DECLARAÇÃO DE APTIDÃO PARA REALIZAR ATIVIDADES ESPECIAIS

Nome:

Matrícula: RG:

Função: Local de trabalho:

Tipo de exame: ( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança de função ( ) Retorno ao trabalho ( ) Demissional ( ) Outro

APTIDÃO PARA TRABALHOS ESPECIAIS

Trabalhos Especiais A Trabalhos Especiais B
Apto para Trabalhos Especiais A Inapto Não se aplica Apto para Trabalhos Especiais B Inapto Não se aplica
Trabalhos Envolvidos: Trabalhos Envolvidos:

Movimentação de Carga
Veículo Automotores Espaço Confinado
Equipamentos Móveis
Trabalho com Eletricidade
Trabalho em Altura

AVALIAÇÕES E EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS

Avaliações/Exames Data
Exame Clínico / /
Glicemia de jejum / /
Hemograma Completo / /
Eletrocardiograma (ECG) * / /
Exame Oftalmológico (Acuidade Visual e Discriminação de Cores) * / /
Teste Ergométrico * / /

* Exames realizados a cada dois anos. Caso já realizado na consulta ocupacional do ano anterior é desnecessário rever o exame.

Local: ____________________________________________ Data de conclusão da avaliação: / /

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Assinatura do médico responsável pela liberação desta declaração