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Processo de Enfermagem

Investigação

Enfermeira Mônica P. Nascimento


Revisando…..
SAE

É a organização da assistência
de enfermagem baseada no
processo de enfermagem.
Revisando…..
SAE
É um processo privativo do enfermeiro,
que através de um método e estratégia de
trabalho científico realiza a identificação
das situações de saúde/doença, que
possam contribuir para a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação em
saúde do indivíduo, família e comunidade.
Revisando...
Resolução COFEN nº 358/2009
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou
privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-


relacionadas, interdependentes e recorrentes:
Revisando...
Processo de
Enfermagem
É um método utilizado para se
implantar, na prática profissional, o
método de solução dos problemas
do paciente.
Revisando...
Etapas do processo de Enfermagem:
a) Investigação ou histórico de Enfermagem (coleta de dados e exame físico);

b) Diagnóstico de enfermagem;

c) Planejamento (resultados esperados);

d) Implementação da assistência de enfermagem (prescrição de


enfermagem)

e) Avaliação da assistência de enfermagem.


Investigação
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou
Histórico de Enfermagem)

É o primeiro passo para a determinação


do estado de saúde do paciente.
Consiste na coleta de informações
referentes ao estado de saúde do
cliente, da família e da comunidade
(definidos de acordo com a teoria de
enfermagem utilizada como marco
conceitual).
Construindo Instrumento para Coleta de Dados
A construção de um instrumento de coleta de
dados em enfermagem, visa documentar as
informações de forma objetiva, científica e
compreensiva, permitindo a identificação de
diagnósticos de enfermagem, e
conseqüentemente, a determinação de ações
de enfermagem gerando uma assistência de
melhor qualidade.
Histórico de Enfermagem
Tem como propósito identificar as necessidades, os problemas, as
preocupações e as reações humanas do cliente

Fazem parte do Histórico:


1. Coleta de dados 2. Exame Físico
1 . Coleta de dados
Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de
maneira direta ou indireta.

Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, por meio da


anamnese e do exame físico.
Dados indiretos – são classificados em duas categorias:

● Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)


● Subjetivos – o que a pessoa afirma/relata. (dor)
Validação dos dados
O Enfermeiro deverá comprovar se os
dados coletados estão corretos
comparando-os com valores normais
ou padrões, ou seja, verificar se a
informação coletada é factual e
completa, no intuito de evitar erros na
identificação dos problemas ou deixar
de coletar dados importantes, não fazer
presunções, entre outros aspectos.
Agrupamento de dados
Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em
conjuntos de informações relacionadas.

O agrupamento de dados é um princípio do raciocínio crítico que exige do


enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências.

Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização


de instrumentos investigativos para o registro e a organização das
informações coletadas.
Identificação de Padrões
O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de
funcionamento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a
investigação para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os
fatores que contribuem para a criação do padrão.

Exemplo: Ao perceber que o cliente apresenta um problema respiratório, o


enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o
aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente
Comunicação e Registro dos dados
Os dados significativos (ou anormais) devem ser
comunicados, assegurando-se com isso que os
outros membros da equipe interdisciplinar tenham
conhecimento da situação do cliente e garantindo a
detecção precoce dos seus problemas.

Como o histórico é um processo contínuo, o


enfermeiro deve se comunicar com os outros
membros da equipe, inclusive fisioterapeutas,
assistentes sociais e orientadores espirituais,
sempre que possível. Podem fornecer informações
sobre interação do cliente, reação às informações
sobre resultados de exames, respostas aos
visitantes, etc.
Comunicação e Registro dos dados
O registro dos dados promove a
continuidade da assistência, a
exatidão das anotações e o
pensamento crítico, uma vez que o
enfermeiro poderá fazer uma
avaliação do registro de suas
informações e com isso analisar os
dados coletados e aprofundar seus
conhecimentos
Comunicação e Registro dos dados

Registros clínicos – Podem fornecer informações


sobre tratamentos e padrões de saúde anteriores,
ou dar novas informações. Ao rever os registros o
enfermeiro pode identificar padrões de doença,
respostas anteriores a tratamentos e os métodos
anteriores de adequação.

Outros registros - Empregos anteriores,


informações militares e educacionais, podem conter
informações pertinentes ao cuidado. Qualquer
informação obtida é confidencial, sendo tratada
como parte do registro clínico legal do cliente
Organização dos dados obtidos
Coleta de dados – Não induzir ou fazer afirmações interpretativas sem
sustentação nos dados. Estimular o cliente a contar uma história sobre a
doença ou problema de cuidado de saúde.
18 Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “dor aguda e pulsátil no
abdome”. A observação da enfermeira pode ser: “Cliente deita-se sobre seu
lado direito, segurando o abdome. Caretas faciais presentes”.

A coleta de dados inexatos, incompletos ou impróprios pode levar à


identificação incorreta das necessidades de cuidado de saúde e a
diagnósticos inexatos, incompletos ou impróprios.
Tipos de dados
Dados subjetivos – são percepções do cliente sobre seus problemas de
saúde. Apenas o cliente pode fornecer esse tipo de informação. Ex.: Presença
de dor, significado de uma doença. Freqüência, duração, localização e
intensidade de um sintoma. Estes dados são obtidos através do cliente,
família, outras pessoas significativas, membros da equipe e registros de
saúde.
Dados objetivos – são observações ou medidas feitas pelo coletor de dados.
Ex.: Avaliação de uma ferida, tamanho de uma erupção. Mensuração dos
sinais vitais. Estes dados são conseguidos por meio do exame físico
completo, resultados de exames laboratoriais e diagnósticos, são exemplos
de dados objetivos.
Coleta de dados
Cliente – Na maioria das vezes é a melhor
fonte de informações. O cliente orientado que
responde perguntas de maneira apropriada
pode fornecer as informações mais exatas
sobre as necessidades de cuidados de saúde,
padrões de estilo de vida, doenças atuais e
pregressas, percepção de sintomas e
alterações nas AVD (atividades de vida diária).
Considerar onde a enfermeira interage com o
cliente – setor de emergência ou no consultório
Entrevista
É um padrão de comunicação iniciado com uma finalidade específica e focalizado em
uma área de conteúdo específica. Em enfermagem os principais propósitos da
entrevista são:

Obter uma história de saúde de enfermagem;

Identificar necessidades de saúde e fatores de risco;

Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e no padrão de vida.


Entrevista
A entrevista permite que o cliente relate sua
própria interpretação e compreensão a respeito
das suas condições.

Como o relato do cliente inclui informações


subjetivas, o enfermeiro deve empregar os
dados obtidos na entrevista, para validá-los,
posteriormente, com os dados objetivos.

Ex.: Cliente reporta dificuldade com a


deambulação, a enfermeira deve avaliar, mais
adiante, a marcha e a força muscular dele.
Entrevista
A entrevista de enfermagem inicia o
relacionamento enfermeira-cliente, o qual
consiste na associação entre a enfermeira
e o cliente que apresenta uma
preocupação mútua, o bem-estar deste.]

Tal relacionamento estabelece uma


proximidade interpessoal profissional, a
qual se desenvolve e auxilia na
investigação e discussão das respostas do
cliente à saúde e à doença.
Dicas para entrevista
1. Antes de iniciar a entrevista pare para ler o prontuário, refletir e estabelecer
objetivos.

2. Roupa adequada (uniforme)

3. Apresente-se nominalmente: Quem sou? De um aperto de mão - explique


sempre o que vai fazer

4. Pergunte qual nome/sobrenome prefere ser chamado. Evite uso de apelidos.

5. Explica-se a necessidade de entrevistá-lo,

6. Motive-o a expressar suas respostas e a importância delas!!!


Dicas para entrevista
● Assegure privacidade.
● Linguagem corporal adequada
● Organização cronológica dos fatos
● Contatos oculares e físicos com naturalidade
● Bom senso e interesse
● Uso do silêncio em questões polêmicas
● Fechamento da entrevista com agradecimento.
Tópicos para coleta de dados
1. Dados de identificação

2. Queixa principal

3. História da doença atual

4. História de doença pregressa

5. História familiar

6. Hábitos de vida

7. Perfil psicossocial

8. Revisão dos sistemas


1 - Dados de Identificação

NOME NATURALIDADE

ESTADO CIVIL
IDADE
RESIDÊNCIA
SEXO
RELIGIÃO
COR
PROFISSÃO
2 - Queixa Principal
1ª pergunta será: “como o Sr. Está?”

Inclui-se neste momento a queixa principal e gradativamente vai


direcionando-se para outras áreas, a fim de ter uma visão geral.

Deve ser única e se possível grafada com as palavras do próprio paciente.

Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente Se possível


colocar a sua duração

Ex.: “fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta há 10 dias”


3 - História Atual da Doença
Objetivo desta fase: obter dados sobre a queixa -
principal.

Apurar evolução, exames e tratamentos feitos

Não se esqueça: a história deve ter início, meio


e fim.

Assinalar a fonte e sua fidedignidade.


Exemplo:
Devemos sempre utilizar terminologia CIENTÍFICA:
o Início dos sintomas, sua localização, intensidade,
irradiação, duração, fatores de alívio e agravantes,
os sintomas associados.
4 - Histórias de Doenças Pregressas
● Presença de outras doenças (HAS, DM,...)
● Traumatismos, cirurgias e internações prévias
● Alergias e imunizações
● Transfusões ● EX.: HAS em tratamento
● Medicações em uso Hidroclorotiazida 25 mg 3X/d
● Atenolol 100 mg 3X/d
● Em uso de AAS 100 mg 1x/d
● Apendicectomia aos 14 anos.
● Internação prévia por perda de
consciência (sic).
● História hemorragia retiniana (sic).
● Nega alergias
4 - Histórias de Doenças Pregressas
5 - História Familiar
● DOENÇAS FAMILIARES - pai, mãe,
irmãos, filhos.
● Câncer,doenças cardiovasculares,
hipertensão arterial, AVCs,
diabetes.

EX.: Pai falecido aos 82 anos por IAM


(sic). Mãe falecida por AVE (sic). Irmão
falecido aos 36 anos, hemofílico.
Demais hígidos.
6 - Hábitos de Vida
7 - Perfil Psico-Social
● Interação social,
● Equilíbrio emocional
● Apoio espiritual
● Conhecimento sobre o seu
problema de saúde
● Alteração de comportamento
● Apoio emocional e da família
8 - Revisões dos Sistemas
Apresenta algum outro sintoma no domicílio
que não esteja relacionado com a internação
atual?

Mulheres – período de climatério? Faz


reposição hormonal? Apresenta algum
sintoma relacionado a reposição de
hormônios? Faz auto-exame de mamas?
Mamografia? Preventivo?

Homens – exame de próstata? Periodicidade?


Trabalho Valendo 1 ponto para nota AP1
Trabalho deverá ser realizado:
1 - Dentro das normativas da ABNT,
2 - Escolher a Teoria em que será baseado o instrumento (e deixar isso explícito)
3 - Trabalho deverá ser digitado, com introdução, metodologia, com capa e deverá conter
referências bibliográficas. O impresso deverá ser um anexo
4 - Deverá ser elaborado um instrumento para coleta de dados (usar como critério um
paciente internado na clínica médica de um hospital público)
5 - A data para e entrega será: 03/04/20

OBS: Realizar leituras dos textos abaixo, para auxiliar na confecção do trabalho.
Construção de um instrumento de coleta de dados de enfermagem em ginecologia https://doi.
org/10.1590/S0103-21002005000200007

Validação de instrumentos de coleta de dados de enfermagem em unidade de tratamento intensivo de


adultos http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/279