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SEPSE

A história da sepse começa com Hipócrates, ele falava de um evento chamado “rot” que significa putrefação, mas na
verdade até hoje ninguém entende a sepse, tanto é que no ano passado só no PubMed tinha mais de 1400 artigos e
ninguém consegue acompanhar pra conseguir ler todos os artigos.

Na verdade é um quebra cabeça que vai desde a biologia molecular que eu vou mostrar pra vocês, até como o
sistema único de saúde dá conta de cuidar desses casos. Então envolve saúde pública e biologia molecular.

E mesmo que você faça cirurgia plástica, pediatria, dermato, vc tem que ter uma noção do que é sepse pq ela vai
permear todas as especialidades.

Em termo de dados epidemiológicos são 215 mil mortes nos EUA, 150 mil mortes na UE. No BR estima-se que seja
maior que 250 mil/ano. São gastos 17 bilhões de reais mundialmente, dos quais 10 milhões são jogados no lixo pq pra
tratar sepse tem que ter uma medicina avançada, e acaba que se faz uma economia, mas uma economia burra, pq vc
perde o pcte que não trata adequadamente e ele acaba morrendo. Então tudo que você investiu vc vai perder aquele
investimento se não foi feito adequadamente.

Esse estudo é brasileiro, pegou 21 UTIs, 524 pacientes. O grupo que morreu, teve 42% de mortalidade, gastou menos
do que o grupo que sobreviveu. Em média o BR gasta 9 mil dólares por paciente; os EUA gasta em torno de 30 mil
dólares por paciente.

De onde vem a sepse? A grande parte do foco infeccioso é pulmonar. Depois abdominal e ITU. Em seguida, vem
focos mais raros.

Aqui eu peço muita atenção de vocês. É uma parte meio chata que eu vou entrar agora que é uma parte de conceitos.
Isso cai demais em prova e vcs são uma geração que vão pegar o conceito novo de sepse. Quando eu era estudante
eu aprendi isso daqui e isso valeu até 2016. O que é isso? Você tem na verdade um grande evento chamado SIRS. Está
ficando obsoleto, mas a gente ainda fala. SIRS é uma resposta inflamatória sistêmica. Então, quando vc tem um
trauma ou então uma grande queimadura, um evento metabólico tipo uma cetoacidose, uma pancreatite, vc vai ter
uma resposta inflamatória sistêmica que vai se expressar com HIPER ou HIPOTERMIA, TAQUICARDIA >90, FR>20,
LEUCOCITOSE>12mil ou LEUCOPENIA <4mil ou MAIS DE 10 BASTÕES. Então você tem um evento que deflagra essa
resposta inflamatória. Se você tiver 2 desses elementos vc fala que o cara tem SIRS.

Quando essa SIRS é desencadeada por um infecção, nós dizemos que tem uma SEPSE. A sepse é uma SIRS
desencadeada por uma infecção, geralmente bacteriana, mas pode ser fúngica, parasitária, viral, mais raro.

É um conceito antigo mas vale a pena ainda usar. SIRS com infecção = sepse.

E aí nós dizemos o seguinte: se essa sepse é tão grave a ponto dela fazer uma disfunção no sistema, por exemplo,
perdeu a função renal, perdeu a função de coagulação, nós chamamos isso de SEPSE GRAVE.

Isso tudo é importante pra vocês entenderem o novo conceito de sepse.

Quando essa sepse gerava uma hipotensão ou choque, ela era chamada de CHOQUE SÉPTICO.

Em 2016 saiu esse artigo SEPSE 3.0 e ele meio que sepultou esse conceito de SIRS que nasceu em 92 e morreu em
2016 pq SIRS, se vc correr uma maratona, correr pra caramba, vc pode ter uma hipertemia e uma taquicardia, então vc
enquadraria em SIRS. Se uma faringite que tem uma pequena infecção com febre e taquicardia, é uma infeção com
mais 2 pontos de SIRS vc teria uma sepse, se fosse olhar a rigor. Então sepultaram por ser muito sensível e pouco
especifico.

Daqui pra frente toda sepse que eu falar é sepse grave. Antigamente tinha sepse, sepse grave e choque séptico. Agora
não, se eu falei sepse, já subentende-se que é sepse grave. Então acabou esse conceito de sepse grave. Toda sepse é
grave. E o choque séptico manteve com algumas diferenças. Antigamente o choque séptico era sepse com
hipotensão, só isso. Qual o problema disso? O que vcs acham que essa mudança vai gerar no meio rastreio? Eu vou
pegar casos mais graves daqui pra frente, o que eu chamar de sepse são casos mais graves. Então eu vou deixar
passar um monte de caso. Só vou chamar de sepse quando tiver realmente grave. Isso é bom? Mais ou menos. Se eu
quero triar uma população eu teria que aumentar a sensibilidade e o SIRS fazia isso muito bem, agora ele não faz
mais.

Paródia: Querida SIRS, você é muito sensível, acho que você não nos ajuda a entender sua fisiopatologia, você não
reflete a gravidade do processo, você não está ajudando na prática, eu temo que não vou mais precisar de você. Então
jogaram a SIRS no lixo, mas eu não. Eu ainda uso esse conceito no PA, na UTI, e é válido. Mas para a prova, a
associação de medicina interna intensiva praticamente abandonou. O que vocês têm que decorar é isso (conceito
novo). Saibam aquilo que eu falei e daqui pra frente vocês têm que entender esse conceito: SEPSE É UMA DISFUNÇÃO
ORGÂNICA QUE PODE CAUSAR MORTALIDADE POR UMA RESPOSTA DESREGULADA. A questão não é que tem uma
resposta aumentada, ela está desregulada.

CHOQUE SÉPTICO É UM SUBTIPO DE SEPSE no qual vai haver ANORMALIDADE CIRCULATÓRIA, CELULARES E
METABÓLICAS. Não é então só hipotensão. Isso está associado a um grande aumento de mortalidade. O novo
conceito de choque séptico envolve hemodinâmica mas envolve o componente metabólico. Isso tem que entender!

Pra entender melhor sepse vc vai ter que entender melhor 2 conceitos: 1 chama SOFA e outro chama qSOFA.

qSOFA: eu não preciso de exame laboratorial. O que é qSOFA? SOFA vem do inglês Sequential Organ Failure
Assessment Score. É o escore pra manejo pra acompanhamento de disfunção de órgão sequencial. O SOFA é uma
tabela que vai dizer quais são os órgãos que vão estar sendo afetados numa sepse. Mas o qSOFA vcs podem decorar.

O que é o qSOFA? Se tiver alteração neurológica (Glasgow menor que 15), taquipneia (maior que 22), hipotensão
menor que 100, eu vou pontuando (1 ponto, 2 pontos e 3 pontos). Se tiver mais de 2 pontos, o cara chegou com
pielonefrite, pneumonia, tem infecção, e ele tá rebaixado e hipotenso, 2 pontos. Como você lê o qSOFA? Alterado é
mais de 2 pontos. Qual a interpretação você tem que fazer? Significa que esse pcte está muito grave, ele deveria estar
na UTI. Toda infecção você calcula o qSOFA. Deu 1 ponto vc já fica esperto, pensa que esse cara não tá legal. Deu 2
pontos é UTI.

CUIDADO! Numa prova de residência pode falar assim: paciente com qSOFA maior que 2 é igual a sepse? Não!
significa que ele está muito grave.

qSOFA é a beira do leito, não é pra diagnosticar, é pra dar prognóstico, que é ruim. Tem baixa sensibilidade e alta
especificidade, pq o caso é grave. É a beira do leito, o médico viu, tá taquipneico e rebaixado, bora pra UTI.

SOFA: não precisa decorar isso. Mas algumas coisas são importantes.

O que esse SOFA vai fazer? O SOFA é uma tabela que tem no medcalc, tem em qlqr livro. Ele vai mostrar como você
vai ler a gravidade de cada disfunção. A primeira disfunção que tem é a pulmonar. Aqui tem uma relação chamada
pO2 sobre FiO2. É o seguinte: tem alguém grave, dispneico, eu vou colher uma gasometria arterial e aí eu vou medir.
Em ar ambiente, qual a fração de oxigênio estou aspirando? 21%. Então eu vou colocar no denominador 21% e na
gaso vai dar um pO2. Vamos supor que o pO2 deu 40. Vc divide 40/0,21 e dá 190 a pO2/FiO2. À medida que eu vou
pontuando é mais grave. Então se deu p/F 400, significa que a oxigenação está excelente, beleza, é zero. Menor que
200 eu já marco 3 pontos. Então o SOFA já marcou 3 pontos. Quanto menor a p/F, mais pontos eu vou marcar. Vocês
tem que entender que existe isso, não precisa decorar. Então é assim que eu vou medir se o pulmão está tendo uma
lesão pela sepse. Raio x, saturação, eu não quero saber, pulmão é pO2/FiO2.

Outro órgão que eu vou analisar é coagulação (hematológico). Vou analisar pelas plaquetas. Então se a plaqueta está
950 está bom, é zero. Se está menor que 20 é 4 pontos.

Fígado: bilirrubina total. Quanto maior a BT, maior que 12 por exemplo, tá ictérico demais, eu marco 4 pontos que é o
máximo. Então vai de 0 a 4.

Cardiovascular: PAM. PAM = PS + 2PD/3. Então não é PA, é PAM. É assim que eu vou medir pra ver se está tendo
colapso vascular, uma disfunção cardíaca.

SNC: Glasgow.

Rim: creatinina. Quanto maior, mais pontos.


O que isso tem a ver com o conceito de sepse? Então está o fulano aqui, chegou no PA, ele tem uma pneumonia. Em
24h ele tava com SOFA 0, em 24h houve aumento de 2 pontos e tem infecção, então olha só, tem uma infecção e
aumentou 2 pontos no SOFA = SEPSE. Sepse é isso.

Pergunta: 2 pontos em qualquer um? Qualquer um. Por exemplo: se ele só alterou neurológico, tem uma infecção e
ele tá com Glasgow de 8, 3 pontos. Ontem estava 15, amanhã ele tá 8, marcou 3 pontos, já é sepse. Como você
interpreta isso no caso neurológico? Essa pneumonia está gerando uma encefalopatia séptica que está causando uma
disfunção neurológica. “Ah, mas a PA tá boa, ela não tá taquicardico” paciência! Gerou uma disfunção neurológica é
sepse.

Pergunta: esse SOFA vc só pode ver em 24h ou em mais tempo? Em 24h.

Qual o problema desse SOFA? Já não dá pra usar no PA. Pq vc tá correndo. Não dá pra pedir exame pra todo mundo,
pq aqui eu preciso de plaqueta, gasometria – a maioria dos PAs nem gasômetro tem, e bilirrubina. Algumas coisas são
clínicas, o PAM e o Glasgow não precisa de exame. Então esse é um problema, é uma crítica. O SOFA não foi feito para
emergência brasileira. Mas qlqr emergência de país desenvolvido dá. E você tem que ter um SOFA prévio. Então isso a
gente acaba usando mais na UTI. Mas uma coisa eu vou adiantar pra vocês: tudo que eu vou falar de sepse aqui tem
que ser aplicado na emergência. Raramente vou aplicar isso na UTI, a UTI é o fim da ponta. Tudo que eu to explicando
é pra melhorar mortalidade. Então vc tem que saber e conhecer bem sepse, baseado nesses novos conceitos. Mas
aquilo que eu falei de SIRS era muito mais tranquilo. Todos aqueles dados que eu falei de SIRS você consegue numa
emergência. O problema é que ele é muito sensível.

O SOFA já é diagnóstico.

Isso cai em prova: qual é o problema do SOFA? Exige inteligência. Vamos supor que o cara está com celulite e tá com
uma PA tão baixa que tá precisando usar noradrenalina. Ele tá com uma PAM menor que 20. Já marcou um ponto só.
Esse cara eu não vou considerar ele grave? É uma celulite, ele tá tendo uma hipotensão, eu não vou considerar ele
grave só pq ele não marcou 2 pontos? Então é o senso crítico que vc tem que ter.

Então recapitulando:

Critério de sepse = infecção que gera uma mudança maior ou igual: pulmonar (pO2/FiO2), neurológico (Glasgow),
hemodinâmica (hipotensão com necessidade de vasopressor), hepática (bilirrubina total), hematológica (plaquetas),
renal (creatinina). Na nefro tá muito atrasado; enquanto todas as especialidades tem vários marcadores, a 30 anos é só
creatinina que se usa.

CHOQUE SEPTICO: sepse com o mesmo conceito, mas ele tem que ter hipotensão ou necessidade de vasopressor e a
PAM menor que 65. Vasopressor para manter a PAM maior que 65 e alteração do lactato. O que é lactato? O lactato
aumenta quando vc troca a respiração aeróbica pela anaeróbica. Então o lactato aumenta quando a microcirculação
está sofrendo. Então se o meu tecido está sofrendo, vai aumentar o lactato. É um conceito metabólico. Choque séptico
tem que ter hipotensão e aumento de lactato.

Sepse é SIRS + infecção? Tá certo ou errado? Esse é o conceito antigo.

Sepse é SOFA ou qSOFA + infecção? Isso é pegadinha. Não é qSOFA, é só o SOFA maior que 2.

Sepse é SIRS + infecção.

Sepse grave é SIRS + infecção + disfunção de órgãos. Tudo isso é a nova sepse.

Esse é o algoritmo. É só pra vcs gravarem mesmo.


Paciente com suspeita de infecção, 1ª coisa que vc vai fazer na emergência é calcular o qSOFA. Deu maior ou = a 2?
Sim, manda pra UTI. E lá, se vc estiver na emergência vc já calcula o SOFA. Em 24h, se aumentou maior que 2 é SEPSE.
Se não vc vai continuar monitorizando e ver o que tá acontecendo.

Essa sepse precisa de noradrenalina pra manter a PAM maior que 65? E o lactato tá maior que 2? CHOQUE SÉPTICO.

Fisiopatologia da sepse: dava uma aula enorme, mas eu não vou entrar nesse assunto.

Pergunta: o qSOFA eu não preciso usar necessariamente só pra sepse, é pra determinar a gravidade de qualquer
patologia? Só pra sepse. Tem que ter uma infecção gerando aquela alteração neurológica, pulmonar, cardíaca. O
qSOFA. O SOFA é um instrumento obrigatório pra definir sepse, mas eu uso SOFA pra qlqr coisa. Ex.: quero
acompanhar se o pcte tá bem eu vou calculando o SOFA. Poucos médicos conhecem esses instrumentos. Cai muito
em prova.

A fisiopatologia da sepse vai começar com um bactéria, por exemplo, vai gerar então uma injúria endotelial, ou nos
neutrófilos, ou nos monócitos, macrófagos. Essa injuria endotelial vai fazer aumentar o fator de necrose tecidual,
moléculas de adesão, que fazem com que os leucócitos vão aderir no endotélio e vai começar a causar fenômeno de
oclusão microvascular por conta do leucócito. Então essa ativação endotelial + a oclusão microvascular vai gerar
coagulopatia, febre, vasodilatação, muito à custa da ativação de neutrófilo, monócito, e enfraquecimento capilar. E
tudo isso gera uma falência múltipla de órgãos.

Essa imagem tá mais bonita que mostra o seguinte: a microcirculatura a nível intestinal. Olha só o que tá acontecendo
com o vasinho, de repente ele bloqueia, sofrimento. Há uma obstrução pelos leucócitos, aqui o sangue não está
chegando no nível mais microscópico.

Isso reflete o seguinte: toda aquela cascata de coagulação do sistema de coagulação e liberação de TNF alfa e etc,
gera num 1º momento muita vasodilatação. Clinicamente vai ser expressa por calor, rubor, edema e dor. Aí os
leucócitos vão sofrendo aquela diapedese, quimiotaxia e vão ocluindo o vaso gerando a interrupção da circulação.
Então numa 1ª fase vc tem vasodilatação. Na 2ª fase + tardia é vasoconstrição.
Essa tabela mostra os diferentes tipos de choque. Eu quero que vcs gravem o seguinte: a sepse é um choque
distributivo. Igual anafilaxia. Mas no começo ela tem uma resistência vascular periférica diminuída igual o choque
anafilático e no final, na parte mais tardia tem uma vasoconstrição. O DC no começo vai estar muito aumentado, pq é
um catabolismo, então o coração vai bater mais rápido. Mas depois o coração começa a ficar mais bradi, uma
miocardiopatia pode acontecer e o DC cai.

Vasodilatação diminui depois aumenta. DC aumenta depois diminui. Isso tudo na sepse.

Comparando com o choque hipovolêmico, o DC sempre está alto. E a resistência sempre tá alta pra vc conter a perda
sanguínea.

Esse artigo surgiu em 2001 (Gente, o artigo está em inglês no slide. Nem coloquei foto aqui! A gente não sabe ler)

O que ele mostrou? Vocês sabem que pra infarto tem o ACLS. Em 2001 pra sepse não tinha nada. Então esse artigo
começou a mostrar que algumas medidas mudavam a mortalidade de 46,5 pra 30,5% com um pacote de tratamento
que eu vou mostrar.

Em 2008 surgiu o Surviving Sepsis Campaign, que é o ACLS da sepse. Eu costumo dizer que é um mini compêndio de
terapia intensiva. Ele aborda tudo: sedação, droga vasoativa, ventilação mecânica, tudo pra salvar alguém com sepse.
Quem quiser ler e tem tempo vale a pena. A minha aula eu to mastigando o Surviving Sepsis, é a referência pra essa
aula. Todo ano ele muda. A cada 2 anos mudam várias coisas. Mas algumas coisas não mudam.

O que é o Surviving Sepsis? Nas 1as horas que vc identificar o cara, tempo é vida. Nas 1as 3 horas vc vai colher o
lactato pra ver se ele tá alto, vai colher hemocultura pra identificar a bactéria. Vc tem que acertar bem o ATB e dar
fluido, igual na dengue, muita hidratação. Isso são as horas de ouro, as 1as 3h. Nas próximas 6h, vc vai fazer um
pacote de choque que vai incluir droga vasoativa, mensurar se aquele lactato caiu ou não, reavaliar pra ver se precisa
entrar com droga vasoativa pra melhorar a hemodinâmica, então muda sempre alguma coisa.

O que não mudou nos últimos anos:

1) CULTURAS: sempre vc vai ter que colher culturas antes de entrar com ATB. É uma recomendação forte. 2
hemoculturas com 10 ml cada. Pra que? Pra assim que chegar a hemocultura e por exemplo cresceu
pseudômonas, eu entrei com 2 ATB (cefepime e vanco), cresceu pseudômonas eu não preciso da vanco que é
pra gram+, eu vou deixar o cefepime que é pra pseudômonas.
Então vc pede pq vc acredita no que vai chegar.
2) CONTROLE DE FOCO: lembra da aula de Fournier que eu dei? Adianta entrar com ATB e não debridar? Não.
Então vc vai examinar o cara e procurar se tem alguma coisa que é extirpável, retirável, pq ATB não vai entrar
onde tem necrose. Às vezes é um cateter que tá aqui, infectado, eu tenho que tirar esse cateter, pq ATB não
vai entrar ali. Às vezes é uma válvula da neurocirurgia que infectou, não adianta dar ATB, tem que trocar essa
válvula. A única exceção que vc não vai abrir pra tirar o que tá podre é a pancreatite. Pq o pâncreas quando
tem pancreatite a necrose vai ser bem grande e ele tá muito grave, ele tem uma SIRS enorme. Se eu colocar
ele numa mesa cirúrgica eu vou aumentar ainda mais essa resposta inflamatória. Então espera a necrose
começar a delimitar, ficou delimitada, aí sim eu penso em fazer uma excisão cirúrgica. Até lá é a única coisa
que eu não vou abordar de cara. Apendicite, vou tratar com atb? Não, tem que cortar. É uma recomendação
muito forte. Exemplos: pielonefrite, artrite séptica.
3) ATBTERAPIA: em relação ao ATB, vc tem que prescrever rápido. O que acontece? Eu to na emergência, tem
uma sepse, peço hemocultura, prescrevo ATB, e deixo lá. Se eu não falar pra enfermagem que é pra fazer
agora, elas vão seguir o horário padrão. E as vezes o horário padrão é de 12/12h por exemplo, agora são 13h,
mas no horário padrão é 15h. então Se vc não falar pra enfermeira que tem que fazer agora a dose, ela vai
seguir o padrão. Se vc passivamente prescrever, o cara pode morrer pq a dose não foi prescrita. Então vc tem
que checar se não houve atraso. Pq existe uma cultura de atraso no BR. Outra coisa importante é vc prescrever
de uma forma que vc vai contemplar os principais agentes naquele órgão. Se eu to pensando em pneumonia,
eu não vou dar cipro, pq cipro não cobre s. pneumoniae. Então eu tenho que pensar se aquele ATB vai cobrir
aquele germe. Eu tenho que entrar com levofloxacino ou ceftriaxona. O tempo de tratamento, menos é mais.
Quanto mais curto eu fizer, melhor. Eu dou menos chance da bactéria desenvolver resistência em contato com
ATB desnecessário. O problema só é que algumas bactérias como stafilo, pseudômonas, eu tenho que tratar
um pouco mais. Mas no geral, 7 a 10 dias é suficiente. E aí vc tem que ter noção de ATB. Noção de PK/PD que
é farmacocinética e farmacodinâmica. Esse atb penetra bem na BHE? Penetra bem no rim? As bactérias aqui
do BR são mais sensíveis ou resistentes a penicilina? Então são várias coisas que vc tem que saber.
4) LACTATO: vamos supor que o cara ta com sepse, o lactato dele eu colhi na gasometria 4. Se eu hidratar essa
cara, ele tá com ATB, fazendo certo, e caiu de 4 pra 1,5, caiu mais que 50%, então eu posso dizer que ele tá
respondendo. Se o lactato não caiu nada ou tá subindo, não tá respondendo, to errando em alguma coisa aí.
O lactato é um marcador de prognóstico. Pergunta: vc dose depois de quanto tempo de novo? Até depois de
3h.

Como a gente vai hidratar esse pcte? Ele tá meio obsoleto pq esse estudo foi feito com o “N” pequeno, a indústria
farmacêutica que bancou, mas é legal mostrar. Envolve alguns entendimentos de terapia intensiva. Esse cara tá grave,
tá com uma sepse, eu vou hidrata-lo. O que eu vou medir? Vou medir a PVC. A PVC é uma aferição da pressão dentro
do átrio direito. A PVC normal é entre 8 e 12 mmHg. Eu peguei esse cara com sepse, meço o PVC e deu por exemplo
4, ela tá baixa. Beleza, se tá baixo eu tenho que hidratar esse cara. Eu hidratei. Aí ela não subiu, continua 6, subiu
pouquinho. Aí eu meço a PAM que também tá baixa, o que eu faço? Entro com droga vasoativa, noradrenalina.
Mesmo assim ele não tá melhorando, a pressão não tá subindo, ele não tá tendo resposta. Se não tá melhorando eu
vou hidratando, e vou vendo a diurese, vou vendo se a PVC sobre, vou vendo se a PA sobe. Então eu hidrato com
metas. E como é essa meta de hidratação? 30ml/kg na 1ª hora. E mede PVC, PA, diurese, etc. então é hidratação forte.

Se for um idoso, cardiopata, renal crônico que não tolera volume, eu não faço tudo isso não, faço de pouquinho em
pouquinho, chama terapia de prova. Faço 500ml, vejo se tá aguentando, crepitando, e vou fazendo mais hidratação.

De tudo isso, quero que vcs entendam que a principal droga é a noradrenalina. A dopamina era muito usada nos anos
90, hoje não se usa mais pq ela é taquicardizante.

O que mudou? Em relação ao PVC e ao SpO2 houve mudanças.

SpO2 é o seguinte: quando o pcte tá em sepse, há uma avidez por oxigênio, todas as células estão dizendo “preciso
de oxigênio”. Pq tá tendo um hipercatabolismo. Então vc tem uma oferta de O2, que vai entrar no átrio esquerdo, e
depois sai no VD, que sai na forma de saturação de O2. Quando aquele oxigênio vai passando pelos órgãos, eles vão
puxando O2, tem consumo de O2. A saturação de O2 que veio da artéria e vai começar a cair no sistema venoso vai
diminuir. Se essa SpO2 estiver tão baixa que for menor que 70% eu tento melhorar essa oferta de 2 formas: dou mais
sangue com O2 em vez de dar O2 bruto, outra forma é melhorar o DC, então eu entro com uma droga chamada
dobutamina que ela é inotrópica (melhora a força cardíaca). Eu só falei isso pra mostrar que está no Surviving, é
bonito, mas não tem muita validade hoje em dia, isso não tem um grau de evidência muito bom.

A PVC tem muitas limitações. Ela mede a pressão no AD. Se a PVC tá muito alta, tipo 20, ou muito baixa tipo zero,
esses extremos me dão informação legal. Se tá muito alta significa que esse cara tem volume demais. E se tá muito
baixa esse cara tá hipovolêmico. Mesmo que a PA esteja boa, ele tá precisando de volemia. Os extremos me dão
informação.
A enfermagem geralmente são os 1os a identificar a sepse. Valorize o que a enfermagem fala.

Essa aula é pra ser aplicada na emergência. Tempo é vida.

Quando vc pegar o pcte e vc identificou que ele tá em sepse, anota o horário “identifico sepse às 14:30” pq a partir
dali vc já começa aquele pacote de 3 a 6h de tratamento.

A ventilação tem que ser uma ventilação protetora.

Bicarbonato eu só faço quando a gaso mostra um pH menor que 7,1.

A glicemia tem que ser mantida em torno de 150 a 180. Eu não posso deixar hiperglicemia pq aumenta a mortalidade.
Se ele tá em sepse, tá tendo liberação de muitos hormônios contrarreguladores, um deles (GH) vai aumentar a
glicemia. Então isso daí aumenta a mortalidade.

Sepse pro leigo: bactéria no sangue, infecção generalizada.

Preenchendo atestado de óbito: a) pneumonia -> b) sepse -> c) choque séptico. Tem que ter uma ordem lógica.

Ou pode ser choque cardiogênico + sepse = choque misto.

Pergunta: pcte com pneumonia, em tratamento, se ele evoluir com sepse é indicativo de que o ATB não tá fazendo
efeito. Vc tem que trocar o ATB? Essa troca de ATB vc tem que fazer mas vc tem que dar um prazo pra ele agir, de 48 a
72h. ex.: lactato não ta caindo, a hemocultura cresceu gram+ e vc entrou pra gram negativo, aí vc troca o ATB. A
resposta não depende só de ATB, é um cascata imunológica intrínseca do cara. Sepse é uma disfunção mediada por
uma resposta desregulada. Não é só o ATB! Essa hidratação parece bobeira mas é pra melhorar a microcirculação, ela
vai estar toda vasoconstrita. Depende muito do ATB e da hidratação.

Corticoide: faz ou não? Não. Mas na verdade por muito tempo se fez corticoide, só que no Surviving o grau de
evidência caiu, era 1B hoje é 2ª. Então não se faz. Na pratica muita gente usa ainda corticoide pq na sepse vc tem
disfunção da glândula suprarrenal. E essa disfunção é como se fosse uma insuficiência adrenal. Então as vezes o cara
tá hipotenso por essa insuficiência adrenal, e dar corticoide vai ajudar a melhorar a PA. Mas na ciência o grau de
evidência é baixo pra isso, mas na pratica se faz.