Jr., G.A. Lower extremity ulcers. In: BRYANT, R.A.
(Ed.). Acute and chronic wounds: nursing management. St. Louis: Mosby, 1992. p.164-212.
RS
hospital universitário Gráfico de Sinais Vitais
JES
Local: Cl. Cir.
Idade: 63a, 5m, 3d
lmpar/615-12
Sexo: M
universidade de são paulo
Mat: 023549 RH: 2016202
DATA 15/09/06 16/09/06 17/09/06 18/09/06 20/09/06
HORAS 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 1216 20 24 4 8 1216 20 24
Resp Pulso Temp
160- 41°

65 - 140- 40°

55 - 120- 39°
GO
30
TI
45 - 100- 38" CO
7
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35 80
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25 - 60 - 36"
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15 - 40 - 35° O-
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0
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Peso
Altura >S/G n
co

CJI
Cód 7.001.4750-8 GO
ANEXO 7.1.3
ÕÍ
ESCALA DE BRADEN ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA
Percepção sensorial:
Capacidade de rea¬
1. Totalmente limitado. Não rea age (não
geme, não se segiura a nada, não se es-
2. Muito limitado. Somente reage a estí¬
mulo doloroso. Não é capaz de comuni¬
3. Levemente limitado. Responde a co¬
mando verbal, mas nem sempre é ca¬
4. Nenhuma limitação. Responde
a comandos verbais: não tem dé¬
*
gir significativamen¬ quiva) a estímulo doloroso, devido ao car desconforto exceto através de ge¬ paz de comunicar o desconforto ou ex¬ ficit sensorial •que limitaria a ca- 2L

"o*
te à pressão relacio¬ níve I de consciência diminuído devi- mido ou agitação. Ou possui alguma pressar necessidade de ser mudado de pacidade de s entir verbalizar
w
nada ao desconforto do à sedação ou cap acidade limitada de deficiência sensorial que limita a capa¬ posição ou tem um certo grau de dor ou desconforto.
sentir dor na maior pt arte do corpo. cidade de sentir dor ou desconforto em deficiência sensorial que limita a capa-
mais de metade do corpo. cidade de sentir dor ou desconfor to em
uma ou duas extremidades. o
c°.
Umidade: Nível ao
qual a pele é expos¬
1. Completamente molhada. A pele é
mantida molhada quase constantemen-
2. Muito molhada. A pele está frequen-
temente, mas nem semipre molhada. A
3. Ocasionalmente molhada. A pele fica
ocasionalmente molhada requerendo
4. Raramente molhada. A pele
ralmente está seca, a troca
I
I-
'

ta à umidade te por transpiração, urina, etc. A umida- roupa de cama deve s_.er t roçada pelo uma troca extra de roupa de cama
c por roupa de cama é necessária so-
é detectada às movimentações do menos uma vez por turno. dia mentee nos intervalos de rotina.
paciente.
3
Atividade: Grau de 1. Acamado. Confinado à cama. 2. Confinado à cadeira. A cap,acidade de 3. Anda ocasionalmente. Anda ocasio¬ 4. Anda frequentemente. Anda
atividade física andar está severamente limita da ou nula. nalmente durante o dia, embora sejam fora do quarto pelo menos duas
Não é capaz de sustentar o próprio peso distâncias muito curtas, com ou sem aju¬ vezes poor dia e dentro do quarto
e/ou p recisa ser ajudado a se sentar. da. Passa a maior parte de cada turno pelo menos uma a cada 2
na ou na c adeira. horas durante as horas em que
está acordado.

Mobilidade: Capaci¬ 1. Totalmente imóvel. Não faz nem 2. Bastante limitado. Faz pequen i . 3. Levemente limitado. Faz frequentes, 4. Não apresenta limitações. Faz
dade de mudar e mo pequenas mudainças na posição do danças ocasionais na posição do corpo embora pequenas, mudanças na posi¬ importantes e frequentes mudan¬
controlar a posição corpo ou extremida'des sem ajuda. ou extremidades, mas é incapaz de fa¬ ção do corpo ou extremidades sem aju- ças sem auxílio.
do corpo zer mudanças frequentes ou significan- da.
tes sozinho.

Nutrição: Padrão 1. Muito pobre. Nunca come uma refei¬ 2. Provavelmente inadequado. Raramen¬ 3. Adequado. Come mais da metade da 4. Excelente. Come a maior [par-
usual de consumo ção completa.Raramente come mais de te come uma refeição completa. Geral¬ maioria das refeições. Come um total de te de cada refeição. Geralmesnte
alimentar 1/3 do alimento oferecido. Come 2 por¬ mente, come cerca de metade do ali¬ 4 porções de alimento rico em proteí¬ ingere um total de 4 ou mais; por-
ções ou menos de proteína (carnes ou mento. Ingestão de proteína inclui so¬ nas (carne e laticínios) todo dia. Oca¬ ções de carne e laticínios. Oca-
laticínios) por dia. Ingere pouco líquido. mente 3 porções de carne ou laticínios sionalmente recusará uma refeição, mas sionalmente, come entre as refei-
Não aceita suplemento alimentar líqui¬ por dia.Ocasionalmente aceitará um su¬ ger<almente aceitará complemento ções. Não requer suplemento ali¬
do. Ou é mantido em jejum e/ou manti¬ plemento alimentar ou recebe abaixo da ofer ecido. Ou é alimentado por sonda ou mentar.
do com dieta líquida ou IVS por mais de quantidade satisfatória de dieta líquida regime de nutrição pareenteral total, o
cinco dias. ou alimentação por sonda. qiuai provavelmente s atisfâz a maior par-
te das necessidades nutricionais.

Fricção e cisalha- 1. Problema. Requer assistênciia mnode- 2. Problema em potencial. Move-se, mas 3. Nenhum problema. Move-se sozinho
mento rada à máxima para se mover. I mpos- sem vigor ou requer mínima assistên¬ na cama ou cadeira e tem suficiente for¬
sível levantá-lo ou ergiuê-lo co mp
ipleta- cia. Durante o movimento, provavelmen- ça muscular parsa erguer-se completa-
mente sem que haja atrito da p ele te ocorre certo atrito da pele mente durante o movimento. Sempre
-ÿ

o lençol. Freque ntemente, escorrega na lençol, cadeira ou outros. Na maior par-


\
~
mantém boa posição na cama ou na
cama ou cadeira, necessitando frequen- te do tempo, mantém posição relat....
tiva- cadeira.
tes ajustes de posição com o máx imo mente boa na cama ou na cadeira, mas
de assistência. Espasticidade, contratura ocasionalmente escorrega.
ou agitação leva a quase constante fric¬
ção.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 155

ANEXO 7.1.4

ORIENTAÇÃO PARA 0 AUTOCUIDADO CURATIVO COM PAPAÍNA

RD
hospital universitário
universidade de são pau Nome:

I. Informações importantes que você precisa saber:


•Conservar o pó de papaína sempre na geladeira.
•Quando for diluir, usar uma vasilha de plástico ou vidro protegido com
papel escuro (papel alumínio). A papaína NÃO pode ficar exposta à clari¬
dade da luz.
•Após a diluição, a papaína pode ser usada por 24 horas. Deixe-a em local
fresco, fora da geladeira.
• utilizar nenhum outro medicamento ou pomada na ferida enquanto
Não
estiver usando a solução de papaína.

II. Diluição:
•Diluir 1 g de papaína em 50 mL de soro fisiológico ou água destilada.
Obs.: 1 xícara de café = 50 mL
1 g de papaína = 1 colher de café rasa

III. Curativo:
•ATENÇÃO: a pessoa que for fazer o curativo deverá, em primeiro lugar,
lavar bem as mãos com água e sabão.
•Retirar o curativo.
•Lavar a ferida com água e sabonete neutro, enxaguar bem para retirar
todo o resíduo de sabão e secar com uma toalha ou um pedaço de tecido
limpo.
•Limpar a ferida com gaze molhada na solução de papaína que você prepa¬
rou, utilizando apenas uma vez cada face da gaze.

ATENÇÃO:
•Se a lesão estiver coberta com tecido escurecido (preto, cinza, marrom) ou
tecido esbranquiçado, a limpeza deverá ser feita com movimentos firmes.
• a lesão estiver coberta com tecido avermelhado, sangrante, a limpeza
Se
deverá ser feita com movimentos leves e delicados.
•Após a limpeza, cobrir a lesão respeitando a seguinte ordem:
1. Gaze molhada na solução de papaína.
2. Gaze seca.
3. Fixar o curativo com auxílio de fita crepe. Quando a ferida estiver
localizada nas pernas ou braços, você pode utilizar uma faixa, a qual
(continua)
156 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

(continuação j

deverá ser enrolada sobre as gazes e depois fixada com fita crepe. Ao
enrolar a faixa, ter o cuidado de não apertá-la.
•Obs.: se o curativo for muito dolorido, o paciente poderá tomar, 30 minu¬
tos antes de realizá-lo, o analgésico que o médico prescreveu.

OUTROS CUIDADOS:

Enfermeiro — COREN
Data: / _ /.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 157

7.2 UNIDADE DE CENTRO CIRÚRGICO


Andréa Tamancoldi Couto, Edineide Teixeira de Lima,
Gláucia Maria de Lima Pinheiro, Leonardo Marcolan,
Lina Hamano, Luciana Felix da Silva, Maria Fernanda Molla Jukemura,
Maria Lúcia Habib Paschoal, Maria Olivia Morassato de Oliveira,
Maristella Lopes Gianini, Regiane Faria Machado,
Renata Yumi Yamaguchi, Noemi Marisa Brunet Rogenski

De acordo com a Organização Nacional de Acreditação - ONA (2004), o Cen¬


tro Cirúrgico (CC) é uma unidade destinada ao desenvolvimento de atividades
cirúrgicas, bem como à recuperação pós-anestésica e à recuperação pós-operató-
ria imediata do paciente cirúrgico. A unidade assiste pacientes de faixa etária
variada submetidos a cirurgias gerais de pequeno, médio e grande porte. Apre¬
senta movimento médio atual de 420 cirurgias mensais e, após o período de
recuperação anestésica, 80% dessa clientela retorna para a unidade de origem e
20% é encaminhada diretamente para a Unidade de Terapia Intensiva.
A dinâmica de funcionamento do CC é orientada por uma programação
cirúrgica, que classifica o agendamento das cirurgias em programadas e urgên¬
cias. A maior parte da clientela assistida tem suas cirurgias programadas. As ci¬
rurgias de urgência e emergência ocorrem imediatamente após a solicitação do
cirurgião, uma vez que a unidade mantém uma sala constantemente preparada
para esse fim.
A estrutura física da unidade é formada por:

•Área restrita: composta por 10 salas operatórias distribuídas em três blocos


e área de lavabos.
•Área não-restrita: recepção, vestiários e área de expurgo.
•Área semi-restrita: sala destinada à guarda e estocagem de materiais, sala de
materiais de anestesia, sala de equipamentos, área de recepção de pacientes,
corredor de circulação de pessoal e de material estéril, corredor para circu¬
lação de pacientes, Sala de Recuperação Anestésica (SRA) com sete leitos
disponíveis nas 24 horas do dia, área para realização de exame anátomo
patológico, câmara escura para revelação de radiografias, sala de chefia de
enfermagem, sala de reunião, secretaria de enfermagem e agendamento e
secretaria de anestesiologia.

O enfoque do CC está voltado para a qualidade da assistência prestada ao


paciente e para a documentação perioperatória, essencial para a obtenção de
parâmetros de avaliação, de produtividade e de satisfação da clientela. No entan¬
to, a qualidade de assistência não é vista apenas como meta, mas como um pro-
158 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

cesso contínuo em busca de aperfeiçoamento, visando a atender cada vez melhor


a clientela, ou seja, prestandoatendimento seguro, confiável e diligente, a fim de
suprir as necessidades do paciente.
Donabedian (1982), autor de diversos estudos sobre qualidade dos serviços
de saúde, propõe estratégias direcionadas à mensuração do alcance dos padrões
estabelecidos para as áreas de estrutura, processo e resultado. De maneira similar,
a Associação Americana de Enfermeiros de Centro Cirúrgico — AORN (2002b)
fornece diretrizes para as intervenções cirúrgicas que abrangem ações para a as¬
sistência perioperatória e planejamento do cuidado no intra-operatório, bem
como para a avaliação pós-operatória e a documentação de enfermagem.
Dessa forma, fundamentados não só nas categorias propostas pela AORN
(2002a) e por Donabedian (1982), mas, também, na experiência clínica dos
enfermeiros da unidade, foram elaborados padrões de assistência de enfermagem
para direcionar as atividades da equipe.
A equipe de enfermagem do CC tem como objetivo assistir o paciente no
período perioperatório de forma individualizada, continuada, fundamentada em
conhecimento científico, experiência e pensamento crítico, utilizando recursos
humanos e materiais adequados, favorecendo o ensino e a pesquisa para a pro¬
moção, manutenção e/ou recuperação da saúde do paciente cirúrgico.
O quadro de pessoal é distribuído nos quatro turnos de trabalho (manhã,
tarde, noturno par e ímpar). Essa equipe atua nas três áreas da unidade e possui
as atribuições definidas por categoria profissional, documentadas no manual de
gerenciamento. Tendo em vista que as cirurgias programadas são realizadas no
período diurno, a média de profissionais escalados para esse período é maior.
Nos turnos da manhã e da tarde há, em média, 2 enfermeiros assistenciais e 10
técnicos/auxiliares de enfermagem e, nos turnos noturnos, 1 enfermeiro assis-
tencial e 4 técnicos/ auxiliares de enfermagem.

0PERACI0NALIZAÇÃ0 D0 SISTEMA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM


PERIOPERATÓRIA (SAEP)

O Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), implantado no


CC desde 1985, segue o modelo assistencial proposto por Castellanos e Jouclas
(1990). Em consonância com a AORN (2002b), o SAEP tem como objetivos:
obter informações sobre as condições do paciente; aumentar a confiança e a
auto-estima; interagir com o paciente, respeitando seus direitos; diminuir riscos;
obter informação para a continuidade do cuidado; prevenir danos ou complica¬
ções; tratar os problemas atuais; obter resultados esperados e avaliar; obter dire-
cionamento para a documentação da assistência perioperatória.
Em decorrência da proposta do Departamento de Enfermagem (DE) para
a implementação do Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem,
formamos grupos de estudo no CC com a intenção de aprender mais sobre a
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 159

padronização da linguagem na prática clínica e refletir sobre a atuação dos enfer¬


meiros nesse cenário.
A utilização da classificação de diagnósticos de enfermagem é fundamental
para padronização da linguagem, possibilitando ao enfermeiro a implementa¬
a
ção de um plano de cuidados de enfermagem específico ao paciente cirúrgico,
uma vez que vários aspectos podem influenciar na sua resposta ao procedimento
anestésico-cirúrgico (Picolli; Galvão, 2001). Assim, partindo das premissas de
Castellanos e Jouclas (1990), elaboramos novos instrumentos para o registro do
SAEP, acrescentando os diagnósticos de enfermagem segundo a classificação da
North American Nursing Diagnosis Association Internacional (NANDA, 2006)
A partir do perfil de morbidade dos pacientes cirúrgicos e dos objetivos da
assistência de enfermagem da unidade, levantamos os 22 diagnósticos mais frequen¬
tes nos pacientes atendidos (Quadro 7.2.1). Esses diagnósticos compõem os instru¬
mentos do Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) e são apre¬
sentados dentro dos domínios e classes, conforme a classificação da NANDA-I (2006).
O Quadro 7.2.2 apresenta as atividades de enfermagem para os 22 diag¬
nósticos mais frequentes no CC. A seleção dessas atividades foi feita pelos auto¬
res com base no seu conhecimento e na sua experiência clínica com os pacientes
cirúrgicos e complementadas com a Classificação das intervenções de enfermagem
(McCloskey; Bulechek, 2004).
As atividades de enfermagem indicadas não esgotam as possibilidades, ape¬
nas refletem o que se considera mais frequente e relevante em relação aos diag¬
nósticos e no contexto de cuidados do CC. Estão divididas em atividades priori¬
tárias, que, por serem as mais prováveis para a solução do diagnóstico, constam
nos instrumentos que compõem o SAEP, e atividades opcionais, que o enfermeiro
pode adicionar aos instrumentos de acordo com as condições clínicas do pacien¬
te, acrescentando-as manualmente. Juntamente com as atividades prescritas pelo
enfermeiro, os profissionais da equipe de enfermagem realizam as atividades-padrão
preconizadas pelo DE (ver Quadro 5.1, p. 77) e pela DEC (ver Quadro 7.1, p. 129).
Para ilustrar a operacionalização do SAEP, apresentamos o estudo de
caso a seguir.

ESTUDO DE CASO

A.M.S, com diagnóstico de Colecistite crónica calculosa e Diabete melito, 70 anos,


sexo feminino, branca, viúva, natural da Bahia, internada na Cl Cir, com cirurgia
programada, recebeu visita pré-operatória da enfermeira Edineide, do CC. Ao chegar
na Cl Cir, Edineide consultou no prontuário da paciente a existência de exames pré-
operatórios, os registros de enfermagem, a evolução clínica, a ficha de avaliação anes¬
tésica e a assinatura do paciente ou responsável no termo de responsabilidade.
Ao visitar a paciente, Edineide já tinha destacado os seguintes dados rele¬
vantes obtidos do prontuário: presença de doença pulmonar obstrutiva crónica e
160 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.2.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes no CC. HU-USP. 2006

DOMÍNIO 2 DOMÍNIO 3 DOMÍNIO 4 DOMÍNIO 5


Nutrição Eliminação e Troca Atividade/Repouso Percepção/Cognição
Classe 5: Hidratação Classe 1: Função uri¬ Classe 2: Atividade/ Classe 3: Sensação/
nária exercício percepção
Diagnóstico
•Risco de volume de Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
líquidos deficiente •Retenção urinária •Mobilidade física •Percepção sensorial
•Risco de desequilí¬ prejudicada perturbada: auditiva
brio do volume de
líquidos Classe 4: Respostas
cardiovasculares/pul¬
monares

Diagnóstico
•Débito cardíaco di¬
minuído
•Ventilação espontâ¬
nea prejudicada
•Padrão respiratório
ineficaz
•Perfusão tissular
ineficaz: cardiopul-
monar
•Perfusão tissular
ineficaz: periférica
DOMÍNIO 9
Enfrentamento/ DOMÍNIO 11 DOMÍNIO 12
Tolerância ao estresse Segurança/Proteção Conforto
Classe 2: Respostas Classe 2: Lesão física Classe 1: Conforto fí¬
de enfrentamento sico
Diagnóstico
Diagnóstico •Risco de lesão perio- Diagnóstico
•Medo peratória por posicio¬ •Dor aguda
•Ansiedade namento •Náusea
•Risco de quedas
•Integridade tissular
prejudicada
•Risco de sufocação
•Risco de aspiração
•Desobstrução inefi¬
caz de vias aéreas
•Risco de disfunção
neurovascular perifé¬
rica

Classe 6: Termorregu-
lação

Diagnóstico
•Hipotermia

diabete melito, uso de hipoglicemiante oral (glicemia =145 mg/dL), idade avan¬
çada (70 anos), sobrepeso (85 Kg e 1,68 cm), uso de próteses dentárias em arca¬
da superior e inferior.
Durante a entrevista, Edineide percebeu que a paciente apresentava difi¬
culdade para ouvir e encontrava-se apreensiva e preocupada, solicitando infor-
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 161

QUADRO 7.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CC, HU-USP. 2006

Ansiedade: um vago e incómodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma resposta
autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento
de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um
perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Esclarecer dúvidas conforme momento cirúrgico •Orientar o paciente sobre técnicas de relaxa¬
•Recepcionar o paciente, situando-o no CC mento (respiração profunda lenta, relaxamento
•Possibilitar a exposição de sentimentos da musculatura e outros)
•Identificar pessoas significativas cuja presença
possa ser benéfica ao paciente, na recepção e
na SRA
•Oferecer a caixa de brinquedos para crianças
Medo: resposta à ameaça percebida, que é conscientemente reconhecida como um perigo.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Esclarecer dúvidas conforme momento cirúrgico •Orientar o paciente sobre técnicas de relaxa¬
•Recepcionar o paciente, situando-o no CC mento (respiração profunda lenta, relaxamento
•Possibilitar a exposição de sentimentos da musculatura e outros)
•Identificar pessoas significativas cuja presença
possa ser benéfica ao paciente, na recepção e
na SRA
•Oferecer a caixa de brinquedos para crianças
Risco de quedas: suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Manter as grades da maca elevadas •Colocar elementos de contenção física para li¬
• Auxiliar na transferência maca-mesa cirúrgica mitar movimentos potencialmente inseguros
•Manter os pacientes agitados e confusos sob
supervisão até a indução anestésica
Risco de sufocação: risco acentuado de sufocação acidental (ar disponível para inalação inadequado).
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Verificar retirada da prótese dentária (ponte •Manter alicate junto aos pacientes portadores
móvel ou aparelho dentário) de amarrilho nos dentes
•Identificar a prótese dentária (ponte móvel ou
aparelho dentário) com o nome do paciente e
anexá-la ao prontuário.
Percepção sensorial perturbada: auditiva: mudança na quantidade ou no padrão dos estímulos que
estão sendo recebidos, acompanhada de uma resposta diminuída, exagerada, distorcida ou prejudicada.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Falar próximo, pausadamente e em tom de voz •Retirar a máscara ao falar com o paciente
grave •Obter atenção do paciente por meio do toque
•Facilitar o uso de aparelho auditivo e guardá-lo
durante a cirurgia
•Usar papel e lápis para a comunicação
•Permitir que pessoas significativas permaneçam
com o paciente na recepção e SRA

(continua)
162 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CC, HU-USP, 2006 (continuação)

Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou


de uma ou mais extremidades.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Auxiliar na transferência de maca-mesa cirúrgica •Colocar meias antiembólicas
•Colocar faixas de segurança •Observar indicadores não-verbais de desconfor¬
•Proteger proeminências ósseas com auxílio de to, especialmente em pacientes incapazes de
coxins/travesseiros se comunicar
Monitorar parestesia (dormência, formigamen¬
to, hiperestesia, hipoestesia)
Observar edema/perfusão periférica em
Monitorar as condições da pele nos locais de
contenção física
Manter o gesso exposto para secar
Apoiar o gesso com auxílio de travesseiros, du¬
rante o período de secagem
Observar o gesso em busca de sinais de drena¬
gem de feridas sob ele
Evitar puncionar extremidade lesada ou com
imobilização
Evitar aferir a pressão arterial na extremidade
afetada
Evitar aplicar pressão ou torniquete na extremi¬
dade afetada. Anotar o tipo de imobilização
Padrão respiratório ineficaz: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Instalar equipamentos de monitorização FC (fre¬ Monitorar alterações na gasometria
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬ Aspirar as vias aéreas superiores
nio), PA (pressão arterial) ao admitir o paciente Manter oxigenoterapia por meio de cateter na-
na SO e na SRA sal/nebulização contínua
• Verificar FC (frequência cardíaca), Sat02 (satu¬ Manter decúbito elevado
ração de oxigénio), PA (pressão arterial) ao ad¬
mitir na SO
•Solicitar avaliação respiratória ao anestesista
•Verificar FR (frequência respiratória), FC (fre¬
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigénio),
PA (pressão arterial), T (temperatura) a cada 1 5min
na primeira hora e, após, a cada 30min na SRA
•Verificar os índices de Aldrette e Kroulik a cada
15min na primeira hora e, após, a cada 30min
na SRA
•Verificar líquidos infundidos e drenados no in-
tra-operatório e na SRA
Perfusão tissular ineficaz: cardiopulmonar: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade
de nutrir os tecidos no nível capilar.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Instalar equipamentos de monitorização FC (fre¬ •Providenciar oxigenioterapia para o transporte
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬ do paciente
nio), PA (pressão arterial) ao admitir o paciente •Ajustar o equipamento de oxigénio e administrar
na SO e na SRA por meio de sistema aquecido e umidificado
•Verificar FC (frequência cardíaca), Sat02 (satu¬ •Observar edema/perfusão periférica em __
ração de oxigénio), PA (pressão arterial) ao ad¬
mitir na SO

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 163

QUADRO 7.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CC, HU-USP, 2006 (continuação)

•Verificar FR (frequência respiratória), FC (frequên¬


cia cardíaca), Sat02 (saturação de oxigénio), PA
(pressão arterial), T (temperatura) a cada 15min
na primeira hora e, após, a cada 30min na SRA
•Verificar os índices de Aldrette e Kroulik a cada
15min na primeira hora e, após, a cada 30min
na SRA
Débito cardíaco diminuído: quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender
às demandas metabólicas corporais.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Instalar equipamentos de monitorização FC (fre¬ Manter oxigenoterapia por meio de cateter na¬
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬ sal de 02/nebulização contínua
nio), PA (pressão arterial) ao admitir o paciente Verificar permeabilidade de cateteres venosos
na SO e na SRA Monitorar parestesia (dormência, formigamen¬
•Verificar FC (frequência cardíaca), Sat02 (satu¬ to, hiperestesia, hipoestesia)
ração de oxigénio), PA (pressão arterial) ao ad¬ Observar edema/perfusão periférica em
mitir na SO
• Verificar FR (frequência respiratória), FC (frequên¬
cia cardíaca), Sat02 (saturação de oxigénio), PA
(pressão arterial), T (temperatura) a cada 15min
na primeira hora e, após, a cada 30min na SRA
•Verificar os índices de Aldrette e Kroulik a cada
15min na primeira hora e, após, a cada 30min
na SRA
•Verificar líquidos infundidos e drenados no in-
tra-operatório e na SRA
Ventilação espontânea prejudicada: reservas de energia diminuídas, resultando em uma incapacida¬
de do indivíduo de manter respiração adequada para a sustentação da vida.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Instalar equipamentos de monitorização, FC (fre¬ Manter oxigenoterapia por meio de cateter na¬
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬ sal de 02/nebulização contínua
nio), PA (pressão arterial) ao admitir o paciente Aspirar as vias aéreas superiores
na SO e na SRA Manter decúbito elevado
•Verificar FC (frequência cardíaca), Sat02 (satu¬ Observar perfusão periférica em __
ração de oxigénio), PA (pressão arterial) ao ad¬ Observar o nível de consciência na recepção do
mitir na SO CC
• Solicitar avaliação respiratória ao anestesista
• Verificar FR (frequência respiratória), FC (frequên¬
cia cardíaca), Sat02 (saturação de oxigénio), PA
(pressão arterial), T (temperatura) a cada 15min
na primeira hora e, após, a cada 30min na SRA
•Verificar os índices de Aldrette e Kroulik a cada
15min na primeira hora e, após, a cada 30min
na SRA
•Verificar administração de medicação pré-anes-
tésica
Risco de aspiração: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofaríngeas,
sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter a cabeça lateralizada •Aspirar as vias aéreas superiores
•Verificar o horário do início do jejum •Realizar a manobra de Selick
(continua)
164 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CC, HU-USP, 2006 (continuação)

•Verificar presença de reflexo da tosse


•Verificar presença de reflexo de náusea e capa¬
cidade de deglutir
Risco de lesão perioperatória por posicionamento: risco de lesão resultante das condições ambien¬
tais encontradas em cenário perioperatório.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Colocar faixas de segurança •Verificar permeabilidade de cateteres venosos
•Proteger proeminências ósseas com auxílio de •Observar edema/perfusão periférica em
coxins/ travesseiros •Limitar a amplitude de movimentos, preservan¬
•Posicionar o paciente de acordo com a técnica do a estabilidade das articulações do paciente
cirúrgica •Verificar a integridade da pele
•Proteger as linhas IV, os cateteres e os circuitos •Apoiar as extremidades e a cabeça com auxílio
respiratórios de coxins ou travesseiros
•Identificar a localização de materiais e equipa¬
mentos em contato com a pele do paciente
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos: risco de diminuição, aumento ou rápida mudança de
uma localização para outra do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à perda ou
ao ganho, ou ambos, dos líquidos corporais.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Verificar o volume de líquidos infundidos e he- •Verificar a perda sanguínea por meio de pesa¬
moderivados no intra-operatório e na SRA gem de compressas e/ou gazes
•Verificar o volume de líquidos drenados no in¬ •Monitorar hidratação das mucosas
tra-operatório e SRA
•Monitorar a perda sanguínea por meio de pesa¬
gem de compressas e ou gazes
Integridade tissular prejudicada: dano às membranas mucosas, à córnea, à pele ou a tecidos subcutâneos.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar aspecto da incisão cirúrgica (hipere- •Recortar a placa da bolsa coletora exatamente
mia, sangramento, edema, volume e aspecto da no tamanho do estorna, utilizando a tabela de
secreção) medida do estorna
•Trocar curativo •Observar aspecto e coloração do estorna
•Observar o tipo de imobilização e sua localização
Perfusão tissular ineficaz: periférica: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nu¬
trir os tecidos no nível capilar.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Instalar equipamentos de monitorização, FC (fre¬ •Observar edema/perfusão periférica em
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬ •Monitorar a dor na área afetada
nio), PA (pressão arterial) ao admitir o paciente
na SO e na SRA
•Verificar FC (frequência cardíaca), Sat02 (satu¬
ração de oxigénio). PA (pressão arterial) ao ad¬
mitir na SO
•Colocar garrote pneumático com o horário de
início e de término do procedimento

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 165

QUADRO 7.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CC, HU-USP, 2006 (continuação)

Risco disfunção neurovascular periférica: estar em risco de distúrbio na circulação, na sensibilidade


ou no movimento de uma extremidade.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Posicionar o paciente de acordo com a técnica •Examinar a pele no local do manguito do garro¬
cirúrgica te pneumático (antes de instalá-lo e após sua
•Registrar o posicionamento cirúrgico e os recur¬ remoção)
sos utilizados •Evitar punção venosa na extremidade afetada
•Colocar garrote pneumático com horário de iní¬ •Evitar aferir a pressão arterial na extremidade
cio e de término do procedimento afetada
•Colocar manta térmica •Monitorar parestesia (dormência, formigamen¬
•Manter a extremidade afetada elevada to, hiperestesia e hipoestesia)
•Observar edema/perfusão periférica em __ •Colocar meias antiembólicas
•Manter as articulações em posição funcional •Orientar movimentação dos dedos em _
Desobstrução ineficaz de vias aéreas: incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato
respiratório para manter uma via aérea desobstruída.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Instalar equipamentos de monitorização, FC (fre¬ •Aspirar vias aéreas
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬ •Auscultar sons respiratórios
nio), PA (pressão arterial) ao admitir o paciente •Observar os indicadores não-verbais de descon¬
na SO e na SRA forto respiratório
•Verificar FR (frequência respiratória), FC (fre¬
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬
nio), PA (pressão arterial) ao admitir na SO
•Verificar FR (frequência respiratória), FC (fre¬
quência cardíaca), Sat02 (saturação de oxigé¬
nio), PA (pressão arterial), T (temperatura) a
cada 15min na primeira hora e, após, a cada
30min na SRA
•Verificar os índices de Aldrette e Kroulik a cada
15min na primeira hora e, após, a cada 30min
na SRA
•Verificar retirada de tampão orofaríngeo
•Estimular inspiração e expiração profundas
•Manter posição de Fowler
Hipotermia: temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Colocar manta térmica •Remover as roupas frias e molhadas
•Manter manta térmica/cobertor até a tempera¬ •Monitorar sinais associados à hipotermia (con¬
tura corporal atingir 36°C fusão, tremor)
•Manter soro aquecido durante infusão •Observar perfusão periférica em __
•Verificar T (temperatura) a cada 15min na pri¬
meira hora e, após, a cada 30min na SRA
Retenção urinária: esvaziamento vesical incompleto.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Mensurar débito urinário na admissão e na alta •Administrar compressas aquecidas na região
da SRA suprapúbica
• Estimular diurese espontânea •Monitorar distenção da bexiga
•Realizar sondagem vesical de alívio
(continua)
166 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.2.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CC, HU-USP, 2006 (continuação)

Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou poten¬
cial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para o Estudo da dor); início súbito ou
lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e duração de menos de seis
meses.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Avaliar o local, a intensidade, a duração e as •Observar indicadores não-verbais de descon¬
características da dor forto
•Analisar as influências culturais sobre a respos¬
ta à dor
•Solicitar a avaliação do anestesista
•Monitorar a satisfação do paciente com o con¬
trole da dor
Náusea: uma sensação subjetiva desagradável, semelhante a uma onda, na parte de trás da garganta,
epigástrio ou abdome, que pode levar ao impulso ou à necessidade de vomitar.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter a cabeça lateralizada •Orientar terapia simples de relaxamento - ins¬
pirações profundas
•Observar os indicadores não-verbais de descon¬
forto
•Manter decúbito elevado
•Verificar posicionamento de SNG
•Promover a higiene oral
•Solicitar avaliação do anestesiologista
Volume de líquidos deficiente: diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refe-
re-se à desidratação, com perda de água apenas, sem mudança no sódio.
Atividade de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Verificar FC (frequência cardíaca) e PA (pres¬ •Monitorar a hidratação das mucosas
são arterial) a cada 15min na primeira hora e,
após, a cada 30min na SRA
• Mensurar o débito de sondas e drenos na ad¬
missão e alta da SRA.

mações sobre o procedimento cirúrgico. Procurou tranqúilizá-la explicando sobre


o procedimento cirúrgico, o tipo de anestesia, o transporte para o CC e o perío¬
do de recuperação anestésica e reforçou a informação sobre o início do período
de jejum. Orientou-a quanto à necessidade de retirar ambas as próteses e entre-
gá-las aos familiares ou ao enfermeiro da unidade ao ser encaminhada ao CC.
Com os dados obtidos no prontuário e na entrevista, Edineide selecionou
no instrumento destinado ao registro da Visita Pré-Operatória, Recepção e In-
tra-Operatório (Fig. 7.2.1), integrante do SAEP, os diagnósticos levantados, cir¬
culando, na coluna Item, o número correspondente a cada diagnóstico. Além
disso, sublinhou na coluna Características definidoras/fatores relacionados/fato¬
res de risco aqueles que requeriam cuidados perioperatórios. Na coluna Evolu¬
ção de Enfermagem colocou a sigla P (Presente). Sublinhou a palavra visita na
coluna evolução de enfermagem, identificando que a visita pré-operatória foi
realizada. Assinou e registrou o número do COREN no local indicado.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 167

Os diagnósticos identificados foram: Ansiedade, caracterizada pela apreensão e


preocupação com o procedimento cirúrgico; Medo, caracterizado também pela apre¬
ensão com o ato cirúrgico; Risco de quedas, por ter idade avançada e ser do sexo
feminino; Risco de sufocação, pelo uso de prótese dentária, em situação de necessida¬
de de entubação; e Percepção sensorial perturbada: auditiva, evidenciada pela dificul¬
dade em ouvir. O diabete melito foi indicado como Problema Colaborativo.
No dia da cirurgia, ao recepcionar a paciente no CC, a enfermeira Franscis-
ca constatou diminuição da ansiedade, mediante relato de menor preocupação
com o ato anestésico cirúrgico, e menor expressão de medo e apreensão. Por isso,
evoluiu os diagnósticos levantados na visita pré-operatória anotando, na coluna
Evolução de Enfermagem/Recepção, a sigla Me (Melhorado). Checou as ativi¬
dades de enfermagem prescritas na visita pré-operatória, identificando-as com a
sigla R (Recepção) e preencheu os espaços destinados à data e ao horário de
entrada da paciente no CC. Com exceção do diagnóstico de enfermagem Risco
para sufocação, que foi resolvido com a retirada da prótese dentária, os demais
diagnósticos mantiveram-se inalterados (Fig. 7.2.1).
Francisca conferiu o início do jejum, a presença de alergias e os resultados
dos exames pré-operatórios, bem como confirmou a liberação da SO e a reserva
de leito de cuidados semi-intensivos na Unidade de Terapia Intensiva e de hemo-
derivados para o período pós-operatório (Fig. 7.2.2). Auxiliada pela técnica de
enfermagem Celestina, encaminhou a paciente à SO, posicionou-a na mesa ci¬
rúrgica, instalou os equipamentos de monitoração e a placa de bisturi elétrico. A
localização desses equipamentos foi documentada, por meio de símbolos, em
bonecos impressos em um dos instrumentos do SAEP destinado ao Registro da
Assistência de Enfermagem Intra-operatória, conforme mostra a Figura 7.2.3,
bem como o horário da entrada da paciente na SO.
A seguir, Celestina realizou as atividades de enfermagem prescritas na visita
pré-operatória para a SO (Fig. 7.2.2), colou a etiqueta de identificação da caixa
de instrumental (validade e lote de esterilização) e, durante o ato anestésico ci¬
rúrgico, realizou as atividades de enfermagem referentes ao período intra-opera-
tório, registrando-as nos instrumentos do SAEP (Figs. 7.2.3 e 7.2.4).
Ao término da cirurgia, a paciente foi encaminhada à SRA, tendo sido
recebida pela enfermeira Maristella, que, após ouvir o relato da enfermeira Frans-
cisca sobre a cirurgia realizada, o tipo de anestesia e as medicações recebidas,
realizou o exame físico. Durante o exame físico, Maristella observou que a pa¬
ciente apresentava saturação de oxigénio diminuída, nível de consciência reduzi¬
do, incisões cirúrgicas abdominais ocluídas por curativos limpos externamente e
temperatura corpórea igual a 35°C, identificando os diagnósticos: Troca de gases
prejudicada, Risco de aspiração, Integridade tissular prejudicada e Hipotermia.
Maristella documentou os diagnósticos de enfermagem no instrumento do
SAEP destinado ao registro da Recuperação pós-anestésica e selecionou as ativi¬
dades correspondentes (Fig. 7.2.5). Estabeleceu, nesse mesmo instrumento (Fig.
7.2.6), os horários para verificação dos sinais vitais, da saturação de 02 e do
168 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

AMS
Local: Cl. Cir. lmpar/617-16
Idade: 70 a, 5m,3d Sexo:F

RD
hospital universitário
universidade de são paulo
Mat: 000206125

Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória


RH: 206125

Visita pré-operatória, Recepção e Intra-operatório

Cirurgia proposta: Colecistectomia Videolaparoscópica.


Cirurgião: Pr. Miguel _ Horário da cirurgia. 7h30min Data da cirurgia: 10 /06 /2006
Origem: ( ) Urgência (x) Programada

CARACTERÍSTICAS
DEFINIDORAS/
DIAGNÓSTICOS DE FATORES RELACIONADOS/
ENFERMAGEM FATORES DE RISCO EVOLUÇÃO
VISITA/
COLETA RECEPÇÃO
© ANSIEDADE Tremor; preocupação P Me

© MEDO Nervosismo; apreensão; pânico P Me


Risco DE QUEDAS Estado mental alterado; uso de medicação; P I
< 2 anos, > 65 anos
© Risco DE SUFOCAçãO Uso de prótese dentária P R
© PERCEPçãO SENSORIAL
PERTURBADA: AUDITIVA
Distorção auditiva P I

6 MOBILIDADE FíSICA PREJUDICADA Amplitude limitada de movimento, dificuldade


para realizar mudança de decúbito, obesidade
7 PADRãO RESPIRATóRIO INEFICAZ Uso de musculatura acessória para respirar;
dispnéia; alteração de FR
8 PERFUSãO TISSULAR INEFICAZ: FR aumentada; precordialgia; arritmia;
CARDIOPULMONAR tempo de preenchimento capilar > que
3 segundos
9 DéBITO CARDíACO DIMINUíDO Arritmia; edema; tosse
10 VENTILAçãO ESPONTâNEA Saturação 02 diminuída; uso de musculature
PREJUDICADA acessória; dispnéia; FC aumentada
11 Risco PARA ASPIRAçãO Nível de consciência reduzido; resíduo
gástrico aumentado; distensão abdominal
12 Risco PARA LESãO PERIOPERATóRIA Distúrbio perceptivo devido à
DE POSICIONAMENTO anestesia; imobilização
13 Risco PARA VOLUME DE LíQUIDO Hemorragia
DESEQUILIBRADO

14 INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA Tricotomia; tecido lesado


15 PERFUSãO TISSULAR INEFICAZ: Edema; pulso fraco ou ausente; descoloração
PERIFÉRICA da pele; alteração de PA
16 Risco PARA DISFUNçãO Cirurgia ortopédica; imobilização
NEUROVASCULAR PERIFÉRICA

17 DESOBSTRUçãO INEFICAZ DE Fumo; expectoração; asma; vias aéreas


VIAS AÉREAS alérgicas
Problema Colaborativo D.M. P I

ASSINATURA E COREN Edineide Francisca


21012 24015
EVOLUÇÃO: P = Presente; Me = Melhorado; Pi = Piorado; I = Inalterado; R = Resolvido

FIGURA 7.2.1 Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória: Visita pré-operatória, Recepção e


Intra-operatório.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 169

AMS
Local: Cl. Cir. lmpar/617-16

RD
hospital universitário
Idade: 70 a, 5m,3d
Mat: 000206125
Sexo:F
RH: 206125
universidade de sào paulo Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória
Visita pré-operatória, Recepção e Intra-operatório

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM LOCAL


©ÿ© Esclarecer dúvidas conforme momento cirúrgico fíFranscisca SC>Celestina
©ÿ© Recepcionar o paciente situando-o no Centro Cirúrgico fíFranscisca
©© Possibilitar exposição de sentimentos fíFranscisca SC>Celestina
Manter grades da maca elevadas
Verificar retirada de prótese dentária(ponte móvel ou aparelho dentário)
© Falar próximo, pausadamente e em tom de voz grave S°Celestina
©,6,76 Auxiliar na transferência maca-mesa cirúrgica fíFranscisca
7 Solicitar avaliação respiratória ao anestesista
15 Verificar PA

ASSINATURA E COREN Edineide 41545


LOCAL: V= VISITA PRé-OPERATóRIA; R = RECEPçãO; SO = SALA DE OPERAçãO; RA = RECUPERAçãO ANESTéSICA

Termo de responsabilidade assinado (x) Sim ( ) Não


Preenchimento de autorização de amputação ( ) Sim ( ) Não (x) Não se aplica
Alergias (x) Não ( ) Sim
Exames pré-operatórios ( ) Não (x) Sim ( ) Alteração: .glicose = 1 45 mg/dL
Uso de medicamentos: cloridrato de metilformina
Cirurgias anteriores:....Cesariana há 40 anos; Histerectomia Total Abdominal há 20 anos

Data: 10/06/2006 Horário: 7h15min. .....Recepção no Centro Cirúrgico

Reserva de leito (x) Cuidados semi-intensivos ( ) Cuidados intensivos


Reserva de hemoderivados ( ) Sim (x) Não ( ) Restrição:
11. Jejum a partir de: 22 horas Data: 09/06/2006
10. Medicação pré-anestésica (x) Não ( ) Sim
Preparo de cólon satisfatório ( ) Sim ( ) Não (x) Não se aplica
Anotações de enfermagem:

Assinatura e COREN: Francisca 24015.

FIGURA 7.2.2 Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória: Visita pré-operatória, Recepção e


Intra-operatório.
170 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

RD
hospital universitário
universidade de são paulo
AMS
Local: Cl. Cir.
Idade: 70 a, 5m,3d
lmpar/617-16
Sexo:F
Mat: 000206125 RH: 206125

Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória


Registro da Assistência Intra-operatória

SO: H Entrada: ,7h30min


FC: 98 bpm Sat02: .94%. PA: 138/79 mmHg
Equipe: Cirurgião: Dr. Miguel. 1a Assistente: Dr. Alfredo
Enfermeiro: Francisca COREN 24015. ... Circulante: Téc. Enf. Celestina COREN
Anestesista: Dr. Paulo
Anestesia: Geral endovenosa Início: ,7h35min
Manobra de Sellick: ( ) Sim (x) Não ( ) Não se aplica
Cateter nasal: ( ) Sim (x) Não
Anestésicos usados:
8 h Ranitidina 50 mg EV, Cefalotina 2 g EV, Alizaprida 50 mg EV,10:00 Dipirona 2 g EV, Cetoprofeno
1 00 mg EV

Medicamentos: 8 horas Ranitidina 50 mg EV, Cefalotina 2 g EV, Alizaprida 50 mg EV,10:00 Dipirona 2

...... .......
g EV, Cetoprofeno 1 00 mg EV.

Cirurgia realizada: Colecistectomia videolaparoscópica


Início: 7h50min .Término: 10 horas
Peça: Vesícula Biliar. .Ordem de Serviço na 47456 ..

Caixa: Complemento Laparoscópico


í$c.£i:
Posicionamento Cirúrgico:
(x) DDH ( ) DV ( ) DLD ( ) DLE ( ) Litotomia
(x) Faixa de segurança:
( ) Coxim:
( ) Travesseiros:
( ) Outros:
Localização de materiais e equipamentos:
w
# Placa de bisturi elétrico )•-<
Elétrodos de monitor cardíaco
® Restrições
A Punção venosa
Sensor de oxímetro

FIGURA 7.2.3 Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória: Registro da assistência de enfer¬


magem intra-operatória.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 171

RD
hospital universitário
AMS
Local: Cl. Cir.
Idade: 70 a, 5m,3d
lmpar/617-16
Sexo:F
universidade de são paulo
Mat: 000206125 RH: 206125

Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória


Registro da Assistência Intra-operatória

Garrote pneumático ( ) Sim (x) Não Início: Término:

Manta térmica (x) Sim ( ) Não

Oferecidas: / / 03 / Recolhidas: / / 03 /
COMPRESSAS / GAZE / TURUNTA / PIPOCA COMPRESSAS / GAZE / TURUNTA / PIPOCA

Perda sanguínea: 9

Hemoderivados: CH Plasma Plaquetas Crioprecipitado

Localização de drenos: Tórax Laminar

Sucção Tubulolaminar Kher

Sondagem vesical: N5 14, Retorno: A/C Média Quantidade

SNG: Ne: 18, SNE: N5-.

Cateter venoso: íntima®. 18 MSE Jelco® Cateter central,

Volume infundido: SF 1.500 mL SG SRL SRS....1.000 mL,

Outros:

Curativo: Oclusivos,

Tampão vaginal ( ) Sim ( ) Não (x) Não se aplica

Imobilizações:

Retirada do tampão orofaríngeo ( ) Sim ( ) Não (x) Não se aplica

Anotações de enfermagem: 7:35 Dextro = 121 mg/dL

Saída: 10h30min Destino: RPA

FIGURA 7.2.4 Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória: Registro da assistência de enfer¬


magem intra-operatória.
172 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

RD
hospital universitário
AMS
Local: Cl. Cir.
Idade: 70 a, 5m,3d
lmpar/617-16
Sexo:F
universidade de são paulo Mat: 000206125 RH: 206125

Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória


Recuperação pós-anestésica
Data: 10/06/2006 Hora: _10h35min _
Anestesia: Geral Endovenosa
Cirurgia: Colecistectomia Videolaparocópica

CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS/ EVOLUÇÃO


DIAGNÓSTICOS DE FATORES RELACIONADOS/ PERÍODO
ENFERMAGEM FATORES DE RISCO RA ALTA
7 PADRãO RESPIRATóRIO INEFICAZ Uso de musculatura acessória para
respirar: dispnéia; alteração de FR
8 PERFUSãO TISSULAR INEFICAZ: FR aumentada; precordialgia; arritmia;
CARDIOPULMONAR tempo de preenchimento capilar > que
3 segundos _
10 VENTILAçãO ESPONTâNEA Saturação 02 diminuída; uso de musculatura
PREJUDICADA _ acessória; dispnéia;FC aumentada _
© Risco PARA ASPIRAçãO Nível de consciência reduzido; resíduo P R
gástrico aumentado; distensão abdominal
M INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA Incisão cirúrgica
Edema; pulso fraco ou ausente;
P I
15 PERFUSãO TISSULAR INEFICAZ:
PERIFÉRICA _ descoloração da pele _
16 Risco PARA DISFUNçãO Cirurgia ortopédica; imobilização
NEUROVASCULAR PERIFÉRICA
17 DESOBSTRUçãO INEFICAZ DE Fumo; expectoração; asma; vias aéreas
VIAS AÉREAS _ alérgicas _
HIPOTERMIA Temperatura corporal diminuída; p R
cianose; calafrio _
19 RETENçãO URINáRIA Distensão da bexiga

i 22
DOR AGUDA
NáUSEA
VOLUME DE LíQUIDOS DEFICIENTE
Relato verbal; alteração de PA
Relato verbal; sialorréia
Sede; pele mucosas seca; PA diminuída
P
P
Me
Me

PROBLEMA COLABORATIVO Diabete Melito P I


© TROCA DE GASES PREJUDICADA Saturação P2 diminuída P R
ASSINATURA/ COREN Maristella Leonardo
33483 44796
P= PRESENTE; ME= MELHORADO; PI= PIORADO; l= INALTERADO; R= RESOLVIDO

ITEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM FREQUÊNCIA


(íl),(2l) Manter a cabeça lateralizada
,14) Observar aspecto da incisão cirúrgica (hiperemia, sangramento, edema, Tpedro
volume e aspecto da secreção)
14 Trocar curativo
16,(2$) Manter cabeceira da cama elevado Tpedro
16 Observar edema/perfusão periférica em
16,20 Manter articulações em posições funcionais
17,(2$) Estimular inspiração e expiração profunda "ÿPedro
17 Manter posição de Fowler "Apedro
16,18 Colocar manta térmica

I 19
Manter manta térmica/cobertor até atingir 36°C
Manter soro aquecido durante a infusão
Estimular diurese espontânea
"Apedro
Apedro

19 Realizar sondagem vesical de alívio

M Avaliar o local, a intensidade, a duração e as características da dor


Instalar nebulização continua com
"ÿPedro
23 02
© Monitorar glicemia capilar "ÿPedro
ASSINATURA E COREN MARISTELA 33483

FIGURA 7.2.5 Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória: Recuperação pós-anestésica.


AMS
Local: Cl. Cir lmpar/61 7-1 6
Idade: 70 a, 5m,3d Sexo:F

RD
hospital universitário
Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória
Recuperação pós-anestésica
Mat: 000206125 RH: 206125

iVPrçjHgHpHpcSnnÿlllo

Data: 10/06/2006
SINAIS VITAIS
HORA 10h35min 10h50min 11h05min 11h20min 11h35min 12h05min 12h35min 13h05min
MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS
T 35° 35,5° 35,5° 36° 36° 36,5° 36,5° 36° A
FC 103 96 99 80 87 85 88 90 L
FR 18 20 20 18 20 18 20 20 T
PA 148/70 1 46/68 138/67 1 32/67 1 50/92 1 52/90 1 32/64 134/68 A
Sat. 02 92% 94% 97% 97% 97% 98% 97% 96%
Assinatura COREN Maria Maria Maria Maria Maria Maria Maria Pedro
ÍNDICEALDRETTTE E KROULIK
Consciência 1 1 1 1 2 2 2 2 A
Atividade 2 2 2 2 2 2 2 2 L
Respiração 2 2 2 2 2 2 2 2 T
Circulação 2 2 2 2 1 1 2 2 A a
P*
Saturação 1 1 2 2 2 2 2 2 CTQ
3
Total 8 8 9 9 9 9 10 10 o
rn
Assinatura COREN Maristella Maristella Maristella Maristella Maristella Maristella Maristella Leonardo n'
o
CONTROLE DE SOROS E HEMODERIVADOS o-
o
SRL 500 mL -ÿ -ÿ -ÿ -ÿ TOTAL GANHOS 3.000 mL o
a
VOLUME
3
p
SONDAS DRENADO VOLUME TOTAL CATETERES OP
n>
SNG 0 0 INTIMA® Na 18 MSE 3
SVD 180 mL AC a
P
400 mL AC 580 mL AC T3
DRENOS
n
p

Micção espontânea: 0 0 o

o
p
Imobilizações: —. Saída: 13h15min. Destino: Clínica Cirúrgica ASSINATURA / COREN Leonardo
FIGURA 7.2.6 Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória: Registro dos controles na recuperação pós-anestésica. -N|
co
174 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

índice de Aldrette e Kroulik (SOBECC, 2005). Algum tempo depois, A.M.S.


queixou-se de dor e apresentou alteração da pressão arterial e sialorréia, caracte-
rísticas que levaram Maristella a identificar os diagnósticos de Dor aguda e Náu¬
sea e a prescrever as atividades de enfermagem correspondentes (Fig. 7.2.5).
Após a passagem de plantão, devido à boa recuperação da paciente na SRA, o
anestesiologista liberou a vaga de leito de cuidados semi-intensivos e prescreveu alta
para a Cl Cir. O enfermeiro Leonardo, responsável pelo plantão noturno, registrou,
por meio de siglas, a evolução dos diagnósticos apresentados por A.M.S. na coluna
referente à alta (Fig. 7.2.5). Os diagnósticos Troca de gases prejudicada, Risco para
aspiração e Hipotermia foram considerados resolvidos no momento da alta, visto que
a paciente apresentava saturação de O, = 96%, encontrava-se acordada e aquecida
(T= 36° C). O diagnóstico Integridade tissular prejudicada foi evoluído como inalte¬
rado, assim como o problema colaborativo Diabete melito.
Após fechar o balanço de perdas e ganhos, o enfermeiro Leonardo registrou
as condições clínicas da paciente no instrumento Registro de Admissão/Transfe¬
rência/Alta (Fig. 7.2.7) e, em seguida, encaminhou A.M.S. para a Cl Cir.

RD
hospital universitário
universidade de são paulo
AMS
Local: Cl. Cir.
Idade: 70 a, 5m,3d
lmpar/617-16
Sexo:F
Mat: 000206125 RH: 206125

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


Registro da consulta pré-operatória: 20/06/2006, 1 7 horas. Diagnóstico de colecistite crónica calculosa,
aposentada possui primeiro grau completo, viúva, dois filhos, católica. Diabética, faz uso de cloridrato
de metilformina 500 mg, 7 cp, 2x/dia. Nega alergia e transfusão sanguínea, etilismo e tabagismo. É
portadora de doença pulmonar crónica, faz uso de próteses dentárias em arcada superior e inferior.
Refere bom padrão de sono e repouso, boa aceitação alimentar e hídrica, eliminação vesical normal,
evacuação presente diariamente. Cirurgias anteriores de histerectomia abdominal total e cesariana há
20 e 40 anos, respectivamente. Oriento a respeito da realização dos exames pré-operatórios e quanto
aos cuidados referentes à coiecistectomia videoiaparoscópica agendada para o dia 10/06/2006, às
07h30min. Entregue folheto contendo as orientações específicas. Aparentemente tranquila, nega dúvi¬
das. Sandra COREN-SP 33332
Registro de admissão: 09/06/2006, 15 horas. Admitido na Clínica Cirúrgica, deambulando, acompanha¬
da pela filha, com diagnóstico descrito acima, valido os dados coletados anteriormente. Consciente,
orientada, ansiosa com relação à cirurgia. Corada, hidratada, pulmões livres à ausculta, com murmúri¬
os vesiculares presentes, sem ruídos adventícios, abdome plano, flácido, indolor à palpação superficial,
ruídos hidroaéreos presentes. Demais segmentos corpóreos sem anormalidades. Fará coiecistectomia
videoiaparoscópica, amanhã, às 07h30min, orientada quanto às normas e às rotinas da unidade e ao
jejum. Coloco-me à disposição para o esclarecimento de dúvidas. Fátima COREN-SP 30000
Registro de transferência: 10/06/2006, 13h15min, recebe alta da sala anestésica: em pós-operatório
Imediat ode coiecistectomia videoiaparoscópica sob anestesia geral. Aparentemente calma, comuni-
cando-se, mantendo venóclise periférica em antebraço esquerdo, com bom padrão respiratório, curati¬
vos oclusivos em região abdominal, sem sujidade. Sem queixas de náuseas e de dor, micção espontâ¬
nea ausente. Recebeu 3.000 mL de cristaióide. Encaminhada à Clínica Cirúrgica. Leonardo. COREN-
SP 28542. Registro de admissão: 13h25min. Recebida na Clínica Cirúrgica. Valido o registro de transfe¬
rência do CC. COREN-SP 45500
Registro da visita pós-operatória:11/06/06, 11 horas. Encontra-se calma e tranquila, em companhia da
filha. Ambas informam satisfação com as orientações ministradas e com o atendimento recebido. Rena¬
ta COREN-SP 28888
FIGURA 7.2.7 Registro de Admissão/Transferência/Alta Hospitalar.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 175

Decorridas 24 horas do ato anestésico-cirúrgico, a enfermeira Renata, do


CC, realizou a visita pós-operatória. Durante a entrevista com A.M.S., que esta¬
va acompanhada pela filha, avaliou a satisfação delas em relação aos cuidados
prestados durante o período perioperatório, registrando os dados no instrumen¬
to Registro de Admissão/Alta/Transferência, conforme Figura 7.2.7.

REFERÊNCIAS

AORN. Categorias dos padrões para enfermagem perioperatória: parte I. Rev. SOBECC., v.7,
n.2, p. 8-10, 2002a.
_ . Recomendações práticas para a documentação do cuidado de enfermagem perioperató¬
ria. Rev. SOBECC, v.7, n.l, p.8-10, 2002b.
CASTELLANOS, B.E.R; JOUCLAS, V.M.G. Assistência de enfermagem perioperatória: um
modelo conceituai. Rev. Esc. Enferm. USP, v.24, n.3, p. 359-370, 1990.
DONABEDIAN, A. The criteria andstandards ofquality series: explorations in quality assesment
and monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Administration, 1982.
MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnósticos de en-
fermagan da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO (ONA). Manual das organizações presta¬
doras de serviços hospitalares. Brasília (DF), 2004.
PICOLLI, M.; GALVÃO, C.M. Enfermagem perioperatória: identificação do diagnóstico de
enfermagem risco para infecção fundamentada no modelo conceituai de Levine. Rev. Lati¬
no Am. Enferm., v.9, n.4, p. 37-43, 2001.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO, RECUPE¬
RAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO (SOBECC).
Práticas recomendadas. 3. ed. São Paulo, 2005. p. 130-152.

7.3 HOSPITAL-DIA
Elza Tiemi Kaminaga Oshikata, Rosana Santiago Costa Vilarinho
Nádia Nasser Follador, Noemi Marisa Brunet Rogenski

O Hospital-Dia (HD) destina-se ao atendimento de pacientes que necessitam


ser submetidos a procedimentos cirúrgicos ou clínicos que não demandam inter¬
nação hospitalar. Tem como objetivos agilizar o atendimento, diminuir o custo
operacional dos procedimentos (antibioticoterapia sistémica, pulsoterapia, trans¬
fusão sanguínea, atendimento a pacientes estomizados, cirurgias de pequeno porte,
entre outros), além de reduzir o tempo de permanência hospitalar e suas possí¬
veis complicações. Dessa forma, facilita tanto o período pré-operatório, quanto
o pós-operatório, assegurando conforto físico e amparo psicossocial equivalente
ao oferecido aos pacientes hospitalizados. Como consequência do alcance desses
objetivos, evidencia-se aumento no número de cirurgias realizadas no Hospital
176 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) com o mesmo número


de leitos de internação.
A unidade funciona de segunda a sexta-feira, das 7 às 19 horas, com horá¬
rio de admissão dos pacientes às 6 horas e 30 minutos para as cirurgias do perío¬
do da manha e às 11 horas para cirurgias realizadas à tarde. Conta com dez leitos
para os pacientes cirúrgicos e poltronas para acomodação dos pacientes clínicos.
A média de procedimentos cirúrgicos é de 110 cirurgias/mês, sendo a maioria de
cirurgia geral (30%). Dentre as especialidades, destacamos a Ortopedia com 20%,
a oftalmologia com 18%, a ginecologia com 11% e a otorrinolaringologia com
9%. As demais especialidades correspondem a 12% do total.
Há predomínio de crianças com idade entre 0 e 10 anos para a realização de
procedimentos cirúrgicos. Entretanto, para a realização de procedimentos clíni¬
cos, os pacientes com idade entre 60 e 85 anos compõem a maior porcentagem
de atendimentos. Dentre os procedimentos clínicos realizados, a administração
de antibioticoterapia endovenosa é prevalente, com média de 155 procedimen¬
tos/ mês.
O quadro de pessoal de enfermagem é composto por dois enfermeiros, um
técnico de enfermagem e um auxiliar de enfermagem, que desenvolvem suas
atividades em dois turnos de trabalho, das 7 às 13 horas e das 13 às 19 horas,
permanecendo um enfermeiro e um profissional de enfermagem de nível médio
em cada turno de trabalho.
A preocupação com a qualidade da assistência de enfermagem como um
todo tem motivado a equipe de enfermagem a buscar estratégias para minimizar
a ansiedade não somente das crianças, como também dos pacientes adultos e
seus familiares. Assim, são oferecidos brinquedos e jogos recreativos às crianças e
revistas aos adultos, enquanto aguardam seu encaminhamento ao Centro Cirúr¬
gico (CC). Outra estratégia utilizada pela equipe é incentivar a entrada da mãe
ou de um familiar próximo na Sala de Recuperação Anestésica (SRA) do CC,
para permanecer ao lado do paciente até a alta anestésica, a fim de transmitir-lhe
maior segurança.

0PERACI0NALIZAÇÃ0 D0 SISTEMA DE ASSISTÊNCIA


DE ENFERMAGEM (SAE)

No HD, o SAE é aplicado integralmente apenas aos pacientes que necessitam de


procedimento cirúrgico. Para os pacientes que realizarão procedimentos clínicos
e, portanto, permanecerão por um curto período de tempo na unidade, são rea¬
lizadas as atividades-padrão preconizadas para as intervenções de enfermagem
desenvolvidas no DE e na DEC.
Ao admitir o paciente que será submetido a procedimento cirúrgico, o en¬
fermeiro do HD acolhe-o, juntamente com seu acompanhante, verifica o cum¬
primento do período de jejum e orienta-os em relação à área física e dinâmica da
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 177

unidade. Faz o exame físico e valida o Histórico de Enfermagem, realizado na


consulta pré-operatória pelo enfermeiro do Ambulatório. Além disso, documen¬
ta a admissão no espaço destinado ao Registro de Admissão/Alta Hospitalar do
instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem1, acrescentando
os dados que julgar relevantes. Valida os diagnósticos de enfermagem levantados
na consulta pré-operatória, a prescrição das atividades de enfermagem corres¬
pondentes e acrescenta outros diagnósticos e atividades de enfermagem funda¬
mentando-se nos dados obtidos.
No período pós-operatório e de alta hospitalar, o enfermeiro acompanha a
evolução do paciente, aplicando as siglas I (Inalterado), Me (Melhorado), Pi
(Piorado) e R (Resolvido) aos diagnósticos de enfermagem identificados. Caso
detecte um novo diagnóstico, aplica a sigla P (Presente) e prescreve as respectivas
atividades de enfermagem.
Na alta hospitalar do paciente cirúrgico, o enfermeiro registra, também, as
orientações verbais, realizadas junto ao paciente e/ou acompanhante, referentes
aos cuidados no período pós-operatório a serem realizados no domicílio. Entre¬
ga, ainda, um instrumento com orientações específicas para que o paciente e/ou
acompanhante sintam-se mais seguros e possam consultá-lo em caso de dúvida.
Fornece, também, o número do telefone da unidade para o paciente e/ou acom¬
panhante esclarecer com o enfermeiro possíveis dúvidas relacionadas aos cuida¬
dos com a cirurgia a que foi submetido.
A constante preocupação com a qualidade da assistência de enfermagem e com
o desenvolvimento dos profissionais, em consonância com a filosofia do Departa¬
mento de Enfermagem (DE), conduziu os enfermeiros do HD a assumirem o desa¬
fio da implementação do Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem.
Assim, a partir do perfil de morbidade dos pacientes e dos objetivos da assistência, os
enfermeiros da unidade selecionaram 10 diagnósticos de enfermagem, considerados
os mais frequentes, que compõem o instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição
de Enfermagem. Descrevemos esses diagnósticos no Quadro 7.3.1, de acordo com os
domínios e classes da classificação da North American Nursing Diagnosis Associa¬
tion International/NANDA-I (NANDA, 2006).
No Quadro 7.3.2, apresentamos os diagnósticos, juntamente com as
atividades de enfermagem selecionadas para cada um deles. A seleção dessas
atividades foi feita pelas autoras com base no conhecimento e na experiência
clínica com os pacientes cirúrgicos e complementadas com a Classificação
das intervenções de enfermagem (McCloskey; Bulechek, 2004). As atividades
indicadas não esgotam as possibilidades, apenas refletem o que se considera
mais frequente e relevante, frente aos diagnósticos e no contexto de cuidados
do HU-USP. Estão divididas em atividades prioritárias que, por serem as

1 Em decorrência da breve
permanência do paciente cirúrgico no HD, o instrumento construído pelos enfer¬
meiros possui espaços destinado ao Registro de Admissão/Alta hospitalar e à anotação de enfermagem.
178 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.3.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes no HD, HU-USP, 2006

DOMÍNIO 9
DOMÍNIO 4 DOMÍNIO 5 Enfrentamento/ DOMÍNIO 11
DOMÍNIO 3 Atividade/ Percepção/ Tolerância Segurança/ DOMÍNIO 12
Eliminação Repouso Cognição ao Estresse Proteção Conforto
Classe 1: Sis¬ Classe 4: Classe 3: Classe 2: Res¬ Classe 2: Classe 1:
tema urinário Respostas Sensação/ postas de en¬ Lesão física Conforto físi¬
cardiovascu¬ Percepção frentamento co
Diagnóstico lares/pulmo¬ Diagnóstico
•Risco para nares Diagnóstico Diagnóstico •Desobs¬ Diagnóstico
retenção uri¬ •Percepção • Medo trução • Dor aguda
nária Diagnóstico sensorial •Ansiedade ineficaz •Náusea
•Perfusão perturbada das vias
tissular ine¬ (visual, au¬ aéreas
ficaz (peri¬ ditiva) •Risco
férica) para que¬
das
•Integrida¬
de tissular
prejudica-
da

QUADRO 7.3.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no HD. HU-USP. 2006
Risco para retenção urinária: esvaziamento vesical incompleto.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Realizar compressa em região •Monitorar o grau de distensão da bexiga por
•Estimular uso de comadre/papagaio; manobras meio da palpação e percussão
de esvaziamento vesical (Valsava, auditivo, vi¬
sual, tátil, banho)
•Observar primeira diurese espontânea
Perfusão tissular ineficaz periférica: diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir
os tecidos no nível capilar.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar edema, perfusão periférica em _ •Proteger as extremidades contra lesões
•Realizar compressa em região _ •Encorajar exercícios de movimentos passivos e
•Manter elevado/proclive/trendelemburg ativos, durante o repouso no leito, especialmente
•Manter decúbito semi-elevado com extremidades inferiores
Percepção sensorial perturbada: mudança na quantidade ou no padrão dos estímulos que estão
sendo recebidos, acompanhada por uma resposta diminuída, exagerada, distorcida ou prejudicada a
tais estímulos.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Falar próximo, pausadamente e em tom de voz •Usar uma abordagem que seja coerente (firme,
grave gentil, amizade ativa, ausência de exigências),
•Auxiliar no autocuidado ao interagir com o paciente, e que reflita as ne¬
cessidades particulares e capacidades de cada
paciente
•Usar gestos/objetos para aumentar a compreen¬
são das comunicações verbais

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 179
QUADRO 7.3.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no HD, HU-USP, 2006 (continuação)

•Esclarecer a mensagem por meio do uso de


perguntas e reavaliar a compreensão
•Usar papel e lápis para a comunicação
•Obter atenção do paciente por meio de toque
Medo: resposta à ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como um perigo.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Possibilitar a exposição de sentimentos •Manter um ambiente tranquilo, sem interrupções,
• Esclarecer dúvidas conforme necessidade ex¬ com iluminação moderada
pressa •Orientar o paciente a respirar profunda e lenta¬
• Estar atento a forma de comunicação verbal e mente
não-verbal
• Propiciar atividades recreativas
• Verificar pressão arterial _
Ansiedade: um vago e incómodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma respos¬
ta autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo), um senti¬
mento de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção
para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Possibilitar a exposição de sentimentos •Realizar massagem de conforto
•Esclarecer dúvidas conforme necessidade ex¬ •Orientar o paciente para respirar profunda e len¬
pressa tamente
•Estar atento a forma de comunicação verbal e •Oferecer banho de aspersão morno
não-verbal •Manter um ambiente tranquilo, sem interrupções,
•Propiciar atividades recreativas com iluminação moderada
•Verificar pressão arterial •Oferecer apoio espiritual
•Tocar o paciente para transmitir segurança
•Identificar pessoas significativas cuja presença
possa auxiliar o paciente
Desobstrução ineficaz de vias aéreas: incapacidade de eliminar secreções do trato respiratório para
manter uma via aérea desobstruída.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar padrão respiratório •Monitorar aumento de agitação, ansiedade e
•Estimular 10 inspirações profundas falta de ar
• Realizar inalação com solução fisiológica •Aspirar as vias aéreas
•Monitorar a oxigenação com oximetria de pulso
•Posicionar decúbito a 90 graus ou o mais eleva¬
do possível
Risco para quedas: suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Auxiliar no autocuidado •Usar elementos de contenção física para limitar
• Auxiliar, supervisionar deambulação precoce movimentos potencialmente inseguros
•Colocar os itens pessoais ao alcance do paciente
•Orientar o paciente a solicitar auxílio ao movi-
mentar-se
•Manter grades elevadas no leito
(continua)
180 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.
QUADRO 7.3.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no HD, HU-USP. 2006 (continuação)

Integridade tissular prejudicada: dano às membranas mucosas, à córnea, à pele ou aos tecidos
subcutâneos.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar sinais de sangramento incisional •Observar mudanças na pele e na membrana
• Realizar curativo em região _ mucosa
•Manter área lesada hidratada
•Utilizar sabonete neutro
Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou poten¬
cial ou descrita em termos de tal lesão; início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com um
término antecipado ou previsível e uma duração de menos de seis meses.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
• Avaliar: local, intensidade, qualidade, duração, •Observar indicadores não-verbais de desconfor¬
prejuízos advindos da dor to, especialmente em pacientes incapazes de

__
se comunicarem com eficiência
•Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou
aumentem (medo, fadiga e falta de informação)
Náusea: sensação desagradável, semelhante a uma onda, na parte de trás da garganta, epigastro ou
abdome, que pode ou não levar ao vómito.
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter a cabeça lateralizada •Manter decúbito elevado a graus
•Oferecer água gelada
•Encorajar o consumo de pequenas quantidades
de alimento que seja tolerável
•Oferecer alimentos com elevado teor de carboi¬
drato e reduzido teor de gordura.

__
•Instituir medidas de restrições de alimentos ou
líquidos
•Estimular higiene oral frequente para promover
conforto
•Encorajar inspirações profundas
•Observar os indicadores não-verbais de descon¬
forto, especialmente naqueles que não conse¬
guem comunicar-se com eficiência.
•Manter decúbito elevado a graus

mais prováveis para a solução do diagnóstico, já vêm impressas no instru¬


mento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem e atividades opcio¬
nais que não vêm impressas, mas compreendem as atividades que a enfer¬
meira pode prescrever, de acordo com as condições clínicas do paciente, acres-
centando-as manualmente ao instrumento. Os profissionais da equipe de
enfermagem realizarão, juntamente com as atividades prescritas pelo enfer¬
meiro, as atividades-padrão preconizadas para as intervenções de enferma¬
gem desenvolvidas no DE (ver Quadro 5.1, p. 77) e na DEC (ver Quadro
7.1, p. 129).
Para melhor visualização do processo assistencial no HD, apresentamos o
estudo de caso a seguir.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 181

ESTUDO DE CASO

A enfermeira Elza admitiu a criança B.S., 5 anos e 10 meses, trazida pela mãe,
provenientes da residência, para ser submetida à adenoamigdalectomia, devido à
hipertrofia de adenoamígdalas. B.S. chegou deambulando, chorosa e agarrada à
mãe. Ambas foram acolhidas pela enfermeira Elza, que solicitou à auxiliar de
enfermagem Dorli para acomodá-la no leito, providenciar a pulseira de identifi¬
cação e verificar os sinais vitais.
Ao aproximar-se da criança para realizar o exame físico, a enfermeira perce¬
beu que ela estava apreensiva, arredia, buscando refúgio no colo da mãe. Identi¬
ficando a presença do diagnóstico de enfermagem Medo, procurou tranquilizá-
la, tocando levemente seu braço, acariciando seu cabelo e falando em tom de voz
suave. Ofereceu alguns brinquedos e encaminhou-as à sala de TV. Selecionou no
instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem o referido diag¬
nóstico e prescreveu as atividades de enfermagem correspondentes (Anexo 7.3.1).
Algum tempo depois, ao constatar que a criança encontrava-se mais tranquila,
aproximou-se novamente, realizou o exame físico e confirmou com a mãe o
horário do início do jejum.
B.S. foi encaminhada ao Centro Cirúrgico (CC) deambulando, acompa¬
nhada pela auxiliar de enfermagem Dorli e pela mãe, que permaneceu ao seu
lado na recepção do CC até a entrada da sala operatória.
Ao retornar para o HD, a criança foi recebida pela enfermeira Elza que
realizou novo exame físico e identificou a presença dos diagnósticos: Mucosa
oral prejudicada, pela presença de incisão cirúrgica cruenta em cavidade oral;
Náusea, devido à medicação anestésica e à deglutição de sangue no período in-
tra-operatório; Risco para retenção urinária, em virtude dos agentes anestésicos
utilizados. Selecionou os diagnósticos e prescreveu as respectivas atividades no
instrumento Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem (Anexo 7.3.1).
Aproximadamente duas horas após o término da cirurgia, a auxiliar de en¬
fermagem Dorli ofereceu um copo de suco à criança que, ao deglutir, referiu dor,
sendo medicada de acordo com a prescrição médica. Comunicou o fato à enfer¬
meira Elza que selecionou o diagnóstico Dor aguda e as atividades de enferma¬
gem correspondentes.
A partir das 13 horas, a criança ficou sob a responsabilidade da enfermeira
Rosana, que manteve o mesmo plano assistencial até o momento da alta hospita¬
lar. Às 14 horas, após ingerir um terço da gelatina oferecida pela técnica de enfer¬
magem Silvana, a criança apresentou um episódio de vomito com aspecto borra
de café em média quantidade. A enfermeira Rosana esclareceu para a mãe que o
episódio emético era esperado devido ao procedimento anestésico-cirúrgico, orien¬
tando-a para que mantivesse a criança em decúbito lateral e em pausa alimentar.
Duas horas após, foi novamente oferecido à criança um copo de leite com choco¬
late e ela apresentou outro episódio de vómito com aspecto borra de café e com
restos alimentares. Foi, então, medicada conforme prescrição.
182 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

No final do plantão da tarde, B.S. aparentava tranqiiilidade, já tinha deam¬


bulado pela unidade e apresenta diurese espontânea. Sem queixas de dor e náu¬
seas, recebeu alta hospitalar. Ressaltamos que a alta hospitalar é de responsabili¬
dade do médico que realizou o procedimento cirúrgico, atendendo aos seguintes
critérios: sinais vitais estáveis por no mínimo uma hora; ausência de depressão
respiratória; orientação em relação a pessoas, ao tempo e ao espaço; ausência de
náuseas ou vómitos; controle da dor com administração de medicamento por via
oral; ausência de hemorragia; capacidade miccional; extubação por no mínimo
duas horas (Seligman; Duarte, 1997).
A enfermeira Rosana entregou aos pais o folheto Orientação de Alta, con¬
tendo as orientações quanto aos cuidados pós-operatórios, e a receita referente às
medicações a serem ministradas no domicílio. Explicou-lhes o conteúdo do fo¬
lheto, esclareceu suas dúvidas e forneceu-lhes o telefone do HD para que pudes¬
sem esclarecer dúvidas posteriores. Em seguida, liberou-os.

REFERÊNCIAS

MCCLOSKEY, J.C.; BULECHEK G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3.


ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnósticos de
enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006.
SELIGMAN, R.; DUARTE, G.S.S. Anestesia em cirurgia ambulatorial. In: MANICA, J.T. (Org.).
Anestesiologia: princípios e técnicas. Porto Alegre: Artmed, 1997. Cap. 52, p. 715-718.
B.S.

RD
hospital universitário
ANEXO 7.3.1 (frente)
HOSPITAL-DIA
DIAGNÓSTICO/EVOLUÇÃO/PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Local: Hospital Dia
Idade: 5a 10m
Mat: 0002034125
lmpar/617-16
Sexo:F
universidade de sáo paulo

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM REGISTRO DE ADMISSÃO/ALTA HOSPITALAR


CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS DATA: 07/ 07/2006 07/07/2006 (7h35min) Admitida na unidade, proveniente
ITEM FATORES RELACIONADOS/FATORES DE RISCO ADM PO ALTA da residência, deambulando, acompanhada pela mãe, va-
1 ANSIEDADE: preocupado; apreensivo; pressão sanguínea lido o Histórico de Enfermagem aplicado anteriormente
aumentada; receoso
pela enfermeira do Ambulatório.
© MEDO: nervosismo; pânico: tensão aumentada: auto-segurança
diminuída; contração muscular; frequência respiratória
P Me R Ao exame físico, encontra-se arredia, chorosa, solicitando
colo da mãe; orientada, corada, hidratada, ausculta pulmo¬
aumentada e respiração curta; perspiracão aumentada:
pressão sanguínea sistólica aumentada nar sem ruídos adventícios, abdome plano e flácido, indolor
à palpação superficial, ruídos hidroaéreos presentes, eva-
3 DESOBSTRUçãO INEFICAZ DE VIAS AéREAS: ruídos adventícios
respiratórios (estertores, crepitações, roncos e sibilos); cuação ausente há um dia. Membros superiores e inferiores
expectoração; fumo sem anormalidades. Mãe refere que a criança está em jejum
4 PERCEPçãO SENSORIAL PERTURBADA: distorções auditivas; desde as 19 horas do dia anterior. Aguardando encaminha-
distorções visuais; padrões de comunicação alterados; mento ao Centro Cirúrgico. Elza COREN-SP 44.314
mudança relatada ou medida na acuidade sensorial 10h10min Recebida do Centro Cirúrgico acordada, agita-
5 PERFUSãO TISSULAR INEFICAZ: PERIFéRICA - edema da, com sangramento oral em pequena quantidade. Man-
tendo evolução anterior. Elza COREN-SP 44.314
6 Risco PARA QUEDAS: condições pós-operatórias; hipotensão
ortostática; uso de hipnóticos ou tranquilizantes; dificuldades 18h De alta hospitalar, calma, comunicativa, deambulando, a
visuais; equilíbrio prejudicado acompanhada pelos pais. Orientados quanto aos cuidados P
Cp
pós-operatórios. Entregue folheto de orientação de alta, soli-
© DOR AGUDA: relato verbal ou codificado; expressão facial:
respostas autonômicas; comportamento expressivo
P Me
citação de retorno e receita médica. Retorno de enfermagem
o
c/i
a.
n
não-pertinente. Coloco-me à disposição para esclarecimento
® NáUSEA: relato de “náusea” ou de estar “doente do estômago”;
acompanhada de palidez, pele fria e pegajosa, salivação
P R
de dúvidas posteriores. Rosana COREN-SP 32.398 8-
aumentada, taquicardia, estase gástrica e diarréia 3
&
© Risco PARA RETENçãO URINáRIA: distensão da bexiga;
pequeno e frequente esvaziamento da bexiga ou
P R
3
P
OP
ausência de débito urinário: sensação de bexiga n
cheia; bloqueio 3
10 INTEGRIDADE tecido lesado ou
TISSULAR PREJUDICADA: s
-o
destruído (córnea, membranas mucosas, pele ou subcutâneo)

© MUCOSA ORAL PREJUDICADA: sangramento:


cirurgia em cavidade oral
P I !•
P

Sr
3.
3
ASSINATURA/COREN Elza Elza Rosana oo
co
44.314 44.314 32.398
EVOLUçãO: P= PRESENTE; ME= MELHORADO; PI=PIORADO; 1=INALTERADO; R=RESOLVIDO // ADM - ADMISSãO; PO = Pós OPERATóRIO
Ra
B.S.
Local: Hospital Dia lmpar/617-16
ANEXO 7.3.1 (verso) Idade: 5a 10m Sexo:F
hospital universitário HOSPITAL-DIA Mat: 0002034125
universidade de são paulo
DIAGNÓSTICO/EVOLUÇÃO/PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM oo

ITEM
1,2
1,2
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Possibilitar a exposição de sentimentos
Esclarecer dúvidas conforme necessidade expressa
DATA: 07 / 07 / 2006
PÓS- PESO: 18,4 Kg
ADMISSÃO OPERATÓRIO TEMPERATURA: 36,2°C.
07/07/2006
FR: 32 rpm...... . . .
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

ALTURA: 110,5 cm
PULSO: 112 bpm PA:, DOR:

7h35min Colocada pulseira de identificação em membro superior direito.


73
U
X2
P

73
T3
O
3
Dorli COREN SP-90.307 AE n>

1,2 Estar atento a forma de comunicação verbal e não- verbal 8h15min Encaminhada ao CC em maca acompanhada da mãe e da auxiliar O
de enfermagem Dorli. Elza COREN SP- 44.314 Enf. o-
Propiciar atividades recreativas M
s.
3
1,2,7 Verificar PA 10h10min Retornou do Centro Cirúrgico, sem condições de verificar sinais
vitais por estar chorosa e agitada. Dorli COREN SP- 90.307 AE n>
3 Observar padrão respiratório n
o_
3 Estimular 10 inspirações profundas 12h40min Oferecido 1 copo de suco, refere dor ao deglutir. Mantenho
decúbito semi-elevado e comunico a queixa à enfermeira Elza. Dorli COREN
3 Realizar inalação com SF 0,9% mL SP-90.307 AE
4 Falar próximo, pausadamente e em tom de voz grave 13h50min Não apresentou diurese até o momento, oferecido 1 copo de
gelatina. Silvana COREN SP- 25.986 TE
4,6 Auxiliar no autocuidado
5 Observar: edema/perfusão periférica em 14h Foi deambulado com auxílio ao banheiro e apresentou diurese
espontânea. Silvana Coren SP-25.986 TE
5 Realizar compressa em região
5,10 Manter elevado/proclive/trendelemburg 14h15min Aceitou pouca gelatina, apresentou 1 episódio de vómito em
média quantidade com aspecto borra de café. Silvana COREN SP-25.986 TE
!M Manter decúbito semi-elevado MT
10.0 15h50min Apresentou evacuação com fezes pastosas em média
quantidade. Silvana COREN SP-25.986 TE
6 Auxiliar/supervisionar: deambulação precoce 16h Oferecido 1 copo de leite com chocolate. Rosana COREN SP-32.398
© Avaliar: local/intensidade/qualidade/duração/
prejuízos advindos da dor
MT 16h15min Apresentou mais um episódio de vómito com aspecto
borra de café e com restos alimentares. Silvana COREN SP-25.986 TE
M
9
Manter a cabeça lateralizada
Estimular uso de comadre; manobras de esvaziamento
MT
18h Apresentou melhora do vómito. Silvana COREN SP- 25.986 TE
vesical (auditivo, visual, tátil, banho)
M Observar primeira diurese espontânea MT
10.0 Observar sinais de sangramento incisional (oral) MT
10 Realizar curativo com em região. MT
Oferecer dieta líquida e fria após 12 horas MT

ASSINATURA/COREN Elza 44.314 Elza


44.314
Rosana
32.398
M = Manhã T = Tarde N = Noturno
8
0 sistema de assistência
de enfermagem na divisão de
enfermagem materno-infantil
Alda Valéria Neves Soares
Lucia Cristina Florentino Pereira da Silva

A Divisão de Enfermagem Materno-Infantil (DEMI) do HU-USP é composta


por cinco unidades assistenciais: Centro Obstétrico, Alojamento Conjunto,
Unidade Neonatal, Pediatria e UTI Pediátrica e Neonatal. Sua missão é o atendi¬
mento integral à mulher, ao recém-nascido e à criança, proporcionando condi¬
ções favoráveis ao ensino e à pesquisa, pela assistência integral de enfermagem
aos pacientes de média complexidade.
O quantitativo e o qualitativo da equipe de enfermagem são elementos
que refletem diretamente na qualidade assistencial da DEMI. Nesse sentido,
contamos com 240 funcionários, sendo 65 enfermeiros e 164 técnicos/auxi-
liares de enfermagem, dois atendentes de enfermagem e cinco auxiliares ad¬
ministrativos que prestam assistência direta e indireta aos pacientes, promo¬
vendo e participando do ensino de graduação em Enfermagem, colaborando
e realizando pesquisa.
No entanto, esclarecemos que a presença de dois atendentes de enferma¬
gem no quadro de pessoal da DEMI, função extinta pelo Conselho Regional de
Enfermagem (COREN), se deve ao fato de esses funcionários terem adquirido
estabilidade no trabalho com a promulgação da Constituição Federal em 05/10/
1988, uma vez que contavam com 5 anos de trabalho ininterrupto em institui¬
ção pública. Esses funcionários encontram-se no Centro Obstétrico realizando
encaminhamentos de exames e recepcionando a clientela no Pronto Atendimen¬
to Obstétrico, não prestando assistência direta ao paciente.
A Tabela 8.1 apresenta a distribuição da equipe de enfermagem que com¬
põe a DEMI, segundo as unidades assistenciais. Atualmente, 12 enfermeiros da
186 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

TABELA 8.1 Dimensionamento de pessoal de enfermagem da DEMI, HU-USP, 2006


ALOJAMENTO
UNIDADE/ CONJUNTO UTI UNIDADE
LEITOS CENTRO 47 obst / PEDIATRIA PEDIÁTRICA NEONATAL
FUNÇÃO OBSTÉTRICO 5 gineco 36 leitos 16 leitos 24 leitos Total

Chefe de Seção 1 1 1 1 1 5
Enfermeiro 12 12 13 14 8 59
Técnico de Material 1 1 1 1 1 5
Técnico Banco Leite 3 3
Técnico/Auxiliar de 28 34 40 34 24 159
Enfermagem
Atendente de 2 3
Enfermagem
Técnico de Apoio 1 1
Educativo
Técnico Administrativo 1 1 1 1 1 5

Total 45 49 57 51 38 240

DEMI estão inseridos em programas de pós-graduação (mestrado ou doutorado), e


onze já possuem o título de mestre. Esse fato tem contribuído para o aprimoramento
e desenvolvimento de toda a equipe, bem como para a promoção e a facilitação das
atividades de ensino e de pesquisa. Os enfermeiros atuantes nas unidades Centro
Obstétrico e Alojamento Conjunto têm como pré-requisito admissional a espe¬
cialização ou habilitação na área obstétrica.
A clientela atendida na área obstétrica constitui-se de moradoras da área de
abrangência do subdistrito do Butantã, assim como docentes, alunas, funcioná-
rias e dependentes da USP que se encontram em período reprodutivo, na faixa
etária de 12 a 44 anos. Essas mulheres, juntamente com os recém-nascidos, são
atendidas conforme o fluxo apresentado na Figura 8.1.
Na área pediátrica as crianças e os adolescentes são atendidos a partir da
idade de 29 dias até 14 anos, 11 meses e 29 dias. O fluxo de atendimento dessa
clientela está sintetizado na Figura 8.2.
A prática do autocuidado é fortemente difundida e praticada pela equipe
do Departamento de Enfermagem. Nesse sentido, os pacientes recebem orienta¬
ções de como se cuidar, considerando suas crenças e valores, de acordo com o seu
grau de compreensão.
Pautados na assistência humanizada que permeia as ações de enfermagem,
favorecemos a presença do pai na sala de parto, incentivamos a presença do acom¬
panhante na área pediátrica e ainda possibilitamos a visita de crianças às mães e
aos irmãos hospitalizados. Os pais e/ou acompanhantes são, também, incentiva¬
dos a participar ativamente dos cuidados prestados aos seus filhos. Inicialmente,
eles são acompanhados por algum membro da equipe e, progressivamente, assu¬
mem o seu papel de cuidadores. Semanalmente também ocorrem reuniões com
os pais das crianças assistidas na UTI Pediátrica e Neonatal e Unidade Neonatal
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 187

PRÉ-NATAL

3]
UBS HU USP

PRONTO
ATENDIMENTO
OBSTÉTRICO

i '
CENTRO
OBSTÉTRICO
±
\
UTI ADULTO \
\
UTI INFANTIL
\
\
\
\
I

ALOJAMENTO UNIDADE
> CONJUNTO
<-ÿ
NEONATAL

ALTA
DOMICÍLIO

AMBULATÓRIO
CONSULTA DE
ENFERMAGEM PÓS-
ALTA HOSPITALAR
i
i
i
T_

UBS
GESTANTE / PUÉRPERA

RECÉM-NASCIDO

FIGURA 8.1 Fluxo das pacientes da área obstétrica na Divisão de Enfermagem Materno-Infantil (DEMI) do
HU-USP, São Paulo, 2006.

ti
HOSPITAL PS INFANTIL
DIA

CENTRO < PEDIATRIA UTI INFANTIL


UNIDADE
CIRÚRGICO NEONATAL

ALTA HOSPITALAR
> RESIDÊNCIA <

FIGURA 8.2 Fluxo de atendimento pediátrico na Divisão de Enfermagem Materno-Infantil (DEMI) do HU-
USP, São Paulo, 2006.
188 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

e a equipe multidisciplinar, com o objetivo de discutir assuntos referentes ao


estado clínico de seus filhos e favorecer a troca de experiências.
Em todas as unidades da DEMI há estágio dos alunos da Escola de Enfer¬
magem da USP (EEUSP), com ênfase nas disciplinas de Saúde da Mulher e da
Criança, Administração em Enfermagem e Estágio Curricular. Freqúentemente
recebemos visitas técnicas de outras instituições locais, estaduais e internacionais
com o objetivo de conhecer a proposta de trabalho desenvolvida na DEMI.
No Quadro 8.1, são apresentadas as atividades consideradas padrão de inter¬
venções de enfermagem específicas realizadas na DEMI.

QUADRO 8.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades


da DEMI, HU-USP, 2006

Domínio 1: Fisiológico básico •Orientar o paciente quanto ao uso da campai¬


Classe B: Controle das eliminações nha
Intervenção 0430: Controle intestinal •Colocar os itens pessoais ao alcance do pa¬
Atividades ciente
•Monitorar a frequência e as características da •Manter escada próxima ao leito
eliminação intestinal do recém-nascido/criança •Manter as grades do berço elevadas
•Pesar as fraldas de todo recém-nascido/crian¬ •Assegurar que toda paciente seja acompanha¬
ça internado na UTI Pediátrica e Neonatal da e/ou auxiliada no seu primeiro banho

Intervenção 0590: Controle da eliminação Intervenção 6530: Controle de imunização/


urinária vacinação
Atividades Atividades
•Monitorar a frequência e as características da •Controlar a temperatura da geladeira uma vez
eliminação vesical do recém-nascido/criança por plantão para assegurar a manutenção da
•Pesar as fraldas de todo recém-nascido/crian¬ cadeia de frio
ça internado na UTI Pediátrica e Neonatal •Orientar os pais quanto à necessidade, ao
modo de aplicação e às reações adversas das
Domínio 4: Segurança vacinas realizadas
Classe V: Controle de risco •Aplicar as vacinas BCG e contra Hepatite B aos
Intervenção 6480: Controle do ambiente recém-nascidos após indicação do médico e
Atividades consentimento assinado pela mãe ou respon¬
•Dispor nas enfermarias da Unidade de Aloja¬ sável, conforme o protocolo de vacinas
mento Conjunto de uma bancada destinada aos •Realizar relatórios periódicos das doses das
cuidados com o recém-nascido vacinas administradas
•Dispor de aparelho de cardiotocografia e so¬ •Realizar mapa de movimento imunobiológico
nar nas Unidades de Centro Obstétrico e Alo¬ •Entregar aos pais a carteira de vacinação
jamento Conjunto atualizada
•Dispor de geladeira específica para o armaze¬ •Orientar os pais ou o cuidador a regularizar as
namento de vacinas, com termómetro interno vacinas atrasadas
e externo para controle da temperatura •Orientar os pais sobre a continuação do es¬
quema de vacinação obrigatório na Unidade
Intervenção 6490: Prevenção de quedas Básica de Saúde
Atividades
•Observar a deambulação, o nível de equilíbrio Intervenção 6540: Controle de infecção
e de fadiga Atividades
•Identificar as características do ambiente ca¬ •Estabelecer precauções de contato para pa¬
pazes de aumentar o potencial de quedas cientes transferidos de outros hospitais.
•Travar as rodas da cadeira de rodas, da cama •Orientar paciente e família quanto às medidas
ou maca durante a transferência do paciente de precaução e isolamento

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 189

QUADRO 8.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades


da DEMI, HU-USP, 2006 (continuação)

•Realizar a troca de cateteres vasculares peri¬ •Controlar o gotejamento das soluções intrave¬
féricos em adultos de 72 a 96 horas e em crian¬ nosas contínuas a cada 4 horas e na Unidade
ças apenas se ocorrer complicação Neonatal a cada plantão
•Trocar o circuito respiratório do ventilador me¬ •Controlar rigorosamente líquidos administrados,
cânico a cada 7 dias quando for utilizado o copo ingeridos e eliminados dos recém-nascidos e
de nebulização crianças internadas na UTI Pediátrica e Neonatal
•Trocar o condensador higroscópio do ventila¬ •Pesar diariamente todo recém-nascido/crian-
dor mecânico a cada 24 horas ça/adolescente para controle da nutrição e para
•Preencher com água destilada estéril o copo ajuste da dose de medicamentos
do nebulizador e o frasco do umidificador •Manter proteção auricular para todo recém-
•Trocar o frasco de aspiração de secreções res¬ nascido/criança em oxitenda, capuz de oxigé¬
piratórias e a extensão a cada 72 horas nio e incubadoras
•Higienizar o frasco de aspiração de secreções
respiratórias com água e sabão após o uso, no Domínio 5: Família
mínimo uma vez por plantão Classe W: Cuidados no período da gestação
•Proceder à limpeza e à desinfecção do larin- ao nascimento de filhos
goscópio após o uso Intervenção 1054: Assistência na amamen¬
•Trocar o inalador e/ou nebulizador a cada 24 tação
horas Atividades
•Trocar o sistema de infusão de soluções endo¬ •Garantir que toda puérpera participe do pro¬
venosas, incluindo linhas secundárias e outros grama de educação para o aleitamento ma¬
acessórios a cada 72 horas terno
•Administrar nutrição parenteral por cateter de •Monitorar o processo da amamentação
lúmen exclusivo para esse fim, se possível •Encorajar a prática da amamentação
•Reservar para a nutrição parenteral a via mais •Fornecer a toda puérpera a Cartilha do RN
longa do cateter de múltiplos lumens •Agendar retorno de enfermagem para a mãe e
•Assegurar adequada condição de transporte e o recém-nascido
armazenamento do material esterilizado
•Manter as caixas cirúrgicas esterilizadas pro¬ Intervenção 6830: Cuidados intraparto
tegidas, com embalagem plástica externa, até Atividades
o momento da sua utilização •Facilitar a presença de familiar durante o tra¬
•Garantir a conferência de instrumentais cirúr¬ balho de parto
gicos antes e após os procedimentos •Avaliar as contrações uterinas ou o aumento
•Conferir a revelação do indicador químico de do tônus uterino e da frequência cardíaca fe¬
processo de esterilização, nas embalagens de tal, documentando em impresso próprio (Par-
materiais esterilizados, antes do uso tograma), no mínimo a cada hora
•Monitorar alteração da frequência cardíaca fetal
Intervenção 6680: Monitoração de sinais vitais •Proporcionar privacidade
Atividades •Orientar quanto a sinais esperados e evolução
•Garantir que todo paciente com previsão de ci¬ do trabalho de parto
rurgia tenha os sinais vitais verificados antes e •Monitorar continuamente a satisfação da pa¬
após retorno da Unidade de Centro Cirúrgico ciente com o controle da dor
•Auscultar a frequência cardíaca fetal das ges¬ •Estimular a movimentação/deambulação du¬
tantes a cada 4 horas rante o trabalho de parto
•Verificar temperatura de 4/4 horas para recém-nas¬ •Colher amostra de sangue para os exames de
cido em berço aquecido, incubadora e fototerapia rotina

Intervenção 6654: Supervisão: segurança Intervenção 6720: Assistência no parto


Atividades Atividades
•Utilizar bomba de infusão para todo recém-nas- •Facilitar a presença de familiar durante o parto
cido/criança/adolescente em terapia intraveno¬ •Proporcionar privacidade
sa contínua •Auxiliar a paciente a posicionar-se para o parto
(continua)
190 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

QUADRO 8.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades


da DEMI, HU-USP, 2006 (continuação)

•Orientar quanto à evolução do parto, aos pro¬ •Administrar vitamina K via oral ou intramuscu¬
cedimentos realizados e condições de nasci¬ lar após o nascimento
mento do recém-nascido •Colher o exame de triagem neonatal 48 horas
•Promover contato precoce da mãe com o re¬ após o início do aleitamento
cém-nascido •Agendar consulta de enfermagem de 7 a 10
dias após a alta hospitalar
Intervenção 6930: Cuidados pós-parto
Atividades Classe X: Cuidados no ciclo da vida
•Verificar PA, pulso e temperatura logo após o Intervenção 7140: Suporte à família
término do parto Atividades
•Monitorar a involução uterina •Incentivar a participação dos pais/acompa¬
•Proporcionar oportunidade para amamentação nhante em reuniões semanais com a equipe
do recém-nascido logo após o parto multiprofissional
•Auxiliar a mãe a posicionar-se para amamen¬ •Encorajar os pais a acompanharem os filhos
tar o seu recém-nascido pela primeira vez nas transferências internas e externas
•Acompanhar a primeira mamada do recém-
nascido Classe Z: Cuidados na criação de filhos
•Garantir que toda puérpera participe do pro¬ Intervenção 5568: Educação dos pais: bebê
grama de educação para os cuidados no pu- Atividades
erpério •Garantir que toda puérpera participe do pro¬
•Agendar consulta de enfermagem de 7 a 10 grama educativo da Unidade de Alojamento
dias após o parto Conjunto
•Fornecer a toda puérpera a Cartilha do RN •Favorecer a participação do pai/pessoa signi¬
ficativa no programa educativo da Unidade de
Intervenção 6880: Cuidados com o recém- Alojamento Conjunto
nascido •Acompanhar a mãe no primeiro banho do seu
Atividades recém-nascido
•Receber o recém-nascido em campo estéril e •Fornecer a toda puérpera a Cartilha do RN
aquecido •Fornecer aos pais de crianças internadas na
•Favorecer contato precoce com a mãe UTI o livreto de orientações
•Colocar duas pulseiras de identificação con¬
tendo nome e número de matrícula da mãe Intervenção 6710: Promoção de vínculo
•Manter o recém-nascido dentro do campo vi¬ Atividades
sual da mãe •Facilitar a participação do pai durante o traba¬
•Realizar o clampeamento do coto umbilical lho de parto e o parto
•Realizar a técnica de Credé •Proporcionar o contato precoce dos pais com
•Registrar impressão plantar e digital no pron¬ o recém-nascido
tuário do recém-nascido e na Declaração de •Informar os pais quanto aos cuidados presta¬
Nascido Vivo dos ao recém-nascido/criança
•Colher amostra de sangue do cordão umbilical •Auxiliar os pais a participarem dos cuidados
para exames de rotina com o recém-nascido/criança
•Pesar ao nascimento e diariamente •Facilitar a entrada de roupas para o recém-
•Dar o primeiro banho após a estabilização da nascido/criança
temperatura corporal •Proporcionar o Sistema Alojamento Conjunto
•Verificar a temperatura após o nascimento e, •Demonstrar confiança na capacidade da mãe
no mínimo, uma vez por plantão em cuidar do bebê
•Monitorar alterações da temperatura corpórea •Facilitar a internação do recém-nascido como acom¬
•Manter todo recém-nascido, quando em foto- panhante nos casos de reinternação materna
terapia, em berço aquecido ou incubadora •Facilitara entrada de objetos significativos à
•Manter proteção ocular em todo recém-nasci¬ criança/adolescente
do quando em fototerapia •Oferecer brinquedos adequados à idade
(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 191

QUADRO 8.1 Atividades-padrão específicas de intervenções de enfermagem realizadas nas unidades


da DEMI, HU-USP, 2006 (continuação)

Domínio 6: Sistema de saúde Disponibilizar um sonar para cada consultório


Classe Y: Mediação com o sistema de saúde no pronto atendimento obstétrico
Intervenção 7310: Cuidados na admissão Assegurar que as unidades de terapia intensi¬
Atividades va possuam ventiladores mecânicos; monito-
•Verificar a altura, PA, pulso e temperatura na ração cardíaca, respiratória e oximetria de
admissão da parturiente no Centro Obstétrico pulso e bomba de infusão para cada unidade
•Registrar lista dos pertences pessoais na ficha do paciente
de atendimento da paciente Disponibilizar, no mínimo, três bombas de in¬
•Entregar pertences para o acompanhante após fusão para cada leito, na UTI Infantil
assinatura deste no registro realizado Dispor de módulos para leitura de cateter de
•Orientar o acompanhante quanto aos procedi¬ termodiluição e capnografia nas UTIs
mentos da internação no SAME Ajustar limites de alarmes
Responder imediatamente aos alarmes dos
Classe a: Controle do sistema de saúde aparelhos
Intervenção 7880: Controle da tecnologia Monitorar parâmetros do ventilador
Atividades Orientar o paciente, a família ou o responsável
•Disponibilizar nas salas de parto carro de anes¬ sobre a necessidade do uso de determinados
tesia, berço aquecido e monitor multiparamétrico equipamentos

A seguir apresentamos cada unidade dessa divisão com suas características e


especificidades, evidenciando a aplicação do processo de enfermagem em cada área.

8.1 UNIDADE DE CENTRO OBSTÉTRICO


Chang Yi Wei, Ana Claudia Silveira Lambert, Angela Megumi Ochiai,
Camila Helena Sula, Fatme Mohamad Ayoub, Natalúcia Matos Araújo,
Teresa Tani, Helena Isuzu Horibe Okano, Lucia Cristina Florentino Pereira
da Silva, Alda Valéria Neves Soares

A Unidade de Centro Obstétrico do HU-USP está localizada no segundo pavi¬


mento do prédio, próxima à entrada de pacientes, delimitada de um lado pela
Unidade de Pronto Atendimento Adulto e, por outro lado, pela Unidade de
Centro Cirúrgico. Dentro da instituição, a unidade possui uma característica
peculiar: engloba três áreas distintas, que são atendidas pela mesma equipe, tan¬
to médica quanto de enfermagem.

• Pronto Atendimento Obstétrico: possui três consultórios de atendimen¬


tos, uma sala para ultra-som, um conforto médico e um quarto de observa¬
ção com dois leitos. A média de pacientes atendidas nessa área é de 2.500
pacientes/mês, resultando em 83 pacientes/dia.
192 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

• Pré-Parto: é composto de quatro quartos, cada um com dois leitos e um ba¬


nheiro, totalizando oito leitos de pré-parto. A média de admissões nessa área é
de 450 mulheres/mês, ou 15 mulheres/dia, com permanência de sete horas na
unidade. O acompanhamento das parturientes em trabalho de parto é realiza¬
do pelos enfermeiros e pelos médicos, e as decisões são compartilhadas entre
esses profissionais. Todos os enfermeiros da unidade possuem capacitação legal,
por meio de especialização e/ou habilitação em enfermagem obstétrica, para o
atendimento ao trabalho de parto e a realização do parto normal sem distocia.
• Área Restrita: é formada por quatro salas de parto, todas equipadas com
mesa de parto, carro de anestesia e berço de reanimação. Além dessas salas,
há uma sala de recuperação pós-parto, uma sala para preparo de materiais e
o almoxarifado. Essa área tem interligação com a Unidade de Centro Ci¬
rúrgico, e o material estéril é suprido pela Unidade de Centro de Material e
Esterilização, por meio de monta-cargas.

A Unidade de Centro Obstétrico atende uma média de 340 partos/mês.


Destes, em tomo de 48% são normais, 30% são feitos por cesárea e 22% com
fórcipe. Além dos partos, são realizados outros procedimentos relacionados à
gestação, como curetagem pós-abortamento, revisão de canal de parto pós-parto
domiciliar, circlagem e laparotomia exploratória por prenhez ectópica, ocorren¬
do, em média, 33 procedimentos/mês.
A clientela atendida na Unidade de Centro Obstétrico é composta por par¬
turientes e gestantes com intercorrências, predominantemente moradoras da re¬
gião do Butanta, além de uma pequena porcentagem de mulheres que são per¬
tencentes à comunidade USP (alunas, docentes, funcionárias ou dependentes).
A faixa etária das mulheres atendidas varia de 12 a 44 anos; 31% têm idade entre
21 e 25 anos; 23% entre 15 e 20 anos; 21% entre 26 e 30 anos; 16% entre 31 e
35 anos; 7% de 36 e 40 anos; e uma minoria de 2% com idade entre 41 e 45
anos. Quanto à escolaridade, há um predomínio de mulheres que têm o Ensino
Médio incompleto, seguido de mulheres que têm o Ensino Fundamental in¬
completo. Quanto à renda, observa-se uma prevalência da renda familiar de um
a três salários mínimos. Grande parte dessa população reside nas áreas periféri¬
cas, próximas ao hospital, em moradias que têm de um a dois cômodos, coabita¬
das por três ou mais pessoas. Em relação ao estado civil, 50% dessas mulheres
declaram que convivem em união consensual, 34 % declaram-se solteiras e 16%
são casadas legalmente. Em relação ao número de partos, 59% das mulheres têm
2 ou mais filhos e 41% são primíparas.
A equipe de enfermagem na Unidade de Centro Obstétrico é composta de
45 integrantes, que são distribuídos nas 24 horas diárias, mantendo-se um míni¬
mo de dois enfermeiros e cinco técnicos/auxiliares de enfermagem para cada
período (manhã, tarde e noturno). A unidade conta também com um técnico de
enfermagem responsável pela previsão/provisão de materiais e manutenção dos
equipamentos médico-hospitalares.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 193

Na instituição, iniciativas voltadas à humanização da assistência ao par¬


to foram gradativamente incorporadas, com maior ênfase nesses últimos anos.
Essas iniciativas incluem:

• Incentivo à permanência do acompanhante da mulher durante o trabalho


de parto e o parto, com o objetivo de oferecer apoio emocional, realizar
massagem de conforto e minimizar o medo e a tensão da hospitalização;
• Manejo adequado da dor, por meio de técnicas não-farmacológicas como
banho de chuveiro, massagem em região lombossacral, movimentação,
deambulação durante o trabalho de parto, entre outras;

• Uso seletivo do enema e restrição ao uso de venóclise para todas as parturientes;


• Oferta de líquidos e alimentos energéticos de fácil digestão durante o tra¬
balho de parto;
• Indicação de analgesia para as parturientes, quando necessário;
• Contato pele a pele entre mãe e bebê logo no nascimento, fortalecendo o
vínculo afetivo e incentivando a amamentação.

Além das iniciativas descritas, as gestantes que realizam pré-natal nas uni¬
dades básicas de saúde da região fazem uma visita acompanhadas pelos enfermei¬
ros das unidades de Ambulatório, Centro Obstétrico, Alojamento Conjunto e
Unidade Neonatal para se familiarizarem com as instalações e a assistência ofere¬
cida em cada uma dessas unidades.
Na Unidade de Centro Obstétrico, utilizamos o Sistema de Assistência de
Enfermagem adaptado ao perfil e às necessidades dessa clientela, que denomina¬
mos de Sistema de Assistência de Enfermagem Obstétrica (SAEO).
O SAEO foi idealizado para que a equipe de enfermagem otimizasse o
tempo gasto em registros e para que houvesse uma padronização na linguagem
da equipe. No decorrer da implantação do Sistema de Classificação de Diagnós¬
ticos de Enfermagem na unidade, muitas dúvidas surgiram, principalmente pelo
fato de o parto ser um processo fisiológico que envolve dor. Alguns enfermeiros
consideravam que esse diagnóstico não deveria ser apontado, e outros eram da
opinião de que, como a dor está presente, deveria ser registrada sempre. Após
várias discussões, chegou-se a um consenso no grupo: a dor deveria ser apontada
como diagnóstico de enfermagem nos casos em que a parturiente relata que é
um processo com o qual ela não consegue lidar, verbalizando espontaneamente e
tendo reações exacerbadas diante das contrações.
Durante o período da elaboração e implantação do Diagnóstico de Enfer¬
magem, foi necessário que os enfermeiros buscassem um maior embasamento
teórico para a padronização da linguagem e o aprimoramento do raciocínio clí¬
nico, correlacionando assim os diagnósticos de enfermagem com as atividades
padronizadas e as específicas para cada caso.
Atualmente, o Sistema de Assistência de Enfermagem Obstétrica é com¬
posto pelas seguintes etapas:
194 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

1. Histórico de Enfermagem Obstétrica/Exame Físico para gestante e/ou par¬


turiente;
2. Registro de Admissão/Intercorrências/Transferência e Alta;
3. Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem para gestante e/ou parturiente;

As gestantes e/ou parturientes na Unidade de Centro Obstétrico são cons¬


tantemente avaliadas pelos enfermeiros, e, em média, é realizada nova evolução
de enfermagem a cada seis ou oito horas. Em face de novos diagnósticos de
enfermagem identificados, são prescritas, no instrumento Prescrição de Enfer¬
magem, as atividades necessárias ao atendimento desses diagnósticos levantados.
Em janeiro de 2003, o Departamento de Enfermagem determinou as dire¬
trizes para a implementação do Diagnóstico de Enfermagem. Na Unidade do
Centro Obstétrico, durante dois meses, cada enfermeiro estudou dois casos de
parturientes por semana, relacionando características definidoras ou fatores rela¬
cionados aos diagnósticos de enfermagem, segundo a classificação da North
American Nursing Diagnosis Association International/NANDA-I (NANDA,
2006) e aos problemas colaborativos, segundo Melson e colaboradores (2002),
que são mais específicos para a assistência de enfermagem materno-infantil. Para
a adequação do instrumento do SAEO na Unidade de Centro Obstétrico, várias
reuniões foram realizadas para determinar os diagnósticos de enfermagem e os
problemas colaborativos de parturientes e gestantes (patológicas) mais frequen¬
tes. O Sistema de Assistência de Enfermagem Obstétrica é registrado em instru¬
mentos próprios que serão ilustrados por meio do estudo de caso apresentado.
No Quadro 8.1.1, apresentamos os diagnósticos de enfermagem, os do¬
mínios e as classes contidos no instrumento utilizado pela Unidade de Cen¬
tro Obstétrico.

QUADRO 8.1.1 Diagnósticos selecionados como mais frequentes na Unidade de Centro Obstétrico HU-
USP, 2006

DOMÍNIO 9
DOMÍNIO 2 Enfrentamento/Tolerância DOMÍNIO 11 DOMÍNIO 12
Nutrição ao Estresse Segurança/Proteção Conforto

Classe 1: Ingestão Classe 2: Respostas de Classe 1: Infecção Classe 1: Conforto fí¬


enfrentamento sico
Diagnóstico Diagnóstico
•Nutrição desequili¬ Diagnóstico •Risco de infecção Diagnóstico
brada: menos do que •Ansiedade/medo •Dor aguda
as necessidades cor¬ Classe 2: Lesão física •Náusea
porais
Diagnóstico
Classe 5: Hidratação •Risco de lesão
Diagnóstico
• Risco de desequilíbrio
do volume de líquidos
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 195

Complementando os diagnósticos de Risco de lesão e Risco de infec-


ção, foram utilizados os problemas colaborativos propostos por Melson e
colaboradores (2002), que apresentam um maior detalhamento para cada
diagnóstico.

• Risco de lesão (três possibilidades mais frequentes):


— Materno, relacionado com a disfunção de um órgão ou sistema, causa¬
do por vasoespasmo e elevação da pressão sanguínea;
— Materno, relacionado com a necessidade de induzir o parto com Ocito-

cina/Misoprostol* por motivos médicos;


— Fetal, relacionado com a redução da perfusão placentária materna.

• Risco de infecção:
— Relacionado com o abortamento incompleto ou auto-induzido.

Além dos diagnósticos de enfermagem apresentados no Quadro 8.1.1, foi utiliza¬


do oproblema colaborativo Risco para trabalho de parto e nascimento prematuros,
sugerido por Melson e colaboradores (2002), que atende com maior assertividade as
características da clientela em relação ao diagnóstico médico de trabalho de parto.
A seguir, apresentamos as atividades prioritárias e as atividades opcio¬
nais para cada um dos diagnósticos de enfermagem da parturiente ou gestan¬
te (ver Quadro 8.1.2). A seleção dessas atividades foi feita pelas autoras com
base no conhecimento e na experiência clínica. Para isso, foram utilizadas a
taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association — Internatio-
nal/NANDA-I (NANDA, 2006), a de Sparks, Taylor e Dyer (2000) e a da
Classificação das Intervenções de Enfermagem — NIC, apresentada por Mc-
Closkey e Bulechek (2004).
As atividades prioritárias, por serem consideradas mais frequentes, são as
que vêm impressas como itens de prescrição no instrumento para registro de
enfermagem. As atividades opcionais não vêm impressas, mas sugere-se que se¬
jam consideradas no caso de a parturiente/gestante apresentar o diagnóstico.
Caso o enfermeiro julgue pertinente sua indicação, ele acrescenta à mão em
espaços que lhe são fornecidos no instrumento. Maiores detalhes da documenta¬
ção serão apresentados mais adiante neste capítulo.
Os profissionais da equipe de enfermagem realizam, juntamente com as
atividades prescritas pelo enfermeiro, as atividades-padrão preconizadas para as
intervenções de enfermagem do DE (ver Quadro 5.1, p. 77) e da DEMI (ver
Quadro 8.1, p. 188). As atividades indicadas não esgotam as possibilidades, ape¬
nas refletem o que se considera mais frequente e relevante em relação aos diag¬
nósticos em questão no contexto de cuidados do HU-USP.

* Medicação utilizada para indução de trabalho de parto conforme protocolo médico da instituição.
196 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

QUADRO 8.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CO. HU-USP, 2006.

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais: ingestão insuficiente de nutrien¬


tes para satisfazer as necessidades metabólicas (NANDA, 2006).

Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
Colher amostra de sangue p/ _ • Observar sinais e sintomas de desequilíbrio de
e manter acesso venoso líquido e eletrólitos
Observar ingesta e perda de líquidos • Realizar glicemia capilar
Observar episódios de náuseas e/ou vómitos • Pesar
Incentivar ingesta hídrica e alimentar fracionada • Observar o ressecamento e a coloração da pele
Oferecer condições para higiene oral após epi¬
sódio de vómito
Orientar decúbito lateralizado para prevenir a
aspiração
Oferecer conforto (panos molhados sobre a fron¬
te, esponja passada no rosto ou oferecimento
de roupas limpas e secas) durante o episódio
de vómito
Oferecer os alimentos à temperatura mais agra¬
dável ao paciente
Postergar a refeição, caso a paciente esteja fa¬
tigada
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos: risco de diminuição, aumento ou rápida mudança de
uma localização para outra do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à perda ou
ao ganho, ou a ambos, dos líquidos corporais (NANDA, 2006).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
Colher amostra de sangue p/ Determinar se a paciente se encontra em tra¬
e manter acesso venoso balho de parto
Verificar temperatura (__/__h), pulso í / ht Avaliar o padrão das contrações uterinas e o
e pressão arterial ( / ht tônus uterino
Manter repouso .no leito Observar nível de consciência
Observar aspecto de perda vaginal
Realizar glicemia capilar
Observar sinais de palidez, cianose e perfusão
capilar deficiente
Encaminhar ao serviço de ultra-sonografia
Pesar
Observar ingesta e perda de líquidos
Ansiedade: um vago e incómodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma res¬
posta autonômica (a fonte é frequentemente não-específica ou desconhecida para o indivíduo); senti¬
mento de apreensão causado pela antecipação do perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para
um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça (NANDA, 2006).

Medo: resposta à ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como um perigo (NANDA, 2006).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Estimular a permanência de familiares • Realizar massagem de conforto em região
•Orientar técnicas de respiração para relaxamento lombossacral
•Orientar acompanhante a realizar massagem de • Ouvir as preocupações da paciente, encorajando
conforto em região lombossacral a verbalização de sentimentos, percepções e medo

(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 197

QUADRO 8.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CO, HU-USP, 2006. (continuação)

•Estimular movimentação/deambulação •Oferecer atividades de recreação voltadas à re¬


• Encaminhar ao banho de chuveiro, estimulan¬ dução de tensão
do relaxamento com água •Reduzir ou eliminar os estímulos geradores de
medo ou ansiedade
Risco de infecção: estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos (NANDA,
2006).
Atividades de Enfermagem

_
Prioritárias Opcionais
• Colher amostra de sangue p/_ •Encaminhar ao serviço de uitra-sonografia
e manter acesso venoso
•Manter repouso no leito
•Observar aspecto de perda vaginal
•Avaliar queixa de dor/endurecimento abdominal
• Verificar queixa de disúria/dor lombar
•Verificar temperatura f / hl. pressão arte¬
rial ( _ / h), pulso ( _/_ h)
•Colher amostra de urina p/: (_) urina I ( _) uro-
cultura
Risco para infecção relacionado com abortamento incompleto ou auto-induzido (Melson et ai., 2002).

_
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Colher amostra de sangue p/: _ •Encaminhar ao serviço de uitra-sonografia
e manter acesso venoso
•Manter repouso no leito
• Observar aspecto de perda vaginal
• Avaliar queixa de dor/endurecimento abdominal
•Verificar temperatura ( / hl. pressão arte¬
rial ( _ / h), pulso ( _/_ h)
Risco de lesão: risco de lesão como resultado de condições ambientais interagindo com os recursos
adaptativos e defensivos do indivíduo (NANDA, 2006).
Risco para lesão materna relacionado com a disfunção de um órgão ou sistema, causado por
vasoespasmo e elevação da pressão sanguínea (Melson et ai., 2002).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
Observar sintomatologia hipertensiva (cefaléia, Encaminhar ao serviço de uitra-sonografia
distúrbios visuais, epigastralgia) Realizar controle hídrico e iniciar proteinúria
Manter em repouso no leito Reduzir estímulos ambientais
Verificar pressão arterial de / horas Manter em cama com grade elevada
Colher amostra de sangue p/ __ Observar nível de consciência
e manter acesso venoso Administrar medicação vasodilatadora e anti-
Colher amostra de urina p/(_) urina I ( _) uro- convulsívante, conforme prescrição médica, e
cultura manter droga antagónica de fácil acesso
Avaliar queixa de dor/endurecimento abdominal Monitorar as manifestações cardiopulmonares
Observar aspecto de perda vaginal decorrentes da administração de Sulfato de
Magnésio
Monitorar padrão respiratório
Manter vias aéreas livres e administrar ar umidifi-
cado ou oxigénio conforme prescrição médica

(continua)
198 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

QUADRO 8.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CO, HU-USP, 2006. (continuação)

• Manter junto ao leito dispositivo de via aérea


oral ou nasogástrica e acesso à aspiração se
necessário
•Posicionar a paciente lateralmente e assegu¬
rar que não se machuque durante as crises
convulsivas
•Permanecer com a paciente durante as crises
convulsivas e registrar as características
•Realizar cateterismo vesical com sonda de de¬
mora e avaliar fluxo urinário através do coletor
•Mensurar diurese de horas
Risco para lesão materna relacionado com a necessidade de induzir o parto com Ocitocina/
Misoprostol* por motivos médicos (Melson et al., 2002).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Avaliar queixa de dor/endurecimento abdominal
Risco para lesão fetal relacionada com a redução da perfusão placentária materna (Melson et
al., 2002).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter em repouso no leito •Manter monitor cardiofetal contínuo
•Avisar horário de movimentos fetais
•Encaminhar ao serviço de ultra-sonografia
Dor aguda: experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou po¬
tencial ou descritas em termos de tal lesão (Associação Internacional para o estudo da dor); início
súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e uma duração de
menos de seis meses (NANDA, 2006).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Estimular a permanência de familiares •Realizar massagem de conforto em região lom-
•Orientar técnicas de respiração para relaxa¬ bo-sacral
mento
• Auxiliar na movimentação/deambulação
•Orientar acompanhante a realizar massagem •Reduzir ou eliminar os fatores que precipitem
de conforto em região lombossacral ou aumentem a experiência de dor (medo, fa¬
•Estimular movimentação/deambulação diga, falta de informação)
•Encaminhar ao banho de chuveiro, estimulan¬
do relaxamento com água
•Avaliar queixa de dor/endurecimento abdominal
• Verificar queixa de disúria/dor lombar
Náusea: uma sensação subjetiva desagradável, semelhante a uma onda, na parte de trás da garganta,
espigástrio ou no abdome, que pode levar ao impulso ou à necessidade de vomitar (NANDA, 2006).
Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Observar episódios de náuseas/vômitos •Orientar e oferecer alimentos secos e fracio¬
•Observar ingesta e perda de líquidos nados
•Incentivar ingesta hídrica e alimentar fracionada •Investigar hábitos alimentares
(continua)
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 199

QUADRO 8.1.2 Atividades prioritárias e opcionais para os diagnósticos de enfermagem mais frequentes
no CO, HU-USP, 2006. (continuação)

Risco para trabalho de parto e nascimento prematuros (Melson et ai., 2002).


Atividades de Enfermagem
Prioritárias Opcionais
•Manter em repouso _ no leito • Encaminhar ao serviço de ultra-sonografia
• Observar queixa de disúria/dor lombar •Manter acesso venoso com calibre que permi¬
•Avaliar queixas de dor/endurecimento abdo¬ ta infusão rápida de volume
minal •Informar antecipadamente a equipe de neona-
• Observar aspecto de perda vaginal toiogistas quanto a nascimento prematuro imi¬
•Incentivar ingesta hídrica nente
•Verificar temperatura I / hl. pressão ar¬ •Oferecer instruções de alta por escrito, com
terial (_/_ h) , pulso t / hl orientações sobre sinais e sintomas que ne¬
• Colher amostra de urina p/() urina I () urocultura cessitem de atendimento médico

A seguir, apresentamos um estudo de caso de uma parturiente admitida na


Unidade de Centro Obstétrico, evidenciando o registro da assistência nos ins¬
trumentos do SAEO.

ESTUDO DE CASO

No dia 26/06/2006, às 3h30min, a enfermeira Flora admitiu a parturiente


M.A.N., vinda do Pronto Atendimento Obstétrico com diagnóstico de trabalho
de parto. Casada, 23 anos, cursou o ensino médio completo, era garçonete, cató¬
lica, e natural de São Paulo. A seguir, são descritas as principais características da
paciente: primeira gestação; data da última menstruação — 15/09/2006; data
esperada do parto — 22/06/2006; idade gestacional — 40 semanas e quatro dias;
altura uterina de 34 cm, apresentando duas contrações de média intensidade a
cada 10 minutos; batimentos cardiofetais em 147 bpm; toque: colo médio, me-
dianizado e pérvio para 3 cm; bolsa rota espontânea às 0h30min do mesmo dia,
com saída de líquido claro com grumos e apresentação cefálica. Gozando de boa
saúde, nega alergias; hábitos intestinais e vesicais diários sem alterações. Gesta¬
ção não-planejada, porém aceita pelo casal; realizou sete consultas de pré-natal
na Unidade Básica de Saúde sem intercorrências; resultado das sorologias de
rotina negativas; tipagem sanguínea A, Rh positivo. Exame físico e sinais vitais
dentro dos parâmetros de normalidade: temperatura 36°C, pulso 88 bpm e pres¬
são arterial 120 x 70 mmHg. Dados registrados no instrumento do SAEO, com¬
posto pelo Histórico de Enfermagem para Gestante e Parturiente (Fig. 8.1.1) e
pelo Registro de Admissão/Intercorrências/Transferência e Alta (Fig. 8.1.2).
A parturiente chegou ao Pré-parto deambulando com dificuldade, apresentan¬
do expressão facial de dor, não conseguindo permanecer deitada na cama, principal¬
mente no momento das contrações. Durante a entrevista, a enfermeira Flora obser¬
vou que a parturiente estava ansiosa, com verbalização espontânea de insegurança,
200 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

M.A.N. Idade: 23a


Local: Clínica Obst. Par/Quarto 514. L.13

R9
hospital universitário
Mat.: 002055137 RH: 011619

universidade de são paulo HISTÓRICO DE ENFERMAGEM PARA GESTANTE E PARTURIENTE


DATA: 26/06/2006 HORA: 03h40min
DIAGNóSTICO MéDICO: trabalho de parto + rotura precoce de membranas CONDUTA: acompanhamento
IDENTIFICAçãO
Estado civil: ( ) u.consensual (ir) casada ( ) solteira ( ) outros:
Escolaridade: Ensino Médio completo Ocupação: Atendente de Restaurante
Religião: Católica Naturalidade: São Paulo
ANTECEDENTES PESSOAIS
Alergia (x;) não ( ) sim
Hábitos intestinais (ir) normal ( ) alterações: última evacuação há:
Você gostaria de fazer uma lavagem intestinal antes do parto? ( ) sim ( x_) não por quê?
Hábitos vesicais ( x_) normal ( ) alterações:
GESTAçãO ATUAL
Planejada ( ) sim (ir) não se NÂO: (x.) aceita ( ) não aceita
Intercorrências: nenhuma. ITU;TPP; DHEG; diabetes; anemia; corrimento; outros.
Tratamentos (medicamentos/dietas/internações):
Vacina DT ( ) sim (x.) não por quê? Imune
Tipo sanguíneo(x.) A ( ) B ( ) O ( ) AB Rh (x.) positivo ( ) negativo ( ) não sabe
Resultado anti-HIV no pré-natal (x.) sim ( ) não se, SIM: (x.) não reagente ( ) reagente
INFORMAçõES GERAIS
Já conhece o Hospital Universitário (maternidade)? ( ) sim (_x) não
se SIM: ( ) visita do Posto de Saúde ( ) teve parto anterior ( ) outros
Gostaria de acompanhante no PP? ( ) não (ir) sim, quem? Mãe/Marido
Gostaria de acompanhante no SO? ( ) não (_x_) sim, quem? Marido
Você amamentou seus outros filhos? ( ) sim (ir) não, por quê? Primeira Gestação
EXAME FíSICO
Cabelos e couro cabeludo (x) ndn ( ) alterações ....
Orelhas, ouvido e olhos (x) ndn ( ) alterações ....
Nariz e boca (x) ndn ( ) alterações ....
Próteses (x) não ( ) sim, quais?
Membros Sup. e Inf. (x) ndn ( ) alterações ....
Rede venosa e unhas (x) ndn ( ) alterações ....
Tórax e abdome (x.) ndn ( ) alterações ....
Mamas (x_) ndn ( ) alterações ....
Mamilos ( ) protruso (x.) semiprotruso ( ) outros
Colostro (x.) presente ( ) ausente
Região sacra e glútea (ir) ndn ( ) alterações ....
Genitais e região perineal (ir) ndn ( ) alterações ....
Pele (x_) ndn ( ) alterações ....
Malformações ou traumas (ir) ndn ( ) alterações ....
Estado emocional na admissão: Agitada devido ao trabalho de parto
EM CASOS DE ABORTAMENTOS
O que aconteceu?
Tempo de sangramento: desde horas do dia _ / _ / _
Eliminou alguma coisa (feto/restos ovulares)? ( ) sim ( ) não se SIM, o quê?
Você usava algum método anticoncepcional? ( ) sim ( ) não se SIM, qual?
Já teve abortos anteriores? ( ) sim ( ) não Quantos?
Já fez curetagem? ( ) sim ( ) não
Última alimentação às. horas de / Última ingesta hídrica às horas de _/_
FIGURA 8.1.1 Histórico de enfermagem para gestante e parturiente.
Diagnóstico de enfermagem na prática clínica 201

R3
hospital universitário
M.A.N. Idade: 23a
Local: Clínica Obst.Par/Quarto: 514 L: 13
Mat.: 002055137 RH: 011619
universidade de são pau

REGISTRO DE ADMISSÃO/TRANSFERÊNCIA/ALTA HOSPITALAR


26/06/2006 - 03h50min: vinda do PAO. deambulando, acompanhada da auxiliar de enfermagem, pri¬
meira gestação. Idade gestacional de 40 semanas e quatro dias, em início de trabalho de parto, com
bolsa rota espontânea às 0h30min de hoie. saída de líquido claro com grumos, colo oérvio para 3 cm.
apresentação cefálica. BCF:147 bom. Casada, cursou o Ensino Médio completo, trabalha como garço¬
nete. católica. Nega alergias, refere hábitos intestinais regulares. Gestação não-planejada, porém acei¬
ta pelo casal. Fez pré-natal no posto de saúde, sem intercorrências. exame físico e sinais vitais sem
anormalidades. Apresentando agitação motora, durante as contrações, verbaliza insegurança e medo
em relação ao parto. Orientada em relação ao processo do trabalho de parto e técnicas não-farmacoló-
gicas para alívio da dor. Incentivada a permanência da mãe da paciente. Flora COREN-25.951- CO

FIGURA 8.1.2 Registro de Admissão/Transferência/Alta hospitalar.

dizendo que não conseguiria suportar a dor até o final do trabalho de parto. Nesse
momento, foram verificados os diagnósticos Ansiedade/Medo e Dor aguda.
Durante essa avaliação, a enfermeira ouviu atentamente suas preocupações
e medos, informando sobre a evolução do trabalho de parto e as sensações que
podem ocorrer nesse período. Foram ensinadas técnicas para relaxamento, como
a movimentação/deambulação, a mudança de posição, a respiração e o banho de
chuveiro para alívio da dor. Outra intervenção utilizada nesse momento foi o
incentivo à entrada de um familiar, que nesse caso foi a mãe da paciente, para
encorajar e dar suporte emocional a M.A.N. A acompanhante foi também orien¬
tada a realizar massagem de conforto em região lombossacral de M.A.N.
Também levantou-se o diagnóstico de Risco para infecção intra-uterina
relacionada com a ruptura da barreira amniocoriônica. Devido à rotura de bolsa
ter ocorrido com colo uterino pérvio para 3 cm, o que caracteriza uma ruptura
precoce de membranas, foi prescrito o controle da temperatura de 4 em 4 horas
e a observação das perdas vaginais.
Os diagnósticos de enfermagem levantados foram registrados no instrumento
Diagnóstico/Evolução/Prescrição de Enfermagem, no qual estão listados os sete diag¬
nósticos de enfermagem e um problema colaborativo, os mais frequentes encontra¬
dos na Unidade de Centro Obstétrico. No instrumento, ao lado da coluna Diagnós¬
ticos de Enfermagem, foram incluídos quatro colunas nas quais são descritas pelas
enfermeiras as evoluções dos diagnósticos de enfermagem a cada seis horas em mé¬
dia, devido à característica própria do processo de parturição. Esse impresso atende
tanto às parturientes na Unidade de Centro Obstétrico como às gestantes patológicas
internadas na Unidade de Alojamento Conjunto. No entanto, na primeira unidade
ele tem validade para 24 horas e na segunda, para quatro dias (Fig. 8.1.3).
No verso desse impresso, temos a Prescrição de Enfermagem, com as prin¬
cipais intervenções para os diagnósticos de enfermagem levantados. Note-se que
a numeração das intervenções estão relacionadas com os respectivos diagnósticos
abordados, podendo haver mais de uma intervenção para um diagnóstico de
202 Raquel Rapone Gaidzinski e cols.

M.A.N. Idade: 23a