Você está na página 1de 5

SECRETARIA DE ESTADO DE COMUNICAÇÃO ACIDENTE DE

PLANEJAMENTO E GESTÃO TRABALHO - CAT


SUGESP/SCSS/DCSS
DECLARAÇÃO MÉDICA DO 1º
ATENDIMENTO

01 - Unidade de atendimento médico 02 - Data


03 – Hora 04 - Carimbo da Unidade
____/____/____ ____:_____

05- Paciente/Servidor:
06- Data de Nascimento:
07- Filiação materna:
08- Naturalidade:

09- Descrição das lesões:

10-Exames complementares realizados com data: ( ) sim ( ) não. Descrever:

11- Diagnóstico: 12 - CID( S):

13- Há compatibilidade entre o estágio evolutivo das lesões, a natureza, a localização e o acidente
declarado: ( ) SIM ( ) NÃO

14- Há necessidade de afastamento do trabalho: 15- Regime de Tratamento:

( ) SIM ( ) NÃO ( ) Ambulatorial ( ) Internação ( )


Cirúrgico

16- OBS: (Encaminhamentos)

MUNICÍPIO/REGIONAL DATA

ASSINATURA/CARIMBO DO MÉDICO
ESTE RELATÓRIO MÉDICO DEVERÁ SER ANEXADO À DECLARAÇÃO DA CHEFIA
SECRETARIA DE ESTADO DE COMUNICAÇÃO ACIDENTE DE
PLANEJAMENTO E GESTÃO TRABALHO - CAT
SUGESP/SCSS/DCSS
DECLARAÇÃO CHEFIA DO SERVIDOR

PARA USO DA SUPERINTENDÊNCIA CENTRAL DE SAÚDE DO SERVIDOR:


01 - REGIONAL SEPLAG

02 - NOME: ________________________________________________ 03 - MASP:

________________________

04 - NATURALIDADE: 05 - DATA DE NASCIMENTO:

______/______/_______ 06- CPF: ______________________ 07 - SEXO: M ( ) F ( )

08 - ESTADO CIVIL : _______________________

09 – SITUAÇÃO FUNCIONAL:

10 - FILIAÇÃO MATERNA:

11 - ENDEREÇO RESIDENCIAL: (Rua, Av. Praça):

12 - Nº: 13 - Complemento: 14- BAIRRO:

15- CEP:

16 - DISTRITO/MUNICIPIO: 17- UF: 18 - DDD

TEL: ( )

19 - CARGO 01: 20 - UNIDADE DE EXERCÍCIO: 21 -


HORÁRIO:

22 - CARGO 02: 23 - UNIDADE DE EXERCÍCIO: 24-


HORÁRIO:

25- DESCRIÇÃO ATIVIDADE ATUAL DESENVOLVIDA PELO SERVIDOR:


26 - ACIDENTE: ( ) TÍPICO ( ) PÉRFURO-CORTANTE 27- DATA DO
ACIDENTE: _____/_____/______ 28 - HORA: ______:______ ( )
TRAJETO ( ) SECREÇÕES
29 - APÓS QUANTAS HORAS TRABALHADAS:
30 - LOCAL DO ACIDENTE:
31 - MUNICIPIO/DISTRITO: 32- CARGO EM QUE OCORREU O
ACIDENTE: ( 1 ) (2)
33-DESCRIÇÃO: COMO OCORREU O ACIDENTE, COM RELATO DA PARTE DO CORPO
ATINGIDA:

34 - HOUVE REGISTRO POLICIAL (B.O.) ? SIM ( ) NÃO ( )


35 - EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO, TRATA-SE DE PERCURSO HABITUAL DO
SERVIDOR? SIM ( ) NÃO ( ) 36 - CONDUÇÃO HABITUAL: ______________
37 - DISTANCIA PERCORRIDA RESIDÊNCIA/TRABALHO –
TRABALHO/RESIDÊNCIA:_____________
OBS.: EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO/AGRESSÃO, ANEXAR BOLETIM DE OCORRÊNCIA E/OU
DOCUMENTO HÁBIL
38 - TESTEMUNHA 1:
NOME:
IDENTIDADE:
ENDEREÇO:

TESTEMUNHA 2:
NOME:
IDENTIDADE:
ENDEREÇO:
.

_______________________________________________________________
___/_____/___
ASSINATURA E CARIMBO/ CHEFIA IMEDIATA / MASP DATA

_________________________________________________
ASSINATURA DO SERVIDOR/MASP

NÚMERO DO PROTOCOLO:

Nome______________________________________________________
ESTA DECLARAÇÃO DA CHEFIA IMEDIATA DEVERÁ SER ANEXADA AO RELATÓRIO
MÉDICO E ENTREGUE NA UNIDADE PERICIAL/SEPLAG PARA CARACTERIZAÇÃO DE
ACIDENTE DE TRABALHO.
ANEXO III

SECRETARIA DE ESTADO DE COMUNICAÇÃO ACIDENTE DE


PLANEJAMENTO E GESTÃO TRABALHO - CAT
SUGESP/SCSS/DCSS
REQUERIMENTO DE DOENÇA
PROFISSIONAL

01 - Unidade de atendimento médico 02 - Data


03 – Hora 04 - Carimbo da Unidade
____/____/____ ____:_____

05- Paciente/Servidor:
06- Data de Nascimento:
07- Filiação materna:
08- Naturalidade:

09- Descrição das lesões:

10-Exames complementares realizados com data: ( ) sim ( ) não. Descrever:

11- Diagnóstico: 12 - CID( S):

13- Há compatibilidade entre o estágio evolutivo das lesões, a natureza, a localização e o acidente
declarado:
( ) SIM ( ) NÃO.

14- Há necessidade de afastamento do trabalho: 15- Regime de Tratamento:

( ) SIM ( ) NÃO ( ) Ambulatorial ( ) Internação ( )


Cirúrgico
16- OBS: (Encaminhamentos)

MUNICÍPIO/REGIONAL DATA

ASSINATURA/CARIMBO DODEVERÁ
ESTE RELATÓRIO MÉDICO MÉDICO SER ANEXADO À DECLARAÇÃO DA CHEFIA
IMEDIATA E ENTREGUE NA UNIDADE PERICIAL/SEPLAG PARA CARACTERIZAÇÃO DE
ACIDENTE DE TRABALHO.