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  • 2 - Cotovelo

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    COTOVELO Flavio Albertotti = Renato A. Sernik = Marcio M. Machado INTRODUGAO O estudo uitrassonografico do cotovelo tem como objetivo prin cipal a avaliacao de lesdes extraarticulares, especialmente dos tendées, t30 em evidéncia em virude dos DORT (distirbios dsteomusculares relacionados com o trabalho). Com a melhora dos transdutores atuais, tem havido maior interesse também na avalagdo das neuropatias periféica e das rupturas ligamenta: res pelo método Fraturas ocultase algumas doencasintraarticuares, como s+ rast, compo lire ederame atcular, S80 de fal diagno, bas- tando 0 reconhecmento dos pincpassinais ulrassonograficas ANATOMIA © cotovelo representa uma das articulagGes do tipo dobradiga (ginglimo}, do sisterna musculoesquelético, da qual fazem parte (0s cBndios umerais (medial e lateral), a cabeca do rio e @ ulna proximal, formada pelo processo coronoide e pelo olécrano. O cGndilo umeral lateral é constituido pelo capitulo e pelo epicéndla lateral. A trédea e 0 epicindlio medial formam 0 céndilo media, projegdo dssea em cuja superfce posterior cruza o nervo ulnar “Tiés depressées dsseas no tmero receber a cabeca do radio, 0 processo coronoide eo olécrano: as fossas racial, coronoide e oe ‘raniana, que se apresentam preenchidas por coxins gordurosos, de localzacao intracapsular e extrassinovial. A cdpsula articular se insere no mero, adma das 3 depressdes dsseas, no igamento ~anular, no olécrano e no processo coronoide da ulna (Goss, 1977; Resnick, 1995). A membrana sinoval recobre a superficie profun- dda da cipsula articular, as fossas radial, caronoide e do olécrano, formando uma bolsa entre a face profunda de ligament anular, a indsura radial da ulna e a crcunferénca da cabeca do récio (Goss, 1977) (Fig. 21), Prega sinovial 6 um achado frequente (Stole, 2007), geralmente assintomatica Reforcando externamente as porgdes medial e lateral da épsula articular, s80 encontrados 2. complexos ligamentares olaterais. O medial € composto por 3 bandas: anterior, poste rior e obliqua (ligamento transverso). A banda anterior se fixa na margem inferior do epicdndilo medial e medial do processo coronoide (tubérculo sublime). A posterior e a obliqua server de assoalho para o tunel cubital, por onde passa o nervo ulnar. Do complexo colatera lateral fazem parte os ligamentos: Colateral radial: com fixagéo proximal no epicéndilo lateral fundindose distalmente no ligamento anular. ‘Anular: envolve a cabeca do radio para se fixar na ulna, Colateral uinar lateral ou parte ulnar do ligamento colateral lateral: origem no epicéndil lateral, posteriormente aocola- teral racial, inserindose na crista ulnar do supinador, cicur- dando parcialmente a regiao posterior da cabeca do radio. Colateral acessério: inconstante. Dessas estruturas, as mais importantes so: a articulacdo \Gmeroulnar, especialmente 0 processo coronoide da ulna, que evita desiocamentos antero-posteriores do cotovelo (Fig. 2.2), a banda anterior do complexo ligamnentar colateral medial e ligamento colateral ulnar lateral, contensores da articulac3o quando submetidos a estresse em valgo evaro, respactivamen: 1, Por isso sao chamados de estabilizadores primarios da art: ‘culagio do cotovelo (Stoller, 2007) (Fig. 23) Ja a estabilidade secundaria é conferida pela cabeca do radio € pelos tendées comuns dos flexores e extensores do antebrago, que se fixam nos epicéndilos medial e lateral do Limero, respectivamente. © tendo comum dos flexores do antebraco & formado pela fusdo dos tendoes flexores superficiais dos quiredéctios, flexores do cargo (radial € ulnar) e misculo palmar longa. No ‘compartimento medial do cotovelo encontrase, também, 0 ‘miisculo pronador redondo, dividido em 2 cabecas que se orig nam no pracesso coronoide da ulna e logo acima do tendo Fig. 21. Itstagio da arteuicao do cotoveloe da membrana sinavial que a revest,formando uma boa que se ested até o colo do a Pees " TUT iaah Vie E 4 = Cy Pires te MEDIAL Fig. 23. tustragdo das estruturasresponsveis pla extablidade primaiada ariculagao do cotovelo(vsao antron) artiulago “meroulnay, banda anteror do igamentocolateral medial igen olateral ulna lateral el = epic lateral ca = captlo, r= cabey radio; tr= trédlea umeral PCU= process coronoide da una 15 tubrculo sublime; em = epicdndlo medal c= crsta do supinadr na lng (*) = fossa radial (**}~ fossa cronoide cceps braquial e entre a cépsula articular e arnargem anterior do tendao (Steinbach et al, 1997). "Bolsa epicondllar medial: adjacente ao epicéndilo mecial e 8s origens dos tendoes cornum dos flexores do antebracoe do misculo pronador redondo, ® Bolsa epicondlar lateral: entre 0 epicOndilo lateral eo ten- dao comum dos extensores do antebraco, ® Bolsa bicipitorradal: entre a tuberosidade do radio e o ten- d30 do misculo biceps braquial junto & sua insercéo. © Bolsa interéssea: medial & insercao do tendo do misculo biceps braquial, sobre a membrana interéssea, ® Bolsa subolecraniana: pequena, subcutanea, nem sempre presente, localizada distal & bolsa olecraniana, na regiao posterior da diafise proximal de ulna (Bianchi et al, 2007). Das estruturas neurovasculares de importéncia que cru zam o cotovelo, destacamse a artéria braquial ¢ os nervos radi: al, interésseo posterior, ulnar e mediano. O nervo interdsseo posterior se origina de uma diviséo do nervo radial, sendo um amo eminentemente motor. A continuacao distal do nervo radial, sensitiva, se cispe superficalmente. O nervo mediana normalmente nao emite ramos até o tinel do carpo, sendo ‘acompanhado em parte de seu trajeto pela artéria braquial. 18 (© nervo ulnar atravessa um tne! osteofibroso denominado ine! cubital, localizado na face pésteromedial do cotovelo. TECNICA Atualmente existe uma grande variedade de transdutores linea resde alta resolucdo, com banda variavel, comercialmente cis pponivels. A escolha deverd sempre evar em considera¢ao 0 bié- tipo do paciente e o tipo de estrutura a ser analisada exame pode ser realizado com 0 paciente em decibito dorsal horizontal ou sentado. Em nosso servigo preferimos @ pposigdo sentada. Muitos ultrassonografistas encontram cific: dade para a identificagao correta das diversas estruturas tend eas, musculares e nervosas do cotovelo. Para encontréas, bas ta manter as estruturas dsseas sempre no campo de visdo, ima: cinando a articulagao do cotovelo como se fosse um grande clindro, a0 redar do quel o transdutor faré uma varredura em seu maior exo (Fig. 2-4), Iniciase o estudo pela abordagem an- terior, com © anteoraco em ligeira flexdo, identificandose as incipais referéncias dsseas: a) lateralmente ~ epicdndio late- ‘al, capitulo, cabega do rédio e fossa radial; b) medialmente — ‘epicondiio mecial, trédea umeral, processo coronoide e fossa coronoide. No interior das fossas radial e coronoide, obser- same 05 caxins gordurosos caracterizados par imagens hipere- ic2s homogéneas com formato em semicicul, indstinguiveis dé capsula articular que se coloca logo anteriormente ao lado entre muscular do braquial. Nesse plano de corte, parte da carilagem hialina que reveste a superficie articular da trédlea e o capitulo pode ser vista como uma banda hipoecoica de pessura e ecotextura homageneas (Fig. 25). A partir desse jponto, 0 transdutor pode ser deslocado lateral ou medialmente, Letralmente, passaré pela articulagao capituloradial, com 0 figamento anular recobrindo a cabeca do radio (Fig. 26), até Zinair 0 epicindio lateral do mero. Utlizandose o ventre muscular do braquiorracial como janela acistica, tomase fécila wsbilzacio do tendao comum dos extensores do antebraco,, uo aspecto ultrassonogréfico, em “bico de um péssaro”, ler: 117 TECNICA, eters recta) Fig. 24 stracio da ténica de exame para a aula da eg anterior da artiuagho do cotovlo e das prncpas estruturas a seu redo. ta muito o dos tends do manguit rotador. Tal tendo é vito como uma estrutura Unica, nao sendo possivel a separacdo de cada um de seus componentes (Fig. 27). Sabese, entretanto, que a contiougao meior para a sua formagio é dada pelos ten does extensor radial curto do carpo (mais profundo) e pelos ertensores dos dedios (mais superfcias). Em contguidade a0 tendo, ede cf indvidualzacao pela utrassonografia, esto ligamentocoateral rail. Incinando-se transdutor em diego 3 erst susnada da ulna, mantendo sua borda superior sobre 0 ep cn lateral do mero, surge o igamento colateal ulnar lateral, dscretamente hipoecoico, em virtue de seu tajeto ob «quo, cicundando parcalmente @ cabeca do radio. A medida «que se aproxima da nserio una, igamento passa a apresen- tar um aspectofasciclado mais ecogénico (Fig. 28) Retoran do como transdutor para linha mediana a tréeae o proces: 50 coroncide s40 0S primeros componentes da artculao Umeroulnar a serem identificados. Desizando otransdutor su periormente, com discreto desio lateral de sua borda inferior, 235 principals estuturas do compartimento medial sto mostra das rum s6 plano, com a visuazacSo do epicdndio medial do mero, © tendo comum dos flexores do antebrago se fra na regio anteior do epicéndle, demonsrando um pad forar hiperecoic caacterstco, com um tajeto curt, pois logo tern ini a porgio muscular (Fig. 2), Para aidentficacBo da banda anterior do ligamento colaterl medial, empregam seo: faciu los musculares ds flexres do antebraco como janelaacistica, Vale ressltar que, para a obtencao da imagem ligamenta sem artefatos,o antebraco deve estar em fled, posige0 na qual banda anterior do igamerto se encontra tensa e homogenes- mente hiperecoica, desde 0 eicdndilo medial até 0 tubérculo ‘sublime (Fig. 2-10). 118 | CAPITULO2 » COTOVELO dal F=f Une) Fig. 26. MR = mis ico do compartimentolaterl do cotovelo. (A) Pesa anatdmica com ustragao d squoradial co = capitulo, tr= (em azul, (8) Ultassonografa a umera = i; ul ~ una; seta hgament TECNICA | 119 120 | CAPITULO2 » COTOvELO Colo oN Ue) TRI} Colo Col Uae) tier lo} ESO \mo-18[elt (0) c Fig. 28. Ligamentocolteral ulna lateral seas). (A) Pecaanattmica(B)Ressondncia magnética.(C) Exame ultras _2presenta bai sina ho m2" e.ecotextura heterogénes, tomando-se mais 1 cabesa do rd; (**)~ rst do supinador na una; eu = igamentocolateralunariateral TECNICA | 121 Fig. 29. Tendo comum dos lexores do antebago (0), (A) Técnica de exame (At) € de corte utassonogrstco (A2). Obst ago em suinagio eextens80 rica magnetica, (C) Utrastonograia, el = epicdndl lateral ca = capitulo ~ cabega do dio t= télea umeral, PCU= process coronoide da una em = epictnello medial fu= fede ulrassénico; seta = banda anterior do igamento lateral media: r= fossa radia fe = fossa conoid ATULO 2 = COTO oa rm ara) al ae ‘ SN ruse Boe) rsa Line Xo) 0 tendo do triceps braquial e a fossa olecraniana podem ser estudados de 2 maneiras: a) em flexao de 90° do antebraco, ‘apoiandose a mao sobre a mesa de exame, técnica adotada lem nosso serviga; b) com elevagao do braga em 180° associada 2 flexéo de 90° do antebraco (Barret al, 1991), Apenas com exame estatico, pequeno derrame articular pode passar desper id0, pois oventre muscular do triceps braquial acaba compri rmindo o coxim gorduroso e consequentemente o recesso sino ai, Assim, € recomendado sempre o estudo dinémico da articu- !ag20, com movimentos de flexao € extensio altemados, ermite a deteccao de liquido intraarticular com 45° de flexio, No tocante ao tendo do triceps braquial, seu padrao ecograt: 0 difere um pouco da maioria dos tendées, pela presenca de adiposo de permeio aos fasciculos tendineos, canferindo 30 tendo um aspecto estriado (Fig. 2-11). Sua topogratia & ntrica em relacao a linha média, discretamente desviado de ma medial, podendo se apresentar frouxo em idasos, Devido 50 abliquo de suas fibras distais, artefato de anisotroph pode se formar préximo & insercéo no olécrano. Girando © transdutor no plano transversal desse ” as principais estruturas a serem avaliadas sao os tendoe: do biceps braquial, braquial e os feixes neurovascul (© misculo braquial é o mais profundo da regiao anterior o cotovelo, apresentando uma insercéo em leque na tubero: ga de ec TECNICA | 123 sidade da ulna, geralmente acompanhada por artefato de ani sotropia (Fig. 2-12). Loge acima do masculo braquial vsilizase o ventre mus cular do biceps braquial. Seu tendao & o mais dificil de ser caracterizado pela ultrassonogratia, em virtude das peculiar dades de seu trajeto e pela forma como se fixa na tuberosida de do radio. Em seu percurso, 0 tendo se curva lateralmente, fem cerca de 90°, para se inserir na tuberosidade do radio, rnotandose uma disposigao diferente das fbras nas regides pro- ximal e distal da saléncia Gssea do radio. As fibras proximeis «sto orientadas no plano coronal da articulaco do cotovelo e as distais no sagital,gerando artefatos de anisotropia na ultras sonografia. Sendo assim, deve-se buscar a anteriorizacto da tuberosidade do radio, através da maxima supinacéo e exten- sao do antebrago, para que se possa fazer melhor avaliagdo do tendao (Fig. 2-13). nicia-se sua abordagem na altura da prega bicpital, sendo identificado como uma estrutura arredondada hiperecoica ao lado da artéria braquial (Fig. 2-14). A partir des Se ponto, desioca-se 0 transdutor infero-medialmente, com leve desvio cranial, até a tuberosidade do rédio, onde se vera 2 insergao em leque do tendao, Essa peculiaridade anatmica faz com que 0 tendao se mastre un pouco mais espesso junto a0 radio, quando estudado no plano longitudinal de suas fibras (Fig. 2-14), oe) Uy fia. © tendo se apresen stad (eta em B2) no BI) = coxim gordureso = tend 124 | CAPITULO 2 » COTOVELO Fig. 242. (AB) insergio do tendo do miculo beaquial na tuberosidade na una. Observaro aspecto em leque, que faz com que o tendo se most heterogéneo © ipoeccio (sets) MBQ = vente muscular do braquial;PCU = processo coronoide da ulna, Fig. 2-13. Ressondncia magnetic imagem ponderada em 1), mostrando a sergio do tendo do biceps braqual no plano al (se) em 3 posigéesdtintas do antebrago: (A) pronagae, (B) semipronagaa & (| supinagSo. Notar a maior exposigio tanto do tendo quanto da ‘uberosidade do rio em (), aclitando oacesso durante o exame ultassanagrafco, Tuber rac ~ tuberosidade do ri ul = ula, TECNICA | 125 cl Fig. 2-14, Tend imal do ante 50 ate ainserg30 na tb \ai se aprofundanda, posteriormente 3 bifurcay a ulna (u) 20 lado do tend em (3). 126 | caPiTULO2 cOTovELO Fig. 2-14. (Cont) Plano longitudinal. (0) Técrica de exame ‘Utrassonograti, (F)Ressonancia magnética L~ regis lateral do _ancoraco; M = reqi0 medal do antebraco;t~ tuberosdad da radio, I= arti radial cr= eabeca do rio; ca = capitulo; seta = nervo Das estruturas nervosas da regido, destacam se 0s nevos racial, median e uinar. Apresentam ao exame uitrassonogrico um aspecto semelhante, com aparéncia em “favos de mel” ou cacho de wa” no plano transversal e fascicular no longitudinal, conde os fascicles neurais se mostram hinoecoicas eas estruturas de sustentaao (perineuro € epineuro)hiperecoas. O nervo mediano, uma das ramificagdes do plexo braauia, maior nervo do bra¢o, sendo facimenteidentficado a ultras sonografa. Apés sua origem na axa, acompanado pela arté- fa axlar, percore o sulco bicpital medial, entre os misculos biceps brauial e braqual, verizalmente artéria braquial, em diregao 20 cotovelo. Na atura do tendao do biceps braquial, 0 nervo passa a se situar mecialmente& artéria, atevior a0 verte muscular do braquia lateralmente 8 cabeca umeral do prona dor redondo (Fig. 2-1). Ineriormente, em cerca de 95% dos in dividuos (Thieme, 2006), o nero & visto entre as cabecas ume ‘ale inar do misculo pronadorredondo, emitindo logo apés a sua saida do masculo 0 nervo interésseo anterior um ramo emi- rnentemente motor. Continuando distalmente, onervo mediano passa sob uma ponte tendinea que une as cabecas imero-ulnar e racial do flexor superficial dos dedos denominada ponte subi mis, possvel local de compressdo. Nesse percurso pode ser nnotado um dscreto desvio em seu tajeto, ao lado do ventre muscular do flexor racial do carpo (Fig. 2-15) (© nero radial comeca a ser avaliado proximo a goteira espiral, a0 lado da linha espiral do imero, de locazacéo péste rolateal. Nesta topografia, 0 nervo se coloca entre a cabeca lateral do triceps braquiale o ventre muscular do braauial (Fig 2-16). A medida que o transdutor se diige inferiormente, @ nervo se anterorza, passando ase situar entre o misculo bra uiorradial eo braquial. Na altura da aticulacao capitulo racial © nervo se divide: a) ramo sensitive cutineo superficial, que continua entre a cabega superficial do musculo supinador e 0 braquiorradia, e b) nervo interésseo posterior, motor, que se insinua entre as cabecas superficial e profunda do musculo supinador (Fg. 216). © tel cubital € a principal referencia para a identificagio do nervo ulnar, sendo divicido didaticamente em 2 porcoes. O tunel cubital propiamente dito ¢ limitado pela apaneurose do "miscuo flexor unar do carpo, também chamada de igamento arqueado (expansio do retindculo de Osbore), estruturatrian- gular que une as cabecas umeral e ulnar do msculo, Logo ac TECNICA | 127 Fig. 215. imagem do nervo mediana em diferentes nives:(A) ea anatém 2 arti raquial(C) raga tal a0 ntl dos cellos umeras re ar do braquial (MEQ). (Continua los umeras. O neva se caloca dor redando ma, observase a por¢ao osteotibrosa do tinel, cujas referéncias da onervo ulnar e a artéria ulnar recortente. O limite fibroso do S80: 0 retindculo do tinel cubital (retindculo de Osborne), oep+ tunel raramente pade ser verifcado pelo metodo, em virtude da Andilo medial, o olécrano, a cépsula articular e as bandas pos- _semelhanga da ecogenicidade da gordura em relacdo a0 retina terior e transversa do ligamento colateral medial, componentes culo (Fig. 2-17). O nervo é ‘ado junto a cortical 6ssea do do tine! cubital. Para 0 estudo do nervo ulnar, post epicdndllo medial, com um formato ovalado, Artefatos de ani ona-se 0 transdutor sobre epic6ndilo mecial e 0 olécrano, sotropia podem estar presentes em razo do trajeto curilineo saliéncias ésseas facimente palpdveis ao exame fisico. Ao exe do nervo, demonstrando perda do padrao fascicular eum me ultrassono ‘tunel se mostra como uma estruturatr- _aspecto mais hiposcogénico, quando comparado a outros ner: fe rcun- vos periféricos (Fig. 2-18) angular preenchida por tecido adipose hiperecoico, a} 128 | CAPITULO2 » COTOVELO tudinal (D4), inialmentestuase e Loge distal, passa entre as cabegas umera (pr) e ulnar (pl) do endo discret desvio anterior em seu taeto (seta em Dd). Nerve meciano = seta branca era braquial~ seta amare 29 meal; MBQ = miscule braquial, MBE = misculo biceps braquia MBR = misculo braguionada,u= arta ular, t= ter TECNICA | 129 130 | cAPITULO2 « co (CF) Uta Da aa TECNICA | 131 Cnn F Fig. 246. (Cont) 132 | cAPITULO 2 » COTOVELO Fig. 2-17. Tne cubital. (A) Técica de exame, nialmente fzse a pal pico medal (em) edo cecrano (ol (1). (A2) O tanchtor&colocado sobre as proeminéncias 6sse3, Imagens de lvassonagafa essonSncia magnéca do tine! ‘cubital em 2 planos de corte (€ e D)ustrados em (B). (©) O nero ular, com seu as to habitual em ‘arta ulnar recortente. Orel reaizado o exame (cot Peet cy Ree oa cuba () est a TECNICA, 133 134 | capirulo2 COTOVELO Pe ‘em = encbnlo medial do Gero LESOES EXTRA-ARTICULARES Tendinopatias As alterages nos tendées do cotovelo podem ser proverientes tanto de atvdades especficas, relacionadas 20 esporte ou 20 trabalho, quanto da retina da proprio diaacla, Geralmente as lesdes ocartem por mecanismo de contracao excéntrica do mis cal, naqual corre aumento do comprimento das fibras muscu lares durante 0 movimento, Nos estgios precoces, podem ser encontradas mesmo em individuos assintomsticos. O uso de esteroide bem como a presenca de algumas doengas, como in- suficénca renal crGrica,hiperparatiecicismo, labetes melt, gota, lipuseritematososstémico, sindrome de Marfan, podem também predispor as tendinopatia. Microscopicamente& der titcada insuficiénca das fbras de colégeno e interstias, que acabam evolindo para degeneracao hialna ou mixoide, poder do determinar zonas de necrose ou decaeficagdo, Nenhuma ou poucas células inflamatérias esto presentes. Por isso, 0 termo Tendinte deve ser evitado,preferindose ode tendinose ou tend nopata (Deutch etal, 1997). Tis alteracoes podem seguir para um pracesso de cicatizagoefibrose cu caminhar para rupture, Independentemente de qual tendo esteja envohido, 0s achados ultressonograficos das tendinopatias apresentam aspecto semelhante. Espessamento e hipoecagenicidade do tendao associados ou nao a calaifcacbes si 0s principais chados (Dondelinger, 1996), podendo haver ainda indefinicao dos contornas e liquido peritendineo, acompanhado por au- mento de flxo ao Doppler colorido Cuidado especial deve ser tomado na avaliaclo dos ten does comum dos extensores do antebrago e do biceps braqual, em virtude do efeto de arisotropia que pode simular lesa. 2s rupturass8o caracterizadas por zones hipo/anecoicas no local de descontinidade das ras do tendo, Quando complet, hretraio teninea, assocada a hematoma de dmersiovariada Lateral Inluida entre as causas de epicondlte lateral, aalteragdo degene- rativa do tendo comum dos extensores do antebrago € 2 tendlino- patia mais comum do cotovelo. Descrita pela primeira vez por Run- ge, em 1978, recebeu a denominagao de “cotovelo do tenista’ por ‘Major, em 1883, dada a alta prevaléncia da epicondite lateral nessa 2.18, Atefato de anisotropa. Notar a per do pact fascicular do nen ulnar (seta) nos planas transversal (A) e longitudinal (8) ol =o NULNARE modaldade esportiva, acometendo aproximadamente 50% d: tenistas. A tendinopatia dos extensores do antebrago no 6, no entanto, exclusiva desss atletas, podendo estar presente, também, ‘em outros esportes, como gaffe, beisebol,natagaoe gindsticaolir pica. Apesar dessa associacSo com atividades esportivas, a maicria dos casos (95%) envolve no atletas (Stoller, 2007). A porgio anterolateral e média do tendo comum dos extensores é 2 mais aconetida, correspondendo ao componen te do tendo extensor racial curto do carpo (Regan etal, 1992 Steinbach etal, 1997). regiaio posterior, referente ao tendo extensor comum dos dedos, geralmente € paupada (Connel al, 2001). A degeneracao tendinea inicia-se peas fibras profur {das do tendo extensor radial curto do carpo, podendo se ~acompanhada por calticagao distréfica ou relacionada com tendinopatia calcéia (Fig. 2-19). As rupturas geralmente longitudinais (splits), acompanhando as fibras do tendao (Fg 2.20), Nas lesGes extensas, é comum 0 envolimento do li ‘mento colateral uinar lateral, acarretando instabilidade rota Posterolateral da articulacao (Fig. 220}, (© quadro cinico é de dor & palpacio do tendo comum que pode se irragiar para o antebraco, piorando com a exten s40 do punho contra resisténdia ou com o punho fletido assoc: do & extensio total do cotevelo, Segundo trabalho de Levin et af, a ultrassonografia apr senta alta sensiblidade e baixa especifcidade para o diagnos 0 das tendinopatias sintomsticas. Comparando com a ress néncia magnética, Miller et al. abservaram uma sensibil ‘maior e uma especificidade semelhantes as da ultrassonogr= fia na avaliagdo das epicondilites lateras, ‘A conduta incial é conservadora, induindo repouso, fisio- terapia e antiilamatérios nao-hormonais. Complements: om injaco de cortcoide local pode ser feta, entretarto, tratamento é controverso, pois poderia predispor & ruptura dinea, Cerca de 4 a 10% dos pacientes nao respondem tipo de tratamento (Nirschl et a, 2003; Coonrad et al, 19 ppodendo estar relacionado com uma ruptura completa ou ial extensa do tend3o ou até mesmo a leso do compl ligamentar colateral lateral. Nessas crcunstancias, a abo: {gem cintrgica se faz necesséria, com desbridamento e excs: do tecido degenerado intratendineo com liberacao do tend: LESOES EXTRA-ARTICULARES | 135 Ca Rey.) Bc Cra) Cay Fig. 249. Terdinopata dos extensoves do antebrago (A) Extensa zon hipcecoica (seta) envolendo quase toda a espessura do tendéo, associada a fuxa aumentado ae Doppler colando, (8) Cacfcagbes

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