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UC – 05

MECANISMOS DE
AGRESSÃO E DEFESA
(IMUNOLOGIA)

TUTORIA – 03

INFECÇÃO VIRAL

MEDICINA
2º SEMESTRE
Texto

Problema 3: Entre perdas e ganhos...

J.L.D., 35 anos, sexo masculino, enfermeiro, solteiro, natural de Campinas


– SP, recentemente conseguiu uma vaga para trabalhar no Hospital
Universitário Bettina Ferro de Souza (HUBFS), Belém-PA, por intermédio
de um amigo da faculdade, depois de ficar por quase dois anos
desempregado. Iniciou os preparativos para sua mudança, e lembrou-se que
estava em falta com suas vacinas, as quais são itens obrigatórios para ir à
região Norte do país, além de serem compulsórias aos profissionais da área
da saúde. Logo, se dirigiu ao Centro de Imunização da cidade para
regularizar esta situação. Já em Belém, em seu primeiro dia de trabalho no
HUBFS, J.L.D. foi assistir a um procedimento cirúrgico.

Durante o procedimento, o paciente movimentou-se de forma brusca e


J.L.D. foi atingido por respingos de sangue diretamente em seus olhos.
Imediatamente, foi retirado do centro cirúrgico e encaminhado para o
serviço especializado em atendimentos de acidentes ocupacionais, uma vez
que o paciente era sabidamente soropositivo para o Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV). Foi atendido pelo médico Luiz, que o
direcionou para a realização de um imunoensaio para detecção de HIV, o
qual obtém o resultado em cerca de 30 minutos, além de outras sorologias.
O teste rápido (TR) para pesquisa de anticorpos anti-HIV foi não reagente.
Apesar disso, como o paciente é soropositivo, de acordo com o protocolo
clínico estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), J.L.D. teve que iniciar
a Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição (PEP), que preconiza a
ampliação das formas de intervenção para evitar novas infecções. O médico
Luiz explicou à J.L.D. que a PEP tem duração de 28 dias e que os exames
de acompanhamento deveriam ser feitos em 30 e 90 dias. Dessa forma,
enfatizou que era fundamental sua adesão ao tratamento, bem como a
repetição dos exames conforme estabelecido. Ressaltou ainda que seu
resultado poderia ser um falso-negativo, já que tratava-se de uma infecção
recente, e que seria possível que ele estivesse na chamada “fase eclipse”.
Além do que, seu próprio sistema imune poderia não ter respondido de
forma imediata à tal infecção viral.

Passadas quatro semanas, J.L.D. repetiu o teste sorológico e, para seu


desespero, obteve resultado reagente para HIV-1, tanto na sorologia inicial
quanto nos testes confirmatórios em segunda amostra, conforme preconiza
a portaria de diagnóstico da infecção pelo HIV do MS. Ainda desolado com
o resultado, foi ao encontro do médico que o atendera anteriormente.
Durante anamnese com a equipe especializada, J.L.D. relatou o ocorrido
novamente, e, quando questionado, afirmou não ter parceira fixa, e que,
desde que chegara na cidade, havia tido relações sexuais com algumas
mulheres sem o uso de preservativo, o que caracteriza um comportamento
de risco, e pode tê-lo levado a novas exposições ao vírus. Negou transfusão
sanguínea, tatuagem, uso de drogas injetáveis e processos cirúrgicos ou
odontológicos recentes.

J.L.D., então, realizou outros exames para verificação da diminuição da


contagem de células TCD4 , e da avaliação de carga viral, os quais são
fundamentais quando considera-se o acompanhamento de pessoas
infectadas pelo HIV. Foi informado ainda que a avaliação númerica de
células T de diferentes perfis poderiam também auxiliar no diagnóstico das
imunodeficiências primárias, em algumas situações. A equipe de
atendimento especializado iniciou o tratamento preconizado pelo protocolo
clínico e diretrizes de tratamento (PCDT)/MS e encaminhou J.L.D. para um
acompanhamento psicológico, já que ele encontrava-se significativamente
abalado com o diagnóstico que recebera.
Objetivos

1. Compreender os tipos de imunização – ativa, passiva, natural e artificial;

2. Discorrer sobre as imunodeficiências primárias e secundárias;

3. Caracterizar os tipos e propriedades das vacinas;

4. Elucidar sobre a resposta imune ao vírus – agressão e defesa; imunidade inata e


imunidade adaptativa;

5. Explicar a história natural do HIV – Fases e Ciclos;


Respostas

1. Compreender os tipos de imunização – ativa, passiva, natural e artificial;

Imunização

Introdução

A imunização pode ser definida como um processo pelo qual o sistema imunológico
de um individuo adquire proteção imunológica contra um agente infeccioso. A qual
pode ocorrer de forma natural ou artificial e pode se dar através de uma imunização
ativa ou uma imunização passiva.

Imunização Ativa

A imunização ativa ocorre quando o próprio sistema imune do individuo, ao entrar em


contato com um agente estranho ao organismo, responde produzindo anticorpos e
células imunes (linfócitos T). No qual, esse tipo de imunidade pode durar de anos ou as
vezes a vida toda.

Sendo que, a imunização ativa pode ser adquirida tanto de forma natural ao entrar em
contato com um agente infeccioso. Como de forma artificial, por meio da exposição a
esse agente de forma atenuada ou a suas partes por meio das vacinas.

Imunização Passiva

A imunização passiva ocorre pela transferência de anticorpos para o individuo de um


outro ser vivo. No qual, esse tipo de imunidade produz uma rápida e eficiente proteção
contra o agente estranho, porém é temporária durando em média de poucas semanas há
meses.

Sendo que, a imunização passiva pode ocorrer de forma natural através da passagem
de anticorpos pela placenta e leite materno de mãe para filho. Ou pode ocorrer de
forma artificial por meio imunoglobulina humana combinada, imunoglobulina
humana hiperimune e soro.
2. Discorrer sobre as imunodeficiências primárias e secundárias;

Imunodeficiências Congênitas e Adquiridas

Introdução

As imunodeficiências são defeitos em um ou mais componentes do sistema imune


que podem desencadear distúrbios graves e muitas vezes fatais. Sendo que, estas
doenças podem ser classificadas em dois grupos, as imunodeficiências congênitas ou
também chamadas de primárias e as imunodeficiências adquiridas ou também
denominadas secundárias.

Assim, as imunodeficiências congênitas, ou primárias, são decorrentes de defeitos


genéticos que ocasionam um aumento da susceptibilidade à infecção. A qual,
geralmente se manifesta na infância ou inicio da adolescência.

Em contraponto, as imunodeficiências adquiridas, ou secundárias, não são doenças


hereditárias. Ocorrem devido a desnutrição, câncer disseminado, tratamento com
fármacos imunossupressores ou infecção das células do sistema imune,
principalmente pela infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), agente
etiológico da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).

No entanto, mesmo as imunodeficiências terem origens diferentes estas possuem entre


si algumas características gerais, que são:
 Aumento da susceptibilidade à infecção: O aumento da susceptibilidade à
infecção é a principal consequência da imunodeficiência e depende do
componente do sistema imune que está comprometido. Sendo que, uma
imunidade humoral deficiente ocasiona um aumento da susceptibilidade à
infecção por bactérias encapsuladas, formadoras de pus e alguns vírus. Ao
passo que, uma imunidade mediada por células deficiente aumenta a
susceptibilidade à infecção por vírus e outros microrganismos intracelulares.
E as duas deficiências combinadas ocasionam possível susceptibilidade à
infecção por todas as classes de microrganismos.
 Aumento da susceptibilidade a certos tipos de câncer: Geralmente à um
aumento em cânceres causados por vírus oncogênicos, como o vírus da Epstein-
Barr e o Papilomavírus Humano, em especial em imunodeficiências de células T
pois as mesmas desempenham função de vigilância contra tumores malignos.
 Aumento da incidência de autoimunidade
 Podem ser resultantes de defeitos do desenvolvimento ou ativação dos
linfócitos ou de defeitos nos mecanismos efetores da imunidade inata e
adaptativa
Imunodeficiências Congênitas
(Primárias)

Introdução

Em diferentes imunodeficiências congênitas, a anormalidade etiológica pode estar


em componentes do sistema inato, em diferentes estágios de desenvolvimento dos
linfócitos ou nas respostas dos linfócitos maduros aos estímulos antigênicos.

Assim, as anormalidades herdadas relacionadas à imunidade inata mais comumente


envolvem a via do complemento ou os fagócitos. Anormalidades no desenvolvimento
dos linfócitos podem ser causadas por mutações em genes que codificam enzimas,
proteínas de transporte, adaptadores e fatores de transcrição. Anormalidades no
desenvolvimento e na função dos linfócitos B resultam na produção de anticorpos
deficiente e são diagnosticadas pelos níveis reduzidos de imunoglobulina (Ig) sérica,
respostas defeituosas dos anticorpos à vacinação e, em alguns casos, números reduzidos
de células B circulantes ou tecidos linfoides ou ausência de plasmócitos nos tecidos.
normalidades na maturação e na função dos linfócitos T levam à imunidade mediada
por células deficiente e também podem resultar na redução da produção de anticor- pos
dependentes de células T. Imunodeficiências das células T primárias são diagnosticadas
através da redução do número de células T no sangue periférico, baixa resposta
proliferativa de linfócitos sanguíneos a ativadores de células T policlonais, como fito-
hemaglutinina, e reações de hipersensibilidade cutânea retardada (DTH) deficiente
antígenos microbianos ubíquos, como antígenos de Candida. Defeitos tanto na imu-
nidade humoral como na imunidade mediada por células são classificadas como
imunodeficiências combinadas graves.
Defeitos na Imunidade inata

A imunidade inata constitui a primeira linha de defesa contra organismos infecciosos.


Dois importantes componentes da imunidade inata são os fagócitos e o complemento, os
quais também participam nas fases efetoras da imunidade adaptativa. Portanto,
distúrbios congênitos dos fagócitos e do sistema complemento resultam em infecções
recorrentes.

As deficiências na imunidade inata estão relacionadas à via clássica e alternativa do


complemento, bem como da via da lectina. Sendo que, os defeitos dos fagócitos
geralmente resultam em infecções da pele e das vias respiratórias por bactérias ou
fungos, que envolvem predominantemente espécies de Aspergillus e Candida.
Abscessos profundos e estomatite oral também são comuns. Os defeitos de sinalização
de TLR e na sinalização de interferon tipo I podem contribuir para infecções piogênicas
recorrentes, bem como para infecções virais graves; defeitos na via de IL-12 e do IFN-g
aumentam a susceptibilidade a patógenos intracelulares, particularmente infecções por
micobactérias.
Imunodeficiências Combinadas Graves

As imunodeficiências que afetam tanto a imunidade humoral como a celular são


chamadas de imunodeficiências combinadas graves (SCID). A SCID é o resultado de
problemas no desenvolvimento dos linfócitos T com ou sem defeitos na maturação de
células B. Quando não há bloqueio no desenvolvimento das células B, o defeito de
imunidade humoral deve-se à ausência de células T auxiliares. A principal manifestação
clínica da SCID são as graves infecções que podem ser fatais. Estas infecções incluem
pneumonia, meningite e bacteremia disseminada. Entre os organismos mais perigosos
está um fungo denominado Pneumocystis jiroveci, que pode causar pneumonia grave.
Além disso, mutações em genes envolvidos em diferentes etapas do desenvolvimento de
linfócitos podem causar SCID.
Deficiências de Anticorpos
“Defeitos no Desenvolvimento e Ativação das Células B”

Defeitos mais restritos às células B resultam em desordens nas quais a anormalidade


primária acontece na produção de anticorpo. Algumas destas doenças são causadas por
defeitos no desenvolvimento das células B e outras são causadas pela ativação da célula
B e a síntese de anticorpos anormais. No entanto, em um subconjunto de síndromes
hiper-IgM, as deficiências de anticorpos também são acompanhadas por defeitos na
ativação de macrófagos e APCs, o que, por sua vez, resulta em uma atenuação da
imunidade mediada por células.
Defeitos na Ativação e Função dos linfócitos T

Incluem-se nesta categoria geral alguns distúrbios de composição do grânulo celular de


células CTL e NK ou de exocitose. Embora as doenças ligadas à expressão defeituosa
do MHC sejam classificadas com as desordens ligadas ao desenvolvimento de células T,
estas anormalidades também resultam na ativação deficiente das células T que
amadurecem e emergem do timo.

Abordagens Terapêuticas para Imunodeficiências Congênitas

O tratamento atual para as imunodeficiências tem dois objetivos: minimizar e controlar


as infecções, e substituir os componentes defeituosos ou ausentes do sistema
imunológico por transferência adotiva ou transplante. A imunização passiva com
gamaglobulina é muito benéfica para os pacientes agamaglobulinêmicos. Além disso,
atualmente, o transplante de células-tronco hematopoiéticas é o tratamento de escolha
para muitas doenças de imunodeficiência e tem sido bem-sucedido no tratamento de
SCID com deficiência de ADA, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome do linfócito nu,
e deficiências de adesão dos leucócitos.
Imunodeficiências Adquiridas
Secundárias

As deficiências do sistema imunológico, muitas vezes se desenvolvem devido a


normalidades que não são genéticas, mas adquiridas durante a vida. Doenças de
imunodeficiência adquirida são causadas por diversos mecanismos patogênicos.

Em primeiro lugar, a imunossupressão pode ocorrer como uma complicação biológica


de outro processo de doença. Em segundo lugar, as chamadas imunodeficiências
iatrogênicas podem se desenvolver como complicações do tratamento de outras
doenças, no qual a imunossupressão iatrogênica é mais frequentemente causada por
terapias com fármacos que eliminam linfócitos ou os inativam funcionalmente. Em
terceiro lugar, a imunodeficiência pode ser adquirida por uma infecção que depleta as
células do sistema imune.

Desse modo, doenças nas quais a imunodeficiência é um elemento complicador


frequente incluem desnutrição, neoplasias e infecções.
3. Caracterizar os tipos e propriedades das vacinas;

Vacina

Introdução

A vacina é uma preparação biológica que contém um agente infeccioso morto ou


inativado ou os seus produtos derivados purificados, que ao entrar em contato com o
organismo humano promove o desenvolvimento da imunidade adquirida ativa
contra um agente infeccioso específico.

Ação

As vacinas agem estimulando o sistema imunológico a desenvolver uma imunidade


adquirida. A qual, ocorre da seguinte forma:
1. A vacina contendo o agente infeccioso morto ou atenuado ou os seus
produtos derivados é aplicado ao organismo.
2. Ao adentrar no organismo, o sistema imunológico reconhece os agentes
vacinais como “corpos estranhos” e inicia uma resposta imune.
3. Ao iniciar uma resposta imune o organismo desenvolve uma resposta imune
adquirida e de memória contra o agente infeccioso.
4. Posteriormente, quando o organismo entra em contato com a versão virulenta
do patógeno o sistema imune rapidamente reconhece a ameaça e inicia uma
resposta imune adquirida efetiva contra aquele agente infeccioso em
especifico.

Tipos

As vacinas podem ser de forma geral e resumida de quatro tipos:


 Vacina Única: São vacinas compostas por apenas um agente infeccioso.
Podem ser do tipo inativada, atenuada, toxoide ou de subunidade.
 Vacina Combinada: São vacinas compostas por dois ou mais vacinas.
 Vacina Conjugada: São vacinas nas quais os antígenos bacterianos são
ligados a carregadores proteicos (polissacarídeos)
 Vacina Recombinante: São vacinas obtidas por engenharia genética, por
inserção de um gene que produz uma proteína imunogênica em um
microrganismo.

Vacina Única

Inativada

As vacinas do tipo inativada contém o agente infeccioso inativo. O qual,


anteriormente era virulenta, porém é inativado por agentes químicos, calor, radiação
ou antibióticos. Sendo que, exemplos desse tipo de vacinas são: vacinas da gripe,
cólera, peste bubônica, pólio, hepatite A e raiva.
Atenuada

As vacinas do tipo atenuada contém o agente infeccioso atenuado. Em que, como nos
casos dos vírus os mesmos são cultivados sob condições que desativam suas
capacidades virulentas. Sendo que, exemplos desse tipo de vacinas são: vacinas virais
para a febre amarela, sarampo, catapora, caxumba e rubéola e para vacina
bacteriana contra o tifo.

Toxoide

As vacinas do tipo toxoide são feitas por meio de compostos tóxicos que causam
doenças e não o microrganismo. Sendo que, exemplos desse tipo de vacinas são contra
o tétano e difteria.

Subunidade

As vacinas do tipo subunidade são produzidas a partir de uma subunidade do agente


infeccioso, como por exemplo uma subunidade proteica. Sendo que, exemplo desse
tipo de vacina é a vacina contra hepatite B, a qual contém proteínas de superfície do
vírus da hepatite B.

Vacina Conjugada

A vacina conjugada é um tipo específico de vacina desenvolvida especialmente para o


combate de bactérias encapsuladas. No qual, as cápsulas destas bactérias são feitas de
polissacarídeos, o que garante uma maior resistência contra o sistema de defesa
imunológico humano. Devido a isso, na produção da vacina contra as bactérias
encapsuladas, é necessário envolver a capsula protetora com uma proteína para que os
anticorpos consigam penetrar na bactéria, a destruindo e garantindo a saúde do
indivíduo vacinado.

Vacina Heterotípica

Também conhecida como vacina heteróloga, são aquelas em que os patógenos são
oriundos de outros animais, que não causam a doença ou causam apenas sintomas leves
que podem ser tratados. Exemplo é a vacina BCG.
4. Elucidar sobre a resposta imune ao vírus – agressão e defesa; imunidade inata e
imunidade adaptativa;

Imunidade Contra Vírus

Introdução

Os vírus são os microrganismos intracelulares obrigatórios que utilizam os


componentes do ácido nucleico e a maquinaria da síntese de proteínas do hospedeiro
para se replicar e se espalhar. Desse modo, as respostas imunes inatas e adaptativas
contra os vírus têm como objetivo bloquear a infecção e eliminar as células
infectadas.

Sendo que, a infecção viral é prevenida por interferons do tipo I como parte da
imunidade inata e os anticorpos neutralizantes contribuem para a imunidade
adaptativa. Uma vez que a infecção é estabelecida, as células infectadas são eliminadas
pelas células NK na resposta inata e pelos CTL na resposta adaptativa.

Imunidade Inata contra Vírus

Os principais mecanismos de imunidade inata contra os vírus são a inibição da


infecção por interferons do tipo I e a destruição das células infectadas mediada
pelas células NK.

Imunidade Adaptativa contra Vírus

A imunidade adaptativa contra as infecções virais é mediada pelos anticorpos, que


bloqueiam a ligação do vírus e entram nas células hospedeiras, e por CTLs, que
eliminam a infecção matando as células infectadas. Assim, a eliminação dos vírus que
residem dentro das células é mediada por CTL, que matam as células infectadas.

Em infecções latentes, o DNA viral persiste nas células do hospedeiro, mas o vírus não
se replica ou destrói as células infectadas e em algumas infecções virais, a lesão no
tecido pode ser causada por CTLs.
Evasão da Resposta Imunológica pelos Vírus

Os vírus desenvolveram numerosos mecanismos para fugir da imunidade do


hospedeiro. Os quais, podem alterar seus antígenos e, portanto, deixam de ser alvos da
resposta imune.
5. Explicar a história natural do HIV – Fases e Ciclos;

Vírus da Imunodeficiência humana – HIV

Introdução

A AIDS é uma doença causada pela infecção com HIV e caracteriza-se por uma
profunda imunossupressão acompanhada por infecções oportunistas e tumores
malignos, emaciação e degeneração do sistema nervoso central (SNC). O HIV infecta
vários tipos de células do sistema imunológico, incluindo células T CD4+ auxiliares,
macrófagos e células dendríticas.

A epidemia do HIV só foi identificada pela primeira vez em 1980. No entanto, o grau de
morbidade e mortalidade causado pelo HIV e o impacto global desta infecção em
relação a recursos da saúde e da economia são enormes e continuam a crescer.
Aproximadamente 35 milhões de pessoas vivem com a infecção pelo HIV e AIDS, dos
quais aproximadamente 70% estão na África e 20% na Ásia, e quase 1-2.000.000
morrem devido à doença a cada ano

Agente Etiológico

O HIV é um membro da família dos Lentivírus de retrovírus animais. Os Lentivírus,


incluindo o vírus Visna dos ovinos e bovinos, felinos, e o vírus da imunodeficiência
símia, são capazes de desencadear uma infecção latente de longo prazo nas células e
efeitos citopáticos de curto prazo, e todos eles são causadores de doenças fatais de
progressão lenta, que incluem síndromes de emaciação e degeneração do SNC. Dois
tipos de HIV intimamente relacionados, denominados de HIV-1 e HIV-2, foram
identificados. O HIV-1 é a causa mais comum de AIDS; o HIV-2, que é diferente na sua
estrutura genômica e antigenicidade, causa uma forma de AIDS de progressão mais
lenta do que a doença desencadeada pelo HIV-1.

Ciclo Vital

1. Ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor específico da superfície celular


(principalmente linfócitos T-CD4);
2. Fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira;
3. Liberação do "core" do vírus para o citoplasma da célula hospedeira;
4. Transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima
transcriptase reversa;
5. Transporte do DNA complementar para o núcleo da célula, onde pode haver
integração no genoma celular (provírus), dependente da enzima integrase, ou a
permanência em forma circular, isoladamente;
6. O provírus é reativado, e produz RNA mensageiro viral, indo para o citoplasma da
célula;
7. Proteínas virais são produzidas e quebradas em subunidades, por intermédio da
enzima protease;
8. As proteínas virais produzidas regulam a síntese de novos genomas virais, e formam
a estrutura externa de outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira; e
9. O vírion recém-formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira,
podendo permanecer no fluído extracelular, ou infectar novas células.
A interferência em qualquer um destes passos do ciclo vital do vírus impediria a
multiplicação e/ou a liberação de novos vírus. Atualmente estão disponíveis
comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da
transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease).

Formas de Transmissão

As principais formas de transmissão do HIV são:


 Sexual;
 Sangue (em receptores de sangue ou hemoderivados e em usuários de drogas
injetáveis, ou UDI); e
 Vertical (da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou por aleitamento).

Além dessas formas, mais frequentes, também pode ocorrer a transmissão ocupacional,
ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da área da saúde que sofrem
ferimentos com instrumentos perfurocortante contaminados com sangue de pacientes
infectados pelo HIV.

Prevenção e Controle

As principais estratégias de prevenção empregadas pelos programas de controle


envolvem: a promoção do uso de preservativos, a promoção do uso de agulhas e
seringas esterilizadas ou descartáveis, o controle do sangue e derivados, a adoção de
cuidados na exposição ocupacional a material biológico e o manejo adequado das outras
IST.

Teste Diagnósticos

Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em
quatro grupos:
 Detecção de anticorpos
I. Teste Imunoenzimático – ELISA
II. Western-blot
III. Imunofluorescência Indireta
IV. Radioimunoprecipitação
 Detecção de antígenos: Pesquisa de antígeno p24
 Cultura viral
I. Cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento
do HIV
II. Cultura quantitativa de células: é uma técnica que mede a carga viral
intracelular
III. Cultura quantitativa de plasma

 Amplificação do genoma do vírus


I. PCR Quantitativo
II. NASBA

As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV são


baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus. Porém detectam a resposta do
hospedeiro contra o vírus, e não o próprio vírus diretamente. As outras três técnicas
detectam diretamente o vírus ou suas partículas. São menos utilizadas rotineiramente,
sendo aplicadas em situações específicas, tais como: exames sorológicos
indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensuração
da carga viral para controle de tratamento.

Aspectos Clínicos

A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:


1. Infecção aguda;
2. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica;
3. Fase sintomática inicial ou precoce;
4. Aids;

Fase 1 – Infecção Aguda

A infecção aguda, também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou


infecção primária, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é
pouco realizado devido ao baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria,
retrospectivo. O tempo entre a exposição e os sintomas é de cinco a 30 dias. A história
natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta
imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuição rápida dos linfócitos T
CD4 +, que posteriormente aumentam, mas geralmente não retornam aos níveis prévios
à infecção. Observa-se, também, aumento do número absoluto de linfócitos T CD8+
circulantes, com a inversão da relação CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este
aumento de células T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotóxica potente,
que é detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidências
de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na
infecção primária.

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As


manifestações clínicas podem variar, desde quadro gripal até uma síndrome
mononucleose-like. Além de sintomas de infecção viral, como febre, adenopatia,
faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso, ulcerações
mucocutâneas envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia,
cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos; os
pacientes podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite
asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Os achados laboratoriais inespecíficos são
transitórios, e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos,
plaquetopenia e elevação sérica das enzimas hepáticas. Os sintomas duram, em média,
14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. A ocorrência da síndrome de infecção
retroviral aguda clinicamente importante ou a persistência dos sintomas por mais de 14
dias parecem estar relacionadas com a evolução mais rápida para aids.

Após a resolução da fase aguda, ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis


(set points), definidos pela velocidade da replicação e clareamento viral. O set point é
fator prognóstico de evolução da doença. A queda da contagem de linfócitos T CD4+,
de 30 a 90 células por ano, está diretamente relacionada à velocidade da replicação viral
e progressão para a aids.
Principais sinais e sintomas associados a infecção aguda pelo HIV
Sinais e Sintomas Frequência
Febre 80-90
Fadiga 70-90
Exantema 40-80
Cefaleia 32-70
Linfoadenopatia 40-70
Faringite 40-70
Mialgia e/ou Artralgia 50-70
Nausea, Vomito e/ou Diarréia 30-60
Suores Noturnos 50
Meningite Asséptica 24
Úlceras Orais 10-20
Úlceras Genitais 5-15
Trombocitopenia 45
Linfopenia 40
Elevação dos níveis séricos de enzimas 21
hepáticas

Fase 2 – Fase Assintomática

Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado
clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma
linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem
clínica nestes indivíduos no início de seu seguimento prende-se a uma história clínica
prévia, investigando condições de base como hipertensão arterial sistêmica, diabetes,
DPOC, doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, doenças sexualmente
transmissíveis, tuberculose e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso
prévio ou atual de medicamentos, enfim, situações que podem complicar ou serem
agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV. A história
familiar, hábitos de vida, como também uma avaliação do perfil emocional e
psicossocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença são
extremamente importantes. No que diz respeito à avaliação laboratorial nesta fase, uma
ampla variedade de alterações pode estar presente. Os exames laboratoriais de rotina
recomendados são:
 Hemograma completo: para avaliação de anemia, leucopenia, linfopenia e
plaquetopenia.
 Níveis bioquímicos: para uma visão das condições clínicas gerais, em particular
para conhecimento dos níveis bioquímicos iniciais dos pacientes, principalmente
funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase.
 Sorologia para sífilis: em função do aumento da incidência de co-infecção, visto
que a infecção pelo HIV pode acelerar a história natural da sífilis. Recomenda-se
o VDRL e se positivo o exame confirmatório FTA-ABS. Pacientes HIV+ com
evidências sorológicas de sífilis não tratada devem ser submetidos a punção
lombar e avaliação para neurolues.
 Sorologia para os vírus da hepatite: devido a alta incidência de co-infecção com
hepatites B e C nos grupos de homossexuais, bissexuais, heterossexuais com
múltiplos parceiros e usuários de drogas injetáveis. O screening recomendado
para hepatite B é antígeno de superfície (HBS Ag) e o anticorpo anticore do
vírus B (anti-HBc); para a hepatite C: anticorpo contra o vírus da hepatite C
(Anti-HCV)
 Sorologia para toxoplasmose (lgG): em decorrência da maioria dos pacientes
apresentar exposição prévia ao Toxoplasma gondii, sendo indicada a profilaxia
em momento oportuno, conforme faixa de células T CD4+ do paciente. Os
métodos preferenciais são: hemoaglutinação, imunofluorescência ou ELISA.
 Sorologia para citomegalovírus (CMV) e herpes: embora questionada, indica-se
para detecção de infecção latente. Pacientes com sorologia negativa para
citomegalovírus devem evitar exposição a hemoderivados de doadores com
sorologia positiva, em caso de necessidade de transfusões sangüíneas.
 Radiografia de tórax: recomenda-se na avaliação inicial como parâmetro basal
para possíveis alterações evolutivas no futuro ou em pacientes com história de
doença pulmonar freqüente.
 PPD (derivado protéico purificado): teste recomendado de rotina anual para
avaliação da necessidade de quimioprofilaxia para tuberculose. Em paciente com
infecção pelo HIV, considera-se uma enduração > 5mm como uma reação forte
e indicativa da necessidade de quimioprofilaxia.
 Papanicolaou: recomendado na avaliação ginecológica inicial, seis meses após e,
se resultados normais, uma vez a cada ano. Sua indicação é de fundamental
importância, devido a alta incidência de displasia cervical e rápida progressão
para o câncer cervical em jovens HIV positivas.
 Perfil imunológico e carga viral: é, sem dúvida, um dos procedimentos mais
importantes na avaliação do paciente com infecção precoce pelo HIV, pois é a
partir dela, através da interpretação dos vários testes atualmente disponíveis, que
se pode ter parâmetros do real estadiamento da infecção, prognóstico, decisão
quanto ao início da terapia anti-retroviral e avaliação da resposta ao tratamento,
bem como o uso de profilaxia para as infecções oportunistas mais comuns na
ocasião propícia. Recomenda-se a realização periódica de subtipagem de células
T CD4+ e avaliação quantitativa da carga viral para HIV a cada 3-4 meses.

Fase 3 – Fase Sintomática Inicial

Sudorese noturna: é queixa bastante comum e tipicamente inespecífica entre os


pacientes com infecção sintomática inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou não
vir acompanhada de febre. Nessa situação deve ser considerada a possibilidade de
infecção oportunista, particularmente tuberculoses, lançando-se mão de investigação
clínica e laboratorial específicas.

Fadiga: também é frequente manifestação da infecção sintomática inicial pelo HIV e


pode ser referida como mais intensa no final de tarde e após atividade física excessiva.
Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presença de infecção oportunista,
devendo ser sempre pesquisada.

Emagrecimento: é um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com


infecção pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doença em
progressão. Geralmente encontra-se associado a outras condições como anorexia. A
associação com diarréia aquosa o faz mais intenso.
Diarréia: consiste em manifestação freqüente da infecção pelo HIV desde sua fase
inicial. Determinar a causa da diarréia pode ser difícil e o exame das fezes para agentes
específicos se faz necessário. Na infecção precoce pelo HIV, patógenos entéricos mais
comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia
lamblia, Entamoeba histolytica, adenovírus, rotavírus. Agentes como Cryptosporidium
parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avançada da doença
causada pelo HIV, podem apresentar-se como expressão clínica autolimitada,
principlamente com a elevação da contagem de células T CD4+ obtida com o iníco do
tratamento antiretroviral. Quando a identificação torna-se difícil ou falha, provas
terapêuticas empíricas podem ser lançadas, baseando-se nas características
epidemiológicas e clínicas do quadro.

Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqüência entre os


pacientes com infecção pelo HIV. A forma aguda é mais comum no estágio inicial da
doença pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes
imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae.
Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa e fungos têm sido achados em sinusite
aguda, porém seu comprometimento em sinusites crônicas é maior. Febre, cefaléia,
sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro.

Candidíase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidíase oral é a mais


comum infecção fúngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e
aparência macroscópica característicos. A forma pseudomembranosa consiste em placas
esbranquiçadas removíveis em língua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e
disseminadas. Já a forma eritematosa é vista como placas avermelhadas em mucosa,
palato mole e duro ou superfície dorsal da língua. A queilite angular, também freqüente,
produz eritema e fissuras nos ângulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar
formas extensas ou recorrentes de candidíase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento
oral, como manifestação precoce de imunodeficiência pelo HIV, bem como nas fases
mais avançadas da doença. As espécies patogênicas incluem Candida albicans, C.
tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas.

Leucoplasia Pilosa Oral: é um espessamento epitelial benigno causado provavelmente


pelo vírus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como lesões brancas que variam
em tamanho e aparência, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou
projeções. Ocorre mais freqüentemente em margens laterais da língua, mas podem
ocupar localizações da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.

Gengivite: a gengivite e outras doenças periodontais pode manifestar-se de forma leve


ou agressiva em pacientes com infecção pelo HIV, sendo a evolução rapidamente
progressiva, observada em estágios mais avançados da doença, levando a um processo
necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e
seqüestro ósseo.

Úlceras Aftosas: em indivíduos infectados pelo HIV é comum a presença de úlceras


consideravelmente extensas, resultantes da coalescência de pequenas úlceras em
cavidade oral e faringe, de caráter recorrente e etiologia não definida. Resultam em
grande incômodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitação do estado geral com
sintomas constitucionais acompanhando o quadro.
Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV é
coinfectada com um ou ambos os tipos de vírus herpes simples (1 e 2), sendo mais
comum a evidência de recorrência do que infecção primária. Embora o HSV-1 seja
responsável por lesões orolabiais e o HSV-2 por lesões genitais, os dois tipos podem
causar infecção em qualquer sítio. Geralmente a apresentação clínica dos quadros de
recorrência é atípica ao comparar-se aos quadros em indivíduos imunocompetentes, no
entanto, a sintomatologia clássica pode manifestar-se independente do estágio da
doença pelo HIV.

Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doença
pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vírus varicela zoster,
desenvolvendo episódios de herpes zoster freqüentes. O quadro inicia com dor
radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a três dermátomos,
seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesículas com
conteúdo infectante. Pode também apresentar-se com disseminação cutânea extensa.

Trombocitopenia: na maioria das vezes é uma anormalidade hematológica isolada com


um número normal ou aumentado de megacariócitos na medula óssea e níveis elevados
de imunoglobulinas associadas a plaquetas, síndrome clínica chamada púrpura
trombocitopênica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente
sangramentos mínimos como petéquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes.
Laboratorialmente considera-se o número de plaquetas menor que 100.000
células/mm3.
Tratamento

Introdução

Atualmente, o tratamento da infecção pelo HIV e AIDS tipicamente envolve a


administração de três fármacos antivirais, usados de forma combinada, cujos alvos são
moléculas virais. para as quais não existem homólogas humanas. Os primeiros
medicamentos antirretrovirais amplamente utilizados foram os análogos de nucleosídeos
que inibem a atividade da transcriptase reversa viral. Estas drogas incluem análogos do
nucleosídeo desoxitimidina, como a 3’-azido-3’- deso- xitimidina (AZT), análogos do
nucleosídeo desoxicitidina e análogos do nucleosídeo desoxiadenosina. Quando estes
medicamentos são usados isoladamente, eles, geralmente, são eficazes na redução
significativa dos níveis plasmáticos de RNA do HIV durante vários meses ou anos, mas
geral- mente não evitam a progressão da doença induzida pelo HIV, principalmente por
causa da evolução viral devido às formas mutantes da transcriptase reversa que são
resisten- tes aos fármacos. Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídicos se ligam
diretamente à enzima e inibem a sua função. Inibidores de proteases virais têm sido
desenvolvidos, e bloqueiam o processamento de proteínas precursoras em proteínas do
capsídeo viral e nucleares maduras. Quando estes inibidores de protease são utilizados
isoladamente, emergem vírus mutantes resistentes aos seus efeitos. No entanto,
atualmente, os inibidores da protease fazem parte de um regime terapêutico constituído
por três fármacos, juntamente com dois diferentes inibidores da transcriptase reversa.
Esta nova terapia tripla, chamada de HAART (terapia antirretroviral altamente ativa) ou
ART (terapia antirretro- viral), provou ser eficaz na redução do RNA viral plasmático
para níveis não detectáveis na maioria dos pacientes tratados durante alguns anos.
Atualmente, um inibidor da integrase também está disponível para a terapia antiviral.
Inibidores de entrada, que impedem a entrada viral via CD4 ou CCR5 na célula
hospedeira, ou gp41 ou gp120 do vírus, compõe outra categoria nova de agentes
terapêuticos. Os fármacos que têm como alvo a gp41 incluem compostos que impedem
a fusão do envelope viral com a membrana plasmática da célula hospedeira. Embora a
terapia antirretroviral reduza os títulos virais para níveis indetectáveis por até 10 anos,
em alguns pacientes, é pouco provável que tal tratamento possa eliminar o vírus de
todos os seus reservatórios (especial- mente das células infectadas de vida longa), e
pode haver o desenvolvimento de resistência às drogas. Outros problemas consideráveis
associados a estes novos fármacos terapêuticos, que prejudicarão a sua utilização efetiva
em muitas partes do mundo, incluem custo elevado, esquemas de administração
complicados e os efeitos adversos significativos.

As infecções desenvolvidas por pacientes com AIDS são tratadas por meio de profilaxia
adequada, antibióticos e medidas de suporte.
Inibidores da transcriptase reversa

São drogas que inibem a replicação do HIV bloqueando a ação da enzima transcriptase
reversa que age convertendo o RNA viral em DNA:

Nucleosídeos:
 Zidovudina (AZT) cápsula 100 mg, dose:100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou
300mg 2x/dia;
 Zidovudina (AZT) injetável, frasco-ampola de 200 mg;
 Zidovudina (AZT) solução oral, frasco de 2.000 mg/200 ml;
 Didanosina (ddI) comprimido 25 e 100mg, dose: 125 a 200mg 2x/dia;
 Zalcitabina (ddC) comprimido 0,75mg, dose: 0,75mg 3x/dia;
 Lamivudina (3TC) comprimido 150mg, dose: 150mg 2x/dia;
 Estavudina (d4T) cápsula 30 e 40mg, dose: 30 ou 40mg 2x/dia;
 Abacavir comprimidos 300 mg, dose: 300 mg 2x/dia.

Não-nucleosídeos:
 Nevirapina comprimido 200 mg, dose: 200 mg 2x/dia;
 Delavirdina comprimido 100 mg, dose: 400 mg 3x/dia;
 Efavirenz comprimido 200 mg, dose: 600 mg 1x/dia.

Nucleotídeo:
 Adefovir dipivoxil: comprimido, 60 e 120 mg, dose: 60 ou 120 mg 1x/dia.

Inibidores da protease

Estas drogas agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da enzima
protease que é fundamental para a clivagem das cadeias proteicas produzidas pela célula
infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula do HIV

 Indinavir cápsula 400 mg, dose: 800 mg 3x/dia;


 Ritonavir cápsula 100mg, dose: 600mg 2x/dia;
 Saquinavir cápsula 200mg, dose: 600mg 3x/dia;
 Nelfinavir cápsula de 250 mg, dose 750 mg 3x/dia;
 Amprenavir cápsula de 150 mg, dose 1.200 mg 2x/dia.

Mecanismo de Evasão do HIV

O HIV apresenta uma taxa de mutação extremamente elevada por causa da propensão a
erros da transcrição reversa, e, desta forma, pode evitar a detecção pelos anticorpos ou
células T geradas em resposta às proteínas virais.