Renato Accetta

CIRURGIA RADICAL NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Trabalho de Revisão Bibliográfica

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE ESCOLA DE MEDICINA E CIRURGIA RIO DE JANEIRO – RJ 2004

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Renato Accetta

CIRURGIA RADICAL NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
TRABALHO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Internato realizado em convênio com a Universidade Federal Fluminense no Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói RJ. Trabalho Monográfico de Conclusão de Curso apresentado ao término do curso de graduação em medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Médico.

Orientador: Prof. Pietro Accetta RIO DE JANEIRO – RJ 2004

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SUMÁRIO
RESUMO...........................................................................................................3 ABSTRACT.......................................................................................................4 INTRODUÇÃO.................................................................................................5 CONSIDERAÇÕES GERAIS...........................................................................8 Incidência...................................................................................................8 Patogênese e Fatores de Risco..................................................................10 Diagnóstico Precoce e Rastreamento.......................................................14 PATOLOGIA...................................................................................................16 Macroscopia.............................................................................................17 Microscopia..............................................................................................22 Disseminação do Carcinoma Gástrico......................................................29 ESTADIAMENTO..........................................................................................33 Sistema TNM............................................................................................34 Estadiamento Japonês...............................................................................39 CIRURGIA RADICAL....................................................................................41 Histórico...................................................................................................42 Indicações Cirúrgicas Gerais....................................................................43 Estadiamento Per-operatório....................................................................45 Cirurgia Curativa......................................................................................48 Tipos de Cirurgia......................................................................................50 Linfadenectomia.......................................................................................54 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................64

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RESUMO
O carcinoma gástrico é a segunda causa mais comum de morte por câncer no mundo, perdendo apenas para o carcinoma broncogênico. Mesmo com o declínio das taxas de incidência e mortalidade registradas nas últimas décadas, continua sendo uma doença de alta prevalência, principalmente em países orientais; no Brasil, foi a quarta de maior ocorrência entre os homens e a quinta entre as mulheres, no ano de 2003. Acomete mais os homens que mulheres principalmente na sexta e sétima décadas de vida. Sua patogênese parece estar relacionada principalmente a fatores ambientais e a uma série de condições patológicas predisponentes, associados a certas características genéticas. A análise histopatológica desses tumores é extremamente complexa e, por isso, diversos tipos de classificação já foram propostos. O câncer gástrico precoce é aquele que não se estende além da submucosa, independente do acometimento linfonodal; quando diagnosticado nessa fase, o prognóstico é melhor e, se tratado adequadamente, a taxa de sobrevida em cinco anos é elevada. Para a escolha de um tratamento cirúrgico adequado, é fundamental um estadiamento pré-operatório acurado através de exames complementares de imagem, assim como videolaparoscopia para casos selecionados; porém, apenas o estadiamento histopatológico fornece dados mais precisos quanto ao prognóstico e o verdadeiro resultado final de uma cirurgia com intenção curativa. A cirurgia radical do estômago é a melhor forma de oferecer uma maior sobrevida para os doentes; ainda existe grande controvérsia quanto à extensão da linfadenectomia, apesar de uma certa tendência à maior aceitação da ressecção linfonodal mais estendida pela maioria dos cirurgiões. O objetivo deste trabalho atualizado de revisão bibliográfica é exatamente tentar esclarecer esta questão: qual tipo de cirurgia proporciona melhores benefícios? Atualmente, a gastrectomia radical com ressecção nodal extensa é considerada o padrão quando o tratamento cirúrgico tem finalidade curativa; para executar este procedimento é necessário o amplo conhecimento da complexa drenagem linfática do estômago, ainda não muito bem entendida por um número grande de cirurgiões.

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ABSTRACT
The gastric carcinoma is the second most common cause of cancerrelated death in the world, losing only against the bronchogenic carcinoma. Despite the decline in the incidence and mortality registered in the latest decades, it continues to be a disease of high prevalence, especially in the oriental countries. In Brazil, it was the fourth most common in men and the fifth in women in the year of 2003. It attacks most men than women especially in the sixth and seventh decades of life. Its pathogenesis seems to be related to environmental factors and a series of diseases, associated with certain genetic characteristics. The histopathologic analyses of these tumors are extremely complex and for that, various types of classification have been proposed. The early gastric cancer is considered as not cross over the submucous, independent of the lymph node commitment. When diagnosed in this stage the prognosis is better and, when treated adequately, the rate of survival in five years is high. To get the best surgery treatment it is fundamental an accurate preoperative staging through out complementary image exams and videolaparoscopy in some selected patients. Thus, only the histopathologic staging gives more accurate information about the prognosis and the truth final result of an intentional curative surgery. The radical surgery of the stomach is the best way to offer a higher survival chance to the patients; still there is a great controversy about the extent of lymphadenectomy, even with a certain tendency of acceptance of a more extended lymph node resection by most surgeons. The goal of this actual bibliographic review is exactly to try to figure out this matter: What kind of surgery gives out better results? Nowadays, the radical gastrectomy with extended lymph node resection is considered the standard when the surgery has curative intention. To perform this procedure it is necessary a wide knowledge of the lymphatic drainage of the stomach which is very complex and not well understood by a number of surgeons.

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INTRODUÇÃO
O câncer gástrico é, em todo mundo, um dos tumores malignos letais mais comuns e, em alguns países, o câncer mais freqüente e a principal causa de mortalidade por neoplasias malignas. Apesar do declínio na incidência e mortalidade, observados em quase todas as regiões do mundo, nos últimos 50 anos, continua sendo motivo de preocupação na área de saúde pública, determinando gastos anuais muito elevados. O adenocarcinoma gástrico é a segunda causa de morte no mundo relacionada à doença maligna, apenas superado pelo carcinoma broncogênico 1,2,3. O adenocarcinoma representa aproximadamente 95% dos tumores malignos primitivos do estômago. Os outros tipos são de ocorrência mais rara, sendo que a doença de Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin correspondem a apenas 2 a 4%, mas mesmo assim é o sítio extranodal mais freqüentemente acometido pelo linfoma não-Hodgkin. Os tumores estromais do estômago (GIST) representados pelos sarcomas, incluindo o leiomiossarcoma, o lipossarcoma, sarcoma neurogênico e fibrossarcoma também são raros 4. Representado por uma condição patológica que se apresenta de forma assintomática ou oligossintomática na maioria absoluta dos casos, em sua fase inicial, quando são potencialmente curáveis, os pacientes quase sempre

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procuraram assistência médica tardiamente, com a doença em fase avançada. Em países onde existem programas de rastreamento em massa, como no Japão, as taxas de diagnóstico na fase precoce são bem expressivas e refletemse nos resultados; enquanto a taxa de sobrevida global em cinco anos é de 20 a 30% no ocidente5, no Japão, seu patamar é superior a 50 % e, quando diagnosticado precocemente, pode ultrapassar 90% em cinco anos 6. O tratamento mais eficaz para esta doença é o cirúrgico, e representa a única chance de cura quando realizada de forma radical. Mesmo nas fases da doença considerada incurável, a cirurgia continua sendo a melhor alternativa paliativa pelos benefícios traz à qualidade de vida desses indivíduos, quando a condição clínica geral for favorável. Este é um trabalho de revisão bibliográfica atualizado. Seu objetivo é apresentar os conceitos atuais sobre a cirurgia do carcinoma gástrico com finalidade curativa, tendo como base principal recomendações da Japanese Gastric Cancer Association (antiga Japanese Research Society for Gastric Cancer), cada vez mais aceitas no mundo todo. Primeiro, serão descritos os principais aspectos relacionados à patologia e estadiamento, pela influência que têm no entendimento de algumas condutas adotadas e nas análises de prognóstico. Em seguida, apresentamos os principais modelos de ressecção

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gástrica e linfadenectomia, cotejando diversas experiências e estudos publicados por especialistas neste assunto.

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CONSIDERAÇÕES GERAIS
INCIDÊNCIA
A incidência do câncer gástrico varia consideravelmente em diferentes regiões do planeta. Atualmente, maiores taxas são observadas no Japão, China, Costa Rica, Chile e Rússia, com o Brasil participando deste cenário 7. Nos Estados Unidos, Canadá e Austrália sua incidência é menor 1. Variações podem ocorrer dentro de um único país e estão relacionadas principalmente aos diferentes graus de urbanização, desigualdades sócio-econômicas de cada região e origens étnicas distintas da população. O pico de incidência encontrase na sexta e sétima décadas de vida, sendo rara sua ocorrência antes dos 30 anos de idade. É mais prevalente nos homens do que nas mulheres, com uma relação próxima de 2:1. Segundo informações do Ministério da Saúde 7, as taxas de incidência no Brasil foram de 15,67 para homens e 7,81 para mulheres, por 100.000 habitantes no ano de 2003, sendo maiores nas regiões Sul e Sudeste; dentre as neoplasias malignas, foi a quarta de maior ocorrência entre os homens e a quinta entre as mulheres (tabelas 1 e 2). No Japão, é o câncer mais freqüente em ambos os sexos, representando 20 a 30 % das neoplasias malignas 8.

10 Tabela 1: Número de casos de neoplasias malignas por 100.000 habitantes, por localização, segundo Região Sexo masculino Brasil, 2003
Região Pulmão, traquéia e brônquios Esôfago Estômago Cólon, junção retossigmóide, reto e ânus Próstata Lábio e cavida de oral Melanoma maligno da pele Outras neoplasias malignas da pele 44,84 7,13

Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região CentroOeste

17,41 7,21

7,81 1,28

15,67 7,89

10,96 1,21

40,49 5,80

8,93 2,78

2,46 0,28

5,09

2,02

5,81

2,27

17,69

3,04

0,32

14,14

22,86 31,70

11,35 12,61

22,36 18,58

18,71 10,50

62,16 38,74

14,11 10,68

3,85 4,04

70,63 42,21

14,92

6,79

17,14

10,79

43,41

4,39

1,70

59,52

Fonte: Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer - Inca

Tabela 2: Número de casos de neoplasias malignas por 100.000 habitantes, por localização, segundo Região Sexo feminino Brasil, 2003
Região Pulmão, traquéia e brônquios Esôfago Estômago Cólon, junção retossigmóide, reto e ânus Mama Colo do útero Lábio e cavidade oral Melanoma maligno da pele Outras neoplasias malignas da pele 47,80 6,99

Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região CentroOeste

7,72 2,85

2,33 0,38

7,81 3,61

11,73 2,41

46,35 7,41

18,32 12,91

3,22 1,73

2,40 0,24

3,10

0,69

3,06

3,63

21,02

14,16

2,05

0,41

10,92

10,13 11,86

2,89 5,25

11,43 8,19

19,17 11,15

73,68 39,58

20,00 17,65

4,93 1,96

3,90 3,39

72,50 54,84

8,15

1,38

8,44

9,84

36,61

32,26

1,67

1,44

74,04

Fonte: Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer - Inca

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Como já foi comentado, o número global de casos novos vem diminuindo progressivamente nos últimos 50 anos e no Brasil não é diferente. O principal motivo para esse quadro é a diminuição da incidência dos tumores distais do estômago (corpo e antro). Contudo, vários registros têm demonstrado taxas constantemente elevadas para os tumores proximais e da junção

gastroesofágica, o que acaba resultando em aumento proporcional significante destes tipos de tumores 9, principalmente em classes sócio-econômicas mais favorecidas. Esses achados sugerem que o câncer proximal gástrico apresenta características patológicas e epidemiológicas distintas daquele originado nas porções distais do estômago, tendo assemelhando-se mais semelhante com o adenocarcinoma do esôfago inferior 4.

PATOGÊNESE E FATORES DE RISCO
A prevalência dos diversos tipos de câncer gástrico varia bastante entre populações de diferentes regiões, indicando que os habitantes de um determinado lugar possuem peculiaridades importantes que os tornam mais suscetíveis à doença ou que fatores etiológicos ambientais estejam presentes em níveis diferentes 10. Essa última tese é fortalecida quando se constata que os índices de ocorrência do câncer de estômago, entre as populações que migram, tendem a assumir gradativamente as taxas relativas às populações dos

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países que as recebem. Sua etiologia é muito complexa, mas parece não haver dúvidas que fatores hereditários e ambientais (quadro 1) exerçam papel fundamental no seu aparecimento e desenvolvimento 4. Atualmente, muitas evidências sugerem que os fatores exógenos são predominantes na patogênese deste tipo de tumor 11.
Quadro 1: Fatores de risco para câncer gástrico
FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS História familiar de câncer gástrico Grupo sanguíneo tipo A Câncer Colorretal Hereditário Não-polipóide Baixas condições sócio-econômicas Consumo de alimentos salgados, defumados ou mal-conservados Baixa ingesta de frutas e vegetais Tabagismo CONDIÇÕES PATOLÓGICAS PREDISPONENTES Gastrite atrófica crônica com metaplasia intestinal Anemia Perniciosa Infecção pelo Helicobacter pylori Gastrectomia parcial para doença benigna Doença de Ménétrier Pólipos gástricos adenomatosos

O papel da dieta já foi amplamente pesquisado e pode fornecer uma explicação aceitável para as diferenças existente entre certos países. Alimentos ricos em nitratos e nitritos sempre foram relacionados, epidemiologicamente, na base do modelo de carcinogênese gástrica. O consumo de alimentos excessivamente salgados, defumados ou com preservação deficiente também estão associados com risco maior 12,13. Por outro lado, frutas e vegetais frescos ricos em vitaminas A e C possuem associação negativa com câncer gástrico,

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assim como alta ingestão de fibras cereais

14

. Algumas análises têm

demonstrado forte correlação entre o uso difundido de refrigeradores e declínio da incidência do câncer gástrico em países desenvolvidos, podendo ser um reflexo do aumento da disponibilidade de frutas e vegetais frescos, redução do uso de conservantes e menor contaminação do alimento por bactérias ou fungos capazes de ativar procarcinógenos dietéticos. O tabagismo é um fator relacionado a um maior risco
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, enquanto que a associação com
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consumo de álcool permanece inconclusiva

. Outros fatores ambientais

relatados são baixa classe sócio-econômica, vida urbana e irradiação. Evidências consideráveis têm dado suporte à importância dos fatores genéticos na patogênese do câncer de estômago 4. A ocorrência de vários casos em determinadas famílias é relatada há muito tempo e parentes de primeiro grau de um paciente afetado apresentam risco maior de desenvolverem a doença. Além disso, pacientes com Câncer Colorretal Hereditário Não-Polipóide e, em menor grau, com Polipose Adenomatosa Familiar, também são doenças que aumentam o risco para adenocarcinoma gástrico quando comparados com a população geral. Mais evidências sobre a influência genética são observadas em diversos estudos que demonstram uma maior ocorrência em indivíduos com tipo sanguíneo A, principalmente para câncer do tipo intestinal. Alterações em oncogenes e genes supressores

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tumorais específicos foram identificadas recentemente, sendo algumas similares àquelas observadas no câncer colorretal. O adenocarcinoma gástrico também pode se desenvolver a partir de outras condições patológicas 4, associadas à ocorrência aumentada de tumores distais. As principais condições precursoras são representadas pela gastrite crônica atrófica com metaplasia intestinal, gastrite atrófica auto-imune (anemia perniciosa), infecção pelo Helicobacter pylori, gastrectomia parcial como tratamento de doença benigna, gastropatia hipertrófica (doença de Ménétrier) e pólipo gástrico adenomatoso. As associações de câncer gástrico com doença ulcerosa benigna e com acloridria induzida por drogas, como os inibidores da bomba de próton, por exemplo, permanecem incertas e, por isso, merecem estudos adicionais. Um modelo para a carcinogênese gástrica foi proposto por Correa
17

,

sendo representado por um processo multifatorial. A princípio, uma gastrite crônica superficial causada por H. pylori ou de origem autoimune evoluiria para gastrite crônica atrófica e metaplasia intestinal após um longo período de doença. Essa gastrite atrófica é acompanhada por perda da massa de células parietais e conseqüente redução na produção de ácido clorídrico, diminuição de ácido ascórbico intraluminal assim como um aumento compensatório dos níveis de gastrina sérica, teoricamente um potente indutor da proliferação de

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células epiteliais do estômago. A ressecção gástrica resulta em hipocloridria, hipergastrinemia secundária e refluxo de bile, especialmente após anastomose a Billroth II. O aumento no pH gástrico pode permitir a colonização por bactérias capazes de converter nitratos da dieta em potentes compostos mutagênicos N-nitroso. Finalmente, a inflamação crônica da mucosa gástrica pode resultar em danos para as células epiteliais com aumento de radicais livres, maior redução de vitamina C (antioxidante) intraluminal e também aumento no turnover celular. O papel das alterações genéticas específicas permanece desconhecido.

DIAGNÓSTICO PRECOCE E RASTREAMENTO
Um dos principais problemas relacionados ao adenocarcinoma gástrico é a grande dificuldade de identificação dos pacientes que apresentam a doença ainda na fase potencialmente curável. Quando o diagnostico é precoce, a ressecção gástrica radical pode mudar a história natural da doença e oferecer até chance de cura. Programas de rastreamento em massa, com radiografia ou endoscopia em indivíduos com idade acima de 50 anos, são efetivos na detecção do câncer gástrico precoce em regiões que apresentam elevada incidência, como no Japão, onde mais da metade dos tumores diagnosticados são precoces. Este fato foi o grande responsável pelo declínio da mortalidade

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observado neste país. A incidência relativamente menor em outras áreas, como na maioria dos países do ocidente, torna essa estratégia inviável. Contudo, alguns indivíduos que apresentam risco elevado podem ser candidatos apropriados para o rastreamento; do mesmo modo, a avaliação precoce de pacientes sintomáticos pode contribuir para o aumento do diagnóstico de câncer em fase inicial.

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PATOLOGIA
Anatomicamente, o estômago é dividido em três partes: terço superior, médio e inferior. Essa divisão é fundamental para a escolha do tipo de ressecção, visto que a drenagem linfática do tumor primário é diferente em cada uma destas possíveis localizações. O endoscopista e posteriormente o patologista devem descrever todas as áreas acometidas, informando onde se localiza a maior massa tumoral assim como possível extensão para o esôfago ou duodeno. Os adenocarcinomas gástricos se localizam mais comumente na pequena curvatura do antro, ou seja, no terço inferior. Os tumores de cárdia e corpo são menos freqüentes e os tumores confinados ao fundo gástrico são raros. Observar o nível de penetração do carcinoma na parede gástrica faz parte da avaliação, sendo um aspecto muito importante, pois está relacionado à freqüência de metástases ganglionares e à sobrevida dos pacientes. Quando a infiltração do tumor não ultrapassa a submucosa, denominamos Câncer Gástrico Precoce, independente do acometimento de linfonodos; nesse estágio, o tratamento cirúrgico adequado proporciona um tempo de sobrevida considerável. O câncer é considerado avançado quando infiltra a partir da camada muscular própria.

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MACROSCOPIA
Classificação de Borrmann
A primeira classificação macroscópica do câncer de estômago (figura 1) foi descrita por Borrmann em 1926
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, sendo utilizada até hoje, tanto por

patologistas como por endoscopistas. Inicialmente, os carcinomas gástricos foram agrupados em quatro formas fundamentais, com o objetivo principal de auxiliar os cirurgiões a determinar os limites de ressecção do tumor através da observação a olho nu e pela palpação. Atualmente, os tumores avançados são divididos em cinco formas macroscópicas clássicas, incluindo o tipo misto:
Figura 1: Classificação de Borrmann

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tipo I ou vegetante ou polipóide: é o menos freqüente, sendo observado em menos de 10% dos casos. Consiste tipicamente de massas polipóides, friáveis e de base larga, que se projetam para dentro da cavidade gástrica, e também costuma ser bem demarcado com áreas de tecido normal em toda sua

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volta. Tende a ocorrer mais no corpo gástrico, na grande curvatura, parede posterior ou fundo. Na época do diagnóstico, geralmente são grandes e possuem ulcerações superficiais assim como pontos de sangramento. Tipo II ou ulcerado: é uma lesão que se caracteriza como úlcera com margens bem demarcadas e nenhuma infiltração, geralmente localizada no antro ou na região da pequena curvatura. Distinguí-lo da úlcera péptica somente pelo aspecto macroscópico pode ser muito difícil, daí a obrigatoriedade de biopsia durante a endoscopia, mesmo quando se apresentar em processo de cicatrização. Tipo III ou úlcero-infiltrativo: é a apresentação mais comum do câncer gástrico, sendo caracterizado por lesões ulceradas e infiltrativas de bordas mais comumente rasas e mal definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscularis, e serosa. Tipo IV ou infiltrativo: apresenta-se como lesão mal definida que geralmente envolve toda espessura do estômago, podendo se estender por todas as direções. Raramente, a infiltração é tão extensa a ponto de produzir a “linite plástica” ou “estômago em garrafa de couro”. Tipo V ou misto: consiste em lesões que não se enquadram em nenhum dos quatro tipos clássicos, pois apresentam várias características comuns em um mesmo tumor.

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Classificação macroscópica do câncer gástrico precoce
A Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica formulou a classificação macroscópica para o câncer gástrico precoce
19

, em 1962.

Representa uma boa sistematização das lesões observadas na endoscopia, no estudo radiológico e no exame da peça cirúrgica, mas só pode ser aplicada com propriedade depois do exame completo mediante um número adequado de cortes histológicos, demonstrando que o tumor não infiltra além da submucosa. O termo precoce foi utilizado pelos autores japoneses para descrever um câncer gástrico num estágio curável e não está relacionado à duração ou tamanho da lesão. Esta classificação reconhece os seguintes tipos e subtipos básicos (figura 2):
Figura 2: Classificação macroscópica do câncer gástrico precoce
Tipo I

Tipo IIa Tipo IIb Tipo IIc

Tipo III

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Tipo I ou protuso: essa modalidade que ocorre em 10% dos casos, é o carcinoma polipóide, geralmente séssil, de superfície lobulada ou vilosa; a lesão tem altura de mais de duas vezes a da mucosa gástrica normal. Tipo IIa ou superficial elevado: observado em 10 a 20% dos casos, apresenta-se discretamente elevado em relação à superfície da mucosa adjacente, sendo esta elevação igual ou menor que o dobro da espessura da mucosa normal. Tipo IIb ou superficial plano: não apresenta diferença de nível em relação à mucosa que o rodeia, sendo uma lesão pouco freqüente, representando menos de 10% dos casos. Este subtipo é o mais difícil de identificar, pois geralmente não se observa nenhuma lesão macroscópica, mas apenas alguma alteração na coloração da mucosa. Tipo IIc ou superficial deprimido: é uma lesão discretamente deprimida com profundidade de, no máximo, duas vezes a espessura da mucosa adjacente, não sendo classificada como úlcera. É o tipo mais freqüente, ocorrendo em mais da metade dos casos em algumas séries. Tipo III ou escavado: é uma lesão ulcerada de profundidade variável, cuja espessura é maior que o dobro da espessura da mucosa normal; freqüentemente se apresenta associado a um ou mais tipo e sua ocorrência isolada um é evento raro.

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Em cerca de 40 a 70% dos carcinomas precoces, a forma do tumor corresponde a uma combinação de dois ou mais tipos. Neste caso, o endoscopista ou o patologista deve indicar, primeiro, o tipo que predomina e, em seguida, os tipos associados. Como comentamos, esta classificação endoscópica deve ser sempre confirmada por minucioso exame macroscópico e microscópico das peças de gastrectomia pelo patologista. O câncer gástrico precoce tem origem predominantemente no terço inferior ou na metade distal do estômago, principalmente na região antropilórica e ao longo da pequena curvatura. Tanto os tumores precoces como os tumores avançados podem surgir em várias áreas do estômago simultaneamente, com cerca de 10% das peças de gastrectomia apresentando lesões multifocais 20. A multicentricidade dessas lesões pode colaborar para a coexistência de diferentes tipos histológicos e, também, pode ser responsável por registros pós-operatórios de recorrência em cotos gástricos de pacientes operados. Uma interpretação equivocada comum é a associá-lo com o tamanho da lesão. Embora o carcinoma precoce não costume medir mais que dois centímetros em diâmetro, ele pode ser muito maior na ocasião do diagnóstico, com lesões medindo mais de cinco centímetros. A possibilidade que esse tumor se estenda horizontalmente na mucosa, mais do que invadir

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profundamente, é uma característica bem conhecida. Daí, mesmo aumentando de tamanho, continua sendo classificado como precoce, desde que a invasão da parede não ultrapasse a submucosa. Os carcinomas gástricos precoces são classicamente conhecidos como minute carcinoma (menores de 5mm) e small carcinoma (entre 5 e 10mm).

MICROSCOPIA
A classificação histopatológica do câncer gástrico não é uma tarefa fácil devido à estrutura complexa da mucosa do estômago, onde tanto a normal quanto a que apresenta metaplasia intestinal pode originar uma diversidade de tumores. Além de diferenças importantes entre cada tipo de carcinoma, existe também uma variedade considerável dentro de um mesmo tipo, tanto na estrutura quanto no grau de diferenciação. Por esse motivo, nos deparamos com diferentes tipos de classificações, que são baseadas em aspectos puramente descritivos, como diferenciação glandular, quantidade e tipo de estroma e produção de mucina. Não fica claro na literatura se diferentes autores, usando um determinado termo, estão se referindo ao mesmo tipo de tumor. As principais classificações em uso serão expostas a seguir:

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Classificação de Lauren
Esta classificação data de 1965
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e agrupa os adenocarcinomas

gástricos em dois tipos principais, intestinal e difuso, com base na histologia e na citologia, na secreção de mucina e na forma de crescimento tumoral. Os carcinomas do tipo intestinal geralmente têm um padrão glandular, usualmente acompanhado por formações papilíferas ou componentes sólidos, constituídos por células grandes, pleomórficas com núcleos volumosos, mostrando mitoses freqüentes; quando a secreção está presente, tende a ocorrer focalmente no citoplasma de células isoladas ou, se extracelular, localizada principalmente na luz glandular. O tumor geralmente é bem delimitado, seu padrão glandular se assemelha ao encontrado no carcinoma de cólon e observa-se infiltração com células inflamatórias e metaplasia intestinal. Em contraste, os do tipo difuso são constituídos de células isoladas esparsas ou de pequenos grupos de células, sem um padrão glandular bem definido e apresentam acentuada secreção de mucina que se dispersa no estroma. As células são pequenas e uniformes, com citoplasma pouco nítido e núcleo pouco hipercromático, sem apresentarem muitas mitoses. Esse tipo de tumor não apresenta um padrão de crescimento bem delimitado como no tipo intestinal, ao contrário, apresentam uma tendência de ampla disseminação pela

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mucosa. A proliferação do tecido conjuntivo é mais marcada e o infiltrado inflamatório é bem menos proeminente. Tumores mucinosos e sólidos ocorrem em ambos os grupos, mas podem ser diferenciados por critérios estruturais. Das 1344 peças de gastrectomias estudadas por Lauren, 53% eram adenocarcinomas do tipo intestinal, 33% do tipo difuso e os 14% restantes não foram classificados e incluíram tumores atípicos ou muito pouco diferenciados. A análise mostrou que os tumores que ocorrem em pessoas mais jovens e os que apresentam localização proximal tendem a ter histologia do tipo difuso, enquanto que os de localização distal e que ocorrem em indivíduos com mais de 40 anos apresentam histologia do tipo intestinal. Os tumores do tipo difuso apresentaram menor sobrevida. Com base nestas características, foi sugerido que os dois tipos estão relacionados a diferentes etiopatogenias 4. Atualmente sabemos que o carcinoma de tipo intestinal geralmente é precedido por algum estado de risco para carcinogênese durante anos e ocorre duas vezes mais no sexo masculino. Esta classificação é amplamente utilizada em investigações

epidemiológicas e tem mostrado que a proporção dos tumores do tipo intestinal é maior nas áreas de incidência elevada de câncer gástrico. Quando a

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ocorrência da doença é reduzida numa população, é este tipo de tumor que contribui com a maior parte da redução.

Classificação de Mulligan e Rember
Comparada à classificação de Lauren, a principal diferença é o reconhecimento do carcinoma de glândulas pilorocárdicas como um grupo distinto 22. Esses tumores geralmente são bem delimitados e projetam-se para dentro da luz do estômago. Ao exame microscópico observam-se glândulas de variados tamanhos revestidas por células cilíndricas. Tendem a se localizar no antro ou na cárdia e se originam presumivelmente de células epiteliais da mucosa pilórica e cárdica. A ocorrência em homens foi quase duas vezes maior que nas mulheres. Esta classificação tem sido pouco usada na prática devido à grande dificuldade em distinguir o carcinoma de glândulas pilorocárdicas do carcinoma de tipo intestinal, em um número considerável de casos.

Classificação de Ming
Separa os adenocarcinomas gástricos em tipo expansivo e tipo infiltrativo, que apresentam uma ocorrência de 67 e 33% respectivamente 23. A principal ênfase nesta classificação é o comportamento biológico do tumor representado pelo seu padrão de crescimento.

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No tipo expansivo, as células tumorais crescem em massa, por expansão resultando na formação de discretos nódulos tumorais. Tendem a ser circundados por tecido fibroso e infiltrado inflamatório, independente do grau de diferenciação das células. Em relação ao aspecto macroscópico, se apresentam freqüentemente na forma vegetante e raramente na forma difusa. Além disso, sempre existe metaplasia intestinal associado a esse tipo de tumor. No tipo infiltrativo, ao contrário, as células penetram individualmente através da parede do estômago resultando em acometimento difuso, às vezes de todo o órgão. Essas células normalmente estão embebidas em tecido conjuntivo rico em colágeno e relativamente acelular. Esses tumores se apresentam na maioria das vezes com padrão macroscópico difuso e raramente observa-se metaplasia intestinal associada. O carcinoma expansivo foi duas vezes mais comum em homens do que nas mulheres enquanto que o carcinoma infiltrativo apresentou distribuição igual entre os sexos. Nos indivíduos com menos de 50 anos de idade, o tipo infiltrativo foi mais comum, principalmente em mulheres. Esta classificação, embora baseada em padrões biológicos muito mais do que nos padrões estruturais, na prática é semelhante à classificação de Lauren,

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mas tem a vantagem de poder ser aplicada naqueles casos em que os tumores permanecem não-classificados.

Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS)
Esta classificação reconhece quatro padrões comuns a carcinomas de outros órgãos e é baseada no componente predominante em cada tumor, separando os adenocarcinomas gástricos em tipo papilífero, tipo tubular, tipo mucinoso e tipo célula em anel de sinete. O tipo papilífero é composto por projeções com eixos fibrosos e tipicamente cresce como uma massa polipóide para dentro da luz gástrica; o carcinoma tubular se caracteriza por ramificações glandulares em meio a estroma fibroso; o tipo mucinoso é aquele em que encontramos grande quantidade de mucina, que pode ser visível a olho nu; o adenocarcinoma com células em anel de sinete é composto principalmente por células tumorais isoladas, que apresentam grande quantidade de mucina intracelular e, geralmente, está associado a importante fibrose. Todos esses tipos de tumores podem ser graduados como bem, moderadamente ou pouco diferenciados. Os carcinomas indiferenciados e os não-classificados são agrupados separadamente. É de fácil aplicação por diferentes patologistas e serve como base para alcançar uma uniformidade internacional na classificação dos carcinomas

29

gástricos. O principal problema é que uma proporção considerável de tumores é enquadrada no grupo dos indiferenciados ou não-classificados.

Classificação de Broders
Proposta no ano de 1942, esta classificação tem como base a organização da arquitetura das células e o grau de diferenciação celular do tumor, independente do aspecto macroscópico ou padrão de crescimento. Sendo assim, os adenocarcinomas do estômago podem ser divididos em: Grau 1: arranjo celular semelhante ao de glândulas gástricas normais, com células apresentando núcleos com dimensões maiores que as normais. Grau 2: as células também apresentam núcleos com dimensões grandes com arquitetura glandular, porém não se encontram alinhadas. Grau 3: as células apresentam pouca tendência à formação glandular e grande variação no tamanho de seus núcleos. Grau 4: não há formação glandular e as células apresentam núcleos hipercromáticos e contornos irregulares. Observa-se também a presença de células em anel de sinete e células gigantes e disformes.

Classificação Japonesa
Esta classificação
24

leva em consideração o padrão predominante do

tumor, e, embora seja considerada a mais completa, é pouco utilizada em nosso meio. O exame patológico inclui o exame macroscópico na peça

30

gástrica ressecada, além de exame histológico do tumor e de todos os linfonodos regionais. Em relação ao tipo histológico, os tumores são divididos em adenocarcinoma papilífero, adenocarcinoma tubular (bem diferenciado e moderadamente diferenciado), adenocarcinoma pouco diferenciado,

carcinoma com células em anel de sinete e adenocarcinoma mucinoso. Outros tipos histológicos mais raros também são classificados, mas separadamente. A relação câncer-estroma também é classificada de maneira quantitativa e divide os tumores em tipo cirroso (estroma abundante), tipo intermediário e tipo medular (estroma escasso). Outros aspectos importantes dessa classificação consistem na avaliação do padrão de infiltração tumoral para tecidos adjacentes, da profundidade da infiltração na parede gástrica, do grau de invasão linfática e venosa e, finalmente, das metástases para linfonodos.

DISSEMINAÇÃO DO CARCINOMA GÁSTRICO
Disseminação Direta
A disseminação do tumor pode ocorrer diretamente, por contigüidade, para órgãos ou estruturas adjacentes como o pâncreas, fígado, baço, cólon transverso, omento, diafragma e parede abdominal, assim como para estruturas vasculares. Também há a disseminação por continuidade, que pode atingir o esôfago ou duodeno dependendo da localização do tumor. A

31

observação macroscópica e a palpação não são capazes de definir as margens dos cânceres gástricos, tanto precoce quanto avançado, no per-operatório. Sendo assim, os exames de congelação das margens cirúrgicas devem ser realizados para assegurar que a recorrência não ocorrerá no coto gástrico, principalmente quando a margem de ressecção for menor que 4cm.

Disseminação Linfática
As metástases para linfonodos (figura 3) estão presentes em 90% das necropsias e em 70% das peças cirúrgicas, distribuindo-se de acordo com a localização do tumor. O envolvimento dos grupamentos ao longo da grande e pequena curvaturas é muito comum e a extensão para os linfonodos do tronco celíaco e para-aórticos é freqüentemente observada. Os tumores na porção média do estômago podem dar origem a metástases para linfonodos pancreáticos e esplênicos, assim como os tumores da porção alta podem atingir os linfonodos mediastinais. O acometimento dos gânglios

supraclaviculares esquerdos é incomum, mas pode ocorrer através de disseminação pelo ducto torácico e clinicamente não é comum. É fundamental que o cirurgião remova, e o patologista examine, todos os linfonodos, mesmo os menores e sem acometimento macroscópico, já que o grau de envolvimento nodal é um importante fator prognóstico isolado, influenciando diretamente na sobrevida dos doentes.

32 Figura 3: Disseminação linfática do câncer gástrico

Disseminação Hematogênica
A disseminação via sanguínea resulta da invasão de tributárias da veia porta e pode ocorrer, mesmo na ausência de envolvimento linfonodal, principalmente para o fígado.

33

Disseminação transperitoneal
Depósitos secundários são comuns no omento, peritônio e mesentério, mas são raros sobre o baço. Quando localizado no ovário é conhecido como tumor de Krukemberg.

34

ESTADIAMENTO
Estadiar um câncer significa enquadrar as características de apresentação da doença em categorias que conferem um prognóstico comum para cada uma delas. A escolha da melhor terapia para indivíduos que apresentam câncer depende principalmente de uma adequada avaliação da extensão da doença e para o carcinoma gástrico não é diferente. Além disso, o estadiamento uniforme é importante na troca de informações entre instituições diferentes e na contribuição para pesquisa contínua do câncer, a fim de melhorar as taxas de sobrevida da população doente. O estadiamento clínico, realizado no préoperatório através de exame físico e exames complementares é essencial para selecionar e avaliar a terapêutica, porém, somente o estadiamento histopatológico da peça cirúrgica fornece dados mais precisos para estimar o prognóstico e avaliar os resultados finais da uma cirurgia radical. O estadiamento per-operatório é um dos momentos mais importantes para definir o tipo de ressecção cirúrgica (cirurgia com finalidade curativa ou ressecção paliativa) a ser realizada e, por razões didáticas, este assunto será abordado no próximo capítulo deste trabalho.

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SISTEMA TNM
No final da década de oitenta, a American Joint Committee on Cancer (AJCC) definiu o estadiamento do adenocarcinoma gástrico com base no sistema TNM, sendo a princípio, utilizado também pela Sociedade Japonesa de Pesquisa para o Câncer Gástrico. Em 1997, houve uma modificação na classificação inicial, quando a extensão anatômica do acometimento nodal foi substituída pelo número de linfonodos acometidos. Para cumprir esta meta, o cirurgião deve realizar uma linfadenectomia da forma mais eficaz possível, para que a doença seja adequadamente classificada e o prognóstico seja definido com melhor acurácia. A sexta edição sistema TNM (quadro 2) é a mais recente e foi publicada no ano de 2002 pela AJCC 25.
Quadro 2: Sistema TMN
Tumor (T) TX Tumor não avaliado T0 Sem evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ: restrito à mucosa T1 Tumor invade lâmina própria ou submucosa T2 Tumor invade muscularis propria (T2a) ou subserosa (T2b) T3 Tumor invade serosa, sem invasão de estruturas adjacentes T4 Tumor invade estruturas adjacentes Linfonodos (N) NX Linfonodos regionais não avaliados N0 Ausência de metástase para linfonodos regionais N1 Metástases em 1 a 6 linfonodos regionais N2 Metástases em 7 a 15 linfonodos regionais N3 Metástases em mais de 15 linfonodos regionais Metástases à distância (M) MX Metástases à distância não avaliadas M0 Ausência de metástases à distância M1 Presença de metástases à distância

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O uso do sistema TNM, método consagrado para classificar a maioria das neoplasias malignas, é uma maneira de agrupar a doença de acordo com sua extensão anatomopatológica, seja de através de exames complementares após o exame físico, seja pelo exame histopatológico da peça cirúrgica. Baseia-se na avaliação de três componentes: a extensão do tumor primário (T), o número de linfonodos regionais acometidos (N); e a ausência ou presença de metástases à distância (M). A classificação histopatológica pós-operatória (estadiamento pTNM) reúne as evidências conseguidas antes do tratamento (estadiamento cTNM), com as obtidas através da cirurgia e do exame histopatológico. É importante ressaltar que o sistema TNM só deve ser aplicado para adenocarcinomas gástricos com confirmação histopatológica através de endoscopia digestiva alta e biopsia da lesão.

Estadiamento Clínico (cTNM)
A avaliação do paciente sob o ponto de vista clínico é importante, pois fornece informações importantes que permitem suspeitar de doença avançada e até contra-indicar a realização de cirurgia curativa em algumas ocasiões. Esta avaliação pré-operatória é iniciada com exame físico geral, dando atenção especial para o exame do abdômen, pelve, reto, vagina e linfonodos, onde devemos pesquisar rotineiramente a presença de ascite, massas abdominais e pélvicas, hepatomegalia, gânglios supraclaviculares (linfonodo

37

de Virchow-Troisier), caquexia e implantes peritoneais no fundo de saco de Douglas (prateleira de Blumer), assim como nódulos periumbilicais (nódulos de Sister Mary Joseph). O exame físico deve ser corroborados por exames complementares como radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal e pélvica, provas de função hepática, tomografia computadorizada abdominal e ultra-sonografia endoscópica quando disponível. O exame radiográfico do trato gastrintestinal superior (SEED) é pouco usado atualmente. A ultra-sonografia endoscópica vem ganhando cada vez mais valor na avaliação da extensão locorregional da doença, pois, além de fornecer uma definição clara e precisa da invasão da parede gástrica, pode determinar o comprometimento linfonodal perigástrico; além disso, permite a aspiração transgástrica por agulha fina de massas locais e de linfonodos regionais
26

.

Diversos estudos já demonstraram a superioridade deste exame em relação à tomografia computadorizada na determinação da invasão do tumor e do status nodal
27

, porém, ainda são raros os hospitais em nosso meio que possuem

equipamento e profissionais experientes para sua realização. Na detecção de metástases em órgãos distantes, a tomografia computadorizada é o exame a ser solicitado e, em casos selecionados, o exame videolaparoscópico vem ganhando cada vez mais importância.

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O Papel da Videolaparoscopia
O estadiamento laparoscópico, apesar de mais invasivo que os exames já citados, possui a vantagem de visualizar diretamente o fígado, o peritônio e linfonodos locais permitindo, também, a realização de biopsias das lesões suspeitas. É capaz de identificar metástases até então não detectados pelos exames de imagem, em especial os implantes peritoneais. Porém, o valor da videolaparoscopia na conduta do câncer gástrico tem sido menor do que para outras doenças gastrintestinais, uma vez que a ressecção gástrica costuma ser realizada mesmo na presença de doença metastática, pois representa a melhor terapia paliativa para estes doentes em nosso meio. Atualmente, alguns estudos relatados na literatura apóiam o uso de laparoscopia na avaliação de pacientes com câncer gástrico avançado, sendo um meio mais preciso de se detectar doença metastática e que consegue evitar aproximadamente 25% das laparotomias exploradoras
28,29

. Os autores

constataram que os dados de sobrevida após paliação cirúrgica na presença de doença metastática eram insatisfatórios e não justificavam tal escolha. A melhor conduta neste estágio da doença, segundo estes estudos, é o uso combinado de técnicas endoscópicas, radioterapia e quimioterapia, na ausência de hemorragia ou obstrução. Observou-se que a sobrevida destes doentes era tão baixa que poucas vezes evoluíam com complicações locais do

39

tumor; logo, poucas vezes necessitavam de laparotomia exploradora e cirurgia paliativa, se manejados de forma adequada. Nos protocolos neo-adjuvantes, a videolaparoscopia é instrumento fundamental para estadiar precisamente a doença. Estas condutas fogem do objetivo deste trabalho, logo, não serão discutidas.

Estadiamento Histopatológico (pTNM)
O estadiamento do componente T (tumor) depende basicamente da invasão tumoral de maior profundidade através da parede gástrica; mesmo as lesões que invadem órgãos adjacentes (T4) são potencialmente curáveis por ressecção em monobloco. O status nodal (N), representado pelo número de linfonodos acometidos é um aspecto de extrema importância prognóstica e sua correta classificação deve ser sempre perseguida pelo cirurgião e pelo patologista. Infelizmente, em nosso meio, muitos pacientes são enquadrados em estágios errados da doença, devido à inadequada avaliação do acometimento nodal, resultado da combinação de cirurgia insuficiente com a falta de experiência por parte de alguns patologistas. As metástases à distância devem ser avaliadas microscopicamente para que entrem no sistema de estadiamento histopatológico. Como já comentado anteriormente, somente através do exame anatomopatológico adequado da peça ressecada, o

40

patologista pode estimar mais precisamente o prognóstico e avaliar os verdadeiros resultados de uma gastrectomia radical com intenção curativa. O novo sistema TNM da AJCC é o método de estadiamento mais utilizado internacionalmente e representa um passo importante na unificação da linguagem para classificar o adenocarcinoma gástrico, principalmente por ser de fácil execução. Infelizmente, este sistema não nos fornece um prognóstico inteiramente confiável, visto que dados importantes como a localização do tumor e seu tipo histológico não são considerados.

ESTADIAMENTO JAPONÊS
O estadiamento japonês do câncer gástrico é mais complexo, parecendo ser o mais completo para determinar o prognóstico com mais exatidão. Sua primeira edição em inglês, baseada na décima segunda edição japonesa, foi publicada em 1995; em 1997, a Sociedade Japonesa de Pesquisa do Câncer Gástrico se transforma na Associação Japonesa de Câncer Gástrico e lança a 13ª edição de classificação
24

. Enriquecida de diversos fatores prognósticos,

teve como objetivo dar uniformidade à linguagem para a avaliação cínica e patológica do câncer gástrico, além de contribuir para a pesquisa continuada no aprimoramento do seu tratamento. Este método avalia o tumor primário (T), as metástases linfonodais (N), metástases hepáticas (H), metástases

41

peritoneais (P) e outras à distância (M); os achados devem ser classificados em quatro fases seqüenciais e são divididos em: Achados Clínicos: são definidos como quaisquer características encontradas durante a fase de avaliação diagnóstica pré-operatória, através de exame físico, exames de imagem, endoscopia digestiva alta com biopsia, avaliação laparoscópica com biopsia e citologia, exames laboratoriais bioquímicos e até estudos genéticos. Achados Cirúrgicos: são os achados obtidos durante o per-operatório através do inventário completo da cavidade abdominal, incluindo exames de congelação e citologias. Achados Patológicos: constituem quaisquer achados baseados em exame microscópico de materiais obtidos por endoscopia, ressecção cirúrgica ou ressecção laparoscópica. Achados Finais: agrupa todos os achados clínicos, cirúrgicos e patológicos. Quando há conflito entre esses achados, prevalecem os obtidos no exame patológico. A classificação pré-operatória é feita se forma semelhante ao sistema TNM, já discutido resumidamente acima. O estadiamento per-operatório e os resultados finais serão abordados no próximo capítulo. A classificação histopatológica já foi comentada no capítulo anterior.

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CIRURGIA RADICAL
A cirurgia radical do estômago representa, atualmente, a melhor chance de uma maior sobrevida para os portadores de carcinoma gástrico. A taxa de sobrevida global em cinco anos, após uma gastrectomia com intenção curativa, dificilmente ultrapassa 30% nos Estados Unidos, enquanto que, no Japão, estudos recentes demonstraram que essa taxa é superior a 50% 30. Essa diferença significativa pode ser explicada pelo diagnóstico precoce, procedimento cirúrgico mais agressivo, possível característica biológica diferente do tumor, tratamento adjuvante mais efetivo e por um estadiamento mais acurado que só a linfadenectomia realizada de forma estendida permite
31

. Quando a linfadenectomia é realizada de forma inadequada, observamos o

chamado fenômeno de migração do estágio. Na realidade, a doença é classificada de forma equivocada como menos avançada em conseqüência de um número insuficiente de linfonodos ressecados. Apesar das taxas de sobrevida superiores do câncer gástrico no Japão, controvérsias persistem nos países do Ocidente em relação à extensão da ressecção gástrica, importância da linfadenectomia, significado da

esplenectomia e pancreatectomia e contribuição da terapia adjuvante. A partir desse momento, serão discutidas as condutas em relação à cirurgia curativa do

43

adenocarcinoma gástrico, baseadas nas orientações publicadas pela Japanese Gastric Cancer Association ocidentais 30,31.
32

, cada vez mais aceitas por diversos autores

HISTÓRICO
A primeira ressecção gástrica para câncer foi realizada no ano de 1881, por Theodore Biliroth 33, em Viena. Desde o início do século XX, mudanças vêm ocorrendo nos princípios desta cirurgia; porém, somente durante os 30 anos que sucederam a 2ª Guerra Mundial foi que a extensão da ressecção gástrica ampliou-se, a linfadenectomia foi introduzida e o número de ressecções de órgão adjacentes foi incorporada. Em 1951, McNeer
33

publicou achados detalhados de seu estudo em

necrópsias e registros operatórios de 92 pacientes submetidos à gastrectomia subtotal curativa, focando predominantemente a recidiva local em 80% dos casos. Os achados induziram a uma tática cirúrgica mais agressiva com ressecção de todo o estômago, pâncreas distal e baço. Em 1954, utilizando o second look, Wangensteen 33 demonstrou a recidiva em nível de tronco celíaco e leito esplênico. Desta forma, a cirurgia foi alargada, passando a incluir a esplenectomia de rotina e a dissecção linfonodal em torno do tronco celíaco e aorta. A partir dos anos 60, Jinnai
33

recomendou a dissecção linfonodal

44

extensa como forma de melhorar os resultados do tratamento cirúrgico para o câncer gástrico, desenvolvendo-se, então, um amplo consenso entre os cirurgiões japoneses que aderiram à linfadenectomia padronizada publicada nas Regras Gerais para Estudo do Câncer Gástrico em Cirurgia e Patologia, pela Sociedade Japonesa. Os benefícios da linfadenectomia radical foram confirmados por Kodama
34

em uma publicação de 1981, que demonstrou

melhora na sobrevida em pacientes com invasão da serosa ou acometimento linfonodal submetidos à gastrectomia radical à D2 ou D3. Atualmente, a inclusão da pancreatectomia caudal e da esplenectomia no bloco ressecado é excepcional.

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS GERAIS
Na avaliação da melhor proposta cirúrgica, são imprescindíveis os estadiamentos pré e per-operatórios adequados. O paciente com diagnóstico de câncer gástrico, comprovado pelo exame histopatológico de biópsias, deve ser inicialmente avaliado com exame físico completo à procura de sinais de doença avançada, que deverão ser corroborados com exames complementares de estadiamento pré-operatório. Ainda que a identificação desses achados permita suspeitar de doença adiantada, eles não são totalmente confiáveis quanto ao grau de invasão tumoral extragástrica ou doença metastática, nem

45

na determinação de irressecabilidade. Em última análise, a decisão de se realizar ressecções, com finalidade curativa ou paliativa, deve estar apoiada em resultados histopatológicos
31

. Exceto na presença de acentuada

deterioração clínica, mesmo nos casos de doença avançada, a laparotomia com exploração pode estar indicada, já que a ressecção gástrica paliativa é a melhor forma de aliviar os sintomas decorrentes da disseminação local do tumor. Como veremos a seguir, a cirurgia com finalidade curativa só deve ser indicada na ausência de metástases à distância 31. O inventário cuidadoso da cavidade abdominal é essencial para definir a extensão do procedimento cirúrgico. Quando algum critério de incurabilidade for identificado (disseminação à distância), a cirurgia com finalidade curativa não deve ser realizada, pois não acarretará nenhum benefício para estes pacientes. Apesar da importância da exploração abdominal, a impressão macroscópica da doença pode resultar em uma interpretação equivocada pelo cirurgião
31

. Algumas lesões hepáticas, como por exemplo, hamartomas,

hemangiomas e cistos, podem ser confundidas com metástases hepáticas, estando indicado, nestes casos, exame histopatológico das lesões através da técnica de congelação. De maneira semelhante, a avaliação per-operatória de acometimento da serosa, invasão por contigüidade de órgãos adjacentes e

46

comprometimento nodal pode não ser precisa e por vezes é superestimada, resultando apenas de processo inflamatório 31.

ESTADIAMENTO PER-OPERATÓRIO
O estadiamento per-operatório é um procedimento fácil que não consome tempo da cirurgia, auxilia o cirurgião na escolha da melhor forma de tratamento no momento da cirurgia. Serve ainda para o grupo ou serviço, como parâmetro no estabelecimento de normas e condutas de tratamento, possibilitando estudos comparativos dos resultados obtidos. O modelo de estadiamento exposto a seguir é o proposto pela Associação Japonesa de Câncer Gástrico (antiga Sociedade Japonesa de Pesquisa para o Câncer Gástrico), através da 13ª edição da Classificação Japonesa do Câncer Gástrico 24, publicada no ano de 1998. A técnica de estadiamento atualmente empregada é visual e palpatória. Visual na observação da serosa gástrica, da superfície hepática, das cadeias nodais e da superfície peritoneal; para melhor observação, recomenda-se iniciar a cirurgia com pequena incisão através da qual se avalia a ressecabilidade e, quando necessário, a incisão é ampliada para proceder à ressecção. A palpação hepática, dos sítios linfonodais e das superfícies peritoneais como os espaços subfrênicos, goteiras parietocólicas e pelve, complementa esta avaliação. Deve-se evitar a palpação direta do tumor

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a fim de se prevenir disseminação peritoneal, principalmente nos casos suspeitos de invasão serosa.

Modelo Simplificado de Estadiamento Per-operatório
1º- Localizar o tumor: U: terço superior (upper third) M: terço médio (middle third) L: terço inferior (lower third) E: esôfago D: duodeno 2º- Classificar o grau de invasão serosa (T): T1: tumor invade no máximo até a submucosa T2: tumor invade a muscular própria ou subserosa T3: tumor penetra na serosa sem invadir estruturas adjacentes T4: tumor invade estruturas adjacentes TX: tumor primário não avaliado 3º- Classificar a extensão das metástases linfonodais (N): N0: sem evidências de acometimento linfonodal N1: metástases para linfonodos do nível 1 N2: metástases até linfonodos do nível 2 N3: metástases até linfonodos do nível 3 NX: acometimento linfonodal não avaliado 4º- Classificar o grau de disseminação peritoneal (P): P0: ausência de metástases peritoneais P1: presença de metástases peritoneais PX: metástases peritoneais não avaliadas 5º- Classificar as metástases hepáticas (H): H0: ausência de metástases hepáticas H1: presença de metástases hepáticas HX: metástases hepáticas não avaliadas 6º- Classificar a citologia do lavado peritoneal (CY): CY0: lavado peritoneal benigno ou com células indeterminadas CY1: presença de células malignas no lavado peritoneal CYX: não foi realizado lavado peritoneal 7º- Classificar outras metástases à distância: M0: ausência de outras metástases à distância M1: presença de outras metástases à distância (especificar) MX: não avaliado 8º- Estadiar conforme os achados acima:

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9º- Documentar o tipo de linfadenectomia realizada: D0, D1, D2, D3 10º- Documentar o status final da cirurgia: R0: ausência de doença residual R1: doença residual microscópica R2: doença residual macroscópica

Finalmente, uma vez estadiada a doença, especificados o tipo de linfadenectomia e o status final da cirurgia quanto à presença ou não de doença residual, podemos classificar a cirurgia realizada em: Curativa e Radical: quando toda doença macroscópica é ressecada, incluindo órgãos adjacentes invadidos por contigüidade, com margens livres de doença na congelação e linfadenectomia com extensão de um nível além do último acometido, na ausência de metástases à distância. Curativa Relativa: sempre que houver invasão da serosa ou quando a extensão da linfadenectomia for no mesmo nível dos linfonodos acometidos. Paliativa: na presença de tumor residual ou metástases à distância.

Orientações Conforme o Estadiamento Per-operatório
Os pacientes agrupados nos estágios I, II e III são sempre candidatos à terapêutica cirúrgica com finalidade curativa, enquanto que aqueles no estágio IV devem ser submetidos à cirurgia paliativa, de preferência ressecção gástrica, se o estado clínico geral não for proibitivo. As exceções de conduta, no estágio IV, são os casos com poucas metástases hepáticas passíveis de ressecção e, também, a presença de metástases em linfonodos do nível N3,

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quando podemos estender a ressecção para um nível além (linfadenectomia a D4). A invasão de órgãos adjacentes não contra-indica a realização da cirurgia com finalidade curativa 31.

CIRURGIA CURATIVA
O câncer gástrico é uma doença locorregional e apresenta drenagem linfática bem conhecida, que depende da sua localização. Na ausência de metástases à distância, está indicada a ressecção cirúrgica com finalidade curativa (gastrectomia radical). A verdadeira natureza curativa ou não-curativa da ressecção apenas poderá ser determinada pelo exame anatomopatológico da peça cirúrgica. A cirurgia radical do estômago consiste em: 1. ressecção do tumor com margens cirúrgicas livres; 2. remoção de sua drenagem linfática regional; 3. remoção de pequeno e grande omentos, folheto anterior do mesocólon transverso e do peritônio pré-pancreático; 4. ressecção de órgãos ou segmentos de órgãos envolvidos por contigüidade, em monobloco com o tumor. De modo geral, as ressecções gástricas podem ser classificadas de acordo com os seguintes critérios:

50

Curativas Absolutas: quando a linfadenectomia é mais extensa que o acometimento linfonodal e quando não há invasão da serosa. Curativas Relativas: quando a remoção dos linfonodos é igual ao número de linfonodos acometidos ou quando há invasão serosa. Não-Curativas Relativas: quando todas as lesões metastáticas distantes são removidas, não restando nenhuma evidência macroscópica de tecido tumoral. Não-Curativas Absolutas: quando permanece doença macroscópica evidente.

Os fatores que tornam a cirurgia tecnicamente impossível de ser realizada são denominados critérios de irressecabilidade. Eles incluem a invasão do pedículo hepático, vasos mesentéricos, raiz do mesentério, retroperitônio e aorta. Os fatores que, quando presentes, contra-indicam o tratamento cirúrgico radical são conhecidos como critérios de incurabilidade, sendo exemplos a presença de metástases hepáticas múltiplas, implantes peritoneais, ascite neoplásica e comprometimento linfonodal acima do nível N3. Na presença destes critérios, a cirurgia com finalidade curativa não beneficia o paciente e não aumenta o tempo de sobrevida 31.

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TIPOS DE CIRURGIA
Como já foi destacado, o tipo específico de ressecção gástrica, assim como o tipo de linfadenectomia dependerá exclusivamente da localização do tumor, de acordo com o padrão de disseminação da doença. Além disso, a presença de invasão de órgãos adjacentes é indicação para ressecá-los no todo ou em parte.

Tumor Proximal
A abordagem cirúrgica ideal no câncer gástrico proximal ainda é motivo de controvérsia e inclui duas opções: gastrectomia total e gastrectomia subtotal proximal. Como esses tumores geralmente são mais avançados por ocasião do diagnóstico, o prognóstico é pior e as ressecções paliativas são mais freqüentes que as realizadas nos tumores mais distais. Por este motivo, alguns autores afirmam que qualquer cirurgia seria, na verdade, um procedimento paliativo, recomendando a realização de gastrectomia subtotal proximal, especialmente porque a gastrectomia total não aumentaria a sobrevida dos pacientes com doença nos estágios III e IV
35

. Porém, em

pacientes com estádios I e II da doença, alguns estudos tem demonstrado que a gastrectomia total, além de melhorar a qualidade de vida, aumenta a sobrevida e diminui o índice de recorrência 32.

52

Atualmente, para esses tumores proximais, a maioria das instituições e cirurgiões prefere realizar a gastrectomia total com esofagectomia distal e linfadenectomia regional, reconstruindo o trânsito com através de

esofagojejunostomia em Y de Roux, conduta também adotada pelo Hospital do Câncer – INCa 31. Este procedimento tem a vantagem de evitar a gastrite alcalina que pode resultar da gastrectomia subtotal proximal, sem aumentar a morbidade e mortalidade. Independente do tipo de cirurgia, as margens de segurança devem ser respeitadas.

Tumor de Terço Médio
Com base nos mesmos argumentos, nesses tumores recomenda-se a gastrectomia total com esofagojejunostomia em Y de Roux e linfadenectomia regional, neste caso sem esofagectomia distal 31, principalmente para lesões de dimensões maiores ou doença infiltrativa. Nessas situações, uma gastrectomia subtotal para esses tumores exigiria uma secção gástrica muito alta, preservando um coto pequeno e sem função reservatória. Além disso, como os linfonodos cárdicos esquerdos estão freqüentemente comprometidos, devem ser ressecados 31.

Tumor Distal
A cirurgia padrão para o câncer distal do estômago é a gastrectomia subtotal distal e linfadenectomia regional
30,31,32

, com ressecção de

53

aproximadamente ¾ do estômago, incluindo toda a pequena curvatura e ligadura da artéria gástrica esquerda em sua origem. Este procedimento permite uma remoção linfonodal adequada, pois os linfonodos cárdicos esquerdos, do hilo esplênico e ao longo das artérias esplênica e gastroepiplóica esquerda normalmente não são acometidos. A margem de ressecção proximal recomendada é de cinco a seis centímetros, já que estudos demonstraram ser improvável existir invasão microscópica além dessa margem macroscópica 31. Porém, mesmo quando este limite é respeitado, o exame de congelação das margens deve ser realizado. Em uma parte considerável dos tumores antropilóricos, existe invasão do duodeno, sendo recomendada a ressecção de três a quatro centímetros da alça duodenal 31. Alguns autores ainda defendem a gastrectomia total por julgarem que apenas este procedimento garante margens livres de invasão microscópica e remoção adequada de linfonodos. Deve-se considerar, entretanto, que é uma cirurgia mais extensa e acarreta mais complicações nutricionais pósoperatórias, além de não aumentar a sobrevida quando comparada a gastrectomia subtotal 36.

Esplenectomia
A indicação da esplenectomia como parte do tratamento cirúrgico curativo para o câncer gástrico, atualmente, esta cada vez menos controversa.

54

Realizada de forma rotineira no passado, não acrescentava nenhum benefício sobre o prognóstico da doença; ao contrario, alguns demonstraram sobrevida menor nos esplenectomizados 37,38. Tecnicamente, este procedimento facilita a linfadenectomia do hilo e artéria esplênica na cirurgia radical para tumores do terço médio e superior do estômago, porém, na maioria dos casos, a retirada do baço não é necessária para atingir este objetivo. Logo, a esplenectomia só deve ser realizada quando o tumor adere ou invade o baço e/ou corpo e cauda do pâncreas 31,32.

Pancreatectomia Distal
A pancreatectomia corpo-caudal pode ser necessária quando se pretende uma adequada linfadenectomia do hilo e artéria esplênica. Além disso, deve ser sempre indicada quando existe invasão do pâncreas, se o objetivo for curativo
31,32

. Em termos gerais, a ressecção combinada de órgãos adjacentes

invadidos pelo tumor melhora a sobrevida nos casos potencialmente curáveis, sem aumento significativo da mortalidade cirúrgica 39. Embora o prognóstico seja pior nesses casos, a invasão de órgãos adjacentes não é critério de incurabilidade.

Ressecção de Metástases Hepáticas
A metástase hematogênica hepática é um evento de prognóstico bastante reservado, podendo requerer cirurgias mais ampliadas que implicam em

55

elevada morbimortalidade. Assim, não há consenso na literatura quanto à indicação destes tipos de cirurgias. Pacientes com metástases hepáticas raramente sobrevivem por mais de um ano e, quando não tratados, geralmente falecem em três meses. Devido à alta letalidade, são poucas as publicações encontradas na literatura sobre tratamento cirúrgico desse tipo de metástase secundária ao carcinoma gástrico
40,41,42

. Ainda assim, esses estudos sugerem

que a ressecção de metástases hepáticas sincrônicas limitadas a um lobo ou segmento pode acarretar benefícios na sobrevida dos pacientes, desde que não apresentem comprometimento peritoneal, linfático extenso, ou seroso.

LINFADENECTOMIA
Provavelmente, a grande controvérsia no tratamento cirúrgico do câncer gástrico é a importância da linfadenectomia e a sua extensão. O grande motivo para tal controvérsia é a divergência de resultados observados em diversos estudos realizados, que são significativamente melhores nas séries japonesas quando comparados com resultados publicados em séries de países do ocidente, principalmente nos Estados Unidos
30

. A tendência atual é a

aceitação, pela maioria dos cirurgiões, da linfadenectomia estendida como parte da cirurgia com finalidade curativa para o câncer gástrico 30,31.

56

Aspectos Anatômicos
A drenagem linfática gástrica é extensa e alcança variados grupos linfonodais, definidos de acordo com sua relação com o estômago e seu suprimento sanguíneo. Os linfonodos regionais do estômago podem ser divididos em perigástricos e extra-perigástricos (figura 4). Para entender a ressecção linfonodal adequada para cada tipo de tumor segundo sua localização, é fundamental o conhecimento da atual divisão das cadeias linfonodais, de acordo com a classificação japonesa 24.
Figura 4: Linfonodos perigástricos

Após a divisão do estômago em três terços (proximal, médio e distal), cada cadeia de drenagem linfática é classificada de acordo com a localização original do tumor, respeitando a via natural de fluxo da disseminação linfática.

57

Seguindo esta regra, os grupamentos linfonodais são divididos em quatro níveis, sendo designados N1, N2, N3 e N4. Os dois grupamentos do último nível (vasos cólicos e para-aórticos) não são considerados regionais e, quando presentes são classificados como metástases à distância.

Ressecção Linfonodal
A linfadenectomia será denominada D1, D2, D3 ou D4, dependendo de sua extensão. É importante lembrar que estes diferentes tipos de linfadenectomia variam de acordo com a localização do tumor no estômago (tabela 3).
Tabela 3: Classificação dos níveis linfonodais (N) e linfadenectomia (D) Classificação Todo Terço Terço Terço Estômago Superior Médio Inferior 1, 2, 3, 4, 5, 6 1, 2, 3, 4 1, 3, 4, 5, 6 3, 4, 5, 6 N1/D1 7, 8, 9, 10, 11 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 2, 7, 8, 9, 10 11 1, 7, 8, 9 N2/D2 12, 13, 14 12, 13, 14 12, 13, 14 2, 10, 11, 12, 13 14 N3/D3 15, 16 N4/D4

A ressecção completa dos linfonodos dos níveis N1 e N2, denominada linfadenectomia D2 (figura 5), é considerada o procedimento padrão para cirurgia com intenção curativa; linfadenectomia D3 indica ressecção completa dos linfonodos N1, N2 e N3; a remoção completa apenas dos linfonodos do primeiro nível é representada pela ressecção a D1, e, quando realizada de forma incompleta recebe o nome de D0; na linfadenectomia D4, o último nível

58

de linfonodos também é removido. Havendo metástase linfonodal, a intenção é retirar sempre um nível acima do último que apresenta acometimento 31,32.
Figura 5: Linfadenectomias D1 e D2

59

Efeitos na Sobrevida
Nas duas últimas décadas, muitos resultados apresentados por estudos comparativos entre os tipos de linfadenectomia têm sido contraditórios, quando analisados os benefícios na sobrevida de cada procedimento. Nos Estados Unidos, a ressecção limitada dos linfonodos (D0 ou D1) é uma prática rotineira no tratamento do câncer gástrico, fato que pode explicar, parcialmente, uma taxa geral de sobrevida em 5 anos baixa, em torno de 23%, bem inferior à encontrada no Japão, onde a linfadenectomia estendida é realizada de rotina 30. Mesmo tendo em vista que a proporção de carcinoma precoce é maior na série japonesa, a taxa de sobrevida em cinco anos em cada estágio também é diferente nos dois países, muito embora estes melhores resultados entre os japoneses são de difícil explicação. Tem-se argumentado que o tipo de paciente e tumor seriam diferentes entre os países ocidentais e o Japão, onde a doença é endêmica e os pacientes são em torno 10 anos mais jovem, associado ao fato que a proporção de tumores proximais e de carcinomas do tipo difuso ser menor. Ainda que tais situações possam contribuir para um melhor resultado nas séries japonesas, a diferença é muito grande para que seja essa a única explicação. Autores japoneses creditam estes resultados superiores à sua estratégia cirúrgica mais agressiva, particularmente no que concerne a

60

dissecção linfonodal

32

. Os defensores da dissecção linfonodal radical

argumentam que o procedimento determina melhores taxas de sobrevida do que nos controles históricos, além de diminuir a incidência de recidiva local, sem aumentar a morbimortalidade. Cirurgias mais econômicas, principalmente para tumores em estágios avançados, estão associadas a maior possibilidade de doença residual e a taxas de recidiva mais elevadas, como foi demonstrado recentemente pelo estudo INT-0116 43. Neste ensaio controlado multicêntrico e randomizado, realizado nos Estados Unidos, as taxas de recorrência local e regional foram bastante superiores nos pacientes submetidos apenas à gastrectomia a D1 ou D0; por outro lado, pacientes submetidos à gastrectomia com linfadenectomia mais extensa (D2 ou D3) apresentaram taxas de recidiva bem menores em publicações não-randomizadas, não apenas no Japão 6, mas também na Europa 44. Com a publicação, em 1999, de dois grandes ensaios randomizados europeus
45,46

, que falharam em demonstrar os benefícios da linfadenectomia

mais extensa sobre D1, a ressecção linfonodal limitada continuou sendo realizada amplamente para tratamento do câncer gástrico nos países do ocidente; outras séries também haviam falhado 47,48,49. Dois fortes argumentos, baseados nesses estudos europeus, foram usados contra a realização da linfadenectomia extensa para tratamento do câncer gástrico; primeiro, houve

61

aumento das taxas de morbimortalidade pós-operatória; segundo, não houve melhora nas taxas de recorrência da doença, nem na sobrevida dos pacientes. Entretanto, outros estudos
50,51,52

igualmente importantes, publicados

mais recentemente, apresentaram evidências mais claras e confiáveis sobre a segurança e eficácia da linfadenectomia mais extensa, como fator de aumento da sobrevida. Este fato pode ser um importante passo para a mudança na conduta cirúrgica para tratamento da doença, com aceitação maior da ressecção linfonodal mais agressiva, como recomendam os autores japoneses. Muitos outros autores já haviam relatado os benefícios da cirurgia mais agressiva no tratamento do câncer gástrico
53,54,55

e, numa análise

retrospectiva, foi demonstrado que taxa média de sobrevida de cinco anos após gastrectomia à D2 e D3 foi significativamente maior (63,8%), do que após D1 (41,2%) ou D0 (20,3%), com resultados mais significativos ocorrendo na dissecção linfonodal estendida nos estágios II e IIIa. Críticos da ressecção à D2 sugerem que a suposta taxa de sobrevida superior nos pacientes submetidos à ressecção linfonodal extensa se deve à migração de estágios ou "fenômeno de Will Rogers", onde pacientes com N2 acometido por metástases são superestadiados; assim, mau prognóstico no estágio I se tornaria bom prognóstico no estágio II; o efeito total da migração de estádio seria a melhora da sobrevida, simplesmente por migração de paciente de um estádio para

62

outro.

Morbimortalidade Pós-operatória
A linfadenectomia sistemática estendida não é tão simples e deve ser realizada somente por cirurgião experiente neste procedimento cirúrgico. A cirurgia com dissecção a D2 descrita pelos japoneses dura em torno de três horas, em uma gastrectomia subtotal, e quatro horas, nas gastrectomias totais. As séries japonesas demonstraram a segurança da linfadenectomia mais extensa no tratamento do câncer gástrico, não sendo observado aumento das taxas de morbiletalidade em relação à linfadenectomia limitada. Infelizmente, as taxas encontradas na maioria dos estudos ocidentais são bem superiores para os pacientes submetidos à ressecção a D2. Contudo, como já foi discutido, grandes séries recentes, publicadas na Europa, demonstraram que os índices de morbidade e mortalidade pós-operatórias não aumentam significativamente quando a linfadenectomia extensa é realizada por cirurgiões experientes em centros especializados, sendo considerado um procedimento seguro 30.

Conclusão
A experiência japonesa, assim como opiniões de especialistas ocidentais, juntamente com estudos atuais refletem a tendência de aceitação mundial da linfadenectomia extensa (D2 ou mais) como tratamento inicial de escolha para

63

os portadores de câncer gástrico. Sugerem que sua larga aplicação pode ter impacto importante na melhoria dos resultados pessimistas observados nos países ocidentais, principalmente por determinar diminuição da recidiva locorregional. Mesmo sabendo que a dissecção linfonodal leve a um melhor controle local da doença, é importante selecionar os pacientes nos quais a linfadenectomia venha a ser benéfica, ou seja, realizá-la nos casos onde não haja doença celômica ou metástases à distância. As diferenças apresentadas entre os resultados japoneses e os ocidentais parecem estar relacionadas intimamente à experiência dos cirurgiões, sendo de grande importância o conhecimento da técnica acurada e treinamento especializado para realizar a linfadenectomia radical. Embora o tempo de cirurgia seja prolongado, as taxas de morbimortalidade não diferem significativamente daquelas cirurgias de menor porte. Uma boa medida seria o estabelecimento de centros especializados no tratamento da doença, assim como um sistema de treinamento contínuo para cirurgiões menos experientes, com o objetivo de assegurar uma linfadenectomia efetiva e segura. Embora a melhoria na sobrevida global de pacientes com câncer gástrico ainda careça de desenvolvimento de métodos diagnósticos mais precisos e de tratamentos sistêmicos adjuvantes, a sistematização da linfadenectomia proposta pelos japoneses permite o estadiamento adequado e oferece potencial

64

de cura, ao erradicar focos da doença dos linfonodos.

Perspectivas para a Linfadenectomia
Um dos novos tópicos com respeito à linfadenectomia é a ressecção linfonodal para-aórtica (D4) nos casos de doença mais avançada. Apesar de não ter sido avaliada clinicamente por estudos de grande impacto, alguns autores demonstraram benefício na sobrevida destes pacientes, sem aumento na morbiletalidade pós-operatória
56,57

. A mobilização extensa da cabeça do

pâncreas e de sua porção distal é essencial para a realização deste procedimento, assim como a remoção da glândula adrenal esquerda é necessária com freqüência para completar a dissecção em torno da artéria renal esquerda. Outro tópico é a remoção de linfonodos, guiada por técnica de mapeamento linfático e biópsia de linfonodo sentinela
58

, que parece ser

promissora, além ajudar na completa remoção de linfonodos ao redor do tronco celíado, artéria mesentérica superior e aorta abdominal.

65

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