Referências

● Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019.
Available from: www.ginasthma.org
● PIZZICHINI, Marcia Margaret Menezes et al. Recomendações para o manejo da asma da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia-2020. ​Jornal Brasileiro de Pneumologia​, v.
46, n. 1, p. e20190307-e20190307, 2020.
● Hospital Universitário Walter Cantídio – HUWC Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares -
EBSERH Universidade Federal do Ceará – UFC PROTOCOLO DE ASMA Serviço de
Pneumologia – Unidade Respiratória Nº 08 Data: 25/07/16
● Sanarflix

Definição
Doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas e broncoconstrição
reversível, podendo evoluir com remodelamento patológico da mucosa brônquica e limitação
persistente do fluxo aéreo (sobreposição asma-DPOC).

Cursa com história de sibilos, dispneia, sensação de opressão torácica, tosse e limitação do fluxo
expiratório variável.
Ausculta pulmonar
- geralmente normal (fora das crises),
- sibilos
- silêncio auscultatório (outros sinais de insuficiência respiratória estarão presentes)

Asma alérgica (responsividade brônquica a antígenos específicos)

Asma não-alérgica (hiper-reatividade brônquica inespecífica)
Asma de início tardio (descartar asma ocupacional)
Asma com limitação persistente do fluxo

Fisiopatologia
Nos pacientes asmáticos, existe um predomínio de linfócitos Th2 que estimulam, por meio de citocinas
específicas, a proliferação de mastócitos, produção de IgE por linfócitos B e recrutamento de
eosinófilos à mucosa respiratória.
Os eosinófilos são os principais responsáveis pelas lesões estruturais na via aérea, enquanto que os
mastócitos são as células que sinalizam para o sistema imune a ocorrência de contato com alérgenos
(pela ligação dos alérgenos às IgE), promovendo a liberação de mediadores que induzem diretamente
o broncoespamo, entre outras ações. As substâncias pró-inflamatórias mais importantes na asma são
a histamina, bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos e fator de ativação plaquetários (PAF). Em
graus variados, todas promovem vasodilatação e edema de mucosa, além de broncoconstrição.
Os leucotrienos ainda aumentam a produção de muco e reduzem a atividade ciliar.
Condições mediadas pela via do Th2 geralmente respondem muito bem aos corticoides! Mas existem
fenótipos de asma cuja patogênese não necessariamente segue a via do Th2.

As principais características que têm sido utilizadas para prever se a sibilância recorrente na criança
irá persistir na vida adulta são as seguintes:
• Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida;
• Pai ou mãe com asma;
• Diagnóstico de rinite alérgica nos três primeiros anos de vida;
• Sibilância sem resfriado (virose)
• Eosinofilia sanguínea >3% (na ausência de parasitoses).

Existe a asma não eosinofilia, sendo a neutrofílica um dos seus subtipos. A asma neutrofílica envolve
infiltrado inflamatório atípico, com recrutamento de neutrófilos, participação importante da IL-8 e que
frequentemente é resistente ao tratamento com corticoides, bem como associada à asma grave. No
escarro do paciente com asma neutrofílica, a taxa de neutrófilos é superior a 61%. Esse exame ajuda
a elucidar o fenótipo da asma do paciente, e geralmente é realizado naqueles indivíduos com asma
refratária ao tratamento tradicional.

Diagnóstico
Sintomas característicos + evidência de limitação variável do fluxo expiratório

A confirmação diagnóstica é mais difícil após instituir tratamento de controle.

- Step down no TTO se baixo risco de exacerbação.
- Reduzir de 25-50% a dose de CI ou retirar controle extra (LABA, antileucotrieno) e avaliar após 2-4
semanas. Se os sintomas piorarem e a variação de fluxo for atestada, o diagnóstico de asma é
confirmado.
- Fornecer medicamento suficiente para retornar a dose se piorar muito

Se presentes, aumentam a probabilidade de ser asma:

- Sintomas piores à noite ou início da manhã
- Sintomas variam de intensidade ao longo do tempo
- Sintomas são desencadeados por infecções virais, exercícios, risos, fumaças, cheiros fortes,
variações no clima

Se presentes, reduzem a probabilidade de ser asma:

- Tosse como sintoma isolado
- Produção crônica de escarro
- Dispneia associada a tontura, parestesias e/ou dor torácica
- Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa

Confirmação de variabilidade do fluxo expiratório

- Espirometria com prova broncodiltadora
Após suspensão se SABA > 4h e LABA > 15h

- Medidas seriadas do pico de fluxo expiratório (PFE)

○ Menos acurada - avalia grandes vias aéreas e é esforço dependente.

○ Medidas matinais e vespertinas do PFE durante 2 semanas.
○ A diferença entre os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e
expressa em percentual, se >20% é considerada positiva.

- Teste de broncoprovocação (TBP)

○ Metacolina, carbacol ou histamina em doses padronizadas ou exercício.

○ O TBP é (+) se ocorre redução de >20% do VEF1 em relação ao basal.
○ No TBP ao exercício, (+) se queda do VEF1 >10% ​e​ 200 ml em relação ao basal.
 ○ Teste negativo exclui asma, teste positivo não confirma.

- Pletismografia

○ Para diferenciar condições obstrutivas de restritivas. Mede volume e resistência das

vias aéreas (casos de hiperinsuflação isolada).

- Avaliação da atopia

○ IGE específica para alérgenos (+caro; - risco de anafilaxia); testes cutâneos

Espirometria com prova broncodilatadora

# Tipos de laudo:
Exame dentro dos limites da normalidade
DVO​ - distúrbio ventilatório obstrutivo (leve/moderado/acentuado)
DVR​ - distúrbio ventilatório restritivo (leve/moderado/acentuado)
DVI ​- distúrbio ventilatório inespecífico (VEF1/CVF normal, com CVF reduzida e CPT normal ou não
disponível - sugestivo de restritivo)
DVO​ (leve/moderado/acentuado) ​com CFV reduzida​.
Colocar observação se houve variação significativa (de volume ou de fluxo) após uso de BD.
DVC​ - Distúrbio ventilatório combinado (CPT reduzida e indícios de obstrução ao fluxo aéreo)

# Classificação do DVO:
Se:
- VEF1 abaixo do limite pré-BD + aumento significativo do VEF1 após BD
- Sintomas respiratórios e/ou tabagismo > 20 maços-ano
- Considerar DVO (também se MMFE ou FEF 75/25 for reduzido)
*Se nenhum desses critérios acima, é variante da normalidade com VEF1/CVF reduzido*

# Estadiamento do DVO
Leve: VEF1 > 60%
Moderado: 40% < VEF1 < 60%
Acentuado: VEF1 < 40%
Variação significativa após BD:
Se VEF1/CVF reduzido: aumento > 200ml ​E​ ≥ 12% no VEF1 ou CVF (se criança, só a 2° parte)
Se VEF1/CVF normal: aumento de 10% ou mais do valor inicial do VEF1

A sibilância recorrente do lactente é diagnosticada por 3 episódios de sibilância em um ano antes dos
5 anos. Algumas fontes também colocam a possibilidade de 2 episódios em 6 meses. Pela dificuldade
de realizar provas de função pulmonar em crianças menores que 5 anos, utilizamos escores preditivos
(ver abaixo) e história relacionadas a gravidade dos quadros de sibilância e a recorrência dos
episódios. A criança deve ter uma história de 4 ou mais episódios de sibilância, com no mínimo 1
diagnóstico médico.
Risco de exacerbação

● Baixa aderência
● Alto consumo de SABA
● Obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar confirmada, gestação
● Exposição a cigarro, poluição, alérgenos
● Problema psicossocial ou socioeconômico importante
● Eosinofilia
● FENO (fração exalada de óxido nítrico) elevado
● ≥ 1 exacerbação severa nos últimos 12 meses
● Intubado ou em UTI alguma vez na vida por asma
● Uso de inibidores do P450
● Prematuridade ou baixo peso ao nascer
● Declínio de FEV1 em adultos não fumantes superior a 15-20mL/ano

Intensidade das exacerbações

Diagnóstico diferencial

● Anel vascular
● Fístula traqueoesofágica
● Apnéia obstrutiva do sono
● Não coordenação da deglutição
● Aspergilose broncopulmonar alérgica Infecções virais e bacterianas
● Bronquiectasias
● Insuficiência cardíaca
● Bronquiolites
● Massas hipofaríngeas
● Carcinoma brônquico
● Massas mediastinais
● Discinesia da laringe
● Obstrução alta das vias aéreas
● Disfunção de cordas vocais
● Obstrução mecânica das vias aéreas
● Doença respiratória crônica da prematuridade
● Refluxo gastresofágico
● Doença pulmonar obstrutiva crônica
● Síndrome de Löeffler
● Embolia pulmonar
● Síndrome de hiperventilação
● Fibrose cística
 ● Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade

Os diagnósticos diferenciais da crise asmática são:

• Doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada.
• Insuficiência cardíaca congestiva descompensada.
• Tromboembolia pulmonar.
• Bronquiolites.
• Pneumonite de hipersensibilidade aguda/subaguda.
• Disfunção de pregas vocais.
• Aspiração de corpo estranho.

Controle da asma

* Não incluir resgate usado antes do exercício

* Diferença de pelo menos 3 pts para ser clinicamente relevante
Tratamento

● Checar tabagismo, betabloqueadores, AINEs, exposição ocupacional ou doméstica.

● Checar e manejar rinite, obesidade, DRGE, SAOS, depressão/ansiedade.
● Se asma não controlada após 3-6 meses em ​dose alta de CI + LABA ou permanência de
fatores de risco​ -> ​encaminhar ao especialista.
● No geral, o controle de sintomas é um bom guia para reduzir risco de exacerbação.
● Tratamento com SABA isolado não faz mais parte do STEP 1.
● CI + formoterol em baixa dose como manutenção e resgate é superior ao tratamento de
controle + SABA de resgate.

Step down para encontrar a dose mínima efetiva:

● Não retirar completamente CI, exceto se necessário para confirmar diagnóstico.

● Considerar após 3 meses de asma controlada.

● Consulta de controle após 2-3 meses do início do tratamento de manutenção.

● Step up sustentado: pelo menos 2-3 meses de teste terapêutico.
● Step up curto: 1-2 semanas (durante infecções virais e exposição a alérgeno sazonal)
● Ajuste diário: CI + formoterol por demanda além da dose de manutenção
● Orientar lavagem oral para evitar irritação, disfonia e candidíase.

# Severidade da asma
Asma leve – Step 1 ou 2
Asma moderada – Step 3
Asma grave – Step 4 ou 5

Sintomas Manejo inicial (Adulto)

Menos de duas vezes por mês (Step 1) CI + formoterol de resgate

CI + SABA combinado ou separado

Duas vezes por mês ou mais (Step 2) CI + formoterol de resgate

CI em baixa dose + SABA de resgate *(-)*

Maioria dos dias; despertar noturno; CI + LABA de manutenção e CI + formoterol de

fatores de risco (Step 3) resgate
CI em dose média + SABA de resgate

Asma que abre com crise severa Corticoide oral por curto período e começar
manutenção com CI em dose alta

Step 4 CI em dose média + formoterol de manutenção e CI

em dose baixa + formoterol de manutenção
CI em dose média+LABA + SABA de resgate
● pode iniciar ​tiotrópio​ e/ou ​montelucaste

Step 5 CI em dose alta + LABA + Tiotrópio

● Pode adicionar CO em dose baixa
Fenotipar: anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
Entre 6 e 12 anos

Step 1 CI dose baixa + SABA por demanda

Step 2 CI dose baixa + SABA por demanda

pode adicionar Montelucaste

Step 3 CI dose baixa + LABA

CI em dose média + SABA por demanda
pode adicionar Montelucaste

Step 4 CI em dose média + LABA+ SABA por demanda

iniciar tiotrópio ou montelucaste
Encaminhar ao especialista

Step 5 Após fenotipar: adicionar anti-IgE (omalizumabe)

Mepulizumabe (anti-IL5) ou CO em dose baixa

Abaixo de 6 anos

Step 1 (sibilância viral ou sintomas episódicos) SABA por demanda

Step 2 CI dose baixa + SABA por demanda

(não bem controlada ou 3 exacerbações/ano) pode adicionar Montelucaste

Step 3 Dobrar a dose do CI + SABA por demanda

pode adicionar Montelucaste

Step 4 Manter tratamento e encaminhar ao

especialista
Montelucaste
1x/d: 4mg/d de 2 a 5 anos // 5mg/d de 6 a 14 anos // 10mg/d > de 15 anos // Cp: 4-5-10mg

Brometo de ipratrópio
Opção quando há intolerância a LABA/SABA ou com CI + LABA
Broncodilatação com doses inferiores as que causam ↑ da FC
Inibem o ↑ da secreção de muco induzida por estimulação vagal
Pode anteceder o uso de imunobiológicos por questão de disponibilidade

Teofilina
Janela terapêutica estreita: usar onde pode fazer dosagem sérica (normal 5 a 20mg/L)
Facilita ação anti-inflamatória dos CI; relaxa musculatura lisa; estimula função cardíaca
Mais para DPOC ou asma muito grave com fadiga muscular

Imunobiológicos
- Omalizumabe -> Anti-IgE (dose por peso e IgE sérica; SC a cada 2-4 semanas)
- Mepolizumabe - Inibe a IL-5 de se ligar aos receptores nos eosinófilos
- Benralizumabe -> Anti IgG1-kappa. Liga-se ao receptor alfa de IL-5 e lava a apoptose do
eosinófilo
- Dupilumabe -> Já usado no Brasil para dermatite atópica

Exercícios respiratórios
​https://www.lifeguidehealth.org/player/play/breathe_land_v1
https://www.youtube.com/playlist?list=PLW20ov7mgy21ExqyRBvCEQHdWzDrktBz2
Manejo da crise na atenção básica

Crise leve/moderada ou PEF > 60%

# Beta2 de curta + O2 (5L/min) se satO2 < 90% em adultos ou <95% em crianças
Salbutamol spray (100mcg/jato)

○ Adulto: 4 a 8 jatos a cada 20 min (até 3 vezes)

○ Criança: 2 a 3 jatos a cada 20 min (até 3 vezes)

ou
Nebulização (3ml de SF)
Fenoterol ou salbutamol (5mg/mL): 1 gota a cada 3kg. Dose máxima 20gotas (5mg/dose)

○ Adultos: 10mg por inalação até 4x/dia

■ Diluir 0,5-1,0mL em SF obtendo uma solução de volume final de 2,0-2,5mL
○ Crianças < 12 anos: 5mg por inalação até 4x/dia
■ Diluir 0,5mL em 1,5-2,0mL de SF

# Reavaliar em 1h

○ Boa resposta (melhora dos sintomas / 60% < PEF <80% / SatO2>94%)

-> Alta

■ Salbutamol 2-4 jatos a cada 4h por 48h e após se necessário.

■ Adulto: prednisona 1mg/kg/dia (máx 60mg) por 5 a 7 dias // Crianças:
prednisolona 1-2mg/kg/dia (máx 40mg) por 3 a 5 dias (Cp 5-20-40mg)
(3mg/mL)
■ Revisão em 2 a 7 dias
■ Orientar se piora procurar atendimento
○ Resposta parcial
■ Repetir um curso de beta2 e reavaliar em 1h

-> se boa resposta: alta

-> se resposta parcial ou piora: ligar para o SAMU para transferir (enquanto isso fornecer beta2,
O2 e monitorar FC e SatO2)

Crise grave/muito grave ou PFE < 50%

Ligar para o SAMU e enquanto isso:
# Beta2 de curta + O2 como acima
E
# Ipratrópio máx 80mcg (spray) ou 250mcg (nebulização) a cada 20min (até 3 vezes)
Ipratrópio (Atrovent@) - 0,25mg/ml (gotas)

○ 6-12 anos: 20gts via inalatória

○ < 6 anos: 8-20gts via inalatória

-> Diluir a dose desejada em SF 0,9% obtendo uma solução com volume final de 3-4mL. A solução
deve ser nebulizada e inalada até ser totalmente consumida.
Ipratrópio (Atrovent@) - 20mcg/dose (solução aerossol)
Resumindo, 3 puffs ou 20gotas a cada 20min (adulto)
E
# Corticoide
Adulto: prednisona 1mg/kg/dia (máx 60mg) por 5 a 7 dias // Crianças: prednisolona 1-2mg/kg/dia (máx
40mg) por 3 a 5 dias (Cp 5-20-40mg) (3mg/mL)

Caso venha a usar como resgate (lembrar de evitar)

Salbutamol 100mcg (aerossol spray)

○ 1-2 inalações até 4x/dia (adulto e criança)

Salbutamol 5mg/mL (sol para nebulização)

O2 se SatO2 ≤ 95%; limitar SABA se FC>140, tremores grosseiros ou extrassístoles

Terapia intensiva

● Não consegue falar

● Exaustão
● Cianose
● RNC
● Piora dos sinais de gravidade: PFE < 35%
● VENTILAÇÃO MECÂNICA​: Nos casos refratários, pode-se tentar quetamina ou propofol como
sedativos pelo seu efeito broncodilatador. Promove repouso da musculatura respiratória,
melhora da troca gasosa, redução da hiperinsuflação pulmonar e redução do consumo de
oxigênio.

Obs: salbutamol dá menos efeito colateral que fenoterol na emergência.

● O tratamento com nebulizador deve ser limitado aos pacientes que não consigam coordenar a
inalação por inalador de dose medida.
● A inalação de altas doses de fluticasona ou de ciclesonida mostrou-se efetiva para "desmamar"
pacientes da terapia crônica com prednisona.

Prescrição se internado
• Jejum.
• Soro glicosado 10% 500 mL + NaCl 20 % 40 mL EV de 12/12 h.
• Inalação SF 0,9 % 3 mL + 10 gotas fenoterol + 40 gotas ipratrópio + 5L/min de O2 ou ar comprimido
a cada 20 minutos na primeira hora.
• Prednisona 40 mg via oral agora.
• Enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia.
• Reavaliação clínica e PFE em 30 minutos.
• Cabeceira elevada a 45 graus.
• Comunicar sinais de desconforto respiratório e ou SpO2 ≤ 92 %.
• Fisioterapia respiratória.
• Monitorização contínua.
Nebulizadores
Converter soluções e/ou suspensões aquosas em aerossol.

● Pneumáticos
○ 6-8L/min com 4-5mL de solução; entre 10-15 min de inalação)
● Ultrassônicos
○ Indicado para administração de grandes volumes e necessidade de fluidificação de
secreções (IOT/TQT)
○ Mais caros e menos ruidosos
○ CONTRAINDICADOS PARA NEBULIZAR SUSPENSÕES, COMO OS CORTICOIDES,
SOLUÇÕES VISCOSAS, ALGUNS ANTIBIÓTICOS E FÁRMACOS QUE POSSAM
DESATIVAR OM AQUECIMENTO
● Eletrônicos com membrana oscilatória
○ Silenciosos com tempo de inalação curto
○ Não necessita de fonte de gás e funciona com bateria ou carregador
○ Soluções e suspensões

Dispositivos
Ordem dos inalatórios:
1- SABA
2- Anticolinérgico
3- Corticoide (5-10min após)

pMDI (Inaladores pressurizado de dose calibrada)

Após introdução do HFA: nuvem de aerossol mais lenta.
1- Aquecer embalagem à temperatura corporal
2- Agitar embalagem na posição vertical
3- Inclinar ligeiramente a cabeça para trás (efeito coxim)
4- Expiração lenta até capacidade funcional
5- Vedar o bucal com a boca
6- ​Inspirar lentamente ​(3-5 seg) até capacidade pulmonar total
7- Manter apneia por 10 seg
Se mais de 1 puff, aguardar 30 seg a 1 min para nova inalação.
DPI (Inaladores de pó seco)

● Inspiração profunda e ​inalação rápida.

● Unidose e multidose

SMI (Inaladores de névoa suave)

● Respimat (partículas menores - menor dose necessária)

● Inspirar lentamente o máximo que puder e prender por 10 seg.
● Se mais de 7 dias sem usar, desprezar um puff em direção ao chão.
● NÃO AGITAR!