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PSICOLOGIA CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2004, 24 (3), 66-75

O Processo de Desospitalização de
Pacientes Asilares de uma Instituição
Psiquiátrica da Cidade de Curitiba
The uninstitutionalization process of pacients in a Psychiatric institution in
Curitiba city
Resumo - O alto índice de pacientes asilares nas instituições psiquiátricas representa um dos maiores
desafios ao processo da reforma psiquiátrica em curso no Brasil. O intuito desta pesquisa foi o de acompanhar
e descrever o processo de desospitalização de pacientes crônicos e asilares que vem ocorrendo em uma
dessas instituições. Verificou-se que, nos raros casos em que o paciente asilar é desospitalizado, ele não é
desinstitucionalizado e sua situação de tutela é mantida. O processo exige uma política de inclusão que
implique não apenas mudanças na estrutura de serviços mas também uma nova clínica apoiada na ética
do sujeito.
Palavras-Chave: Reforma psiquiátrica, paciente asilar, desospitalização, desinstitucionalização.

Abstract - The high patient rate in mental hospitals represents one of the highest challenges to the ongoing
psychiatry reform process in Brazil. This research’s main target was to accompany and describe the process
of releasing the chronicle inmates and patients who live in hospital that has been happening in one of these
institutions. It turns out that in the rare cases when an inmate is released from the institution, he’s not
uninstitutionalized and his custody remains. The whole process demands an inclusion policy that implies
not only the structure changes but also a new institution based on the subject’s ethic.
Key Words: Psychiatry reform, patients who live in a hospital, process of hospital release, uninstitutionalized.

Nancy Greca de
Oliveira Carneiro

Orientadora do
projeto, psicóloga,
psicanalista, Mestre em
Antropologia Social,
professora do Curso de
Psicologia da PUC-PR.

Luciana de
Carvalho Rocha

Bolsista do Programa
PIBIC/PROPQ, aluna do
4º ano do Curso de
Psicologia.
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O Processo de Desospitalização de Pacientes
Asilares de uma Instituição Psiquiátrica da Cidade de Curitiba

Um Breve Relato da História se, assim, o conceito de “trabalhador em saúde


mental” (Baságlia, 1978). Essas instituições tendem
Institucional da Loucura ao uso de técnicas de natureza persuasivo-
manipulatórias (sofisticados sistemas de punição e
Com a desarticulação dos grandes hospitais- recompensa) ao invés do uso de técnicas de
depósitos do século XVIII, que abrigavam mendigos, natureza coercitivo-punitivas, base do tratamento
prostitutas, criminosos etc., surgiram os moral do século XIX. No quadro da política de
2
manicômios, que, fiéis ao espírito humanista e setorização , de 1961, vão sendo acoplados aos
1
racionalista de Pinel , organizaram-se no sentido sistemas de internamento outros serviços, como os
de proteger, amparar e reeducar o doente mental. de hospitais-dia, hospitais-noite ou pensões
Esse modelo manicomial fortemente centralizado protegidas e oficinas terapêuticas.
na figura do alienista, que acumulava os poderes
de administração (ambiente protetor e fortemente No Brasil, a necessidade e urgência de melhora e
normatizado), jurídicos (internamento democratização dos serviços prestados na área de
compulsório) e terapêuticos (tratamento moral), saúde mental tem sido apontada por técnicos e
vai dando lugar a procedimentos cada vez mais usuários, de forma sistemática, desde a década de
violentos, repressivos e estigmatizantes. Surgem os 80, quando o Movimento dos Trabalhadores em
manicômios-asilos, onde o doente entra para “não Saúde Mental (1987) assume-se enquanto
mais voltar” (Pessotti, 1996). movimento social e não como uma reivindicação
de técnicos (Amarante,1994). Com o Projeto de
3
Quando, em meados do século XX, as concepções Lei n.º 8, de 1991 , que dispõe “sobre a extinção
organicistas se impuseram sobre o tratamento moral progressiva dos manicômios e sua substituição por
de forma mais definitiva, o doente mental emergiu outros recursos assistenciais e regulamenta a
em seu status completo de alienado e internação psiquiátrica compulsória”, deu-se
medicalizado (Castel, 1978). continuidade a um processo de reforma
psiquiátrica que se pretende assentar em uma 1 Com Pinel (1745-1826),
Nesse contexto, surgem os hospitais psiquiátricos expressão máxima do
clínica antimanicomial que “opere no sentido humanismo iluminista, do
clássicos, em que a instituição se organiza em uma contrário ao da exclusão” (Lobosque, 1997). espírito libertário francês e do
série de disposições graduadas em torno das racionalismo científico,
enfermarias, unidades administrativas As doenças mentais, vulgarmente identificadas pelo reconhecem-se as origens de
uma verdadeira psicopatologia,
denominadas “serviços”, e da possibilidade de o senso comum com a loucura, acabam por abranger e, em torno de suas idéias,
paciente vir a ter “alta”. As enfermarias se estruturam um número diverso de manifestações ideativas, de define-se o aparato
em níveis graduados: Ala C, dos “loucos varridos”; comportamento e de conduta que vão desde as institucional que, através dos
Ala B, dos “loucos inofensivos”; e Ala A, daqueles séculos, ocupar-se-á da loucura.
deficiências mentais, excentricidades e bizarrices,
passíveis de receberem “alta hospitalar”. Nessas até as conhecidas “entidades mórbidas”, descritas 2 A lógica que cria a lei de
instituições, já é possível encontrar vários serviços pela psicopatologia ocidental. Sabe-se que a 1838 acerca dos alienados é a
chamados de “paramédicos”, como os de loucura, enquanto fenômeno biopsicossocial, está mesma e idêntica à que se
exprime na circular de março
enfermagem e de assistência social. O tratamento intimamente ligada à história de suas instituições, de 1960 sobre a setorização do
é assentado quase que exclusivamente em técnicas marcadas por um longo percurso de exclusão e atendimento psiquiátrico, que
coercitivo-punitivas e na administração de segregação social. Essa estrutura institucional tem cria novas concepções para os
psicofármacos. Essas instituições, descritas como hospitais psiquiátricos na
mostrado ser insuficiente e inadequada para o França.
“instituições totais” por Goffman, podem ser atendimento de pacientes em condições de
exemplificadas pelos conventos e prisões, e sofrimento mental e vem sendo substituída por 3 Em 1989, o então deputado
caracterizam-se por interromper, ou mesmo serviços alternativos mais humanos, menos Paulo Delgado apresenta o
Projeto de Lei nº3657, que
eliminar, o contato de seus moradores com a estigmatizantes, menos violentos, baseados em um contempla os principais pontos
comunidade e restringir esses contatos ao interior novo modelo que impede o favorecimento de da reforma psiquiátrica. Esse
da vida institucional (Goffman, 1990). processos de exclusão social. Projeto de Lei foi aprovado no
ano de 1999 e, finalmente, a
Lei foi sancionada pelo
Nas décadas de 70/80, o movimento Assistiu-se, nas últimas décadas, num longo Presidente Fernando Henrique
antipsiquiátrico que se desencadeia em torno de processo de desinstitucionalização da loucura, à Cardoso em abril de 2001.
Laing e Cooper apresenta uma contundente crítica Dispõe sobre a proteção e os
emergência de serviços assistenciais alternativos que direitos das pessoas portadoras
à psiquiatria institucional que questiona seus vão desde o serviço ambulatorial, que evita o de transtornos psíquicos e
próprios métodos e reivindica para a loucura um internamento compulsório e acompanha o redireciona o modelo
assistencial em saúde mental
novo status existencial (Laing, Robert e Cooper, paciente egresso após a alta, até o sistema de através da extinção progressiva
David, 1969). A idéia de comunidade terapêutica pensão protegida, no qual o paciente mantém dos manicômios e sua
em que “todos curam” dá lugar à ação da equipe vínculo ocupacional e profissional fora da substituição por outros recursos
assistenciais.
multidisciplinar, rompendo com a exclusividade instituição, o sistema de hospital-dia, no qual o
do modelo médico-psiquiátrico e incorporando paciente é mantido no convívio familiar e
profissionais de diversas áreas (psicólogos, permanece na instituição durante o dia para 67
terapeutas ocupacionais, sociólogos etc.). Inaugura- atividades terapêuticas, ocupacionais ou recreativas,
Nancy Greca de Oliveira Carneiro & Luciana de Carvalho Rocha

e as residências terapêuticas, que são casas localizadas na comunidade, supervisionadas por uma equipe
de profissionais que têm o intuito de promover a desospitalização de pacientes asilares sem vínculos
familiares e sociais. Acrescente-se, a essas, outras iniciativas institucionais, como os NAPS e/ou CAPS
(núcleos de assistência psicossocial e/ou centros de assistência psicossocial), ou comunitárias, como as
associações de psicóticos, amigos e familiares.

Tabela 1- Serviços assistenciais alternativos.


Egressos
NAPS e/ou CAPS Hospital-dia Pensão protegida Ambulatório Associação de
psicóticos, amigos e
familiares

Esses serviços permanecem, em geral, acoplados Esse dispositivo, apesar de viver profundas tensões
às antigas instituições de internamento, hospitais internas, conflitos e mesmo mudanças no sentido
psiquiátricos ou clínicas particulares, o que ainda de sua modernização, manteve quase que intactos
mantém o sujeito com uma doença mental em seus elementos constitutivos. A instituição vem,
condições de tutela institucional. As iniciativas hoje, vivendo uma nova fase. Propostas de
comunitárias e mesmo as de organizações criadas modernização, que incluem esforços no sentido
e conduzidas por esses serviços são raras. Observa- da humanização da assistência à saúde mental, o
se, nos últimos anos, no entanto, a formação de reconhecimento dos direitos à cidadania das
grupos de auto-ajuda no Brasil, criados e pessoas acometidas de transtornos mentais, a
conduzidos por portadores de transtornos mentais implantação de novos serviços, além de programas
que, inspirados no movimento originário dos de desospitalização de pacientes crônicos e
alcoólicos anônimos, assinalam a emergência de asilares, começaram a ser discutidos e elaborados.
profundas mudanças sociais.
As mudanças no sistema de atendimento à saúde
mental são complexas e envolvem desde a busca
O Campo Institucional da singularidade do sujeito em estado de sofrimento
psíquico à recuperação das funções terapêuticas
Com o intuito de realizar um reconhecimento dos do hospital psiquiátrico e à ampliação de serviços
serviços prestados à área de saúde mental na cidade oferecidos, inclusive a regionalização e extensão
de Curitiba, alunos da disciplina de Psicopatologia dessa rede de assistência para dentro das
do Curso de Psicologia da Pontifícia Universidade comunidades. A necessidade de que essas
Católica do Paraná visitaram vinte e uma mudanças, hoje vividas pelos hospitais
instituições particulares e públicas entre os anos psiquiátricos, sejam planejadas, estruturadas e
4
de 1997 e 2000 . Com essas visitas, constatou-se a acompanhadas justifica a realização desse projeto
coexistência de todos os modelos acima por encontrar, no alto índice de pacientes asilares,
mencionados, em um evidente processo de moradores da instituição, um dos seus maiores
modernização desses atendimentos, inclusive nas desafios: quem são e para onde irão esses
que ainda mantêm uma estrutura mais clássica. O pacientes?
modelo exclusivamente asilar encontra-se
praticamente extinto, e, embora algumas A intenção desta pesquisa foi, portanto, a de
instituições se assentem no internamento, nelas se acompanhar e descrever o processo de
organizam movimentos de constituição de equipes desospitalização de pacientes crônicos e asilares
multidisciplinares e a implantação de novas que vem sendo realizado na instituição, desde o
estratégias de atendimento, que visam a manter o momento de definição do paciente a ser desligado
paciente em seu meio e evitam os processos de do internamento (diagnóstico de sua situação geral-
segregação e exclusão. psiquiátrica, psicológica e social), seu desligamento
(determinação de seu destino e de seu futuro
4 Esse trabalho acadêmico,
A estrutura da instituição onde se realizou a vínculo com a instituição), o reconhecimento geral
previsto no programa curricular presente pesquisa, concebida no início do século de seu ambiente de acolhimento (quem o acolherá
da disciplina de Psicopatologia, nos moldes dos manicômios-asilos, caracterizou- e em que condições) e, finalmente, as dificuldades
foi supervisionado pelas se por uma política de saúde mental que se definia
professoras Nancy Greca de que encontrará no processo de adaptação ao seu
Oliveira Carneiro e Célia em torno de poucos elementos: uma concepção novo ambiente.
Montenegro, professoras do classificatória apoiada em nosologias clássicas, uma
Curso de Psicologia da PUC-PR. tecnologia de intervenção restrita ao tratamento
moral e, posteriormente, a medicalização, uma Metodologia
organização institucional constituída por
68 psiquiatras e pessoal auxiliar, e o usuário, que, na O hospital possui 1700 m², contando com 9 (nove)
lei de 1838, é definido como tutelado pelo Estado. unidades de internamento, 1 (um) hospital-dia e
O Processo de Desospitalização de Pacientes
Asilares de uma Instituição Psiquiátrica da Cidade de Curitiba

serviço de ambulatório. Participaram da pesquisa enfermeiros e duas assistentes sociais da Unidade


apenas duas das unidades selecionadas pelo serviço 1 e da Unidade 2, conforme está apresentado na
social da instituição. figura que se segue.

O caráter essencialmente qualitativo dos dados Figura 1 Porcentagem de profissionais da


possibilitou trabalhar com poucos informantes, a equipe técnica que foram entrevistados.
saber: o corpo técnico do hospital, o paciente
asilar e um representante de sua família. Na tentativa
de caracterizar o perfil do paciente asilar nessa
instituição, foram realizadas entrevistas semi-
abertas com o corpo técnico das unidades que
participaram da pesquisa, e a análise do material
5
conduziu-se a partir da análise das representações
que esses possuem a respeito do paciente asilar.
Na próxima etapa, a partir de questionários semi-
abertos, pretendeu-se identificar as condições
sociofamiliares encontradas por ocasião da
desospitalização do paciente e discriminar as
principais dificuldades de adaptação enfrentadas Quando questionados sobre a existência de um
6
pelo egresso e seus familiares em seu processo de programa de desospitalização de pacientes
reinserção social. asilados, apresentaram diferentes respostas:

Dessa forma, os dados quantitativos foram obtidos ... “estamos desenvolvendo isso aí, de
em pesquisa documental e os dados qualitativos desospitalização, dando alta para os pacientes que
foram obtidos através de observações participantes as famílias tem possibilidade de atender e
e de entrevistas semi-abertas com os profissionais encaminhando também para pensões protegidas,
que compõem a equipe técnica das unidades, casas de repouso, caso as famílias tenham condições
com o paciente e com o familiar responsável. de sustentar seus familiares nestes lugares” (médico
psiquiatra).
Os dados quantitativos foram tabelados e os dados
qualitativos foram interpretados a partir da ...”Que eu saiba até este momento, existe sim todo
concepção de representação social e através da um estudo, todo um levantamento de dados sobre
literatura disponível acerca da reforma psiquiátrica, quais são os pacientes, quantos são, há quanto tempo
em curso no Brasil. estão aqui e uma tentativa, principalmente um
movimento da direção, de promover esta
Resultados desospitalização. Só que eu estou te dizendo isso de
ouvir falar, não foi assim “olha, você vai a partir do
ano que vem fazer isso e isso, psicólogo tal, assistente
A instituição, fundada no começo do século
social tal “, eu sei que existe, mas não está assim
passado, mantém, ainda hoje, características
“isso é uma ordem já” (psicóloga).
marcantes de um sistema asilar manicomial e passa,
atualmente, por um processo de significativas
...”não que eu esteja sabendo assim diretamente ...
transformações. Está profundamente
eu não sei se já foi feito, mas eu acredito que não”
comprometida com a necessidade de
(assistente social).
reencaminhar pacientes que estão há vários anos
internados ao convívio familiar e social. No entanto,
... “o programa que eu sei não é bem um programa,
no decorrer dos contatos com a instituição,
verificou-se a absoluta ausência de um programa são atitudes que o pessoal está tomando quanto a
oficial estruturado de desospitalização de pacientes essa questão” (enfermeira).
5 O conceito de representação é
asilados. Observou-se, ainda, que, ao longo de empregado originalmente por
sua história, as altas de pacientes asilados vêm Pode-se observar que não há um consenso ou idéia
Durkheim (1970) como base
acontecendo de maneira lenta e esporádica, geral, entre a equipe, acerca dos procedimentos sobre a qual se constrói a vida
intensificando-se apenas a partir do começo do necessários e sistemáticos para a desospitalização social. As representações
desses pacientes e, embora os técnicos estejam originam-se das relações que
ano de 2001, em resposta a uma demanda da se estabelecem entre indivíduos
atual administração, em consonância com as sensibilizados nesse sentido, cada profissional assim combinados ou entre
atuais políticas de saúde em processo de possui suas próprias idéias acerca do trabalho grupos secundários que se
realizado junto aos pacientes. intervalam entre o indivíduo e
implantação no País. a sociedade total.

Entrevistaram-se oito profissionais, dos quatorze Esse fato pôde ser observado também na aparente
que atuam nas duas unidades selecionadas, entre autonomia e independência que cada unidade 69
eles, dois médicos psiquiatras, dois psicólogos, dois possui entre si e em relação à totalidade da
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instituição. Dessa forma, não há um programa ou voltaram ao convívio familiar. Dentro da outra
filosofia do hospital no que diz respeito à forma e parcela da amostra, seis pacientes foram para casas-
aos procedimentos necessários e comuns a todas lares ou casas de repouso após a desospitalização;
as unidades no sentido da desospitalização. três foram novamente internados e quatro pacientes
não foram localizados devido à mudança do
Na instituição, em 07 de fevereiro de 2002, o número do telefone e da precariedade das
número de internados era de 496 pacientes; destes, informações sobre sua localização nos prontuários.
144 eram pacientes asilares. Estipulou-se, como Esses dados são apresentados, por porcentagem,
parâmetro para este trabalho, que o paciente asilar na figura que se segue.
é o que está internado no mínimo há cincos anos
na instituição. Assim, a instituição possui, ainda, Figura 3- Destino dos pacientes asilares após
29% de pacientes asilares, conforme está sua desospitalização.
apresentado na figura que se segue. Na listagem
fornecida pelo setor de internamento, consta,
como internamento mais remoto, o ano 1951.

Figura 2 Porcentagem de pacientes asilares


internados na instituição.

Dessa forma, foi possível realizar contato com


pacientes que foram desospitalizados e voltaram
Um paciente internado há tantos anos em uma ao convívio familiar apenas em dois casos. No caso
instituição psiquiátrica passa por um longo processo do primeiro paciente, por ocasião da visita, ele
de desconstrução da personalidade. Despojado estava agitado e agressivo, e a pessoa responsável
6 Entende-se por “egresso” o
de suas referências pessoais, hábitos e relações por ele não pôde atender a pesquisadora. Com o
paciente que, a partir de uma sociais, despojado de defesas e mecanismos de segundo paciente, realizou-se a entrevista
série prolongada e sistemática, adaptação usuais, o sujeito entra no anonimato programada, mas, devido ao quadro de
com vários internamentos
promovido pelas estruturas institucionais. Ocorre deficiência mental, não se conseguiu obter.
intermitentes em sua história
pessoal, encontra-se em um uma despersonalização, ao final da qual o sujeito
processo de alta e de retorno ao se identifica com a categoria de doente mental. Conclui-se que o paciente asilar da instituição não
7
convívio social. Esse processo é abordado por Goffman (1990) , vem sendo encaminhado à família e que os laços
7 Em seu livro, no capítulo “A
que tanto contribuiu para esclarecer os da instituição com o grupo familiar, do
carreira moral do doente mental”, mecanismos pelos quais as “instituições totais” internamento à alta, não se estabelecem de forma
cujo eixo principal é a seqüência (hospícios, prisões, conventos etc.) agem nos sistemática. O processo de desospitalização
regular de mudanças que a
sentimentos de identidade e na construção da alcança apenas uma das alternativas possíveis: o
carreira provoca no eu da pessoa
e em seu esquema para julgar a pessoa estigmatizada, com ou sem o seu encaminhamento a outras instituições (asilo, casas
si mesmo e aos outros, o autor consentimento. de repouso, casas-lares). Dessa forma, embora haja
realiza uma análise da desospitalização, não há desinstitucionalização.
caminhada progressiva e
conseqüente desubjetivação do Outra constatação importante é que o sistema de A partir da análise qualitativa das entrevistas
“eu” de uma pessoa que passa documentação para a localização do paciente é realizadas e demais dados coletados no
por um processo de apropriação precário; o registro dos pacientes só foi adotado desenvolvimento da pesquisa, constatou-se ainda
e objetivação pela instituição,
em 1933, fichas individuais, a partir de 1940, e os que:
assumindo, assim, a identidade
de “doente mental”. Essa carreira prontuários de evolução clínica, a partir de 1960.
possui três principais fases, que ● Não há um processo sistemático de detecção e
são a de pré-paciente, a fase de
internamento e a fase do ex-
A localização dos pacientes asilares recém seleção dos pacientes asilares que serão
doente. desinstitucionalizados foi dificultada,e, a partir dos desospitalizados, fato esse justificado pelos
raros contatos telefônicos com o familiar do informantes a partir da alegação que as condições
paciente em que se obteve êxito, pôde-se observar de desospitalização e as dificuldades intervenientes
70 que, após a desospitalização, dentro da amostra “são muito particulares a cada paciente”. Assim, os
pesquisada, de quinze pacientes, apenas dois critérios são circunstanciais e estabelecidos em
O Processo de Desospitalização de Pacientes
Asilares de uma Instituição Psiquiátrica da Cidade de Curitiba

função de casos particulares. Em geral, os critérios casa. Isso justifica a dificuldade encontrada na
utilizados para a determinação da alta dos pacientes realização desta pesquisa em encontrar pacientes
asilares são, principalmente: o quadro psiquiátrico asilares que realmente voltaram ao convívio familiar
geral do paciente e as possibilidades de a família e social e “reassumiram suas vidas”.
recebê-lo e/ou a existência de alguma outra
instituição que possa aceitá-lo. Com isso, o Discussão
processo ora em curso vem exigindo apenas a
participação da Psiquiatria e do serviço social. A
Embora as expectativas de estabelecer um contato
alta é vista como responsabilidade exclusiva do
com as famílias desses pacientes e conhecer as
médico psiquiatra e o encaminhamento desses
dificuldades encontradas por ocasião de seu
pacientes ao convívio social é realizado pelas
retorno ao convívio familiar e em seu processo de
assistentes sociais. Os demais profissionais não estão
reinserção social tenham sido absolutamente
envolvidos, fazendo apenas colocações ocasionais
frustradas (ver Figura 3), pode-se construir e
referentes a sua área no sentido de possibilitar
delimitar alguns conceitos fundamentais que
melhor avaliação de cada paciente.
poderão orientar e oferecer subsídios para um
processo de desospitalização de pacientes asilares.
● As etapas ou procedimentos adotados no Esses conceitos são os de desinstitucionalização e
processo consistem num trabalho de desospitalização, que, muitas vezes, têm o mesmo
conscientização das famílias por meio dos uso, e a própria noção de paciente asilar, que,
atendimentos familiares e atendimento do próprio apesar de ser uma realidade institucional, não
paciente durante os grupos operativos, em relação possui uma definição oficial no meio psiquiátrico.
à necessidade de alta. O contato com a família ou
com instituições que possam receber o paciente e
seu posterior encaminhamento são realizados Quem São: Pacientes Agudos,
pelas assistentes sociais. Nos raros casos em que o Crônicos e Asilares - e o Sujeito?
paciente é desospitalizado, após a alta, este
geralmente não mantém vínculo com a instituição, A doença mental, identificada pelo senso comum
mesmo esta possuindo os serviços do ambulatório como loucura, é caracterizada a partir de uma
e do hospital-dia disponíveis. nosografia extensa, altamente especializada do
ponto de vista classificatório. No entanto, quando
● Uma das estratégias adotadas para a se trata de doença mental, pode-se deparar com
desospitalização consiste na concessão de licenças, um conjunto absolutamente diverso, e muitas vezes
que permitem que o paciente passe o fim de contraditório, de representações acerca do que
semana em casa e retorne ao hospital. Outra seja a loucura. Nesse sentido, podem-se considerar
estratégia do serviço social é a de encaminhar esses principalmente três grupos de representações: as
pacientes para outras instituições, como abrigos e representações construídas pelo pensamento
casas-lares. Um exemplo é a instituição de um científico, orientado em torno de um discurso
programa de implantação da primeira residência médico oficial; as representações populares, que
8
terapêutica da cidade de Curitiba, projeto ainda correspondem às idéias de natureza artística,
não realizado por ocasião do levantamento destes religiosa e comunitária, entre outras, e, finalmente,
dados. No que diz respeito ao encaminhamento as representações subjetivas do próprio doente e
do paciente à família, o seu posicionamento no de seus familiares acerca de sua doença. Nesta
sentido de levar ou não o paciente asilar para casa pesquisa, optou-se por recolher as representações
é decisivo no processo de desospitalização. No que se constituem entre os técnicos, não a partir
entanto, muitos pacientes não possuem família, do discurso científico, mas enquanto um conjunto
mas apenas um tutor. E ainda, a família geralmente de idéias que gera uma ação interpretativa e acaba 8 As residências terapêuticas
são casas localizadas na
apresenta grande resistência à desospitalização do por nortear suas intervenções junto aos pacientes. comunidade que têm o intuito
paciente, muitas vezes por não possuir estrutura Um dos primeiros desafios da pesquisa foi, de receber o paciente asilar,
familiar fortalecida e também capacidade de se portanto, estabelecer o perfil do paciente asilar proporcionando a possibilidade
presente no sistema de representações produzido de o mesmo sair do hospital
organizar para receber novamente seu parente psiquiátrico e ser reinserido ao
portador de transtorno mental. Somando-se a isso, pelos técnicos da instituição: quem são os pacientes meio social. Durante a
muitas famílias que levam o paciente asilar para asilares? realização da pesquisa, a
casa acabam reinternando-o em outros hospitais instituição já vinha
desenvolvendo um projeto para
ou na própria instituição. Existe também uma ... “Asilar é aquele paciente que às vezes não tem a instalação de uma das
parcela de pacientes asilares que, pela idade até condições de família, de proteção familiar. Então primeiras residências
avançada, vão a óbito. Outro fato presente nesse ele fica no hospital como se fosse um apoio vital terapêuticas da cidade.
processo é a dificuldade de o próprio paciente para sua sobrevivência, então é este que seria, ele
sair do hospital. Depois de anos internado, o está asilado no hospital, ele não está propriamente
paciente acaba por fazer da rotina da instituição a em tratamento, ele fica em observação durante 71
sua própria rotina, e o hospital passa ser a sua muito tempo, pode até ficar sem medicação em
Nancy Greca de Oliveira Carneiro & Luciana de Carvalho Rocha

determinados casos, mas freqüentemente ele passa ...”pacientes crônicos são aqueles que tiveram vários
a fazer medicação quando se faz necessário. Mas se internamentos e estão sucessivamente sendo
não tem família, não tem para onde encaminhar e reinternados” (médico psiquiatra).
ele tem um quadro crônico, não é possível dar uma
alta para ele pura e simplesmente” (médico ...”O paciente crônico é o paciente comprometido
psiquiatra). cognitivamente; ele pode ser crônico, mas não asilar”
(psicólogo).
...”são estes pacientes que têm, de certa forma,
vínculo, algum familiar, algum conhecido, mas que ...”os agudos não querem ficar no hospital e os crônicos
foram abandonados aqui” (assistente social). não querem sair...” (médico psiquiatra).
...”são senhores que têm consciência das coisas, têm
consciência que estão abandonados, não lembram ...”paciente agudo é o que tem o primeiro
o nome da mãe, não lembram o nome do pai, não internamento, primeiro, segundo..., e que também
...”são senhores que não teve internamento a longo prazo” (médico
lembram o sobrenome. Mas estão bem, conversam
têm consciência das psiquiatra).
contigo, eles ajudam aqui, ajudam a limpar, vão
coisas, têm ajudar na festa de Natal, eles têm uma rotina aqui,
consciência que eles foram abandonados, têm a doença, claro estão Clinicamente, segundo Miranda-Sá Jr. (2001), em
estão abandonados, comprometidos, de uma certa forma, mas não são Psiquiatria, os limites dos conceitos de enfermidade
não lembram o regredidos, não é que eles não estejam em condições aguda, subaguda e crônica ainda são imprecisos
nome da mãe, não de sair lá fora” (assistente social). porque necessitam de fundamentação científica e
lembram o nome do falta-lhes aceitação universal. Contudo, tais
pai, não lembram o ...” é aquele que não tinha, ou não tem, condições conceitos têm importância clínica suficiente para
sobrenome. Mas de convívio na sociedade, então eles têm que ficar justificar seu emprego. Não obstante todas as
estão bem, no hospital” (enfermeira). objeções possíveis, pode-se convencionar os
conversam contigo, seguintes limites: as enfermidades agudas são as
eles ajudam aqui, ...”são pacientes que às vezes não têm família, são que demoram menos de dois meses desde o
ajudam a limpar, vão pacientes que têm família que não os querem levar, aparecimento de seus primeiros sintomas até sua
que não têm condições muitas vezes” (médico completa resolução; as enfermidades subagudas
ajudar na festa de
psiquiatra). têm duração maior que dois meses e menor que
Natal, eles têm uma
...”É o que é morador na instituição, não aquele que dois anos; as enfermidades crônicas cursam por
rotina aqui, eles
está transitoriamente, é aquele que é morador. È mais de dois anos.
foram abandonados,
uma pessoa difícil de lidar, porque o morador acaba
têm a doença, claro
pegando o jeito do local, as manhas, ele sabe que Portanto, paciente agudo é o que está passando
estão
ele não vai embora, ele se acomoda, ele fica meio por uma crise, um surto, que, em linguagem
comprometidos, de
que dono do espaço” (psicólogo). psiquiátrica, caracteriza-se por sintomas negativos
uma certa forma,
mas não são (perdas ou diminuição em suas funções psíquicas)
regredidos, não é ...”No momento, os asilados aqui são, ou pessoas e por sintomas positivos (discurso desorganizado,
que eles não estejam com retardo mental severo, a maioria com retardo presença de delírios e/ou alucinações). O paciente
em condições de sair mental severo, ou esquizofrênicos que já têm grande crônico é o que tem uma história de internamentos
lá fora” comprometimento cognitivo” (psicólogo). reincidentes que vêm acontecendo ao longo do
tempo ou aquele que se encontra internado há
assistente social vários anos na instituição, podendo ou não
...”O asilar, na maior parte, ele não tem problemas apresentar sintomas psiquiátricos. O paciente asilar
psiquiátricos, ele está aqui porque não tem para encontra-se, portanto, identificado com esse
onde ir, ou ele tem um pequeno distúrbio, uma terceiro grupo. É importante observar que o critério
pequena dificuldade” (médico psiquiatra). de cronicidade, nesse terceiro caso, é um critério
desprovido de valor clínico e, eminentemente, de
As idéias encontradas entre os profissionais da valor social. Dessa forma, o conceito de paciente
equipe técnica acerca de quem é o paciente asilar asilar, embora pensado como de natureza clínica
na maioria das vezes, é estritamente um conceito
estão intimamente ligadas à noção de cronicidade
de natureza socioinstitucional; pode incluir tanto
da doença, o que aponta a necessidade de aquele paciente que se encontra no hospital em
diferenciar o paciente considerado crônico do um estado crônico da doença, em que os sintomas
paciente considerado agudo. Com isso, faz-se negativos apontam para uma perda não reversível
necessária a caracterização do paciente psicótico de algumas de suas funções psíquicas, embora não
e a distinção entre a fase crônica e a fase aguda estejam a manifestar sintomas positivos como a
desse transtorno. presença de delírios e/ou alucinações, quanto
aquele que, mesmo na ausência de sintomas
positivos ou negativos, permanece internado na
72 ... “pacientes aí de 20, 30 internamentos, são instituição. O paciente asilar é aquele cujo sistema
crônicos“ (médico psiquiatra). de trocas com a sociedade foi rompido e cuja vida
O Processo de Desospitalização de Pacientes
Asilares de uma Instituição Psiquiátrica da Cidade de Curitiba

relacional restringe-se às relações que ainda Nesse trabalho, concordamos que, nos raros casos
mantém no interior da vida institucional. Em outras em que o paciente é desospitalizado, ele não é
palavras, o paciente asilar é o morador de uma desinstitucionalizado, permanecendo sob tutela
instituição de modo permanente. familiar ou institucional.

Para Onde Vão: a Como Estarão: a Família e a Rede


Desinstitucionalização Social

O conceito de desospitalização de pacientes Observa-se, também, em alguns depoimentos, a


asilados empregado nesta pesquisa está tendência da equipe em atribuir ao paciente ou a
relacionado, principalmente, à noção de sua família a responsabilidade pelo asilamento, não
desinstitucionalização. Segundo Paulo Amarante evocando outras causas, tais como as condições
(1996), a noção de desinstitucionalização surge de vida geradas na instituição, a não-vinculação
nos E.U.A., em decorrência do Plano de Saúde dos familiares ao tratamento ou a ausência de
Mental do Governo Kennedy, entendida outros serviços comunitários e alternativos ao
basicamente como um conjunto de medidas de internamento compulsório. Sobre a família, recai
desospitalização. Alinha seus princípios a culpa e a responsabilidade pelo internamento.
fundamentais, reproduzidos do Direito do Instituto Cabe ressaltar que os efeitos danosos do
Nacional de Saúde Mental dos E.U.A.: internamento, que podem ser em maior ou menor
intensidade, estão em relação direta com sua
● a prevenção de internações inadequadas em duração, com o número de reincidências e,
instituições psiquiátricas, procurando alternativas principalmente, com a rede social que o sujeito Observa-se, também,
comunitárias para o seu tratamento; mantém com o seu grupo. A situação de crise em alguns
provocada pela doença mental pode produzir, na depoimentos, a
● retorno para a comunidade de todos os unidade familiar, tanto uma completa tendência da equipe
pacientes institucionalizados que tiverem preparo desintegração quanto a reafirmação desses laços em atribuir ao
adequado para tal mudança; familiares. paciente ou a sua
família a
● o estabelecimento e a manutenção de sistemas responsabilidade pelo
de suporte comunitário para as pessoas não- asilamento, não
institucionalizadas que estejam recebendo serviços evocando outras
de saúde mental na comunidade. causas, tais como as
condições de vida
Pode-se afirmar, ainda, que uma tendência de geradas na
vários segmentos sociais, inclusive aqueles instituição, a não-
constituídos de corpo técnico da área, verificável vinculação dos
nesse processo de reforma, coloca-se em oposição familiares ao
à desinstitucionalização por entendê-la como mera tratamento ou a
desospitalização ou, de modo radical, como ausência de outros
simples desassistência. Entende-se, nesse sentido, serviços comunitários
que a desinstitucionalização significaria abandonar e alternativos ao
os doentes à própria sorte, seja pela premissa crítica, internamento
correta, de que seu objetivo pode ser o de reduzir compulsório.
ou erradicar a responsabilidade do Estado para
com essas pessoas e familiares, seja por uma
Famílias que possuem rede social de malha estreita
compreensão pouco correta das várias
- significando fortes laços sociais com um grupo
implicações biopsicossociais e políticas presentes
nesse processo. Ora, a proposta de uma reforma religioso, parental ou mesmo comunitário – tendem
9 De acordo com Bott (1968),
psiquiátrica tenta, principalmente, discutir a a lidar com situações de crise na sua própria rede do ponto de vista psiquiátrico,
9
reestruturação da atenção à saúde mental, de relações (network) , caracterizada por vínculos essa evolução está determinada
fortes e próximos. Nesses casos, não só o pela etiologia e natureza da
entendendo a palavra “atenção” em seu sentido doença. Do ponto de vista
mais amplo, não somente restrito ao atendimento internamento é evitado ou limitado a curto espaço antropológico, está ligada ao
feito nos hospitais psiquiátricos em regime de de tempo, como o processo de reintegração do conceito de network (rede social)
e ao papel da rede social
internamento. Dessa forma, não pode, em sujeito é facilitado. Já as famílias que possuem mantida pelo sistema familiar
absoluto, representar o “desamparo” dos doentes relações de malha frouxa – com poucos e frágeis nesses processos.
ou simplesmente o seu envio para fora do hospital, vínculos com outros grupos – tendem a realizar
sem ser implantada, antes, uma infra-estrutura na um movimento contraído em relação ao network,
comunidade que permita tratar e cuidar deles e escondem o que está acontecendo e, 73
de suas famílias. conseqüentemente, isolam-se. Nesses casos, a
Nancy Greca de Oliveira Carneiro & Luciana de Carvalho Rocha

estratégia, numa situação de crise, é a de recorrer identificação com o “doente mental” e com a vida
aos canais formais, aos serviços especializados e institucional e tutelada.
ao internamento. O apelo ao internamento torna-
se freqüente, a reincidência aumenta. O risco de Embora não contagiosa, a experiência da loucura
desintegração familiar e, em conseqüência, os é envolvente. Afeta e compromete diretamente as
movimentos de exclusão sobre o paciente e sobre pessoas de relações mais próximas e afasta as outras,
a própria família são menores no primeiro caso num sistema de atração e repulsão que, na esfera
que no segundo. Dessa forma, torna-se impensável microssocial, traduz-se num estreitamento e/ou
qualquer processo no sentido da desospitalização ruptura do network do sujeito e, numa esfera
que não envolva a família, plano microssocial, e a macrossocial, nos fenômenos de exclusão e
própria comunidade, plano macrossocial. segregação. Demonstrou-se, ao longo deste
trabalho, que o paciente asilar é o produto final
Conclusão de uma ação socioinstitucional e que, embora a
loucura tenda a ser pensada como produzindo a
ilusão de um simbolismo autônomo, ela atinge a
Uma das ações centrais do processo de
todos, do sujeito à família, da família à
transformação institucional está em um movimento
comunidade, da comunidade à sociedade.
para evitar a cronificação e o asilamento das pessoas
em estado de sofrimento mental. Para isso, pode-
Dessa forma, não basta desospitalizar. É preciso
se apontar uma série de providências que deveriam
desinstitucionalizar, pois o que se encontra em jogo
ser adotadas: a redução do período de
não é apenas um novo endereço, seja um asilo,
internamento, a implantação de serviços de
um internato ou mesmo a família, em que a
ambulatório, de hospital-dia, oficinas terapêuticas
situação de tutela do sujeito seja mantida, mas a
e de outros serviços alternativos que não tenham
adoção de uma política de inclusão do paciente
no internamento seu modelo principal de
na vida social. Isso implica não apenas mudanças
atendimento. O alto índice de pacientes crônicos
na estrutura de serviços, mas também no avanço
e asilares, porém, cuja longa permanência sob
de duas vertentes: a política e a clínica.
tutela do hospital tornou-os “moradores”,
representa uma grande dificuldade nesse processo.
Deve ser despertado o interesse político em
Por gerar uma escassa rotatividade, resulta na
construir um projeto psicossocial que negue o
limitação das vagas para pacientes agudos e em
seqüestro e o isolamento como forma de
situação de crise. Exige, além disso, a manutenção
tratamento, que não distancie o paciente de seu
de uma série de serviços organizados em torno do
meio social e que favoreça a criação de formas
internamento, tais como: programas de
alternativas de atendimento que não produzam
maternagem aos pacientes mais deficitários,
rupturas tão definitivas na vida relacional dessas
atuação no sentido do resgate da identidade
pessoas. Mas também e simultaneamente, a
perdida ou deteriorada bem como esforços no
construção de novas formas de se representar a
sentido de sua desospitalização. O projeto
loucura, que permitam o reconhecimento do seu
psicoterapêutico da equipe passa a ser pensado
significado social e do valor simbólico da
em torno dos processos de adaptação do paciente
experiência do sujeito, pois a questão da loucura
à vida institucional e de esforços no sentido de se
e seu longo, persistente e complexo sistema de
evitar a cronificação da doença, em prejuízo do segregação sustenta-se em uma significação que se
atendimento psicoterápico do paciente e da mantém constante nas sociedades modernas.
família. Apoiadas na construção do mito individual e nas
fronteiras fortemente estabelecidas entre o público
Nesse sentido, a desospitalização desses pacientes, e o privado, a loucura é temida porque ameaça a
que tem como objetivo sua reinserção social, própria natureza do vínculo social. É uma
encontra, no estado de cronificação da doença, experiência percebida como refratária à partilha e
nas condições egóicas e identitárias do paciente e à reciprocidade, que incide sobre o indivíduo e
na sua situação social, grandes empecilhos, muitos produz significações individuais incompartilháveis,
deles gerados por esse mesmo projeto terapêutico criando comportamentos ritualísticos individuais
que pretende atendê-lo. Goffman demonstra, em e ameaçando negar o social.
sua análise do que chamou de “instituições totais”,
o poder das forças institucionais no sentido de Esse sujeito deve ser chamado a ocupar o seu
imprimir um destino e uma reelaboração social lugar do ponto de vista ocupacional, de sua
comum da identidade, mesmo em relação à “mais subjetividade e, sobretudo, do ponto de vista
irredutível diversidade” (Goffman, 1988, p.113). jurídico, como um sujeito com direito à cidadania
Assim, o longo processo de internamento produz e a seu exercício.
uma desconstrução da identidade anterior do
74 paciente, intensas e definitivas rupturas em seus
laços familiares e sociais e uma completa
O Processo de Desospitalização de Pacientes
Asilares de uma Instituição Psiquiátrica da Cidade de Curitiba

Nancy Greca de Oliveira Carneiro &


Luciana de Carvalho Rocha
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Américas. CEP.:81540-330
Fone: (41) 366-1713 / 9196-6027&
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Recebido 03/01/03 Aprovado 15/12/04

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