O CONCEITO DE ATENÇÃO DIFERENCIADA E SUA APLICAÇÃO

Nádia Heusi Silveira

Mestre em Antropologia Social - UFSC

No modelo de atenção à saúde indígena implementado no Brasil o conceito central é

atenção diferenciada. Isto é, as ações em saúde devem ser socioculturalmente adaptadas,
levando em consideração particularidades culturais, epidemiológicas e logísticas para o
atendimento das comunidades indígenas. Este artigo se atém a uma situação particular, a
partir dos dados de uma pesquisa antropológica que objetivou subsidiar o trabalho de
profissionais de saúde em área Yanomami, e aborda as especificidades culturais desta
etnia em relação à assistência médica. A discussão visa lançar idéias para um debate
sobre a introdução da biomedicina no cotidiano indígena e sua conseqüente interferência
em outras esferas da vida social.

Nesta apresentação tecerei considerações a respeito de alguns dados etnográficos,

no sentido de refletir sobre a aplicação de um conceito – a noção de atenção diferenciada.

Para isso, organizei o assunto da seguinte forma: primeiro delinearei a estrutura do

Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e contextualizarei a região em que trabalhei; a

seguir descreverei aspectos da cultura Yanomami relevantes para a análise; e, por último,

elencarei alguns pontos para a discussão sobre o acesso à biomedicina e suas conseqüências

na vida destes grupos.

A partir de 1999 o sistema de atenção à saúde direcionado às populações indígenas

foi extensamente remodelado. Hoje existe uma rede de serviços de saúde espalhada por,

1
praticamente, todas as comunidades indígenas no Brasil1 . Entretanto, dependendo da

história de contato de cada etnia com a sociedade envolvente, a interação regular e

freqüente com as equipes de saúde, constituídas pelos brancos ou por pessoas de outras

etnias, pode representar uma intensificação significativa do contato intercultural. As

conseqüências da presença sistemática de profissionais de saúde nas comunidades

Yanomami serão o objeto desta apresentação.

SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE E ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA

Antes da criação do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, vinculado à

FUNASA, as populações indígenas que tinham acesso aos recursos estatais eram atendidas

por profissionais de saúde lotados na FUNAI, órgão cujas ações em saúde priorizadas eram

basicamente curativas e pontuais. Desde o início do século 20, quando a assistência

sanitária em comunidades indígenas passou a ser assumida pelo Estado, os atendimentos de

saúde foram atribuídos a órgãos indigenistas, englobados por políticas de integração dos

povos indígenas ao sistema produtivo nacional. Neste contexto, as ações em saúde tinham

caráter predominantemente emergencial e os sistemas tradicionais de cuidados de saúde

eram ignorados ou desconsiderados no planejamento dos serviços.

Ao longo de mais de 10 anos discutiu-se formas de viabilizar uma assistência

sanitária capaz de promover a saúde dos povos indígenas, em sua maioria vivendo em

condições precárias, com índices elevados de doenças infecciosas e desnutrição, inspirando

1
Há indícios de, ao menos, 55 grupos indígenas que permanecem isolados da sociedade nacional (FUNASA,
2002) e não estão incluídos no sistema de saúde oficial.
2
prognósticos pessimistas quanto à sua sobrevivência nas décadas de 70 e 80 (Santos &

Coimbra, 2003). A reformulação da política nacional de saúde para os povos indígenas faz

parte da reforma sanitária brasileira, impulsionada pela promulgação da Constituição

Federal de 1988, cujo conteúdo assegurou capacidade civil plena aos povos indígenas, ao

mesmo tempo em que lançou as bases para a descentralização dos serviços públicos de

saúde (FUNASA, 2002). O novo sistema foi organizado através de 34 Distritos Sanitários

Especiais Indígenas (DSEIs), distribuídos em todo o território nacional. Cada distrito

sanitário supervisiona o atendimento de uma região geográfica coberta por uma ou mais

entidades prestadoras de serviços. Além disso, os DSEIs coordenam as ações em saúde e

compilam as estatísticas epidemiológicas.

As ações em saúde são executadas em parceria com organizações indígenas,

organizações não-governamentais, instituições religiosas ou secretarias municipais de

saúde. O modelo de atenção diferenciada prevê que as ações básicas de saúde sejam

prestadas por equipes que incluam representantes da comunidade treinados como agentes

de saúde. Os profissionais de saúde que trabalham nas áreas indígenas e prestam assistência

primária são vinculados indiretamente aos DSEIs. Já os procedimentos de maior

complexidade são efetuados por profissionais pertencentes aos hospitais da rede pública,

caracterizando a articulação do subsistema de saúde indígena ao SUS. A assistência

primária é prestada em unidades com infra-estrutura simplificada, os pólos-base, ou nos

domicílios. Existem também as Casas do Índio, baseadas nas cidades próximas às terras e

áreas indígenas, que funcionam como infra-estrutura de apoio na transferência dos doentes

da comunidade para a rede de serviços do SUS.

Na área habitada pelos Yanomami, criou-se em 1991 o primeiro distrito sanitário

indígena (DSY), projeto precursor do atual sistema de saúde, porém a assistência não
3
cobria todas as comunidades. Naquela época, antes de ter sido implantado o Subsistema de

Atenção à Saúde Indígena, na região do Cauaburis atuava uma ong francesa, o Instituto

pelo Desenvolvimento Sanitário em Meio Tropical, IDS-MT, e na região do rio Marauiá a

Associação Italiana Amigos de Raoul Follereau, AIFO, ong italiana. Ambas financiavam os

respectivos projetos de saúde e tinham relativa independência do DSY. Atualmente, na área

em que trabalhei (a qual descrevo a seguir), a assistência sanitária é integralmente

financiada pelo Ministério da Saúde. Quase todas as comunidades têm um posto de saúde,

que é como são geralmente chamados os pólos-base nas comunidades. O atendimento é

mantido por técnicos de enfermagem e monitorado por profissionais de nível superior que

circulam pela área de abrangência. Em todas as comunidades foram escolhidos AISs,

entretanto eles atuam como auxiliares dos demais profissionais, com pouca ou nenhuma

autonomia de trabalho. As doenças prevalentes nestas comunidades são infecciosas e

parasitárias: infecções respiratórias agudas (IRAs), tuberculose, malária, diarréias,

oncocercose, conjuntivite, dermatoses e hepatite. Nos casos que requerem maior tecnologia

no atendimento ou profissionais especializados para confirmação de um diagnóstico e/ou

tratamento, os doentes são removidos até a cidade mais próxima. Tanto o hospital de São

Gabriel quanto o de Santa Isabel têm recursos limitados, de forma que, muitas vezes, os

pacientes são transferidos novamente para serem atendidos nos hospitais de Manaus.

Freqüentemente os pacientes removidos permanecem meses distantes de sua comunidade

em função de um tratamento de saúde.

4
YANOMAMš

Os Yanomami habitam a região que circunda a serra Parima, no maciço guianense,

abrangendo parte do território da divisa Brasil-Venezuela. Vivem em grupos pequenos que

normalmente não ultrapassam 100 pessoas (Ramos, 1995), espalhados em uma vasta área

da Floresta Amazônica. No Brasil estima-se uma população de 13.500 pessoas vivendo em

350 comunidades nos estados de Roraima e Amazonas (FUNASA, 2003 apud Francisco &

Oliveira, 2003). As comunidades se situam entre a margem direita do rio Branco e a

margem esquerda do rio Negro, em seus cursos superiores.

Anteriormente ao contato, os Yanomami mantinham um padrão de mobilidade

espacial intenso (Good, 1989), mas hoje os grupos locais estão sedentarizados ou em

processo de sedentarização. Os primeiros contatos com os brancos ocorreram entre 1910 e

1940. A partir da década de 60 até metade da década de 70, os contatos se intensificaram

em algumas regiões, após a instalação permanente de missões religiosas e postos do

Serviço de Proteção ao Índio, SPI. Contudo, foi somente com os projetos de

desenvolvimento iniciados pelo governo federal a partir da década de 70 que os Yanomami

sofreram maior impacto demográfico, resultado da invasão maciça de garimpeiros em seu

território (Albert, 2003). Dados epidemiológicos que indicavam risco de sobrevivência do

povo Yanomami sensibilizaram segmentos da sociedade nacional e internacional a

pressionar o governo federal. Então, ao longo da década de 90, a Terra Indígena Yanomami

foi demarcada e homologada, montou-se uma operação para a retirada dos garimpeiros da

selva e iniciou-se um serviço diferenciado de atenção à saúde.

5
 O Yanomami é uma família lingüística isolada, subdividida em quatro línguas com

vários dialetos cada (Ramirez, 1994). Não só as variações dialetais são significativas, como

também cada subgrupo lingüístico se diferencia por suas especificidades socioculturais, as

quais podem representar diferenças marcantes no conjunto. Todos os grupos locais que

visitei, que correspondem a boa parte das comunidades Yanomami localizadas no estado do

Amazonas, falam a língua Y, dialeto ocidental-sul, e se auto-denominam Yanonam ™ ou

Yanomam™. As 23 comunidades localizadas na área de abrangência do IBDS e da

SECOYA estão dispersas na área dos municípios de São Gabriel da Cachoeira, Santa Isabel

do Rio Negro e Barcelos. Esta área2 está subdividida para fins de logística em regiões

correspondentes a quatro calhas de rio: Cauaburis, Padauiri, Marauiá e Demini3. Cada

grupo local mora coletivamente em uma única casa, o xapono, com exceção daqueles que

adquiriram o estilo de moradia regional – casas de pau-a-pique ou de paredes de folhas de

palmeira que abrigam normalmente uma família nuclear.

A organização sociopolítica dos Yanomam ™ estabelece cada grupo local como

unidade autônoma. Os casamentos preferenciais são endogâmicos e tendem a repetir-se

entre famílias, compondo uma trama que reforça alianças entre diferentes parentelas de um

mesmo grupo e neutraliza a oposição afins-consanguíneos (Albert, 1992). Em cada grupo

local existem duas ou mais lideranças de facção, bons oradores e com autoridade moral,

para coordenar as atividades do grupo (Lizot, 1988). Entretanto, a única posição hierárquica

na sociedade Yanomam™ é a de um sogro em relação ao genro (Albert, 1992) – não diz

2
Em 2001, o Instituto Brasileiro pelo Desenvolvimento Sanitário, IBDS, era responsável pela assistência
sanitária nas regiões do Cauaburis e do Padauiri. No convênio com a FUNASA no ano seguinte, a área de
abrangência foi modificada e a entidade começou a trabalhar em parceria com outra ong, Serviço e
Cooperação com o Povo Yanomami, SECOYA. Antes responsável pela região do Marauiá, a SECOYA
passou a prestar serviços no Padauiri, Marauiá e numa comunidade do rio Demini.
3
Sobre a aldeia de Ajuricaba, no Demini, não tenho informações consistentes e por isso não farei comentários
sobre este grupo ao longo do texto.
6
respeito à chefia do grupo. Vários grupos locais avizinhados formam um conjunto

multicomunitário integrado por relações de trocas cerimoniais, comerciais e matrimoniais.

À medida que cresce a distância espacial entre os grupos locais, as relações passam a ser de

hostilidade, mantidas por conflitos reais ou simbólicos (Albert, 1985; Taylor, 1996).

Apesar da relativa proximidade das comunidades em questão, a história de contato

com a sociedade envolvente é diferenciada em cada uma. Os contatos amistosos se deram

provavelmente nas décadas de 50 e 60. Até então os grupos viviam se deslocando

constantemente, alimentando-se dos produtos da coleta, caça, pesca e de pequenas roças

espalhadas pela floresta. Os grupos do Padauiri, em geral, vivem até hoje distantes da

população regional, mantêm o modo de vida tradicional e não falam português. Embora

haja uma missão evangélica há cerca de 30 anos no local, seguem vivendo em casas

comunitárias, mantendo expedições de caça e coleta na floresta por longos períodos e

vivendo pouco dependentes dos objetos e tecnologias dos brancos. No Marauiá algumas

comunidades próximas da cabeceira do rio vivem também mais isoladas, enquanto aquelas

próximas à foz dependem economicamente das visitas à cidade mais próxima, Santa Isabel.

Na região do Cauaburis, indivíduos de todas as comunidades freqüentam regularmente a

cidade de São Gabriel, a estudo, trabalho, ou servindo no exército; e todos os grupos estão

completamente sedentarizados. Em Maturacá foi instalada uma missão salesiana há

aproximadamente 50 anos e um pelotão de fronteira há cerca de 15 anos e, de todas as

comunidades visitadas, é o local em que as transformações na organização sociocultural são

mais evidentes.

Em termos de cuidados de saúde, a cultura Yanomami se caracteriza pelo

predomínio das práticas xamânicas. No subgrupo Yanomam™, o único curador reconhecido

como especialista é o xapori ou hekura. Em geral, um dos xamãs mais reputados é também
7
a principal liderança de um grupo local. O uso da farmacopéia nativa é comum, sem ser

considerado conhecimento especializado, e está distribuído de forma heterogênea nas

comunidades. Existe uma utilização bem marcada dos recursos terapêuticos, sendo

preferentemente os estados mórbidos que eles consideram mais graves tratados com

xamanismo e os pequenos mal-estares tratados com os remédios do mato ou do posto de

saúde.

A noção de pessoa Yanomami é complexa, como ocorre geralmente em outros

grupos ameríndios. Albert (1985) e Smiljanic (1999) a elaboram a partir da oposição de

duas categorias gerais: o invólucro corporal, pei sik ™, e o conjunto não material da pessoa,

pei ¥¥xi. Os Yanomam™ com quem conversei sobre o assunto reconheceram a existência de

três componentes não materiais ou almas: no uhutipë, norexi e noram™. O no uhutipë é uma

imagem como a que se vê na televisão, está sempre se movimentando e fica dentro do

corpo – a imagem vital que anima o sujeito. Noram ™ é como a sombra de uma pessoa à

contraluz, imagem fantasmática que os Yanomami conseguem enxergar quando são vítimas

de ataque de espíritos. E norexi é o duplo animal, um espírito de gavião real para os

homens e de ariranha para as mulheres. Esta imagem liga cada Yanomam ™ a um animal

real que habita as regiõ es mais distantes da floresta; vivem simultaneamente as mesmas

situações, incluindo acidentes, doenças e morte. No caso dos xamãs, eles ainda possuem as

imagens dos espíritos auxiliares que lhes capacitam a curar, os hekura, e que moram

geralmente no seu peito. Como os componentes não materiais são integrados entre si e com

o componente material da pessoa é um dado não elucidado. O certo é que o no uhutipë pode

ser apartado da pessoa através de agressão xamânica, produzindo modificação da

consciência e perigo de morte iminente.

8
 Por outro lado, os cuidados com o corpo são realçados nos momentos liminares da

vida social: menarca, iniciação xamânica e após uma ação homicida. Nestes momentos da

vida a pessoa é cercada por regras de higiene, sexuais e alimentares. Banhos de rio e sexo

são proibidos. A dieta é restritiva em qualidade e quantidade. O protótipo de bom alimento

é a banana assada, que deve ser consumida sem que as mãos toquem diretamente a comida

nem o corpo. As carnes de caça, os alimentos selvagens, o sal e o açúcar devem ser

evitados.

A vida ritual Yanomam ™ preenche o cotidiano e os momentos extraordinários da

vida comunitária. O xamanismo é praticado quase que diariamente pelos Yanomam™, pois

seus espíritos auxiliares precisam ser alimentados com paricá4 . É uma atividade que

acontece no centro da aldeia e pode ser observada por todos, entretanto sem participação

direta de outras categorias de pessoas do grupo a não ser os doentes. Em contraste está o

rito funerário, evento intercomunitário irregular na freqüência, mas que quando ocorre

envolve praticamente todo o grupo local na sua preparação. E durante o evento, todos,

anfitriões e convidados, participam pranteando, cantando ou dançando. As representações

Yanomam™ sobre o corpo e o mundo estão fundamentadas no complexo xamânico,

expresso ritualmente, em que morte e vida são explicadas como processos em constante

interação.

ATENÇÃO DIFERENCIADA ENTRE OS YANOMAMI

4
Taylor (1996) descreve essas sessões como um desfrutar o prazer do contato com o mundo espiritual.
9
 Tendo em mente a descrição de como é feita a assistência de saúde em áreas

indígenas e algumas peculiaridades da cultura Yanomami, vou colocar em debate aspectos

concernentes às intervenções em saúde. Antes de tudo, quero esclarecer que estas idéias

não pretendem ser afirmações conclusivas, são para serem elaboradas em conjunto.

O primeiro tópico é a posição da biomedicina no sistema médico local. Ou, dizendo

inversamente, a articulação da medicina tradicional Yanomami ao sistema público de

saúde.

Para os Yanomami, o xamanismo informa a concepção de mundo que atravessa e

aglutina os vários domínios culturais: organização social, política, história, religião, arte,

medicina, senso comum etc. O xamanismo, neste sentido, não se restringe às atividades do

xamã. O termo faz referência a um sistema cosmológico original, que tem a práxis

xamânica como expressão simbólica (Langdon, 1996). Conseqüentemente, nas

representações sobre saúde e doença, os diversos domínios culturais são justapostos

formando um “saber tridimensional” (Chiappino, 1995) em que o biológico não existe

como um campo autônomo separado do corpo social ou da relação cosmológica que o

sujeito mantém com o universo e o mundo dos ancestrais.

Albert (1985; 1992) equaciona a nosologia Yanomami ao campo sociopolítico,

como uma teoria de agressões sobrenaturais intercomunitárias. Assim, algumas doenças são

explicadas por conflitos no interior do conjunto multicomunitário, os quais originam

suspeitas de feitiçaria comum, não letal, utilizada geralmente durante cerimônias funerárias.

Às relações entre grupos locais inimigos são atribuídas mortes decorrentes de feitiçaria

guerreira, praticada em ataques secretos naquela comunidade. Ambos os tipos de feitiçaria

são veiculados por substâncias pulverizadas. Os estados mórbidos diagnosticados como

10
xamanismo agressivo (ataque de hekura) são atribuídos a inimigos antigos ou potenciais,

sem relacionamento atual, que enviam seus espíritos auxiliares para provocar malefícios. E,

mortes súbitas podem também ser atribuídas a grupos locais mais longínquos, que são

conhecidos apenas por notícias vagas, acusados de caçar o duplo animal da vítima 5 .

Independente da interpretação do mal, a noção subjacente é de que os agentes causais

acionam princípios patogênicos ou objetos patogênicos sobrenaturais. Nesta perspectiva,

além do aspecto físico, as doenças possuem simultaneamente as dimensões espiritual e

intersubjetiva, pois são raros os casos em que a origem da doença não é imputada à ação

maléfica de outro ser humano 6 . Esse “saber tridimensional” sobre as doenças esbarra no

raciocínio unidimensional da biomedicina.

Nos períodos que permaneci com os Yanomam ™, pude constatar que no contexto

assistencial os fenômenos mórbidos são categorizados principalmente de três formas 7 :

xawara, hen— e hekura. Xawara a wayu são as doenças epidêmicas, entre elas: malária,

“catarro”, sarampo, conjuntivites e certos tipos de diarréia. Caracterizam-se por atingir um

grande contingente de pessoas do grupo ao mesmo tempo. A febre é um sinal quase sempre

presente. Explicadas tradicionalmente como efeito da fumaça produzida pela queima de

substâncias de feitiçaria e reelaborada, após o contato com os brancos, como o efeito

propagado pelos objetos e resíduos dos brancos quando incinerados (Albert, 1992). Hen—

kë wayu é como são chamadas as substâncias mágicas. A princípio qualquer pessoa adulta

pode utilizá-las na feitiçaria comum e seus efeitos provocam mal-estares agudos ou

crônicos. Associadas a doenças reumáticas, desconfortos e dores osteoarticulares sem

5
Este tipo de explicação etiológica não apareceu nas narrativas de doença dos Yanomam™, embora eles
tenham confirmado essa noção em conversas ao redor do tema.
6
Alguns espíritos que vivem na floresta e a não observância das prescrições alimentares podem provocar
doenças (Albert & Gómez, 1997).
7
Estas designações podem indicar outras nuances para o grupo que não explorei em profundidade.
11
diagnóstico biomédico, pruridos e doenças de pele e mal-estares difusos. As mortes

provocadas por feitiçaria guerreira são descritas com início repentino e evolução rápida. E,

por último, hekura kë pë são seres espirituais vindos de comunidades inimigas para caçar a

alma (no uhutipë) dos Yanomam ™, enviados por xamãs de grupos distantes ou se

deslocando por agência própria. É um estado mórbido que acomete sujeitos isoladamente.

O principal sintoma é a modificação da consciência, descrita como um falar desconexo,

falar demais coisas sem sentido ou ficar “espantado”. Os Yanomam™ que já foram vítimas

de ataque de espíritos descrevem como um “esquecimento” dos familiares, somente

conseguindo ver as sombras (noram™) de seres desconhecidos e escutar suas conversas.

Os Yanomam ™ consideram que estes três tipos de enfermidades podem levar a

morte, caso o doente não seja tratado. Na maioria das comunidades, o tratamento com

remédios do posto é adjuvante da terapia xamânica8 , e o abandono dos tratamentos com os

profissionais de saúde é freqüente, desde que os doentes avaliam o resultado global do

tratamento em relação à sua própria concepção da doença. O que é interpretado pelos

profissionais de saúde, freqüentemente, como dificuldade de entender o que está sendo dito

sobre sua genuína condição de saúde. Para os profissionais de saúde, as doenças são

entidades discretas e universais, objetivamente identificáveis segundo critérios

fundamentados nas teorias científicas da biomedicina.

Um aspecto decisivo que vem se somar às interpretações divergentes dos doentes e

profissionais do posto de saúde é a maneira como é feito o diagnóstico. Os xamãs

conseguem diagnosticar e aliviar os sintomas de qualquer tipo de mal-estar, mas é consenso

que nem todo tipo de estado mórbido pode ser curado por eles. Entretanto, o diagnóstico

8
Em concordância com a afirmação de Buchillet (1991), de que os medicamentos dos brancos atuam na
esfera dos efeitos enquanto o tratamento xamânico opera na esfera das causas das doenças.
12
sempre envolve uma negociação equilibrada com o doente e/ou familiares. O doente tem

total autonomia na busca da cura; um xamã nunca procura os doentes para curá-los. Na

verdade, a enfermidade é nomeada e distinguida na arena familiar. Quando não é percebida

como um estado grave, muitas vezes, nem o xamã é consultado. O oposto acontece nos

atendimentos do posto de saúde, onde a decisão diagnóstica cabe exclusivamente ao

profissional de saúde, que atua de forma coercitiva para conseguir a “aderência” ao

tratamento. Este aspecto da relação curador-doente é muito importante pois espelha a

diferença entre olhar a doença como evento patológico – o que é inconcebível para os

Yanomam™ – e percebê-la como processo existencial, que constitui a visão Yanomam ™ mas

raramente a dos profissionais do posto de saúde.

Outro aspecto relevante do acesso facilitado à biomedicina é como a noção de

prevenção de doenças pode se tornar incompatível com o viver tradicional. Para os

Yanomam™ nem todas as doenças podem ser prevenidas, já que qualquer um é vulnerável a

agressões xamânicas 9 . Mas existem comportamentos adequados para as pessoas da

comunidade e para os xamãs, orientados pelas concepções já explicitadas. Os cuidados são,

principalmente, observar os ritos de purificação descritos anteriormente e evitar ausentar-se

do xapono no cair da tarde. Este horário é perigoso porque tanto os hekura costumam atacar

quanto as pessoas gostam de usar substâncias mágicas neste momento do dia. Também os

bebês recém-nascidos devem ficar sempre no colo de alguém para evitar que certos hekura

roubem suas almas. Contudo, tendo em vista o perfil epidemiológico destas populações,

com alta incidência de doenças infecto-contagiosas, a prevenção na biomedicina é

relacionada basicamente aos padrões de higiene. A higiene dos brancos – corpo, roupas,

9
Por este tipo de doença resultar de uma provocação ou acerto de contas entre espíritos inimigos, os
Yanomam™ mais fortes e bonitos são o alvo predileto de agressão, independentemente do seu
comportamento.
13
moradia e utensílios domésticos “assépticos” – não tem paralelo entre os Yanomam™,

especialmente nas comunidades que vivem de forma tradicional. Nestas, as casas são

tenuemente isoladas do ambiente da floresta, compartilhadas com cães e aves e sem água

encanada. As crianças brincam livres pelo chão e os adultos desenvolvem trabalhos físicos

durante quase todo o dia. As mãos e a boca são instrumentos para todo tipo de atividade e

nestas condições dificilmente se mantêm limpos, bem como o próprio corpo (mesmo com

os costumeiros três ou quatro banhos diários). As reações dos profissionais de saúde que

chegam a estas comunidades são, na maior parte das vezes, de tentar transmitir noções de

higiene enfatizando a “sujeira”, sem levar em conta a enorme distância que separa o estilo

de vida ocidental do viver Yanomam ™. As intervenções no sentido das práticas higiênicas

acabam assumindo um papel de controle, disciplinador10 , com repercussões sobre

virtualmente todas as atividades rotineiras na subsistência da comunidade. Por outro lado,

os aspectos ecológicos – como o fato de a baixa densidade populacional associada à

mobilidade espacial constituir-se num fator de proteção contra agentes infecciosos

(Buchillet, 1998) – são desconsiderados.

Além dos aspectos citados existem vários outros detalhes que saltam aos olhos

quando se analisa a articulação entre a medicina tradicional e a biomedicina. Contudo, de

todas as dificuldades que devem ser transpostas para prestar assistência levando em conta

as noções Yanomam ™ sobre saúde e doença, o aspecto crucial, no meu ponto de vista, é a

visão que os profissionais de saúde nutrem sobre as práticas de cura tradicionais. Como já

descrito, os fenômenos mórbidos são explicados pelos Yanomam ™ por mecanismos

sobrenaturais, os quais podem ser manipulados pelos hekura no restabelecimento da saúde.

10
Aqui podemos pensar na sujeição constante dos corpos, como descrito por Foucault (1987).
14
Além disso, o uso do paricá 11 é condição sine qua non para um xamã incorporar seus

espíritos auxiliares, aos quais é atribuído o poder da cura. E é necessário cheirar muito

paricá para interagir com os espíritos que povoam o universo. Do ponto de vista dos

brancos, geralmente, as sessões de paricá são rotuladas como drogadicção e percebidas

como um comportamento moralmente negativo, o que deprecia de certa maneira a medicina

tradicional. O xamanismo é tolerado pelos profissionais de saúde, entretanto as terapias

xamânicas tendem a ser avaliadas como misticismo ineficaz cujos resultados, quando

constatados, são explicados como efeito psicossomático. A atitude de relativizar a

biomedicina não é comum.

O segundo tópico é o papel do agente de saúde na implementação de ações em

saúde socioculturalmente adequadas.

A formação de agentes de saúde para desenvolver assistência primária em suas

comunidades de origem é uma orientação da Organização Mundial de Saúde (Erthal, 2003).

Além de facilitar a participação da comunidade na gestão da assistência sanitária, a

capacitação de AISs visa transferir conhecimentos e recursos tecnológicos da biomedicina

às populações indígenas (FUNASA, 2002). Este modelo assistencial foi estruturado em

torno da figura do AIS, que deveria assumir as ações básicas de saúde sob supervisão e

treinamento dos profissionais de nível médio e superior. Não é o que ocorre na prática, pois

os AISs Yanomam™ atuam como auxiliares desqualificados dos demais profissionais da

equipe de saúde, sem qualquer poder de decisão sobre o encaminhamento de ações

curativas e preventivas.

11
Mistura de espécies vegetais pulverizadas, com forte efeito psico-ativo, soprada nas narinas do xamã por
outra pessoa por meio de uma taquara. Os Yanomam™ chamam de epena ou pararo, dependendo das espécies
constituintes.
15
 Ao mesmo tempo em que os AISs estão em posição de inferioridade na equipe

multidisciplinar, a participação indígena se reduz à condição de usuários do sistema de

saúde (Erthal, 2003). A lacuna existente entre a idéia de atenção diferenciada e o que tem

sido de fato a assistência em área indígena, permite entrever o poder hegemônico da

biomedicina. A hierarquização das relações baseada no conhecimento especializado das

patologias extrapola a relação médico-paciente, imbuindo as relações entre profissionais de

saúde e comunidade. Considerando que não existem posturas políticas semelhantes nas

relações intra e intercomunitárias, o fato se torna ainda mais evidente. Vários elementos

relativos ao controle social poderiam ser acrescentados a esta discussão, todavia

focalizaremos apenas a capacitação dos AISs.

A situação da educação formal dos Yanomam™ escolhidos como AISs é

heterogênea. A maioria não completou o ensino fundamental, que é necessário para terem

sua formação como agentes de saúde reconhecida 12 . Mesmo os que concluíram os estudos

do ensino médio ocupam uma posição marginal na equipe de saúde, seguindo a lógica

ocidental de mais status agregado ao maior nível de escolaridade. A legitimação

profissional baseada quase que exclusivamente no ensino formal desqualifica o trabalho

dos AISs perante o sistema de saúde e, por extensão, na própria comunidade. A contradição

maior do modelo é não levar em conta que nas sociedades de tradição oral o aprendizado

prático associado a um bom desempenho é suficiente para legitimar os papéis sociais.

Porém, a capacitação dos AISs está atrelada a um sistema educacional ao qual os

Yanomam™ não tem acesso. Não bastasse este fato, o intercâmbio de conhecimentos através

de cursos de formação é irregular e o treinamento em serviço inexistente. Com um processo

12
Na verdade, a lei 10.507 ampara apenas os agentes comunitários de saúde. Mas na falta de regulamentação
específica para os AISs tem sido usada como parâmetro para a categoria.
16
de formação fragmentado, os AISs não desenvolvem condições para assumir a

responsabilidade sobre a atenção primária, isto é, realizar os atendimentos no posto de

saúde conforme o preconizado. Os cursos de formação são ineficientes também em relação

ao conteúdo, que é estruturado “numa lógica assistencial que privilegia o indivíduo como

objeto de atenção, exclui práticas alternativas e, principalmente, dá ênfase a uma medicina

curativa que tem por conseqüência a necessidade crescente de incorporação de tecnologia

[...]” (Erthal, 2003, p.208). Assim, a posição reservada atualmente aos agentes de saúde

está contribuindo para tornar as comunidades dependentes dos medicamentos e recursos da

biomedicina, ao invés de apropriarem-se das técnicas e tecnologias biomédicas mantendo

sua autonomia.

O terceiro e último tópico aborda o respeito aos valores éticos e culturais

tradicionais. Para esclarecer este ponto comentarei sobre o infanticídio. Algumas crianças

Yanomam™ são desprezadas logo após o parto, asfixiadas, se a mãe e/ou o pai não a

desejam.

Durante dois meses que permaneci na região do Padauiri foram noticiados dois

casos de infanticídio e uma jovem gestante comentou com um agente de saúde que não

ficaria com a criança quando nascesse. A atitude dos profissionais de saúde envolvidos

nestas circunstâncias foi tentar convencer a comunidade, diretamente ou através dos AISs, a

abandonar esta prática. Porém, o fato de os Yanomam ™ não desejarem criar os filhos que

geram está fora do campo de atuação dos profissionais de saúde. Em meu ponto de vista, as

ações em saúde não devem ser direcionadas para mudar comportamentos por questões

éticas, ainda que tais comportamentos repercutam nos índices de mortalidade. O

infanticídio não acarreta sanção moral para os pais, já que “[u]m recém-nascido não
17
pertence a categoria nenhuma antes de ser amamentado, é algo em transição, não é um ser

completo, e pode ser morto se tiver alguma deformação congênita evidente ou se os pais

não o quiserem” (Lizot, 1988, p.16). Entretanto, pelo código moral da cultura ocidental, o

infanticídio é percebido como uma forma inaceitável de assassinato. A conduta de educar

os Yanomam ™ para criarem seus filhos é análoga a, por exemplo, persuadi- los a evitar

conflitos para prevenir agravos ou mortes incidentais. Se for assim, a medicina está sendo

exercida como instrumento de controle social, de acordo com a reflexão de Taussig (1980).

Deixo claro que estes comentários pretendem contribuir para a adequação das

intervenções no campo da saúde indígena e não desmerecê-las. Sem dúvida as estatísticas

demográficas demonstram os resultados positivos desta iniciativa. Após a implantação do

Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, os coeficientes de mortalidade infantil e geral dos

Yanomami reduziram-se a menos da metade13 quando comparados ao que foi registrado na

década passada (Francisco & Oliveira, 2003).

Ao longo da exposição, procurei demonstrar de que forma os profissionais de saúde

interagem com os doentes, os xamãs, os agentes de saúde e a comunidade como um todo.

Ressaltei alguns pontos delicados decorrentes de uma tendência geral em medicalizar a vida

destes grupos. Para colocar em prática a idéia de atenção diferenciada – ações em saúde

adaptadas às peculiaridades socioculturais, epidemiológicas e demográficas das diversas

etnias indígenas – o caminho apontado por Frankenberg (1995) é oportuno: os profissionais

que prestam assistência primária em comunidades indígenas precisam aprender a agir com

os outros e não sobre os outros, como tem sido até então.

13
Esta estatística corresponde a aproximadamente 45% da população Yanomami do Brasil.
18
_________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA

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