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Relato do Caso Clínico

Identificação: MPJ, 72 anos, feminina, parda, divorciada, natural de


Pirapozinho-SP, residente em São Paulo-SP, aposentada
(trabalhou em lavanderia de hospital por 20 anos).
Queixa e duração: inchaço nas pernas e face há 3 dias com
diminuição do volume urinário.
História da moléstia atual: Paciente há 20 dias procurou o Pronto
Socorro do Hospital do Servidor Municipal- HSPM com hematúria
macroscópica de início súbito. Não apresentava sangramento
vaginal e/ou disúria.Foi avaliada pela urologia que indicou
cistoscopia ambulatorial.
Há 3 dias antes da internação no HSPM, procura outro serviço
com queixas de edema em membros inferiores e face, anúria e
diarréia febril intermitente. Foram realizados exames laboratoriais e
constatados alteração em urina tipo I, apresentando leucocitúria e
hematúria intensas, apesar da ausência de queixas urinárias
infecciosas. Foi indicado o uso de Ciprofloxacina e encaminhada ao
HSPM.
Neste serviço foi internada para investigação diagnóstica.
Investigação dos diversos aparelhos: boa aceitação alimentar,
sono não reparador, nega nictúria, hábito intestinal diário, nega
sangramento via vaginal, menopausa aos 46 anos.
Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica(HAS) há 25
anos controlada com Hidroclorotiazida 25mg/d, Anlodipina 5mg/d,
Losartan 50mg/d. Nega diabetes mellitus, tabagismo, etilismo,
tireoidopatias.

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Cirurgia prévia de hemorroidectomia há 30 anos, alérgica a
Diclofenaco sódico, 3 gestações 2 partos via vaginal e 1 aborto
espontâneo aos 3 meses de gestação.
Antecedentes pessoais: nada digno de nota e sem doenças
renais.
Exame físico: paciente em bom estado geral, anictérica, acianótica,
afebril,orientada,lúcida, eupneica.
PA: 140x 70 mmHg FC: 70bpm FR: 16ipm
Cabeça e pescoço: edema periorbitário,orofaringe sem hiperemia
sem foco purulento em tonsilas.
Tórax: sem abaulamento, expansibilidade preservada, murmúrio
vesicular fisiologicamente distribuído e diminuídos em base e
estertores crepitantes bilaterais.Bulhas rítmicas cardíacas em 2
tempos sem sopros audíveis.
Abdome: globoso,flácido, indolor, sem visceromegalias, ruído hidro
aéreo presente normoativos, descompressão brusca negativa.
Membros inferiores com edema 2+/4+ em perna bilateral até terço
superior de tíbia,sem sinais flogísticos,sem lesões em partes moles.
Neurológico: sem déficit motor,sem perda da sensibilidade.

Trazia laboratório de outro serviço:

Glicemia: 89mg/dL uréia: 119mg/dL creatinina: 4,5 g/dL

K: 3,3mEq/L sódio: 136mEq/L Hemoglobina: 10,5

Hematócrito:33,6% urina I: >1 milhão de leucócitos e hemácias.

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Diante deste quadro de edema em membros inferiores e face,
anúria e elevação das escórias nitrogenadas a paciente foi
internada para investigação de insuficiência renal aguda e iniciada a
hemodiálise.
A sequência de investigação para insuficiência renal aguda é feita
de acordo com a tabela (Tabela 1), abaixo:

Tabela 1: classificação insuficiência renal aguda

Insuficiência renal Exemplos clínicos


aguda

Pré-renal Hipovolemia absoluta Hemorragias,perdas externas

Hipovolemia relativa Insuficiência cardíaca,hepática

Renal Vascular Vasculites,tromboses,contraste

Glomerular Glomerulonefrite aguda


primaria/secundária

Lesão tubular Isquemias,nefrotoxinas,inflamação


tubulointersticial
Pós-renal obstrução Cálculos,prostatite,cristais acido
úrico

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Apresentava na internação:

Laboratório (Tabela 2):

Tabela 2- Resultado de exames iniciais


Uréia( VR: 15-45 mg/dL) 185
Creatinina( VR: 0,8-1,3 mg/dL) 11,9
Sódio ( VR: 136-145 mEq/L) 127
Potássio(VR: 3,5-5,1 mEq/dL) 3,5
Série vermelha(Hb/Htc)(VR: 14- 9,8/29,6
18/40-54)
Plaquetas(VR:150- 256.000
400.000/mm3)
Urina I leucócitos(VR:0-8.000) --------
Urina I hemácias(VR: 0-10.000) --------
Urina I proteinúria (VR:ausente) --------

Ultrassom de rins e vias urinárias e tomografia de pelve: não


apresentava sinais de obstrução,dilatação,trombos.Dimensões
renais normais.

Raio X tórax : sem alterações significativas.

Sorologias para hepatite B e C , anti-HIV: negativos

Complementos C3:54,8(VR:85-185mg/dL) C4:28,6(VR:20-58mg/dL)

anti-DNA: não reagente fator reumatóide:11,3

anti-estreptolisina:30,3 dismorfismo eritrocitário:+++

Descartada hipótese de insuficiência renal aguda pré e pós renal foi


optado por realizar biópsia renal : 5 glomérulos com aumento da
celularidade por moderada proliferação de células endoteliais que
oblitera a luz do capilar glomerular.
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Células mesangiais com discreta proliferação global e difusa sem
expansão.
Apenas 1 glomérulo mostra rotura da membrana basal com
formação de crescente epitelial em forma de semi-lua.Túbulos e
interstício sem alterações microscópicas.Vasos:evidenciadas 2
arteríolas que não mostram alterações microscópicas. (Figura 1 )
Imunofluorescência positiva em alça capilar,padrãogranular,distribuição
global e difusa: IgG+++,C1q++ e C3+++.C3 resultou ainda positivo em
mesângio,padrão granular,distribuição segmentar e focal.

Figura 1- microscopia óptica da biópsia renal( imagem cedida pelo Dr.


Luis Saldanha) 18
Conclusão: glomerulonefrite difusa aguda endo e extra capilar
(1fragmento).nota:crescente evidenciado é do tipo epitelial em semi-lua.
Após biópsia renal instituído tratamento para glomerulonefrite difusa
aguda crescêntica.

Evolução:

Iniciado tratamento de pulsoterapia com Metilprednisolona (1g) por 3


dias e manutenção com Prednisona (1mg/Kg).
Realizado após 15 dias pulso com citostático Ciclofosfamida (1g).
Manteve necessidade de hemodiálise e anúrica.
Conforme relatada inicialmente, desde antes da internação apresentava
quadro diarréico, fezes líquidas em moderada quantidade, que se
mantinha de forma intermitente durante a internação. A febre, também
relatada previamente à internação, se manifestou por volta do 5º dia de
internação, mesmo em uso de antibioticoterapia Neste momento,
associada a piora da intensidade de episódios diarréicos introduzido
Metronidazol por 14 dias com alternância da consistência das fezes e
número de episódios. Permaneceu aproximadamente 25 dias após
antibioticoterapia com permanência de alternância quando em pesquisa
para toxinas A foi diagnosticada a colite pseudomembranosa e
visualizada na colonoscopia placas membranosas, então instituído
tratamento com Vancomicina via oral com melhora do quadro e
resolução da diarréia.

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Evolução clínica ilustrada no gráfico a seguir: figura 2

evento

anúria

diarréia

Tempo de
internação

Figura 2 - gráfico com eventos clínicos e tempo de internação.

Paciente mantém quadro anúrico em hemodiálise até o presente


momento.

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