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AULA 2 – 21/08/14 Profª Fernanda

Anatomia do Desdentado Total

Panorama do edentulismo

Desde 2002 já estava estabelecido mundialmente que nenhum indivíduo


desdentado total deveria receber uma dentadura porque uma dentadura, atualmente,
do ponto de vista fisiológico e funcional, é considerada um sobretratamento. O
sucesso da prótese depende muito mais da aceitação do paciente, da habilidade de
manusear esse paciente, e principalmente do fato de que, uma dentadura não será
estável do ponto de vista que nós queremos/precisamos.

Também em 2002 foi relatado que todo indivíduo desdentado total deveria
receber uma overdenture, ou seja, deveria ser oferecido ao paciente a possibilidade
deste ser reabilitado com, pelo menos, 2 implantes na região anterior de mandíbula.
Este é o tratamento mais economicamente viável atualmente para mandíbula. Isto
porque a overdenture é capaz, com o passar do tempo, de manter a reabsorção óssea.

Os maiores riscos de perda dentária estão registrados no interior do Mato


Grosso, nordeste e norte.

As áreas de maior risco para idosos terem menos de 20 dentes são norte,
nordeste, Mato Grosso e Pará.

Idosos do norte, Goiás, Mato Grosso, Maranhão e nordeste têm maior risco de
precisar de prótese.

Vai chegar a um determinado momento, em que a cada 5.000 habitantes, não


será necessário reabilitar nenhum. Porém, será necessário trocar a prótese daqueles
que já são usuários, de 5 em 5 anos.
A prótese total superior (63,1%) é muito mais usada que a inferior (37,5%), pois
a anatomia superior é muito mais favorável à adaptação da prótese do que a inferior
(possui muitos problemas anatomo-funcionais). A mandíbula reabsorve muito mais
que a maxila com o passar dos anos, em usuários de PT. Isso serve para entender
porque a prótese superior dá mais certo do que a inferior.

Fatores determinantes da perda dentária: podem estar associados.

1. Cárie
2. Doença periodontal
3. Traumatismo dentário
4. Processos patológicos (ex: cisto)
5. Estética

Perfil do paciente

Ideal – rebordo com boa altura, boa espessura. Deve-se observar a quantidade
e qualidade óssea, e o tamanho e dimensão dos arcos adequados.

Também é importante analisar a posição dos arcos (classe I, II ou III) e suas


discrepâncias. Se o paciente for classe III, por exemplo, deve-se confeccionar uma
prótese que coloque-o em classe I. Por isso é normal requisitar radiografia panorâmica
e telerradigrafia lateral.

A estabilização e adaptação da prótese é muito melhor se for feito com 2


implantes. Porém, a aceitação pela população é baixa. Os pacientes preferem seguir
com suas limitações de mastigação e fonação do que se submeter a uma cirurgia de
implantes.

O que é uma prótese total?

A altura dos dentes em relação à proporção da flange (“gengiva rosa” da


prótese) vai ser dependente do nível de perda óssea e da anatomia do paciente.

Modificações decorrentes da perda dentária: são menos evidentes em homens do


que em mulheres.

1. Estruturais (ciclo vicioso, onde uma alteração repercute na outra)


 Ossos, gengivas (rebordo alveolar), músculos e ATM (com essas
alterações estruturais, ocorrem repercussões na parte funcional)

 Mastigação limitada, fonação (som “sibilante” de usuários de PT),


estética comprometida

 Psicológica e nutricional (geralmente possuem um déficit, visto que não


possuem todos os dentes para mastigar)
2. Fisionômicas
 Ação muscular (paciente tem menos força muscular para mastigar, por
isso precisa mastigar por um tempo maior e com um maior número de
mordidas).
 Relaxamento dos ligamentos (se não tem dentes, o espaço interoclusal
modifica-se, e não há mais estabilidade do arco inferior, que é o
repouso muscular. Os dentes servem como uma parada oclusal, e se
eles não estão presentes, a mandíbula não descansa. Assim, os
ligamentos é que compensam essa falta de parada oclusal, ou seja, são
eles que mantêm a boca fechada. O lado esquerdo não compensa da
mesma forma que o lado direito. Isso irá depender da história da perda
dentária. A cada dente perdido, a articulação remodela-se, estirando
para uma direção que compense o desequilíbrio da ausência daquele
dente).
 Nivelamento dos processos condilares (se o disco articular está
escapando, é porque a relação côndilo-disco está se desequilibrando, o
disco vai se desgastando, vai ocorrendo um atrito entre o côndilo e a
fossa articular (que vai diminuindo), desgastando muito e causando
discrepâncias anatômica. Quem tenta compensar esse disco são os
ligamentos da região).
3. Muscular
 Com esse ponto de parada oclusal, o paciente fica com aspecto
envelhecido, visto que ele fica com uma hipotonicidade muscular de
todos os músculos envolvidos (tanto na mastigação, como na parte
estética labial), o que dá a impressão de ter sempre um paciente classe
III, porque não tem a estabilidade mandibular necessária pra compensar
toda a ação muscular que eu necessito para esse paciente. A partir do
momento que introduz-se uma prótese, passa-se a estirar todos os
músculos, reestabelecendo toda a biomecânica da mastigação e a
estética.
Processo de cicatrização: quando o paciente perde todos os dentes de uma forma
brusca, eu preciso aguardar a fase de cicatrização para a acomodação de toda a
biologia óssea para conseguir confeccionar as próteses. Deve-se esperar de 3-6 meses
após a perda para colocar a prótese, pois durante a cicatrização ocorre:
 Período imediato
 Formação e retração do coágulo
 Epitelização/aproximação dos rebordos
 Organização do coágulo e calcificação endoconjuntiva (de 7 a 10 dias)
 Estiramento da trama de colágeno (principal responsável pelo início da
reabsorção óssea). Quanto mais fibroso/resistente for o tecido, maior a
quantidade de colágeno, e mais rápido se inicia o processo de
reabsorção óssea.
 Diferenciação da gengiva (características de gengiva aderente). Após
isso, temos que ter certeza de que podemos começar o processo de
reabilitação, senão teremos que estar regularmente substituindo esta
prótese.
 Período mediato
 Reconstrução óssea através da organização trabecular do osso alveolar
 É uma fase de remodelação de forma lenta e menos evidente, que
ocorre com o passar dos anos. O paciente vai perdendo/reabsorvendo
muito osso, virando classe III, com discrepâncias anatomo-funcionais.

Causas e fatores determinantes da reabsorção


 Anatômicos
 Metabólicos (pacientes com osteopenia e osteoporose possuem problemas no
processo de reabsorção óssea, ou seja, não está tendo um grau de formação
óssea compatível com o grau de reabsorção; diabetes descontrolada influencia
na cicatrização).
 Funcionais (prótese desestabilizada, onde não consigo arrumá-la e deixar o
paciente classe I, pode ocorrer uma aceleração no processo de reabsorção,
visto que eu não há um padrão de oclusão satisfatório).
 Protéticos (quando a prótese não “abraça” todo o rebordo, não há dissipação
de tensão sobre essa prótese, acelerando a reabsorção).
 Cirúrgicos (relacionados ao processo de reabsorção imediato. Por isso, deve-se
fazer a cirurgia o menos traumática possível. Se puder, deve-se fazer o
preenchimento com biomaterial).

Reabsorção óssea – MAXILA


É concêntrica/centrípeta (de fora para dentro), reduzindo o plano oclusal à
custa da tábua óssea vestibular. Isso quer dizer que eu terei uma redução do plano
oclusal às custas da reabsorção da tábua óssea vestibular (tábua óssea mais sensível da
maxila).

Reabsorção óssea – MANDÍBULA


É excêntrica/centrífuga na região de molares à custa da tábua óssea lingual. E
também é concêntrica/centrípeta de canino à canino (região anterior) as custas da
tábua óssea vestibular. Esses dois processos de reabsorção diferentes são responsáveis
pela discrepância entre maxila e mandíbula, porque a maxila sofre apenas um padrão
de reabsorção só na vestibular, enquanto a mandíbula sofre um na região anterior e
outro na posterior. Por isso, a agressão e reabsorção da mandíbula é muito maior que
da maxila.

Tamanho do processo alveolar residual


 Maxila: maior dimensão no sentido longitudinal.
 Mandíbula: maior dimensão no sentido transversal.

Perfil de polichinelo: modificação morfofuncional de edêntulos. Isso ocorre pois se


perdeu a tonicidade muscular da região e não tem mais a mesma espessura da maxila
e mandíbula.

1) Deficiência do ângulo nasolabial


2) Sulco nasolabial pronunciado
3) Protrusão mandibular (classe III)
4) Rugas e expressões ao redor dos lábios
5) Deficiência maxilar
6) Colapso do terço inferior da face - normalmente (em pacientes classe I), o terço
inferior da face é maior que o terço inferior numa proporção de 57% e 43%,
respectivamente; porém, em edêntulos, o terço inferior é de 52% enquanto o
superior é 48%. Essa diferença de 5% ocorre no início da perda dentária, depois
essa proporção muda.
Remodelação óssea em relação às épocas das extrações dentárias
 Épocas iguais (das extrações): extração múltipla de todo um arco. Prótese um
poucos menos retentiva, mas mais confortável.
 Direção do plano oclusal
a) Proeminência no nível dos incisivos
b) Depressão na região de pré-molares
c) Tuberosidade no nível dos molares
d) Concavidade da mandíbula
 Épocas diferentes (das extrações): prótese mais retentiva, mas menos
confortável, pois terá uma discrepância de espessura. Esses pacientes virão
mais as sessões de ajuste.
 Direção do plano oclusal
a) Proeminência anterior
b) Depressão posterior

Com a perda dos dentes em épocas diferentes, ocorrem reabsorções


diferentes, onde na porção anterior se tem mais osso e na região posterior menos
osso. Com isso, a prótese na região posterior terá que ser mais grossa para que
devolva a altura óssea, além dos dentes. Com a perda dos dentes em épocas iguais, a
tendência de se ter uma prótese mais uniforme é maior, pois o rebordo ósseo está
mais padrão/regular, e a prótese fica mais confortável. É preferível uma prótese mais
confortável do que bem retentiva.
Se a prótese estiver muito retentiva, toda vez que se tira e coloca a prótese,
traumatiza a gengiva, fibrosando o tecido gengival. O contato íntimo pode causar a
fibrose do tecido. É o que ocorre com a câmara de sucção, por exemplo, que é uma
forma de retenção. Com o rebordo retentivo é a mesma coisa, a fibromucosa será
alterada, e começará a aumentar de tamanho. Pode-se fazer alguns ajustes/alívios,
mas aí a prótese não ficará rente ao tecido (não terá contato íntimo): ficará um espaço
entre tecido e prótese para não atrapalhar a osteointegração. Na região em que foi
feito o alívio, como não tem mais contato, a mucosa ceratinizada vai subindo, indo de
encontro a prótese, e em menos de 1 semana, ocorre fibrose da mucosa. O melhor
tratamento é “empurrar” a fibrose preenchendo a prótese com um material
biocompatível, ao invés da remoção cirúrgica da hiperplasia.

Nomenclatura
 Rebordo alveolar após extrações = eminências ou rebordos residuais
 Face ou flanco palatino ou lingual
 Face ou flanco oclusal (onde repousam os dentes artificiais)
 Face ou flanco vestibular (delimita o tamanho da prótese)

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