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História Clínica #1 - Psiquiatria

Por Adriana Monteiro, Bárbara Rodrigues, Joana Correia, Joana Gouveia, Ignacio Hernández e Blas Pérez

1. Identificação
História recolhida a 10 de Outubro de 2018.
MO, sexo feminino, 76 anos, divorciada, desempregada. Se não autónomo, atividade
profissional de quem depende. Natural de Valverde. Internada no HSM desde dia 8. 1ª
entrevista na sala 4 de Anatomia da FMUL.

2. Motivo da consulta/Internamento
Internamento no Serviço de Psiquiatria do HSM motivado por tentativa de suicídio no dia 8
de Outubro de 2018.

3. História da doença atual


Doente de 76 anos, sexo feminino, que aceitou internamento no Serviço de Psiquiatria do H.
de S. José, no dia 8 de outubro de 2018, devido a tentativa de suicídio por volta das 19h, no
porto de Cacilhas.
Refere cansaço como motivador desta tentativa: “queria morrer uma vez que já não tinha
solução e estava farta, farta, farta disto tudo” (sic). Afirma sentir-se protegida no Serviço de
Psiquiatria do HSM, para o qual foi posteriormente transferida, e nega ter doença psiquiátrica
- alegando que se encontra “internada para descansar” (sic).
História de internamento psiquiátrico anterior com consentimento, após consultar um
Psiquiatra em consulta privada e este a aconselhar a “ficar afastada do marido” (sic).
Antecedentes de AVC, paralisia do MI esquerdo, EAM, úlcera e gastrite há cerca de 30 anos
- pelos quais culpa o ex-marido do qual está divorciada há 25 anos: “ele deixava-me nervosa
e com um sofrimento muito grande” (sic).
Refere que há 47 anos descobriu que o marido mantinha uma relação extraconjugal ao vê-lo a
“estacionar atrás do carro de uma mulher, em vez de recorrer a um mecânico que ficava
perto” (sic). Alega ainda que o marido de uma amiga confirmou a história com um mecânico.
Refere ter confrontado o marido e que este se tornava violento e a acusava de inventar,
afirmando “não ser boa da cabeça” (sic).
Isto motivou a saída de MO da sua casa, indo viver com uma amiga - que a aconselhou a ir ao
psiquiatra que mais tarde a viria a internar.
Afirma que nunca trabalhou porque o marido sempre a proibiu, mas mesmo após o divórcio
continuou desempregada.
Refere passar a maior parte do tempo fechada em casa com medo do ex-marido, que julga
pagar a um homem (que não sabe especificar) para que este espalhe que “ela andava a olhar
para ele, que andava de noite e que estava maluca” (sic). Relativamente a este suborno,
admite que não tem provas mas alega que “ele costuma fazer isso” (sic). Ter-se-á baseado
numa conversa com um vizinho do rés-do-chão em que este disse que terá ouvido o seu
marido a dizer que a queria internar ao tal homem.
“Cansada” (sic), optou por ir viver com a irmã, mudando-se posteriormente para a casa de
uma amiga, e por fim para a casa do irmão. Menciona que o marido chegou a lá ir para dizer
que ela estava maluca.

4. História biográfica
4.1. História pessoal
Estudou até à 4.ª classe “porque antigamente as mulheres tinham de ficar em casa e não
podiam estudar” (sic).
Nunca trabalhou, porém afirma que teria gostado de trabalhar numa casa de costureiras.
Esteve casada mais de 20 anos, tendo-se divorciado há 25 anos. Pouco fala sobre este
relacionamento, tendo-se focado principalmente nos anos que se seguiram à descoberta da
traição. Quando questionada se sofria violência doméstica, menciona episódio em que o
marido a esbofeteou, cortando-lhe o lábio.
Tem dois filhos, com 53 e 43 anos, com os quais refere ter uma “boa relação” (sic). Tem 3
netos.
Antecedentes de AVC, paralisia do MI esquerdo, EAM, úlcera e gastrite.

4.2. História familiar


Em criança, foi entregue à avó para se desapegar do leite materno. Posteriormente, esta já não
lhe quis devolver à mãe. Ficou a viver com a avó e o avô até aos 18 anos de idade, separada
da irmã e dos pais.
Afirma que o “ambiente lá em casa não podia ser melhor, eram pessoas de bem. Os irmãos da
avó [seus tios-avós] eram engenheiros” (sic).
Pai faleceu por “desastre” (sic) aos 30. Mãe faleceu de EAM.

5. Personalidade prévia à doença atual

6. Exame do estado mental atual


Corte transversal no momento da observação.
6.1 Apresentação e comportamento geral
Mulher com cabelo branco e curto, de raça caucasiana. Vestida com roupa do HSM. Entrou
com à vontade na sala de aula.
Aparência geral cuidada. Postura natural. Expressão facial alegre e ansiosa. Mímica natural e
expressiva.
Gesticulação viva e expressiva. Marcha incaracterística, rápida. Fala entusiasta.
Biótipo normoplásico.

6.2 Contacto
Ausente, parcial, total. Continuidade/variações.

6.3 Atividades psicológicas


Consciência
Vigil.

Orientação
Com orientação no tempo, espaço, auto e alo-psíquica.

Atenção
Ausência de alterações ao nível da atenção nomeadamente distrabilidade, hiperprosexia,
aprosexia.

Memória
Alteração da memória recente. Doente não consegue realizar as tarefas pedidas.

Perceção
Ausência de alterações da perceção.
Discurso
Discurso incoerente.

Pensamento
Alteração do conteúdo do pensamento. Doente apresenta ideias delirantes, nomeadamente
associadas à crença inabalável de infidelidade por parte do marido.
Ausência de alterações do curso, forma e posse.

Consciência da doença
Sem consciência da doença, refere estar internada apenas por sua vontade.

7. Exames objetivo sumário e neurológico


Doente situada no tempo (“hoje é quarta feira”, “estamos em outubro”) e no espaço (“estou
internada no 3.º andar”).
Repete corretamente as três palavras “pêra, gato, bola”.
Não consegue efetuar o cálculo 30 - 7.
Recorda-se apenas de duas das três palavras que lhe tinha pedido para repetir.
Não consegue soletrar a palavra “mundo” no sentido inverso.

8. Exames complementares
Hemograma e VS
Uremia e glicemia
Testes de função hepática
Testes de função tiroideia
Ionograma
Ácido fólico e vitamina B12
VDRL e serologia VIH
Proteína C-reativa
Calcemia
Homocisteína
Fatores de coagulação
Complemento
HDL, LDL e VLDLs
Fator antinuclear (FAN)
Fator reumatóide (FR)
Ac anti-DNA
Ac antifosfolipídicos
ECG
RX tórax
TC ou RM-CE
EEG

Adicionais:
Exame neuropsicológico
Testes genéticos
Estudo do sono
Ecodoppler carotídeo
9. Hipóteses diagnósticas e discussão
Demência vascular secundária a um AVC, ou seja, dos grandes vasos.
Reúne os seguintes factores de risco: idade avançada, baixa escolaridade e história de EAM.
Poderá haver síndrome cognitiva subcortical devido às alterações de comportamento
(lentificação, labilidade emocional, depressão).

Considerámos ainda esquizofrenia devido à presença de:


• delírios de conteúdo persecutório [“ele anda a pagar a alguém para me
vigiar, dizer que eu estou maluca, (...) que andava à noite e que andava de olho nele”
(sic)] inabaláveis face à argumentação lógica
• alterações da percepção: deduziu que estava a ser traída por ter visto
uma mulher a tentar entrar no carro do marido e por o marido ter estacionado atrás do
carro da mesma mulher
• alterações do comportamento durante a entrevista (houve um período
de alguma irritabilidade por parte da doente)
• Isolamento e empobrecimento social (anedonia social)
• Sensação de cansaço, falta de energia
No entanto, conseguia manter contacto visual com todos os presentes na sala e não se
apuraram outros sintomas:
Positivos
Negativos
• alucinações
• alterações do comportamento (inclusive alimentar)
• anomalias motoras (ex: posturas bizarras)
• alogia
• abulia e apatia
• embotamento afetivo.

A esquizofrenia também é descartada porque o suposto delírio da mulher é mais ou menos


sistematizado com uma certa lógica.

É necessário fazer o diagnóstico diferencial com a perturbação delirante, o delírio é


característico desta doença, já que é bem sistematizado ou estruturado, de tema único e
credível. Este tipo de delírio começa de forma insidiosa, sem rutura biográfica clara, e
conecta com acontecimentos reais, tal como acontece em nosso caso.

Portanto, poderia tratar-se dum delírio encapsulado; o delírio não desaparece embora o doente
tenha um funcionamento normal.

10. Diagnósticos
CID 10 - F01 Demência vascular
Sindromático, personalidade, nosológico.

11. Proposta de intervenção terapêutico


• Controlo das situações médicas subjacentes (ex: HTA, diabetes,
dislipidemia e obesidade) para reduzir o risco de novas lesões cerebrais (e assim da
deterioração cognitiva).
PARA O DÉFICE COGNITIVO:
• Inibidores da acetilcolinesterase (IACE) - eficácia nos domínios:
actividades da vida diária, função cognitiva e perturbações de comportamento.
Ex: donepezilo, rivastigmina e galantamina (que também inibe a butilcolinesterase)
Efeitos adversos: GI, insónia, agitação, perdade de peso, bradicardia.

• Moduladores dos receptores do glutamato - ação neuroprotectora por


melhorar a transmissão sináptica, ao evitar a libertação de cálcio. Com indicação na
demência moderada a grave; também melhora a longo prazo os sintomas psicológicos
e comportamentais.
Ex: memantina
Efeitos adversos: insónia, vertigens, cefaleias e astenia.

Intervenções não farmacológicas:


• Abordagem cognitiva
• Treino de memória
• Abordagens terapêuticas
• Programa de actividades e estimulação (ex: ginástica, dança, etc.)
• Orientação para a realidade
• Reminiscência de memórias de vida (ex: usando jornais)
• Terapia da validação - aceitar a realidade cognitiva do doente

PARA OS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOPATOLÓGICOS


• Antipsicóticos atípicos - mais bem tolerados, mas com efeitos
anticolinérgicos e extrapiramidais e aumentado risco de mortalidade por AVC
paragem cardíaca (ex: clozapina, risperidona, olanzapina e quetiapina)
• Ansiolíticos benzodiazepínicos de semivida moderada/curta (ex.:
oxazepam ou lorazepam) durante períodos curtos
• Antidepressivo - trazodona (para a agitação psicomotora, agressividade
e gritos nocturnos)

Intervenções não farmacológicas:


Terapia comportamental
Promover a actividade física

Para atrasar o desenvolvimento da doença: AAS (toma diária)

12. Evolução e Prognóstico


A doença psiquiátrica secundária à demência vascular tem um prognóstico difícil de prever, o
qual vai depender da adesão do doente ao tratamento e da relação exacta que exista entre a
doença e a doença subjacente. Além da adesão será também importante a resposta de cada
doente ao tratamento e o efetivo que sejam as intervenções não farmacológicas, neste caso
para ela.
Esta doença origina uma grande incapacidade.

Tratando-se duma perturbação delirante o curso da doença é cronico. A longo prazo, a metade
dos doentes se recuperam, mas el 30% não experimenta mudanças em o suo delírio.

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